INFORME TCNICO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES

ARL

EMPRESA

DATOS AFILIACIN
EPS

INCIDENTE (IT)
ACCIDENTE (AT)

23 Cruz Blanca E.P.S.

Cod
ARL

29 ARP La Equidad Seguros

Cod

AFP

LEVE

99 Regimen I.S.S.

GRAVE

MORTAL

Cod

SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS

ACTIVIDADES EMPRESARIALES
NCP, INCLUYE OFICINAS DE
SEDE PRINCIPAL
NEGOCIOS VARIOS TALES COMO
COBRANZAS DE CUENTAS,
ACTIVIDADES DE EVALUACION
EXCEPTO LAS RELACIONADAS CON
BIENES RAICES Y NEGOCIOS,
ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION
Y PROMOCION COMERCIAL,
Actividad Econmica:
SUBASTAS, TRAMITACION DE
DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE
REDACCIN, TRADUCCION E
INTERPRETACION, ACTIVIDADES DE
MICRO-FILMACION, ACTIVIDADES
DE DEMOSTRACION Y EXHIBICION
INCLUSO LA PRESTACION DE
SERVICIOS PROFESIONALES,
ACTIVIDADES DE AGENCIAS,
DISEO DE TELAS PRENDAS DE
Cdigo A.E.
1749901
VESTIR ETC.

TIPO DE VINCULADOR LABORAL

(1) EMPLEADOR

(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO

COMERCIALIZADORA AVICOLA CALI

NOMBRE O RAZN SOCIAL:

TIPO DE IDENTIFICACIN:
DIRECCIN:

No.

CC

Calle 32 No 2 71 B/ Santander

16676989

TELFONO:

holguinmarin@gmail.com

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL):

4423531

FAX:

DEPARTAMENTO:

76 VALLE
Cod dpto

MUNICIPIO:

CALI

76001- 76

ZONA

Cod ciud - Cod dpto

II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

SI

NO

Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:

EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:

1749901

CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:

DIRECCIN:

AUTOPISTA SUR NO 17 A 54

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL):

TEL:

avicolacali@yahoo.es

5562158

FAX:

DEPARTAMENTO:

76 VALLE
Cod dpto

MUNICIPIO:

SIN
CALICIUDAD

76001- 76

ZONA

Cod ciud - Cod dpto

ARP-1030 (22-07-2010)

III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRI ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIN

(1) Planta

(2) Misin

(3) Cooperado

(4) Estudiante o Aprendiz

(5) Independiente

PRIMER APELLIDO:

YATE

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

SAUL

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:
FECHA DE NACIMIENTO:

16

Mayo

dd
DIRECCIN:

1969

mm

MESA

16774603

No.

CC

Cdigo

SEXO:

aaaa

cra 36b 14 -31

3350219

TELFONO:

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL):

FAX:

DEPARTAMENTO:

76 VALLE
Cod dpto

MUNICIPIO:

SIN
BUENAVENTURA
CIUDAD

76109- 76

ZONA

Cod ciud - Cod dpto

CARGO:

BODEGUERO,COBRADOR Y
VENDEDOR

VENDEDORES Y COBRADORE

OCUPACIN HABITUAL:

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT

dd

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

Diciembre

dd
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

450

Cdigo o.h.:

70

SALARIO U HONORARIO:

mm

(MENSUALES)

$ 616,000

2008

mm

aaaa

(1) DIURNA

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

IV. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL AT /IT

Octubre
dd

HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs)

2014

mm

11

aaaa

20
Hr

Min

DA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL AT / IT

LU
JORNADA EN QUE SUCEDE

MA

(1) NORMAL

ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL?

MI

JU

VI

SA

DO

(2) EXTRA
SI

NO

CUAL

450

Cdigo
(Diligenciar solo en caso negativo)

06

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT

20
Hr

CAUS LA MUERTE DEL TRABAJADOR

SI

FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR

NO

Octubre
dd

MUNICIPIO:

SIN
BUENAVENTURA
CIUDAD

Min

2014

mm

aaaa

76109- 76

DEPARTAMENTO:

Cod ciud - Cod dpto

LUGAR DONDE OCURRI EL AT / IT

76 VALLE

Cod dpto

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO:

(1) Almacenes o Depsitos

(6) Parqueadero o rea de circulacin vehicular

(2) reas de produccin

(7) Oficinas

(3) reas recreativas o deportivas

(8) Otras reas comunes

(4) Corredores o pasillos

(5) Escolares

(9) Otro
Especifique

CALLE DE LOS ALEMANES BUENAVENTURA

ARP-1030 (22-07-2010)

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE

(1) Violencia

TIPO DE LESIN

(2) Trnsito

(3) Deportivo

(4) Recreativo o cultural

(5) Propios del trabajo

998 Muerte

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1)

COD

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1)

AGENTE DEL ACCIDENTE

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1)

999 Sin clasificar (insuficiente informacin para identificar la parte afectada)

COD

9900 Ninguno
COD

MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1)

20 Golpeado por
COD

DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDI EL AT / IT:

El da 06 de Octubre del 2014 a las 11:20 am, en el sector de la galera de Buenaventura se encontraba el seor Saul Yate Mesa QEPD
desempeando su labor como cobrador y vendedor de huevos al por mayor y dental donde el cliente Julio Sanchez entregando un cheque
cuando el seor Saul Yate Mesa QEPD sale del local del cliente este se dispuso a transitar por la zona peatonal de la calle conocida como los
alemanes de este municipio aledaa a la galera cuando de repente lo intersecta una persona la cual lo impactan con una arma de fuego (Tiros)
causndole la muerte instantneamente en el mismo lugar.

DECLARACIN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):

APLICAR OTRAS METODOLOGIAS (diagrama causa-efecto "espina de pescado" / 5 porqus? / arbol de causas / entre otros.)

INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFAS, ETC.):

ARP-1030 (22-07-2010)

V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TESTIGO No. 1
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:

Otro

No.

CARGO:

DECLARACIN DEL TESTIGO No. 1:

FIRMA DEL TESTIGO No. 1:

TESTIGO No. 2
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:

Otro

No.

CARGO:

DECLARACIN DEL TESTIGO No.2:

FIRMA DEL TESTIGO No. 2:

VI. IDENTIFICACIN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Segn Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)

ARP-1030 (22-07-2010)

CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS

CAUSAS INDIRECTAS O BSICAS

Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la prdida

(accidente)

Corresponden a las causas reales que se manifiestan despus de los

sntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Condiciones Inseguras o Subestndar

Aquellas originadas por el ambiente de trabajo,
mquinas, equipos, herramientas, instalaciones
procesos, o procedimientos, independiente del
comportamiento de las personas

700 RIESGOS PUBLICOS

780 OTROS RIESGOS PBLICOS
( Riesgos de lugares publicos a los
cuales tembien esta expuesto el publico
en general)

Actos Inseguros o Subestndar

Factores de Trabajo

Factores Personales

Aquellas causas propias de la organizacin que

Aquellos originados por las acciones u
originan las condiciones inseguras como
omisin de las personas. Acto que
Supervisin y liderazgo deficientes,
realiza el trabajador de manera insegura
Herramientas y equipos inadecuados Estndares
o inapropiada.
Deficientes de trabajo

000 SUPERVISION Y LIDERAZGO

DEFICIENTES
006 PROGRAMACION O
900 ACTO SUBESTANDAR NO
PLANIFICACION INSUFICIENTE DE
ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
TRABAJO
999. SIN CLASIFICACION
004 DEFINIR POLTICAS,
(DATOS INSUFICIENTES)
PROCEDIMIENTOS, PRCTICAS O
LNEAS DE ACCIN INADECUADAS

Aquellas causas que originan los actos

inseguros como la Capacidad fsica /
fisiolgica Inadecuada, capacidad
Mental / Psicolgica Inadecuada,
Tensin Fsica o mental Falta de
Conocimiento

300TENSION MENTAL O
PSICOLOGICA
304.
RUTINA,MONOTONIA,EXIGENCI
AS PARA UN CARGO SIN
TRASCENDENCIA

CONCLUSIONES:
Para este caso segn anlisis de informacin suministrada e investigacin, se pudo evidenciar que labor que realizaba el seor Saul Yate Mesa
(Q.E.P.D) es de alto riesgo, y en la zona que se encontraba es una zona vulnerable de la ciudad Buenaventura, para lo cual la empresa debe
disear e implementar una metodologa eficaz para la toma de pedidos y de entrega de cheques a los clientes de este sector por ser unas de la
zonas ms vulnerables de la ciudad de Buenaventura.

VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

ACTIVIDADES SEGN
PRIORIDAD DE INTERVENCIN

RESPONSABLE

FECHA DE
REALIZACIN

FECHA DE
VERIFICACIN

ACCIN EJECUTADA
Y EFECTIVA SI /NO

disear e implementar una

metodologa para la toma de
pedidos y entrega de cheques
para los clientes de la zona de la
galeria

Empresa

12-nov-14

27-nov-14

EMPRESA/ARL

Se recomienda disear
procedimientos para la
implementacin de los ruteros,
para las personas que lleguen a
ejecutar la labor de cobradores
y vendedores para esta zona de
buenaventura

Empresa

7-nov-14

27-nov-14

EMPRESA/ARL

AJUSTES /
OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE
LA VERIFICACIN

EN LA FUENTE

EN EL MEDIO

ARP-1030 (22-07-2010)

Se sugiere realizar y disear

programas de seguridad en
prevencin vial y riesgo pblico,
con capacitaciones de manejo
defensivo, ofensivo al igual que
el diseo y elaboracin de la
matriz de peligros y riesgos de
empresa

Empresa

5-nov-14

27-nov-14

EMPRESA/ARL

Se recomienda la elaboracion y
diseo del SG-SST de avicola
cali

Empresa

20-nov-14

27-nov-14

EMPRESA/ARL

EN EL TRABAJADOR

VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:

No.

Otro

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
dd

mm

aaaa

CARGO:

FIRMA:

IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 1

INVESTIGADOR No. 2

INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
CARGO DENTRO PSO:
TIPO DCTO:

Otro

Otro

Otro

No. DCTO:
LIC. SO:
FIRMAS:

INVESTIGADOR No. 4

INVESTIGADOR No. 5

INVESTIGADOR No. 6

NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
CARGO DENTRO PSO:
TIPO DCTO:

Otro

Otro

Otro

No. DCTO:
LIC. SO:
FIRMAS:
DIRECCIN:

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL):

TELFONO:

FAX:

DEPARTAMENTO:

ARP-1030 (22-07-2010)

MUNICIPIO:

SIN CIUDAD

00000- 00

00 VACIO

DEPARTAMENTO:

Cod ciud - Cod dpto

Cod dpto

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO:

PRECIADO

SEGUNDO APELLIDO:

PASMIN

PRIMER NOMBRE:

CARLOS

SEGUNDO NOMBRE:

EDUARDO

TIPO DE IDENTIFICACIN:

16676989

No.

CC

GERENTE

CARGO:

FIRMA:

X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

INVESTIGADOR No. 1
NOMBRE COMPLETO:

James H. Gomez

CARGO:

Asesor de prevencion II

CARGO DENTRO PSO:

Asesor de prevencion II

TIPO DCTO:

INVESTIGADOR No. 2

CC

No. DCTO:

6387428

LIC. SO:

0146/2013

(Asesores Externos - Asesor ARL)

INVESTIGADOR No. 3

Otro

Otro

FIRMAS:

XI. DATOS DE REMISIN DE LA INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE ENVO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA:
dd

mm

aaaa

FECHA DE ENVO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL:

dd

mm

aaaa

FECHA DE ENVO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:

dd

mm

aaaa

LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTE O INCIDENTE

LUGAR:

FECHA.

Cali

22
dd

Octubre
mm

2014
aaaa

HORA:

03

00
Hr

Min

Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, slo constituye un aporte tcnico al rea de Indemnizaciones de La
Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el nico ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objecin o
cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.

ARP-1030 (22-07-2010)

ARP-1030 (22-07-2010)

ARP-1030 (22-07-2010)

r (insuficiente informacin para identificar la parte afectada)

ado por

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ARP-1030 (22-07-2010)

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ARP-1030 (22-07-2010)

ARP-1030 (22-07-2010)