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HISTORIA CLNICA

Dr. Josep Ferr i Font

HISTORIA CLNICA
Relato escrito de la enfermedad de un
paciente
Es el mtodo que se utiliza para obtener
los datos clnicos sobre la enfermedad de
un paciente
Se trata de un episodio de la biografia
mdica del paciente.

16 de maig de

HISTORIA CLNICA
Anamnesis
Exploracin
Exploracin Fsica
Exmenes complementarios

Curso Clnico
Epicrisis
16 de maig de

Anamnesis
Es el interrogatorio
Del griego anamnesis: llamada a la
memoria.

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Anamnesis
Datos de filiacin
Motivo principal de la consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Historia de la enfermedad actual
Anamnesis por aparatos
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Anamnesis: Datos de filiacin


Nombre y apellidos
Sexo
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio
Profesin
Estado civil
DNI
N Seguridad Social o N Pliza Mutua
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Anamnesis: Motivo principal


de la consulta
Que le pasa?

Desde

cundo?
A que lo
atribuye?
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Anamnesis: Motivo
principal de la consulta
Las tres preguntas bsicas tienen el
valor de precisar el problema clnico
concreto por el que se consulta
Para que no se olvide o desfigure a lo
largo del interrogatorio.

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Anamnesis: Antecedentes
Familiares
Buscar enfermedades de base
hereditaria: diabetes, epilepsia,
neoplasias
As como maloclusiones dentales,
caries y enfermedad parodontal.

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Anamnesis: Antecedentes
personales
FISIOLGICOS
Desarrollo y crecimiento (maloclusiones)
Alimentacin (alimentos carigenos)
Higiene personal (bucal)
Condiciones de trabajo (panaderos)
Aspectos psicolgicos
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Anamnesis: Antecedentes
personales
PATOLGICOS
Enfermedades padecidas anteriormente
(por orden cronolgico)
Traumatismos e intervenciones
quirrgicas
Hbitos (caf, alcohol, tabaco, drogas)
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Anamnesis: Historia de la
enfermedad actual
Volvemos a interesarnos por el motivo
principal de la consulta para:
Precisar el comienzo real de la
enfermedad
Precisar los primeros sntomas y la
evolucin cronolgica de los mismos.
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Anamnesis: Anamnesis
sistemtica por aparatos
Para terminar el interrogatorio,
revisaremos cada uno de los sistemas
para incluir posibles sntomas olvidados
o que al paciente le parece que no
tienen nada que ver con las molestias
actuales.

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Exploracin
La exploracin consta de:
La exploracin fsica, realizada
directamente por el mdico o explorador,
usando sus sentidos, sobre el enfermo
Los exmenes complementarios, utilizando
instrumentos auxiliares.

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Exploracin: Exploracin fsica


Practicada con el auxilio de los sentidos (vista,
oido, tacto y olfato)
Consta de:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin

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Exploracin fsica:
Inspeccin
Utilizando el sentido de la vista, recoge
todas las modificaciones que pueden
apreciarse en la superfcie de la regin
determinada que se va a explorar.

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Exploracin fsica: Inspeccin


En Odontologia utilizamos la inspeccin en el
diagnstico de todas las patologas orales:

Dentaria (Odontograma)
Patologia de mucosas
Maloclusiones.

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Exploracin fsica: Palpacin


Se verifica mediante una o ambas
manos aplicadas a la superficie del
cuerpo y mediante el sentido del
tacto, apreciar forma, irregularidades,
movilidad, consistencia y temperatura
de la superficie de los rganos.

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Exploracin fsica: Palpacin


En Odontologa la Palpacin se utiliza en:

La exploracin de la ATM
La exploracin de los msculos de la masticacin
La exploracin de los tejidos blandos de la cara
La exploracin de los tejidos y estructuras
intraorales (lengua, paladar).

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Exploracin fsica: Percusin


Fenmeno fsico de golpear con los
dedos la superficie del cuerpo y
producir sonidos
Es aplicable en especial a los rganos
que contienen aire (trax y abdomen)

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Exploracin fsica: Percusin


En Odontologa valora el dolor que produce el ligero golpeo de
las piezas dentarias con el mango del espejo de exploracin
Se usa en:
Patologa Pulpar
Patologia Periapical
Patologia Periodontal

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Exploracin fsica: Auscultacin


Consiste en la aplicacin del odo a la superficie
del cuerpo para apreciar los ruidos fisiolgicos o
patolgicos que se producen en el interior del
mismo
Se practica mediante un aparato biauricular
llamado Fonendoscopio o Estetoscopio
La Auscultacin se emplea principalmente para
la exploracin de los aparatos respiratorio
(Auscultacin Pulmonar) y circulatorio
(Auscultacin Cardaca).
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Exploracin fsica: Auscultacin


En Odontologia se utiliza la Auscultacin
en:
La Disfuncin de la ATM.

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Exploracin: Exmenes
complementarios
Con la anamnesis y la exploracin fsica
puede ya elaborarse un diagnstico o una
orientacin diagnstica
No obstante, hoy en da, suele confirmarse
el diagnstico mediante los datos aportados
por los EXMENES COMPLEMENTARIOS.
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Exploracin: Exmenes
complementarios
Son todas aquellas pruebas que se practican
a los pacientes mediante instrumentos
auxiliares
Hay exmenes complementarios comunes a
todas las especialidades mdicas, como los
anlisis de sangre y las radiografias
Cada especialidad tiene, adems, sus
exmenes complementarios especficos.
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Exploracin: Exmenes
complementarios
Ejemplos de exmenes complementarios:
Electrocardiograma
Tomografia axial computerizada (TAC)
Resonancia magntica (RM)
Biopsia
Gastroscopia
Cateterismo cardaco
Puncin lumbar.
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Curso Clnico
Es la constatacin de las incidencias que
ocurran durante la evolucin de la
enfermedad
Se valorar:

La aparicin de nuevos signos y sntomas


La intensificacin o remisin de los anteriores
La aparicin de complicaciones
La respuesta al tratamiento

En Odontologia son las anotaciones que se


hacen en la ficha del paciente cada dia que se
le visita
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Epicrisis
Es el resumen final con el que se
cierra una historia clnica
Suele empezarse con los principales
datos recogidos en la historia clnica
que permiten fundamentar el
diagnstico
Se indica el tratamiento aplicado y
el resultado del mismo
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Epicrisis
En su caso, se exponen los hallazgos de
la autopsia
Es el informe de asistencia que se le da
al paciente al darle el alta en un hospital.
En Odontologia no suele hacerse, salvo
peticin explcita por parte del paciente
(accidentes, aseguradoras)

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Fin de la presentacin