Puntos clave
G Entre los vmitos simples matutinos del embarazo y la
as nuseas y los vmitos en los comienzos de un embarazo son tan comunes que muchas veces se consideran
procesos fisiolgicos del embarazo.
Desde los simples vmitos matutinos hasta la hiperemesis
gravdica existen multitud de situaciones intermedias, lo que
indica que no hay claras diferencias etiopatognicas sino en
el grado de intensidad.
Es importante conocer los siguientes conceptos1:
Hiperemesis gravdica (HG): nuseas y vmitos incoercibles que producen deficiencias nutricionales (prdida de
peso del 5% o ms y deshidratacin), alteraciones hidroelectrolticas (hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia que
producen alcalosis) y metablicas (cetosis y cetonuria). Esto
puede ocasionar lesiones hepticas, trastornos neurolgicos,
hemorragias retinianas y lesiones renales en estados avanzados.
Epidemiologa
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Factores hormonales
Aumento de valores de HCG
Aumento de los valores de estrgenos y prolactina
Dficit de hormona corticosuprarrenal
Valores bajos de colesterol total, cLDL y apolipoprotenas A y B
Hipertiroidismo transitorio
Etiopatogenia
La etiopatogenia es desconocida. Se considera un cuadro de
origen multifactorial y es una complicacin propia del ser
humano, lo que invalida los intentos de experimentacin en
animales5.
Se manejan diferentes factores etipatognicos (tabla 1):
Factores hormonales
Valores elevados de gonadotropina corinica humana
(HCG)5,8-10. Se ha comprobado que procesos asociados a niveles elevados de HCG, como la mola hidatiforme o el embarazo mltiple, presentan HG con mayor frecuencia.
Valores elevados de estrgenos y/o prolactina al inicio
de la gestacin11. No se ha podido demostrar correlacin
con valores bajos de progesterona.
Hipertiroidismo transitorio8,12. Aparece en 2 tercios de
las gestantes con hiperemesis y cede espontneamente entre
las semanas 18 a 20, lo que hace sospechar una relacin directa entre la HCG y los valores de hormonas tiroideas.
Dficit de hormona corticosuprarrenal1,13. La hiperemesis gravdica recuerda clnicamente a la insuficiencia corticosuprarrenal y, adems, la administracin de corticotropina
(ACTH) mejora a algunas pacientes, pero no se han podido
demostrar valores disminuidos de hormona corticosuprarrenal en pacientes con hiperemesis gravdica.
Otros factores hormonales. Se han encontrado valores
reducidos de colesterol total, colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) y apolipoprotenas A y B, en
mujeres con HG frente a gestantes normales14.
Factores alrgicos
Se ha citado una relacin con protenas especficas de la placenta. Sin embargo, no se ha podido identificar claramente
ningn alergeno especfico1,4,5.
Factores infecciosos
Existen estudios que correlacionan la hiperemesis gravdica
con unos valores altos de anticuerpos frente a Helicobacter
pylori15,16. Adems, estudios recientes sealan que el 90%
de las pacientes con HG eran positivas frente a Helicobacter
pylori17 y su erradicacin mejorara la clnica de la hiperemesis10,18.
Factores inmunolgicos
Valores elevados de adenosina y TNF-
Disminucin del cociente linfocitos T helper 1/linfocitos T
helper 2
Valores elevados de interleucina-4
Factores infecciosos
Infeccin por Helicobacter pylori
Factores alrgicos
Protenas especficas de la placenta
Factores psicolgicos
Trastorno por conversin
Trastorno de somatizacin por estrs
Personalidad inmadura
Dependencia materna
Factores sociales
Primparas
Adolescentes
Mayores de 35 aos
Mujeres solas
Obesas
No fumadoras
Raza negra
HCG: gonadotropina corinica humana; TNF-: factor de necrosis tumoral
alfa.
Factores inmunolgicos
En mujeres con HG se han encontrado valores elevados de
adenosina y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)19. La
adenosina suprime la produccin de citocinas y la estimulacin del sistema nervioso simptico. Tambin se han publicado correlaciones entre la HG y los valores dominantes de
linfocitos T- helper 2 frente a T-helper 1, y valores elevados
de interleucina-420.
Factores psicosomticos
Para muchos autores son las causas ms importantes. Se sealan diferentes posibilidades: trastorno de conversin, trastorno de somatizacin por excesivo estrs, personalidad inmadura, fuerte dependencia materna5,10,18.
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Factores sociales
En primparas, gestacin no deseada, mujeres solas, adolescentes, mayores de 35 aos, no fumadoras, obesas y mujeres
de raza negra esta enfermedad aparece con mayor frecuencia5.
Clnica
Fiebre.
Ictericia temprana que comporta pronstico grave13.
Albuminuria intensa que puede indicar el inicio de neuropata concomitante.
Alteraciones hemorrgicas: gingivitis, hemorragias retinianas, prpura, petequias, hemorragias larngeas.
Neuritis perifrica.
Entre las complicaciones ms graves destacan4:
Complicaciones
Diagnstico
Enfermedad ginecolgica-obsttrica
Hidramnios
Gestacin mltiple
Preeclampsia
Psicgenas
Embarazo ectpico
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Nuseas y vmitos
en gestacin
Anamnesis/exploracin fsica
Pruebas complementarias si
hay duda diagnstica
Causa orgnica
mdica/ginecolgica/obsttrica
Medidas higienicodietticas
Tratamiento especfico
Tratamiento
En un primer momento, el tratamiento de las nuseas y los
vmitos simples en el embarazo se realizar desde la atencin primaria (fig. 1), y se derivarn al especialista los casos
en los que los vmitos no cedan o empeoren. Se diferencian
2 formas segn la intensidad:
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En estos casos se ingresa a la madre en el hospital para tomar medidas que eviten la deshidratacin, la alteracin hidroelectroltica y las deficiencias vitamnicas mltiples.
Se deben prohibir las visitas hasta que el cuadro haya sido
dominado. Se ha comprobado que el aislamiento del entorno
familiar inicia de modo resolutivo la correccin del problema29.
Al ingreso se debe pesar a la paciente, hacer balance de
lquidos ingeridos y excretados as como de la situacin clnica y analtica actual. El tratamiento en fase aguda consistir:
Supresin de la ingesta va oral: dieta absoluta 24-48 h.
Inicio de administracin de lquidos por va intravenosa: sueroterapia: 2.000-3.000 ml/24 h segn estado clnico y
peso de la paciente, alternando soluciones electrolticas isotnicas y glucosadas al 10%, intentando diuresis mayores de
1.000 ml/24 h1,4.
Reposicin de electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio,
magnesio, fsforo...) en funcin del ionograma.
Corregir las alteraciones del equilibrio acidobsico para
evitar afecciones neurolgicas: piridoxina (100 mg/da), tiamina (100 mg/da) y vitamina C (1 g/da).
Se administraran frmacos antiemticos, ansiolticos y
vitaminas. Los frmacos ms empleados:
Metoclopramida: 10 mg /8 h por va intravenosa diluido
en suero.
Diazepam: 2-10 mg por va intravenosa o intramuscular, si hay agitacin psicomotriz.
Sulpirida: 10-30 mg/da.
ACTH: antes se utilizaba ACTH por va intravenosa para compensar la insuficiencia suprarrenal5,6,29; sin embargo,
en diversos estudios no se han encontrado diferencias significativas entre el tratamiento con la ACTH y el placebo en
estas pacientes23.
Omeprazol: 20 mg/da.
Ondansetron: 8-32 mg/da.
Corticoides: metilprednisolona, prednisona. Se comenzaron a usar en el embarazo, al igual que el ondansetron, debido a su potente accin durante aos en el tratamiento de la
emesis en pacientes oncolgicos30. Se han realizado diferentes estudios en relacin con el uso de corticoides en la HG
para disminuir la rehospitalizacin en estas pacientes sin encontrar resultados significativos23,30,31. Algunos autores describen el uso de metilprednisolona (16 mg/da) por va oral
como una alternativa13.
Prometazina (categora C de la FDA). En ocasiones, se
han observado casos de agregacin plaquetaria en el recin
nacido.
Difenhidramina (categora B de la FDA).
En la mayora de las ocasiones es necesario apoyo psiquitrico y psicolgico instaurando medidas psicoteraputicas.
En situaciones graves, con prdida importante de peso o
vmitos que no ceden, puede ser necesaria la nutricin artificial enteral con sonda nasogstrica o parenteral, a travs de
una va perifrica o central. En ocasiones se ha empleado un
sondaje de nutricin enteral mediante yeyunostoma con
anestesia general, a travs del cual se producen tanto la alimentacin de la paciente como la administracin de la medicacin antiemtica13.
Fase de recuperacin
Pronstico y evolucin
El pronstico de estas pacientes es bueno con los medios teraputicos actuales y las complicaciones maternas son raras.
La morbimortalidad es baja. La hiperemesis no se prolonga
despus del embarazo; sin embargo, puede reaparecer en
embarazos posteriores, porque el riesgo aumenta10. En estudios recientes25 se ha sometido a pacientes con episodios
previos de nuseas y vmitos graves (en ocasiones, HG) a
tratamiento antiemtico antes del inicio de los sntomas, y se
han encontrado efectos beneficiosos. La mayora de las mujeres aprende a vivir con estos sntomas32, sin disfrutar de
las cosas de la vida diaria. En casos intratables podra plantearse la finalizacin de la gestacin1.
Algunos autores asocian los vmitos del primer trimestre
a una disminucin del riesgo de aborto espontneo33. Tambin se ha visto que la HG es un factor de riesgo para una
estancia hospitalaria prolongada9,34.
En ocasiones, un ligero aumento de retraso del crecimiento intrauterino (CIR) y prematuridad, pero sin consecuencias
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