Escuela de Medicina IX Ciclo 2016-I Mdulo 34: PediatraAmbulatoria CASO CLNICO 1 (I PARTE) ANAMNESIS Filiacin. Apellidos y nombres:A.F.R.L Fecha de nacimiento: 16/10/14 Hora: 10:00h Sexo: masculino Fecha de Admisin: 16/10/14 Fecha y hora de elaboracin de la HC: 16/10/1417:00 horas Informante: la madre Madre: S.L.P Procedencia: Trujillo. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: ama de casa Padre: N.R.GProcedencia: Trujillo. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: taxista Motivo de Ingreso: MP: dificultad respiratoria TE: 7h FI: insidioso C: estacionario Paciente que nace producto de parto por cesrea electiva, nace vigoroso, presenta desde el nacimientotaquipnea leve (FR: 70x) y tiraje IC leve que va incrementando progresivamente (FR: 94x) con tirajes IC, SC y aleteo nasal inconstante, dems cursa con dificultad para la lactancia, por lo cual se hospitaliza en Neonatologa. Funciones biolgicas: miccin y meconio presentes. Antecedentes Personales. Prenatales. Maternos: Edad: 26 aos. Estado Civil: conviviente Grado de Instruccin: superior Nivel socio-econmico: bajo Grupo sanguneo: O Factor Rh: (+) Hbitos nocivos: ninguno Patologa previa a la gestacin actual: asma bronquial controlada Antecedentes obsttricos: G3 P: 2002 Malformaciones congnitas: ninguna Datos relativos a la gestacin: UPM: 30/03/14 FPP:06/11/14EG: 37 por FUR Controlprenatal: (6). Vacunas: Antitetnica: completas Procesos patolgicos durante la gestacin: curs con ITU hace 6 semanas con tratamiento completo, con urocultivo control negativo. Niega: vaginosis, fiebre materna, RPMO Natales. Datos relativos al parto: Trabajo de parto: No Membranas ovulares: ntegras. Lquido amnitico: claro. Parto: Fecha: 16/10/14 Hora: 10:00h Tipo de parto: cesrea electiva. Neonatales. Datos relativos al RN. Placenta: 500 g. Cordn umbilical: nacarado, 50 cm de longitud. Nace vigoroso. Valoracin de Apgar: 1 (8) 5 (9) TC: 1 minuto Valoracin de Silverman - Andersen: 1 a los 20 min Antecedentes Familiares: Madre y padre referidos sanos. Vivienda de material noble alquilada. Tienen agua, luz y desage.
(II PARTE) EXAMEN FISICO DATOS GENERALES. Fecha: 16/10/14 Hora: 17: 00h Tiempo de vida al examen: 7horas. Edad gestacional por examen fsico: 37 semanas. SIGNOS VITALES. T: 37C. FC: 147 x. SOMATOMETRIA. Peso: 3200 g.
FR: 98 x
Talla: 49 cm.
Sat O2: 85% (FiO2: 21%) 97% (FiO2: 40%).
Permetro ceflico: 34.5 cm.
APRECIACION GENERAL DEL RN.
Regular estado general, con distrs respiratorio moderado. Silverman- Andersen: 5 puntos. Color de piel: sonrosado (con O2) EXAMEN REGIONAL. Piel y Anexos: Piel: sonrosado, no lesiones. Uas: normales. Llenado capilar menor de 2 segundos. Tejido Celular Subcutneo: Normal, no edemas. Cabeza: Crneo: normocfalo Fontanelas normales. Cara: Facies no caracterstica, simtrica. Ojos: normales. Nariz: normal. Odos: normales. Boca: normal. Cuello: Simtrico, mvil. Clavculas: integras. Trax: Tiraje IC y SC moderados, aleteo nasal inconstante. SA: 5 ptos Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no rales. Aparato cardiovascular: Ruidoscardiacos rtmicos, regulares, no soplos. Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalias. RHA presentes. Cordn umbilical: nacarado, dos arterias, una vena. Regin perianal: ano permeable. Aparato Genito-Urinario: Genitales masculinos: ambos testculos en bolsas escrotales. Sistema Msculo-Esqueltico: Extremidades: Postura:cuadriflexin. Tono muscular: normal. Caderas: Maniobra de Ortolani y maniobra de Barlownegativos. Examen Neurolgico: Llanto: enrgico. Tono y fuerza muscular: conservados. Reflejos primitivos: Succin, prensin palmar y plantar presentes. Moro: completo, simtrico.