RESUMEN DE LA UNIDAD 3

Grupo:1214
DR. Andres Morales Soto

Integrantes:
CALDERN ROSALES IVONNE MONSERRAT
GUZMAN GONZALEZ DIANA
LOPEZ HERNANDEZ ANDREA LILIA
MARTNEZ ELIZALDE ANDREA ITZEL
MARTNEZ VALENCIA EIRE
MATA PREZ RODRIGO ALONSO
MONTALVO PASTOR BLADIMIR

Clasificacin

a) Primaria. Se dice que es una diabetes primaria cuando la etiologa

de esta es gentica en diabetes mellitus tipo 2 o autoinmune como
diabetes mellitus tipo 1.
b) Secundaria. Es la que se produce en consecuencia a enfermedades
que atacan al pncreas, por ejemplo una pancreatitis, situacin
que puede destruir las clulas B; as como la extirpacin de la
glndula y el consumo de ciertos frmacos y sustancias qumicas
que lesionan a las ya mencionadas clulas B.
c) Transtornos de tolerancia a los carbohidratos.
Diagnstico de la Diabetes.
Es necesario para poder establecer un tratamiento adecuado que
permita su control y as prevenir o retrasar las complicaciones de dicha
enfermedad.
Para hacer el diagnostico se utilizan principalmente 3 pruebas
diagnosticas.
Determinacin de glucosa en ayunas:
En ayuno los valores considerados normales son de 60- 100 mg/dl de
glucemia.
Si en ayuno, una persona presenta glucemia = o > 126 mg/ dl, se debe
repetir la prueba para decartar errores, si el resultado vuelve a ser igual
o similar se asegura que es una persona diabetica.

Determinacin de la glucemia en horario aleatorio

Se determina la glucemia de una persona a cualquier hora del da y si
esta es = o > a 200 mg/dl y aparte tiene sintomas como poliuria o
polifagia , se repite la prueba, descartando errores y si nuevamente el
resultado es similar es practicamente seguro que se trate de una
persona diabetica.Es recomendable apoyarlo con cualquier otra prueba.

Test de tolerancia a la glucosa.

A la persona en ayunas se le administran 75gr de glucosa disuelta por
va oral ( en niios , 1.75 gr x Kg).
Posterior a 2 horas de la ingesta de glucosa se determina la glucemia, si
esta es = o > a 200, se repite el examen nuevamente para descartar
errores y si es similar, se habla de una diabetes. Sin embargo cuando la
glucemia se encuentra entre 140 - 200 mg/dl, se considera que el
paciente tiene intolerancia a la glucosa y por lo tanto un riesgo elevado
de padecer diabetes tipo 2. Esta intolerancia a la glucosa anteriormente
era llamado prediabetes

d) Diabetes Miellitus Gestacional. (GDM)

Se define como la intolerancia a la glucosa que se desarrolla o que se
observa por primera vez durante el embarazo.

La resistencia insulinica aumenta durante la gestacin (pico mximo en

tercer trimestre, durante el cual se desencadena GDM).
La euglucemia depende del incremento compensatorio en la secrecin
de insulina, la falta de esta compensacin con mayor liberacin de
insulina es la que ocasiona GDM.
Los factores de riesgo mas comunes para padecerla son:
Edad > = 37 aos de edad
Peso anterior a embarazo > = 80 kg.
Antecedentes Familiares de DBT 1
Sndrome de ovario poli qustico
Hipertensin
Obesidad.
Diagnstico.
En primer cita de atencin prenatal. Se realizan dos pruebas
1) Provocacin de glucosa (No es necesario ayuno)
Despus de una carga de glucosa de 50g , la glucosa en plasma:
- > = 140 mg/ dl 80 % de mujeres con GDM
- > = 140 mg/ dl 90 % de mujeres con GDM
Si una mujer alcanza o excede del umbral de tolerancia glucosa se debe
realizar una OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) de 100gr.
2) OGTT de 100 gr
Carga de glucosa de 100 gr en no mas de una semana.
En ayuno de 8hrs, despus de 3 das de dieta sin restricciones.
Paciente sentada, no tabaco.
Valores positivos.
- Ayuno: > = 95mg/dl
- 1 hora: > = 180mg/dl
- 2 horas: > = 155 mg/dl
- 3 horas > = 140 mg/dl
*Esta prueba reduce el riesgo de crecimiento fetal excesivo, distocia de
hombros, cesreas, y trastornos hipertensivos.

Caractersticas principales de la Diabetes Mellitus

DIABETES TIPO 1
La diabetes mellitus tipo 1, es llamada tambien juvenil o insulino
dependiente(IDDM), esta va a ser el resultado de la destruccin de las
celulas del pncreas. Estos pacientes estan muy propensos a padecer
cetocidosis y requieren del reemplazo de insulina.
Las principales caracteristicas de la diabetes tipo 1 son:

a) Edad de inicio <30 aos( principalmente en edad escolar y

pubertad)
b) Su peso es normal, e incluso en algunas ocasiones pueden
presentar bajo peso.
c) Presentan un inicio AGUDO.
d) Su tendencia a la acidosis es muy alta
e) La cantidad de insulina en sangre es baja
f) Son INSULINODEPENDIENTE.
La diabtetes tipo 1 presenta una tendencia en el 95% de los casos de ser
inmune y solamente el 5% de ser idiopatica.
Como ya se menciono es un transtorno catabolico en el cual va a ver
una ausencia de insulina en la sangre , y por lo contrario se va a
presentar un aumonto de glucagon pncreatico y las celulas no van a
responder a ningun estmimulo insulinognicos.
Como se presenta una ausencia de insulina los organos blancos
principales de la insulina, que son el higado, el musculo y el tejido
adiposo. Dejan de captar los nutrientesque son absorbidos de una
manera adecuada y ademas sigue virtiendo glucosa, aminoacidos, y
cidos grasos al torrente sanguneo.
Las alteracioes que empieza a ver en el metabolismo de las grasas
hacen que haya una produccin de cetonas y que estas se comienzen a
almacenar.
Los pacientes con diabetes tipo 1 van a presentar sintomas y signos que
se van a dar por la consecuencia de la hiperglucemia y de la
hipercetonemia.
Va a haber un aumento de la miccin(poliuria), esto va a ser
consecuencia de la diuresis osmtica secundaria a la hiperglucemia, ya
que las consentraciones de glucosa en plasma van a estar altas, y estas
van a superar el umbral de glucosa a nivel renal (180 mg/100ml) y
entonces se va a empezar a filtrar ms glucosa al tubo renal de la que
puede reabsorberse lo que va a ocasionar que la glucosa se empieze a
escretar por la orina, lo que va a traer como consecuencia una perdida
masiva de los liquidos en la orina, lo que originara a su vez una
deshidratacin extracelular e intracelular ( ya que la glucosa va a ser
osmotica y va a jalar al agua).
Tambien vamos a tener que el paciente va a presentar un aumento de la
sed (Polidispsia) debido al estado hiperosmolar que el cuerpo presenta, l
el centro de la sed (hipotalamo) capte la gran osmolaridad y responde al
estimulo, ocasionando que se genere sed.
El estado hiperosmolar tambien ocasiona visin borrosa.
Laperdida de peso es una caracterstica comn de de la diabetes tipo 1,
esto se debe al agotamiento de agua, glucgeno, y triglicridos. La
perdida de peso crnico a causa de la reduccin de la masa muscular se

presenta cuando los aminocidos se transforman para formar glucosa y

cuerpos cetonicos.
La hipovolemia que van a presentar estos pacientes va causar mareos y
debilidad.
Cuando la deficiencia de insulina es grave y su inicio es de manera
aguda, todos los sintomas ya mencionados se aceleran. la cetoacidocis y
la hiperosmolaridad aumentan la deshidratacin.
Si la osmolaridad plasmatica sobrepasa los 300mOsm/kg, comienzan a
presentarse alteraciones en la conciencia. Si la acidosis presenta un pH
de 7.1 o menor, se comienza a presentar respiraciones profundas con
una frecuencia respiratoria acelarada, lo que se le conoce como
Respiracin de Kussmaul.
Si la acidosis tiene un pH de 7.0 o menor se va a presentar un colapso
circulatorio.
DIABETES TIPO 2
Afecta a las personas con resistencia a la insulina. Los pacientes por lo
general son adultos de ms de 40 aos de edad con algn grado de
obesidad.
No requieren insulina para sobrevivir, aunque con el paso del tiempo su
capacidad secretora tiende a deteriorarse y muchos necesitan
tratamiento con insulina para lograr un control ptimo de la glucemia. La
cetosis de manera espontnea es poco frecuente y se presenta en
situaciones de estrs grave por traumatismo o infeccin.
La mayora de los pacientes se ha notado insensibilidad de los tejidos a
la insulina, sin importar el peso y se ha atribuido a factores
interrelacionados. Estos incluyen posibles factores genticos, los cuales
se agrava con el tiempo por factores que aumentan la resistencia a la
insulina, como envejecimiento, estilo de vida sedentario y obesidad
visceral abdominal.
Tanto la resistencia de los tejidos a la insulina como la alteracin en la
respuesta de las clulas del pncreas a la glucosa parece agravarse
an ms por la hiperglucemia, la cual puede impedir la sealizacin y
funciones de las clulas .
Con frecuencia no se diagnostica durante varios aos, porque la
hiperglucemia se desarrolla de manera muy gradual y suele ser
asintomtica al inicio.
Los pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macro y micro vasculares.
Se tiene dos subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2 por la presencia
o ausencia de obesidad.
Diabetes tipo 2 en obesos
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen insensibilidad a la insulina
endgena que se correlaciona con la presencia de grasa con
o

distribucin abdominal, lo cual procede a una proporcin anormal en

las medidas de cintura/cadera.
La distensin de los adipocitos y las clulas musculares y hepticas
con nutricin excesiva tambin pueden soportar el depsito de
glucgeno adicional y el depsito de triglicridos en sus sitios de
almacenamiento. Con frecuencia existe hiperplasia de las clulas del
pncreas y tal vez constituya una respuesta normal o exagerada de la
insulina a la glucosa.
En casos ms graves, puede producirse secrecin insuficiente de las
clulas del pncreas despus de la exposicin prolongada a la
hiperglucemia
en
ayuno,
fenmeno
que
se
denomina
desensibilizacin o toxicidad a la glucosa.
Diabetes tipo 2 en personas no obesas
Los pacientes con diabetes tipo 2 no son obesos, esto es
aproximadamente del 20 a 40%, vara dependiendo de la poblacin. El
principal defecto es la deficiencia en la liberacin de la insulina por las
clulas del pncreas, pero tambin puede contribuir en cierta
medida la resistencia a la insulina.
La mayora de estos pacientes puede haber alteracin de la accin de
la insulina al nivel posreceptor y ausencia o retraso en la fase
temprana de liberacin de insulina como respuesta a la administracin
de glucosa.
Un estmulo insulinogeno como la administracin intravenosa rpida
de aminocidos, tolbutamida intravenosa, o glucagn intramuscular,
con frecuencia siguen siendo parcialmente eficaces para desencadenar
la liberacin inmediata de insulina.
o

MODY (DIABETES MELLITUS DEL ADULTO JOVEN)

Se caracteriza porque se presenta en etapas tardas de la infancia o
antes de los 25 aos de edad como resultado de un defecto parcial en la
liberacin de insulina inducida por glucosa.
Los pacientes por lo general no son obesos y no estn propensos a la
cetosis, al inicio pueden obtener un buen control glucmico sin
tratamiento con insulina, por lo que se le da dominado diabetes del
adulto de inicio juvenil (MODY, del ingls, maturityonser diabetes of the
young)
Hay seis tipos de MODY y todos producen defectos en la liberacin de
insulina inducida por glucosa :
MODY 1
Se demostr que el defecto gentico es una mutacin sin sentido de un
factor de transcripcin nuclear que se encuentra en el hgado y en las
clulas B del pncreas. El gen se ha denominado factor nuclear
hepatocito 4 ( HNF 4 ) y se encuentra en el cromosoma 20. estos
pacientes muestran reduccin progresiva en la funcin de las clulas B y

desarrollan complicaciones crnicas de diabetes. Tienen mejor evolucin

con el tratamiento de insulina.
MODY 2
Se han identificado y descrito aproximadamente 26 mutaciones
diferentes del gen de glucocinasa en el cromosoma 7. La reduccin a la
sensibilidad de la glucocinasa de las clulas pancreticas a las
concentraciones de glucosa plasmtica causa deterioro en la secrecin
de insulina se produce hiperglucemia en ayuno y diabetes leve. Algunas
de estas mutaciones pueden bloquear por completo la funcin de la
enzima glucocinasa.
Los pacientes con un alelo mutado (heterocigotos) presentan una
evolucin benigna con pocas o ninguna complicacin y responden bien
al tratamiento diettico y frmacos hipoglucemiantes sin necesidad de
tratamiento con insulina. Algunas personas con dos alelos de
glucocinasa mutada presentan diabetes neonatal permanente, una
forma no inmunitaria de deficiencia absoluta de insulina que se presenta
al nacimiento.
MODY 3
Es causada por mutacin del factor nuclear 1 de los hepatocitos (HNF
1), cuyo gen se encuentra en el cromosoma 12. Se manifiesta en las
clulas B el pncreas y en higado. En esta no hay resistencia a la
insulina relacionada, pero la evolucin clnica de dos trastornos es por lo
similar en cuanto a la prevalencia de microangiopatia y la incapacidad
para continuar respondiendo a la hipoglucemiantes orales con el tiempo.
Los pacientes tiene una respuesta exagerada a las sulfonilureas en
etapas tempranas de la evolucin de la diabetes.
MODY 4
Ocasionada por una mutacin del factor de transcripcin nuclear
pancretico conocido como factor-1 promotor de la insulina (IPF1), cuyos
genes se encuentran en el cromosoma 11. Media la transcripcin del gen
de insulina y regula la expresin de otros genes especficos en las
clulas B, como la glucocinasa y GWT2. Cuando ambos alelos de este
gen o son funcionales, ocasiona agenesia de todo el pncreas. Desarrolla
diabetes en una etapa tarda (inicio 35 aos) que presentan otras formas
de MODY, en los cuales el inicio suele presentarse antes de los 25 aos.
MODY 5
Tiene una mutacin en HNF-1, un factor de transcripcin nuclear
heptico que acta con HNF 1 para regular la manifestacin del gen en
los islotes pancreticos. Las mutaciones causan formas moderadamente
graves que progresan a tratamiento con insulina y complicaciones
diabticas graves en los afectados. En personas afectadas antes de
inicio de la diabetes se han reportado defectos renales congnitos y

nefropatas, que sugiere la disminucin de concentraciones de un factor

de transcripcin en el rin.
MODY 6
Es similar a MODY 4, que es ocasionada por mutaciones en el gen que
codifica el factor de transcripcin de los islotes neuroD1. Al igual que
IPF-1, neuroD1 desempea una funcin importante en la expresin de
insulina y de otros genes de clulas B. En pacientes con diabetes de
inicio tardo se han identificado mutaciones heterocigotas en genes que
codifican varios factores, lo que incluye ISL-1, PAX-6 y PAX-4. Incluso
defectos leves en la secrecin de insulina inducida por glucosa pueden
producir hiperglucemia.

Etiopatogenia
AUTOINMUNIDAD
La mayoria de los pacientes diabeticos tipo 1 que son diagnosticados
presenta anitcuerpos curculantes frente a las protenas de las celulas ,
estos anticuerpos van a ser:
1) Anticuerpo antiislotes
2) Anticuerpos antiinsulinicos
3) Anticuerpo contra la descarboxilasa del cidos glutmico(GAD),
contra tirosina cinasa IA2, y contra el transportados cinc 8 (Znt8).
Estos anticuerpos no van a destuir directamente a las celulas , si no
que en el sistema inmune, los linfocitos T, son los que se van a meter a
los islotes, a este proceso se le conoce como INSULITIS, y estos son los
que se van a encargar de desitruir a las celulas
Se ha
visto
que
se

SE DICE TAMBIEN QUE LA DIABETES ES UNA FALLA EN LOS

PROCESOS DE LOS LINFOCITOS T REGULADORES, YA QUE
ESTOS EVITAN LOS ATAQUES CONTRA DE LOS TEJIDOS SANOS
MEDIANTE LA RECONVENCIN DE CUALQUIEN LINFOCITO T
aquellos pacientes que tienen
madre con diabestes tipo1 tiene
una riego del 3% de tener diabetes tipo 1, los que tienen padres tienen
un 6%. El riesgo no solo lo van a tener para los padres, si no quee el
riesgo puede venir de igual manera por parte de los hermanos, este se
va a relacionar con el nmero de Haplotipos de antgeno leucocitario
humano (HLA) que se comparte entre hermanos. Aquellos que
comparten 1 haplotipo el riesgo va a ser de 6%, los que comparte 2 su
riesgo va a aumentar de 12-25%. Cuando los hermanos son gemelos
monocigtico la taza va a incremntar de un 25% hasta un 50%.
HLA es un defecto genetico que va a
originar un autoataque.

Los genes en el locus del complejo de mayor histocompatibilidad (MHC)

en el cromosomas 6, nos va a explicar se da o que es lo que pasa en la
mayora de los pacientes con diabetes tipo 1.
Dentro de MHC se van a encontrar un nmero de dentro de este que se
han relacionado con el riesgo de presentar diabetes tipo 1, los genes
que codifican las mleculas de HLA clase II mas importates van a ser:
- DQ
- DR
Lo que va a suceder es que las celulas presentadoras de antgenos va a
captar estas mleculas clase II y las va a utilizar en la superficie celular,
para asi poder presentar antigenos peptdicos a los linfocitos T.
Los linfocitos T al recibir van a ser activados por las presentadores de
antigenos, y esos se van a encargar de realizar la funcin de destruir a
las celulas .
Los haplotipos DR3 Y DR4 son los
factores de riesgo de sisceptabilidad a
la diabetes tipo 1 mas importantes

VIRUS. Tales
como el de
las paperas,
rubeola
congnita, virus de Coxsackie B4, el citomegalovirus, el adenovirus
estn implicados en la induccin de ciertos tipos de diabetes pues se
asocian a la destruccin directa de las clulas beta.
AMBIENTALES Y QUMICOS: el consumo de yuca (Manihot sculenta) se
asocia a la iniciacin de diabetes, al contener este tubrculo glucsidos
cianognicos como la linamarina y lotaustralina, que se convierten en
cianuro de hidrogeno, una toxina que afecta a las clulas B del pncreas
de forma similar que la nitrofenilurea, una citotoxina utilizada como
raticida y la lactoalbumina, una protena de la leche de vaca que es
capaz interactuar con la membrana de las clulas B pancreticas
causando su destruccin.
OBESIDAD: asociada a la Diabetes tipo 2, es el principal factor que
condiciona una resistencia a la insulina y consecuente a esta, la
destruccin progresiva de las clulas B. La resistencia a la insulina no es
ms que la disminucin de la respuesta de los tejidos del cuerpo a la
insulina, las adipocinas afectan la sensibilidad a la insulina inhibiendo la
respuesta a esta (TNF, IL-6, leptina, resistina) o potencindola
(Adiponectina). Los inhibidores pueden bloquear el acceso de la insulina
a los tejidos blanco mediante la reduccin de su movimiento

transendotelial o actuar sobre el receptor activando enzimas tales como

la tirosina fosfatasa que desfosforila a los componentes del receptor y de
las vas, los inhibidores como las protenas SOCS que bloquean la
interaccin receptor-IRS y las serinas/treoninas cinasas que inhiben al
receptor y a los sustratos al fosforilar serinas.
Los adipocitos tambin pueden liberar constantemente cidos grasos
libres y estos se almacenan de forma ectpica en msculo, hgado y las
mismas clulas beta, disminuyendo as la gluclisis y sensibilidad a la
insulina, esto segn la hiptesis de Randle.
Por otro lado, el aumento de tejido adiposo trae consigo un aumento en
la liberacin de cidos grasos libres y adipocinas pro inflamatorias, estas
atraen a macrfagos que a su vez liberan TNF, IL-6, xido ntrico y otras
sustancias que disminuyen la sensibilidad insulinica en los adipocitos, estos
aumentan an ms la liberacin de cidos grasos libres y pptidos pro
inflamatorios en un ciclo de retroalimentacin; las adipocinas, citosinas pro
inflamatorias los cidos grasos libres y el almacenamiento ectpico de lpidos
promueven la inflamacin y resistencia a la insulina de otros tejidos blancos de
sta, como el msculo y el hgado, de forma similar existe una inflamacin de los
islotes y prdida de clulas beta.

Bases terapeuticas de las Diabetes Mellitus

Dieta y Ejercicio:
La poltica actual dada por la ADA (American Diabetes Association) sobre
diabetes/nutricin
es
la
siguiente:
La dieta aconsejable solo puede definirse como una prescripcin
diettica basada en objetivos teraputicos y dirigidos a evaluar la
nutricin. La teraputica nutricional de los diabticos debe
individualizarse teniendo en cuenta los hbitos para comer y los factores
econmicos de vida del paciente. Para eso las recomendaciones sobre la
nutricin se elaboran de modo a que cubran los objetivos teraputicos
deseados as como los resultados. Es esencial monitorizar los
parametros metabolicos, como la glucemia, hemoglobina glucosilada,
lpidos, presin arterial, peso corporal, as como la calidad de vida para
obtener resultados satisfactorios.
1. Se debe averiguar la cantidad de caloras que debe tener la dieta,
basndose en la necesidad de ganar, mantener o perder peso
corporal, las recomendaciones de la Food and Nutrition Board
sobre las caloras que debe tener la dieta con un ejercicio de tipo
MEDIO descienden conforme aumenta la edad
2. Aporte calrico oscila entre 42 kcal/Kg en varones de 18 aos y 33
kcal/kg en mujeres de 75 aos aunque se recomiendan valores
menores a estos.
3. Las necesidades mnimas proteicas para obtener una buena
nutricin son de .9g/kg de peso y da, el maximo aceptable son de

4.

5.

6.
7.

1 a 1.5 g/kg al da, si hay nefropata es porbable que las proteinas

deban reducirse a .8g/kg/da.
La distribucion del resto de calorias entre carbohidratos y grasas
tiene que establecerse individualmente. Una norma aconsejable a
pacientes sin obesidad ni hiperlipidemia es que las grasas
constituyan, en promedio, el 30% o menos de las calorias totales y
que la dieta contenga menos del 10% de grasa saturada, En
Pacientes con Hipercolesterolemia se debe disminuir la grasa
saturada a 7% y la ingestin de colesterol debe ser menor a
200mg/da.
No todos los autores recomiendan restringir las grasas, se ha
publicado que una dieta de 50% de grasa conteniendo un 33% de
acidos monoinsaturados y un 35% de carbohidratos hacen que se
reduzcan las concentraciones de glucosa, las necesidades de
insulina y los niveles de VLDL.
Una vez elegida la cantidad de grasas y protenas, se administra el
resto de caloras por medio de carbohidratos.
Se puede permitir la sacarosa con moderacin, es til aumentar la
cantidad de fibra en la dieta. Se pueden permitir comidas
recompensas algunos das ya que el objetivo de la dieta es a largo
plazo.

En los pacientes que necesitan insulina es importante distribuir las

caloras a lo largo del da si se quiere evitar la hipoglucemia, una pauta
podra ser 20% caloras en desayuno, 30% en comida, 30% cena y 20%
antes
de
acostarse.
Si el paciente requiere de inyecciones de insulina muy frecuentes en el
da se recomienda ajustar para que un 30% del aporte calrico sea en
tentempis a lo largo del da.
Hipoglusemiantes orales
Sulfonilureas
El uso clnico de estos frmacos se inici a mediados del decenio de
1950 y a pesar de sus diferencias en vida media, potencia, unin a
protenas, metaboli-tos activos y excrecin, la eficacia a dosis
apropiadas
entre
las
de
primera
generacin
(tolbutamida,
clorpropamida) es similar a las de la siguiente generacin
(glibenclamida, gliclacida, glipicida y glimepirida).
La hiperglucemia se reduce al mejorar la sensibilidad de las clulas beta
pancreticas a los niveles ambientales de glucosa, con lo que se
incrementa la secrecin de insulina, a pesar de estar descritos otros
efectos extrapancreticos. stos incluyen aumentar la sensibilidad de los
receptores de membrana a la insulina y su actividad de segundo
mensajero, disminuir la gluconeognesis y la cetognesis y ejercer una
accin mimtica sobre otras hormonas gastrointestinales, los cuales ms

bien se consideran efectos secundarios de la normalizacin de la

glucosa.
Las sulfonilureas se absorben bien por la va gastrointestinal y alcanzan
un nivel plasmtico adecuado al cabo de 2 a 4 h; se unen en forma
extensa a las protenas y un buen nmero de medicamentos las puede
desplazar, algunos de los cuales pueden trastornar el metabolismo de la
glucosa; este efecto es peculiar de las sulfonilureas de primera
generacin.
Primera generacin:
Tolbutamida
Es el hipoglucemiante de accin ms corta y menos potente y tiene
pocos efectos secundarios. Su metabolismo es heptico y 50% se
elimina por el rion; por su tiempo de accin, debe darse en dos o tres
dosis y se recomienda una dosis mxima de 2 g. La ingesta de ms de
cuatro tabletas es poco prctica cuando se dispone de otros
medicamentos ms potentes.
Clorpropamida
Tiene una vida ms prolongada que la tolbutamida, de hasta 72 h; 20%
se excreta por el rion sin modificaciones. Es el medicamento con ms
efectos secundarios, como hipoglucemia acentuada, hiponatremia y
efecto disulfirmico.
Segunda generacin:
Glibenclamida
En muchos pases es la sulfonilurea ms utilizada; su absorcin es lenta
y pudiera no controlar la hiperglucemia posprandial. Puede
administrarse en una sola dosis, que no debe ser mayor de 15 mg (para
otros autores, no ms de 10 mg). La gliclacida tiene un metabolismo
similar al de la glibenclamida, con vida media ms corta.
Glipicida
La glipicida se reincorpor al mercado nacional hace 15 aos. Es de los
hipoglucemiantes ms potentes y de rpida absorcin; corrige incluso la
hiperglucemia posprandial. Se ha utilizado en individuos con intolerancia
a los hidratos de carbono, disminuyendo la progresin a diabetes
mellitus tipo 2 y retrasando la aparicin de complicaciones crnicas.
Tercera generacin:
Glimepirida
Aprobada en 1996 por la Food and Drug Administration de Estados
Unidos, la glimepirida es una nueva sulfonilurea, cuyo mecanismo de
accin es similar a las anteriores. Sin embargo, se refiere que carece de
accin sobre el flujo coronario y los canales de cinasa de trifosfato de

adenosina de los miocardiocitos. En varios estudios ha demostrado un

papel benfico importante en la tolerabilidad de las condiciones
isqumicas miocrdicas, tanto de efecto agudo como crnico. Todo ello
se ha valorado en estudios angiogrficos y epidemiolgicos. Se puede
administrar en una sola dosis, de 2 a 8 mg; el autor generalmente usa
4miligramos.
Todas las sulfonilureas son efectivas, seguras, convenientes y
convincentes y la eleccin debe individualizarse. Se recomienda utilizar
el medicamento con el que ms experiencia se tenga.
Indicaciones para las sulfonilureas: factores de prediccin para una
respuesta adecuada
Hiperglucemia menor de 250 mg/100 mililitros.
Diabetes mellitus tipo 2 con menos de cinco aos de haber sido
diagnosticada.
Control con dosis pequeas de insulina (25 a 30 U por da). Peso
normal o sobrepeso.
Inicio de la enfermedad en el quinto decenio de la vida.
Contraindicaciones
Diabetes mellitus tipo 1.
Insuficiencia renal o heptica.
Situaciones de estrs.
Alergia.
Embarazo o lactancia (vase Sulfonilureas y embarazo, ms adelante).
Enfermedades catablicas.
Desequilibrio metablico importante.
Meglitinidas
Representan una nueva clase de hipoglucemiantes orales a partir de los
aminocidos.
Estimulan a las clulas beta pancreticas, cerrando los canales de
potasio sensibles al trifosfato de adenosina en la membrana y
permitiendo la apertura de canales de calcio/lo que activa el proceso de
exocitosis de los granulos de insulina.
En el momento actual existen la repaglinida y la nateglinida para uso
clnico.
Ambas son compuestos qumicos de accin corta, por lo que su utilidad
se dirige al manejo de la hiperglucemia posprandial.
Nateglinida

Su rango de dosis diaria es de 120 a 360 mg. Se absorbe rpidamente

en el intestino delgado, alcanzando su concentracin mxima en los
primeros 30 min y eliminndose por va renal con metabolitos inactivos
en las primeras dos horas.
Repaglinida
Su dosis diaria es de 0.5 a 4.0 mg. Tiene una absorcin ms lenta que la
nateglinida, con una concentracin mxima entre los 60 y 90 min de su
administracin.
Se metaboliza en hgado, eliminndose un 90% por la bilis en forma
activa y un 10% por rin.
En pruebas clnicas controladas, la reduccin de la glucosa posprandial
es en promedio de 50 a 60 mg, con una disminucin de Alc de 1 a 1.5%.
Indicaciones
Dada su absorcin y distribucin, estos frmacos deben administrarse
antes de los alimentos.
Para la diabetes mellitus tipo 2 y en casos de respuesta inadecuada a
la teraputica diettica y al ejercicio con hiperglucemia posprandial.
Pacientes con ingesta errtica, por ejemplo, el individuo geritrico.
En combinacin con metformina, el efecto hipoglucemiante se
incrementa y en algunos pases existen combinaciones a dosis fijas.
En Europa, dado que la poblacin con diabetes mellitus cada vez tiene
mayor edad, las metaglinidas estn sustituyendo a las sulfonilureas.
Por su excrecin biliar, la repaglinida pudiera indicarse en pacientes
con insuficiencia renal crnica; sin embargo el autor sigue sugiriendo
para estos casos, hasta donde sea posible, el uso de insulina.
Intolerancia a otros medicamentos que acten sobre la hiperglucemia
posprandial (p. ej., acarbosa o miglitol).
Contraindicaciones y efectos secundarios
Son anlogos a los descritos para las sulfonilureas.
SENSIBILIZADORES A LA INSULINA
Biguanidas
Las biguanidas no se unen a protenas plasmticas, no requieren
biotransformacin, se eliminan por va renal y el 90% se excreta en las
siguientes 12 h, por lo que la dosis tiene que dividirse. Asimismo,
disminuyen la glucosa slo en diabticos y se consideran frmacos
antihiperglucemiantes; sus mecanismos de accin son los siguientes:
Reducir la produccin heptica de glucosa.
Disminuir la absorcin intestinal de glucosa, principalmente en el
intestino delgado, con lo que disminuye la glucosa posprandial.
Inhibir la gluconeognesis.

 Facilitar la accin de la insulina sobre diversos sustratos que

intervienen en la formacin de glucosa, como lactatos, piruvatos, glicerol
y amino cidos.
Oponerse a las acciones gluconegenas del glucagon.
Reducir el nivel de cidos grasos libres, con lo que se mejora la
sensibilidad a la insulina.
Promover la liplisis.
Incrementar el efecto posreceptor de la sensibilidad a la insulina.
Disminuir el apetito, con la prdida de peso consiguiente, que aunque
en muchos casos es pequea, es significativa para el mejor control
metablico.
El efecto hipoglucemiante es similar al de las sulfonilureas.
Tiazolinedionas o ciglitazonas
Las tiazolinedionas o ciglitazonas son una nueva clase de medicamentos
sensibilizadores a la insulina. En 1997, la troglitazona fue introducida
para su uso hepatocelular idiosincrsico; sin embargo, desde 1999 se
cuenta con la pioglitazona y la rosiglitazona.
Aunque su mecanismo de accin no se entiende por completo, estos
frmacos actan sobre la resistencia a la insulina por unin de factores
de transcripcin proximales, promotores de la sntesis de
transportadores de glucosa y de la diferenciacin adipoctica, en la que
el receptor nuclear (receptor g activado por proliferador de peroxisomas)
tiene una funcin clave en las clulas musculares, los adipocitos y los
hepatocitos, ya que regula la transcripcin de un nmero de genes que
responden a la insulina y que son decisivos en el metabolismo de los
hidratos de carbono y los lpidos.
Estos frmacos funcionan como un ligando de alta afinidad para activar
la transcripcin productora de estos receptores, con lo cual se ha notado
que aumenta la sensibilidad a la insulina, adems de que disminuye la
resistencia a la misma en el msculo y el tejido adiposo, la glucosa en
ayunas y posprandial, los triglicridos y los cidos grasos libres.
El efecto ms prominente de las ciglitazonas es aumentar la captura de
glucosa estimulada por insulina en la clula muscular esqueltica. La
disminucin de la produccin heptica de glucosa se observa solamente
si se utilizan dosis elevadas.
Es interesante considerar que los receptores g tienen una mayor
expresin en adipocitos y quiz la accin muscular sea un efecto
indirecto mediado a travs de otras sustancias, siendo los candidatos la
leptina, el factor de necrosis tumoral, la adiponectina, los cidos grasos
libres y la resistina.
Las ciglitazonas no estimulan la secrecin de insulina, pero mejoran la
eficacia de las clulas beta por una disminucin del efecto
glucolipotxico. Se ha referido adems que estos medicamentos pueden
prolongar la supervivencia de las clulas beta.

Indicaciones
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con predominio franco de
resistencia a la insulina.
Enfermos tratados con insulina cuya dosis excede las 30 U por da y
siguen con un control deficiente, en quienes no slo se ha notado
disminucin en los niveles de glucosa, sino tambin la necesidad de
utilizar dosis ms pequeas de insulina.
Efecto antiateroescleroso, es decir, disminucin en la excrecin de
albmina, mejora en la funcin endotelial, disminucin en los eventos
descritos en el sndrome metablico, sobre todo con un efecto benfico
en el perfil de lpidos, reduccin de la presin arterial, fibrinlisis e
inflamacin vascular. Por desgracia, estos beneficios han sido
demostrados en informes a corto plazo y hay estudios en progreso sobre
la prevalencia de la vasculopata.
Contraindicaciones
No se ha establecido su inocuidad ni su eficacia en embarazadas,
mujeres que lactan y nios, por lo que an no debe recomendarse en
estos casos.
Insuficiencia heptica.
Hipersensibilidad al componente.
Insuficiencia cardiaca.

Inhibidores de la aldosa-reductasa en el tratamiento de la

neuropata diabtica
El bloqueo farmacolgico de la enzima aldosa reductasa constituye uno
de los pilares teraputicos en el tratamiento de las complicaciones
crnicas de la diabetes mellitus.
Uno de los primeros frmacos surgidos con propiedades de esta ndole
fue el tolrestat, el cual se ha utilizado sobre todo para tratar la
neuropata diabtica.

La mejor respuesta clnica con su uso se obtiene cuando el tiempo de

evolucin de la neuropata es relativamente corto y la dosis
recomendada del medicamento oscila entre 200 y 400 mg/da.
Se ha demostrado que este medicamento puede disminuir el sorbitol
endoneural, aumentar la velocidad de conduccin nerviosa motora y
aliviar las parestesias, aunque, en general, la mejora clnica que
experimentan los pacientes con su uso es moderada.
Otros integrantes de este grupo lo constituyen el alrestatin, el sorbinil, el
ponalrestat y el ranirestat. Por otra parte, tambin existen evidencias del
beneficio que se obtiene con estos medicamentos cuando se utilizan
para tratar otras complicaciones crnicas de la diabetes mellitus. Los
antagonista de la PKC son otro grupo nuevo de medicamentos que se
estn usando actualmente para tratar las complicaciones crnicas de la
diabetes mellitus, tanto micro como macrovasculares. El mesilato de
ruboxistaurina es un inhibidor selectivo de la PKC-b, que ha demostrado
ya tener efectos teraputicos beneficiosos en los individuos diabticos
con ambos tipos de complicaciones crnicas.
Insulinas: Todas las insulinas son, en mayor o menor medida,
inmungenas para la especie humana pero la resistencia inmunitaria a
la accin de la insulina se da pocas veces. Los preparados de insulina
con secuencia humana deberan resultar, en teora, menos
inmungenos; sin embargo, no se ha observado ninguna ventaja real en
los ensayos clnicos.
La insulina es inactivada por las enzimas digestivas y, por eso, ha de
administrarse en inyeccin; la va subcutnea parece ideal en la mayora
de las circunstancias. La insulina suele inyectarse en los brazos, muslos,
nalgas o abdomen; si despus de inyectar la insulina en un miembro, se
realiza un ejercicio intenso con ste, su absorcin a partir de ese lugar
aumenta. En general, las inyecciones subcutneas de insulina ocasionan
pocos problemas; no obstante, la lipohipertrofia ocurre, si bien puede
minimizarse rotando los lugares de inyeccin. Las reacciones alrgicas
locales son raras.
Hay tres tipos de preparados de insulina:
De accin rpida, con un inicio relativamente rpido de sus
efectos, a saber, la insulina soluble, la insulina lispro y la insulina
aspart.
De accin intermedia, como la insulina isofnica y la suspensin
de insulina zinc.
De accin prolongada con un inicio ms lento de accin, como la
suspensin de insulina zinc.
Administracion de insulina: La insulina se administra, en general, en
inyeccin subcutnea. Los inyectores que contienen un cartucho de
insulina y miden la dosis necesaria resultan cmodos. La jeringa y aguja
convencionales constituyen todava el mtodo preferido para la

administracin de insulina de muchos pacientes y el nico posible para

las insulinas que no tienen cartucho.
Para los regmenes intensivos de insulina se suelen recomendar varias
inyecciones subcutneas (3 o 4 veces al da).
Las insulinas de accin rpida (insulina soluble, insulina aspart e insulina
lispro) tambin se pueden administrar en infusin subcutnea continua a
travs de una bomba de infusin porttil. Este aparato libera una
infusin basal continua de insulina y dosis en bolo que el paciente activa
en las comidas. Esta tcnica slo est indicada en los pacientes que
sufren hipoglucemias recurrentes o aumentos matutinos importantes de
la glucemia a pesar de un rgimen optimizado con inyecciones
mltiples. NICE (febrero de 2003) ha recomendado tambin la infusin
subcutnea continua como opcin para los que padecen hipoglucemias
repetidas o imprevisibles a pesar de un rgimen ptimo de inyecciones
mltiples (incluido el uso de insulina glargina, si procede). Los pacientes
que reciban insulina en infusin continua deben estar muy motivados,
han de controlar la glucemia y necesitan el adiestramiento, advertencia
y supervisin de un equipo sanitario experto.
La insulina soluble para administracin intravenosa se reserva para el
tratamiento urgente y para el control fino en enfermedades graves y
durante el perodo peri operatorio.
Indicaciones:

Insulina de accin rpida mezclada con insulina de accin

intermedia: dos veces al da (antes del desayuno y de la cena).
Insulina de accin rpida mezclada con insulina de accin
intermedia: antes del desayuno.
Insulina de accin corta: antes de la cena.
Insulina de accin intermedia: al acostarse.

Insulina de accin rpida: tres veces al da (antes del desayuno,

comida y cena).

Insulina de accin intermedia: al acostarse.

Insulina de accin intermedia junto con insulina de accin rpida o

sin ella: una vez al da, bien antes del desayuno o al acostarse;
esta pauta resulta suficiente para algunos pacientes con diabetes
de tipo 2 que precisan insulina y a veces se combina con los
antidiabticos orales.

Complicaciones:

Estado hiperosmolar: Se denomina as al aumento de la presin

onctica en la sangre o en algn compartimiento lquido, debido a
una alteracin del metabolismo electroltico o a un aumento de
electrolitos negativos.

Se debe a una deficiencia de insulina y a un aumento en hormonas

contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol, y hormona del
crecimiento). Al igual que una diuresis osmtica inducida por las
hormonas contrarreguladoras.
El exceso de glucagn impide la entrada de glucosa a la clulas,
acumulandose en el plasma, el organismo intenta aumentar la sntesis
de glucosa; la liberacin de glucagn se desencadena por la baja
cantidad de insulina; el glucagn va a estimular el metabolismo de
grasas y protenas en un intento de proporcionar energa a la clula. La
glucosa excesiva y los productos de desecho del metabolismo
incompleto de las grasas y protenas se acumulan como detritos en el
torrente sanguneo y produce aumento en la hiperosmolaridad; para
disminuirla es lquido es arrastrado desde el compartimiento intracelular
hacia el lecho vascular, producindose una deplecin del volumen
intracelular, la hiperosmolaridad y el volumen sanguneo reducido
estimulan la liberacin de ADH para aumentar la reabsorcin tubular de
agua, pero la ADH no tiene potencia para vencer la fuerza osmtica que
ejerce la carga de glucosa y se pierde un volumen excesivo de lquido
por los tbulos renales.
Cetoacidosis: Es una afeccin grave que puede producir un coma
diabtico o incluso la muerte; Se da cuando las cetonas se
acumulan en la sangre y stas a su vez la hacen ms cida.
Hay un catabolismo aumentado en hgado, grasa y msculo los cuales
producen un descenso en las reservas de glucgeno ; en tejido adiposo
una hidrlisis de los triglicridos y una movilizacin de los aminocidos
provenientes del msculo. La energa resultante se usa por el hgado
para gluconeognesis y la produccin de cuerpos cetnicos. Cuando la
tasa de produccin de Acetil CoA se eleva se satura la capacidad del
ciclo de los cidos tricarboxlicos; y pasa a producir cuerpos cetnicos.
Las situaciones que la precipitan son el dficit de insulina absoluto o
relativo.
Acidosis lctica: Es una afeccin presente cuando el cido lctico
se acumula ms rpido de lo que puede ser eliminado.
El cido lctico es un producto terminal del metabolismo anaerbico de
la glucosa, sus niveles sricos alcanzan los 2 mEq/L o menos, la mayor
parte se elimina por medio del hgado y se utiliza en la gluconeognesis
o para la obtencin de energa. Se debe sospechar en todo paciente con
acidosis metablica.
Se da por la acumulacin de cido lctico en la clula como
contrapartida al cido pirvico resultante de la degradacin de la
glucosa a travs del metabolismo anaerobio microsomal. cualquier
fenmeno que acelere la gluclisis originar la acumulacn de piruvato;
la disponibilidad de O2 y una funcin mitocondrial adecuada favorecer
su utilizacin en el ciclo del cido ctrico por la oxidacin de NADH a
NAD+ entrando a la gluconeognesis. Si la funcionalidad mitocondrial

falla y existe dificultad en la disponibilidad de oxgeno, la nica

posibilidad es la oxidacin del piruvato en lactato.
Hipoglucemia: Es una condicin caracterizada por niveles bajos de
glucosa en la sangre. Glucemia inferior a 50 mg/dl.
La entrada de glucosa se realiza a travs de 2 caminos el
exgeno( ingesta alimentaria) y el endgeno(produccin a travs de la
glucogenlisis y gluconeognesis. Su egreso se produce por la utilizacin
en los tejidos y su almacenamiento en forma de glucgeno y
triglicridos.
El metabolismo hidrocarbonado requiere un ajustado equilibrio de sus
diferentes componentes. Las principales hormonas en este proceso son
la insulina, el glucagn, adrenalina, cortisol y hormonas del crecimiento
(hormonas de contrarregulacin). El glucagn y las catecolaminas son
hormonas de contrarregulacin rpida ; consta de mecanismos
diferentes e integrados.
1.- el cerebro censa el descenso de la glucemia y estimula al hipotlamo
y a la hipfisis para que liberen adrenocorticotrofina y hormona del
crecimiento;
2.- la mdula suprarrenal y el sistema nervioso adrenrgico libera
catecolaminas
3.- las clulas pancreticas responden a las seales del sistema nervioso
central y al estmulo directo de la hipoglucemia, reduciendo la liberacin
de insulina y estimulando la de glucagn; y se produce autorregulacin
de la produccin heptica de glucosa.