PREGUN
TA 4
PREGUN
TA 5
PREGUN
TA 6
PREGUNTA ORIGINAL
A lo largo de la vida, cul de las
siguientes sustancias ha consumido
alguna vez? (solo las que consumi
sin receta mdica)
En los ltimos tres meses, con qu
frecuencia ha consumido las
sustancias que mencion (primera
droga, segunda droga, etc.)?
En los ltimos tres meses, con qu
frecuencia ha sentido un fuerte deseo
o ansias de consumir (primera droga,
segunda droga, etc.)?
En los ltimos tres meses, con qu
frecuencia el consumo de (primera
droga, segunda droga, etc.) le ha
causado problemas de salud,
sociales, legales o econmicos?
En los ltimos tres meses, con qu
frecuencia dej de hacer lo que
habitualmente se esperaba de usted
por el consumo de (primera droga,
segunda droga, etc.)?
Un amigo, un familiar o alguien ms
alguna vez ha mostrado
PREGUNTA MODIFICADA /
SUGERENCIA DEL EQUIPO
TCNICO
OBSERVACIONES Y
COMENTARIOS
PREGUN
TA 7
PREGUN
TA 8
OPCION
ES
TEM A
TEM B
TEM C
TEM D
TEM E
TEM F
TEM G
TEM H
TEM I
SUSTANCIAS
Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar,
puros, etc.)
Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos,
licores, etc.)
Cannabis (marihuana, mota, hierba,
hachs, etc.)
Cocana (coca, crack, etc.)
Estimulantes de tipo anfetamina
(speed, anfetaminas, xtasis, etc.)
Inhalantes (xido nitroso, pegamento,
gasolina, solvente para pintura, etc.)
Sedantes o pastillas para dormir
(diazepam, alprazolam,
unitrazepam, midazolam, etc.)
Alucingenos (LSD, cidos, hongos,
ketamina, etc.)
Opiceos (herona, morna,
MODIFICACIONES /
INCLUSIONES / SUGERENCIAS DEL
EQUIPO TCNICO
OBSERVACIONES Y
COMENTARIOS
TEM J
PREGUNTAS
PREGUNTA ORIGINAL
PREGUN
TA 1
PREGUN
TA 2
PREGUN
TA 3
PREGUN
TA 4
PREGUN
TA 5
PREGUN
TA 6
PREGUN
TA 7
PREGUNTA MODIFICADA /
SUGERENCIA DEL EQUIPO
TCNICO
OBSERVACIONES Y
COMENTARIOS
PREGUN
TA 8
PREGUN
TA 9
PREGUN
TA 10
remordimientos o sentimientos de
culpa despus de haber bebido?
Con qu frecuencia en el curso del
ltimo ao no ha podido recordar lo
que sucedi la noche anterior
porque haba estado bebiendo?
Usted o alguna otra persona ha
resultado herido porque usted haba
bebido?
Algn familiar, amigo, mdico o
profesional sanitario ha mostrado
preocupacin por su consumo de
bebidas alcohlicas o le han
sugerido que deje de beber?
NOMBRE
Aprobado por:
Elaborado por:
CARGO
SUMILLA