Anovolucion Diagnostico y Tratamiento

Clases de Residentes 2010
Anovulacin: Diagnstico y tratamiento
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ANOVULACIN: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

M Dolores Moreno Martnez
11 de Marzo de 2010
1.- OVULACIN
La capacidad reproductiva de la mujer se debe a los cambios cclicos en

la secrecin de las hormonas del eje hipotlamo-hipfisis-gnada (ovario) con
el objetivo de ovular un ovocito maduro competente para ser fecundado y a los
cambios fisiolgicos correspondientes que suceden en el sistema reproductor.
Este patrn se denomina ciclo ovrico y suele tener entre 20 y 45 das de
duracin.
La maduracin ovocitaria sucede durante el perodo de foliculognesis a
travs de la meiosis, que en la mujer es un perodo excepcionalmente largo al
detenerse antes del nacimiento en profase I de la primera divisin meitica.
Desde este momento y hasta la menopausia, existe un perodo contino de
atresia folicular, pudiendo estimarse que al alcanzar la pubertad la mujer
cuenta tan solo con unos 400.000 folculos en la corteza externa del ovario, de
los que tan solo el 0,1% llegarn a completar su desarrollo con ovulacin. A la
edad de 9-12 aos y tras conseguir un adecuado peso corporal (grasa), las
hormonas gonadotrficas FSH y LH, producidas en la hipfisis anterior o
adenohipfisis tras la liberacin pulstil de GnRH hipotalmica, comienzan a
aumentar su secrecin y son las encargadas de reactivar la foliculognesis y
con ello el ciclo ovrico entre los 11 y 15 aos habitualmente.
La sucesin de una serie de eventos perfectamente coordinados entre
hipotlamo, hipfisis y el ovario que se van repitiendo en cada nuevo ciclo,
asegura dos objetivos principales: el primero, la liberacin de un nico vulo
M Dolores Moreno Martnez / Jorge Fernndez Parra
-1-
cada mes y el segundo, la preparacin del endometrio uterino para la

implantacin de un posible vulo fecundado.
En un hipottico ciclo menstrual de 28 das de duracin tendramos que
considerar 4 fases: menstruacin (entre das 0 y 5); folicular (das 0 al 13);
ovulacin (das 13 al 14) y ltea (14 al 28).
-Menstruacin: La menstruacin es el sangrado vaginal cclico debido a la

descamacin del endometrio cuando no ha tenido lugar embarazo. Durante la
menstruacin los niveles de estrgenos, progesterona e inhibina son bajos por
la regresin del cuerpo lteo y por la menor capacidad de sntesis de
estrgenos por los folculos inmaduros. Los niveles de FSH son altos, mientras
que los de LH son bajos.
-Fase folicular: Un folculo primordial (inmaduro) llega a convertirse en folculo

de De Graff (maduro), capaz de ovular. En esta fase la FSH estimula algunos
folculos para progresar a folculos preantrales. La hormona FSH tambin
promueve la proliferacin de la granulosa, el aumento de
la actividad
aromatasa y los niveles de estradiol (entre los das 3 y 7, alcanzando el pico en

torno a 300 pg/mL el da 12). El folculo dominante es seleccionado entre los
das 5 y 7 (el que tiene mayor nmero de receptores de FSH y mayor actividad
aromatasa), involucionando los otros folculos que haban iniciado el ciclo.
-Ovulacin: La liberacin del ovocito desde el folculo de De Graaf maduro

tiene lugar 72 horas despus del pico de LH. Durante el aumento de la LH, el
folculo preovulatorio se hincha y protruye en el epitelio ovrico. Aparece un
estigma o mancha avascular en la superficie del folculo. Se forma una
pequea vescula en el estigma, la cual termina por romperse permitiendo la
expulsin del ovocito junto a algunas clulas de la granulosa que lo rodean
(cmulo).
-Fase ltea: Las clulas de la teca y la granulosa se reorganizan para formar el

cuerpo lteo (cuerpo amarillo) que da nombre a esta fase. Una vez que el
ovocito sale del folculo roto, la LH induce la secrecin de progesterona por las
clulas granulosas remanentes ya reorganizadas. La progesterona y el
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estradiol siguen aumentando hasta alcanzar las cifras ms altas el da 22, lo

cual produce la disminucin de los niveles de FSH y LH por feedback negativo.
La regresin del cuerpo lteo tiene lugar los das 24 al 26 con el consiguiente
descenso de hormonas sexuales que conduce a la menstruacin y producen un
feedback positivo hipotalmico que estimula de nuevo a la FSH y LH para
iniciar un nuevo ciclo.
Estos cambios podramos reflejarlos en conjunto en el siguiente esquema:
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2.- ANOVULACIN
Cualquier alteracin en la cadena de acontecimientos fisiolgicos antes

expuestos conduce a ciclos anovulatorios. La anovulacin puede presentarse
como un amplio espectro de manifestaciones clnicas, pero el sntoma principal
es la amenorrea o ausencia de menstruacin.
La anovulacin no es una enfermedad, si no un signo; de la misma forma que
los ovarios poliqusticos son la manifestacin de un trastorno mucho ms
amplio.
Debemos diferenciar entre amenorrea primaria -cuando la paciente no
ha menstruado a los 16 aos, o bien a los 14 asociado a falta de crecimiento o
defecto de desarrollo de caracteres sexuales secundarios- y amenorrea
secundaria -cuando una paciente con ciclos menstruales deja de tener
menstruacin durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de
los intervalos entre los ciclos anteriores o durante 6 meses. Sin embargo, lo
fundamental es establecer el nivel donde tiene lugar el origen de la patologa
que ocasiona la anovulacin dadas las distintas implicaciones que tiene la
alteracin de cada compartimento y sus distintos esquemas teraputicos.
Las distintas clasificaciones existentes de amenorrea (OMS, Speroff,

SEGO, ASRM) son contradictorias, no siempre prcticas para la clnica diaria y
en algn caso han quedado obsoletas despus de los cambios y consensos
que han tenido lugar dentro de la endocrinologa ginecolgica en los ltimos
aos. Por ello el Grupo de Inters de Endocrinologa Ginecolgica (GIER) de la
Sociedad Espaola de Fertilidad (SEF) ha planteado una nueva clasificacin de
las amenorreas, sencilla, til y prctica a la hora de abordar su estudio y que
enlace con esquemas diagnsticos de iguales caractersticas que permitan en
el menor tiempo posible localizar la patologa y realizar un tratamiento.
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Tabla 5. PROPUESTA CLASIFICACIN DE AMENORREAS (GIER 2009)
orgnica
AMENORREA
CENTRAL
hipotalmica
funcional
hipofisaria
orgnica
funcional
hiperprolactinemia (*)
fallo ovrico
AMENORREA
GONADAL
SOP - endocrinopatas
uterina
AMENORREA
GENITAL
vaginal
* Conceptualmente entidad hipotlamo o hipofisaria
Causas que provocan amenorrea primaria:
a) Hipotalmicas: fallo en la produccin de GnRH.
a. Fallo hipotalmico: hipogonadismo hipogonadotrfico.

La histiocitosis X o Sndrome de Hand- Schller- Christian es una enfermedad
provocada por la infiltracin y destruccin hipotalmica por parte de los
histiocitos, afecta fundamentalmente a nios. Clnicamente se manifiesta como
alteraciones
visuales,
hiperprolactinemia,
hipopituitarismo,
anovulacin,
obesidad y alteracin del crecimiento. Su diagnstico es histolgico. El

tratamiento se realiza con radioterapia y hormona del crecimiento.
b. Sndrome de Kallman. Dficit congnito de GnRH que asocia
anosmia y amenorrea.
c. Idioptico.
b) Hipofisarias: reduccin en la produccin FSH y/o LH.

Alteraciones del gen del receptor de GnRH pueden provocar deficiencia de
gonadotrofinas.
c) Ovricas:
a. Sndrome de Turner y disgenesias gonadales.
b. Sndrome de feminizacin testicular.
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c. Endocrinopatas: Hiperplasia suprarrenal congnita: Abarca un

grupo de trastornos autosmicos recesivos causados por dficits
enzimticos en la sntesis de cortisol a nivel de la corteza
suprarrenal. De mayor a menor frecuencia son: dficit de 21hidroxilasa, dficit de 11-alfa- hidroxilasa y dficit de 3-betahidroxiesteroide deshidrogenasa.
d) Genitales: himen imperforado, tabiques vaginales transversos, agenesia

de cervix
e) Idiopticas
Causas que cursan como amenorrea secundaria:
a) Hipotalmicas: Fallo en la produccin de GnRH.
a. Causas orgnicas:
Puede ser debido a tumores, traumatismos o radiacin, entre otras
causas. Los tumores hipotalmicos pueden dar lugar a lesiones ocupantes de
espacio que frecuentemente son supraselares. Estos tumores pueden causar
niveles anormalmente bajos de las hormonas pituitarias por compresin del
hipotlamo o del tallo hipofisario, dando lugar a pubertad tarda, anovulacin y
amenorrea. El craneofaringioma es el ms frecuente de ellos. Los sntomas
dependen del crecimiento tumoral e incluyen alteraciones visuales, disfuncin
adrenal, hipotiroidismo y diabetes inspida. El diagnstico requiere tcnicas de
imagen como TAC o RMN. El tratamiento es quirrgico con posterior
radioterapia. Los traumatismos cerebrales pueden causar dao hipotalmico y
secundariamente hipopituitarismo. La presencia de hipeprolactinemia es
consecuencia de la lesin traumtica de la inhibicin dopaminrgica y ayuda a
diferenciar el dao hipotalmico del panhipopituitarismo, adems de los niveles
normales o bajos niveles de otras hormonas pituitarias.El hipotlamo es
radiosensible; sin embargo, la pituitaria es relativamente radiorresistente. De
este modo la radiacin externa cerebral suele provocar alteracin de la funcin
hipotalmica.
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b. Causas funcionales (estrs, ejercicio fsico intenso y trastornos de

la conducta alimentaria con prdida excesiva de peso IMC<20%)
El estrs puede provocar la prdida de pulsatilidad en la secrecin de
GnRH a nivel hipotalmico. Se supone que es debido a la accin inhibitoria de
las gonadotrofinas provocada por el aumento de ACTH (que promueve la
liberacin de opiceos endgenos).
El ejercicio fsico intenso puede suprimir los ciclos menstruales en

mujeres postpubertales, principalmente en aquellas mujeres que practican
deportes de resistencia. Al disminuir la actividad o en los periodos de
descanso, se restaura el ciclo menstrual normal sin afectar la fertilidad. La
influencia del ejercicio, sobre la funcin menstrual depende de la intensidad del
entrenamiento. Las causas son: bajo peso y porcentaje grasa, dficit de
energa o estrs fsico o emocional. En
este grupo de pacientes se han
descrito acortamiento de la fase ltea, alteraciones en la secrecin de la

hormona luteinizante y
bajos niveles de estrgenos. En las atletas que
presentan amenorrea inducida por el ejercicio se han encontrado niveles de

leptina similares a los de prepberes con prdida del patrn de secrecin
diurno. Las consecuencias de la amenorrea inducida por el ejercicio excesivo
son similares a las del dficit de estrgenos: mayor riesgo de osteopenia e
incluso osteoporosis, atrofia vaginal e infertilidad.
El bajo peso en s mismo no es suficiente para causar amenorrea;

numerosos factores relacionados ntimamente con la prdida profunda de peso
son tambin desencadenantes. El inicio del desarrollo puberal y la aparicin de
la menarquia estn ligados, al menos en parte, a cambios en la relacin
peso/talla y en la composicin del peso corporal, siendo el porcentaje de tejido
graso un determinante para el comienzo de la menarqua. Frisch y Mc Arthur
sugieren que es necesario al menos el 17% de la grasa corporal para el inicio
de la menstruacin y al menos el 22% para la periodicidad de los ciclos. La
leptina, una hormona secretada en los tejidos adiposos, ha sido recientemente
implicada en la patognesis de las alteraciones menstruales en mujeres con
bajo peso. Las mujeres con ndice de masa corporal normal tienen un patrn de
secrecin de leptina diurno, que desaparece cuando hay bajo peso.
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La amenorrea es una de las complicaciones de la anorexia y uno de los

criterios necesarios para el diagnstico del cuadro clnico. Est presente
cuando existe una prdida de peso corporal del 10-15 %, y la recuperacin de
la menstruacin se produce cuando se alcanza aproximadamente el 90 % del
peso corporal ideal. Puede ser primaria, asociada a un retraso en la pubertad, o
secundaria, con detencin o regresin de los caracteres sexuales secundarios.
Se han implicado diferentes factores: la disfuncin hipotalmica, la prdida de
peso, los esteroides sexuales, el ejercicio fsico, los neurotransmisores, la
melatonina y la leptina, entre otros.
Las mujeres con anorexia muestran unos niveles de FSH y LH similares
a los de las nias prepberes, adems de niveles alterados de ACTH y bajos
niveles de T3. Los niveles de gonadotrofinas se correlacionan con el porcentaje
de peso ideal y no con la prdida absoluta de peso. Asimismo las mujeres con
bulimia nerviosa padecen irregularidades menstruales y ciclos anovulatorios; la
patofisiologa de la anovulacin es muy similar a la de las pacientes con
anorexia aunque los trastornos endocrinos son menores.
b) Hipofisarias:
a. Causas orgnicas.
Panhipopituitarismo o Sndrome de Sheehan. Fue descrito inicialmente
en 1939 como necrosis hipofisaria postparto resultante de hemorragia durante
el parto o posparto. Se considera la causa ms comn de hipopituitarismo en
mujeres en edad frtil. Tambin puede ser debida a traumatismo. Durante el
embarazo, la pituitaria anterior dobla su tamao y como resultado, la demanda
de oxgeno es mayor, y la respuesta a la hipotensin por hemorragia se
magnifica. La hipotensin rpida por hemorragia puede interrumpir el retorno
venoso de la glndula y como resultado producir la necrosis de la misma. El
signo de presentacin inicial de panhipopituitarismo suele ser la falta de
lactancia despus del parto, seguido de la amenorrea, prdida del vello pbico
o axilar, insuficiencia suprarrenal secundaria, la anorexia, letargo y prdida de
peso. Estos sntomas a menudo se retrasan, y el grado de hipopituitarismo
vara. El diagnstico se confirma basndose en la historia clnica y los
resultados de las pruebas hormonales: GH, ACTH, prolactina, TSH, LH y FSH,
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que se encuentran en niveles muy bajos. La deficiencia de GH es la ms

comn (90%), seguido por la ACTH (66%), LH / FSH (65%), y la TSH (42%). La
participacin de la pituitaria posterior es poco frecuente, con diabetes inspida
central se presenta en menos del 5% de casos. El tratamiento del sndrome de
Sheehan se basa en la sustitucin de hormonas en cuestin. En pacientes
tratados con gonadotrofinas, la ovulacin y el embarazo con xito final es
comn.
Tratamientos radioterpicos en silla turca. .La irradiacin puede provocar

un importante grado de disfuncin reproductiva y anovulacin, los efectos
dependen de la dosis. El 70 % de las mujeres sometidas a irradiacin craneal
presentan irregularidades menstruales.
Hipofisectoma: La causa ms comn de lesin estructural pituitaria es

iatrognica durante la neurociruga. Otras causas incluyen el trauma del
nacimiento, hemorragia intracraneal, la asfixia fetal, y parto de nalgas. Una
fractura de la silla turca o fisin del tallo hipofisario puede causar
hipopituitarismo. El grado de hipopituitarismo es variable y se manifiesta
tpicamente dentro de un ao despus del trauma ocurrido. Muchos pacientes
no experimentan sntomas de insuficiencia hipofisaria postraumtica durante
varias dcadas.
b. Causas funcionales
Hiperprolactinemias.
Las
pacientes
asocian
galactorrea,
oligomenorrea/amenorrea e infertilidad. La causa ms frecuente es la

iatrogenia,
como
efecto
secundario
bloqueantes
de
receptores
dopaminrgicos (metoclopramida; domperidona) o inhibidores de la sntesis

de dopamina (benserazida). Entre las causas no farmacolgicas destacan
los tumores del SNC (microprolactinomas) que podra considerarse tambin
una amenorrea hipofisaria de causa orgnica
c) Gonadales:
a. Fallo ovrico prematuro (causas orgnicas):
1. Idioptico.
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2. Radioterapia y/o quimioterapia.

3. Ciruga.
4. Autoinmune. Por el desarrollo de anticuerpos antiovario.
b. Ovario poliqustico (causa funcional). Es la causa ms frecuente

de anovulacin (aproximadamente el 80% de los casos).
Clnicamente
se
caracteriza
por
trastornos
menstruales,
hiperandrogenismo, hiperinsulinemia y trastornos metablicos a

largo plazo, como diabetes, enfermedad cardiovascular y
dislipemias. En la Conferencia de Rtterdam de 2003 se hizo una
revisin de los criterios diagnsticos, establecindose SOPQ ante
al menos dos de los siguientes tres criterios:
1. Oligoanovulacin o anovulacin
2. Signos clnicos y/ o bioqumicos de hiperandrogenismo y exclusin de otras
etiologas (Por ejemplo: Hiperplasia adrenal congnita, tumores secretores de
andrgenos, sndrome de Cushing...)
3. Ovarios poliqusticos: Presencia de 12 o ms folculos en cada ovario de 2 a
9 mm de dimetro y/o aumento del volumen ovrico por encima de 10 mL.
La resistencia a la insulina, independiente de la obesidad, tambin ha

sido descrita en el sndrome de ovarios poliqusticos. Se han propuesto para
explicar el exceso de produccin de insulina por el pncreas diversos
mecanismos: menor afinidad de la insulina por el receptor, disminucin del
nmero
de
receptores
de
insulina
fracasos
postreceptores.
Independientemente de la causa, la resistencia a la insulina se observa

predominantemente en la periferia, a nivel del msculo esqueltico, donde se
utiliza el 85-90% de la insulina circulante. La hiperinsulinemia compensatoria
contribuye al exceso de andrgenos por estimulacin directa de la produccin
de stos en la corteza adrenal y por medio de un efecto directo sobre las
clulas de la granulosa y una disminucin simultnea de la hormona sexual
globulina (SHBG) en la ovarios. El sndrome de ovarios poliqusticos suele
asociarse a obesidad centrpeta. En sta, la distribucin del tejido adiposo
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(cociente cintura-cadera> 0,88) se asocia con un mayor riesgo de hipertensin,

diabetes y dislipemia.
El hirsutismo se clasifica en idioptico, inducido por drogas, y debido al
exceso de andrgenos. La mayora de los casos de hirsutismo son resultado de
una combinacin de la produccin de andrgenos levemente elevados y mayor
sensibilidad de la piel a los andrgenos. Los casos que no son andrgenodependientes (por ejemplo, las causadas por medicamentos o hipertricosis
familiar)
se
diagnostican
con
facilidad
mediante
un
examen
fsico.
Aproximadamente el 95% de las mujeres con hirsutismo dependiente de

andrgenos son por causas suprarrenales y ovricas. Una herramienta clnica
que ofrece una evaluacin objetiva de la paciente hirsuta es la escala
modificada de Ferriman Gallwey propuesta por Hatch. Tiene en cuenta 9 de los
11 sitios originalmente descritos, recibiendo cada uno una puntuacin de 0-4
(mximo). Un puntaje de 8 o ms se considera significativo. La presencia de
hirsutismo, en relacin con otros signos de virilizacin, debe alertar al mdico a
la posibilidad de tumores productores de andrgenos de origen suprarrenal o
los ovarios.
d) Otras endocrinopatas: Trastornos tiroideos (causa funcional).
Algunas mujeres con hipertiroidismo presentan oligomenorrea. La elevacin de
las hormonas tiroideas aumenta la produccin de SHBG y por tanto sus niveles
sricos y la respuesta tisular a estrgenos y testosterona circulantes.
Las mujeres con hipotiroidismo a menudo presentan menorragia y metrorragia.
Es la causa endocrinolgica que con ms frecuencia se asocia a anovulacin.
Estas pacientes presentan niveles reducidos de SHBG y como consecuencia
niveles altos de estrgenos y testosterona circulantes. La FSH y LH estn
tambin reducidos. Adems el hipotiroidismo puede causar alteraciones de la
coagulacin, como descenso de los factores VII, VIII, IX y XI. En el
hipotiroidismo se altera el metabolismo de esteroides, lo que puede conducir a
la disfuncin del endometrio y a menorragia como sntoma. El hipotiroidismo
conduce a mayores niveles de la hormona liberadora de la tiroides y por lo
tanto aumento de los niveles de la TSH y la prolactina.
e) Idiopticas
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3.- DIAGNSTICO
El diagnstico se basar en una exhaustiva historia clnica y una adecuada

exploracin fsica.
En los antecedentes personales deberemos recoger:
Desarrollo puberal. Debemos preguntar por la edad de menarqua y
pubarquia. Tambin debemos comprobar el adecuado crecimiento de la
paciente respecto a su edad en el caso de pacientes adolescentes.
Antecedentes ginecolgicos y obsttricos: Caractersticas de los ciclos
(duracin, regularidad o irregularidad y cantidad del sangrado); nmero
de embarazos/abortos, complicaciones relacionadas con el parto
(previas o post-parto incluidas); antecedentes de legrados u otro tipo de
intervenciones ginecolgicas.
Vida sexual: nmero de parejas, antecedentes de enfermedades de
transmisin sexual, presencia de coitorragia o coitalgia y mtodos
anticonceptivos habitualmente empleados.
Datos antropomtricos. Es especialmente importante reflejar en la
historia el aumento o la disminucin reciente en el peso de la paciente
as como su IMC.
Enfermedades pasadas. Debemos hacer hincapi en infecciones
(especialmente plvicas), anomalas anatmicas, antecedentes de
ciruga plvica... Es importante reflejar en la historia la presencia de
enfermedades malignas (sobre todo leucemias, linfomas de Hodgkin y
craneofaringiomas) as como los tratamientos recibidos por este motivo
(sobre todo radioterapia y agentes alquilantes).
Medicacin actual y pasada.
Antecedentes psiquitricos. Debemos recoger en la historia los
antecedentes de depresin, ansiedad, labilidad emocional y estrs.
Tambin debemos preguntar si est recibiendo algn tipo de medicacin
para estos trastornos.
Debemos preguntar siempre por la presencia de algunos de los
siguientes sntomas: cefaleas, trastornos visuales, cambios en el vello
corporal, cambios en la tonalidad de la voz y secrecin mamaria
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Respecto a los antecedentes familiares debemos preguntar por la presencia de

sntomas semejantes en la madre y/o hermanas de la paciente.
En el examen fsico es importante la valoracin de las mamas (grado de
desarrollo, secrecin, pigmentacin); el abdomen (vello en lnea alba, estrasO)
y los genitales externos (vello, anomalas anatmicas, masas anexiales). La
impresin general de la paciente tambin puede recoger hallazgos orientadores
(presencia de voz grave, obesidad, acn, vellosidad facial, presencia de
exoftalmosO)
Como exploraciones complementarias que pueden contribuir al diagnstico
tenemos que considerar:
Estudios de laboratorio. En toda mujer con antecedentes de ciclos
previos debemos descartar el embarazo. Adems de la determinacin
de -HCG, debemos solicitar hemograma y bioqumica sangunea
completa (con perfil hepatorrenal). El estudio hormonal debe incluir LH,
FSH, relacin entre ambas, estradiol, progesterona, TSH, prolactina,
testosterona y SHBG. Esta analtica hormonal debe realizarse entre el 2
y el 5 da del ciclo. Unos valores de progesterona >30 nmol/L entre los
das 21 a 28 del ciclo confirmaran ovulacin. Unos valores al inicio de la
fase folicular de FSH <5 UI/L y LH <5 UI/L orientan hacia fallo
hipotlamico-hipofisario; valores de FSH superiores a 40 UI/L orientan a
fallo ovrico. Valores de LH >10 UI/L al inicio de la fase folicular y de
testosterona en cualquier momento >2,4 nmol/L indican SOP. Niveles
elevados de prolactina obligan a descartar patologa hipofisaria. Ante
sospecha clnica de afectacin suprarrenal debemos solicitar, adems
del estudio previamente comentado,
progesterona.
Niveles
elevados
cortisol,
testosterona,
progesterona deben hacer sospechar
DHEAs
y 17-OH
DHEAs,
17-OH
hiperplasia suprarrenal. Ante
cifras elevadas de cortisol debemos valorar el diagnstico de un

sndrome de Cushing.
Pruebas de imagen. En la exploracin ecogrfica debemos valorar la
presencia de folculos ovricos (as como su nmero y tamao), las
caractersticas del endometrio y la presencia de un posible saco
gestacional. Es importante fijarnos en las caractersticas del endometrio,
ya que las mujeres con anovulacin crnica tienen un riesgo elevado de
- 13 -
desarrollar de forma precoz hiperplasia y cncer endometrial, debido a la

exposicin mantenida y acclica a estrgenos, por ausencia de
progesterona y por una mayor conversin de precursores andrognicos
en los tejidos perifricos. Este factor de riesgo puede ser agravado por la
presencia de obesidad, hipertensin y diabetes, que se relacionan con
cncer endometrial. La biopsia endometrial estar indicada cuando la
historia clnica refleje exposicin de largo plazo a estrgenos sin
oposicin, incluso cuando el espesor endometrial est comprendido
entre 5 y 12 mm. Se debe efectuar siempre que sea >12 mm incluso
cuando no se sospeche clnicamente enfermedad.
Se recurrir a otras exploraciones (TAC y/o RMN) segn la sospecha
diagnstica (patologa hipofisaria, hipotalmica, suprarrenalO)
Igualmente, se solicitarn otros estudios (cariotipo, estudio metablico
de galactosemia, autoanticuerposO) segn la sospecha diagnstica.
4.- TRATAMIENTO
El manejo mdico de la anovulacin es complejo porque implica con frecuencia

un enfoque multidisciplinario de la paciente.
El primer paso para establecer el tratamiento ms apropiado para cada
paciente es tener un diagnstico preciso, aunque en numerosas ocasiones esto
no es posible. Es especialmente importante descartar aquellas patologas que
pueden plantear graves peligros para la salud inmediata de la paciente.
Independientemente del tratamiento especfico segn la etiologa concreta
podemos
establecer
como
medidas
teraputicas
generales
segn
la
presentacin clnica:
1. Sangrado agudo secundario a anovulacin.

El cido tranexmico va oral (1 a 1,5g 2 a 3 veces al da), intramuscular (0,5g
cada 4 a 6 horas) o intravenosa (0,5 a 1g 2 a 3 veces al da) ha demostrado ser
una herramienta eficaz para disminuir este tipo de sangrado.
La mayora de las causas de hemorragia uterina disfuncional responden al
tratamiento oral con estrgenos. Tambin se pueden aplicar va intravenosa
- 14 -
(25 mg IV cada 4 horas. Si no se evidencia respuesta tras 12-16 horas, se

puede llevar a cabo un legrado hemosttico)
Si el sangrado no es copioso, suele ser suficiente con dosis de unos 200
mcg/da durante 7 das; continuando con anticonceptivos orales un mnimo de
3 meses.
2. Amenorrea secundaria a anovulacin.

El objetivo es regular la ovulacin, permitiendo la liberacin de un nico vulo
por ciclo. El tratamiento ser diferente segn los deseos gensicos de la
paciente, pero siempre en primer lugar trataremos el problema de base si es
posible. Si tiene deseo gestacional se realizar induccin de la ovulacin y si
no es as, el tratamiento se enfocar
atendiendo al estudio hormonal y la
valoracin ecogrfica ginecolgica. Podemos tener las siguientes posibilidades:

Si el estudio hormonal es normal, el tratamiento se debe centrar en
aportar progesterona oral de forma cclica en forma de anticonceptivos
para prevenir la hiperplasia endometrial.
Si los niveles de gonadotrofinas son bajos o normales debemos
considerar el diagnstico de hipogonadismo hipogonadotropo con sus
distintas posibles etiologas (masa hipotalmica, supresin por ejercicio
o por fluctuacin en el pesoO). En estas pacientes el tratamiento se
debe orientar hacia la causa de la supresin.
Si los niveles de gonadotrofinas estn elevados debemos asumir el fallo
ovrico. Si la paciente tiene menos de 30 aos es necesario realizar un
cariotipo que descarte patologa cromosmica (sndrome de Morris,
premutacin sndrome X frgilO). En las pacientes que presenten
gnadas masculinas es preciso su retirada quirrgica por la alta tasa de
malignizacin de las mismas. Tambin se deben considerar el dao
ovrico por proceso autoinmune o infeccioso.
Si la TSH o la prolactina estn elevadas, habitualmente corrigiendo el
defecto primario, la paciente suele reiniciar los ciclos ovulatorios.
- 15 -
Tratamiento de causas especficas
1. Alteraciones en el peso
A las pacientes que padecen SOP y presenta sobrepeso (IMC >30 Kg/m2) se
les debe recomendar la prdida de peso. Junto con el ejercicio fsico, la prdida
de peso (incluso prdidas de solo el 5% de la masa corporal) reducen los
niveles de insulina y de testosterona, mejorando la regularidad de los ciclos
menstruales, favoreciendo la ovulacin y la posibilidad de embarazo. Las
mujeres obesas tienen mayor riesgo de aborto espontneo.
Por otro lado, a las mujeres con bajo peso (IMC <20 Kg/m2) se les debe
recomendar la ganancia ponderal y no se debe llevar a cabo tratamiento de
fertilidad hasta que no hayan alcanzado los lmites de la normalidad.
2. Hiperprolactinemia
El tratamiento con bromocriptina es seguro y eficaz. Se inicia con dosis de 1.25
mg por la noche, incrementndose a 2.5 mg. Se deben monitorizar los niveles
de prolactina (debemos mantener la dosis que deje la prolactina por debajo de
25ng/mL). Se han descrito como efectos adversos la hipotensin postural,
nauseas, vrtigo y cefalea; por ello, surgieron alternativas como la cabergolina
(el ms usado) y la quinagolida (agonistas dopaminrgicos de larga duracin y
escasos efectos secundarios). La cabergolina es ms efectiva y mejor tolerada
que la bromocriptina como supresor de la secrecin de prolactina, ya que es
siete veces ms selectiva hacia los receptores D-2. Adems, tiene una afinidad
mnima para los receptores adrenrgicos, serotoninrgicos o histaminrgicos; y
no tiene efecto sobre la secrecin de otras hormonas pituitarias como la
cortisona, el ACTH, FSH o TSH. Por otro lado, la posibilidad de una sola dosis
al da de cabergolina es una ventaja potencial de este frmaco
Cuando los niveles de prolactina se normalizan, el 70-80% de las pacientes
logran ciclos ovulatorios normales.
3. Hipotiroidismo
En el hipotiroidismo la elevacin de TSH estimula la secrecin de prolactina. El
tratamiento sustitutivo con tiroxina normaliza los niveles de TSH y prolactina,
- 16 -
eliminando la supresin de la secrecin de gonadotrofinas y permitiendo la

ovulacin.
Induccin mdica a la ovulacin.
GnRH pulsatil
El tratamiento con hormona liberadora de gonadotropina es el tratamiento ms
fisiolgico y puede ser adecuado para las mujeres que tienen una causa
puramente hipotalmica para su amenorrea, por ejemplo las mujeres con
amenorrea por bajo ndice de masa corporal que han recuperado su peso, pero
que todava no estn ovulando. Sin embargo, es un mtodo poco usado. La
mujer lleva una pequea bomba de inyeccin mecnica que puede ofrecer un
pulso de la hormona liberadora de gonadotrofinas por va subcutnea cada 90
minutos, esto conduce generalmente la ovulacin. Las reacciones locales
pueden ocurrir en el lugar de inyeccin.
Las tasas de concepcin son similares a los de la poblacin normal
en torno al 20-30% por ciclo y un 80-90% el uso de 12 meses.
Tratamiento antiestrognico: Clomifeno

El clomifeno acta bloqueando los receptores de estrgenos en la hipfisis que
conduce a un aumento de la produccin de la hormona folculo estimulante,
que estimula el desarrollo de uno o ms folculos dominantes. Estos
medicamentos slo pueden utilizarse en condiciones en la que el eje
hipotlamo-hipfisis funcione adecuadamente, por ejemplo el sndrome de
ovario poliqustico. La administracin de citrato de clomifeno como inductor de
la ovulacin se realiza del siguiente modo: 50 mg al da durante 5 das,
iniciando cualquier da del ciclo a partir del 5 da de ovulacin; si no hay
respuesta, administrar un 2 ciclo de 100 mg al da durante 5 das;
comenzando a los 30 das del 1. Si no se produce ovulacin a dicha dosis,
repetir el ciclo hasta 3 veces, sin exceder de 100 mg/da. Si en cualquiera de
las dosificaciones no hay embarazo, repetir el ciclo hasta un mximo de 6
veces. La induccin de la ovulacin con clomifeno debe realizarse slo en
circunstancias en las que se permita el acceso a la monitorizacin ecogrfica
del ovario, debido al riesgo de desarrollar mltiples folculos y el riesgo
- 17 -
pequeo pero real de sndrome de hiperestimulacin ovrica (RCOG). El

setenta por ciento de las mujeres con sndrome de ovario poliqustico va a
ovular en respuesta a clomifeno, con una tasa de concepcin de 40-60% a los
seis meses. La incidencia de gemelos es de alrededor de 10% y la de trillizos
del 1%.
Inhibidores de la aromatasa
Impiden la conversin de andrgenos a estrgeno a nivel ovrico,
disminuyendo el feed-back negativo y aumentando la produccin de FSH, con
el posterior crecimiento y maduracin folicular. Al mismo tiempo, al aumentar
los niveles de andrgeno en el ovario, aumenta la sensibiidad a la FSH. Son el
letrozol, el anastrozol y el exemestano.
Metformina
Cada vez ms, los estudios indican que la metformina en dosis de
1500 mg al da puede mejorar la regularidad menstrual mediante la reduccin
de la insulina y testosterona libre las concentraciones en las mujeres, tanto
delgadas como obesas con sndrome de ovario poliqustico que no ovulan.
Inyecciones de la hormona folculo estimulante.

El tratamiento con hormona folculo estimulante se utiliza en mujeres con
anovulacin por alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis, y para las mujeres
con sndrome de ovario poliqustico que no han tenido respuesta al clomifeno.
Como las complicaciones ms graves de esta terapia son el sndrome de
hiperestimulacin ovrica y el embarazo mltiple, es esencial que este
tratamiento sea supervisado por especialistas en reproduccin, con el acceso a
la ecografa y centros de atencin terciaria.
Manejo quirrgico
Las medidas quirrgicas suelen ser la opcin de teraputica cuando han fallado
el tratamiento mdico. Tambin para cuadros concretos (macroadenomas
hipofisarios cuyo crecimiento provoca sntomas graves). Tambin est indicada
- 18 -
la realizacin de laparotoma exploratoria para neoplasias ovricas o

suprarrenales.
En el manejo del SOP la ciruga de los ovarios es una de las opciones
empleadas, antiguamente se realiza reseccin cuneiforme del ovario;
actualmente y en el mismo escaln teraputico que las gonadotropinas, una
vez que ha fallado el citrato de clomifeno, disponemos de drilling
(taladramiento) ovrico que consiste en realizar entre 8 y 15 punciones a nivel
ovico de 2 a 4mm de profundidad mediante laparoscopia (consiguiendo que
hasta el 80% de las pacientes, tras el procedimiento, logren ovulaciones
espontneas). Tiene la misma tasa de xito que el tratamiento con
gonadotropinas y con menor riesgo de gestacin mltiple, pero con los riesgos
inherentes a una ciruga.
A veces, tambin puede ser necesario la realizacin de legrados por
hemorragias uterinas (incluso puede ser preciso llevar a cabo realizar
histerectomas).
Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento quirrgico son
aquellas pacientes con obesidad importante que no han respondido a otras
medidas para lograr prdida de peso. La ciruga baritrica es aqu una opcin
vlida.
Valoracin multidisciplinar
En el manejo de algunas de estas pacientes es imprescindible la colaboracin

de otros profesionales:
Neurociruga. Ante microadenomas que no responde al tratamiento
mdico con bromocriptina o macroadenomas de rpido crecimiento.
Psiquiatra y nutricin. En las pacientes con trastornos de la
alimentacin.
Endocrinologa. En los trastornos suprarrenales (sndrome de Cushing,
sndrome de Addison, hiperplasia suprarrenal), diabetes tipo 2,
panhipopituitarismo, enfermedad tiroidea refractaria.
Ginecologa oncolgica o Ciruga. En presencia de masas anexiales o

suprarrenales.
Unidad de fertilidad.
- 19 -
5.- BIBLIOGRAFA
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Emedicine;
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Anovulation. [Monografa en Internet]. Medscape:

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2006. p465-499
- 20 -

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Clases de Residentes 2010

Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

ANOVULACIN: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

La capacidad reproductiva de la mujer se debe a los cambios cclicos en

M Dolores Moreno Martnez / Jorge Fernndez Parra

Clases de Residentes 2010

Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

cada mes y el segundo, la preparacin del endometrio uterino para la

-Menstruacin: La menstruacin es el sangrado vaginal cclico debido a la

-Fase folicular: Un folculo primordial (inmaduro) llega a convertirse en folculo

aromatasa y los niveles de estradiol (entre los das 3 y 7, alcanzando el pico en

-Ovulacin: La liberacin del ovocito desde el folculo de De Graaf maduro

-Fase ltea: Las clulas de la teca y la granulosa se reorganizan para formar el

Clases de Residentes 2010

Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

estradiol siguen aumentando hasta alcanzar las cifras ms altas el da 22, lo

M Dolores Moreno Martnez / Jorge Fernndez Parra

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

Cualquier alteracin en la cadena de acontecimientos fisiolgicos antes

Las distintas clasificaciones existentes de amenorrea (OMS, Speroff,

M Dolores Moreno Martnez / Jorge Fernndez Parra

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

Tabla 5. PROPUESTA CLASIFICACIN DE AMENORREAS (GIER 2009)

* Conceptualmente entidad hipotlamo o hipofisaria

Causas que provocan amenorrea primaria:

a) Hipotalmicas: fallo en la produccin de GnRH.

a. Fallo hipotalmico: hipogonadismo hipogonadotrfico.

obesidad y alteracin del crecimiento. Su diagnstico es histolgico. El

b) Hipofisarias: reduccin en la produccin FSH y/o LH.

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

c. Endocrinopatas: Hiperplasia suprarrenal congnita: Abarca un

d) Genitales: himen imperforado, tabiques vaginales transversos, agenesia

Causas que cursan como amenorrea secundaria:

a) Hipotalmicas: Fallo en la produccin de GnRH.

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

b. Causas funcionales (estrs, ejercicio fsico intenso y trastornos de

El ejercicio fsico intenso puede suprimir los ciclos menstruales en

este grupo de pacientes se han

descrito acortamiento de la fase ltea, alteraciones en la secrecin de la

bajos niveles de estrgenos. En las atletas que

presentan amenorrea inducida por el ejercicio se han encontrado niveles de

El bajo peso en s mismo no es suficiente para causar amenorrea;

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

La amenorrea es una de las complicaciones de la anorexia y uno de los

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

que se encuentran en niveles muy bajos. La deficiencia de GH es la ms

Tratamientos radioterpicos en silla turca. .La irradiacin puede provocar

Hipofisectoma: La causa ms comn de lesin estructural pituitaria es

oligomenorrea/amenorrea e infertilidad. La causa ms frecuente es la

dopaminrgicos (metoclopramida; domperidona) o inhibidores de la sntesis

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Anovulacin: Diagnstico y tratamiento

2. Radioterapia y/o quimioterapia.

b. Ovario poliqustico (causa funcional). Es la causa ms frecuente

hiperandrogenismo, hiperinsulinemia y trastornos metablicos a