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Reporte de caso clnico: carcinoma

epidermoide in situ secundario a


infeccin por VPH en paciente femenino
de 38 aos.
CORTS ROMERO ISAAC * GUTIERREZ JARA CINTHYA KARINA * LARA MALDONADO
MARICRUZ * MNDEZ CAMARA PAULINA * RIVERA SNCHEZ CSAR RODRIGO *
ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE MDICO CIRUJANO, FESI UNAM, 2016.

RESUMEN
Se presenta el caso clnico de paciente
femenina de 38 aos que presenta flujo
vaginal anormal verde-amarillento,
abundante,
continuo,
ftido
acompaado de sangre y prurito, la
cual haba cursado anteriormente con
infecciones de repeticin.
Las
vulvocervicovaginitis
son
frecuentes en pacientes en edad
reproductiva con antecedentes de
importancia como higiene deficiente,
tabaquismo, incio de vida sexual y
diversas parejas sexuales. En el
siguiente caso clnico nos encontramos
con sntomas como flujo anormal cloroxantorreico,
abundante,
ftido,
acompaado de sangre y prurito,
dispareunia,
disuria,
sangrado
postcoital,
hiperemia
vulvar,
la
presencia de ectropin a la exploracin
ginecolgica y puntos petequiales;
estos datos nos guan hacia ciertos
diagnsticos
presuntivos.
Posteriormente se realizaron pruebas
de laboratorio y gabinete como
colposcopia, citologa exfoliativa y
biopsia con los que se confirmaron los
diagnsticos de cncer cervicouterino
in situ de tipo epidermoide secundario a
una infeccin por VPH y tricomoniasis
por T. vaginalis. El tratamiento debe
decidirse de acuerdo al tipo de
infeccin y estadio en el que se
encuentra el CaCu.
Keywords : Vulvocervicovagintis , flow,
ectropion , Cacu , HPV , trichomoniasis.

Palabras clave: Vulvocervicovagintis,


flujo,
ectropin,
Cacu,
VPH,
tricomoniasis.

ABSTRACT
In this document we report the clinic
case of a 38 yo female patient who
presents
abnormal
Green-yellow
vaginal fluid, stinky with blood and
itchiness, that she had previously
suffered with repetitive infections.
The vulvocervicovaginitis are common
in patients of reproductive age with a
history of importance as poor hygiene,
smoking, early sexual life and various
sexual partners. In the following case
we find symptoms such as abnormal
flow chloro- xantorreic, abundant, fetid,
blood and accompanied by pruritus,
dyspareunia , dysuria , postcoital
bleeding, vulvar hyperemia , the
presence of ectropion to gynecological
examination and petechial points ;
These data lead us to certain
presumptive
diagnosis
.
Later
laboratory tests and cabinet as
colposcopy, exfoliative cytology and
biopsy diagnoses with cervical cancer
were confirmed in situ epidermoid
secondary to HPV infection and
trichomoniasis by T. vaginalis were
made. Treatment should be decided
according to the type and stage of
infection found in the cervical cancer.

INTRODUCCIN.

l virus del papiloma


humano
(VPH)
se
transmite
al
tener
relaciones
sexuales,
orales, anales o vaginales con una
persona infectada por lo que se
considera una enfermedad de
transmisin sexual y es tan comn
que casi todos los hombres y
mujeres lo contraen en algn
momento de su vida (Organizacin
Mundial de la Salud, 2015). El virus
a cobrado gran importancia en los
ltimos aos debido a que se le ha
relacionado con el cncer cervico
uterino (CaCU) como un agente
causal de este tipo de cncer,
adems de ser relacionado tambin
con cncer de ano, pene y vulva.
Se han logrado identificar al menos
un centenar de tipos diferentes de
VPH, sin embargo, solamente 40 de
estos son de importancia anogenital
y dentro de estos 40 tipos
identificados hasta el momento,
solamente se han un par como
causales directos de CaCU y de
lesiones precancerosas del cuello
uterino, el VPH 16 y 18 son los
causantes del 70% de dichas
afecciones. Sin embargo, un par de
tipos de VPH no oncognicos
(VPH 6 y 11) mas se han
identificado como de especial
importancia debido a que provocan
aparicin de verrugas genitales y
papilomatosis
respiratorias

(DelaRosa-Martnez, et al., 2016;


Secretara de Salud, 2015).
En el caso de las infecciones por
VPH 16 y 18, donde se puede llegar
a desarrollar CaCU, es importante
conocer la sintomatologa, ya que
en la mayora de los casos
solamente llega a presentarse hasta
el momento en el que se el cncer
est en una etapa avanzada.
Algunos de estos sntomas son:
Sangrado
vaginal
irregular
intermenstrual o despus de haber
tenido relaciones sexuales.
Dolor plvico, de espalda o piernas.
Cansancio, prdida de peso y de
apetito.
Molestias vaginales o flujo vaginal
doloroso.
Hinchazn en una sola pierna.
A nivel mundial, el CaCU es el
cuarto cncer ms frecuente, sin
embargo,
en
pases
no
desarrollados, el problema llega a
ser ms grave (Organizacin
Mundial de la Salud, 2015). Algunos
factores de riesgo que favorecen la
persistencia de los VPH y su
evolucin haca CaCU son: inicio
del contacto sexual a temprana
edad, prcticas sexuales sin
proteccin, cambios frecuentes de
pareja, tabaquismo positivo e
inmunodepresin (Secretara de
Salud, 2015). Adems de estos
factores, estudios realizados por
Sobel en 1997 sealaron que la
presencia de VPH es ms frecuente
en mujeres con trichomoniasis por
lo que el hecho de presentar una
infeccin por Trichomonas vaginalis
pudiera aumentar la posibilidad de
infeccin por VPH. La infeccin por
este parsito constituye una de las

mayores causas de vaginitis,


cervicitis y uretritis en mujeres, y
puede causar prostatitis, uretritis y
sndromes del tracto genito-urinario
bajo en el hombre.
Se estima que entre 120 - 180
millones de mujeres sufren la
infeccin anualmente en el mundo,
la "Informacin Epidemiolgica de
Morbilidad Anuario 2011-Versin
Ejecutiva", emitida por la Secretara
de Salud y la Direccin General de
Epidemiologa
en
2012,
la
tricomoniasis urogenital ocup el
doceavo lugar entre las "Veinte
principales
causas
de
enfermedades transmisibles", con
113
843
casos
notificados,
equivalentes a 104.23 casos/100
000 habitantes. Las mujeres fueron
ms afectadas que los hombres en
una proporcin de 36:1, y el grupo
de edad con mayor nmero de
casos correspondi al de 25 - 44
aos ( Uribarren, 2015).
En este contexto, Mxico presenta
una grave problemtica que ano
tras ano se agudiza debido a la falta
de conciencia social y campaas de
concientizacin. Para 2008, en
Mxico, el CaCU fue la segunda
causa por muerte de cncer en
mujeres, en cifras crudas 4031
muertes fueron reportadas durante
ese ao, esto es, 9.7 de cada
100000 mujeres fallecieron debido
al CaCU: esta es una cifra
preocupante ya que es tres veces
ms que en pases desarrollados
(DelaRosa-Martnez, et al., 2016).
Si bien no existe un tratamiento
para erradicar por completo el VPH,
los problemas de salud que genera,
como la aparicin de verrugas,

puede tratarse mediante ciertos


tratamientos mdicos con el fin de
evitar su crecimiento y cantidad,
mientras que para identificar las
etapas iniciales del CaCU se debe
realizar cada ano la prueba del
Papanicolaou. (Secretara de Salud,
2015).
CASO CLINICO
Paciente femenina de 38 aos de
edad que acude a consulta por
presentar flujo vaginal anormal
xanto-clororreico
abundante,
continuo, espumoso y ftido con
presencia de sangre que se
acompaa de prurito e irritacin
vulvar. Refiere haber presentado
hace un ao y medio vulvovaginitis
con leucorrea escasa, grumosa e
intermitente acompaada de prurito
la cual remiti y recurri a los seis
meses posteriores con leucorrea
grumosa,
moderada,
continua,
presencia de sangre y prurito
constante.
Antecedentes
heredo-familiares:
Madre finada a los 55 aos por
DM2.
Personales no patolgicos: Habita
en departamento rentado con 2
habitaciones, cuenta con todos los
servicios; realiza bao y cambio de
ropa interior y exterior cada 3 das.
Trabaja entre 4 y 6 horas diarias
como trabajadora domstica, en
cuanto a alimentacin, sta se
describe como regular en cantidad y
calidad.
Dentro de antecedentes personales
patolgicos
refiere
tabaquismo
desde hace 20 aos a razn de 6 a
10 cigarros diarios, alcoholismo
negado.

Antecedentes
ginecoobsttricos;
Mencarca 15 aos, ritmo 28x3, los
cuales pueden ser hasta 7 das de
sangrado,
fecha
de
ltima
menstruacin hace 15 das, inicio de
vida sexual activa 15 aos con 3
parejas sexuales, utiliza Dispositivo
Intra Uterino como mtodo de
planificacin familiar desde hace 4
aos, paciente multpara con G8,
P6, A2, C0, no se ha realizado
ningn tipo de prueba oportuna para
cncer cervicouterino hasta el
momento.
En interrogatorio por aparatos y
sistemas
destaca
sistema
genitourinario al referir dispareunia,
disuria y sangrado postcoital
ocasional.
A la exploracin fsica, paciente
consciente y orientada prebilnea,
constitucin normal, marcha sin
alteraciones con edad aparente
mayor a la real; TA de 110/80,
temperatura 37, pulso 80, FC 78
LPM, FR 22 por minuto, talla 1.60 y
peso 46 kg., por debajo del ideal.
Cabeza y cuello sin alteraciones.
Trax: Mamas simtricas, no hay
retracciones ni telorreas. Abdomen
sin alteraciones con presencia de
vvices.
A la inspeccin ginecolgica se
encuentran
genitales
externos,
caracteres sexuales secundarios,
hiperemia vulvar con concentracin
de flujo cloro-xantorreico abundante
y ftido. Al tacto se aprecia vulva
amplia, elstica, rugosa, crvix
posterior de multpara con superficie
irregular.
Se procede a la exploracin
ginecolgica bimanual en la cual se
encuentra tero en anteversoflexin,

se moviliza sin dolor; anexos no


palpables, huellas de sangre en
espejo.
Diagnsticos presuntivos
Vulvocervicovaginitis secundaria a
Thricomoniasis (por T. vaginalis)
Infeccin por VPH
Candidiasis (por C. albicans)
Cncer Cervicouterino.
Exmenes de laboratorio y
gabinete
Se decide el envo de diferentes
pruebas para confirmar diagnstico.
Colposcopa.
Se
observan
paredes vaginales hiperemicas con
placas blancas adheridas, crvix de
multpara
con
presencia
de
abundante flujo cloroxantorreico
ftido,
se
observa
ectropin
periorifical,
petequias en la
superficie del exocrvix. A la
colocacin de cido actico lesiones
acetoblancas,
Schiller
positivo
(yodonegativo).
Citologa exfoliativa. PAP clase III,
NIC III. Infeccin viral por VPH
(presencia de coilocitos)
Biopsia (CONO): Se toma muestra
de tamao adecuado. Bordes libres
sin rebasar epitelio, se observa
displasia grave compatible con NIC
III, con lo que se confirma cncer in
situ de tipo epidermoide.
PCR: VPH, genotipo 16.
Diagnstico definitivo.
Cancer in situ de tipo epidermoide.
Infeccion por VPH
Tricomoniasis (t. vaginalis)
Candidiasis (c. albicans)
DISCUSIN
Paciente de 38 aos que acude a
consulta por presencia de flujo con

olor ftido
y
en
ocasiones
sanguinolento (flujo xantorreico y
clororreico), en cantidad abundante
con prurito intenso de ao y medio
de evolucin que ha dado irritacin
vulvar que es obligado el uso de
apsitos
sin
tratamiento
farmacolgico.
La
exploracin
ginecolgica muestra hiperemia
vulvar a expensas del prurito, con
flujo proveniente de la vagina con
las caractersticas ya descritas, al
tacto vaginal se observa crvix se
describe de multpara de forma
resistente y superficie irregular, con
presencia de un punteado
Por consiguiente el diagnostico
presuntivo se trata de una infeccin
de transmisin sexual, por los
siguientes
posibles
agentes:
Trichomona vaginalis (crvix en
fresa,
punteado
petequial,
xantorrea
y
clororrea,
ftido,
espumoso, prurito intenso) y VPH
(por
ectropin
periorificial)
y
Candida albicans (por presencia de
placas planquecinas adherentes,
flujo lechoso, purito). Para su
diagnstico definitivo se mand las
siguientes pruebas de laboratorio:
Exudado vaginal, cultivo, citologa
exfoliativa y biopsia los resultados
fueron los siguientes: Por lo que se
indicaron las siguientes pruebas:
observacin en fresco, frote directo
para tincin con Gram, cultivo,
colposcopia, citologa exfoliativa y
biopsia, el resultado obtenido que
cada
prueba
corrobora
los
siguientes diagnosticos definitivos:
Vulvocervicovaginitis mixta por la
presencia de 2 agentes etiolgicos;
Trichomona vaginalis y Candida
albicans. C. albicans presenta

dimorfismo, el cual es una


transformacin de la forma ovoide
de las blastosporas (levaduras)
gemantes a hifas. En el exudado
vaginal, en cultivo de Agar
Sabouraud, se encontr,
la
formacin de colonias, en la tincin
de GRAM; de clulas epiteliales, por
lo que se rectifica;
Candida
albicans, por presencia notable de
clulas levaduriformes, adems de
hifas y seudohifas
y en ,
Trichomona
vaginalis
tras
la
observacin en fresco del trofozoto
mvil por la presencia de flagelos y
la sintomatologa que presenta la
paciente, propia del agente.
En la colposcopia se obtuvo una
puntuacin de 6 obteniendo NIC II y
NIC III (Neoplasia intraepitelial
cervical de grados 2 y 3) con la
posible presencia del Virus del
Papiloma Humano por signos de
ectopia, mosaicos y punteados
definidos,
vasos
anormales,
negatividad al yodo, que son
significativos
de
lesiones
precursoras
de
cncer
cervicouterino tambin se observ
displasia cervical severa o neoplasia
intraepitelial cervical de grado lll
(NIC lll) que corresponde a la lesin
intraepitelial de alto grado (LEIAG)
en la clasificacin de Bethesda. En
la clase lll de la clasificacin
citolgica de Papanicolaou, muestra
cambios celulares inciertos, la
mayora de ellos correspondientes a
alteraciones inflamatorias y cambios
regenerativos, lo que indicara
sospecha de malignidad. Por 16 (de
alto riesgo). Y en la biopsia en cono

desde exocervir a canal endocervial


donde mostro bordes libres de
lesin normal (Estadio I).
El diagnstico definitivo de Cncer
epidermoide in situ, originado del
epitelio columnar; y asociado
principalmente por la presencia de
VPH-16.
El tratamiento integral sugiere que
la paciente con carcinoma in situ del
crvix pueden ser tratadas con
mtodo conservador o histerectoma
total abdominal, cada caso debe
individualizar. Para los estadios
tempranos la ciruga conserva los
ovarios evitando la menopausia
temprana, vagina ms corta y
fibrosa y preservando la funcin
sexual.
Para el tratamiento de la
vulvocervicovaginitis a expensas de
infeccin por Candida albicans
tratamiento oral, Fluconazol 150 mg,
dos dosis separadas por 72 horas y
por Trichomona vaginalis,
Metronidazol dosis nica de 2
gramos o dosis mltiples de 500
gramos cada 12 horas durante 7
das
CONCLUSIN
Este caso permite valorar la
importancia del diagnstico clnico
de las pacientes con mltiples
padecimientos, adems de dar un
panorama acerca de todas las
lesiones y afecciones que pueden
presentarse al mismo tiempo en una
sola paciente a pesar de ser en
algunos casos de distinta etiologa.
Otro punto a remarcar en este caso
es la correcta correlacin que debe
existir entre la clnica y la realizacin

completa de las distintas pruebas de


laboratorio
para
as
poder
corroborar
completamente
el
diagnostico presuncional.
En este caso en particular es muy
importante realizar correctamente
estas pruebas no solo por las
sospechas que se deducen a partir
de la clnica aplicada, sino tambin
para identificar todos los agentes o
en su defecto patologas que
inciden en ese momento y por
consiguiente formular un tratamiento
integral lo antes posible (sobre todo
si se encuentran evidencias de un
cncer incitu epidermoide como en
este caso).
En estos casos y en general en
todos los casos que se presente
alguna
sosprecha
de
alguna
malignidad o agente infeccioso es
de suma importancia una correcta
clnica refirindonos a un buen
interrogatorio y exploracin del rea
genital femenina, pero sobre todo
acompaarla
de
los
correspondientes exmenes de
laboratorio.
REFERENCIAS
Gua
de
Prctica
Clnica;
Prevencin y deteccin oportuna del
CaCu en el primer nivel de atencin:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/de
scargas/gpc/CatalogoMaestro/146_
GPC_CACU/SS_146_08_GRR_Ca
CU.pdf
Gua
de
Prevencin,
tratamiento
infecciosa:

Prctica
Clnica;
diagnstico
y
de
la
vaginitis

http://www.cenetec.salud.gob.mx/de
scargas/gpc/CatalogoMaestro/081_
GPC_Vaginitisinfec1NA/Vaginitis_R
R_CENETEC.pdf
DelaRosa-Martnez R., SnchezGarza M., Lpez-Revilla R. 2016.
HPV genotype distribution and
anomalous association of HPV33 to
cervical neoplastic lesions in San
Luis Potos, Mexico. 11:16 DOI
10.1186/s13027-016-0063-z
Organizacin Mundial de la Salud.
2015.
Papilomavirus
humanos
(PVH) y cncer cervicouterino.
Consultado el 10 de abril de 2016
en:
http://www.who.int/mediacentre/facts
heets/fs380/es/

Secretaria de Salud. 2015. Virus del


Papiloma
Humano
(VPH)
o
papilomavirus. Consultado el 10 de
abril
de
2016
en:
http://www.gob.mx/salud/articulos/vir
us-del-papiloma-humano-vph-opapilomavirus
Sobel JD. 1997. Vaginitis. N Engl J
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Uribarren BT. 2015. Trichomonosis o
Trichomoniasis
urogenital.
Consultado el 10
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abril
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2016
en:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/
microbiologia/parasitologia/tricomoni
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