Evaluacin y

Manejo Inicial

Introduccin
Preparacin
Fase Prehospitalaria
Fase Hospitalaria
Triage
Incidentes con Mltiples Vctimas
Eventos Masivos de Vctimas
Revisin Primaria
Poblacin Especial
Mantenimiento de la Va Area con
Control de la Columna Cervical
Respiracin y Ventilacin
Circulacin con Control de Hemorragia
Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica)
Exposicin y Control Ambiental
Reanimacin
Va Area
Respiracin, Ventilacin y Oxigenacin
Circulacin y Control de la Hemorragia
Anexos a la Revisin Primaria y Reanimacin
Monitorizacin Electrocardiogrfica
Sondas Vesical y Gstrica
Otros Parmetros que Monitorear
Exmenes de Radiologa y Estudios de Diagnstico
Considerar la Necesidad de Traslado del Paciente

Escenario. Un conductor varn de 44 aos

de edad colision de frente contra una pared. El
paciente fue encontrado sin respuesta en el lugar
del incidente. Durante su traslado al hospital recibe
soporte vital bsico, se le aplica un collar cervical
y es inmovilizado en una tabla espinal larga . El
personal de atencin prehospitalaria asiste las
ventilaciones con un dispositivo bolsa-mscara.

Revisin Secundaria
Examen Fsico
Anexos a la Revisin Secundaria
Reevaluacin
Tratamiento Definitivo
Desastres
Registros y Consideraciones Legales
Registros
Consentimiento para el Tratamiento
Pruebas Forenses
Trabajo en Equipo
Resumen del Captulo
Bibliografa

:-

O Formar un equipo y prepararse para reanimar al

paciente lesionado.

fJ

Identificar la secuencia correcta de prioridades para la

evaluacin de un paciente gravemente lesionado.

IJ Aplicar los principios descritos durante la revisin primaria y secundaria para la evaluacin de un paciente
con lesiones mltiples.

D
l!I

Aplicar las normas y tcnicas del tratamiento para las

fases iniciales de reanimacin y cuidados definitivos de
un paciente politraumatizado.
Explicar cmo la historia clnica del paciente y el
mecanismo de lesin contribuyen a la identificacin de
las lesiones.

mIdentificar los problemas asociados con la evaluacin

inicial y el manejo de un paciente lesionado y describir

los pasos para minimizar su impacto.

fJ

EJ

EJ
11!]

Llevar a cabo una evaluacin inicial en un paciente con

mltiples lesiones simuladas, utilizando la secuencia
correcta de las prioridades y explicar las tcnicas de
manejo para el tratamiento primario y estabilizacin .
Reevaluar a un paciente que no responde adecuadamente a la reanimacin y al manejo.
Explicar la importancia del trabajo en equipo en la
evaluacin inicial del paciente lesionado.
Reconocer los pacientes que requieren ser trasladados
para el manejo definitivo.

1 tratamiento de los pacientes con lesiones graves

requiere la evaluacin rpida de las lesiones
y la instauracin de terapia para preservar la
vida. Debido a que el tiempo es crucial, un enfoque
sistemtico aplicado rpido y preciso es esencial. Este
enfoque se denomina "evaluacin inicial" e incluye los
siguientes elementos:

Preparacin
Triage
Revisin primaria (ABCDE)
Reanimacin
Anexos a la revisin primaria y reanimacin
Considerar la necesidad de trasladar
al paciente
Revisin secundaria (evaluacin desde la cabeza
hasta los pies y la historia del paciente)
Anexos a la revisin secundaria
Monitoreo continuo posterior a la reanimacin y
la reevaluacin
Cuidado definitivo
La revisin primaria y secundaria se debe realizar frecuentemente para identificar cualquier cambio en el
estado del paciente que indique la necesidad de una
intervencin adicional. La secuencia de evaluacin pre-

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

sentada en este captulo refleja una progresin lineal o

longitudinal de los acontecimientos. En una situacin clnica real, muchas de estas actividades ocurren en paralelo
o simultneamente. La progresin longitudinal del proceso de evaluacin permite a los mdicos una oportunidad
para revisar mentalmente el progreso de una reanimacin
efectiva en trauma.
Los principios del ATLS guan la evaluacin y la reanimacin de los pacientes lesionados. Se requiere criterio para determinar qu procedimientos son necesarios,
porque no todos los pacientes requieren de todos estos
procedimientos.

?e

Preparacin
cmo me preparo para una
transicin fluida desde el ambiente
prehospitalario al hospitalario?

La preparacin para la atencin del paciente lesionado

se realiza en dos escenarios clnicos distintos. Primero,
durante la fase prehospitalaria, todas las acciones deben
ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el
hospital que recibir al paciente. Segundo, durante la fase
hospitalaria se deben realizar preparativos para facilitar
la reanimacin rpida del paciente lesionado.

FASE PREHOSPITALARIA
Una coordinacin adecuada con el grupo de atencin prehospitalaria puede hacer ms expedito el tratamiento del
paciente en el sitio del accidente ( FIGURA 1-1). El sistema
prehospitalario debe estar organizado de tal forma que
el hospital sea notificado del traslado del paciente antes
de que este sea evacuado del sitio del evento. Esto permite
que en el hospital se hagan los ajustes necesarios para que
los miembros del equipo de trauma estn preparados, de
tal manera que todo el personal y los recursos que puedan
necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el momento que llega el paciente.

~ FIGURA

1-1 Fase Prehospitalaria. El sistema

prehospitalario debe estar configurado para notificar
al hospital receptor antes que el personal transporte al
paciente desde la escena.

Durante la fase prehospitalaria, se debe hacer nfasis

en el mantenimiento de la va area, en el control de hemorragias externas y shock, y en la inmovilizacin adecuada
del paciente y en el traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado
en trauma. Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios
para minimizar el tiempo en la escena; este concepto es
apoyado por el Esquema de Toma de Decisiones de
Triage en la Escena que se muestra en la FIGURA 1-2.
Asimismo, se debe enfatizar la obtencin y reporte de
informacin necesaria para el triage en el hospital, incluyendo la hora del incidente, los acontecimientos relacionados con la lesin, y la historia clnica del paciente. El
mecanismo de trauma puede sugerir el grado de lesin,
as como las lesiones especficas que deben ser evaluadas
en el paciente.
El Comit de Soporte Vital en Trauma Prehospitalario de la Asociacin Nacional de Tcnicos de Emergencias
Mdicas, en cooperacin con el Comit de Trauma (COT)
del Colegio Americano de Cirujanos (ACS), ha desarrollado un curso con un formato similar al del curso de
ATLS que se enfoca en el cuidado prehospitalario de los
pacientes lesionados, que se llama Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma (PHTLS).
El uso de protocolos de atencin prehospitalaria y la
posibilidad de acceder a la direccin mdica en lnea (control mdico directo) pueden facilitar y mejorar la atencin
inicial en la escena. La revisin peridica multidisciplinaria de la atencin brindada a travs de actividades de
mejora de la calidad es esencial.

FASE HOSPITALARIA
Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un rea especfica para la
atencin de los pacientes lesionados. El equipo adecuado
para manejo de la va area (por ejemplo, laringoscopios,
tubos, etc.) debe estar organizado, probado y localizado de
tal forma que est accesible en forma inmediata. Cuando
el paciente llega, las soluciones intravenosas de cristaloides deben estar tibias, accesibles y listas para la infusin.
El equipo para monitoreo debe estar listo en forma inmediata. Se debe tener un protocolo para recibir apoyo
mdico adicional en los casos que as lo requieran. Es
indispensable asegurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y de rayos X. Idealmente, deben existir
convenios previos y vigentes con hospitales y centros de
trauma que puedan recibir al paciente. Vase Comit de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para la Atencin Optima del Paciente Lesionado,
2006 (nicamente versin electrnica). Un componente
indispensable en el programa hospitalario de trauma es
realizar revisiones peridicas de la atencin a travs de un
proceso para mejorar la calidad.
Todo el personal que entra en contacto con el paciente
debe utilizar dispositivos de precaucin universal. Debido
a la preocupacin sobre enfermedades infectocontagiosas,
siendo las ms importantes la hepatitis y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y otras

PREPARACIN

FIGURA 1-2 Esquema de Toma de Decisiones de Triage en la Escena.

Evaluar los signos vitales y el nivel de conciencia
Escala de Coma de Glasgow ,; 13 o Presin arterial sistlica <90 mm Hg o
Frecuencia respiratoria <10 o >29 / min* (<20 en lactantes <1 ao) o necesidad de apoyo ventilatorio

Paso 1
Llevar a un Centro de Trauma . t Los pasos 1 y 2 intentan identificar los
pacientes con lesiones ms graves. Estos pacientes deben ser transportados
preferentemente al centro de ms alto nivel dentro del sistema de trauma

Evaluar la anatoma de la lesin

Todas las lesiones penetrantes de cabeza, cuello, torso y de las

Amputacin proximal a la mueca o al tobillo
extremidades proximales al codo y la rodilla (ej.: trax inestable) Fractura de pelvis
Dos o ms fracturas de huesos largos
Fractura de crneo expuesta o deprimida
Aplastamiento , prdida total de piel, destruccin o ausencia de
Parlisis
pulsos en las extremidades
~-----------------------------------~

Llevar a un centro de trauma. Los pasos 1 y 2 intentan identificar los

pacientes con lesiones ms graves en el lugar del hecho. Estos pacientes
deben ser transportados preferentemente al centro de ms alto nivel
dentro del sistema de trauma

Evaluar el mecanismo de la
lesin y poner en evidencia
impacto de alta energa

Cadas
Auto vs. peat n/ cicli sta despedido, arrollado o
0
Adultos : >6m (1 piso = 3m)
con un impacto significativo (>32 Km / hora)tt
1
Nios >3m o 2 a 3 veces la altura del nio
Colisin vehicular de alto riesgo :
0
Deformacin hacia adentro, incluyendo el techo >30 cm en el
sitio del ocupante o mayor de 45 en cualquier sitio
0
Eyeccin desde el automvil (parcial o completa)
0
Muerte en el mismo compartimento del pasajero
0
Telemetra de datos del vehculo consistente con lesiones de alto riesgo
0

Paso 3

Transportar al centro de trauma apropiado ms cercano, dependiendo del sistema

de trauma, no tiene por qu ser el centro de trauma de ms alto nivel. 11

Evaluar pacientes especiales

o consideraciones del sistema

Adultos mayores~~
Anticoagulacin y trastornos hemorrgicos
El riesgo de lesin/muerte aumenta despus de los 55 aos
Los pacientes con trauma craneoenceflico presentan
Presin arterial sistlica <110 puede representar shock
alto riesgo de rpido deterioro
Quemados
despus de los 65 aos
Sin otro mecanismo de trauma: Triage hacia un
Mecanismos de bajo impacto (ej .: cada desde su propia
altura) pueden determinar) esiones graves
centro de quemados***
Nios
Con mecanismo traumtico: Triage hacia centro de trauma
El Triage debera dirigirlos preferentemente hacia
Embarazo >20 semanas
centros de trauma pedi~tr_i_co_ ____________._J_u_i_c_io_d_e_l_te_c_n_i_c_o_d_e_S_E_M_______~
0

Paso 4

Transportar a un centro de trauma u hospital capaz de evaluar completamente en

tiempo y forma e iniciar el manej o de lesiones potencialmente serias. Considere
una consulta con el control mdico.

Transportar segn
protocolom

En caso de duda, transportar a un centro de trauma!

Abreviatura: SEM : Servicios de Emergencias Mdicas.

El lmite superior de frecuencia respi ratoria en lactantes es >29 respiraciones por minuto para mantener niveles elevados de " sobre Triage" en lact antes .
Los cent ros de Trau ma son designados en niveles de l IV. Un centro de nivel 1 t iene la mayor cantidad de recursos y de personal para la asist encia de pacientes lesionados y es el centro lder en la

regin, en educacin , investigacin y programas de prevencin. Un centro de nivel ll ofrece recursos si milares a uno de nivel 1, difiri endo posi blemente solo en la disponi bilidad permanente de
ciertas subespecialidades o en suficientes actividades de prevencin , educacin e investigacin para ser designado como un cent ro de nivel I; a los centros de nivel 11no se les exige ser cen t ros
de educacin de residentes o "fellows" . Un cent ro de trauma de nivel 111es capaz de evaluacin, reani macin y ci ruga de emergencia , con transferencia de tos pacientes severamente lesionados
hacia un centro de trauma de nivel 1o 11. Un centro de trauma de nivel IV es capaz de proveer asistencia mdica por 24 horas, reanimacin y est abilizacin a pacientes lesionados , antes de su
transferencia a una institucin capaz de brindar un mejor nivel de cuidados en trauma.
Cualquier lesin encontrada en el Paso 2 o mecanismo identificado en el Paso 3 i mplica una respuesta " s".
~ Edad <15 aos.
tt Incluye peatones o ciclistas despedidos o arrollados por un vehculo motorizado o aquellos con un impacto estimado >32 Km/hora .
Deberan utilizarse protocolos locales o regionales para determinar el nivel ms apropiado de centro de trauma dentro de un sistema de trauma definido; no necesita ser el centro de trauma
de mayor nivel.
H Edad >55 aos.
Los pacientes con ambos patrones lesionales, quemaduras y trauma concomitante, y en quienes la lesin por quemadura representa et mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, deberan ser
trasladados a un centro de quemados. Si el trauma representa el mayor riesgo i nmed iato, el paciente debera estabilizarse en un cen tro de t rau ma y luego ser t ransferido a un centro de quemados.
m Los pacient es que no renen ninguno de los criterios de Triage en los Pasos de 1 a 4, deberan se r trasladados al centro asiste nci al ms apropiado segn las recomendaciones de los protocolos
locales de SEM.

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

organizaciones sanitarias recomiendan enrgicamente

el uso de precauciones estndar establecidas (por ejemplo:
uso de mascarillas, lentes, batas impermeables y guantes)
cada vez que se tiene contacto con los fluidos corporales
del paciente. El Comit de Trauma (COT) del Colegio
Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que estas
son las precauciones y proteccin para todo el personal
mdico . En los Estados Unidos, las precauciones estndar
son un requisito de la Administracin de Salud y Seguridad Laboral (OSHA).

Triage

Triage es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y en los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva
a cabo en base a las prioridades del ABC (Va Area con
control de la columna cervical, Respiracin (Breathing, en
ingls) y Circulacin con control de hemorragia). Otros
factores que pueden afectar la clasificacin y la prioridad
de tratamiento incluyen la gravedad de la lesin, la posibilidad de recuperacin, y los recursos disponibles.
Triage tambin incluye la clasificacin de los pacientes en el campo para que se tome una decisin adecuada
en relacin al hospital receptor. Es la responsabilidad del
personal de asistencia prehospitalaria y de sus directores
mdicos asegurar que los pacientes apropiados lleguen a
los hospitales adecuados. Por ejemplo, no es apropiado
llevar a un paciente que ha sufrido un trauma severo a
un hospital que no sea un centro de trauma si hay uno
disponible (vase la FIGURA 1-2). La escala de trauma prehospitalaria puede ser til para identificar pacientes con
lesiones graves que deben ser transportados a un centro
de trauma. Vase Escala de Trauma: Revisada y Peditrica (solo versin electrnica) y el Apndice E: Escenarios de Triage en este libro de texto .
Las situaciones de triage estn categorizadas como de
mltiples lesionados o accidentes masivos.

INCIDENTES CON MLTIPLES VCTIMAS

Se define como incidente con mltiples vctimas cuando el
nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad instalada del centro para dar atencin.
En estas situaciones, los pacientes con problemas potencialmente letales y aquellos con lesiones multisistmicas
son atendidos primero.

EVENTOS MASIVOS DE VCTIMAS

En los incidentes con vctimas en masa, el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad
de las instalaciones y el personal. En estas situaciones, los
pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir
y que requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en primer lugar. (Vase el
Apndice D : Manejo de Desastres y Preparacin para
Emergencias).

Revisin Primaria

Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento

se establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales, y el mecanismo de la
lesin. En el paciente con lesiones severas, las prioridades
lgicas de tratamiento deben establecerse en base a una
evaluacin completa del paciente( FIGURA 1-3 ). Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir de
una revisin primaria rpida, de una reanimacin y restauracin de sus funciones vitales, de una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar finalmente al
inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye
el llamado ABCDE de la atencin del trauma y permite
identificar las situaciones que ponen en peligro la vida,
cuando se sigue la siguiente secuencia:
Va A rea con control de la columna cervical
Respiracin (Breathing) y ventilacin
C irculacin con control de hemorragia
D ficit neurolgico
Exposicin/Control del ambiente: Desvestir
completamente al paciente, pero previniendo
la hipotermia.

Cul es la forma simple y rpida de

evaluar a un paciente en 1O segundos?

Una evaluacin rpida del A, B, C y D de un paciente traumatizado puede llevarse a cabo mediante la identificacin
de uno mismo, preguntar al paciente por su nombre, y preguntndole lo que pas. Una respuesta apropiada sugiere
que no hay compromiso grave de la va area (capacidad
de hablar claramente), la respiracin no se ve gravemente comprometida (capacidad de generar movimiento de
aire para permitir el habla), y no hay una disminucin
importante del nivel de conciencia (est suficientemente
alerta para describir lo que sucedi). La falta de respuesta
a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B o C que
requieren evaluacin y manejo urgente.
Durante la revisin primaria, se identifican lesiones
potencialmente letales en una secuencia de prioridades
basada en los efectos de las lesiones en la fisiologa del
paciente, porque con frecuencia no es posible identificar
inicialmente lesiones anatmicas especficas. Por ejemplo, el compromiso de la va area puede ser secundario a
un traumatismo craneoenceflico, a lesiones que causan
shock o un trauma directo a las vas areas. Sin importar
la lesin que caus el compromiso de la va area, la primera prioridad es el manejo de la va area, incluyendo la
permeabilidad de la va area, la aspiracin, la administracin de oxgeno, y el asegurar la va area. La secuencia de prioridades se basa en el grado de amenaza a la
vida de modo que la anormalidad con ms riesgo de vida
se atiende en primer lugar.
Los procedimientos priorizados de evaluacin y
manejo que se describen en este captulo se presentan
como pasos secuenciales en orden de importancia con el

REVISIN PRIMARIA

FIGURA 1-3 Revisin Primaria. En pacientes con

lesiones graves, las prioridades de tratamiento lgico
y secuencial se deben establecer sobre la base de la
evaluacin global del paciente.

propsito de dar claridad. Sin embargo, estos pasos suelen

realizarse simultneamente por un equipo de profesionales de la salud. Para efectuarlos con eficacia, los miembros
del equipo se deben comunicar constantemente entre s
bajo la direccin de un lder del equipo (vase Trabajo en
Equipo, ms abajo).

POBLACIN ESPECIAL
Las poblaciones de pacientes que requieren una consideracin especial son los nios, las mujeres embarazadas,
los adultos mayores, los atletas y los pacientes obesos.
Las prioridades para el cuidado de los pacientes
peditricos son los mismos que para los adultos. A pesar
de las diferencias anatmicas y fisiolgicas del adulto, las
cantidades de sangre, fluidos y medicamentos y el tamao
del nio, el grado y la rapidez de la prdida de calor, y de
que los patrones de lesin pueden variar, las prioridades
de evaluacin y el manejo son idnticos. Temas especficos
relacionados con los pacientes de trauma peditricos se
tratan en el Captulo 10: Trauma Peditrico.
Las prioridades para el cuidado de las mujeres
embarazadas son similares a las de las mujeres no
embarazadas, pero los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo pueden modificar la respuesta de
la paciente a una lesin. El reconocimiento precoz
de la gestacin al palpar el abdomen para identificar un
tero grvido y las pruebas de laboratorio (por ejemplo,
la gonadotropina corinica humana o hCG) y la evaluacin fetal temprana son importantes para la supervivencia materna y fetal. Cuestiones especficas relativas va
las pacientes embarazadas se tratan en el Captulo 12:
Trauma en el Embarazo y Violencia Domstica.
El trauma es una causa comn de muerte en los
ancianos, aunque las enfermedades cardiovasculares y
el cncer superan la incidencia de trauma, siendo estas
ltimas las principales causas de muerte en esta poblacin. La reanimacin de los adultos mayores merece una
atencin especial. El proceso de envejecimiento disminuye
la reserva fisiolgica de los pacientes ancianos con traumatismos, y las enfermedades crnicas cardiacas, respiratorias y metablicas pueden afectar su capacidad para
responder a una lesin en la misma forma que los pacientes
ms jvenes. Comorbilidades como diabetes, insuficiencia

cardaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva, coagulopata,
enfermedad heptica y enfermedad vascular perifrica
son ms frecuentes en pacientes mayores y pueden afectar negativamente a los resultados despus de una lesin.
Adems, el uso crnico de medicamentos puede alterar la
respuesta fisiolgica normal a la lesin y con frecuencia
conduce a una reanimacin excesiva o una reanimacin
menor de la requerida. A pesar de estos hechos, la mayora de los pacientes mayores con trauma se recuperan si
son atendidos adecuadamente. La reanimacin pronta,
agresiva y el reconocimiento temprano de las patologas
preexistentes y el uso de medicamentos pueden mejorar
la supervivencia en este grupo de pacientes. El uso precoz de la monitorizacin invasiva puede ser un complemento valioso al manejo. Vase el Captulo 11 : Trauma
Geritrico.
Los pacientes obesos presentan un desafo particular en una situacin de trauma, ya que su anatoma
puede hacer que los procedimientos como la intubacin
sean difciles y peligrosos. Los exmenes de diagnstico,
tales como la ecografa, el lavado peritoneal diagnstico
(LPD) y la tomografa computarizada (TAC) tambin son
ms difciles. Adems, los pacientes obesos suelen tener
enfermedades cardiopulmonares, lo que limita su capacidad para compensar las lesiones y el estrs. La rpida
reanimacin con lquidos puede exacerbar sus comorbilidades subyacentes.
Los atletas, debido a su excelente condicin fsica,
pueden no manifestar signos precoces de shock, como la
taquicardia y la taquipnea. Su presin arterial sistlica y
diastlica pueden estar normalmente bajas.

MANTENIMIENTO DE LA VIA AREA CON

CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Durante la evaluacin inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero la va area para asegurar su
permeabilidad. Esta evaluacin rpida en busca de signos
de obstruccin de la va area debe incluir la aspiracin
y la inspeccin para excluir cuerpos extraos y fracturas
faciales, mandibulares, traqueales o larngeas que pueden
resultar en la obstruccin de la va area. Las medidas
para establecer una va area permeable se deben instituir mientras se protege la columna cervical. Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevacin del mentn o
de levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de las va area.
Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente,
es probable que la va area no est en peligro inmediato.
Sin embargo, es prudente la evaluacin repetida de la
permeabilidad de la va area. Adems, los pacientes con
lesiones craneoenceflicas severas que tienen un nivel
de conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow
(GCS, por sus siglas en ingls) de 8 o menos por lo general requieren la colocacin de una va area definitiva
(por ejemplo, tubo con baln, asegurado en la trquea).
El hallazgo de las respuestas motoras no intencionadas
sugiere fuertemente la necesidad de manejo definitivo de
va area. El manejo de la va area en pacientes peditricos requiere del conocimiento de las caractersticas anat-

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

micas particulares referentes a la posicin y el tamao de

la laringe en los nios, as como equipo especial. Vase el
Captulo 10: Trauma Peditrico.
Mientras se evala y maneja la va area del paciente,
se debe tener mucho cuidado en evitar el movimiento
excesivo de la columna cervical. La cabeza y el cuello del
paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y mantener la va area.
Conociendo la historia del incidente traumtico, se debe
presuponer la prdida de la estabilidad de la columna
cervical. El examen neurolgico por s solo no excluye el
diagnstico de una lesin cervical. Inicialmente, debe ser
efectuada y mantenida la proteccin de la mdula espinal
del paciente con los dispositivos de inmovilizacin adecuados. La evaluacin y el diagnstico de una lesin especfica de la mdula espinal, incluyendo imgenes, se deben
realizar posteriormente. Si los dispositivos de inmovilizacin deben ser retirados temporalmente, un miembro del
equipo de trauma debe estabilizar manualmente la cabeza
del paciente y el cuello utilizando tcnicas de inmovilizacin en lnea( FIGURA 1-4).
Las radiografas de la columna cervical se pueden obtener para confirmar o descartar lesiones, una vez que las
patologas con riesgo para la vida se han abordado, aunque
es importante recordar que una radiografa lateral identifica slo el 85% de las lesiones. Se debe presuponer una
lesin en la columna cervical en un paciente con trauma
multisistmico cerrado, especialmente en aquellos con un
nivel alterado de conciencia o un traumatismo cerrado por
encima de la clavcula. Vase el Captulo 7: Trauma de la
Columna Vertebral y Mdula Espinal.
Se debe realizar todo esfuerzo para reconocer el compromiso precoz de la va area y asegurar una va area
definitiva. Igualmente importante es la necesidad de reconocer la posibilidad de una prdida progresiva de la va
area. La reevaluacin frecuente de la permeabilidad de
la va area es esencial para identificar y atender a los
pacientes que estn perdiendo la capacidad de mantener
una va area adecuada.

FIGURA 1-4 Tcnicas de Inmovilizacin en Lnea. Si

los dispositivos de inmovilizacin deben ser removidos
temporalmente, un miembro del equipo de trauma
debe estabilizar manualmente la cabeza y el cuello del
paciente en lnea con las tcnicas de inmovilizacin.

PELIGROS LATENTES
A pesar de los esfuerzos del mdico ms prudente y
atento, hay circunstancias en las que el tratamiento
de la va area es excepcionalmente difcil y en ocasiones imposible de realizar. A menudo no se puede
prever una falla del equipo; por ejemplo, el foco del
laringoscopio se quema o el baln del tubo endotraqueal, que se coloc con una dificultad excepcional,
tiene fugas porque se desgarr contra los dientes
del paciente durante la intubacin.
Esto incluye a pacientes en los que la intubacin no se
puede realizar despus del bloqueo neuromuscular y
pacientes en los que la va area quirrgica no puede
establecerse rpidamente debido a su obesidad.
La intubacin endotraqueal en un paciente con una
fractura desconocida de laringe o transeccin incompleta de la va area superior puede precipitar
la oclusin total de la va area o transeccin completa. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos
clnicos que sugieran la posibilidad de un problema
de la va area, o cuando la urgencia de la situacin
impone la necesidad inmediata de una va area segura o ventilacin .
Estos peligros latentes no siempre se pueden prevenir.
Sin embargo, deben preverse, y debemos estar preparados para minimizar su impacto.

RESPIRACIN Y VENTILACIN
La permeabilidad de la va area, por s sola, no asegura
una ventilacin adecuada. El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenacin y la eliminacin de dixido de carbono. La ventilacin requiere
una adecuada funcin de los pulmones, la pared torcica
y el diafragma. Cada componente debe ser rpidamente
examinado y evaluado.
El cuello y el trax del paciente deben ser expuestos
para evaluar adecuadamente la distensin venosa yugular, la posicin de la trquea y la excursin de la pared
torcica. La auscultacin se debe realizar para verificar
el flujo de aire en los pulmones. La inspeccin visual y la
palpacin pueden detectar lesiones de la pared torcica
que pueden comprometer la ventilacin. La percusin
del trax tambin puede identificar anormalidades, pero
durante una reanimacin ruidosa esto puede ser difcil o
producir resultados poco fiables.
Las lesiones que afectan gravemente la ventilacin en
el corto plazo incluyen neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y neumotrax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas
durante la revisin primaria y pueden requerir atencin
inmediata para que los esfuerzos de asistencia respiratoria sean eficaces. Neumotrax simple o hemotrax,
fracturas costales y contusin pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor y generalmente
son identificados durante la revisin secundaria.

REVISIN PRIMARIA

PELIGROS LATENTES
Diferenciar entre problemas de ventilacin y de la va
area puede ser difcil:
Los pacientes que tienen una profunda disnea y taquipnea dan la impresin que su problema principal est relacionado con una va area inadecuada.
Sin embargo, si el problema ventilatorio es causado
por un neumotrax simple o un neumotrax a tensin, la intubacin con ventilacin vigorosa con
bolsa-mascarilla puede conducir rpidamente a un
mayor deterioro del paciente.
Cuando la intubacin y la ventilacin son necesarias
en un paciente inconsciente, el procedimiento en s
puede desenmascarar o agravar un neumotrax, y
el trax del paciente debe ser reevaluado. Las radiografas de trax se deben obtener tan pronto como
sea posible despus de la intubacin y la iniciacin
de la ventilacin.

CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

El compromiso circulatorio en pacientes con trauma puede ser el resultado de muchas lesiones diferentes. El volumen sanguneo, el gasto cardiaco y la hemorragia son los
principales problemas circulatorios a considerar.

Volumen Sanguneo y Gasto Cardiaco

La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al del trauma. Identificar y detener la hemorragia es un paso crucial en la evaluacin y el manejo
de estos pacientes. Una vez que el neumotrax a tensin
se ha descartado como causa del shock, la hipotensin
debe considerarse como de origen hipovolmico hasta que
se demuestre lo contrario. Por lo tanto es esencial realizar
la evaluacin rpida y precisa del estado hemodinmico
del paciente traumatizado. Los elementos de la observacin clnica que en segundos dan informacin clave son el
nivel de conciencia, el color de la piel y el pulso.
Nivel de Conciencia Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera en forma crtica e
importante, dando lugar a una alteracin en el nivel de
la conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre.
Color de la Piel
El color de la piel es de gran utilidad
en la evaluacin del paciente traumatizado e hipovolmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y en las extremidades, rara
vez estar gravemente hipovolmico. Por el contrario, la
presencia de una cara color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades se consideran datos evidentes de
hipovolemia.
Pulso Se debe buscar un pulso central, por ejemplo femoral o carotideo, en forma bilateral, para evaluar am-

plitud, frecuencia y regularidad. Los pulsos perifricos

fuertes, lentos y con ritmo regular, generalmente indican
una relativa normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes betabloqueantes. El pulso
rpido y dbil es tradicionalmente un signo de hipovolemia, aunque tambin puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia,
pero un pulso irregular es, por lo general, una advertencia
de disfuncin cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos
centrales, que no son atribuibles a factores locales, indica
la necesidad de instituir medidas inmediatas de reanimacin para restablecer el volumen sanguneo perdido y un
gasto cardiaco adecuado.

Hemorragia
El sitio de la hemorragia debe ser identificado como externo o interno. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. La rpida
prdida de sangre hacia el exterior se controla mediante
presin directa sobre la herida. Los torniquetes son efectivos en la exanguinacin masiva de una extremidad, pero
conllevan el riesgo de lesin isqumica a esa extremidad
y solo deben utilizarse cuando la presin directa no es eficaz. El uso de pinzas hemostticas puede resultar en dao
a los nervios y a las venas.
Las principales reas de hemorragia interna son trax,
abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos. La fuente
de la hemorragia suele ser identificada mediante un examen fsico y estudios radiolgicos (por ejemplo, la radiografa de trax, radiografa de pelvis, o la Evaluacin por
Ecografa Focalizada en Trauma [FAST por sus siglas en
ingls: Focused Assessment Sonography in Trauma]). El
manejo puede incluir la descompresin del trax, la faja plvica, la aplicacin de frulas y la intervencin quirrgica.

PELIGROS LATENTES
El trauma no respeta ningn grupo de poblacin. Los
ancianos, los nios, los deportistas y las personas con
enfermedades crnicas no responden a la prdida de
volumen en una situacin similar, o incluso en manera
"normal".
Los pacientes adultos mayores tienen una capacidad
limitada para aumentar su frecuencia cardiaca en
respuesta a la prdida de sangre, lo que oculta uno
de los primeros signos de deplecin de volumen: la
taquicardia. La presin arterial tiene poca corre lacin con el gasto cardiaco en pacientes mayores. La
terapia de anticoagulacin para enfermedades ta les
como la fibrilacin auricular, enfermedad arteri a
coronaria y los ataques isqumicos transitorios pueden aumentar la prdida de sangre.
Los nios suelen tener una reserva f isiolgca
abundante y con frecuencia tienen pocos sig os
de hipovolemia, incluso despus de una dep ec ~
severa de volumen. Cuando se produce es
precipitado y catastrfico.

10

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

PELIGROS LATENTES

Los atletas bien entrenados tienen similares mecanismos de compensacin, pueden tener bradicardia
y pueden no tener el nivel habitual de la taquicardia
con prdida de sangre.

A pesar de la debida atencin a todos los aspectos del

tratamiento de un paciente con un traumatismo craneoenceflico cerrado, el deterioro neurolgico puede
ocurrir a menudo con rapidez. El intervalo de lucidez
que clsicamente se asocia con un hematoma epidural
agudo es un ejemplo de una situacin en la que el paciente "habla y muere". La reevaluacin frecuente del
estado neurolgico puede minimizar este problema
al permitir la deteccin temprana de cambios. Puede
que sea necesario hacer nuevamente una evaluacin
inicial, confirmar que el paciente tiene una va area
segura, una adecuada ventilacin y oxigenacin y una
perfusin cerebral apropiada . La consulta temprana
con un neurocirujano tambin es necesaria para orientar los esfuerzos de manejos posteriores.

A menudo, la historia AMPLIA, que se describe ms

adelante en este captulo, no est disponible, por lo
que el equipo de atencin mdica no est enterado
de si el paciente utiliza medicamentos para enfermedades crnicas.
La anticipacin y una actitud de escepticismo ante un
estado hemodinmico "normal" es lo adecuado.

DFICIT NEUROLGICO
(EVALUACIN NEUROLGICA)
Una rpida evaluacin neurolgica se realiza al final de la
revisin primaria. Esta evaluacin neurolgica establece
el nivel de conciencia del paciente, el tamao de las pupilas y la reaccin, los signos de lateralizacin y el nivel de
lesin medular.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un mtodo
rpido y simple para determinar el nivel de conciencia y es
un factor predictivo de la evolucin del paciente, sobre todo
la mejor respuesta motora. Vase el Captulo 6: Trauma
Craneoenceflico en este texto y Escala de Trauma:
Revisada y Peditrica (nicamente versin electrnica).
Una disminucin en el nivel de conciencia puede
indicar disminucin de la oxigenacin cerebral y / o
perfusin, o puede ser causado por una lesin cerebral
directa. Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de una reevaluacin inmediata de la oxigenacin del
paciente, ventilacin y estado de la perfusin. La hipoglucemia y el alcohol, los narcticos y otras drogas tambin pueden alterar el nivel de conciencia del paciente.
Sin embargo, si estos factores se excluyen, los cambios
en el nivel de conciencia deben ser considerados como de
origen traumtico del sistema nervioso central hasta que
se demuestre lo contrario.
Las lesiones cerebrales primarias resultan de lesiones estructurales del cerebro. La prevencin de la lesin
cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenacin y perfusin son los principales objetivos del tratamiento inicial.

EXPOSICIN Y CONTROL AMBIENTAL

El paciente debe estar completamente desnudo; por lo
general, hay que cortar y retirar sus prendas de vestir
para facilitar un examen exhaustivo. Despus que la ropa
del paciente se ha eliminado y la evaluacin se completa,
el paciente debe estar cubierto con mantas calientes o un
dispositivo de calentamiento externo para evitar la hipotermia en el departamento de urgencias. Los lquidos
intravenosos deben ser calentados antes de ser infundidos, y se debe mantener un ambiente clido (es decir, la
temperatura de la habitacin). La temperatura del cuerpo
del paciente es ms importante que la comodidad de los
profesionales de la salud.

Considere a nuestro paciente, que estaba inconsciente y requiri una

ventilacin asistida, luego de una colisin vehicular
frontal. Cules son las anomalas que usted sospecha durante la revisin primaria? Cul es la mejor
manera y la ms rpida para evaluar a este paciente?
Escenario continuacin

Reanimacin

Es esencial iniciar el manejo y la reanimacin de las lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida tan
pronto como sean identificadas para maximizar la supervivencia del paciente.
La reanimacin tambin sigue la secuencia ABC y ocurre
simultneamente con la evaluacin.

VA AREA
La va area debe ser protegida en todos los pacientes y
debe ser asegurada cuando existe un compromiso potencial. Las maniobras de elevacin del mentn o la traccin
mandibular deben ser suficientes durante la intervencin
inicial. Si el paciente est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la insercin de una cnula orofarngea puede ser til temporalmente. Una va area definitiva (por
ejemplo, la intubacin) debe ser efectuada si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la
integridad de la va area.
El control definitivo de la va area en pacientes con compromiso de esta debido a factores mecnicos, en los que tienen
problemas de ventilacin, o estn inconscientes, es logrado
mediante la intubacin endotraqueal. Este procedimiento se
debe realizar con proteccin continua de la columna cervical.
Se debe establecer una va area quirrgica si la intubacin
est contraindicada o no se puede lograr.

REANIMACIN

RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACIN

Un neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la
circulacin de manera dramtica y aguda. Si este se sospecha, la descompresin debe ser realizada de inmediato.
Todos los pacientes lesionados deben recibir oxgeno suplementario. Si el paciente no est intubado, se le debe
administrar oxgeno por un dispositivo de mscara con reservorio para lograr una oxigenacin ptima. El oxmetro
de pulso debe ser usado para monitorear la saturacin de
oxgeno de la hemoglobina. Vase el Captulo 2: Manejo
de la Va Area y la Ventilacin.

CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El control definitivo de la hemorragia es esencial, junto
con el reemplazo adecuado del volumen intravascular. De-

ben ser introducidas un mnimo de dos vas intravenosas

(IV) de grueso calibre. El flujo mximo de los lquidos es
determinado por el dimetro interno del catter y es inversamente proporcional a su longitud, no por el tamao
de la vena en la cual se coloca el catter. Las vas venosas perifricas en miembros superiores son las preferidas.
Vas perifricas en otras localizaciones, la venodiseccin y
las vas venosas centrales se deben utilizar cuando sean necesarias y de acuerdo con la habilidad del mdico tratante.
Vase Estacin de Destreza IV: Evaluacin y Manejo del
Shock, y Estacin de Destreza V: Venodiseccin, en el
Captulo 3: Shock. En el momento de la insercin de una
va intravenosa, se debe recolectar una muestra de sangre
para determinacin de grupo ABO y factor, y otros estudios
hematolgicos, incluyendo una prueba de embarazo para
todas las mujeres en edad frtil. La determinacin de gases
en sangre y el nivel de lactato debe ser obtenida para evaluar la presencia y/o el grado de shock.
Una reanimacin agresiva y continuada con volumen
no es un sustituto para el control definitivo de la hemorragia. El control definitivo incluye ciruga, angioemboli-

zacin y estabilizacin plvica. La terapia intravenosa con

lquidos cristaloides debe ser iniciada. Un bolo de 1 a 2 L
de una solucin isotnica puede ser necesario para lograr
una respuesta adecuada en el paciente adulto. Todas las
soluciones IV deben ser calentadas mediante el almacenamiento en un ambiente clido (es decir, 37 c a 40 c
o 98.6 F a 104 F) o bien mediante dispositivos de calentamiento de fluidos. El estado de shock asociado a una
lesin es ms frecuentemente de origen hipovolmico. Si
el paciente no responde al tratamiento inicial de cristaloides, se debe iniciar la transfusin sangunea.
La hipotermia puede estar presente cuando el
paciente llega, o puede presentarse rpidamente en
el departamento de urgencias si no se cubre adecuadamente al paciente y se lo somete a la administracin rpida
de lquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicacin potencialmente
letal en los pacientes lesionados, y se deben tomar medidas agresivas para evitar la prdida de calor y restaurar la
temperatura del cuerpo a la normalidad. La temperatura
de la sala de reanimacin debe ser aumentada para minimizar la prdida de calor del cuerpo del paciente. Se recomienda el uso de un calentador de lquidos de alto flujo o un
horno microondas para calentar los fluidos cristaloides a

11

39 C (102,2 F). Sin embargo, los productos sanguneos no deben ser calentados en un horno de micr oondas.
Vase el Captulo 3: Shock.

Los pac iente s les ionados pueden ll egar al

depart amento de urgencias con hipotermi a, y esta
se puede desa rrol lar en alg unos pacientes que
requ ieren transfus iones masivas y rea ni mac i n
con cristaloides a pesar de que se hagan esfuerzos
agresivos pa ra mantener la temperatura corporal. Este
problema puede ser minimizado mediante el cont ro l
t emprano de la hemorragia. Esto pu ed e requeri r
de una intervencin quirrgica o de la aplicacin de
un dispositivo de compresin externa para reducir
el volumen plvico en pacientes con ciertos tipos
de fracturas de pelvis. Los esfuerzos para volver a
calentar al paciente y evitar la hipotermia deben ser
co nsid erados tan importantes como cua lqu ier otro
componente de la evaluacin y reanimacin primarias.

Anexos a la Revisin
Primaria y Reanimacin
Los anexos que se utilizan durante la revisin primaria
incluyen el monitoreo electrocardiogrfico, sondas vesical
y gstrica, evaluacin de la frecuencia respiratoria, los niveles de gases en sangre arterial, oximetra de pulso, presin arterial, exmenes de radiologa (por ejemplo, trax y
pelvis) ( FIGURA 1-5).

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA
Es importante la monitorizacin electrocardiogrfica
(ECG) en todos los pacientes lesionados. Arritmias, incluyendo taquicardia de causa inexplicable, fibrilacin auricular, contracciones ventriculares prematuras y elevacin del
segmento ST, son cambios que pueden indicar una lesin
cardiaca contusa. La actividad elctrica sin pulso (AESP)
puede indicar taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y / o hipovolemia profunda. Cuando el paciente presenta bradicardia, una conduccin aberrante, y latidos
prematuros, se debe sospechar inmediatamente que la causa es hipoxia e hipoperfusin. La hipotermia extrema tambin produce estas arritmias. Vase el Captulo 3: Shock.

SONDAS VESICAL Y GSTRICA

La colocacin de una sonda vesical y una sonda gstrica se
hace durante la fase de reanimacin. Una muestra de orina
debe ser enviada para un anlisis de rutina de laboratorio.

Sonda Vesical
La produccin de orina es un indicador sensible del estado de volemia del paciente y refleja la perfusin renal
El monitoreo de la produccin de orina e logra mejor
mediante la insercin de una sonda vesical permanen-

12

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

insercin traumtica, o un dao real del tracto digestivo
superior. Si se conoce o se sospecha de una fractura de la
lmina cribiforme, la sonda gstrica debe ser insertada
por va oral para impedir su paso hacia la cavidad craneal.
En esta situacin, cualquier instrumentacin nasofarngea es potencialmente peligrosa.

OTROS PARMETROS QUE MONITOREAR

FIGURA 1-5 Los estudios radiolgicos son anexos

importantes de la revisin primaria.

te. El sondaje vesical transuretral est contraindicado

en pacientes en quienes se sospecha lesin de la uretra.
Esta lesin se debe sospechar ante la presencia de uno de
los siguientes signos:
Sangre en el meato uretral
Equimosis perineal
Prstata elevada o no palpable
Consecuentemente, no se debe insertar una sonda
vesical antes que se hayan examinado el recto y los genitales, si se sospecha de una lesin uretral. La integridad
uretral debe ser confirmada por una urografa retrgrada
antes de que el catter se inserte.

PELIGROS LATENTES
A veces, anomalas anatmicas (por ejemplo, estenosis
de la uretra o hipertrofia de prstata) dificultan la colocacin de una sonda vesical permanente, a pesar de
una tcnica meticulosa. Se debe evitar la manipulacin
excesiva de la uretra o la utilizacin de instrumentos
especializados si no se tiene el entrenamiento adecuado. Consultar a un urlogo tempranamente.

Sonda Gstrica
Una sonda gstrica est indicada para reducir la distensin del estmago, disminuye el riesgo de aspiracin y
facilita la evaluacin de una hemorragia digestiva alta
luego de un traumatismo. La descompresin del estmago
reduce el riesgo de aspiracin, pero no lo impide completamente. Un contenido gstrico grueso o semislido no ser
evacuado a travs del tubo, y la insercin del tubo puede
provocar el vmito.
Para que la sonda gstrica sea eficaz, debe ser colocada correctamente, se la debe conectar a una fuente
de succin adecuada y ser funcional. La presencia de
sangre en el aspirado gstrico puede ser indicativa
de sangrado de la orofaringe (sangre deglutida), de una

La reanimacin adecuada se evala por la mejora en los

parmetros fisiolgicos tales como la frecuencia del pulso,
la presin arterial, la presin del pulso, la frecuencia respiratoria, los niveles de gases arteriales, la temperatura
corporal y la produccin de orina, en lugar de la evaluacin cualitativa realizada durante la valoracin primaria.
Los valores reales de estos parmetros se deben obtener
tan pronto como sea posible despus de completar la revisin primaria, y es importante una reevaluacin peridica.

Frecuencia Respiratoria y Gases Arteriales

La frecuencia respiratoria y los niveles de Gases en Sangre
se deben utilizar para controlar la idoneidad de la ventilacin. Los tubos endotraqueales pueden desprenderse cada
vez que el paciente se mueve. Un detector colorimtrico
de dixido de carbono es un dispositivo capaz de detectar
el dixido de carbono en el gas espirado. La colorimetra, o
la capnografa, es til para confirmar que el tubo endotraqueal est correctamente situado en el tracto respiratorio
del paciente durante la ventilacin mecnica y no en el
esfago. Sin embargo, no confirma la colocacin correcta
del tubo en la trquea. Vase el Captulo 2: Manejo de la
Va Area y la Ventilacin.

Oximetra de Pulso
La oximetra de pulso es un valioso complemento para la
monitorizacin de la oxigenacin en los pacientes lesionados. El oxmetro de pulso mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina colorimtricamente, pero no mide
la presin parcial de oxgeno. Tampoco mide la presin
parcial de dixido de carbono, que refleja una ventilacin
adecuada. Un pequeo sensor se coloca en el dedo de una
mano, dedo del pie, el lbulo de la oreja, o en otro lugar
conveniente. La mayora de los dispositivos muestran la
frecuencia del pulso y la saturacin de oxgeno de forma
continua.
La saturacin de hemoglobina que muestra el oxmetro de pulso debe ser comparada con el valor obtenido a
partir del anlisis de los gases en sangre. Una inconsistencia indica que al menos una de las dos determinaciones es
errnea.

Presin Arterial
La presin arterial del paciente debe ser medida, aunque
puede ser una medida poco fiable y un indicador tardo de
perfusin tisular real.

ANEXOS A LA REVISIN PRIMARIA Y REANIMACIN

PELIGROS LATENTES
La colocacin de una sonda gstrica puede inducir
vmitos o nuseas y producir el problema especfico que pretende evitar, la aspiracin. Un equipo
de aspiracin que funciona debe estar disponible
inmediatamente.
Los pacientes traumatizados que estn combativos
en algunas ocasiones pueden extubarse. Tambin
pueden ocluir su tubo endotraqueal o desinflar el
manguito al morder el tubo. La reevaluacin frecuente de la va area es necesaria.
El sensor de oximetra de pulso no debe ser colocado distal al tensimetro de presin arterial. Se
puede generar una informacin errnea sobre la
saturacin de la hemoglobina y el pulso cuando el
brazalete se infla y se obstruye el flujo sanguneo.
La normalizacin de la hemodinamia en los pacientes lesionados requiere ms que simplemente
una presin arterial normal; debe ser establecido
un retorno a la perfusin perifrica normal. Esto
puede ser problemtico en los ancianos, y se debe
considerar la monitorizacin invasiva precoz de la
funcin cardiaca en estos pacientes.

EXMENES DE RADIOLOGA Y
ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
Los exmenes radiolgicos deben utilizarse con prudencia
y no deben retrasar la reanimacin del paciente.
Una proyeccin anteroposterior (AP) de trax y de
la pelvis a menudo proporcionan informacin que puede
orientar los esfuerzos de reanimacin de los pacientes con
traumatismo cerrado. Las radiografas de trax pueden
mostrar lesiones potencialmente letales que requieren
tratamiento, y las radiografas de pelvis pueden mostrar
fracturas que indican la necesidad de transfusin inmediata de sangre. Estas radiografas se pueden tomar en
el rea de reanimacin con un equipo porttil, pero sin
interrumpir el proceso de reanimacin.
Las radiografas esenciales para el diagnstico se
deben obtener incluso en pacientes embarazadas.

El F AST y el LPD son herramientas tiles para la

deteccin rpida de la sangre oculta intraabdominal. Su
uso depende de la habilidad y experiencia del mdico. La
identificacin de la fuente de prdida de sangre oculta
intraabdominal puede indicar la necesidad de control quirrgico de la hemorragia.

Escenario continuacin Despus de

haber completado la evaluacin inicial, el paciente
tiene una va area definitiva y un tubo endotra queal bien colocado. De ngase para considerar si
las anomalas identificadas indican a necesidad de
tra sl ado del paciente hacia un servicio para cuidados definitivos antes de proceder con los anexos y
la revisin secundaria.

&
W

Se pueden encontrar problemas tcnicos al realizar

cualquier procedimiento diagnstico, incluso los necesarios para identificar hemorragia intraabdominal.
La obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden
dificultar la obtencin de imgenes en la ecografa
abdominal. La obesidad, la ciruga abdominal previa
y el embarazo tambin pueden hacer que el Lavado
Peritoneal Diagnstico (LPD) sea difcil. Incluso en las
manos de un cirujano con experiencia, el volumen
del efluente del lavado puede ser mnimo o nulo. En
estas circunstancias debe ser elegida una herramienta
de diagnstico alternativa. Un cirujano debe estar involucrado en el proceso de evaluacin y guiar hacia
otros procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Considerar la Necesidad de
Traslado del Paciente

Durante la evaluacin primaria y la fase de reanimacin, el mdico obtiene, con frecuencia, informacin
suficiente para indicar la necesidad de trasladar al paciente a otro centro. Este proceso de traslado puede ser
iniciado de inmediato por el personal administrativo
bajo la direccin del mdico, mientras este realiza exmenes de evaluacin adicional y se toman las medidas
de reanimacin. Una vez que se ha tomado la decisin de
trasladar al paciente, es esencial la comunicacin entre el
mdico remitente y el receptor. La FIGURA 1-6 muestra a
un paciente monitorizado durante el transporte de cuidado crtico en ambulancia terrestre.

PELIGROS LATENTES

13

Revisin Secundaria

Qu es la revisin secundaria,
y cundo se inicia?

La revisin secundaria no comienza hasta que la revisin

primaria o inicial (ABCDE) se ha completado, los esfuerzos de reanimacin estn en marcha y se ha demostrado la normalizacin de las funciones vitales. Cuando hay
personal adicional disponible, parte de la revisin secundaria puede llevarse a cabo mientras que otros miembros
realizan la revisin inicial. En este contexto, el realizar
la revisin secundaria no debe interferir con la revisin
primaria, que tiene la primera prioridad.
La revisin secundaria es una evaluacin de cabeza
a pies del paciente con trauma, es decir, una historia y
un examen fsico completos, incluyendo una reevaluacin
de todos los signos vitales. Cada regin del cuerpo es exa-

14

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

El estado del paciente se relaciona ntimamente con
el mecanismo de lesin, y algunas lesiones se pueden predecir sobre la base de la direccin y la cantidad de energa
transmitida durante la lesin. Las lesiones, por lo general,
se clasifican en dos grandes categoras: trauma cerrado
y trauma penetrante. El personal prehospitalario puede
proporcionar informacin valiosa sobre estos mecanismos
y debe comunicar al mdico tratante los datos pertinentes. Vase Biomecnica de la Lesin (nicamente versin electrnica). Otros tipos de lesiones en las cuales la
historia es importante incluyen las lesiones trmicas y las
causadas por ambientes peligrosos.

Trauma Cerrado

FIGURA 1-6 La monitorizacin cuidadosa de los

pacientes durante el transporte con cuidados crticos es
esencial para prevenir y/ o controlar las complicaciones
y cualquier deterioro en el estado del paciente.

minada completamente. El potencial para pasar por alto

una lesin o la incapacidad para apreciar el significado
de una lesin es significativo, especialmente en un
paciente que no responde o que est inestable. Vase la
Tabla I-1 : Revisin Secundaria, en la Estacin de Destreza I: Evaluacin y Manejo Inicial.
Durante la revisin secundaria, se debe llevar a cabo
un examen neurolgico completo, incluyendo repetir la
valoracin de la Escala de Coma de Glasgow. Tambin
se obtienen las radiografas, segn lo indique el examen
fsico . Estos exmenes se pueden intercalar durante la
revisin secundaria en el momento adecuado. Los procedimientos especiales, tales como evaluaciones radiogrficas especficas y estudios de laboratorio, tambin se
llevan a cabo en este momento. La evaluacin completa
del paciente requiere de exmenes fsicos a repeticin.

Historia
Una evaluacin mdica completa incluye la historia del
mecanismo de la lesin. A menudo, no se puede obtener
la historia de un paciente que ha sufrido un traumatismo ;
por lo tanto, deben ser consultados el personal de asistencia prehospitalaria y la familia para obtener informacin
que pueda mejorar la comprensin del estado fisiolgico
del paciente. La historia AMPLIA es una regla mnemotcnica til para este propsito:
A lergias
M edicamentos usados actualmente
P atologas previas / Embarazo
Libaciones / ltimos alimentos
A mbiente y eventos relacionados con el trauma

Un traumatismo cerrado puede ser consecuencia de accidentes automovilsticos, cadas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la recreacin y el trabajo.
La informacin importante que se debe obtener de
las colisiones de automviles incluye el uso del cinturn
de seguridad, la deformacin del volante, la direccin
del impacto, el dao al automvil en trminos de una
deformacin considerable o la intrusin en el habitculo,
y si el paciente fue expulsado del vehculo. La eyeccin
del vehculo aumenta en gran medida la posibilidad de
lesiones graves.
Los patrones de lesin a menudo se pueden predecir
por el mecanismo de la lesin. Estos patrones de lesin
tambin estn influenciados por la edad y las actividades
(Tabla 1.1: Mecanismos de Lesin y Patrones de Lesiones Sospechadas).

Trauma Penetrante
La incidencia de traumatismos penetrantes (por ejemplo, lesiones causadas por armas de fuego, pualadas y
el empalamiento) va en aumento. Los factores que determinan el tipo y la extensin de la lesin y el manejo
subsecuente incluyen la regin del cuerpo que fue lesionada, los rganos en el camino del objeto penetrante y
la velocidad del misil. Por lo tanto, en las vctimas por
arma de fuego , la velocidad, el calibre, la trayectoria supuesta de la bala y la distancia desde el arma hasta la
herida pueden proporcionar pistas importantes sobre la
extensin de la lesin. Vase Biomecnica de la Lesin
(nicamente versin electrnica).

Lesin Trmica
Las quemaduras son un tipo importante de trauma que
puede ocurrir sola o ir acompaada de un traumatismo
contuso y penetrante que resulta de, por ejemplo, un automvil en llamas, una explosin, la cada de escombros o
el intento de un paciente por escapar de un incendio. La
lesin por inhalacin e intoxicacin con monxido de carbono suelen complicar las lesiones por quemaduras. Por
lo tanto, es importante conocer las circunstancias de la
lesin por quemadura, tales como el entorno en el que se
produjo la lesin (espacio abierto o cerrado), las sustancias consumidas por las llamas (por ejemplo, plsticos y

REVISIN SECUNDARIA

MECANISMO
DE LESIN

PATRONES DE LESIN
SOSPECHADOS

Impacto Frontal

colisin vehicular
Deformacin del
volante
Impronta de la rodilla
en el tablero
Parabrisas estrellado

Impacto lateral
colisin vehicular

Impacto trasero
colisin vehicular

Fractura de la columna cervical

Trax inestable anterior
Contusin miocrdica
Neumotrax
Disrupcin traumtica de la aorta
Fractura del bazo o el hgado
Fractura/luxacin posterior de la
cadera y/o rodilla

Esguince de cuello contralateral

Fractura de la columna cervical
Trax inestable lateral
Neumotrax
Disrupcin traumtica de la aorta
Ruptura diafragmtica
Fractura de bazo/ hgado y/ o
renal, dependiendo del lado
del impacto
Fractura de pelvis o acetbulo

Lesin de la columna cervical

Lesin del tejido blando del cuello

Expulsin del vehculo

La expulsin del vehculo dificulta la

prediccin significativa de patrones
de lesin, y coloca al paciente
en gran riesgo de virtualmente
cualquier mecanismo de lesin

Impacto de vehculo
contra un peatn

Lesin craneoenceflica
Disrupcin traumtica de la aorta
Lesiones de vsceras abdominales
Fracturas de las extremidades
inferiores/pelvis

productos qumicos) y posibles lesiones asociadas. Estos

factores son fundamentales para el manejo del paciente.
La hipotermia aguda o crnica, sin una proteccin
adecuada contra la prdida de calor, produce lesiones por
fro, ya sea local o generalizada. Una prdida de calor significativo puede ocurrir a temperaturas moderadas (15 c
a 20 C o 59 Fa 68 F) si la ropa est mojada, y se asocia a
disminucin de la actividad, y/ o vasodilatacin provocada
por alcohol o drogas, que ponen en peligro la capacidad del
paciente para conservar el calor. Esta informacin acerca
de la historia se puede obtener del personal prehospitalario. Las lesiones trmicas se tratan con mayor detalle en
el Captulo 9: Lesiones Trmicas.

Medio Ambiente Peligroso

Es importante obtener una historia de exposicin a productos qumicos, toxinas y a la radiacin, por dos razones
principales: en primer lugar, estos agentes pueden pro-

15

ducir en los pacientes lesionados una variedad de disfunciones de rganos como pulmones, corazn y otros. En
segundo lugar, estos mismos agentes tambin pueden
presentar un peligro para los profesionales de la salud.
Con frecuencia, el nico medio del mdico para la preparacin es entender los principios generales del manejo de
tales patologas y establecer contacto inmediato con un
Centro Regional de Control de Envenenamiento.

EXAMEN FSICO
Durante la revisin secundaria, el examen fsico sigue
la secuencia de la cabeza, las estructuras maxilofaciales,
la columna cervical y el cuello, el trax, el abdomen, el
perineo / recto / vagina, el sistema musculoesqueltico y
el sistema neurolgico.

Cabeza
La revisin secundaria comienza con la evaluacin de la
cabeza y la identificacin de todas las lesiones neurolgicas relacionadas y otras lesiones significativas. El cuero cabelludo y la cabeza deben ser examinados en busca
de laceraciones, contusiones, y la evidencia de fracturas.
Vase el Captulo 6 : Trauma Craneoenceflico.
Debido a que el edema alrededor de los ojos puede
dificultar ms adelante un examen en profundidad, los
ojos deben ser reevaluados en cuanto a:
La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el
fondo de ojo
Lesin penetrante
Lentes de contacto (quitarlas antes de que
se produzca el edema)
Luxacin del cristalino
Atrapamiento de los msculos extraoculares
Un examen rpido de la agudeza visual de ambos ojos se
puede realizar pidiendo al paciente que lea cualquier material impreso, como una cartilla de Snellen, o palabras en
un envase. La motilidad ocular debe ser evaluada para excluir el atrapamiento de los msculos extraoculares debido a las fracturas orbitarias. Estos procedimientos suelen
identificar las lesiones oculares que no son aparentes de
otro modo. Vase el Apndice A: Trauma Ocular.

Estructuras Maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la palpacin de todas
las estructuras seas, evaluacin de la oclusin dental, el
examen intraoral, y la evaluacin de los tejidos blandos.
El traumatismo maxilofacial, que no est asociado
con obstruccin o hemorragias graves, debe ser tratado slo despus de que el paciente est estabilizado
y se hayan tratado por completo lesiones potencialmente letales. A criterio de los especialistas adecuados, el tratamiento definitivo puede ser retrasado con
seguridad, sin comprometer la salud del paciente.

16

CAPTU LO 1 Eva luacin y Manejo Inicial

PELIGROS LATENTES
El edema facial en pacientes con les in facial masiva o en pacientes en estado de coma puede imped ir que se rea lice un examen ocular completo.
Estas dificultades no deben impedir que el clnico
realice todos los componentes de la exploracin
ocular posibles.
Alg unas fracturas maxilofaciales, tales como la fractura nasal, fracturas cigomticas no desp lazadas, y
las fracturas del reborde orbitario, pueden ser difciles de identificar en forma temprana en el proceso
de evaluacin . Por lo tanto, la reevaluac in fre cuente es fundamenta l.
Los pacientes con fracturas del tercio medio facial
tambin pueden tener una fractura de la lmina cribosa. Para estos pacientes, la intubacin gstrica
debe ser realizada por va oral. Vase el Captulo 6 :
Trauma Craneoenceflico, y Estacin de Destreza X:
Evaluacin y Manejo de Trauma Craneonceflico y
del Cuello.

La proteccin de una lesin potencialmente inestable

de la columna cervical es imprescindible para los pacientes que estn usando cualquier tipo de casco protector,
y se debe tener extremo cuidado al retirarlo. El retiro
del casco se describe en el Captulo 2: Manejo de la Va
Area y la Ventilacin.
Las lesiones penetrantes en el cuello pueden llegar a
daar varios sistemas y rganos. Las heridas que atraviesan el msculo platisma del cuello no deben ser exploradas
de forma manual o manipuladas con instrumentos o tratados por individuos que no estn capacitados para manejar este tipo de lesiones en el departamento de urgencias.
Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para
lidiar con los problemas que puedan surgir con este tipo
de lesiones, sino que requieren una evaluacin quirrgica
por un cirujano entrenado, o con procedimientos diagnsticos especializados bajo la supervisin directa de un especialista. El hallazgo de signos de sangrado arterial activo,
un hematoma en expansin, un soplo arterial o el compromiso de las vas respiratorias por lo general requiere
de una evaluacin quirrgica. La parlisis inexplicable o
aislada de una extremidad superior debe despertar la sospecha de una lesin de la raz nerviosa cervical y debe ser
documentada con precisin.

Cuello y Columna Cervical

En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza
se debe presuponer que tienen una lesin inestable de la
columna cervical (por ejemplo, fractura y/ o lesiones de
ligamentos), y el cuello debe ser inmovilizado hasta que
todos los segmentos de la columna cervical se hayan estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier dao. La ausencia de dficit neurolgico no excluye
una lesin en la columna cervical, y se debe suponer que s
existe hasta que se realice un estudio radiolgico completo
y Tomografa (TAC) de la columna cervical y estos hayan
sido revisados por un mdico con experiencia en la deteccin radiolgica de fracturas de la columna cervical.
El examen del cuello incluye inspeccin, palpacin
y auscultacin. La sensibilidad en la columna cervical,
el enfisema subcutneo, la desviacin de la trquea y la
fractura de laringe pueden ser descubiertas en un examen detallado. Las arterias cartidas deben ser palpadas
y auscultadas en busca de soplos. La evidencia de traumatismo cerrado sobre estos vasos debe ser notada y, si
est presente, debe despertar un alto ndice de sospecha
de lesin de la arteria cartida. Un signo comn de esta
posible lesin es una marca del cinturn de seguridad. La
oclusin o diseccin de la arteria cartida puede ocurrir
tardamente en el proceso de lesin sin signos o sntomas
iniciales. Puede ser necesaria la angiografa o eco-Doppler para excluir la posibilidad de lesin vascular cervical importante cuando el mecanismo de lesin sugiere
esta posibilidad. La mayora de las lesiones vasculares
cervicales son el resultado de una lesin penetrante; sin
embargo, los traumatismos cerrados en el cuello o una
lesin por traccin de un cinturn de seguridad pueden
provocar una rotura, diseccin y trombosis de la ntima.
Vase el Captulo 7: Trauma de la Columna Vertebral
y Mdula Espinal.

PELIGROS LATENTES
El t raumat ismo cerrado e n e l cuello puede produci r
lesiones en las que los signos y snt omas se desarrollan tard amente y pueden no estar presentes durante el examen inicial. Un ejemplo es la lesin de la
nti ma de las arterias cartidas.
La identificacin de la raz nerviosa cervical o lesin
de l p lexo braqu ial puede no ser posib le e n un paciente en estado de coma. La eva luacin del mecanismo de la lesin puede ser la nica pista del mdico.
En algunos pacientes, se pueden desarrollar rpidamente lceras po r decbito en las reas del sacro y
otras localizaciones a partir de la inmovilizacin en
una tabla esp inal rgida y e l uso del colla r cervica l.
Los esfuerzos pa ra exclu ir la posibilidad de una lesin en la colum na deben inic iarse lo antes posible,
y estos dispositivos deben ser retirados tan pronto
como sea seguro. Sin embargo, no deben retrasarse
la rean imacin y los esfuerzos pa ra ide nt if icar lesiones que pongan potencialmente en pe ligro la vida
del pacient e .

Trax
La inspeccin visual del trax, tanto anterior como posterior, puede identificar patologas tales como neumotrax abierto y grandes segmentos de trax inestable. Una
evaluacin completa involucra la palpacin de toda la caja
torcica, incluyendo las clavculas, costillas y esternn.
Presionando el esternn se puede producir dolor si est
fracturado o si existen separaciones costocondrales. Las
contusiones y hematomas de la pared torcica deben alertar al clnico sobre la posibilidad de una lesin oculta.

REVISIN SECUNDARIA

Una lesin significativa en el trax se puede manifestar con dolor, disnea e hipoxia. La evaluacin incluye
la auscultacin del trax y una radiografa del trax en
proyeccin anteroposterior. La auscultacin se realiza
en la parte anterior alta de la pared torcica en busca de
un neumotrax y en las bases posteriores para hemotrax. A pesar de que la auscultacin puede ser difcil de
evaluar en un ambiente ruidoso, es extremadamente til.
La presencia de sonidos distantes o apagados del corazn
y la disminucin de la presin de pulso pueden indicar
un taponamiento cardiaco. Adems, el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin estn sugeridos por la
presencia de venas distendidas del cuello; no obstante,
la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar este
hallazgo. La disminucin de los ruidos respiratorios, la
hiperresonancia a la percusin y el shock pueden ser los
nicos indicios de neumotrax a tensin y la necesidad de
descompresin torcica inmediata.
Una radiografa de trax puede confirmar la presencia
de un hemotrax o neumotrax simple. Las fracturas de
costillas pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una radiografa. Un ensanchamiento del mediastino u otros signos radiolgicos pueden sugerir una ruptura
artica. Vase el Captulo 4: Trauma Torcico.

PELIGROS LATENTES
Los pacientes de edad avanzada pueden no tolerar
incluso lesiones torcicas relativamente menores. Se
debe prever la progresin a la insuficiencia respiratoria aguda, y el apoyo debe anteponerse al colapso.
Los nios a menudo sufren daos significativos
a las estructuras intratorcicas sin evidencia de
trauma seo, por lo que es esencial un alto ndice
de sospecha.

Abdomen
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas agresivamente. El diagnstico especfico no es tan
importante como el reconocimiento de que existe una
lesin que requiere intervencin quirrgica. Un examen
inicial normal del abdomen no excluye una lesin intraabdominal significativa. La observacin minuciosa y la reevaluacin frecuente del abdomen, de preferencia por el
mismo observador, es importante en el manejo de trauma
abdominal cerrado, porque con el tiempo, los hallazgos
abdominales pueden cambiar. Es esencial la participacin
temprana de un cirujano.
Los pacientes con hipotensin inexplicada, con lesin
neurolgica, alteracin sensorial secundaria a alcohol y / u
otras drogas, y los hallazgos abdominales no concluyentes
deben ser considerados candidatos para un lavado peritoneal, ecografa abdominal, o, si los hallazgos hemodinmicos son normales, TAC de abdomen. Las fracturas de la
pelvis o fracturas bajas de la caja torcica tambin pueden
dificultar el examen y el diagnstico preciso de lesiones
intraabdominales, debido a que la palpacin del abdomen
puede provocar dolor en estas reas. Vase el Captulo 5:
Trauma Abdominal y Plvico.

17

PELIGROS LATENTES
Debe ser evitada la manipulacin excesiva de la pelvis, ya que puede precipitar hemorragia adicional.
Las radiografas AP de pelvis, realizadas como un
anexo a la revisin primaria y reanimacin, pueden
proporcionar informacin valiosa sobre la presencia
de fracturas, que estn potencialmente asociadas
con la prdida significativa de sangre.
La lesin de los rganos retroperitoneales puede ser
difcil de identificar, incluso con el uso de la Tomografa. Ejemplos clsicos son las lesiones duodenales
y pancreticas.
Es necesario el conocimiento del mecanismo de la
lesin, la identificacin de las lesiones asociadas, y
un alto ndice de sospecha.
La lesin de la uretra femenina, aunque poco frecuente, se produce en asociacin con fracturas de
pelvis y lesiones genitales por trauma a horcajadas.
Cuando estas lesiones estn presentes, son difciles
de detectar.

Perin, Recto y Vagina

El perineo se debe examinar en busca de contusiones,
hematomas, laceraciones y hemorragia uretral. Vase el
Captulo 5: Trauma Abdominal y Plvico.
Un examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar un catter urinario. Si el tacto rectal es necesario, el
mdico debe evaluar la presencia de sangre en el lumen
del intestino, una prstata cabalgada o elevada, la presencia de fracturas de la pelvis, la integridad de la pared del
recto y la calidad del tono del esfnter anal.

El examen vaginal se debe realizar en pacientes que

corren el riesgo de lesiones vaginales, incluyendo todas
las mujeres con una fractura de pelvis. El mdico debe
evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y
laceraciones vaginales. Adems, las pruebas de embarazo
se deben realizar en todas las mujeres en edad frtil.

Sistema Musculoesqueltico
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de
contusiones y deformidades. La palpacin de los huesos,
el examen de la sensibilidad al dolor y la presencia de movimientos anormales son de ayuda en la identificacin de
las fracturas ocultas.
Las fracturas de pelvis se pueden sospechar por la
identificacin de equimosis sobre las alas ilacas, el pubis,
los labios de los genitales femeninos o el escroto. El dolor
a la palpacin del anillo plvico es un hallazgo importante
en los pacientes alertas. La movilidad de la pelvis en respuesta a la presin anteroposterior sutil de ambas espinas
ilacas anteriores y la snfisis del pubis con las palmas de
las manos puede sugerir la disrupcin del anillo plvico en
pacientes inconscientes. Debido a que esta manipulacin
puede reiniciar o incrementar un sangrado no deseado.
se debe hacer solo una vez (si acaso), y, preferent.emenre_
por el cirujano ortopdico responsable del cuidado
paciente. Adems, la evaluacin de los pulso perifi' puede identificar lesiones vasculares.

18

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

Pueden existir lesiones importantes de las extremidades sin que se evidencien fracturas en el examen o en las
radiografas. La ruptura de un ligamento puede producir
inestabilidad de la articulacin. Las lesiones de la unidad msculo-tendn pueden interferir con el movimiento
activo de las estructuras afectadas. La falta de sensibilidad y / o la prdida de la fuerza voluntaria de contraccin
muscular pueden ser causadas por una lesin nerviosa o
isquemia, e incluso por un sndrome compartimenta!.
Las fracturas de la columna torcica y lumbar y / o
las lesiones neurolgicas deben ser consideradas sobre
la base de los hallazgos fsicos y el mecanismo de lesin.
Otras lesiones pueden enmascarar los signos fsicos de
lesiones de la mdula, y pueden permanecer sin ser detectadas a menos que el mdico solicite una serie de radiografas adecuadas.
El examen musculoesqueltico no est completo sin
un examen de la espalda del paciente. A menos que la
espalda del paciente sea examinada, se pueden pasar por
alto lesiones importantes. Vase el Captulo 7: Trauma
de la Columna Vertebral y Mdula Espinal, y el Captulo 8: Trauma Musculoesqueltico.

reflejar un empeoramiento de la lesin intracraneal. Si un

paciente con una lesin en la cabeza se deteriora neurolgicamente, la oxigenacin y perfusin del cerebro y la
adecuacin de la ventilacin (es decir, el ABCDE) deben
ser reevaluadas. Pueden ser necesarias la intervencin
quirrgica y la toma de medidas para reducir la presin
intracraneal. El neurocirujano decidir si las afecciones
tales como hematomas epidurales y subdurales requieren
evacuacin, y si las fracturas de crneo con hundimiento
necesitan una intervencin quirrgica. Vase el Captulo
6: Trauma Craneoenceflico, y el Captulo 7: Trauma de
la Columna Vertebral y Mdula Espinal.
Cualquier evidencia de prdida de la sensibilidad,
parlisis o debilidad sugiere una lesin grave de la columna
vertebral o del sistema nervioso perifrico. Los dficits
neurolgicos deben ser documentados cuando se identifican, aun cuando es necesario el traslado a otra institucin
u otro mdico para la atencin especializada. La proteccin
de la mdula espinal se requiere en todo momento hasta
que se excluya una lesin de la columna. Es necesaria la
consulta temprana con un neurocirujano o un cirujano
ortopdico si se detecta una lesin de columna.

PELIGROS LATENTES
La prd ida sangunea debido a fracturas que aumentan el volumen plvico puede ser difcil de controlar,
y estas pueden desencadenar una hemorrag ia fata l.
Un sent ido de urgencia debe acompaar e l tratamiento de estas lesiones.
Las fracturas que afectan a los huesos de las manos,
las muecas y los pies a menudo no son d iag nosticadas durante la revisin secundaria e n el departamento de urgencias. A veces, solo despus de que
el paciente ha recuperado la conciencia y/ u otras
lesiones importantes se han resuelto, es cua ndo el
dolor en la zona evidencia la presencia de aq uellas.
Las lesiones en los tejidos blandos alrededor de las
articulaciones se d iagnostica n a menudo despus
de que el paciente com ienza a recuperarse. Por lo
tanto, es esencial la reevaluacin frecuente.
Se debe mantener un a lto nivel de sospecha pa ra
evitar el desarrollo de un sndrome compartimenta l.

PELIGROS LATENTES
Cualq uier aumento de la presin intracranea l (PIC)
puede reducir la presin de perfusin cerebral y
cond ucir a una lesi n cerebral secunda ria. La mayor
parte de las ma niobras diagnsticas y teraputicas
necesarias para la eva luacin y e l trata miento de los
pacientes con lesin cerebral incrementan la PIC. La
intubacin t raqueal es un ejemplo clsico; e n pacientes con lesin cerebra l, se debe rea lizar con rapidez
y de la mejor manera posible. Un rpido det erioro
puede ocurrir a pesar de la aplicacin de todas las
med idas para e l control de la PIC y el apoyo adecuado
para el mantenimiento del sistema nervioso central.
La inmovilizacin de todo el paciente, utilizando una
tabla espinal larga y un collar cervical sem irrg ido, y I u
otros d isposit ivos de inmovilizacin cervical, deben
mantene rse hasta que una lesin medula r puede ser
excluida . Un error com n es el de inmovilizar la cabeza, pero dejar li bre el t ronco, lo que permite que
la col umna cervica l se flexione con el cuerpo como
un pivote.

Sistema Neurolgico
Un examen neurolgico completo incluye no solo la evaluacin motora y sensorial de las extremidades, sino la
reevaluacin del nivel de la conciencia del paciente, el
tamao pupilar y la respuesta a la luz. El puntaje de la
Escala de Coma de Glasgow facilita la deteccin de los
primeros cambios y tendencias en el estado neurolgico .
Vase Puntajes de Trauma: Revisado y Peditrico (nicamente versin electrnica).
Se requiere de la consulta temprana con un neurocirujano en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Estos
pacientes deben ser monitorizados frecuentemente para
detectar el deterioro del nivel de conciencia y los cambios
en el examen neurolgico, ya que estos hallazgos pueden

Anexos a la Revisin Secundaria

cmo puedo minimizar las

lesiones inadvertidas?

Las lesiones inadvertidas pueden ser minimizadas mediante

el mantenimiento de un alto ndice de sospecha y la disponibilidad para el monitoreo continuo del estado del paciente.
Exmenes especializados de diagnstico pueden ser realizados durante la revisin secundaria para identificar lesiones
especficas. Estos incluyen otros exmenes radiolgicos de la
columna vertebral y las extremidades, las tomografas computarizadas de crneo, del trax, del abdomen y de la columna vertebral; urografa con contraste y angiografa, ecografa

ANEXOS A LA REVISIN SECUNDARIA

transesofgica, broncoscopia, esofagoscopia, y otros procedimientos de diagnstico ( FIGURA 1-7).

Durante la revisin secundaria, los estudios radiolgicos completos de la columna cervical y dorso lumbar
pueden ser efectuados con un equipo porttil de rayos
X si la atencin del paciente no se ve comprometida y el
mecanismo de lesin sugiere la posibilidad de lesin a este
nivel. En un paciente con obnubilacin que requiere una
TAC de crneo, una tomografa de la columna puede ser
usada como el mtodo de evaluacin radiogrfica. Muchos
centros de trauma evitan las radiografas y utilizan en
cambio la TAC para la deteccin de cualquier lesin de
la columna. Se debe mantener la proteccin de la mdula
espinal que se estableci durante la revisin primaria. Se
debe obtener una radiografa de trax AP y proyecciones
adicionales pertinentes al sitio(s) de la lesin sospechosa.
A menudo, estos procedimientos requieren el traslado
del paciente a otras reas del hospital, donde el equipo y
el personal para manejar las contingencias que amenazan
la vida pueden no estar disponibles inmediatamente. Por
lo tanto, estas pruebas especializadas no deben realizarse
hasta que el paciente ha sido cuidadosamente examinado
y su estado hemodinmico ha sido normalizado.

Escenario continuacin El paciente

contina con taquicardia e hipotensin, con un
pulso de 120 y una presin arterial sistlica de
90 mm Hg. Qu se debe hacer?

Reevaluacin

Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que los nuevos hallazgos no
son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los
resultados anteriormente sealados. Cuando las lesiones
que ponen en riesgo la vida del paciente han sido tratadas,
pueden aparecer otros daos igualmente letales y otras
lesiones menos graves. Pueden hacerse evidentes problemas mdicos subyacentes que puedan afectar significativamente el pronstico final del paciente. Un alto ndice de
sospecha facilita el diagnstico y tratamiento precoz.
Es esencial el monitoreo continuo de los signos
vitales y de la diuresis. Para los pacientes adultos, es
deseable el mantenimiento de la produccin de orina a
0,5 ml / kg / h. En los pacientes peditricos mayores de
1 ao, suele ser adecuada una produccin de 1 ml /kg /
h. Deben ser utilizados el anlisis de la gasometra arterial y los dispositivos cardiacos de monitoreo. Se deben
registrar la oximetra de pulso en pacientes con lesiones
crticas y monitorear del dixido de carbono al final de la
espiracin en los pacientes intubados.

19

FIGURA 1-7 Durante la revisin secundaria, se

pueden realizar pruebas de diagnstico especializadas
para identificar lesiones especficas.

El alivio del dolor severo es una parte importante del

tratamiento de los pacientes de t rauma. Muchas de las
lesiones, en especial, las musculoesquelticas, producen
dolor y ansiedad en los pacientes conscientes. Una analgesia efectiva normalmente requiere de la administracin
de opiceos o ansiolticos por va intravenosa (las inyecciones intramusculares deben ser evitadas). Estos agentes
deben utilizarse juiciosamente y en pequeas dosis para
conseguir el nivel deseado de comodidad del paciente y
alivio de la ansiedad, mientras que se debe evitar la depresin respiratoria, el enmascaramiento de las lesiones sutiles y los cambios en el estado del paciente.

Tratamiento Definitivo

?e

cules pacientes debo trasladar a

un nivel superior de atencin?
cundo debo hacer el traslado?

Se debe considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente excedan la capacidad de la institucin receptora. Esta decisin requiere una evaluacin detallada
de las lesiones del paciente y las capacidades de la institucin, incluidos los equipos, los recursos y el personal.
Los criterios intrahospitalarios de triage ayudarn a determinar el nivel, el ritmo y la intensidad
del tratamiento inicial del paciente politraumatizado.
Vase ACS COT, Recursos para la Atencin ptima
del Paciente Traumatizado, 2006 (nicamente versin electrnica). Estos criterios toman en cuenta la
situacin fisiolgica del paciente, la lesin anatmica
evidente, los mecanismos de lesin, las enfermedades
concomitantes y otros factores que puedan alterar el
pronstico del paciente. El personal de urgencias y
el personal quirrgico deben utilizar estos criterios
para determinar si el paciente requiere el traslado a un
centro de trauma o al hospital ms cercano capaz de
proporcionar una atencin ms especializada. Se debe
elegir el centro local ms cercano y apropiado sobre la

20

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

base de sus capacidades generales para atender a los

pacientes lesionados. Vase el Captulo 13: Traslado
para Cuidados Definitivos y la Figura 1-2 .

Desastres

Los desastres con frecuencia desbordan los recursos locales y regionales. Los planes para el manejo de tales patologas deben ser desarrollados, reevaluados y ensayados con
frecuencia para mejorar la posibilidad de salvar el mximo nmero de pacientes lesionados. Los proveedores de
ATLS deben entender su papel en el manejo de desastres
dentro de sus instituciones de salud y recordar los principios del ATLS relevantes a la atencin del paciente. Vase
el Apndice D: Manejo de Desastres y Preparacin para
Emergencias.

Registros y Consideraciones Legales

Las consideraciones legales especficas, incluyendo los registros, el consentimiento para el tratamiento y las pruebas
forenses, son relevantes para los proveedores de ATLS.

REGISTROS
Un registro meticuloso en la evaluacin del paciente y de
su manejo, incluyendo la documentacin de la hora de todos los eventos, es muy importante. A menudo ms de un
mdico atiende a un paciente, y los registros precisos son
esenciales para los profesionales que atendern despus
al paciente, para evaluar sus necesidades y su estado clnico. El mantenimiento de registros exactos durante la
reanimacin puede ser realizado por un miembro del personal de enfermera, cuya responsabilidad principal es la
de registrar y cotejar toda la informacin de la atencin
al paciente. Los problemas mdico-legales se presentan
con frecuencia, y los registros precisos son tiles para
todas las personas afectadas. La informacin cronolgica
con las hojas de flujo resulta til tanto al mdico que atiende como al mdico consultor para evaluar rpidamente los
cambios en el estado del paciente. Vase Ejemplo de Hoja
de Flujo en Trauma (nicamente versin electrnica), y
el Captulo 13: Traslado para Cuidados Definitivos, en
este libro.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Si es posible, se solicita el consentimiento antes del tratamiento. En situaciones de emergencia que amenazan
la vida, a menudo no es posible obtener dicho consentimiento. En estos casos, el tratamiento debe ser instaurado en primer lugar, y se obtiene el consentimiento formal
posteriormente.

PRUEBAS FORENSES
Si se sospecha de actividad criminal en relacin con la
lesin de un paciente, el personal de salud debe preservar todas las pruebas. Todos los artculos, como la ropa y
las balas, se deben guardar para el personal judicial. Las
determinaciones de laboratorio de las concentraciones de
alcohol en la sangre y de otras drogas pueden tener implicaciones legales importantes.

Trabajo en Equipo

En muchos centros, los pacientes traumatizados son evaluados por un equipo, cuyos tamao y composicin varan
de una institucin a otra. Para llevar a cabo la atencin
efectivamente, un miembro del equipo debe asumir el
papel de lder. El lder del equipo supervisa, chequea y

dirige la evaluacin; lo ideal es que l / ella no participe

directamente en los procedimientos. El lder del equipo
no es necesariamente la persona con ms experiencia. l
/ ella debe estar capacitado en ATLS y en lo que involucra
la conduccin de un equipo mdico.
El lder del equipo supervisa y verifica la etapa de
preparacin para asegurar una transicin suave desde la
fase prehospitalaria al ambiente hospitalario, y asigna las
tareas a los dems miembros del equipo. La funcin de
cada miembro del equipo est relacionada con su entrenamiento; los deberes son asignados a una funcin especial,
que es revisada con los miembros individuales del equipo
por el lder, ya que el equipo se prepara para un paciente
especfico. Dependiendo del tamao y la composicin del
equipo, es til contar con sus miembros asignando las
siguientes funciones: la evaluacin del paciente; desvestir
/ exponer al paciente y la aplicacin de equipos de monitoreo y registro de la actividad de reanimacin.
A la llegada del paciente, el lder del equipo supervisa
la entrega por parte del personal de atencin prehospitalaria, asegurndose de que ningn miembro .del equipo
empiece a trabajar en el paciente a menos que se identifiquen lesiones obvias que pongan en riesgo la vida del
paciente de forma inmediata. Un formato til es el acrnimo de MLST:
M ecanismo (y tiempo) de la lesin
Lesiones encontradas y sospechadas
S ntomas y signos
Tratamiento iniciado
Conforme prosigue la evaluacin de la "A", "B" y "C",
es muy importante que cada miembro sepa lo que los
otros miembros han encontrado y / o estn haciendo.
Esto se facilita mediante la verbalizacin de cada accin
y cada resultado en voz alta sin que ms de un miembro
hable al mismo tiempo. Las solicitudes y las rdenes no
deben ser expresadas en trminos generales, sino que
deben ser dirigidas a un individuo, por su nombre. Esa

TRABAJO EN EQUIPO
persona luego repite la peticin / orden, y luego confirma
su conclusin y, en su caso, su resultado.
El lder del equipo comprueba el progreso de la evaluacin, resume a intervalos los resultados y el estado
del paciente, requiere evaluaciones especficas segn sea
necesario, ordena exmenes adicionales y sugiere / dirige
el traslado del paciente.
Durante todo el proceso, se espera que todos los
miembros del equipo hagan comentarios, preguntas y
sugerencias, cuando sea apropiado. En ese caso, todos
los otros miembros del equipo deben prestar atencin y
actuar segn las indicaciones del lder del equipo. Cuando
el paciente ha dejado el departamento de urgencias, es
ptimo que el lder del equipo haga una evaluacin de los
pasos seguidos y de los resultados obtenidos, durante el
cual los aspectos tcnicos y emocionales de la reanimacin
se abordan.

Escenario conclusin El paciente de 44

aos de edad, quien estuvo involucrado en una
colisin vehicular frontal, inicialmente se encontraba sin respuesta en la escena . Fue intubado
a su llegada al hospital y se le aplic un tubo
endotraqueal por un neumotrax izquierdo. La
posicin correcta del tubo se confirm mediante
una radiografa y fue identificada una fractura de
pelvis en una radiografa. El paciente recibi 2
unidades de sangre por su taquicardi a e hipotensin; actualmente, est normotenso. Su GCS es
6T. nene un co1lar cervical puesto. Va a necesitar
una evaluaci11 adiciona oor una posible lesin
craneoenceflica y aodorr'ra .

21

22

CAPTULO 1 Evaluacin y Manejo Inicial

La secuencia correcta de prioridades para la evaluacin de un paciente politraumatizado es la preparacin, clasificacin, revisin primaria, reanimacin, anexos a la revisin
primaria y reanimacin, considerar la necesidad de traslado del paciente, revisin secundaria, anexos a la revisin secundaria; reevaluacin, y tratamiento definitivo.

fJ

Los principios de la revisin primaria y secundaria son apropiados para la evaluacin

de todos los pacientes politraumatizados.

IJ

Las directrices y las tcnicas incluidas en las fases de reanimacin inicial y de cuidados
definitivos en lo referente al tratamiento deben ser aplicadas a todos los pacientes
politraumatizados.

La historia mdica del paciente y el mecanismo de la lesin son esenciales para la

identificacin de las lesiones.

lfl

Deben anticiparse los potenciales errores relacionados con la evaluacin inicial y el

manejo de pacientes con lesiones, para reducir al mnimo su impacto.

mLa revisin inicial se debe repetir con frecuencia,

y cualquier anomala debe conducir

a una reevaluacin completa.

fJ

La identificacin temprana de los pacientes que requieren ser trasladados a un nivel

superior de atencin mejora los resultados.

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