TUTOR:
Rodolfo Dennis Verano, MD. MSc
COMIT DE TESIS
Mara Victoria Herrera M.D
Fabin Armando Gil Laverde, Estadstico. MSc
CONTENIDOS
de Warfarina ................................................................................................................. 6
REFERENCIAS ............................................................................................................. 35
LISTA DE TABLAS
Tabla
4.
Asociacin
(Anlisis
Bivariado)
entre
la
hipalbuminemia
Tabla 6. Modelo de regresin para la relacin de albmina baja y estratificacin del INR
mayor de 3...30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Descripcin del nmero de pacientes incluidos y excluidos del anlisis y las
razones de exclusin ...23
Figura 2. Regresin lineal entre albmina e INR por warfarina durante los primeros 4
das de tratamiento en pacientes mayores de 60 aos 29
ANEXOS
Anexo1. Formato de recoleccin de informacin...41
RESUMEN
tratamiento con warfarina y albmina normal (RR = 2.679, 95% CI: 1.612,4.451, p
<0.001), con una diferencia de 41.1% y una fraccin atribuible por la exposicin
(albmina baja) de 62.67% (95% IC: 37.97%,77.53%).
En el anlisis multivariado al ajustar por sexo, edad, IMC y el uso de medicamentos que
pueden interactuar con la accin de la warfarina, se encontr que la albmina baja (<
3.5mg/dL) se asoci significativamente con sobreanticoagulacin por warfarina durante
los primeros 4 das de tratamiento en pacientes de 60 aos y mayores (RR est=5.813,
IC 95%: 2.613,12.932, p<0.001).
Conclusiones: En pacientes mayores de 60 aos que requieren anticoagulacin formal
con warfarina para mantener un valor de INR entre 2.0 y 3.0, se encuentra un riesgo
incrementado de presentar sobreanticoagulacin (INR > 3.0) si la albmina se encuentra
en valores menores a 3.5 mg/dL. Tambin se incrementa el riesgo cuando el paciente
consume de forma concomitante medicamentos que incrementan la accin de la
warfarina.
Palabras claves:
Warfarina, albumina, anciano, sobreanticoagulacin, hemorragia.
ABSTRACT
2.679, 95% CI: 1.612,4.451, p <0.001), with a difference of 41.1% and an attributable
fraction by the exposure (low albumin) of 62.67% (95% CI: 37.97%, 77.53%).
In the multivariate analysis low albumin (< 3.5 mg/dL) was founded to be statistically
associated with overcoagulation by warfarin during the first four days of treatment after
the adjustment by sex, age, weight, height and the use of warfarin interacting
medications in patients of 60 years (RR est=5.813, IC 95%: 2.613,12.932, p<0.001).
Conclusions: In patients of 60 years old or over who requires formal anticoagulation
with warfarin to maintain an INR value between 2.0 and 3.0, there is an increased risk
of presenting increased value of INR (INR > 3.0) if albumin is at values less than 3.5
mg / dL. The risk of having an increase INR value is also present when the patient
consumes medications that increase the action of warfarin
Keywords:
Warfarin, albumin, therapeutics, hemorrhage, overcoagulation, bleeding, aged, 80 and
over.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
El nmero de personas ancianas se incrementa da a da y con el paso de los aos
aumenta la frecuencia de enfermedades que requieren anticoagulacin crnica con
warfarina. La complicacin ms severa del manejo con warfarina es la hemorragia, la
cual puede ser fatal y tiene mltiples factores de riesgo determinados.
En la literatura hay mltiples estudios que exploran los factores de riesgo asociado a
sangrado, pero no se ha explorado claramente cules pueden ser los factores de riesgo
asociados con la sobreanticoagulacin en la fase inicial del tratamiento con warfarina.
Queremos aportar informacin que permita determinar si en los pacientes ancianos con
hipoalbuminemia se tiene un riesgo mayor de sobreanticoagulacin en la fase inicial del
tratamiento con warfarina y as poder sugerir realizar ajustes a la dosis de inicio o hacer
seguimientos ms estrictos.
2
CAPTULO 2. MARCO TERICO
La poblacin anciana presenta mltiples enfermedades que requieren anticoagulacin
crnica para evitar complicaciones trombticas y emblicas. Un ejemplo de estas
enfermedades y una de las ms frecuentes es la fibrilacin auricular, la cual padecen
aproximadamente el 4% de los pacientes mayores de 60 aos y esta conlleva un riesgo
anual de 4% a 15% de presentar un evento cerebrovascular. En esta patologa la
anticoagulacin crnica con anticoagulantes orales ha demostrado en varios estudios
una reduccin significativa del riesgo de 65% de presentar un evento cerebrovascular
(1,2,4).
3
anual de 4% a 15% de presentar un evento cerebrovascular. En esta enfermedad la
anticoagulacin crnica con anticoagulantes orales ha demostrado en varios estudios
una reduccin significativa del 65% del riesgo de presentar un evento cerebrovascular
(1,2,4).
Otras
4
cuenta, entre ellos no contar con un antdoto especfico en caso de requerir una
reversin de su efecto de forma rpida, los costos del medicamento, las indicaciones
aprobadas por ahora son pocas y abarcan todas las que tiene la warfarina, adems en el
caso de pacientes bien controlados con warfarina no hay una clara evidencia de
beneficio en un cambio hacia estas nuevas alternativas de tratamiento. Otra de las
limitaciones para su uso es que hasta el momento no tienen autorizacin para ser
utilizados en todas las indicaciones que tienen la warfarina (35,36).
como
heparina no
5
1986 y 1991 con el objetivo de describir la epidemiologa del sangrado durante la
anticoagulacin con heparina o warfarina, adems se evaluaron factores asociados con
sangrado y la eficacia de mtodos para su prevencin. Los estudios fueron clasificados
de acuerdo al diseo y la estimacin del riesgo de sangrado con anticoagulacin fue
obtenido de los experimentos clnicos aleatorizados y la informacin sobre la frecuencia
del sangrado durante la anticoagulacin se obtuvo principalmente de estudios
longitudinales de cohortes de pacientes seguidos desde el inicio de la terapia. Entre las
conclusiones del estudio se describe que el riesgo de sangrado asociado con la
anticoagulacin es 10 veces mayor durante el primer mes de tratamiento y que hay una
importante reduccin en la frecuencia de sangrado cuando el INR se mantiene en rango
entre 2.0 y 3.0 (6,7,14-18).
Otros estudios han demostrado que valores de INR (International Normalized Ratio)
superiores a 4.0 se relacionan con un riesgo 7 veces mayor de sangrado intracraneano
6
(1-3) y una revisin sistemtica de la literatura evaluando la seguridad del tratamiento
con anticoagulantes orales en el anciano analiz 58 estudios que incluan pacientes con
edad promedio de 60 aos y en los cuales se tuviera como desenlace el sangrado
encontr una mayor tendencia a presentar sangrado en los estudios que tenan como
objetivo un lmite superior del INR mayor a 3.0 (19).
Varios estudios han mostrado una relacin negativa entre la edad y la dosis de warfarina
requerida para mantener los niveles deseados de INR y se sugiere iniciar el tratamiento
con warfarina en los pacientes ancianos con dosis menores de 5mg al da, pero no se
aclara a partir de que edad se debe aplicar esta recomendacin (20,21,23).
7
Los factores descritos en varios estudios incluyen (1,6,16,24-26):
Comorbilidades:
Anemia severa
Diabetes mellitus.
Fibrilacin auricular
Coagulopatas
Cadas recurrentes
Polifarmacia
Estos factores han permitido desarrollar diferentes instrumentos para evaluar el riesgo
de sangrado en pacientes tratados con warfarina. Uno de ellos y el ms utilizado es el
OBRI (Outpatient Bleeding Risk Index) realizado por la Dra. Rebecca Beyth y el Dr.
Seth Landefeld el cual ha sido el resultado del estudio de la cohorte de los pacientes con
8
anticoagulacin con warfarina en el Hospital Brigham and Womens de Boston. El
OBRI clasifica los pacientes de acuerdo al riesgo de sangrado mayor en tres categoras
de riesgo (bajo, intermedio y alto), y se encontr que esta clasificacin tiene un mejor
desempeo que la prediccin de sangrado mayor realizada por los mdicos.
Este ndice evala el riesgo de sangrado de los pacientes que se encuentran en control
ambulatorio, pero no evala el riesgo de sobreanticoagulacin o de sangrado durante la
fase inicial del manejo con warfarina.
9
flora bacteriana del intestino grueso y esta produccin es suficiente para una adecuada
sntesis de protenas dependientes de vitamina K.
Tambin se puede presentar alteracin en los niveles de vitamina K en presencia de
enfermedades que produzcan trastornos de malabsorcin ya que la vitamina K es
liposoluble y requiere de las sales biliares para su adecuada absorcin. Entre las ms
frecuentes se encuentra la fibrosis qustica, atresia biliar, pancreatitis crnica,
enfermedad celiaca, y la enfermedad de Whipple entre otras (27).
10
2.4. Hipoalbuminemia
Otro factor que se ha asociado con sobreanticoagulacin por warfarina aunque con
menos informacin en la literatura, es la hipoalbuminemia.
La albmina es la protena ms abundante en el plasma y es producida en el hgado.
Normalmente constituye el 60% de las protenas plasmticas. Algunas de sus funciones
son el de mantener la presin osmtica en el compartimiento intravascular, transportar
molculas hidrosolubles y algunos medicamentos. Se describen como probables causas
para causar este efecto la disminucin del volumen de distribucin y el que la warfarina
se une a la albmina en 98% quedando libre solo 2% siendo esta la porcin activa y en
caso de estar un porcentaje mayor de warfarina no unida a la albmina se incrementara
su efecto anticoagulante.
En los ancianos la prevalencia de la hipoalbuminemia puede ser en algunas poblaciones
hasta del 80% (31,32).
Solo se encontraron en la literatura 2 estudios que evalan la relacin de la
hipoalbuminemia con sobreanticoagulacin o sangrado asociado al uso de warfarina.
En el estudio de Enrico Tincani (11), se evalu la respuesta a dos esquemas de inicio de
tratamiento con warfarina y su relacin con sobreanticoagulacin (INR > 3.0) con el
valor de la albmina. En uno de ellos la primera dosis administrada era de 10 mg y en el
otro de 5 mg y posteriormente se continuaba con dosis de 5 mg da, y el valor de la
albmina se clasific en dos categoras: baja 3.4 g/dl y normal 3.5 mg/dl. En el
estudio se incluyeron 143 pacientes con edad promedio de 69 aos 14 aos, en el
grupo de albmina baja se incluyeron 65 pacientes y en el grupo de albmina normal (
3.5 mg/Dl) 78 pacientes. En el da 5 del estudio, la proporcin de pacientes con valor de
INR entre 2.0 y 3.0 fue de 51% (33) en el grupo con albmina baja y de 72% (56) en el
grupo con albmina normal (p = 0.01). En el grupo de pacientes que presentaron INR
11
mayor de 3.0 se encontraron diferencias significativas entre el grupo con albmina baja
y normal. En el grupo con albmina baja la proporcin de pacientes con valores de INR
> 3.0 fue de 26 (40%) comparado con el grupo de albmina normal en el cual solo
presentaron estos valores de INR 7 (9%) pacientes (riesgo relativo 4.25, IC 95%: 1.96
9.20) (p = 0.001) (11).
El otro estudio encontrado en la revisin de la literatura es el de Abdelhafiz, publicado
en Clinical Therapeutics en el ao 2009. Este es un estudio retrospectivo que utiliza la
informacin de una base de datos de una clnica de anticoagulacin recolectada entre
1999 y 2001, y evala la anemia, hipoalbuminemia y falla renal como predictores
independientes de sangrado en pacientes con fibrilacin auricular de origen no valvular.
El anlisis de los datos evidencia que la hipoalbuminemia se relaciona con sangrado
solo en los pacientes menores de 75 aos, con un OR ajustado de 2.60 (IC 95%, 1.265.33; p<0.01), no se definieron los equemas de anticoagulacin utilizados y el riesgo de
sangrado se evalu durante 31 meses en promedio.
De esta revisin llama la atencin que en la literatura no hay suficiente informacin que
evale la respuesta de la anticoagulacin oral con warfarina en los pacientes mayores de
60 aos durante la fase inicial de tratamiento asociado con los valores de albmina.
Debido a la complejidad y dificultad asociada al manejo de la warfarina en el paciente
anciano, toda informacin que puedan ayudar a estimar mejor el riesgo de sangrados
asociados al uso de warfarina contribuyen a un mejor uso de esta, logrando determinar
que pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar sobreanticoagulacin y as
realizar un seguimiento ms estricto y disminuir el riesgo de presentar complicaciones.
Adems, es importante considerar
12
puede llevar a clasificar inadecuadamente un paciente y no darle el beneficio de la
anticoagulacin con warfarina (2,13,15,24,25).
13
CAPTULO 3. OBJETIVOS
14
CAPTULO 4. MTODOS
15
4.4. Tamao de la muestra
En cuanto a la prevalencia de la hipoalbuminemia en el paciente anciano los estudios
revelan valores que se encuentran entre 4% y 80% (31,32). La relacin entre los
pacientes con sobreanticoagulacin e hipoalbuminemia y los pacientes con
sobreanticoagulacin sin hipoalbuminemia encontrada en el estudio de Tincani 11 es de
1:4. Para el estudio consideramos un escenario no tan favorable con una relacin de
1:10 entre pacientes con sobreanticoagulacin e hipoalbuminemia y pacientes con
sobreanticoagulacin y albmina normal.
16
4.5. Enumeracin y definicin de las variables de estudio
17
4.5.3.4. Peso: en Kilogramos. Los pacientes se pesaron en la misma bscula, con bata
de hospitalizacin, sin zapatos. En los pacientes en los que no se pudo obtener el peso
con la bscula se utiliz el histrico ms reciente que refiri el paciente o sus
cuidadores. Variable continua.
4.5.3.5. Talla: en centmetros. Se obtuvo de pi sin zapatos. En los pacientes en los que
no se pudo obtener una medida de la altura en posicin de pie se utiliz la medida en
centmetros desde el arco esternal hasta la punta del dedo medio y se aplic la siguiente
frmula:
Mujeres: Altura en cm = (1.35x hemienvergadura (cm) + 60.1
Hombres: Altura en cm = (1.40 x hemienvergadura (cm) + 57.8
Para la toma de esta medida el paciente permaneci en posicin decbito supino
con la cabecera a 45 grados.
Variable continua.
Variable continua.
Otras:
en la cdula de ciudadana.
18
4.6. Fases de desarrollo del proyecto
19
clnica al final de la hospitalizacin para evaluar tambin si se haba administrado algn
medicamento que interfiriera con la warfarina incrementando su efecto anticoagulante.
20
En los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin pero que por decisin del
mdico tratante no se les inici el manejo con warfarina fue registrada toda la
informacin y se document la razn por la cual no se inici el tratamiento.
las
observaciones extremas.
Se realiz un anlisis estadstico descriptivo, en las variables cuantitativas se utiliz la
media y mediana, y como medida de dispersin el rango y la desviacin estndar. En las
variables categricas o cualitativas se calcularon distribuciones de frecuencias simples
y relativas expresadas en porcentaje.
Se evalu
Se calcularon las
en el grupo
21
normal), y una vez obtenidos los riesgos en los dos grupos se obtuvo la razn entre
ellos para obtener el riesgo relativo y el incremento del riesgo con un intervalo de
confianza del 95%.
Para el desarrollo del objetivo primario en este proyecto se desarroll un modelo
matemtico multivariado con regresin logstica incondicional, con el objetivo de
obtener una medida de efecto vlida. Las variables de control con importancia clnica o
biolgica (Edad, sexo, peso, talla, IMC, uso de medicamentos concomitantes) fueron
obtenidas de la prctica clnica y de la literatura especializada en el tema, para as lograr
reunir la mayor cantidad de variables con importancia y lograr una estimacin vlida de
la asociacin entre la variable dependiente y la exposicin. Se midi la correlacin entre
los valores de la albumina e INR con el coeficiente de correlacin no-paramtrico de
Spearman, con un nivel de significancia de 1% (p<0.01).
La variable dependiente fue sobreanticoagulacin (INR > 3.0), y entre las variables
independientes la albmina fue la variable principal de exposicin y el resto de las
variables fueron
22
4.7. Aspectos ticos
Este protocolo fue realizado y conducido de acuerdo con la reglamentacin tica vigente
(Declaracin de Helsinki - RESOLUCIN NMERO 8430 DE 1993 del Ministerio de
Salud), por la cual se establecen las normas cientficas, tcnicas y administrativas para
la investigacin en salud, este estudio se considera como Investigacin con riesgo
mnimo.
La clasificacin con riesgo mnimo se refiere a estudios prospectivos que emplean el
registro de datos a travs de procedimientos comunes que incluyen la extraccin de
sangre por puncin venosa en adultos en buen estado de salud, con frecuencia mxima
de dos veces por semana y volumen mximo de 450 ml en dos meses excepto durante el
embarazo.
Este tipo de investigaciones no requiere
paciente; sin embargo a todos los pacientes seleccionados se les explicaron los objetivos
del estudio, el propsito del mismo, los datos que fueron recolectados, el uso de los
datos y se les pidi su consentimiento verbal para la participacin en el estudio.
Por el principio de confidencialidad de la informacin recolectada en investigacin se
protegi y se proteger en todo momento la privacidad del paciente, sin identificacin
del mismo en ninguno de los resultados o en el anlisis de este trabajo.
23
CAPTULO 5. RESULTADOS
5.1. Caractersticas de conformacin de las cohortes:
De los 214 pacientes solo 174 cumplieron con todas las caractersticas para culminar un
seguimiento adecuado y 40 (18.69%) fueron excluidos del seguimiento por diversas
razones: 5 pacientes en los que se realiz el INR antes del cuarto da; 3 pacientes
fallecieron antes de la toma de INR al cuarto da; 11 pacientes fueron remitidos a otra
institucin donde no se poda tener control sobre la realizacin adecuada del INR al
cuarto da; 4 pacientes a los que no se inici o se suspendi la warfarina por riesgo de
cadas; 7 pacientes en los que no se inici warfarina por considerarse por parte del
mdico tratante con alto riesgo de sangrado asociados a cadas o por cncer (Figura 1).
EXCLUIDOS 40 (18.69%)
174 INCLUIDOS
FALLECE
3 (7.5%)
OTRAS TERAPIAS
- ANTIAGREGACION 2 (5%)
- HBPM 1 (2.5%)
-TROMBOLISIS 1 (2.5%)
RIESGO DE CAIDAS
4 (10%)
NO WARFARINA X RIESGO DE
SANGRADO O CANCER
7 (17.5%)
174 INCLUIDOS
Figura 1. Descripcin del nmero de pacientes incluidos y excluidos del anlisis y las
razones de exclusin.
24
Las razones de anticoagulacin fueron mltiples y ampliamente distribuidas entre
diferentes enfermedades. La principal causa de anticoagulacin fue la fibrilacin
auricular,
25
Tabla 1. Descripcin de las diferentes causas de anticoagulacin con warfarina. 1 TVP
trombosis venosa profunda. 2 TEP tromboembolismo pulmonar. 3 MID miembro
inferior derecho. 4 miembro inferior izquierdo. 5 MMSS miembros superiores. 6 FA
fibrilacin auricular. 7 ACV accidente cerebro vascular
Diagnstico
MID
TVP
MII 4
Bilateral
MMSS 5
TEP 2
FA 6
Aleteo
Cardiopata
Dilatada
Trombo
Intracavitario
Valvulopata
Reumtica
Flujo Lento
Coronario
4
3
2
5 (2.9%)
5 (2.8%)
1 (0.6%)
Embola Arterial
N (%)
22
(12.6%)
18
(10.3%)
4 (2.3%)
2 (1.1%)
32
(18.4%)
58
(33.3%)
3 (1.7%)
N Con
TEP
ACV
MMSS 5
Perifrica
Fibrosis Pulmonar
Trombosis Portal
Sndrome Nefrtico
Trombo Artico
TOTAL
TOTAL
%
1 (0.6%)
5 (2.9%)
1 (0.6%)
1 (0.6%)
1 (0.6%)
2 (1.1%)
2 (1.1%)
1 (0.6%)
164
10
94.3%
5.7%
26
5.2. Comparacin entre las cohortes del estudio:
Media
Desviacin
estndar
125
72,65
7,625
49
71,92
7,683
69,71
74,13
174
125
72,44
67,67
7,626
11,025
71,30
65,72
73,58
69,62
49
66,69
13,364
62,86
70,53
174
125
67,40
161,15
11,699
8,401
65,65
159,66
69,15
162,64
49
160,67
8,671
158,18
163,16
174
125
161,02
26,05
8,456
3,75
159,75
25,38
162,28
26,71
49
25,85
5,10
24,39
27,32
174
25,99
4,16
25,37
26,61
27
5.3. Anlisis Bivariado:
con el desenlace de
Los medicamentos
28
Tabla 3. Evaluacin de confusin de variables demogrficas, antropomtricas,
albumina y medicamentos por sobreanticoagulacin por warfarina durante los primeros
4 das de tratamiento.
Albmina
Edad
Sexo (hombres)
IMC
Peso
Uso
Medicamentos
Talla
INR 3.0
INR < 3.0
2,8100,59348 3,4140,52021
72,907,811
71,907,415
50.0%
41.3%
25,603,69804 26,464,61833
66,4510,129 68,5113,289
70.2%
161,28,794
38.9%
160,798,456
Significancia
(Valor p)
<0.001
0.388
0.248
0.173
0.257
<0.001
0.742
INR > 3
INR
INR <= 3
Albmina Baja
82
43
125
Albmina Normal
12
37
49
94
80
174
Albmina
Total
29
La Figura 2 nos muestra mediante un anlisis de regresin lineal la relacin entre la
albmina y los valores de INR, una correlacin inversa significativa, con r2=0.13.
Al evaluar la correlacin entre la variable dependiente INR y la variable dependiente
principal (albmina) con el coeficiente no paramtrico de Spearman, se encontr que
los valores bajos de albmina se correlacionaron de forma inversa y significativa con el
valor del INR (rs=-0.465, p<0.001). El valor del rs refleja una correlacin moderada
entre las dos variables y el valor de la p nos confirma la correlacin entre las variables.
Figura 2. Regresin lineal entre albmina e INR durante los primeros 4 das de
tratamiento, en pacientes mayores de 60 aos.
30
Tambin se encontr que el uso de medicamentos que incrementan la accin de la
warfarina incrementan el riesgo de sobreanticoagulacin de forma significativa en esta
poblacin (OR 3.5, IC95%:1.7,6.9) (Tabla 5).
Tabla 5. Modelo de regresin logstica para la relacin de albmina baja con
sobreanticoagulacin por warfarina durante los primeros 4 das de tratamiento,
ajustando por gnero, edad, ndice de masa corporal y uso concomitante de
medicamentos en pacientes mayores de 60 aos.
OR
Superior
Albmina
Baja
Normal
5,813
1.000
2,613
12,932
Sexo
Masculino
Femenino
1,671
1.000
,833
3,349
Edad
1,014
,970
1,060
IMC
,950
,872
1,035
3,506
1.000
1,765
6,964
Medicamentos concomitantes
+
-
,197
Constante
El valor de INR mayor a 3.0 se estratific en dos valores: entre 3.01 y 3.49 y valores de
3.5 y mayores, en ambos estratos se encontr una asociacin significativa con la
hipoalbuminemia (OR 6.0, IC95%: 1.6,21.8 y OR 5.8,IC95%:2.5,1.3.3) respectivamente
(Tabla 6).
Tabla 6. Modelo de regresin para la relacin de albmina baja y estratificacin del
INR mayor de 3.
OR
IC 95% OR
Inferior
Superior
1.6
21.8
INR 3,5
Albmina Baja
5.8
2.5
13.3
31
CAPTULO 6. DISCUSIN
32
anticoagulante por ende tambin ser mayor. En los adultos mayores existen varios
factores que pueden incrementar la sensibilidad a la warfarina, los cuales han sido
incluidos en varios modelos de prediccin de riesgo de sangrado, pero en ellos no se
incluye la hipoalbuminemia (11).
Basados en los hallazgos de este estudio, es posible reducir el riesgo de complicaciones
hemorrgicas al evitar la sobreanticoagulacin por warfarina en los primeros das de
tratamiento al tener en cuenta el valor de albmina de los pacientes de 60 aos o
mayores.
En este estudio evaluamos pacientes de 60 aos o ms que iniciaron tratamiento con
warfarina y evaluamos la respuesta al tratamiento con la medicin del INR al cuarto da
del inicio. Este valor lo evaluamos en un anlisis bivariado y multivariado con el valor
de albmina, que dividimos en dos valores: < 3.5 gr/dL bajo y 3.5 g/dL normal. El
anlisis expuso que existe una relacin entre el valor de albmina y el valor de INR,
mostrando que la probabilidad de tener un INR ms elevado del objetivo teraputico
(INR > 3.0) es 2.6 veces mayor cuando el valor de la albmina del paciente es bajo (<
3.5 g/dL).
El anlisis multivariado demuestra que el riesgo de sobreanticoagulacin por warfarina
se incremente 5.8 veces en los pacientes mayores de 60 aos con hipoalbuminemia.
Al estratificar el valor de INR mayor de 3.0 en valores entre 3.01 y 3.49 y valores de 3.5
o mayores fue consistente la asociacin significativa entre la hipoalbuminemia y
sobreanticoagulacin.
Tambin es importante describir que el uso de medicamentos que incrementan la accin
de
la
warfarina
es
un
factor
importante
que
incrementa
el
riesgo
de
33
Entre las fortalezas del estudio se encuentra que el investigador principal realiz la
inclusin de los pacientes que cumplan los criterios de forma consecutiva y tampoco
excluy de la posibilidad de ingreso a ningn paciente de todo el hospital. Adems la
medicin de las variables dependientes, independiente principal e independientes de
inters fueron realizadas por el investigador principal y en el mismo equipo de
laboratorio, por lo cual se considera que en caso de una mala clasificacin esta no fue
diferencial para alguno de los grupos.
Este estudio tiene limitaciones inherentes a la poca informacin publicada sobre el
tema, estas son: la no inclusin en el anlisis de alguna probable variable de confusin
que pudiera afectar el resultado, el uso del INR como variable subrogada del riesgo de
sangrado y que el valor de INR al 4 da represente una tendencia que se mantenga o
incremente en los das siguientes.
34
CAPTULO 7. CONCLUSIONES
Este estudio aporta nueva informacin que puede tenerse en cuenta cuando se va a
iniciar warfarina en un pacientes de 60 o ms aos.
El valor de la albmina se relaciona directamente con el valor del INR y puede ayudar a
evaluar que pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar sobreanticoagulacin
durante los primeros 4 das de tratamiento, y as realizar un plan que permita un
adecuado seguimiento para tomar decisiones tempranas que ayuden al paciente a tener
una menor probabilidad de riesgo de presentar eventos hemorrgicos.
35
REFERENCIAS
3. Lip G, Li-Saw-Hee Foo Leong. Anticoagulant of older patients. Age and Aging.
2000;29:3-4.
36
8. Hylek E, Chang Y. Prospective Study of the Outcomes of Ambulatory Patients
With Excessive Warfarin Antcoagulation. Arch Intern Med. 2000;160:16121617.
Elderly
Population
With
Atrial
Fibrillation.
Arch
Intern
Med.2001;161:2125-2128.
37
16. Sebastian J, Tresch D. Use of Oral Anticoagulants in Older Patients. Drugs &
Aging. 2000;6:409-435.
38
23. Choudhry N, Soumerai S. Warfarin prescribing in atrial fibrillation: The impact
of physician, patient, and hospital characteristics. The American Journal of
Medicine. 2006;119:607-615.
24. Beyth R, Quinn L. Prospective Evaluation of an Index for Predicting the Risk of
Mayor Bleeding in Outpatients Treated with Warfarin. The American Journal of
Medicine. 1998;105:91-99.
27. Hoffman. Vitamin K disorders. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th
ed. 2005. Curchill Livingstone. Cap. 121.
outcomes
during
warfarin
therapy.
JAMA.
39
30. Lanfear D, Mcleod H. Pharmacogenetics: Using DNA to optimize drug therapy.
Am Fam Physician. 2007;76:1179-1182.
31. Ortiz P, Mndez F. Variacin del estado nutricional del paciente adulto mayor
durante la hospitalizacin en los servicios de medicina de un hospital general.
Rev Med Hered. 2007;18(1):3-9.
32. Mias C, Jurschik P. Evaluacin del estado nutricional de los pacientes mayores
atendidos en una unidad de hospitalizacin a domicilio. Nutr Hosp.
2003;18(1):6-14.
40
36. Clive Kearon, Elie A Akl. Antithrombotic therapy for VTE disease:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
(2012) Chest 141 (2 Suppl) p. e419S-94S
41
ANEXO 1
HIPOALBUMINEMIA
COMO
ID: ______
FACTOR
ASOCIADO
CON
2. 1. INR: _____ 2. < 2.0 ____ 3. 2.0 3.0 ____ 4. > 3.0
42
5. Peso: _____Kg
6.Talla: _____cm
7.IMC: _____
8.1 __________________________________
Dosis _______
8.2 __________________________________
Dosis _______
8.3 __________________________________
Dosis _______
8.4 __________________________________
Dosis _______
8.5 __________________________________
Dosis _______
8.6 __________________________________
Dosis _______
Evaluador: ______________________________
Telfono de contacto: ____________________
43
ANEXO 2
HIPOALBUMINEMIA
COMO
FACTOR
ASOCIADO
CON
Acetaminofen
Allopurinol
Amiodarona
Amprenavir
Cefazolina
Cefoxitina
Ceftriazona
Cisaprida
Corticoesteroides
Ciclofosfamida
Delaviridina
Efavirenz
Fenofibrato
Fluconazol
Fluoroquinolonas
Fluoracilo
Fluoxetina
Flutamida
Fluvoxamina
Fosfenitoina
Gemcitabine
Glucagon
Gliburide
Isoniazida
Itraconazol
Ketoconazol
Leflunomide
Levamisole
Levotiroxina
Micomazol
Modafinil
Neomicina
Olsalazina
Omeprazol
Penicilina IVX
Pentoxifilina
Propafenona
Propoxifen
Quinidina
Quinina
Sertralina
Tamoxifen
Tetraciclinas
Tramadol
Valproato
44
Vitamina E
Triciclicos
Zileuton
Cimetidina
Macrolidos
cido Nalidixico
Paroxetina
Ranitidina
Estatinas
Sulfonamidas
Trazodone
Zafirlukast
Esteroides anablicos
Andrgenos
Aspirina
Celecoxib
Clofibrato
Danazol
Disulfiran
Gemfibrozilo
Metronidazol
Rofecoxib
Sulfinpirazona
Valdecoxib
Cefoperazona
Cefotetan
Ajo suplementos
Ginko
Testosterona
Dong Quai
(hierba china)
45
ANEXO 2
CARTA DE AUTORIZACIN DE LOS AUTORES
(Licencia de uso)
El suscrito:
Alejandro Mesa Urdinola, con C.C. No 94384979
COMO
FACTOR
ASOCIADO
CON
Tesis doctoral:
Trabajo de grado: X
Premio o distincin: SI
NO X
46
AUTORIZO
1. La conservacin de los ejemplares necesarios en la sala de tesis
Si
No
X
Repositorio Institucional)
4. La reproduccin por cualquier formato conocido o por conocer
De acuerdo con la naturaleza del uso concedido, la presente licencia parcial se otorga a
ttulo gratuito por el mximo tiempo legal colombiano, con el propsito de que en dicho
47
lapso mi obra sea explotada en las condiciones aqu estipuladas y para los fines
indicados, respetando siempre la titularidad de los derechos patrimoniales y morales
correspondientes, de acuerdo con lo usos honrados, de manera proporcional y
justificada a la finalidad perseguida, sin nimo de lucro ni de comercializacin.
De manera complementaria, garantizo en mi calidad de estudiante y por ende de autor
exclusivo del Trabajo de Grado en cuestin, es producto de mi plena autora, de mi
esfuerzo personal e intelectual, como consecuencia de mi creacin original particular y,
por lo tanto, soy el nico titular de la misma. Adems, aseguro que no contiene citas, ni
transcripciones de otras obras protegidas, por fuera de los lmites autorizados por la ley,
segn los usos honrados, y en proporcin a los fines previstos; respetando los derechos
a la imagen, intimidad, buen nombre y dems derechos constitucionales.
Adicionalmente, manifiesto que no se incluyeron expresiones contrarias al orden
pblico ni a las buenas costumbres. En consecuencia, la responsabilidad directa en la
elaboracin, presentacin, investigacin y, en general, contenidos del Trabajo de Grado
es de mi competencia exclusiva, eximiendo de toda responsabilidad a la Pontificia
Universidad Javeriana por tales aspectos.
Sin perjuicio de los usos y atribuciones otorgadas en virtud de este documento,
continuar conservando los correspondientes derechos patrimoniales sin modificacin o
restriccin alguna, puesto que de acuerdo con la legislacin colombiana aplicable, el
presente es un acuerdo jurdico que en ningn caso conlleva la enajenacin de los
derechos patrimoniales derivadas del rgimen del Derecho de Autor.
De conformidad con lo establecido en el artculo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artculo
11 de la Decisin Andina 351 de 1993, Los derechos morales sobre el trabajo son
propiedad
de
los
autores,
los
cuales
son
irrenunciables,
imprescriptibles,
48
en la obligacin de RESPETARLOS Y HACERLOS RESPETAR, para lo cual tomar
las medidas correspondientes para garantizar su observancia.
NOTA: Informacin Confidencial:
Este Trabajo de Grado contiene informacin privilegiada, estratgica, secreta,
confidencial o dems similar, o hace parte de una investigacin que se adelanta y cuyos
resultados finales no se han publicado: Si
NOMBRE COMPLETO
No X
No.
del FIRMA
documento
de
identidad
C.C.
94384979
FACULTAD: MEDICINA
49
ANEXO 3
BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J.
DESCRIPCIN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO
FORMULARIO
TTULO COMPLETO DE LA TESIS DOCTORAL O TRABAJO DE GRADO
Hipoalbuminemia como factor asociado con sobreanticoagulacin por warfarina durante
los primeros 4 das de tratamiento en pacientes mayores de 60 aos.
SUBTTULO, SI LO TIENE
NO
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos
Nombres Completos
MESA URDINOLA
ALEJANDRO
Nombres Completos
DENNIS VERANO
RODOLFO
FACULTAD
MEDICINA
PROGRAMA ACADMICO
Tipo de programa (seleccione con "x")
Pregrado
Especializacin
Maestra
X
Doctorado
50
Nombres y apellidos del director del programa acadmico
Dr. CARLOS GMEZ RESTREPO
TRABAJO PARA OPTAR AL TTULO DE:
MAGISTER EN EPIDEMIOLOGA CLNICA
CIUDAD
AO DE PRESENTACIN
NMERO DE
DE LA TESIS O DEL
PGINAS
TRABAJO DE GRADO
BOGOT
2013
57
Pinturas
Mapas
Fotografa
Partitura
X
SOFTWARE REQUERIDO O ESPECIALIZADO PARA LA LECTURA DEL
DOCUMENTO
Nota: En caso de que el software (programa especializado requerido) no se encuentre
licenciado por la Universidad a travs de la Biblioteca (previa consulta al estudiante), el
texto de la Tesis o Trabajo de Grado quedar solamente en formato PDF.
51
MATERIAL ACOMPAANTE
TIPO
DURACIN
CANTIDAD
(minutos)
Video
No
Audio
No
Multimedia
No
Produccin
No
FORMATO
CD
DVD
Otro Cul?
electrnica
Otro Cul?
No
INGLS
WARFARINA
WARARIN
ALBMINA
ALBUMIN
ANCIANO
OVERCOAGULATION
SOBREANTICOAGULACIN
BLEEDING
HEMORRAGIA
52
(International Normalized Ratio) en pacientes de 60 aos o ms durante los primeros 4
das de tratamiento con warfarina. El incremento del INR se relaciona directamente con
el incremento de eventos hemorrgicos, muchos de los cuales pueden ser fatales.
El anlisis multivariado dio como resultado que en los pacientes a los que se les inicia
warfarina y tienen la albmina baja el riesgo de tener sobreanticoagulacin por
warfarina es 5.8 veces comparado con los pacientes que tienen la albmina en valores
normales.
of
treatment
with
warfarin.
INR increase is directly related with increase bleeding events, many of which can be
fatal.
Multivariate analyzes showed that in the patients who had low albumin and are initiated
with warfarin the risk of overcoagulation increases 5.8 times compared to patients with
normal albumin value.