CARCINOMA VERRUGOSO

El Carcinoma Verrugoso (VC) es una variante poco frecuente del carcinoma

espinocelular bien diferenciado que fue descrito por primera vez por Lauren
Ackerman en 1947, quien not que esta lesin presentaba una apariencia
morfolgica caracterstica y un comportamiento clnico especfico y debera ser
separada de los otros carcinomas espinocelulares porque an con lesiones
extensas esta lesin tiene un excelente pronstico con el tratamiento apropiado.
ETIOLOGIA
El consumo de tabaco masticable es el factor etiolgico principal de este
carcinoma en la cavidad bucal. Dado que la nuez de betel, la cal apagada y otras
sustancias contienen tabaco, podra explicarse la presencia del CV en individuos
de ciertas regiones de la geografa que son adictas a su uso. Fumar cigarrillos
est altamente relacionado con las lesiones en la laringe pero no ha sido
identificado como la etiologa. Por otra parte, una higiene bucal deficiente y
prtesis mal adaptadas; tambin han sido asociadas con la patognesis de esta
lesin. Brandsma y coll; aislaron las secuencias del ADN del virus Papiloma
Humano (VPH) tipo 16 en CV de laringe en todos (seis de seis) los pacientes
examinados. En el M.D. Anderson E.E.U.U. el 40% de las lesiones de la cavidad
bucal han presentado secuencias aisladas del VPH 16. Esto sugiere que el VPH
pudiera jugar un rol en el desarrollo de esta enfermedad, sin embargo, todava
deben ser realizadas investigaciones adicionales en esta rea para clarificar este
hallazgo.

CARACTERISTICAS CLINICAS

El CV se presenta como una lesin exoftica y voluminosa con un aspecto

papilomatoso y con frecuencia de tamao mayor a 1cm. Su consistencia es blanda
pero suele indurarse en su fase avanzada acompandose de ganglios linfticos
regionales,

menudo

sensible

al

tacto.

Este tumor ha sido reportado en la mucosa nasal, pene, vagina, piel y vulva, sin
embargo, tiene predileccin por las mucosas de la cabeza y el cuello y es ms
frecuente en la cavidad bucal seguido de la laringe donde se presenta
principalmente

en

hombres blancos mayores

de

50

aos de

edad.

Constituye el 2.45% de todos los carcinomas espinocelulares en la cavidad bucal y

el 1 a 3.4% en la laringe. Dentro de la cavidad bucal los sitios de predileccin de
este tumor son la mucosa bucal, las comisuras labiales, la mucosa alveolar o
enca

ocasionalmente

el

paladar

piso

de

boca.

Este es un tumor de lento crecimiento y bajo grado de malignidad que en raras

ocasiones produce metstasis, por lo que el pronstico es favorable.

CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS

Microscpicamente esta lesin est compuesta por clulas escamosas muy bien
diferenciadas que conforman un tejido epitelial exageradamente engrosado, con
una amplia base tumoral localmente invasiva y largas entrantes y salientes hacia
el tejido conjuntivo subyacente con una membrana basal intacta. El epitelio
muestra una alta diferenciacin con poca actividad mittica, pleomorfismo e
hipercromatismo. De cualquier manera, algunos tipos ms agresivos del tumor con
atpias nucleares y ms frecuentemente, reas de carcinoma in situ, sugieren un
diagnstico menos favorable de carcinoma espinocelular. A nivel del estroma,
frecuentemente se aprecia una reaccin inflamatoria compuesta por linfocitos y
Clulas

plasmticas.

Alteraciones genticas moleculares no han sido estudiadas en CV y el nico

hallazgo importante justificado en la patognesis de esta lesin es la presencia de
VPH en un gran nmero de casos. De cualquier manera, VPH puede estar
presente slo como un virus pasajero mientras que el epitelio bien diferenciado del
CV

puede

ser

su

hospedero

celular

para

la

replicacin

viral.

ASPECTOS INMUNOHISTOQUIMICOS

Actualmente, a travs de inmunocitoqumica, se ha tratado de demostrar cambios

en la expresin de determinados genes en este tipo de tumor. Un estudio realizado
por Gimenez-Conti y col; en 1996 investig la expresin de a) p53: gen tumoral
supresor que regula la proliferacin celular y la apoptosis, adems de prevenir el
dao en la duplicacin del ADN y cuya mutacin se ha evidenciado en muchos de
los tumores malignos, incluyendo cncer bucal; b) Gen de Retinoblastoma (Rb):

otro gen supresor que fue identificado inicialmente en pacientes con la forma
hereditaria de retinoblastoma. La prdida de la funcin de Rb est implicada en el
desarrollo de retinoblastoma y tambin, en la patognesis (por iniciacin y/o
progresin) de algunos de los tumores humanos malignos ms frecuentes; y c)
ciclina D1: una protena que forma parte del grupo de las ciclinas, las cuales
juegan un rol en el desarrollo de las neoplasias puesto que se cree que son las
encargadas de regular el trnsito en el ciclo celular.

Particularmente la ciclina D1 se expresa en una amplia variedad de tumores

incluyendo carcinomas de cabeza y cuello.

La expresin positiva de p53 (acumulacin proteica) fue detectada en 15 de los 29

casos de CV bien diferenciados estudiados en cavidad bucal por Gimenez-Conti y
col. (9), sin embargo, esto no era esperado ya que las alteraciones de p53 se ha
relacionado frecuentemente con lesiones de pronstico pobre y estadios
avanzados. De cualquier manera, pareciera haber diferencias marcadas en el
momento en que ocurre la alteracin de p53 en tumores de diferentes orgenes
(en los carcinomas de colon, tiroides, mama y prstata la mutacin del gen
aparece en etapas tardas del desarrollo de la neoplasia mientras que por otra
parte, tambin se evidencia en lesiones premalignas de piel, laringe y esfago),
por lo que se sugiere que las alteraciones de p53 en el epitelio escamoso es un
indicador de crecimiento neoplsico local, pero no caracterizar la evolucin del
tumor a un fenotipo ms maligno.

Ninguna de las muestras mostr alteraciones de la protena Rb y la expresin de

ciclina D1 se determin en 18 casos, lo que oblig a los investigadores a sugerir
que Rb puede ser funcionalmente inactivada por la expresin de ciclina D1 o como
resultado de la infeccin por VPH, o simplemente que la alteracin de Rb no juega
ningn rol dentro de la patognesis del CV. Finalmente este estudio propone la
hiptesis de que es posible que las alteraciones de algunos genes crticos en
tempranas etapas de desarrollo tumoral pueden determinar el tipo de tumor y la
progresin ms o menos maligna de la lesin.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se realiza a partir de los hallazgos clnicos e histopatolgicos. Es
muy importante que el cirujano y el histopatlogo mantengan una comunicacin
muy estrecha porque usualmente el cirujano tiende a sobrestimar el potencial
maligno de esta lesin, mientras que el patlogo frecuentemente subestima su
rasgo neoplsico.

TRATAMIENTO
Esta enfermedad ha sido tratada principalmente con ciruga y radioterapia, tanto
para las lesiones bucales como las larngeas. De todos, el tratamiento ms
efectivo ha sido la escisin quirrgica, sin embargo, Schwade y col(10), y Burns y
col(11) han obtenido resultados similares con radiacin para el tratamiento de CV
larngeos.

La transformacin anaplsica del CV, luego de la radioterapia, ha sido un tpico de

considerable controversia. McDonald y col(12) revisaron criticamente la literatura
en 1982 y slo hallaron cinco casos aceptables de transformacin anaplsica. En
todos estos casos la transformacin ocurri entre 1.5 a 8 meses luego de la

radioterapia. Batsakis y col(13) encontraron difcil de creer que la transformacin

pueda ocurrir en un tiempo tan corto y ahora creen que las lesiones que finalizan
con

transformaciones

anaplsicas

son

actualmente

tumores

"hbridos"

compuestos por CV y carcinomas espinocelulares invasivos. Por esta razn se

recomienda actualmente que el tratamiento est basado sobre la efectividad
teraputica y no con relacin al potencial anaplsico.
Tambin la quimioterapia ha demostrado ser un tratamiento alternativo para el CV,
sobre

todo

como

terapia

preoperatoria

en

donde

ha

evidenciado

ser

significativamente efectiva al mejorar la sintomatologa clnica y ofrecer una

respuesta tumoral excelente. Sin embargo, suele causar en el paciente efectos
colaterales

como

alopecia,

anorexia

leucopenia.

En los ltimos aos se han propuesto alternativas farmacolgicas para el

tratamiento del CV como es el caso de la utilizacin de Interfern (IFN),
Metrotexate o 5-fluoracil, ya sea en forma sistmica o intralesional, particularmente
en aquellos casos en que la ciruga no es factible.

El IFN es una protena que ejerce actividad antiviral inespecfica en las clulas no
infectadas. La mayor parte de los IFNs comercialmente disponibles, son productos
biotecnolgicos sintetizados por bacterias, sometidas a tcnicas de ingeniera
gentica.
El IFN puede actuar produciendo un efecto directo en la replicacin viral de VPH o
protegiendo las clulas epiteliales contra la infeccin por este virus. El IFN puede
incluso estimular la respuesta inmune del hospedero al activar las clulas NK
(natural killer), los macrfagos y los linfocitos T citotxicos y/o modular la
respuesta humoral(14) . Otros efectos de IFN incluyen tambin el control del
crecimiento y diferenciacin celular, inhibicin de la proliferacin celular
obteniendo como resultado una actividad antineoplsica que pudiera facilitar

posteriormente la excisin quirrgica Si bien esta no es una opcin definitiva para

la curacin del tumor, nos encontramos ante un tratamiento que podra ser una
terapia coadyuvante para el CV, disminuyendo o estabilizando el crecimiento
tumoral, pero que no prevendr nunca el acto quirrgico o la muerte por el tumor.
Como se menciona previamente, la ciruga conservadora ha dado los mejores
resultados y sigue siendo el tratamiento de eleccin para prevenir la recurrencia
del tumor, que de ocurrir, en la mayora de los casos, se debe a una escisin
inapropiada con mrgenes quirrgicos inadecuados. De cualquier manera,
controles peridicos luego de la extirpacin de la lesin, son indispensables.

PRONSTICO

El tumor tiene un pronstico relativamente favorable ya que es de lento

crecimiento, generalmente no forma metstasis y por lo regular no presenta
recurrencias cuando el tratamiento se realiza apropiadamente