TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y EMBARAZO

KATERINE ISABEL MENDOZA TURIZO

CODIGO: 10500613387

PRESENTADO A
DR. LOPEZ
M.D. GINECLOGO Y OBSTETRA
DOCENTE UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO

AREA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
FACULTAD DE PREGRADO MEDICINA
BOGOTA D.C 24 DE OCTUBRE DE 2013

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EMBARAZADAS

INTRODUCCION
El tromboembolismo pulmonar durante el embarazo, representa un desafo para el mdico
clnico, ya que los cambios fisiolgicos propios de esta condicin lo pueden llevar a un subdiagnstico, de ah la importancia de sospechar la entidad clnica al dado la sintomatologa
confusa que ofrecen las mujeres gestantes.
En 1856, Rudolph Virchow describi aquellas condiciones que predisponen a la formacin
de un trombo, y que siguen vigentes hoy en da conocido como trada de Virchow: stasis
venosa, lesin endotelial, y estado de hipercoagulabilidad, y la relacin establecida en la
actualidad con la aterosclerosis.
El organismo trata de mantener la hemostasia adecuada mediante mltiples mecanismos
que sin la presencia de algunos de los componentes de la triada de Virchow, logran el
equilibrio necesario para permitir la circulacin sangunea y evitar la hemorragia; pero la
aparicin de alguna alteracin que rompa dicho equilibrio favorece la formacin de un
trombo en el sistema venoso profundo, junto con una respuesta inflamatoria de la pared
vascular; si se produce su desprendimiento en distintos fragmentos, pueden impactarse en
vasos de menor calibre en la red vascular pulmonar, dando lugar al tromboembolismo
pulmonar.
La ETV es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente siendo muchos
los estados que contribuyen a la gnesis de la enfermedad, en donde el embarazo y el
puerperio son dos situaciones en las que est incrementado el riesgo, y se vuelve ms difcil
el diagnstico. Por lo que se requiere un abordaje multidisciplinario para la adecuada
atencin de estas pacientes.
Con Este trabajo pretendo ofrecer un acercamiento prctico para el diagnstico y
tratamiento a modo de prevencin del tromboembolismo pulmonar en mujeres
embarazadas.

DEFINICIN
El tromboembolismo pulmonar agudo es la oclusin sbita de una o ms arterias o
arteriolas pulmonares por trombos formados en la circulacin venosa o en las cavidades
derechas del corazn y que migran al pulmn.
La continuidad anatmica de la circulacin venosa sistmica, las cavidades derechas del
corazn y la circulacin arterial pulmonar explica que fisiopatolgicamente el
tromboembolismo pulmonar se considere el extremo ms grave de la enfermedad
tromboembolica.

EPIDEMIOLOGIA
La tromboembolia pulmonar causa 1.2- 4.7 muertes por 100,000 embarazos, siendo segn
la CDC (Center for Disease Control and Prevention) la causa ms frecuente de muerte
materna en el Reino Unido y segunda en importancia en EE.UU.
Multitud de estudios hablan sobre la incidencia y frecuencia de la enfermedad
tromboemblica venosa en el embarazo y puerperio, con disparidad en sus cifras, pero se
puede concluir en conjunto que existe un incremento en la incidencia, ocurriendo en el 0.05
0.20% de todos los embarazos y un riesgo 4 veces superior con respecto a mujeres no
embarazadas.
En ms del 85% de los casos, la TVP asociada al embarazo se presenta del lado izquierdo.
Es probable que el mecanismo que interviene en la predileccin por la pierna izquierda est
relacionado con la compresin de la vena ilaca izquierda por la arteria ilaca derecha y el
tero grvido. Por otra parte, la TVP aislada plvica es ms comn en el embarazo o el
posparto.
Se estima que aproximadamente dos tercios de los episodios de TVP ocurre durante el
embarazo, con una distribucin similar en cada uno de los trimestres. Sin embargo se cree
que es un valor infraestimado, pues hasta un 40% de las TVP postparto ocurren tras el alta
hospitalaria y son diagnosticadas por otras especialidades mdicas. Por el contrario, el 43 60% de las pacientes con TEP se encuentran en la etapa de puerperio. Este incremento en el
riesgo se iguala a los valores propios de mujeres no embarazadas tras las 6 semanas
postparto.

FISIOPATOLOGIA
Los tres componentes de la triada de Virchow se encuentran presentes durante el embarazo
y puerperio.
STASIS VENOSA.
Durante el embarazo existe un enlentecimiento en la velocidad de retorno venoso como
consecuencia de la situacin del tero grvido en el abdomen, que comprime las venas
plvicas y cava inferior. Por otro lado la influencia hormonal a nivel de la pared de los
vasos venosos produce distensin de los mismos, junto con un aumento del volumen
circulante. Todo ello contribuye a la stasis venosa: aumento de presin en la luz del vaso
junto a distensin de su pared, produciendo insuficiencia de las vlvulas que favorecen el
retorno venoso en condiciones normales.
ALTERACIN DE LA PARED VASCULAR.
El parto (vaginal, cesrea, instrumental) y alumbramiento son situaciones crticas que
afectan a la pared vascular e incrementan el riesgo de ETV en el puerperio.
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD.
Los cambios hemostticos que se producen durante el embarazo producen un estado de
hipercoagulabilidad que asegura la hemostasia tras el parto, pero conlleva a un aumento del
riesgo de fenmenos tromboemblicos como:

Aumento de factores procoagulantes: Factores de coagulacin II, VII, VIII, Von

Willebrand, X, XII., Aumento de fibringeno, Aumento de la adhesividad entre
plaquetas.
Resistencia a anticoagulantes endgenos, protena C activada y reduccin de la
protena S.
Disminucin de la fibrinlisis por aumento del inhibidor de la activacin del
plasmingeno 1 y 2.
La mitad de los casos de ETV en el embarazo asocian trombofilia o un evento
previo idioptico.

FACTORES DE RIESGO
El embarazo por s mismo es un factor de riesgo para desarrollar trombosis a travs de los
tres mecanismos descritos por Rudolph Virchow: hipercoagulabilidad, dao endotelial y
estasis venosa. Fisiolgicamente el cuerpo de la embarazada prepara mecanismos para
reducir la hemorragia despus del parto, a travs de la alteracin progresiva del balance
entre factores procoagulantes y factores anticoagulantes.
Los factores de riesgo pueden clasificarse como preexistentes y transitorios (Tabla 1) y se
dividen en tres grupos: alto, medio y bajo riesgo, estableciendo para cada uno de ellos
distintas medidas preventivas (Tabla 2).
TABLA 1

TABLA 2

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS.

Se trata de un conjunto de alteraciones de base gentica que producen un estado de

hipercoagulabilidad en la paciente, y tendencia hacia la trombosis venosa. Si a ello se
suman los cambios fisiolgicos descritos durante el embarazo que desequilibran la balanza
hacia un estado procoagulante, el riesgo de gnesis de un proceso trombtico es mayor.
En la tabla 3 se recogen las trombofilias hereditarias ms frecuentes que en todos los casos
se asocia a un incremento del riesgo de ETV durante el embarazo. Como se observa, la
forma heterocigota de la mutacin del factor V de Leiden es la ms frecuente en nuestro
medio, seguido de la forma heterocigota de la mutacin G20210A de la protrombina, y que
ambos pueden corresponder al 50 60% de los casos. Se ha visto quelas trombofilias estn
presentes en el 815% y son responsables de ms de la mitad de los casos de
ETV en el embarazo.
TABLA 3

MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico clnico de TEP es difcil ya que las manifestaciones tales como disnea, dolor
torcico, presncope /sincope son comunes en el embarazo. De igual forma la exploracin
fsica es a menudo normal en pacientes con TEP. Los datos clnicos ms frecuentes en la
presentacin son la disnea, dolor pleurtico y tos.
El tamao del vaso ocluido y el estado previo del pulmn y sistema cardiovascular son
determinantes en la gravedad del cuadro clnico.
Los efectos del tromboembolismo pulmonar son de dos tipos:
1) Efectos respiratorios.
Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son bsicamente cuatro: el
aumento del espacio muerto alveolar, la broncoconstriccin, taquipnea e hipoxemia y en
casos ms graves diferentes grados de atelectasia por disminucin en la produccin de
surfactante pulmonar, el infarto pulmonar que es infrecuente.
2) Efectos hemodinmicos.
Cuando existe una importante obstruccin de la circulacin pulmonar, disminuye el gasto
cardiaco y la hipertensin pulmonar repercute sobre el corazn derecho, desencadenando
un cor pulmonale agudo; aparece isquemia ventricular derecha, mayor cada del gasto
cardiaco y arritmias.
El signo ms comn es la taquicardia y los sntomas ms frecuentes, la disnea y ansiedad.
Adems pueden presentar sudoracin, cianosis y a veces hemoptisis

DIAGNOSTICO
En la poblacin general, se establecen algoritmos diagnsticos que permiten establecer el
diagnstico de TEP o TVP, pero que no son del todo aplicables a la mujer embarazada.
Tampoco se pueden aplicar sistemas para la estimacin de probabilidad de ETV, como el
sistema Wells, en la poblacin gestante.
El diagnstico de la ETV basado exclusivamente es la sintomatologa y el examen clnico
es de poca utilidad por su baja sensibilidad y especificidad. Es necesario combinar factores
de riesgo y el empleo de pruebas complementarias tales como: anlisis del dmero-D,
examen con ultrasonidos (US Doppler), flebografa, RMN, radiografa de trax, angiografa
pulmonar o gammagrafa de ventilacin-perfusin.
ALGORITMO DIAGNSTICO

Hasta ahora no hay ningn abordaje validado para el manejo del diagnstico presuntivo de
TEP en el embarazo. Las siguientes sugerencias de los autores se basan en una combinacin
de datos limitados a la sospecha de TEP en el embarazo y datos para las pacientes no
embarazadas. Un inconveniente importante en el manejo diagnstico presuntivo del TEP es
reducir el nmero de resultados falsos negativos y falsos positivos. Debido a que los
resultados falsos negativos son una preocupacin para el TEV, porque si no se trata, por lo

menos fuera del embarazo, tiene una tasa de mortalidad del 30%, la cual se reduce al 8% si
es adecuadamente diagnosticado y tratado y los resultados falsos positivos son
preocupantes debido a que un mal diagnstico de TEV en las embarazadas tendr
repercusiones en los planes de embarazos futuros, opciones anticonceptivas futuras y
tromboprofilaxis en los embarazos posteriores. Por otra parte, un error diagnstico motivar
el tratamiento anticoagulante de la embarazada, el que potencialmente se asocia con
diversas complicaciones.
MTODOS DIAGNSTICOS (NO IMGENES)
Gasometra arterial:
No es sensible ni especfica en el diagnstico del TEP. Durante el embarazo puede existir
una alcalosis respiratoria fisiolgica, y valores normales de PO2 y PCO2.
Anlisis del dmero-D:
Se trata de un pptido producido por la accin de la plasmina sobre la fibrina, en el proceso
de fibrinlisis. Es por ello que lo encontramos elevado ante un aumento de la actividad
fibrinoltica tras la formacin de un trombo, pero tambin en otros procesos que no forman
parte de la ETV (edad avanzada, ciruga reciente, insuficiencia renal, politraumatismo,
insuficiencia cardiaca, etc.) incluyndose tambin el embarazo. De hecho durante la
gestacin se produce elevacin fisiolgica de las concentraciones del dmero-D (por
modificaciones fisiolgicas en los factores de coagulacin, preeclampsia, etc.), con un
incremento relativo del 39% en cada trimestre. As pues, se calcula una sensibilidad de
Aproximadamente el 100%, pero una especificidad del 60%.
Niveles plasmticos elevados del dmero-D har necesario el uso de pruebas
complementarias para el diagnstico de ETV. Sin embargo, la verdadera utilidad del
dmero-D es que posee un alto valor predictivo negativo (VPN=100%), de manera que
valores bajos (<500 ng/ml) convierten en altamente improbable la sospecha clnica de ETV.
No existe consenso para recomendar la determinacin de los niveles de dmero-D en todas
las pacientes gestantes con sospecha de TVP. En caso de determinarse, ser necesario el uso
conjunto de otras pruebas complementarias.
Los electrocardiogramas y las mediciones de gases en sangre arterial son de valor limitado
para el diagnstico presuntivo de TEP, tanto en embarazadas como en no embarazadas. La
determinacin de la concentracin del dmero-D plasmtico es muy utilizada para el
diagnstico en mujeres no gestantes; un resultado negativo puede excluir con seguridad el
TEP en pacientes con probabilidad clnica baja, o en pacientes con probabilidad baja o
intermedia cuando el dmero-D se determina por anlisis ms sensibles. Sin embargo, la
concentracin del dmero-D aumenta gradualmente durante el embarazo, desciende
rpidamente en el puerperio inmediato, pero solo retorna a los niveles normales despus de
4-6 semanas posparto. Por lo tanto, la especificidad del dmero-D durante el embarazo y el
puerperio podra ser escasa. Un estudio de cohorte reciente sugiere que el valor predicativo
negativo del dmero-D ante la sospecha de TVP en el embarazo es elevado pero, antes de
establecer que un resultado negativo puede excluir la TEP y la TVP deben hacerse nuevas
evaluaciones.

ESTUDIOS POR IMGENES

El uso de imgenes de diagnstico en las embarazadas requiere una cuidadosa
consideracin debido a los efectos teratognicos y oncognicos de la radiacin. Todava no
se ha establecido cul es la dosis mnima de radiacin asociada con un mayor riesgo de
teratognesis en los seres humanos debido a la escasez de datos de investigacin de una
respuesta dosis-completa y factores de error experimentales como la susceptibilidad de las
especies animales utilizadas en los estudios; sin embargo la dosis de radiacin debe ser
reducida al mnimo mediante la modificacin de los protocolos de imgenes y reducir el
nmero de pruebas realizadas, pero sin comprometer la exactitud diagnstica.
Gammagrafa de ventilacin-perfusin
La gammagrafa de ventilacin-perfusin ha sido la piedra angular del diagnstico de TEP
en las embarazadas de la poblacin durante dcadas. Las exploraciones normales o casi
normales tienen un valor predictivo negativo del 96% en las no embarazadas y puede
excluir el TEP. Sin embargo, la interpretacin del estudio en las embarazadas de la
poblacin depende de la probabilidad del pretest clnico.
Examen con US Doppler.
Tcnica de imagen de eleccin en sospecha de TVP, con una alta sensibilidad (97-100%) y
especificidad (98-99%) en trombosis del sistema venoso proximal, disminuyendo si la
trombosis ocurre en el territorio distal, o venas plvicas. Tambin posee un alto VPN
(99.5%), de manera que la no visualizacin de trombo por esta tcnica convierte en
improbable la TVP; aun as es aconsejable repetir el estudio una semana ms tarde si la
sospecha clnica es alta.
Flebografa o venografa.
Consiste en el uso de contraste intravenoso para la visualizacin mediante rayos X del
sistema venoso a estudiar. Es el gold standard como prueba de imagen para el diagnstico
de TVP, incluyendo las pacientes gestantes. Sin embargo, rara vez es utilizada debido a que
es una tcnica invasiva que requiere de radiacin ionizante y canalizacin venosa para la
administracin de contraste, y existen otras pruebas no invasivas que se acercan en sus
valores de sensibilidad y especificidad a la flebografa.

RMN.

Prueba de imagen inocua que permite la visualizacin de trombosis venosa profunda, tanto
en miembros inferiores como en venas plvicas, donde otras pruebas de imagen pueden
perder sensibilidad.
Radiografa de trax. Permite descartar patologa pulmonar que origine una
sintomatologa similar al TEP, como neumona, neumotrax o atelectasia. Ms del 50% de
los casos de TEP demostrado de forma objetiva presentan radiografa de trax normal; en
otros casos pueden aparecer signos de afectacin pulmonar debido a TEP, como atelectasia,
derrame pleural, opacidades locales, oligohemia o edema pulmonar.
Angiografa pulmonar (AngioTAC)
Permite la visualizacin de la red vascular pulmonar mediante TAC helicoidal, y tras
administracin de contraste intravenoso. Se considera la tcnica gold standard para el
diagnstico de TEP. Adems permite la visualizacin de otros rganos intratorcicos,
permitiendo un diagnstico diferencial con otros procesos. La irradiacin que recibe el feto
es menor que con la gammagrafa de ventilacin-perfusin, pero es mayor para la mama,
por lo que incrementa el riesgo de cncer de mama. Otra de sus limitaciones importantes es
que disminuye la sensibilidad en la deteccin de embolias subsegmentarias aisladas.
Gammagrafa de ventilacin-perfusin (V/Q).
Utiliza dos gammagrafas que hacen uso de material radiactivo inhalado e inyectado
(radioistopos) para medir la respiracin (ventilacin) y la circulacin (perfusin) de ambos
Pulmones.
Gammagrafa de perfusin: Posee un elevado valor predictivo negativo (cercano
al 100%), por lo que la visualizacin de una perfusin normal prcticamente
excluye el TEP.
Gammagrafa de ventilacin: Para visualizar regiones pulmonares ocupadas o
hipoventiladas. Combinada con la gammagrafa de perfusin, aumenta su
especificidad: el TEP es casi de forma exclusiva la nica entidad en que aparecen
defectos de perfusin con ventilacin conservada, desequilibrio altamente sugerente
de TEP o patrn gammagrfico de alta probabilidad, con una probabilidad
superior al 88% para su diagnstico.

TRATAMIENTO

Se basa en el uso de frmacos anticoagulantes, y debe iniciarse ante la sospecha clnica de

ETV hasta que el resultado de las pruebas complementarias excluya el diagnstico. Para lo
que se distinguen diferentes frmacos anticoagulantes como:

Heparina de bajo peso molecular (HBPM) y heparina no fraccionada (HNF)

Anticoagulantes orales: acenocumarol (Sintrom), warfarina. Actan inhibiendo la
accin de la vitamina K, y por tanto la sntesis de factores de coagulacin vitamina
K dependientes (II, VII, IX, X) a nivel heptico. Se contraindica su uso durante el
embarazo, principalmente en el primer trimestre por su efecto teratognico.
Agentes trombolticos: estreptocinasa, anistreplasa, uroquinasa y derivados,
activador tisular del plasmingeno (alteplasa), reteplasa, etc. Contraindicacin
relativa en el embarazo y parto; indicados en pacientes con hipotensin grave o
shock.
Fondaparinux. Relacionado qumicamente con la HBPM, cuya principal ventaja es
el menor riesgo de trombocitopenia. Debido a la existencia de pocos estudios
durante el embarazo, se debe evitar su uso. Hasta un 10% de paso trasplacentario.
Rivaroxabn. Anticoagulante oral que inhibe la forma activa del factor de
coagulacin X (Xa). Traspasa placenta, y no evaluado en gestantes. Adems del
empleo de frmacos, otros dispositivos son utilizados para evitar el TEP en
determinadas situaciones especiales, como son los filtros de vena cava, aunque
conlleva a un riesgo incrementado este procedimiento en la gestante.

Heparina de bajo peso molecular:

La accin fundamental de la heparina como anticoagulante consiste en unirse a la
antitrombina III (AT III) y provocar en ella un cambio conformacional, el cual acelera unas
1.000 veces la velocidad con que la AT III inactiva varias enzimas de la coagulacin:
principalmente, la trombina y los factores Xa y IXa, y en menor grado los factores XIa,
XIIa, y la calicrena. La HBPM deriva de la HNF mediante diferentes tcnicas de
fraccionamiento, y le confiere una serie de ventajas con respecto a la HNF para su uso en el
tratamiento y profilaxis:
Mayor biodisponibilidad por va subcutnea.
Menor nmero de complicaciones hemorrgicas.
Menor incidencia de trombocitopenia reversible, y menor an de las formas graves
(<100.000 plaquetas/mm3).
Menor riesgo de osteoporosis y fracturas en tratamientos prolongados.
No precisa controles de laboratorio para su dosificacin. La HNF requiere del control del
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
No atraviesan la barrera hematoplacentaria, por lo que pueden administrarse con seguridad
en el embarazo.
Todas estas ventajas hacen que la HBMP sea el frmaco de eleccin para la profilaxis y
tratamiento de la ETV durante el embarazo y puerperio. Slo ante la sospecha clnica, debe
iniciarse el tratamiento, que se suspender o continuar en funcin de los resultados de las
pruebas complementarias.

A. Tratamiento con HBPM.

Se realizar a dosis plenas, que ajustadas al peso son las siguientes:
Enoxaparina: 1 mg / kg / 12 horas.
Dalteparina: 100 UI / kg / 12 horas.
Tinzaparina: 175 UI / kg / 24 horas.
Las dosis se reajustan a lo largo del embarazo en funcin de la ganancia de peso. En caso
de pesos extremos o pacientes de riesgo muy alto, se ajustar segn los niveles de antifactor
Xa a las 3-4 horas de la dosis matutina (objetivo: niveles entre 0.5 1.2 UI / ml).
Duracin. El tratamiento se mantiene durante todo el embarazo y las 6 semanas de
puerperio.
Algunos autores sugieren que en los casos de ETV al inicio del embarazo, tras 6
meses de tratamiento y sin otros factores de riesgo puede cambiarse a una dosis
profilctica.
Durante el puerperio, la HBPM puede cambiarse a anticoagulantes orales y
mantener INR entre 2-3. El cambio se realizar a partir del 2-3 da de puerperio.
Sin riesgo para el recin nacido por la lactancia materna.
Si hay contraindicacin de tratamiento anticoagulante, o TEP recurrente a pesar del
mismo, se puede recomendar filtro de vena cava temporal.
Adems de las medidas farmacolgicas, sern necesarias otras de tipo fsicas, como
elevacin de miembros inferiores, movilizacin precoz, uso de medias elsticas y
existe evidencia de que el uso de medias elsticas de compresin moderada
(aproximadamente 22 - 29 mmHg) durante un tiempo prolongado
(aproximadamente 2 aos) reduce a la mitad la
Incidencia de sndrome postrombtico ya que el riesgo es mayor en la gestante y
puerperio, se justifica su uso en estas pacientes.
B. Tratamiento con HNF.
La HNF est indicada en pacientes con insuficiencia renal (los niveles plasmticos pueden
estar aumentados) o situaciones en las que sean susceptibles de uso de sulfato de protamina
(antagonista de la HNF), para revertir el exceso de accin de la HNF. Es el tratamiento de
eleccin en pacientes con embolia pulmonar masiva, por su rapidez de accin. La
administracin durante la fase aguda es intravenosa. Se administra una dosis de carga
inicial de 5.000 UI, seguido de transfusin continua de 1.000 2.000 UI / hora. Requiere
controles de coagulacin seriados:

TTPA a las 6 horas de la carga inicial. Despus 1 vez al da.

Ajuste de dosis para obtener rango teraputico ya en las primeras 24 horas: TTPA
paciente / TTPA control = 1.5 2.5.
Si se hace control mediante determinacin de niveles de antifactor Xa, deben estar
entre 0.35 0.70 UI / ml. Adems es necesario el estudio de los parmetros
sanguneos en la paciente previos al inicio del tratamiento y durante el seguimiento
(no es necesario en tratamientos con HBPM): Previos al inicio del tratamiento:
o Hemograma y frmula. Bioqumica.
o Pruebas de coagulacin.
o Perfiles heptico y renal.

 Seguimiento:
o Recuentos de plaquetas seriados: primero entre el 79 da tras el inicio, y luego de
forma mensual. Descartar la trombopenia inducida por heparina.
PROFILAXIS
Uno de los datos ms importantes de cara a la profilaxis es la existencia en la historia
clnica de algn episodio de ETV y su asociacin a trombofilia, coexistencia con factores
de riesgo transitorios, entre otros. Las dosis profilcticas sern ajustadas al peso.
CONDUCTA PROFILCTICA EN DISTINTAS SITUACIONES CLNICAS:
1) Gestante sin trombofilia hereditaria ni antecedentes de ETV, pero presenta algn
factor de riesgo.
No todos los FR tienen el mismo peso. Se adoptarn las siguientes medidas:

3 FR previos o actuales: profilaxis con HBPM durante el embarazo y los primeros

3-5 das postparto.
2 FR: profilaxis con HBPM durante los primeros 3-5 das postparto.

2) Gestante con trombofilia hereditaria, sin antecedentes de ETV.

Depender si la trombofilia hereditaria es de alto riesgo (dficit de antitrombina,
mutaciones homocigotas del factor V de Leiden o de la protrombina, combinacin de
distintas mutaciones, otras mutaciones complejas) o de bajo riesgo (mutaciones
heterocigotas del factor V de Leiden o protrombina). En todos los casos ser necesaria la
anticoagulacin durante el puerperio (HBPM dosis profilcticas o warfarina):

Trombofilia de alto riesgo: HBPM a dosis profilcticas durante el embarazo +

anticoagulacin durante el puerperio.
Trombofilia de bajo riesgo: durante el embarazo puede optarse por un seguimiento
clnico estricto, o el uso de HBPM a dosis profilcticas. Independientemente,
seguir con anticoagulacin en el puerperio.

3) Gestante con antecedente de ETV (TVP y/o TEP).

a) Antecedente de episodio nico de ETV asociado a FR transitorio no presente
en el embarazo actual (inmovilizacin por fractura, etc.): Se aconseja decidir
junto con la paciente realizar un seguimiento clnico estricto durante el embarazo y
el uso opcional de AAS a bajas dosis, pues el riesgo en estos casos de ETV en el
embarazo es muy bajo.
Uso de medias de compresin durante el embarazo y puerperio.
HBPM a dosis profilcticas durante el puerperio.
b) Episodio de ETV en relacin con estrgenos (embarazo previo, uso de
anticoncepcin hormonal), idioptico (sin FR asociado) o presenta FR adicionales
(como obesidad, edad >35 aos).
HBPM a dosis profilcticas durante el embarazo y puerperio.

c) Episodio aislado de ETV sin tratamiento anticoagulante a largo plazo, y que

asocian trombofilia, o en ausencia de ella pero antecedentes familiares de
trombosis.
HBPM a dosis profilcticas o intermedias durante el embarazo y puerperio.
En presencia de trombofilias de alto riesgo: HBPM a dosis intermedias durante el
embarazo y puerperio.
d) 2 episodios de ETV y/o tratamiento anticoagulante a largo plazo.
HBPM a dosis plenas + anticoagulacin postparto (igual tratamiento que el previo
al embarazo).
SITUACIONES ESPECIALES.
Profilaxis en cesrea.
Depender del riesgo existente en la paciente en funcin de las caractersticas de la cesrea
Se consideran susceptibles de profilaxis en pacientes de riesgo moderado y alto:

Riesgo moderado: mtodos mecnicos o HBPM.

Riesgo alto: HBPM profilctica con/sin medias compresivas. Mantener hasta el 5
da postcesrea, o ms si no hay

Anestesia epidural.
El riesgo principal es la compresin de mdula espinal o races nerviosas por formacin de
hematoma. Por ello es necesario un tiempo previo y posterior a la puncin para anestesia
epidural sin recibir anticoagulacin:

Si recibe dosis teraputicas, la anestesia epidural no debe realizarse hasta pasadas

24 horas de la ltima dosis de HBPM.
Si recibe dosis profilcticas, el tiempo se reduce a 12 horas desde la ltima dosis de
HBPM. La HBPM se reanudar 6 horas tras la retirada del catter epidural, y la
cnula no debe retirarse hasta pasadas 10-12 horas de la administracin de HBPM.

Parto con HBPM a dosis plenas.

Inicio espontnea: advertir de la necesidad de suspender anticoagulacin si cree

iniciarse el parto de forma espontnea, y acudir al hospital para valoracin mdica.

Induccin: HBPM a dosis profilcticas un da antes y mantenerlas a ese nivel

durante el parto. Tras el mismo, seguir con dosis profilcticas 6 horas tras la retirada
de catter epidural, y posteriormente, a dosis teraputicas previas al parto.

Cesrea electiva: dosis profilctica el da anterior, suspender dosis de la maana, y

reiniciar dosis teraputica esa misma noche. En pacientes con alto riesgo de
sangrado, tratar con HNF intravenosa durante el parto, por tener vida media ms

corta y ms eficacia del sulfato de protamina para revertir sus efectos (1 mg de

sulfato de protamina neutraliza al menos 100 UI de HNF).
CONCLUSIONES
El diagnstico y el tratamiento de la TEP en el embarazo es complicado por los
cambios fisiolgicos del embarazo y la escasez de estudios realizados en pacientes
embarazadas. Las reas futuras de investigacin especfica deberan centrarse en los
siguientes temas fundamentales:
Determinacin de los criterios clnicos para predecir el riesgo de TEV,
Evaluacin de biomarcadores del estado protrombtico, actuales y nuevos.
Concentracin del dmero-D y su incorporacin a los algoritmos de
evaluacin del riesgo de trombosis en el embarazo,
Comparacin de las estrategias de diagnstico para seleccionar el estudio
por imgenes adecuado y
evaluar la farmacocintica, eficacia y seguridad del perfil de los agentes
antitrombticos actuales y futuros que podran tener un papel til en la
prevencin y tratamiento de tromboembolismo en el embarazo.