Urbanizacin El Palmeral
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Autores
Nieves lvarez
Sonia Bajo
Loli Bermejo
Sebastin Bernal
Begoa de Bascarn
Juan de Dios Garca
Jos Ignacio Garca
Jos Lpez
Mariana Maggio
Antonio Morant
Irene Patio
Germn Trinidad
Franz Zenker
Audioprotesista.
Audioprotesista.
Licenciada en Pedagoga.
Audioprotesista.
Audioprotesista.
Licenciado en Medicina. Especialista en ORL y Audiologa.
Audioprotesista.
Licenciado en Farmacia. Audioprotesista.
Licenciada en Fonoaudiologa. Logopeda.
Licenciado en Medicina. Especialista en ORL.
Licenciada en Pedagoga. Especialista en Audicin y Lenguaje.
Licenciado en Medicina. Especialista en ORL.
Licenciado en Psicologa.
Recomendaciones al
Protocolo de Amplificacin Peditrica
Grupo Audioprotsico Peditrico (GAP)
Propsito:
Proporcionar una gua detallada acerca de qu nios deben considerarse para la realizacin
de adaptaciones audioprotsicas; qu datos son necesarios para comenzar y continuar
el proceso de amplificacin, cmo deben ser elegidas las caractersticas de amplificacin,
cules son las pruebas que deben realizarse para verificar y validar los sistemas de
amplificacin y sugerencias para la orientacin, entrenamiento y seguimiento.
Esta gua debe considerarse dentro del contexto de cada nio en particular. El objetivo
general de la adaptacin protsica peditrica es proveer al nio de sonidos amplificados
en todo el rango de las frecuencias del habla, en todas las intensidades, que estos sean
audibles pero no incmodos y proveer una ptima calidad de sonido y una mayor
inteligibilidad del habla en toda la variedad de ambientes auditivos.
Esta gua consta de las siguientes partes:
1. Protocolo Recomendado para la Evaluacin Audiolgica Peditrica previa a la
Adaptacin
2. Relaciones Interprofesionales
3. Candidatos
4. Pre-seleccin
5. Procesamiento de la Seal en Sistemas Auditivos Complejos.
6. Seleccin y Adaptacin
7. Verificacin
8. Orientacin y Entrenamiento para el Uso del Audfono
9. Validacin
10. Seguimiento y Derivacin.
11. Informacin a la Familia
En el mbito de las adaptaciones audioprotsicas debemos tener en cuenta las diferencias
que se observan en cuanto a la intervencin con nios, desde capacitacin profesional
hasta requisitos tcnicos, con respecto a los adultos.
Desde esta gua recomendamos la creacin de centros peditricos de diagnstico y
tratamiento de la deficiencia auditiva en aquellas ciudades o comunidades donde no los
hubiera. As mismo, recomendamos la introduccin de las modificaciones oportunas en
aquellos centros que ya existieran para la realizacin del siguiente protocolo en las
condiciones y parmetros bsicos que aqu redactamos.
De 0 a 5 meses:
Audiometra por observacin de la conducta
Umbral de deteccin de la voz
De 5 a 24 meses:
Audiometra por Reflejo Condicionado (con refuerzo visual VRA-)
Umbral de deteccin y discriminacin de la palabra (con vocabulario del nio)
De 24 meses a 5 aos
Audiometra condicionada por juego
Pruebas de valoracin de la discriminacin de la palabra
A partir de 5 aos
Audiometra Tonal por va Area y por Va sea
Audiometra Vocal o Logoaudiometra
Umbral de inconfort
Logopedas y otros profesionales que intervienen con el nio con discapacidad auditiva
debern aportar la documentacin e informes sobre el nivel de desarrollo de las habilidades
auditivas del nio y su evolucin como as tambin la incidencia de otros factores que
puedan influir en la adaptacin protsica (disfunciones aadidas, nivel de atencin,
necesidades educativas, ambiente auditivo cotidiano, etc.).
Los padres forman parte del equipo de intervencin. En todos los casos se considerar
su opinin y se les har notar su importancia en la evaluacin y seguimiento del rendimiento
audioprotsico en el ambiente cotidiano del nio por lo que se recomienda un registro
estandarizado de sus aportes en guas diseadas para tal fin.
Los profesionales que carecen de la experiencia o equipamiento necesario deberan establecer
acuerdos cooperativos con otros que posean dichas caractersticas o abstenerse de actuar
en estos casos.
a. Tipologa
Hipoacusias de cualquier tipo y grado en las que se haya descartado la posibilidad o
conveniencia de tratamiento mdico o quirrgico, que signifiquen para el nio riesgo
en la adquisicin del lenguaje oral y desarrollo cognitivo.
La decisin para la amplificacin final estar basada en la informacin audiolgica
disponible, las preferencias y caractersticas de la familia, el desarrollo del lenguaje,
el habla y otras necesidades educativas especiales o diferenciadas (nivel cognitivo,
necesidades funcionales, otras discapacidades o trastornos especficos).
b. Edad de protetizacin
La edad de protetizacin se considerar a partir de la existencia de un diagnstico fiable
y la obtencin de umbrales fiables, que deber ser de lo ms precozmente posible y de
forma preferente durante los primeros meses de vida.
c. Factores adicionales
Debemos considerar que los problemas de odo medio pueden agravar hipoacusias
neurosensoriales leves, aunque sea de forma transitoria, por lo tanto deben ser tratados
de forma urgente y perentoria.
d. Discapacidades mltiples
El tratamiento de los nios afectados con discapacidades mltiples exige un abordaje
netamente interprofesional. La evaluacin audiolgica para determinar la sensibilidad
auditiva necesita que se tenga en cuenta las capacidades del nio para ejecutar las
pruebas as como sus limitaciones. Las pruebas electrofisiolgicas en estos casos pueden
tener una alta fiabilidad pero baja validez en la comprobacin de la sensibilidad auditiva
ya que algunas alteraciones de orden neurolgico pueden modificar los registros de forma
significativa y no reflejar fielmente la audicin real del nio.
e. Consideraciones especiales
- Prdidas de audicin unilateral
La realizacin de la compensacin auditiva debe hacerse en base a consideraciones
individuales, prevaleciendo las preferencias del nio y la familia. El objetivo es
mejorar de forma real la situacin educativa del nio. Los problemas de comunicacin
derivados de una prdida unilateral son consecuencia de la no existencia de
estereofona, y por tanto la imposibilidad de localizacin sonora. Es determinante
contemplar la posibilidad o no de restituir la mxima estereofona posible a la hora
de decidir actuar o no sobre una prdida auditiva unilateral.
Paralelamente, en los ambientes como el aula donde el ruido sea considerable y
afecte la comprensin del mensaje oral, se debern tener en cuenta los Sistemas
de Frecuencia Modulada (FM) o sistemas multi-micrfono junto con el uso de
estrategias de comunicacin (reduccin del ruido de fondo, posicionamiento a favor
del mejor odo, etc.).
- Hipoacusias mnimas o muy leves
Los nios que la padecen estn en riesgo de dificultades acadmicas, por eso pueden
ser candidatos a algn medio de compensacin auditiva, includos los audfonos
(siempre teniendo en cuenta las caractersticas especiales que debern regir este
tipo de adaptaciones para no entorpecer la percepcin normal de los sonidos audibles
por el nio) y considerarse sistemas de compensacin o de sistemas de Frecuencia
Modulada.
- Prdida auditiva profunda
En las prdidas profundas, la mnima o inexistente dinmica auditiva hace que el
rendimiento protsico sea, en la mayora de las ocasiones, insuficiente.
Un nio con una prdida bilateral de grado profundo es candidato a implante coclear.
En su defecto se contemplarn medidas rigurosas de adaptacin en cuanto a ganancia
protsica.
- Sensibilidad auditiva perifrica normal
Algunos nios con audicin perifrica normal pueden beneficiarse de la amplificacin
cuando se le suma un sistema de FM (nios con problemas de procesamiento auditivo
central, neuropata auditiva, etc.).
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica
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a. Tipologa
La eleccin del modelo del audfono CIC, intrauricular o retroauricular- estar
determinada por la prdida auditiva, el potencial de crecimiento del odo externo y las
necesidades individuales.
En las adaptaciones peditricas el tipo ms apropiado ser el retroauricular. Este modelo
tiene la ventaja de ser ms resistente y verstil, al disponer de posibilidades para la
adaptacin de dispositivos como bobina telefnica, FM, entrada directa de audio, etc.
y adaptarse al crecimiento del CAE a travs del recambio del molde.
La adaptacin de modelos intrauriculares e intracanales, en el caso de que la prdida
auditiva lo permita, no se estima conveniente realizarla antes de los 9 aos de edad.
En prdidas de tipo conductivo, en las que no se puede emplear un audfono retroauricular
debido a contraindicaciones mdicas o fsicas, se optar por una prtesis por va sea.
b. Ancho de banda
Debido a la diferencia de resultados obtenidos en diferentes estudios sobre la amplificacin
en zonas frecuenciales con escasos restos auditivos, se considerar como ms apropiado
aquel sistema auditivo que contemple la mxima versatilidad en la amplificacin de
todo el rango de frecuencias.
c. Programas
Los programas predefinidos en el audfono sern optimizados dependiendo de la edad
del nio y disponibilidad. Tambin permiten ms de una caracterstica de amplificacin
para que el nio pueda beneficiarse en las diferentes situaciones auditivas.
En la poblacin peditrica los programas mltiples pueden ser convenientes en las
hipoacusias fluctuantes o cambios producidos en la valoracin cualitativa.
d. Moldes anatmicos
El especialista en audioprtesis debe considerar el estilo, material, color, longitud y
frecuencia de recambio.
Tres son los aspectos bsicos determinantes a la hora de seleccionar el tipo de molde:
estanqueidad necesaria (determinada principalmente por la ganancia del audfono),
seguridad de uso (determinada por las caractersticas y tipo de actividad del paciente)
y la posibilidad de modificaciones acsticas (determinadas por el tipo de prdida,
patologas presentes a nivel de CAE u odo medio, etc.).
El molde flexible, blando (biopor) es aceptado como el ms adecuado para la mayora
de nios, sobre todo los de ms corta edad.
No obstante, es la valoracin precisa de los tres aspectos citados lo que nos har
decidirnos por un tipo u otro de molde.
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica
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La renovacin del molde anatmico debe estar condicionada siempre por la aparicin
de realimentacin o por cambios en la valoracin de los aspectos citados, no pudiendo
establecerse nunca unos tiempos fijos para la renovacin aunque s se sugieren
frecuencias de recambio de acuerdo al crecimiento del nio y como orientacin para
los padres. En ningn caso debe condicionarse la ganancia del audfono a la aparicin
de feedback.
Aspectos como la longitud del canal, pueden tener gran importancia en la adaptacin
infantil, al condicionar de forma importante el volumen de aire residual en el conducto,
con las consecuencias sobre la presin de sonido obtenida.
e. Canal de sonido
El canal de sonido consiste en el codo y el tubo que lleva el sonido a travs del molde
al canal auditivo. Como en una bocina, el aumento en el dimetro de la salida
incrementa la respuesta en agudos y su inversa la disminuye. El canal de sonido puede
estar constituido por tubos rgidos que permitan los tres factores mencionados en el
apartado anterior.
Las mediciones electroacsticas deben realizarse con el molde personal del nio. Los
codos deben solicitarse explcitamente de tamao peditrico.
f. Micrfono
El tipo de micrfono estar determinado por la edad y habilidades del nio as como
tambin por el ambiente auditivo.
En nios de ms de 8 aos la inclusin de sistemas de micrfono inteligente puede
reactivar la audicin ante la falta de sistemas de Frecuencia Modulada, pero no la excluye.
En los bebs y nios pequeos se recomiendan los sistemas omnidireccionales para
favorecer el aprendizaje a travs de la percepcin de los estmulos que pueden no estar
directamente frente al nio.
g. Controles para la calibracin
Actualmente los mejores sistemas auditivos son los que prestan mayor flexibilidad. La
calibracin es ms precisa en los audfonos con sistemas de control mediante software.
En los nios ms pequeos se enfatizan los sistemas que permitan adaptarse a los cambios
en sus posibles necesidades auditivas.
h. Experiencia previa
Los sistemas de gestin mediante software de forma predominante son los que permiten
al audioprotesista ajustar la experiencia en el uso de prtesis auditivas.
Las decisiones acerca de los aspectos mencionados previamente pueden verse influenciadas
por la experiencia previa del nio, nicamente la tendrn los nios entre 5-7 aos que
hayan hecho uso de amplificacin audioprotsica desde la primera infancia. Si los nios
con audfonos se acostumbran a cualquier tipo de procesamiento de la seal que experimenten,
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica
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como se suele indicar o intuir, preferirn esta ltima sobre otras, independiente a su
calidad. Por eso es importante proveer desde el principio de la mejor calidad de sonido y
audibilidad debido a que sta ser la seal a la que se adaptar.
i. Acceso telefnico
Como elemento de la vida cotidiana y acceso a la informacin, comunicacin e integracin
en la vida social, es muy importante que el audioprotesista dote al nio, incluso muy
pequeo, del audfono con acceso a sistemas telefnicos.
j. Posibilidad de adaptacin de dispositivos de ayuda auditiva
Es importante la eleccin de audfonos compatibles con sistemas de FM en los nios en
edad escolar as como en edades superiores y contemplar los requerimientos de los sistemas
que se utilizan en la escuela as como los ndices de ruido y condiciones acsticas de las
aulas. Existen sistemas de F.M. compatibles con la prctica totalidad de audfonos. En estos
sistemas se dar prioridad a la conexin directa mediante entrada de audio, y no mediante
sistemas de bobina de induccin.
k. Portapilas
El portapilas debe proveer un sistema de bloqueo para evitar que sean abiertas e
ingeridas por el nio.
l. Control de volumen
La necesidad de control de volumen est determinada por el esquema de procesamiento
de la seal del audfono. En los nuevos sistemas se pueden gestionar y anular por
procesos informticos si no se desea que el nio haga esta variaciones en los ajustes.
En los audfonos en los que no sea posible anular el potencimetro de manera informtica,
ser necesario disponer de dispositivos mecnicos de bloqueo que cumplan esta funcin.
m. Tipo de receptor
Existen datos que sugieren que el receptor Clase D (o B) es superior al Clase A con
respecto a calidad de sonido.
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La orientacin sobre el uso y mantenimiento de los audfonos debe incluir a los padres,
al propio nio y dems miembros de la familia como as tambin a los profesores y
miembros del equipo interdisciplinario que elabore el programa de atencin precoz o
estimulacin auditiva.
La provisin e intercambio de informacin no es un hecho aislado sino un proceso que
llevar varias sesiones de acuerdo a cada nio y familia. Toda la informacin debe ser
concordada, demostrada y con oportunidades de prctica. Debe proveerse de material
escrito y audiovisual. La orientacin y el entrenamiento pueden llevar varias sesiones en
base a las habilidades de las familias y del nio para desempear las distintas tareas.
La orientacin y el entrenamiento debern incluir como mnimo las siguientes
instrucciones.
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a. Validacin
Es una demostracin de los beneficios y limitaciones de la adaptacin protsica. Es un
proceso continuo que comienza inmediatamente despus de la adaptacin y a travs
del cual debe asegurarse que el nio recibe la seal ptima tanto de su propia emisin
como la de las dems personas. Adems del chequeo continuo del dispositivo de
amplificacin deben incluirse las mediciones objetivas del rendimiento del audfono
en ambientes clnicos controlados y en situaciones de la vida real. Las herramientas
de valoracin funcional asisten en este proceso de monitoreo evaluando las conductas
que se dan en situaciones de la vida diaria. Estas herramientas son tpicamente
cuestionarios diseados para ser conducidos por padres o maestros en evaluaciones
que pueden ser llevadas a cabo en el ambiente escolar del nio.
b. Mediciones de la percepcin del habla con audfono
Ver punto c.
c. Herramientas de Evaluacin Funcional
Con el registro sistemtico de los datos relacionados con la funcionalidad auditiva se
puede comparar la utilidad de las distintas prtesis auditivas y el aprovechamiento que
el nio hace de ellas.
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Los padres y otros miembros de la familia que colaborarn con el cuidado de los sistemas
de amplificacin deben recibir orientacin, entrenamiento y apoyo constante por parte
del audioprotesista, como as tambin ser derivados apropiadamente a los otros profesionales
implicados en cada caso, con quienes el audioprotesista mantendr un intercambio de
informacin constante. El audioprotesista es un especialista clave que debe remitir a las
familias a quienes pueden informar y formar sobre la prdida auditiva, sordera o discapacidad
auditiva y a los especialistas en audicin y lenguaje (logopedas) con experiencia en nios
sordos, que realizarn la intervencin rehabilitadora de la audicin y del lenguaje.
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b. A nivel de lenguaje:
- Anlisis De Muestras De Lenguaje Expresivo
- Peabody
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica
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- PLON
- ITPA
- Gael-P
- BOEHM. Test De Conceptos Bsicos
- TSA. Aguado (1989)
Los resultados de dichas pruebas debern relacionarse con la acstica del habla y el
ambiente en el que se desenvuelve el nio con el objetivo de deducir cules son las
necesidades auditivas especficas individuales de cada nio.
22
23
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Glosario
GAP: Grupo Audioprotesico Peditrico
LTASS: Promedio del Espectro del Habla a Largo Plazo (Long- Term Average Spectrum of Speech)
dB SPL: decibelios de presin sonora (Sound Pressure Level)
dB nHL: decibelios de nivel auditivo (Hearing Level)
PEATC: Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
PEAee: Potenciales Evocados Auditivos de estado estable
CAE: Conducto Auditivo Externo
Hz: Hertz /Hertzios
TEOAE: Otoemisiones Acsticas Evocadas Transitorias (Transitory Evoked Otoacoustic Emissions)
DPOAE: Otoemisiones Acsticas por productos de Distorsin (Distortion Products Otoacoustic Emissions)
VRA: Audiometra por Refuerzo Visual (Visual Reinforcement Audiometry)
ELF: Funcin Auditiva Temprana (Early Listening Function)
MAIS: Escala de Integracin Auditiva Significativa (Meaningful Auditory Integration Scale)
IT MAIS: Escala de Integracin Auditiva Significativa para Bebs y Prvulos (Infant Toddler Meaningful Auditory
Integration Scale)
ADD: Trastorno por Dficit de Atencin (Attention Deficit Disorder).
CIC: Intracanal (Completely in the canal)
FM: Frecuencia Modulada
WDRC: Compresin de amplio rango dinmico (Wide Dinamic Range Compression)
RECD: Diferencia Odo Real Acoplador (Real Ear to Coupler Difference)
DSL[i/o]: Nivel de Sensacin Deseada (entrada/salida) (Desired Sensation Level input/output)
REIG: Ganancia de Insercin en Odo Real (Real Ear Insertion Gain)
UCL: Umbral de Molestia/Inconfort (unconfortable level).
REAR: Respuesta con el audfono en odo real (Real Ear Aided Response)
SIFTER: Instrumento de Screening para Detectar el Riesgo Educacional (Screening Instrument for Educational Risk)
LIFE: Inventario Auditivo para la Educacin (Listening Inventory for Education)
CHILD: Inventario de las Dificultades Auditivas de los Nios en el Hogar (Childrens Home Inventory for Listening
Difficulties)
MUSS: Escala de uso Significativo del Lenguaje