La presentacin clnica, evaluacin y diagnstico de los adultos con

sospecha de embolia pulmonar aguda

INTRODUCCIN - embolia pulmonar aguda (PE) es una enfermedad comn y
algunas veces fatal. Es necesario antes de iniciar la anticoagulacin, que es
el pilar de la terapia para el PE evaluacin clnica y las pruebas de
diagnstico. El enfoque de la evaluacin debe ser eficiente porque evita
retrasos en el inicio de la terapia reduce la morbilidad y la mortalidad por PE
[1,2].
El cuadro clnico, la evaluacin y diagnstico de EP se discuten en este
tema. La fisiopatologa, tratamiento y pronstico de la PE, as como el
diagnstico de PE durante el embarazo se revisan por separado. (Ver
"Descripcin de la embolia pulmonar aguda en adultos" y "Visin general del
tratamiento, pronstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda en
adultos" y "La anticoagulacin en la embolia pulmonar aguda" y "fibrinoltico
terapia (tromboltico) en la embolia pulmonar aguda y las extremidades
inferiores trombosis venosa profunda "y" La embolia pulmonar en el
embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico ").
PRESENTACIN CLNICA - La embolia pulmonar (PE) tiene una amplia
variedad de presentar caractersticas, que van desde la ausencia de
sntomas de shock o muerte sbita [3-6]. El sntoma de presentacin ms
frecuente es la disnea seguida de dolor pleurtico y tos. Sin embargo,
muchos pacientes, incluyendo aquellos con gran PE, tienen sntomas leves o
no especficos o son asintomticos. Por lo tanto, es fundamental que un alto
nivel de sospecha mantenerse de tal manera que los casos clnicamente
relevantes no se pierden.

Historia y examen - Los sntomas ms comunes en pacientes con EP fueron

identificados en el estudio prospectivo de la embolia pulmonar Diagnstico
II (PIOPED II) estudio (tabla 1) [6]. Estos incluyen los siguientes:

La disnea en reposo o con esfuerzo (73 por ciento)

dolor pleurtico (44 por ciento)
Tos (37 por ciento)
Ortopnea (28 por ciento)
pantorrilla o el muslo dolor y / o hinchazn (44 por ciento)
Las sibilancias (21 por ciento)
La hemoptisis (13 por ciento)
El inicio de la disnea es con frecuencia (pero no siempre) rpida,
generalmente en segundos (46 por ciento) o minutos (26 por ciento) [6]. La
disnea puede ser menos frecuente en pacientes de mayor edad sin
enfermedad cardiopulmonar previa. La disnea es ms probable que se
presente en los pacientes que se presentan con la educacin fsica en las

principales o lobulares vasos. Sin embargo, gran PE como estos son menos
comunes que los PE se encuentra en el segmental o vasos subsegmentarias
(35 frente a 65 por ciento).

Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes presentan los sntomas

de un pulmn infartado, por lo general debido a la ms pequea, embolias
ms perifrica. Dolor pleurtico es tpico en esta poblacin debido a la
inflamacin que involucra la membrana pleural visceral. Una intensa
respuesta inflamatoria del pulmn infartado tambin se cree que es
responsable de hemoptisis. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar aguda
en los adultos", seccin "Patogenia y fisiopatologa '.)

Algunos pacientes tienen una presentacin retrasada durante semanas o

das. Un estudio prospectivo de 4044 pacientes compar pacientes que se
presentaron dentro de los siete das con aquellos cuya presentacin se
retras ms de una semana [7]. Los pacientes con una presentacin
retardada tendan a tener, PE ms grande situado ms centralmente (41
frente a 26 por ciento), lo que probablemente indica un perodo prolongado
de embolizacin continuado durante un tiempo en que no se anticoagulada
del paciente.

Es importante destacar que los sntomas pueden ser leves o inexistentes,

incluso en grandes PE [3,6,8]. Aunque la verdadera incidencia de EP
asintomtica es desconocida, una revisin sistemtica de 28 estudios
encontr que, entre los 5233 pacientes que tuvieron una trombosis venosa
profunda (TVP), un tercio tena PE asintomtica [8].

Signos de presentacin comn en el examen incluir [6]:

La taquipnea (54 por ciento)

pantorrilla o hinchazn muslo, eritema, edema, sensibilidad, cordones
palpables (47 por ciento)
Taquicardia (24 por ciento)
Estertores (18 por ciento)
Disminucin de los ruidos respiratorios (17 por ciento)
Un componente pulmonar acentuada del segundo ruido cardaco (15 por
ciento)
distensin venosa yugular (14 por ciento)
Fever, imitando la neumona (3 por ciento)

Colapso circulatorio es infrecuente (8 por ciento) [6]. Entre estos pacientes,

ya sea disnea o taquipnea est presente en el 91 por ciento. Massive PE
puede ir acompaada de insuficiencia ventricular derecha aguda, que se
manifiesta por un aumento de la presin venosa yugular, un sonido del lado
derecho tercero corazn, un ascensor paraesternal, cianosis y shock
obstructivo. Sin embargo, el choque tambin puede desarrollarse en
pacientes con pequea PE que tienen hipertensin pulmonar subyacente
grave. Una transicin de la taquicardia de bradicardia, o de un complejo
estrecho para un amplio complejo taquicardia (es decir, bloqueo de rama
derecha), es un signo ominoso de la cepa del ventrculo derecho y choque
inminente. PE debe sospechar en cualquier momento hay hipotensin
acompaada de una presin venosa central elevada que no se explica de
otra manera por infarto agudo de miocardio, neumotrax a tensin,
taponamiento pericrdico, o una nueva arritmia [9,10]. (Consulte
"Definicin, clasificacin, etiologa y la fisiopatologa del shock en los
adultos".)

Aunque TVP de la extremidad superior (TVPES) emboliza con menos

frecuencia que la extremidad inferior del pulmn, sntomas de TVPES
pueden estar presentes en este tipo de casos (por ejemplo, dolor de brazo o
de estanqueidad), cuyos detalles se tratan por separado.

Los sntomas y signos de la PE pueden evolucionar con el tiempo antes del

diagnstico de tal manera que los pacientes que inicialmente se presentan
con sntomas leves pueden llegar a ser hemodinmicamente inestables con
gran rapidez (minutos a horas). Del mismo modo, como un infarto pulmonar
evoluciona, los pacientes pueden desarrollar disnea progresiva, hipoxemia,
dolor pleurtico y hemoptisis, que, para los pacientes en tratamiento
anticoagulante, la necesidad de distinguirse de EP recurrente. (Ver
"Descripcin de la embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin
"Patogenia y fisiopatologa '.)

No hay signos clnicos o sntomas que son especficos para el PE, porque
muchas de las caractersticas que presentan son comunes entre los
pacientes sin EP. Esto fue demostrado por un meta-anlisis de 19 estudios
(25.343 pacientes), que encontr que la impresin clnica sola tena una
sensibilidad y especificidad del 85 y el 51 por ciento, respectivamente, para
el diagnstico de la EP [11].

Las pruebas de laboratorio - Muchas pruebas de laboratorio que se realizan

con frecuencia en pacientes con sospecha de TEP ayuda subir o bajar la
sospecha clnica gestalt para el PE, pero no son de diagnstico. Sin
embargo, entre los pacientes finalmente diagnosticados de PE, pueden
tener valor pronstico. Estos incluyen los siguientes:

 conteo sanguneo completo y suero qumicas - hallazgos de laboratorio de

rutina en pacientes con EP son inespecficos e incluyen leucocitosis, una
mayor tasa de sedimentacin globular (VSG), elevado lactato
deshidrogenasa srica (LDH) y aspartato aminotransferasa (AST).
gases en sangre arterial (ABG) - Para los pacientes con sospecha de una
empresa pblica, una ABG anormal es comn, pero no es ni la enfermedad
cardiopulmonar sensibles ni especficos para el diagnstico ya cambio
anormal de gas en esta poblacin es a menudo debido a, y / o empeorado
por, subyacente [12]. Sin embargo, la hipoxemia inexplicada en la
configuracin de una radiografa de trax normal siempre debe plantear la
sospecha clnica para el PE y la evaluacin ms rpida. Anomalas comunes
que se observan en GSA incluyen uno o ms de los siguientes [4,13,14] (ver
"La gasometra arterial"):
La hipoxemia (74 por ciento)
gradiente alveolo-arterial de oxgeno Ensanchamiento (62 a 86 por ciento)
La alcalosis respiratoria y la hipocapnia (41 por ciento)
GSA tambin puede ser normal hasta en un 18 por ciento de los pacientes
[14]. Adems, hipercapnia, respiratoria, y / o acidosis lctica pueden verse
en pacientes con EP masiva asociada con el shock obstructivo y paro
respiratorio.
GSA puede ser de valor pronstico. A modo de ejemplo, los pacientes con
hipoxemia o habitaciones de pulso de aire oximetra lecturas <95 por ciento
en el momento del diagnstico tienen un mayor riesgo de complicaciones
en el hospital, incluyendo insuficiencia respiratoria, shock obstructivo, y la
muerte [15]. En consecuencia, los pacientes con hipoxemia deben ser
admitidos y no dados de alta para la anticoagulacin ambulatoria. (Consulte
la seccin "Informacin general sobre el tratamiento, pronstico y
seguimiento de la embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin
"anticoagulacin para pacientes ambulatorios".)
Valor diagnstico pptido natriurtico cerebral elevada (BNP) ha limitado en
pacientes con sospecha de PE [16,17] - pptido natriurtico cerebral. A
modo de ejemplo, en un estudio caso-control de 2213 pacientes
hemodinmicamente estables con sospecha de TEP aguda, BNP tuvo una
sensibilidad y especificidad de slo el 60 y el 62 por ciento, respectivamente
[16]. Sin embargo, la elevacin de BNP o su precursor, N-terminal propptido natriurtico cerebral (NT-proBNP) puede ser til para el pronstico
de la estratificacin del riesgo de los pacientes con diagnstico de TEP
aguda. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar aguda en los adultos",
seccin "pronstico".)
La troponina - En los pacientes con sospecha de TEP, la troponina srica I
y niveles T son sensibles ni especficos para el diagnstico [18-22]. Sin
embargo, como marcadores de disfuncin ventricular derecha, los niveles
de troponina son elevados en el 30 a 50 por ciento de los pacientes que
tienen un moderado a grande PE [18,23]. En consecuencia, pueden ser
utilizados para evaluar el pronstico en pacientes con diagnstico de PE.
Elevaciones de troponina generalmente se resuelven dentro de 40 horas

siguientes PE, en contraste con la elevacin ms prolongado despus de la

lesin miocrdica aguda [24]. (Ver 'dmero D' abajo y "Visin general de la
embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin "pronstico".)
dmero D - dmero-D es una herramienta de diagnstico sensible pero
poco especfico para los pacientes con sospecha de TEP. Niveles de dmero
D son ms tiles cuando se utiliza junto con la sospecha clnica para facilitar
la decisin de proceder a nuevas pruebas. La utilidad de la prueba del
dmero D en la evaluacin de pacientes con sospecha de TEP se discute a
continuacin. (Ver 'dmero D' a continuacin.)
Electrocardiografa - Electrocardiograma (ECG) anomalas son comunes en
pacientes con sospecha de TEP. Sin embargo, ellos no son especficos con
un valor limitado para el diagnstico [25-28]. Los hallazgos ms comunes
son la taquicardia y no especfica del segmento ST y los cambios en la onda
T (70 por ciento) [5].

Anomalas histricamente considerados como sugerente de PE (patrn

S1Q3T3, la tensin del ventrculo derecho, nuevo bloqueo incompleto de
rama derecha) son poco frecuentes (menos del 10 por ciento) [29,30].
Anomalas en el ECG que estn asociados con un mal pronstico en
pacientes con diagnstico de PE incluyen [25,26,28]:

Las arritmias auriculares (por ejemplo, la fibrilacin auricular)

La bradicardia (<50 latidos por minuto) o taquicardia (> 100 latidos por
minuto)
Nuevo bloqueo de rama derecha
ondas Q inferiores (derivaciones II, III y aVF)
cambios anterior del segmento ST y la inversin de la onda T
patrn S1Q3T3
Radiografa de trax - A pesar de las anomalas en la radiografa de trax
son comunes, sobre todo en pacientes de mayor edad con sospecha de TEP,
los resultados no son sensibles ni especficos para el diagnstico [4,5,31].
Una radiografa de trax se realiza normalmente en la mayora de pacientes
con sospecha de PE para buscar una causa alternativa de los sntomas del
paciente. Tambin se lleva a cabo en los sometidos a ventilacin perfusin
(V / Q) de exploracin para la interpretacin exacta de la exploracin. Sin
embargo, no es necesario si se planea una angiografa pulmonar por
tomografa computarizada (APTC).

Hallazgos comunes incluyen [4,5,31]:

La atelectasia o anomalas del parnquima pulmonar (18 a 69 por ciento)

 Derrame pleural (47 por ciento)

cardiomegalia (hasta un 50 por ciento)
Una radiografa de trax normal puede ser visto en el 12 a 22 por ciento de
los pacientes con EP.

Joroba de un Hampton y el signo de Westermark son poco comunes, pero

deben plantear la sospecha de EP [32]. Joroba de Hampton es una, la
opacidad superficial en forma de cua en la periferia del pulmn, con su
base contra la superficie pleural (imagen 1). El signo de Westermark es la
demostracin de un corte brusco de los vasos pulmonares con hipoperfusin
distal en una distribucin segmentaria dentro del pulmn (imagen 2).

PLANTEAMIENTO INICIAL - El enfoque inicial de los pacientes con sospecha

de embolia pulmonar (EP) depende de si el paciente est
hemodinmicamente estable o inestable.

Pacientes estables hemodinmicamente - La mayora de los pacientes con

EP son hemodinmicamente estable en la presentacin [6]. En esta
poblacin de pacientes, se dispone de suficiente tiempo para acercarse
sistemticamente el diagnstico de PE utilizando el siguiente:

herramientas de evaluacin clnica y de laboratorio. (Ver "La presentacin

clnica 'arriba.)
pruebas pretest probabilidad (calculadora 1) (tabla 2) con o sin
diagnstico por imagen definitiva. (Ver 'algoritmos de diagnstico para
pacientes hemodinmicamente estables "a continuacin.)
Anticoagulacin emprica a la espera de resultados de la prueba debe ser
individualizada segn la sospecha clnica para el PE (es decir, la puntuacin
de Wells (calculadora 1) (tabla 2)), el momento esperado de la prueba
definitiva, y el riesgo de sangrado, los detalles de los cuales son discutido
por separado. (Ver "La anticoagulacin en la embolia pulmonar aguda",
seccin "Inicio de la terapia anticoagulante" y "Visin general del
tratamiento, pronstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda en los
adultos", seccin "anticoagulacin emprica".)

Hemodinmicamente pacientes inestables - Un pequeo porcentaje de

pacientes con EP (8 por ciento) se presentan con el colapso circulatorio, ya
sea en la presentacin inicial o durante el curso de su enfermedad. En esta
poblacin, la presentacin ir desde hipotensin leve o manifiesta shock
obstructivo. El apoyo inicial debe centrarse en la restauracin de la
perfusin intravenosa de fluidos con la reanimacin, soporte vasopresor, as
como la oxigenacin y, si es necesario, la estabilizacin de la va area con

intubacin y ventilacin mecnica. Creemos que el siguiente enfoque es

adecuado (vea "Informacin general sobre el tratamiento, pronstico y
seguimiento de la embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin sobre
"enfoque inicial y reanimacin" y "Definicin, clasificacin, etiologa y
fisiopatologa del shock en adultos "):

Para los pacientes que llegan a ser hemodinmicamente estable despus

de la reanimacin y en los que la sospecha de EP es alta, preferimos
anticoagulacin inmediata y definitiva de diagnstico por imagen,
generalmente calculados angiografa pulmonar por tomografa (APTC). Este
enfoque est supeditado a un acceso rpido a una modalidad de imagen y
la presencia de personal que puede administrar reanimacin
cardiopulmonar y / o terapia tromboltica emprica en el caso de que el
paciente se descompensa durante la prueba. (Ver "probabilidad probable de
embolia pulmonar 'a continuacin.)
Para los pacientes que permanecen hemodinmicamente inestable (por
ejemplo, la presin sistlica <90 mmHg durante 15 minutos o ms o una
clara evidencia de choque) a pesar de la reanimacin adecuada, y en los
que la sospecha de EP es alto, la prueba definitiva es tpicamente
considerado inseguro. Aunque no es definitivamente de diagnstico de PE,
la ecocardiografa de cabecera (transtorcica o transesofgica) se puede
utilizar en estas circunstancias, para obtener un diagnstico presuntivo de
PE antes de la administracin emprica de la terapia tromboltica. Aunque
las imgenes de diagnstico definitivo se prefiere generalmente antes de la
administracin del tratamiento tromboltico, un diagnstico presuntivo de PE
puede justificar la administracin de una terapia que puede salvar vidas a
pesar del dao asociado (por ejemplo, hemorragia intracraneal). Las
indicaciones para la terapia tromboltica y alternativas a este tipo de
tratamiento (por ejemplo, embolectoma) se analizan por separado. (Ver
'Ecocardiografa "a continuacin y" fibrinoltico tromboltico terapia () en la
embolia pulmonar aguda y la extremidad inferior trombosis venosa profunda
", la seccin sobre" los pacientes hemodinmicamente inestables ".)
En muchos centros acadmicos, la reanimacin inicial de los pacientes
hemodinmicamente inestables, as como la evaluacin clnica y de
laboratorio para el PE se realizan a menudo simultneamente y en conjunto
con la consulta subespecialista (cirujanos torcicos, mdicos de cuidados
pulmonares e intensivos, cardilogos, mdicos de urgencias,
intervencionista radilogos). En los centros con recursos limitados, el
mdico depende del juicio clnico para evaluar la relacin riesgo-beneficio
de la anticoagulacin y / o tromblisis emprica sin obtener la prueba
definitiva.

Los pacientes con sospecha de embolia pulmonar recurrente - Aunque no es

evaluado formalmente, el acercamiento a los pacientes con sospecha de
recurrencia (das o aos) deben ser los mismos que para una primera
sospecha de evento. (Ver 'algoritmos de diagnstico para pacientes
hemodinmicamente estables "a continuacin.)

Cuando sea posible, las imgenes antes se debe obtener en los pacientes
con sospecha de recurrencia, pero no debe retrasar la anticoagulacin
emprica, cuando est indicado. La interpretacin de las imgenes de
repeticin puede ser difcil, ya que el trombo puede migrar con el tiempo y
las tasas de resolucin de cogulos son variables [33,34]. Como ejemplos:

En una cohorte de 79 pacientes con TEP aguda que reciben terapia

anticoagulante, la resolucin de cogulos completa se produjo en el 40 por
ciento de los pacientes dentro de una semana, el 50 por ciento dentro de
dos semanas, el 73 por ciento dentro de cuatro semanas, y el 81 por ciento
en cuatro semanas o ms [33] . Resolucin fue ms rpido en las arterias
ms grandes (principales y lobulares) pulmonar en comparacin con los
vasos ms pequeos (segmental y subsegmentarios), especialmente
durante la primera semana.
Otra cohorte de 111 pacientes con EP agudo report resultados similares,
pero trombo resuelto ms rpidamente en comparacin con perifrica
arterias pulmonares mayores [34].
ALGORITMOS DE DIAGNSTICO PARA pacientes estables
hemodinmicamente

Se han propuesto varios algoritmos de diagnstico para pacientes

hemodinmicamente estables con sospecha de embolia pulmonar (PE),
ninguno de los cuales son a prueba de tontos [35-42] - Informacin general.
Su propsito es diagnosticar eficazmente PE, evitando al mismo tiempo
pruebas innecesarias y reduciendo al mnimo el riesgo de perder los casos
clnicamente importantes. Estos algoritmos se describen a continuacin se
aplican a los pacientes no embarazadas. El acercamiento a las mujeres
embarazadas con sospecha de EP se discute por separado (algoritmo 1).
(Ver "La embolia pulmonar en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y
diagnstico".)

Mejor estudiados son algoritmos que combinan la evaluacin clnica y de

laboratorio con las pruebas de dmero-D y de imagen. Preferimos algoritmos
que incorporan la angiografa por tomografa computarizada pulmonar
(APTC) como la prueba diagnstica definitiva (algoritmo 2). Sin embargo, los
algoritmos que utilizan la exploracin de ventilacin perfusin (V / Q)
(algoritmo 3) u otras modalidades son alternativas adecuadas. (Ver
'computarizada algoritmos basados en la angiografa pulmonar
tomogrficas' abajo y 'de imgenes alternativo se acerca "a continuacin.)

La determinacin de la probabilidad clnica de embolia pulmonar - Para los

pacientes no embarazadas con sospecha de PE, a raz de la evaluacin
clnica y de laboratorio (ver "La presentacin clnica" ms arriba), la

probabilidad pretest (PTP) para el PE debe ser estimado por gestalt o se

calcula utilizando el Wells modificado o marcar Ginebra [11,35,36,43-47].
Aunque las estimaciones de la Gestalt y las puntuaciones de probabilidad de
clculo tienen una sensibilidad comparable cuando se combina con la
prueba del dmero D, los meta-anlisis sugieren que las estimaciones de la
Gestalt pueden tener menor especificidad [11].

Sobre la base de una amplia validacin y nuestra experiencia clnica,

preferimos que se aplicarn los criterios de Wells y la puntuacin calculados
(tabla 2) (calculadora 1) para determinar si es o PE:

Improbable (puntuacin 4) (ver "probabilidad Improbable de la embolia

pulmonar" a continuacin)
Probablemente (puntuacin> 4) (vase probabilidad probable de
embolia pulmonar" a continuacin)
Imagen posterior depende de la probabilidad de PE, que se discute en las
siguientes secciones. (Ver 'computarizada algoritmos basados en la
angiografa pulmonar tomogrficas' abajo y 'de imgenes alternativo se
acerca "a continuacin.)

Wells criterios incluyen los siguientes (tabla 2) (calculadora 1):

Los sntomas clnicos de la trombosis venosa profunda (TVP) (3 puntos)

Otros diagnsticos son menos propensos que los PE (3 puntos)
La frecuencia cardaca> 100 (1,5 puntos)
Inmovilizacin tres o ms das o ciruga en las cuatro semanas anteriores
(1,5 puntos)
TVP anterior / PE (1,5 puntos)
La hemoptisis (1 punto)
malignidad (1 punto)
A pesar de la validacin de los criterios de Wells, los mdicos no utilizan
estos criterios o los utilizan de forma incorrecta en el 50 por ciento de los
pacientes [48]. Adems, es posible que no sean tan precisos en los
pacientes de ms edad [46].

Improbable probabilidad de embolia pulmonar - Los pacientes en este grupo

deben someterse a pruebas de dmero D sensibles, o, en su defecto, los
criterios de la regla de salida PE (PERC) se pueden aplicar con el fin de
determinar si es o no el diagnstico por imagen se indica. Aunque el valor

de las pruebas de dmero D sensible y PERC no han sido comparados,

preferimos dmero-D sensible porque est mejor validada para la exclusin
de PE. No todos los ensayos de dmero-D son sensibles; detalles sobre las
pruebas de dmero D sensibles se tratan por separado. (Ver 'dmero D' a
continuacin.)

Cuando se elige el dmero D, se aplica lo siguiente (ver 'dmero D' a

continuacin):

Para los pacientes en los que la PE es poco probable y el nivel de dmero

D es <500 ng ml, se requiere / no ms pruebas
Para los pacientes en los que la PE es improbable y el dmero D es 500
ng / ml, se debe realizar el diagnstico por imagen
Cuando se escoge la regla PERC, se aplica lo siguiente (ver "regla PERC 'a
continuacin):

Para los pacientes en los que la PE es poco probable que cumplan los
ocho criterios de la regla PERC, no se requiere ms pruebas
Para los pacientes en los que la PE es poco probable que no cumplen
todos los ocho criterios, las pruebas an ms con la medicin del dmero D
sensible o de imagen se debe realizar
Para pacientes en los que est indicado el diagnstico por imagen,
preferimos CTPA, cuando sea factible. (Ver "probabilidad probable de
embolia pulmonar 'a continuacin.)

Dmero D - Un solo dmero D elevado es insuficiente para el diagnstico de

PE. En los pacientes con sospecha de PE, dmero-D son ms tiles cuando se
utiliza junto con la sospecha clnica para facilitar la toma para pruebas
adicionales de decisiones clnicas. En general, para pacientes en los que se
piensa PE ser poco probable (tabla 2) (calculadora 1), un dmero D normal
(<500 ng / ml) excluye efectivamente PE, y, por tanto, no es necesario
realizar ms pruebas, incluso en pacientes que han tenido una PE antes, los
que tienen una presentacin con retraso, y las mujeres que estn
embarazadas [7,49]. Por el contrario, una elevada dmero D (> 500 ng / ml)
debe plantear la sospecha de PE y ms pruebas rpido en los pacientes que
tienen una baja probabilidad clnica de TEP.

Es importante destacar que, en los pacientes en los que la PE se piensa que

es probable, un dmero D normal no es suficiente para confirmar o descartar
PE. Como ejemplo, en pacientes con moderada a alta sospecha clnica de PE
y una D-dmero normal, la prevalencia de PE es de 5 a 6 y 19 a 28 por
ciento, respectivamente [de 50-52]. Por lo tanto, este tipo de pacientes que

tienen una probabilidad probable de PE deben someterse a diagnstico por

imagen y no necesitan someterse a pruebas de dmero-D. (Ver "probabilidad
probable de embolia pulmonar 'a continuacin.)

Preferimos dmero-D mediante ensayos cuantitativos y semicuantitativos

rpidos inmunoenzimtico (ELISA) ("la prueba del dmero D sensibles"). Se
prefieren estos ensayos porque los resultados exactos estn disponibles
rpidamente (10 a 30 minutos), de modo que las decisiones rpidas para
realizar ms pruebas se pueden hacer. Para estos ensayos, un ng nivel 500
/ ml se considera generalmente positiva, y <500 ng / ml se considera
negativa [50].

En contraste, otros ensayos de D-dmero (cualitativa rpida ELISA,

aglutinacin en ltex y eritrocitos) son menos exactos. En un meta-anlisis
de 108 estudios, en comparacin con otros ensayos para la prueba del
dmero D, los ensayos preferidos (ELISA rpidos semicuantitativos) se
asociaron con una mayor sensibilidad (96 frente a 90 por ciento) y
especificidad (98 frente a 95 por ciento).

Incluso con ensayos preferidas, dmero-D puede producir una mayor tasa de
resultados falsos positivos en ciertas poblaciones (por ejemplo, los
pacientes con enfermedad aguda (tabla 3), de mayor edad de los
pacientes> 50 aos, las mujeres embarazadas, las personas con disfuncin
renal [glomerular estimado tasa de filtracin <60 ml / min / 1,73 m2]) [9,5356]. Niveles ajustados de D-dmero (por ejemplo, edad ajustada) han sido
propuestos, pero los valores ptimos de corte son de validacin claro y
adecuado en las poblaciones individuales es necesario antes de que puedan
ser utilizados de forma rutinaria [40,42,57,58]. (Consulte "trombosis venosa
profunda en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico"., Seccin
sobre 'dmero D "y" El diagnstico de sospecha de trombosis venosa
profunda de la extremidad inferior ")

En contraste, la sensibilidad del dmero-D es menor en pacientes con

pequea PE subsegmentarios, en comparacin con los pacientes que tienen
gran principal, lobar o segmentaria PE (53 frente a 93 por ciento) [59].

Regla PERC - Los criterios de la regla de salida PE ("regla PERC") es una

alternativa a las pruebas sensibles dmero-D en pacientes con una
evaluacin de baja probabilidad para el PE (tabla 4) [42,60-62]. La regla
PERC se utiliza mejor en los pacientes que presentan al departamento de
emergencia (ED) con disnea o dolor en el pecho, en los que la estimacin
gestalt para el PE es menos de 15 por ciento.

La regla PERC tiene ocho criterios:

Edad <50 aos

La frecuencia cardaca <100 latidos / minuto
saturacin de oxihemoglobina 95 por ciento
No hemoptisis
Sin el uso de estrgenos
No TVP previa o PE
No hinchazn unilateral de la pierna
Ninguna ciruga / trauma que requiera hospitalizacin dentro de los
anteriores cuatro semanas
En los pacientes con una baja probabilidad de PE que cumplen los ocho
criterios, la probabilidad de TEP es baja y no se requiere ms pruebas. El
resto de los pacientes deben ser considerados para la realizacin de nuevos
ensayos con sensibles dmero D o imgenes. (Ver "probabilidad probable de
embolia pulmonar 'a continuacin.)
En apoyo del enfoque PERC, uno estudio multicntrico, prospectivo de
cohorte de 8138 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con
disnea o dolor de pecho inform el valor de la regla de PERC en pacientes
con sospecha clnica baja para el PE [60]. Entre los 1666 pacientes con una
estimacin baja gestalt para el PE (es decir, <15 por ciento de probabilidad)
que tambin cumpli los ocho criterios, solamente 15 (menos de 1 por
ciento) desarrollaron una TVP o EP dentro de los siguientes 45 das. Otro
estudio evalu la regla PERC en pacientes con una menor probabilidad de PE
basado en los criterios Wells (puntuacin <2) (tabla 2) (calculadora 1), en
lugar de una estimacin de la gestalt, y hall una manera similar alto valor
predictivo negativo y sensibilidad [63].

La principal desventaja de la regla PERC es que la validez de formacin de

imgenes cuando uno o ms de los criterios estn presentes no se ha
evaluado formalmente en el contexto de un algoritmo. Adems, este
mtodo slo es vlido en la prctica clnica con una baja prevalencia de PE
(<20 por ciento) [61]. En el mbito clnico con una mayor prevalencia de PE
(> 20 por ciento), el enfoque basado en PERC ha demostrado tener un valor
predictivo sustancialmente ms pobres [61].

Probabilidad probable de embolia pulmonar - Esta poblacin de pacientes

incluye a aquellos con una probabilidad probabilidad clnica de PE, as como
aquellos con una probabilidad clnica poco probable que tenga un nivel de
dmero D 500 ng / ml o que no cumplen los ocho criterios de la regla
PERC .

Para la mayora de los pacientes no embarazadas, CTPA es la tcnica de

imagen de primera eleccin (algoritmo 2). Exploracin V / Q se reserva para
pacientes en los que el CTPA est contraindicado (por ejemplo, no se haga
dilisis grave que requiere la enfermedad renal crnica, contrastar alergia, u
obesidad mrbida), no es concluyente, o es negativo pero discordante, con
una alta sospecha clnica (Algoritmo 3) . Adems, la exploracin V / Q es
tpicamente la prueba de primera eleccin en pacientes con sospecha de PE
que estn embarazadas, siempre que la radiografa de trax es normal
(algoritmo 1). (Ver "La embolia pulmonar en el embarazo: Epidemiologa,
patogenia y diagnstico".)

Para pacientes en los que se realiza CTPA, se aplica lo siguiente (ver

'algoritmos basados en la angiografa pulmonar por tomografa
computarizada' a continuacin):

Un CTPA positivo confirma el diagnstico de PE, y los pacientes deben ser

tratados de inmediato, por lo general con la anticoagulacin. (Consulte la
seccin "Informacin general sobre el tratamiento, pronstico y seguimiento
de la embolia pulmonar aguda en adultos".)
Un CTPA negativo indica que la probabilidad de PE es bajo. Por lo general,
no se requiere ms pruebas, a menos que la sospecha clnica para el PE es
alta, en la que se indica el caso ms imgenes. (Ver 'de imgenes
alternativo se acerca "a continuacin.)
Un resultado APTC que no es concluyente requiere imgenes alternas, por
lo general de exploracin V / Q o menos comnmente, angiografa pulmonar
con contraste. (Ver 'de imgenes alternativo se acerca "a continuacin.)
Para pacientes en los que se realiza una exploracin V / Q, la gestin
depende de la interpretacin de la exploracin en el contexto de la
probabilidad clnica pretest para el PE (ver 'Ventilacin exploracin /
perfusin' a continuacin):

En los pacientes con una exploracin de V / Q normal y ninguna

probabilidad clnica, sin ms pruebas es necesario.
En los pacientes con una baja probabilidad V / Q de exploracin y baja
probabilidad clnica (puntuacin Wells <2 (tabla 2) (calculadora 1)), no hay
ms pruebas es necesario.
En los pacientes con una alta probabilidad de V / Q de exploracin y alta
probabilidad clnica (Wells puntuacin> 6 (tabla 2) (calculadora 1)), est
indicado un tratamiento inmediato. (Consulte la seccin "Informacin
general sobre el tratamiento, pronstico y seguimiento de la embolia
pulmonar aguda en adultos".)

 Todas las dems combinaciones de resultados de la exploracin V / Q y

probabilidades pretest clnicos son indeterminados (inconclusa), y se
requiere ms pruebas. (Ver "Otras imgenes 'a continuacin.)
Cuando se indica la realizacin de nuevos ensayos, pruebas adicionales
incluyen CTPA (si no est ya realizado) o angiografa pulmonar con
contraste. En raras ocasiones, la resonancia magntica angiografa
pulmonar (MRPA), extremidades inferiores ecografa venosa compresiva
(CUS), y / o ecocardiograma se puede realizar; Sin embargo, estas pruebas
se consideran generalmente ser menos sensibles y / o especfico que CTPA y
escaneo V / Q (MRPA) o no son diagnsticos de PE (CUS, la ecocardiografa).
(Ver 'de imgenes alternativo se acerca "a continuacin.)

Algoritmos basados en la angiografa pulmonar por tomografa

computarizada - Para la mayora de los pacientes con sospecha de TEP,
CTPA es la primera eleccin modalidad de diagnstico por imgenes, ya que
es sensible y especfica para el diagnstico de PE. Un enfoque algortmico
que combina CTPA con la evaluacin clnica y la medicin de los niveles de
Dmero-D mejora an ms la sensibilidad y especificidad en esta poblacin
(algoritmo 2).

El apoyo a nuestra preferencia por los algoritmos basados en APTC se deriva

de un estudio de cohortes multicntrico (estudio de Christopher)
prospectivo de 3306 pacientes con sospecha clnica de PE [35]. Los
pacientes procedan de un entorno paciente interno o externo y se clasifican
de acuerdo a la puntuacin de Wells modificado como PE "probable"
(puntuacin> 4) o PE "poco probable" (puntuacin 4) (tabla 2) (calculadora
1). Los pacientes clasificados como PE poco probable se sometieron a
pruebas de dmero D sensible cuantitativo rpido ELISA. PE se considera
excluido en aquellos con nivel de dmero D <500 ng / mL. Los pacientes que
fueron clasificados como PE probable o como PE poco probable que tambin
tenan un dmero D 500 nivel ng / ml se sometieron CTPA. Cuando el CTPA
confirm PE, los pacientes fueron anticoagulados; cuando se excluye PE o
no fue concluyente (rara vez), los pacientes no fueron tratados. A los tres
meses de seguimiento, las tasas de tromboembolismo venoso eran bajos,
como lo demuestra el siguiente:

Entre 1028 pacientes no tratados en los que la PE fue excluida mediante

una evaluacin ms D-dmero ensayos clnicos, hubo una TVP (0,1 por
ciento), cuatro PE no fatal (0,4 por ciento), y ningn EP fatal.
Entre 1436 pacientes no tratados en los que la PE fue excluido por CTPA,
haba ocho TVP (0,6 por ciento), tres EP no fatal (0,2 por ciento), y siete de
EP fatal (0,5 por ciento).
Entre 674 pacientes tratados en los que la PE fue detectado por CTPA,
haba seis TVP (0,9 por ciento), tres EP no fatal (0,4 por ciento), y el 11 de
EP fatal (1,6 por ciento).

Un estudio multicntrico prospectivo de diseo similar, de 3346 pacientes

con sospecha de TEP en un servicio de urgencias inform resultados
comparables utilizando los puntos de corte de dmero D ajustadas por edad
(AJUSTAR-PE) [40]. Niveles de dmero D aumentan con la edad de forma que
utilizando el valor de corte tradicional de <500 ng / ml en los resultados de
especificidad reducida de dmero-D en pacientes de edad avanzada (> 50
aos), una poblacin en la que la EP es comn. En AJUSTAR-PE, los pacientes
fueron clasificados como PE improbable o probable. Los que fueron PE poco
probable se someti a pruebas de dmero D ajustada por edad apropiada
(edad multiplicado por 10 [por ejemplo, dmero D normal en 60 aos es
<600 mg / ml]). Cuando el valor ajustado por edad fue negativa, no se
realiz ms pruebas. Todos los dems pacientes se sometieron a CTPA, que,
cuando es positivo, confirm PE y, cuando es negativo, excluidos PE. Los
pacientes con resultados no concluyentes CTPA o en quienes CTPA no pudo
realizarse tenan imgenes adicionales (por ejemplo, la exploracin V / Q,
ultrasonido serie, angiograma pulmonar) para diagnosticar o excluir PE. A
los tres meses de seguimiento, las tasas de tromboembolismo venoso eran
bajos, como lo demuestra el siguiente:

Entre los 1141 pacientes no tratados en los que la PE fue excluido por la
evaluacin clnica, ms pruebas de dmero D ajustado por edad, slo haba
dos casos (0.2 por ciento) de PE no fatal. En comparacin con el uso de un
nivel de dmero D fija de <500 mg / ml, el uso de puntos de corte ajustadas
por edad result en un aumento del 12 por ciento en el nmero de
pacientes en los que el diagnstico de la EP se puede excluir con seguridad
sin ms pruebas.
Entre los 673 pacientes no tratados 75 aos en los que la PE fue
excluido por la evaluacin clnica, ms pruebas de dmero D ajustado por
edad, no hubo eventos tromboemblicos.
Entre los 1481 pacientes no tratados en los que la PE fue excluido por
CTPA, haba una TVP (0,1 por ciento), cuatro casos de PE no fatal (0,2 por
ciento), y dos eventos indeterminados.
Este estudio es una promesa para el uso de la evaluacin del dmero D
ajustada por edad en los algoritmos de diagnstico de la EP. Se requiere
ms validacin de su uso antes de que pueda ser aplicado de forma
rutinaria en la prctica clnica.

En consonancia, la mayora de los estudios reportan sensibilidades de APTC

que son> 90 por ciento para el diagnstico de EP. Las sensibilidades ms
altas se registran cuando APTC se combina con una moderada a alta
evaluacin probabilidad clnica para el PE (96 por ciento), pero menor para
aquellos con una sospecha de baja para el PE [64-69]. Como ejemplos:

En el estudio prospectivo de la embolia pulmonar Diagnstico II estudio

(PIOPED II), en comparacin con la angiografa pulmonar con contraste, la

sensibilidad y la especificidad de multidetector CTPA con imgenes venosa

fase fue de 96 y 95 por ciento, respectivamente [69]. En los pacientes con
una evaluacin pretest clnico (calculadora 1) (tabla 2) de baja (puntuacin
de Wells <2), intermedio (puntuacin Wells 2 a 6), o alta probabilidad
(puntuacin Wells> 6) para el PE, CTPA dio lugar a un positivo valor
predictivo de 58, 92, y 96 por ciento, respectivamente.
Desde PIOPED II, numerosos estudios de cohorte que utilizan escneres
de tecnologa avanzada y protocolos especficos CTPA han reportado
consistentemente una incidencia ms baja (<2 por ciento) de la educacin
fsica en los pacientes con una CTPA negativo y baja sospecha clnica de EP
[70-74]. Sin embargo, el riesgo de perder PE sigue siendo mayor en aquellos
con un CTPA negativa y una alta sospecha clnica para el PE (5 por ciento)
[75]. Por lo tanto, los resultados negativos CTPA deben interpretarse con
precaucin si la sospecha clnica sigue siendo alta.
CTPA es tradicionalmente considerado ms preciso para la deteccin de
grande, principal, lobar, segmentaria y PE, y menos preciso para la
deteccin de ms pequeo, subsegmentarios perifrica PE. Sin embargo, los
protocolos mejorados y nuevos escneres se han traducido en el aumento
de la deteccin de mbolos ms pequeos, se desconoce la relevancia
clnica de los cuales [76-79]. Como ejemplo, una revisin sistemtica que
incluy 2657 pacientes informaron de una mejor deteccin de PE
subsegmentarios por multidetector CTPA, en comparacin con un solo
detector CTPA (9,4 frente a 4,7 por ciento) [76].

Uno de los beneficios ms comnmente citadas de CTPA es su capacidad

para detectar anomalas pulmonares alternativas que pueden explicar que
presentan los sntomas del paciente y los signos (imagen 3) [80-83]. En un
estudio transversal, el 9 por ciento de los exmenes CTPA confirm PE,
mientras que el 33 por ciento se identific una causa alternativa de los
sntomas del paciente [82]. En otra revisin retrospectiva de 641 pacientes
que se sometieron a CTPA por sospecha de TEP, un diagnstico alternativo
fue descubierto en el 14 por ciento de los pacientes que no tenan PE, el 15
por ciento de los cuales requiere atencin inmediata [83]. Ventajas y
desventajas de CTPA (por ejemplo, la disponibilidad) adicionales se
describen en la tabla (Tabla 5).

Enfoques alternativos de imgenes

Gammagrafa de ventilacin / perfusin - Para la mayora de los pacientes

no embarazadas de exploracin V / Q est reservado para aquellos con
sospecha de TEP en quien CTPA est contraindicado (por ejemplo,
insuficiencia renal [la tasa de filtracin glomerular estimada <60 ml / min /
1,73 m2], contrastar la alergia, o mrbida obesidad), no es concluyente, o
es negativo pero discordante con una sospecha clnica alta (Algoritmo 3). En
general, la exploracin V / Q es una prueba sensible para el diagnstico de
PE, pero es poco especfica debido al alto nmero de resultados falsos

positivos. Es el ms utilizado en aquellos que tienen una radiografa de

trax normal.

La exploracin V / Q es a menudo la prueba de eleccin para el diagnstico

de EP en el embarazo, cuyos detalles se discuten por separado. (Ver "La
embolia pulmonar en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico",
apartado de 'V / Q scan'.)

El apoyo a nuestro enfoque utilizando el escaneo V / Q se basa en los

resultados de la Investigacin Prospectiva de la embolia pulmonar
Diagnstico II (PIOPED II) estudio y una revisin sistemtica de V / Q
algoritmos que incluyeron PIOPED II scan-basa:

En PIOPED II, se inform de exploraciones V / Q de acuerdo con la

probabilidad de un PE estar presente como uno de los siguientes (tabla 6)
[3]:
Normal
PE de baja probabilidad
PE intermedio de probabilidad
PE de alta probabilidad
La precisin diagnstica fue mayor cuando la exploracin V / Q se combin
con probabilidad clnica previa, segn lo determinado por los criterios de
Wells (tablas 2 y 6):
Los pacientes con una baja probabilidad pretest (puntuacin Wells <2) y
una gammagrafa V / Q normal o baja probabilidad casi consigue menos del
4 por ciento de tener un PE.
Los pacientes con una alta probabilidad clnica (puntuacin Wells> 6) y
una gammagrafa de alta probabilidad tuvieron la oportunidad del 96 por
ciento de tener un PE.
Los pacientes con todas las dems combinaciones se considera
indeterminada y tena probabilidad de PE que oscilaba entre el 6 al 88 por
ciento.
La mayora de los expertos consideran de alta probabilidad y exploraciones
normales como suficiente para confirmar y excluir PE, respectivamente,
sobre todo cuando la sospecha clnica es concordante con el resultado. Sin
embargo, similar a la observada en la prctica clnica, la mayora de los
pacientes en PIOPED II tenan exploraciones indeterminados, destacando la
principal desventaja de la exploracin V / Q, porque este resultado es
insuficiente para confirmar o descartar el diagnstico de EP, de tal manera
que se requiere una prueba adicional.

 Una revisin sistemtica evalu ms de 7.000 pacientes de 25 estudios

prospectivos, 23 de los cuales incluyen algoritmos basados en escaneo de V
/ Q [84]. Tres estrategias diagnsticas fueron identificados como segura
excluir a los pacientes con EP durante un perodo de tres meses de
seguimiento:
Entre los pacientes con una baja probabilidad clnica de TEP en quien PE
fue excluido por los niveles normales de dmero D, PE ocurrieron en menos
del 3 por ciento.
Entre los pacientes en los que la probabilidad clnica combinada con la
evaluacin del dmero D no fue concluyente, una gammagrafa de perfusin
normal (exploracin Q) excluye de forma segura PE.
Entre los pacientes con una exploracin de V / Q intermedio probabilidad,
la celebracin de la terapia era seguro hasta que se realiz ms pruebas
(por ejemplo, contrastar la angiografa pulmonar o ecografa venosa de las
extremidades inferiores de serie).
Otras imgenes - con contraste y la angiografa pulmonar por resonancia
magntica (MRPA) se puede utilizar para diagnosticar PE y por lo general se
han incorporado a los algoritmos de diagnstico cuando CTPA y / o
exploracin V / Q no son concluyentes. La eleccin de uno sobre el otro debe
ser individualizado y es tpicamente depende de la condicin clnica y la
disponibilidad del procedimiento. Aunque se prefiere un diagnstico
definitivo de PE, las estrategias que incorporan la ecografa de las
extremidades inferiores o la ecocardiografa tambin se puede utilizar para
hacer un diagnstico presuntivo.

Con contraste angiografa pulmonar - angiografa pulmonar con contraste

(es decir, la angiografa por sustraccin digital) fue el patrn oro histrico
para el diagnstico de EP. Con la aparicin de CTPA, generalmente se
reserva para pacientes con sospecha de TEP en quien CTPA o V / Q de
exploracin es no diagnstico (imagen 4).

Como el patrn oro histrico, la sensibilidad y la especificidad de la

angiografa pulmonar con contraste para el diagnstico de la EP no se ha
evaluado formalmente. Sin embargo, un anlisis retrospectivo de 20 casos
de PIOPED II sugiere que puede ser menos sensible que CTPA para la
deteccin de pequeos mbolos [85,86]. Sin embargo, en pacientes con un
angiograma negativo, el riesgo de posterior embolizacin sintomtica es
extremadamente baja (<2 por ciento) [3,84].

La angiografa pulmonar es generalmente seguro y bien tolerado en la

ausencia de inestabilidad hemodinmica [87,88]. La mortalidad del
procedimiento es menos de 2 por ciento. La morbilidad se presenta en
aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes y por lo general se
relaciona con la insercin del catter, el contraste reacciones, arritmia
cardiaca, o insuficiencia respiratoria [9,87,89]. Exposicin a la radiacin

depende de la duracin y la complejidad del procedimiento, pero es

tpicamente mayor que la de CTPA [90,91].

Una ventaja terica de la angiografa pulmonar con contraste es la

capacidad de combinar el procedimiento con las intervenciones dirigidas a
la lisis del cogulo (por ejemplo, embolectoma catter dirigido y / o la
trombolisis) para pacientes en los que est indicada la terapia emergente o
en el cual no es una contraindicacin para anticoagulacin. Su uso en este
contexto es el ms dictado por expertos locales. (Consulte la seccin
"Informacin general sobre el tratamiento, pronstico y seguimiento de la
embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin "Embolectoma '.)

Resonancia magntica angiografa pulmonar - angiografa pulmonar por

resonancia magntica (MRPA) se realiza con poca frecuencia, ya que es
poco sensible (77 a 84 por ciento), probablemente debido a problemas
tcnicos, incluyendo artefactos de movimiento, la resolucin subptima, y
complicados patrones de flujo sanguneo [92-95]. En consecuencia, nos
reservamos MRPA para los pacientes con sospecha de una empresa pblica,
en quien CTPA y escaneo V / Q no se pueden realizar.

En dos estudios prospectivos de 118 y 300 pacientes con sospecha de TEP,

MRPA tuvo una sensibilidad del 77 a 84 por ciento [94,96]. La sensibilidad
fue mayor para los mbolos se encuentra en los principales vasos / lobares
y segmentarias (100 y 84 por ciento, respectivamente), en comparacin con
los vasos subsegmentarias (40 por ciento).

Las extremidades inferiores de ultrasonido - vena proximal a la compresin

de ultrasonido de las extremidades inferiores (CUS) detecta TVP de la
extremidad inferior (o extremidad superior), que, si lo encuentra, le pide el
tratamiento, por lo general la anticoagulacin. Sin embargo, CUS no es
definitivamente el diagnstico de la EP y, como tal, no debe ser realizado
como una prueba de diagnstico inicial para la evaluacin de pacientes con
sospecha de TEP. Nos reservamos CUS para los pacientes con sospecha de
una empresa pblica, en los que la imagen definitiva (por ejemplo, CTPA, V
de barrido / Q) es indeterminado o contraindicados. En esta poblacin, CUS
se puede utilizar para decidir si debe o no continuar con la anticoagulacin
emprica. [84,97,98]. Para estos pacientes, las limitaciones de las pruebas
no diagnstico, as como el riesgo de muerte por una PE sin tratar o
sangrado de la anticoagulacin emprica deben ser discutidos para facilitar
la toma de decisiones compartida. (Ver "El diagnstico de sospecha de
trombosis venosa profunda de la extremidad inferior".)

Creemos que el uso rutinario de la vena proximal CUS como una prueba de
diagnstico inicial en pacientes con sospecha de PE no se justifica. La
justificacin de este enfoque se basa en la baja prevalencia de TVP en

pacientes con sospecha de PE (del 9 al 12 por ciento), estima que 11

pacientes con sospecha de EP deben ser probados antes de que se detecte
un caso de TVP y la baja sensibilidad de la CUS en aquellos con TVP
asintomtica [99100]. Sin embargo, el valor de la CUS puede ser mayor en
pacientes con signos y sntomas de la TVP.

En los pacientes que tienen indeterminada y CTPA V / Q de exploracin, o

contraindicaciones a estos estudios de imagen, la vena proximal CUS puede
ser til para guiar el manejo en pacientes con sospecha de EP:

Si CUS extremidades inferiores vena proximal es positivo, los pacientes

pueden recibir anticoagulacin sin confirmar el diagnstico de EP.
Si CUS vena proximal es negativa y la sospecha clnica de EP es
moderada (calculadora 1) (tabla 2), se considera seguro para retener
anticoagulacin y seguimiento para la TVP con CUS serie [84,97,98]. Esto se
ilustra mejor en un estudio prospectivo de cohorte de 874 pacientes con
sospecha de TEP, que tenan reserva cardiopulmonar adecuada y una
exploracin no son de alta probabilidad de V / Q (es decir, baja o intermedia)
[98]. Seis ecografas venosas de las extremidades inferiores de serie se
realizaron durante un perodo de dos semanas, y la anticoagulacin se
administr slo si el CUS fue positiva. A los tres meses, menos del 3 por
ciento de los pacientes desarrollaron PE. Aunque la frecuencia ptima de los
exmenes de serie es desconocida, le sugerimos CUS dos veces por semana
durante dos semanas, segn el caso. Se desconoce si el mismo enfoque
puede ser utilizado en pacientes con pobre reserva cardiopulmonar (es
decir, los pacientes que no toleran un EP recurrente), en los que puede ser
prudente considerar la anticoagulacin emprica sobre una base de caso por
caso.
Si CUS vena proximal es negativa y la sospecha de EP es alta, ms
imgenes o anticoagulacin emprica se debe intentar, si cualquiera de las
opciones es viable. La justificacin de este enfoque es que la vena proximal
CUS puede ser negativo en el entorno de educacin fsica, ya sea porque
trombo ha viajado al pulmn o por cogulos en la pantorrilla y / o venas de
la pelvis no se detectan fcilmente por CUS [101,102].
Ecocardiografa - Ecocardiografa no puede diagnosticar definitivamente PE
y no debe ser realizada de forma rutinaria en la evaluacin de pacientes
hemodinmicamente estables con sospecha de una empresa pblica.
Hallazgos ecocardiogrficos son insensibles porque las anomalas con
frecuencia estn ausentes en los pacientes con EP. Adems, no son
especficos, ya que reflejan presin elevada ventrculo derecho (RV), que se
puede ver en otras condiciones incluyendo la hipertensin pulmonar e
infarto del ventrculo derecho.

Sin embargo, la ecocardiografa puede ser utilizado para un diagnstico

presuntivo en pacientes hemodinmicamente inestables en los que la

imagen definitiva no es seguro. En pacientes estables, la ecocardiografa de

vez en cuando puede ser usado como ltimo recurso, cuando se hayan
agotado otras pruebas diagnsticas y la sospecha clnica sigue siendo alta.
Para pacientes en los que se realiza la ecocardiografa, las limitaciones de
las pruebas no diagnstico, as como el riesgo de muerte por una PE sin
tratar o sangrado de la anticoagulacin emprica deben ser discutidos para
facilitar la toma de decisiones compartida.

La ecocardiografa es ms til para los propsitos de pronstico en la

evaluacin de la RV en pacientes con confirmada PE. (Ver "evaluacin
ecocardiogrfica del corazn derecho" y "Visin general de la embolia
pulmonar aguda en los adultos", seccin "pronstico".)

Aproximadamente 30 a 40 por ciento de los pacientes con EP tienen

anormalidades ecocardiogrficas indicativos de la cepa de RV o sobrecarga,
ms altos en los pacientes con EP masiva. Estos incluyen [103-105]:

El aumento del tamao del VD

Disminucin de la funcin del VD
tricspide regurgitacin
Hallazgos ecocardiogrficos adicionales sugerente de PE que son poco
frecuentes pero ms preocupante para el PE incluyen:

RV trombo - La incidencia de EP en los pacientes con un trombo RV parece

ser> 35 por ciento [106]. Sin embargo, slo el 4 por ciento de los pacientes
con EP tienen un trombo RV [107].
trombo en la arteria pulmonar (AP) o ramas principales de la PA puede ser
visto en la ecocardiografa transesofgica
anomalas de la regin que perdon al pex del ventrculo derecho ("signo
de McConnell") - Seal de McConnell es insensible (77 por ciento) para el
diagnstico de la EP, pero, en los que se manifiestan este signo, que puede
ser utilizado para distinguir pacientes con aguda PE de aquellos con
hipertensin pulmonar, que tienden a tener disfuncin del VD mundial
[108].
La demostracin de RV tensin / sobrecarga o visualizacin de cogulos en
la ecocardiografa puede ser til si se requiere un diagnstico presuntivo
rpido pacientes hemodinmicamente inestables en la sospecha de EP para
justificar el uso de emergencia de la terapia tromboltica [109-112]. En esta
poblacin, la evidencia de la cepa de RV apoyar el diagnstico de EP. Sin
embargo, la principal ventaja de la ecocardiografa es la exclusin de PE por
la identificacin de un ventrculo derecho normal, as como otras causas de
shock (por ejemplo, la diseccin artica, taponamiento pericrdico,

disfuncin valvular aguda). La justificacin de este enfoque se basa en la

experiencia clnica y los estudios pequeos, retrospectivo, observacional en
pacientes hemodinmicamente estables con TEP que reportaron una
correlacin directa entre el grado de disfuncin del VD y el grado de
defectos de perfusin en la tomografa de pulmn. (Vase ms arriba
'pacientes hemodinmicamente inestables.)

Investigacin - emisin de fotn nico tomografa computarizada (SPECT) y

la ecografa han sido evaluadas como herramientas de diagnstico para los
pacientes con sospecha de TEP. Hasta que ms estudios aleatorizados estn
disponibles, estas pruebas se mantienen en fase de investigacin.

SPECT - Los avances tecnolgicos en la TC se han traducido en el

desarrollo de la SPECT en tres dimensiones (tambin conocida como la
perfusin SPECT sin contraste y Q-SPECT). Las ventajas del SPECT son la
evitacin de contraste, y puede permitir que la representacin ms clara, y
por lo tanto una mayor deteccin de, embolia pulmonar subsegmentarios
menor. Los estudios preliminares sugieren que la SPECT es tan sensible
como CTPA y ms sensible que la exploracin V / Q [113-115].
Ultrasonido - ecografa multiorgnica (ultrasonido del corazn, los
pulmones y las extremidades inferiores) se ha examinado de forma
prospectiva en 357 pacientes con sospecha de tener PE (puntuacin Wells>
4) [116]. En comparacin con multidetector CTPA, la ecografa multiorgnica
produjo una sensibilidad y una especificidad del 90 y 86 por ciento,
respectivamente.
DIAGNSTICO - Un diagnstico definitivo de la embolia pulmonar (EP) se
hace radiogrficamente por una de las siguientes modalidades:

angiografa pulmonar por tomografa computarizada (APTC) - CTPA es

nuestra modalidad de imagen preferida. La demostracin de un defecto de
llenado en cualquier rama de la arteria pulmonar (principal, lobar,
segmentaria, subsegmentarios) por aumento del contraste es diagnstico
de PE (imagen 5 y la imagen 6). Exploraciones indeterminados o no
diagnsticos se notifican cuando el defecto de llenado no est claramente
visualizado (por ejemplo, embolia en una pequea arteria pulmonar
perifrica, flujo pobre contraste a travs de un catter pequeo que calibre
18, la interferencia de imagen por el movimiento o un artefacto de
hardware). (Ver 'algoritmos pulmonar por tomografa computarizada basada
en la angiografa' arriba.)
La ventilacin / perfusin (V / Q) de exploracin - Una alta probabilidad de
exploracin V / Q es suficiente para confirmar el PE, mientras que una
exploracin normal es suficiente para excluir PE. Todos los dems patrones
(bajo o intermedio de probabilidad) no son diagnsticos. Las guas de
prctica sobre el uso de la exploracin V / Q para el diagnstico de EP estn

disponibles en la Sociedad de Medicina Nuclear en la gammagrafa

pulmonar [117]. (Ver 'scan / perfusin Ventilacin' arriba.)
con contraste o resonancia magntica angiografa pulmonar - La
manifestacin de un defecto de llenado o de corte abrupto de un buque en
cualquiera de estas modalidades es diagnstico de un mbolo (imagen 4).
Exploraciones indeterminados o no diagnsticos se notifican cuando el
defecto de llenado no est claramente visualizado. (Ver 'angiografa
pulmonar con contraste' arriba y 'angiografa pulmonar por resonancia
magntica "por encima.)
La ecocardiografa no es diagnstico de la EP. Sin embargo, un diagnstico
presuntivo se puede hacer de vez en cuando por ecocardiografa en
pacientes con alta sospecha clnica que estn hemodinmicamente
inestable por lo que la terapia de salvamento se puede administrar. (Ver
'Ecocardiografa' arriba y por encima de 'inestabilidad hemodinmica
pacientes'.)

Del mismo modo, las extremidades inferiores vena proximal ecografa

compresiva (CUS) no es definitivamente el diagnstico de la EP. Sin
embargo, las estrategias que utilizan CUS se utilizan ocasionalmente en
pacientes con sospecha moderada para PE en los que la formacin de
imgenes definitiva es indeterminado o contraindicados. (Ver 'ecografa
inferior de las extremidades "arriba.)

En raras ocasiones, el PE se diagnostica en un mejorado contraste estndar

TC realizada por una razn alternativa o descubierto patolgicamente en un
lbulo pulmonar resecado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Para los pacientes que se presentan con

signos y sntomas de la embolia pulmonar (EP), los principales diagnsticos
de la competencia son el neumotrax y neumona. El diagnstico diferencial
de PE depende de los signos y sntomas de presentacin, que se examinan
por separado:

La disnea - Disnea que es abrupto en aparicin o desproporcionada en

relacin con la funcin del paciente subyacente pulmonar o disnea que se
produce con la hipoxemia, hemoptisis, y / o dolor torcico pleurtico puede
favorecer un diagnstico de EP. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar
aguda en adultos" y "Aproximacin al paciente con disnea" y "Evaluacin
del adulto con disnea en urgencias", la seccin sobre "La vida en peligro
causas pulmonares '.)
Dolor en el pecho - dolor torcico agudo que es pleurtico en la naturaleza
es muy sospechoso para el PE, pero tambin puede deberse a otras causas,
como pleuritis y costillas fracturas. (Ver "El diagnstico diferencial del dolor
torcico en los adultos".)

 La hemoptisis - Hemoptisis que se presenta con dolor pleurtico y la

hipoxemia debe considerar siempre rpido de EP agudo. (Consulte "Etiologa
y evaluacin de hemoptisis en los adultos", la seccin sobre "Las causas de
hemoptisis '.)
Derrame pleural - Los derrames pleurales, en particular las efusiones
sangrientas, deben plantear la sospecha de PE. (Ver "La evaluacin
diagnstica de un derrame pleural en adultos: La prueba inicial", seccin
sobre "diagnstico diferencial".)
La hipoxemia - La hipoxemia (presin parcial de oxgeno en sangre arterial
respirando aire ambiente <80 mmHg [10 kPa]) en el marco de una
radiografa de trax normal o hipoxemia que es desproporcionada en
relacin con la aparicin radiografa de trax, debe llevar a la consideracin
del PE, as como los siguientes diagnsticos alternativos:
Otras enfermedades vasculares pulmonares (por ejemplo, la
tromboembolia venosa crnica, hipertensin pulmonar, shunt anatmico,
malformaciones arteriovenosas) (ver "Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico de la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica" y
"Caractersticas clnicas y diagnstico de la hipertensin pulmonar en
adultos" y "arteriovenosa pulmonar malformaciones: Epidemiologa,
etiologa y patologa en adultos ")
enfermedad pulmonar intersticial (por ejemplo, linfangioleiomiomatosis,
histiocitosis de clulas de Langerhans) (ver "Aproximacin al adulto con
enfermedad pulmonar intersticial: Evaluacin clnica")
enfermedad cardiaca congnita (por ejemplo, derivacin, defecto septal,
obstruccin de la salida del ventrculo izquierdo, estenosis mitral crnica, el
sndrome de Eisenmenger) (ver "Evaluacin y pronstico del sndrome de
Eisenmenger")
Enfermedad Baja vas respiratorias (por ejemplo, asma, bronquiectasias,
bronquitis aguda o crnica, la aspiracin de cuerpo extrao,
traqueobroncomalacia) (ver "Evaluacin de sibilancias enfermedades
distintas de asma en adultos")
Enfermedad de las vas respiratorias superiores (por ejemplo, la disfuncin
de las cuerdas vocales paradjico, sndromes de obstruccin va area
superior, tumores) (ver "el movimiento paradjico de las cuerdas vocales" y
"El diagnstico de asma en los adolescentes y adultos", seccin
"Caractersticas clnicas ')
Enfermedades Neuromusculares (por ejemplo, hipoventilacin, las drogas,
la esclerosis mltiple, parlisis diafragmtica, miastenia grave) (ver
"debilidad muscular respiratoria debido a una enfermedad neuromuscular:
manifestaciones clnicas y la evaluacin")
Provocacin cardiopulmonar preexistente o enfermedad neuromuscular por
la historia debe ser realizada. Del mismo modo, antes de las pruebas de
funcin pulmonar, ecocardiografa, o de imgenes se deben buscar, pero
con frecuencia no estn disponibles.

 Choque - La ausencia de signos y sntomas que apoyan otras formas de

shock puede aumentar la sospecha de obstruccin (es decir, el ventrculo
derecho) de choque de EP agudo. Como ejemplos, la ausencia de
hipovolemia (shock hipovolmico), hemorragia (shock hemorrgico) o de un
foco sptico (shock sptico) debe llevar al clnico a considerar PE aguda.
Aunque la presencia de shock y una radiografa de trax normal aumenta la
sospecha de PE, estos resultados se pueden encontrar en muchas formas de
shock distributivo (por ejemplo, anafilaxis, drogas y toxinas, shock
neurognico, coma mixedematoso). Adems, a medida que avanza shock,
caractersticas distintivas se vuelven menos aparente. (Consulte "Definicin,
clasificacin, etiologa y la fisiopatologa del shock en los adultos".)
El diagnstico diferencial de las enfermedades comunes que imitan PE
incluyen los siguientes:

Neumotrax - La combinacin de dolor torcico pleurtico y disnea aguda

debido a neumotrax puede imitar PE. Un neumotrax debe ser evidente en
las imgenes pecho. (Consulte "neumotrax espontneo primario en
adultos" y "neumotrax espontneo secundaria en adultos".)
Neumona - Fiebre, la consolidacin de la imagen del pecho, y leucocitosis
puede favorecer la infeccin sobre PE, pero tambin puede ser las
caractersticas que presentan de un infarto pulmonar lobar aguda, sobre
todo a medida que evoluciona durante los primeros das o semanas. La
presencia de factores de riesgo para el PE, sntomas persistentes o mala
respuesta a los antibiticos, o aparicin repentina de nuevos sntomas
durante el curso de la enfermedad subaguda debe llevar al mdico a
investigar para el PE. (Consulte "Enfoque diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad en adultos" y "Epidemiologa, patogenia, y
microbiologa de la neumona adquirida en la comunidad en adultos" y "no
resolutiva neumona".)
La vasculitis - disnea inexplicada, pleuritis y hemoptisis puede ser la
presentacin de sntomas tanto de PE y vasculitis pulmonar. La presencia de
un patrn intersticial en la radiografa de pecho en un paciente con una
condicin reumatolgica subyacente (por ejemplo, esclerodermia) puede
distinguir vasculitis de PE. (Consulte la seccin "Informacin general y
enfoque de las vasculitis en los adultos", seccin sobre "diagnstico
diferencial".)
La exacerbacin de enfermedades subyacentes - PE puede complicar
otros aguda (neumona, las hospitalizaciones por enfermedad mdica y
quirrgica aguda) y enfermedades crnicas (por ejemplo, enfisema). As, la
presencia de una de las condiciones mencionadas anteriormente no excluye
la posibilidad de PE. A modo de ejemplo, un paciente con enfisema
subyacente o la hipertensin pulmonar idioptica puede presentarse con los
signos y sntomas de una exacerbacin aguda debido a la PE. El diagnstico
de EP se debe sospechar cuando no hay otra causa obvia para la
exacerbacin es evidente. (Consulte la seccin "Gestin de las
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica".)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales

educativos para pacientes, "Conceptos bsicos" y "Ms all de lo bsico."
Los Fundamentos piezas de educacin paciente estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el quinto-sexto grado de lectura, y responden a los
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos.
Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms
largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
dcimo a nivel de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes
que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco
de jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para
este tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas para
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "Informacin del
paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: la embolia

pulmonar (cogulo de sangre en los pulmones) (The Basics)")
Ms all de los temas Basics (consulte la seccin "Informacin para el
paciente: la embolia pulmonar (aparte de las bsicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La embolia pulmonar (PE) tiene una amplia variedad de presentar

caractersticas, que van desde la ausencia de sntomas a golpes o muerte
sbita. El sntoma de presentacin ms frecuente es la disnea seguida de
dolor pleurtico y tos. Sin embargo, muchos pacientes, incluyendo aquellos
con gran PE, tienen sntomas leves o asintomticos. (Ver "La presentacin
clnica 'arriba y" Visin general de la embolia pulmonar aguda en los adultos
", seccin" La presentacin clnica, evaluacin y diagnstico ".)
En los pacientes con sospecha de TEP, gases arteriales sanguneos (ABG),
pptido natriurtico cerebral (BNP) y la troponina y dmero-D, as como el
electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax se debe realizar. Estas
pruebas no son sensibles ni especficos para el diagnstico de la EP, pero
pueden ayudar a determinar el pronstico una vez que se hace el
diagnstico. D-dmero es ms til cuando se utiliza junto con sospecha
clnica para facilitar la toma de decisiones clnicas para formacin de
imgenes. (Consulte "Pruebas de laboratorio" por encima y
"Electrocardiografa 'anteriores y' La radiografa de trax" arriba.)
Para los pacientes con alta sospecha clnica para el PE que estn
hemodinmicamente estables o hemodinmicamente inestable y con xito
resucitado, por lo general se prefiere el diagnstico por imagen definitiva.
Para los pacientes que permanecen inestables pesar de la reanimacin, la

ecocardiografa de cabecera se puede utilizar para obtener un diagnstico

presuntivo de PE para justificar la administracin de terapias que pueden
salvar vidas, incluyendo la trombolisis. (Ver "enfoque inicial 'arriba.)
Para los pacientes con sospecha de EP que estn hemodinmicamente
estable, se sugiere un enfoque que combina la evaluacin clnica, pruebas
de probabilidad pretest utilizando los criterios modificados Wells
(calculadora 1) (tabla 2), y la prueba del dmero D, con o sin diagnstico por
imagen (algoritmo 2) (ver "Algoritmos de diagnstico para pacientes
hemodinmicamente estables 'arriba):
(Wells modificado 4) En pacientes en los que es poco probable PE,
preferimos dmero-D sensibles para determinar si es o no el diagnstico por
imagen se indica. Los pacientes con un dmero D negativo no necesitan
pruebas adicionales. Por otra parte, los criterios de la regla de salida PE
(PERC) se pueden aplicar en la prctica clnica que tienen una baja
prevalencia de la EP (por ejemplo, los departamentos de emergencia);
pacientes que cumplen los ocho criterios no necesitan pruebas adicionales.
(Ver "probabilidad Improbable de embolia pulmonar 'arriba.)
Los pacientes en los que la PE es probable deben ser sometidos a
diagnstico por imagen, de preferencia con la angiografa pulmonar por
tomografa computarizada (APTC). Los pacientes con una alta probabilidad
de PE incluyen los que tienen una Wells modificado> 4 o aquellos con una
Wells 4 modificado, pero que tienen ya sea un sensible dmero D 500
ng / ml o que no cumplen los criterios de PERC. (Ver "probabilidad probable
de embolia pulmonar '' arriba y algoritmos pulmonar por tomografa
computarizada basada en la angiografa 'anteriores.)
Para los pacientes con sospecha de TEP en quien CTPA est contraindicado
o no concluyentes, o es negativo pero discordante con una alta sospecha
clnica, se sugiere un enfoque similar que combina la evaluacin clnica, la
evaluacin de la probabilidad pretest, dmero-D y ventilacin perfusin (V /
Q) de barrido (algoritmo 3). (Ver 'algoritmos de diagnstico para pacientes
hemodinmicamente estables' arriba y 'gammagrafa de ventilacin /
perfusin' arriba.)
Para los pacientes en los que CTPA y V / Q de exploracin est
contraindicada o los resultados no son concluyentes, la angiografa con
contraste se puede utilizar para diagnosticar definitivamente PE. Angiografa
pulmonar por resonancia magntica (MRPA) se puede usar en pacientes con
contraindicaciones para la APTC, V / Q de exploracin, y la angiografa de
contraste, pero la sensibilidad y la especificidad son bajas. La extremidad
inferior de la vena proximal de ultrasonido a la compresin (CUS) y la
ecocardiografa no son diagnsticos de PE, pero tambin se pueden usar
para facilitar la decisin de tratar empricamente para PE cuando la prueba
definitiva no es concluyente. (Ver 'ecografa inferior de las extremidades'
arriba y 'Ecocardiografa' arriba y 'Otras imgenes' arriba.)
El diagnstico definitivo del PE se hace radiogrficamente el CTPA,
angiografa pulmonar con contraste o MRPA por la demostracin de un
defecto de llenado en cualquier rama de la arteria pulmonar. Con la

exploracin V / Q, una exploracin de alta probabilidad es suficiente para

confirmar PE. (Ver 'Diagnstico' arriba.)
El diagnstico diferencial del PE incluye muchas otras entidades que se
presentan de manera similar con disnea, dolor torcico pleurtico, derrame
pleural, hipoxemia y el shock. Aunque algunas condiciones, como
neumotrax y neumona, se pueden identificar por la radiografa de trax o
una tomografa computarizada, PE puede coexistir con otras condiciones, y,
por tanto, la presencia de un diagnstico alternativo no excluir por completo
el diagnstico de PE. (Ver "diagnstico diferencial" por encima.)