EPOC

Guas GOLD 2014

Dr. Pablo Roberto Amaya C
Internista - Neumlogo

Tasas de mortalidad Tendencias

(ajustado por edad)
2.0

Enfermedad
Coronaria

ECV

EPOC

Otras
causas

1.5

1.0

0.5

0
Proporcin de la
tasa de 1966

EUA 19661998

Vital Statistics of the US (NHS)

Muertes atribuibles a la EPOC

por sexo
Hombres
Mujeres

70

Muertes x1000 habitantes

60

50
40
30
20
10
0
1980

1985

1990

1995

MMWR Surveill Summ 2002;51:116.

2000

GOLD: Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

www.goldcopd.org

Contenido general
1 Definicin

4 Clasificacin
Opciones
terapeuticas

2 patofisiologa

3 Valoracin

6 Comorbilidades

EPOC: Definicin
Es una enfermedad frecuente, evitable y tratable , que se
caracteriza por una limitacin persistente al flujo areo,
generalmente progresiva y relacionada con una respuesta
inflamatoria exagerada a partculas y/o gases nocivos. Las
exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad de
los pacientes.

EPOC: Definicin
Enfatiza que la enfermedad es prevenible y tratable
Relaciona la fisiopatologa de la enfermedad con una respuesta
inflamatoria excesiva.

Concede importancia a las exacerbaciones y comorbilidades

(cardiopatas,hipertensin,sndrome metablico,osteoporosis, etc)
Indica que la enfermedad no siempre es progresiva. En contraposicin
con el paradigma clsico de fletcher y Peto.

Efectos del Fumar en la Funcin

Pulmonar
VEF1 (% del valor a los 25 aos)
Nunca fum o
No susceptible a efectos del tabaco

100

75

Intervensin terapeutica
Fum regularmente y
susceptible a sus efectos

50

Exacerbaciones

Par a los 45 aos

INCAPACIDAD
25
Par a los 65 aos
MUERTE
0
25

50
Edad (aos)

Adaptado de Fletcher & Peto 1977

75
La prdida de funcin pulmonar(VEF1)
se acelera con el tabaquismo:
20 ml/ao No Fumador
>50 ml/ao Fumador

EPOC: factores de Riesgo

Humo de Cigarrillo
Qumicos Ocupacionales
Polucin Externa

EPOC

Polucin Interna

Compromiso
Sistmico

Respuesta
Inflamatoria

EPOC
Respiratorio
Inflamacin
pulmonar

Disnea

Calidad
de vida

Insulto

Muerte

Exacerbaciones

Inflamacin
sistmica

Capacidad
ejercicio

Sistmico
Comorbilidades

Mecanismos Subyacentes de la
Limitacin al Flujo Areo
INFLAMACION

Enfermedad de la
Va area pequea

Destruccin
parenquimatosa

LIMITACION AL FLUJO AEREO

Desequilibrio Proteasas - Antiproteasas

en EPOC
Disminucin
de antiproteasas

Aumento de Proteasas
Granzimas, perforinas
Elastasa de Neutrfilos,
Catepsinas,
Metaloproteinasas

1 - antitripsina
SLPI
Elafina
TIMPs

EPOC
componente sistmico

Monocito-Macrfago

Neutrfilo

Linfocito CD8+
Clulas inflamatorias

Hueso

Msculo esqueltico
no respiratorio
Endotelio

EPOC
componente sistmico

EPOC: ESCENARIO GENERAL

Insulto

Respuesta

Expresin

Bioqumica

M. Inflamacin

Anatmica

Imgenes

Fisiolgica

VEF1/FVC%, VR

Clnica

Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones

EPOC: ESCENARIO GENERAL

Insulto

Respuesta

Expresin

Bioqumica

M. Inflamacin

Anatmica

Imgenes

Fisiolgica

VEF1 - VR

Clnica

Disnea
Exacerbaciones

Diagnstico
de Certeza
EPOC

Diagnstico
Probable
EPOC

EPOC
Historia Clnica

Rx de trax postero anterior

Espirometra
pre y post broncodilatador

VEF1/CVF<70%
VEF1 p

Pletismografa y DLCO

Sntomas Caractersticos de la
EPOC

Tos
Expectoracin
Disnea

Diagnstico de Certeza
Espirometra
Pre y post broncodilatador

VEF1/CVF<70%
VEF1<80% p

Grados de Gravedad, EPOC

Pacientes con FVE1/FVC Posb. < 70
GOLD I
EPOC leve
GOLD II
EPOC moderado

GOLD III
EPOC severo

GOLD IV
Muy severo

VEF1 80% p
VEF150% y <80% p

VEF130%< - VEF1<50% p

FEV1< 30%

EPOC

EPOC: Etapas de Manejo

VEF1/CVF
VEF1

Sntomas

Riesgo de
Exacerbacin

Severidad de
Obstruccin

Diagnstico

Clasificacin

Deteccin de
Enfermedad

Severidad de
Obstruccin

Severidad de
Sntomas

Clnica y
Espirometra

Espirometra
(VEF1)

mMRC
CAT

Riesgo de
Exacerbacin

Exacerbaciones
previas

GOLD

R
i
e
s
g
o

4
3

2
1

0
CAT 10

CAT < 10

Sntomas
Disnea
mMRC 0-1

mMRC > 2

Exacerbaciones

EPOC: Clasificacin
R
i
e
s
g
o

Deteccin y Calificacin
Cuestionario Modificado del Medical Research Council
Grado

Sntomas

No disnea, excepto durante ejercicio intenso

Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves.

Debe caminar ms despacio que las personas de su edad o

tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno
plano

Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o despus

de pocos minutos en terreno plano.

Disnea le impide salir de casa. Disnea al

vestirse/desvestirse.

Opciones Terapeuticas
Terapia
Farmacolgica

Cesacin
Cigarrillo

Terapias No
Farmacolgicas

Otros
Tratamientos

GOLD. Revisin 2014

Recursos

Cesacin
Cigarrillo

1. La dependencia al tabaco debe ser

tratada hasta tener xito
2. Consejera es efectiva y debe
hacerse a todos los fumadores en
todos los contactos.
3. Hay tratamientos efectivos que
deben ser ofrecidos a todos los
fumadores
4. La farmacoterapia debe ser
considerada en ausencia de
contraindicaciones.
GOLD. Revisin 2014

Recursos: broncodilatadores
Los medicamentos broncodilatadores son el
eje del manejo sintomtico.

La va inhalada es preferida.
La escogencia entre beta2-agonista,
anticolinrgico, teofilina o una combinacin
depende de su disponibilidad y la respuesta
individual en trminos de mejora de sntomas
y de efectos colaterales.
GOLD. Revisin 2014

Recursos: broncodilatadores
Los broncodilatadores inhalados de larga accin
son convenientes y ms efectivos para mejorar
sntomas de manera sostenida que los de corta
accin.
Combinar broncodilatadores de diferentes clases
farmacolgica puede mejorar la eficacia y disminuir
el riesgo de efectos colaterales comparado con
incrementar la dosis de un solo broncodilatador.

GOLD. Revisin 2014

Recursos: broncodilatadores
Beta2-Agonistas
No se recomienda beta2-agonista de accin corta a
necesidad en altas dosis cuando se est recibiendo
beta2-agonista de accin larga.
Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):
o
o
o
o

Funcin Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones

Indacaterol mejora (Evidencia A):

o
o
o
o

Funcin Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones
GOLD. Revisin 2014

Available evidence also suggests that

indacaterol demonstrates a similar/better
efficacy profile in comparison with other
bronchodilators.19 Based on two
identically designed double-blind 12-week
studies, the combination of indacaterol at a
higher dose of 150 g with tiotropium could
yield greater bronchodilation and
improvement on lung deflation than
tiotropium alone

Indacaterol is thought to be effective and

well tolerated as a bronchodilator for the
management of COPD. Treatment with
indacaterol in addition to a long-acting
muscarinic antagonist was also useful.

Recursos: broncodilatadores
Anticolinrgicos
Tiotropium mejora (Evidencia A):
o
o
o
o
o
o

Funcin Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones
Frecuencia de Hospitalizaciones
Efectividad de Rehabilitacin Pulmonar (Evidencia B)

GOLD. Revisin 2014

Aclidinium bromide, a long-acting muscarinic antagonist, is

approved for use in the US at a dose of 400 g BID for the
maintenance treatment of COPD. It is a promising
alternative to tiotropium, having demonstrated similar
efficacy and safety in several clinical trials. Future studies
will likely include products that combine muscarinic
receptor antagonists and long-acting beta-adrenoceptor
agonists in one device.

Recursos: broncodilatadores
Combinaciones
Son ms efectivas en Funcin Pulmonar y
Calidad de Vida que cada componente
individual

GOLD. Revisin 2014

Terapia No-Farmacolgica
Rehabilitacin
Mejora:
Capacidad de ejercicio
Severidad de disnea
Calidad de vida
Hospitalizaciones (# y duracin)
Recuperacin despus de hospitalizacin
Depresin
Sobrevida (Evidencia B)
Efecto de b/dilatadores de larga accin
(Evidencia B)
GOLD. Revisin 2014

2 agonistas AC

Recursos

Vacunas

2 agonistas AL
Anticolinrgicos AC
Anticolinrgicos AL

Metilxantinas
Inhibidores de PD4

Terapia
Farmacolgica

Corticoides

Rehabilitacin

Cesacin
Cigarrillo

Terapias No
Farmacolgicas

Otros
Tratamientos

Ejercicio

Consejera Nutricional

Educacin

Oxigenoterapia

VMNI

Reduccin de Volumen

Trasplante Pulmonar
GOLD. Revisin 2014

Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Calidad
de Vida

Normal

Calidad
de vida
EPOC

Aos de
vida

20

40

60

80
Edad
(aos)

Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Calidad
de Vida

Normal

Sntomas

EPOC

Riesgo

20

40

60

80
Edad
(aos)

Manejo de EPOC Estable

Metas de Tratamiento
Sntomas
Tolerancia al Ejercicio
Calidad de Vida

DISMINUIR SNTOMAS

Prevenir progreso
Prevenir y tx. exacerbaciones
Reducir la mortalidad

DISMINUIR RIESGO

GOLD. Revisin 2013

Historia Natural de EPOC

Riesgo

Sntomas

Manejo Farmacolgico
1 Opcin

Cinh + B/D AL (1)

D
B/D AC (1)

2
1

Cinh + B/D AL (1)

B/D AL (1)

mMRC 0 1
CAT < 10

1
0

Exacerbaciones

GOLD

R
i
e
s
g
o

R
i
e
s
g
o

mMRC 2
CAT 10

Sntomas
mMRC o Puntaje CAT

GOLD. Revisin 2014

Manejo General
Severidad

Muy Severa

VEF1/CVF < 70

Severa

Moderada

Leve
VEF1 80%

50%>VEF1< 80%

30%>VEF1< 50%

VEF1< 30%

Severidad de Sntomas - Exacerbaciones

Evitar Factores de riesgo Vacunacin vs Influenza y Neumococo
B/dilatadores de accin corta a necesidad

Manejo

+ B/D de accin larga permanentes

+ Rehabilitacin
+ Corticoides inhalados (Exacb. Frec.)
+ Oxigenoterapia
+ Ciruga

Modificacin: GOLD - 2010

Manejo General
Oxgeno
VMNI
Ciruga

Glicopirronium
Aclidinium
Roflumilast

Teofilina

Corticoides
inhalados

LAMA/LABA
BD AC

LABA

LABA

LAMA

LAMA

Rehabilitacin Respiratoria
Evitar factores riesgo Ejercicio Vacunacin BD AC prn