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1.

Patogenia
2. Patologa
3. Etiologa
4. Diagnstico clnico
5. Tratamiento
6. Normativa de la ATS como criterio de ingreso hospitalario
7. Neumona comunitaria grave
8. Estudio de pacientes sin respuesta favorable
9. Complicaciones de neumona adquirida en la comunidad
10. Bibliografa
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a
los pulmones. Por lo general se adquiere al inhalar o aspirar microorganismos patgenos
como las bacterias, virus, hongos y parsitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.
Una persona que presenta sntomas de neumona adquirida en la comunidad, puede requerir
hospitalizacin, en especial si por juicio mdico el paciente tiene factores que eleven su
riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65
aos, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazn y diabetes
mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus
eritematoso sistmico.
La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y
mortalidad. En el Per, Desde el inicio este ao 2012 hasta el 2 de junio se han registrado
14,734 casos de neumonas en nios menores de 5 aos, frente a los 16,061 casos
presentados en el mismo periodo durante el 2011, lo que representa una reduccin de 8.3%,
inform la Agencia Andina.
Segn un ltimo monitoreo de atenciones, Lima representa la primera regin del pas con
mayor nmero de atenciones por Infecciones Respiratorias Agudas (IRAS) en menores de 5
aos con 300,225.
En tanto, Arequipa se convierte en la segunda regin en registrar mayor nmero de
atenciones en IRAS en menores de 5 aos, al registrar 75,546 atenciones frente al quinto
lugar ocupado durante el 2011. Le sigue la regin La Libertad con 64,449 atenciones,
Loreto con 64,388 y Piura con 61,170 atenciones.

Patogenia
Neumona es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar de diversas etiologas y de
duracin variable, caracterizada por una exudacin inflamatoria localizada en las porciones
distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos.
La infeccin es de origen endgeno casi siempre, siendo las principales fuentes de
infeccin la oro faringe y los senos paranasales. La magnitud de la infeccin depende de la
frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como tambin de la virulencia de la bacteria
por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del husped.
En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa estn constituidos por la
barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora
microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas inferiores los
mecanismos de defensa son anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El sistema
mucociliar tiene un rol muy importante en la mantencin de la esterilidad de la va area, el
cual est formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios areos terminales del
pulmn estn en primera lnea los macrfagos alveolares que son clulas fagocticas

potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la actividad bactericida


con las inmuno globulinas.
Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse
libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es una exudacin
edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las
bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la
sangre. Aun cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas plasmticas, bacterias, y
leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el husped elabora
anticuerpos anticapsulares. El nico factor de virulencia conocido del neumococo es la
cpsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serolgicos
diferentes. Otra forma de infeccin es la inhalacin directa del agente, el bacilo
tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminacin hematgena de agentes como el
Staphylococus Aureus pero sta es una forma mucho ms rara de neumona adquirida en la
comunidad, excepcin es la neumona staphylococica seguida a una influenza Tambin es
posible adquirir una neumona por contigidad si existe un absceso subfrnico ruptura
esofgica y contaminacin iatrognica, post procedimiento.
FACTORES DE RIESGO DE NAC

Alcoholismo

Enfermedades psiquitricas

Enfermedad bronquial obstructiva crnica

Influenza

HIV

Senilidad

Edema agudo pulmonar

Inmunodepresin

Infecciones virales

Diabetes Mellitus

Otras

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Edad: mayor 65 aos

Patologa asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo.

Hospitalizacin Reciente.

Fiebre > 38.5*.

Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).

Bacteriemia.

Inmunodepresin.

Staphylococo, Gram negativos.

Progresin radiolgica.

La edad est asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del husped
que van de los cambios mecnicos como la prdida de elasticidad del pulmn a la
disminucin del reflejo de la tos, se demostr recientemente que el Neumococo, Legionella
y Staphylococo seran los agentes que ms frecuentemente llevan a los pacientes a
ventilador mecnico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias
devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.

Patologa
El cuadro clnico de una neumona adquirida en la comunidad (NAC) resulta tanto de la
invasin y dao directo de los microorganismos, as como de la respuesta del sistema
inmune del hospedador ante la infeccin. Los mecanismos de la infeccin varan entre los
diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es tambin diferente entre un individuo
y el otro. Incluso cepas de microorganismos dentro de una especie dada, originan tasas de
morbilidad y mortalidad variables, siendo mxima en infecciones por P. aeruginosa,
Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o estafilococo
puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etctera.
Virus
Tpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante
cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias, los virus invaden las clulas que revisten
el trayecto y los alvolos. Esta invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de
manera directa por el virus o por autodestruccin de la clula misma, un proceso llamado
apoptosis. Un dao mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune
responde a la infeccin. Los glbulos blancos, en especial los linfocitos son responsables de
la activacin de una variedad de molculas llamadas citoquinas, que causan la salida de
fluido hacia el alvolo. Esta combinacin de muerte celular y de llenado alveolar con
lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sanguneo y viceversa. Los virus

son capaces tambin de causar dao a otros rganos y tejidos, por lo que una infeccin viral
puede acompaarse de trastornos de diversas funciones corporales. Adicionalmente, los
virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una
neumona viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumona
bacteriana.

Bacterias y hongos
Las bacterias y los hongos tambin entran por va inhalatoria, aunque pueden llegar a los
pulmones por va sangunea si hay otras regiones del cuerpo que estn infectadas. A
menudo, las bacterias habitan normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo
constantemente inhaladas al alvolo pulmonar. Una vez en el alvolo, las bacterias y
hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro por medio de
poros interconectantes. La invasin activa a que el sistema inmune responda enviando
glbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrfilos envuelven
y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la
activacin general, no solo localizada, del sistema inmune. Ello resulta en la aparicin de
fiebre, escalofros y fatiga que son sntomas frecuentes de una NAC. Si las bacterias u
hongos salen del pulmn hacia la circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad
severa llamada shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que causa
daos a mltiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, rin y el corazn.
Parsitos
Hay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general estos parsitos entran
al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parsitos viajan a los
pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de
ellas invasivas, daando en su paso a varios rganos. En los pulmones, son responsables de

una combinacin similar a la bacteriana, de destruccin celular y dao inmune, lo que causa
un trastorno en el transporte de oxgeno.

Etiologa
Se han identificado ms de 100 microorganismos que causan neumona adquirida en la
comunidad.7 Los ms frecuentes difieren entre diferentes grupos de personas. Los recin
nacidos, nios y adultos tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos
infecciosos.

Lactantes
Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de nacer bien sea al respirar lquido
amnitico infectado o por una infeccin transmitida por la madre a travs de la placenta. El
recin nacido puede inhalar o aspirar lquido del canal vaginal durante el parto. La
infeccin ms importante en neonatos es la causada por la bacterias Streptococcus
agalactiae, tambin llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante de un 50% de los
casos de neumona adquirida en la comunidad durante la primera semana de vida.10 Otras
causas bacterianas en el perodo neonatal incluyen la bacteria Listeria monocytogenes y la
tuberculosis. Los virus pueden ser transferidos de la madre a su beb, tal es el caso del virus
del herpes simple que es la ms frecuente y la ms mortal. El adenovirus, el virus de la
parotiditis, y el enterovirus pueden tambin causar esta enfermedad.

En nios mayores, la NAC refleja una exposicin ms prolongada a los microorganismos.


Las ms frecuentes son causadas por bacterias: Streptococcus pneumoniae, Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus. Una forma
muy nica de NAC en este grupo etreo es la causada por la bacteria Chlamydia
trachomatis, adquirido durante el parto pero no causa neumona sino hasta un mes despus.
Algunos virus comunes incluyen el virus sincitial respiratoriouna causa muy frecuente de
enfermedad y hospitalizacin, metaneumovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, y
rhinovirus. Los hongos y parsitos no son frecuentes causas de neumona en nios sanos,
aunque es posible que la sfilis de origen materno cause neumona en este grupo de edades.
Escolares
La mayora de los casos, los nios escolares y pre-escolares tienen un riesgo muy similar al
de los adultos de contraer NAC. En escolares, a diferencia de nios menores de 5 aos, y en
adolescentes, la neumona adquirida en la comunidad es causada principalmente por los
microorganismos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
Adultos
Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos
factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios
microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto.
Virus
Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las ms frecuentes son los virus de la
influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus.
Otros virus menos comunes incluyen la varicela,SARS, gripe aviar, y el hantavirus.
Organismos atpicos
Los organismos menos frecuentes causantes de neumona se conocen como bacterias
atpicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae' y la'
Legionella pneumophila. Estos organismos han sido descubiertos recientemente a
comienzos del siglo XX y tienden a ser ms difciles de cultivar y de que respondan a los
diferentes antibiticos.

Diagnstico clnico
Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre acompaado de tos, produccin de
desgarro, pleuresa y disnea. Sntomas similares pueden ser acusados por bronquitis,
sinusitis y una variedad de patologas no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a
menudo tienen pocos sntomas y menos fiebre que los jvenes. Al examen fsico se
encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crpitos a la
auscultacin en el 80%.

Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren
mayores estudios que una radiografa de trax para establecer el diagnstico, algunos
exmenes de laboratorio para determinar la extensin y la patologa asociada y estudio
microbiolgico.
La radiografa de trax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para
establecer el diagnstico de neumona, rara vez especfico para el organismo etiolgico,
establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensin de la neumona, la
severidad. La tomografa computarizada es considerada ms sensible para la deteccin de
infiltrados y puede ser especialmente til para detectar enfermedad intersticial, empiema,
cavilacin, enfermedad multifocal y adenopatas.
La confirmacin que la neumona es causada por un determinado patgeno requiere la
recuperacin del agente desde una muestra no contaminada (sangre, lquido pleural,
aspirado transtraqueal, aspirado transtorcico) test serolgico positivo o deteccin de
patgenos que no colonizan la va area en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii,
Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso,
Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).
El valor diagnstico de la tincin de gram y el cultivo de espectoracin ha sido debatido por
ms de dos dcadas. Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes
son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibiticos previos a la
hospitalizacin y que resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos
de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropnicos o inmunosuprimidos
son muy tiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25
leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales.
Los hemocultivos son altamente especficos pero menos de un 30% son positivos, la
infeccin bactermica conlleva a un peor pronstico, por lo cual debe practicarse
hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumona en forma rutinaria.
El uso del hidrxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la presencia de
fibras de elastina puede ser til para identificar neumonas necrotizantes gram negativas
como la Klebsiella Pneumoniae.
Los mtodos serolgicos no pueden ayudar en la valoracin inicial, pero son
imprescindibles para estudios epidemiolgicos. La deteccin de antgeno neumococo en
espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 8296%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes tratados con
antibiticos previo al ingreso hospitalario.
Los mtodos denominados invasivos, aspiracin transtraqueal, broncoscopa con catter
protegido, lavado bronquio alveolar, aspiracin directa, no tienen justificacin rutinaria y
deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento emprico.
Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido
delineados por la A.T.S. (American Thoracic Society) basados en diversos estudios.

Tratamiento
El tratamiento de la neumona en teora es aparentemente fcil, simplemente debemos hacer
el diagnstico, determinar el agente etiolgico y luego seleccionar el antibitico para el cual
el agente es sensible. En la prctica sin embargo esto no es posible.
El diagnstico est basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un examen
fsico acucioso, exmenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La historia
clnica, el examen fsico y la radiografa de trax se obtienen antes que cualquier examen
de laboratorio; por lo tanto la determinacin del patgeno causante inicialmente depende de
la clnica y la radiografa, lo cual podr posteriormente ser confirmado o no por los
exmenes de laboratorio, pudiendo adems, agregarse que en aproximadamente en el 50%
de los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los
exmenes de desgarro, cultivos, test serolgicos y las tcnicas ms invasivas que no son
exmenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos
prospectivos en que se correlacionaron hechos demogrficos, clnicos y de laboratorio
principalmente con la mortalidad, se demostr por ejemplo que a medida que aumenta la
edad y las patologas asociadas aumenta la mortalidad as como alteraciones de conciencia
y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patgenos de alto riesgo como Gram
negativos.
Y es por esto que la ATS sugiri algunas pautas para tratamiento de la neumona, las que
han sido aceptadas a nivel nacional.
CONSENSO INTERNACIONAL ATS.
GRUPO I

TRATAMIENTO

CARACTERISTICAS
Pacientes menores de 60 aosSin enfermedad
asociadaSusceptible de tratamiento
ambulatorioMortalidad: 1-5%Agentes: S.
pneumoniae, MycoplasmaVirus respiratorios,
Chlamidia pneumoniaeH. influenzae, Miscelneos
(Legionella,Staphilococus aureus, Bacilos Gram
(-)).

Eritromicina etilsuccinato
500mg c/6 hrs, vo, por 10-14
das.

Nuevos macrlidos: vo, por 3


das Claritromicina 250 mg
c/12 hrsRoxitromicina 150 mg
c/12 hrsAzitromicina 500 mg
c/24 hrs

Penicilina Sdica 2.000.000,


IM c/12 hrs, por 7 das.

GRUPO II

TRATAMIENTO

CARACTERISTICAS

Amoxicilina 500 mg c/8 hrs


vo, por 7-10 das

Cefalosporina 2* generacin
Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs
vo, por 7 - 10 das.

Pacientes menores de 60 aosy/o con patologa


asociadapueden tratarse ambulatorioMortalidad: <
5% (20%)Agentes: Streptococus
pneumoniae,Virus respiratorios,
Haemophilusinfluenzae, Bacilos Gram (-)
aerobiosStaphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

B-Lactmico/Inhibidor B
Lactamasa Amoxicilina / Ac.
Clavulnico, vo 625 mg c/S
hrs. por 7 - 14 das
Alergia a penicilinaNuevos
macrlidos o Cloramfenicol

GRUPO III

CARACTERISTICAS

TRATAMIENTO

Pacientes que requieren ingreso por neumona


comunitaria con o sin enfermedades
asociadasMortalidad: 5 - 25%Agentes:
Streptococus pneumoniae,Hemophilus influenzae,
PolimicrobianaBacilos Gram (-) aerobios,
LegionellaStaphilococus aureus, Chlamidia,Virus
respiratorios.

Cefalosporina de 3*
generacin Ceftriaxona 1
gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 das

B-Lactmico/Inhibidor B
lactamasa Amoxicilina /Ac.
Clavulnico,vo 625 mg c/8
hrs. por 7 - 10 das

Si hay sospecha de aspiracin


Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o
Penicilina Sdica 12 -16
millones c/24hrs o
Clindamicina 600 mg c/8 hrs.

Si hay sospecha clnica de


Legionella: Eritromicina 1 gr

ev c/8 hrs

Si se demuestra Legionella,
Rifampicina 600-900 mg
vo,c/24hr

GRUPO IV

TRATAMIENTO

Cefalosporina de 3*
generacin Ceftazidim,
Cefoperazona, Sulperazona

CARACTERISTICAS

Cefalosporina de 3*
generacin + Aminoglicsido,
+ Eritromicina ev.

Pacientes con neumona comunitariagrave, que


requieren hospitalizacingeneralmente en
UCIMortalidad: >50%Agentes: Streptococus
pneumoniae,Legionella neumophila, Bacilos
Gram(-)aerobios y Mycoplasma pneumoniae

Ciprofloxacino o
Imipenem/Cilastatin +
Eritromicina

Si se demuestra Legionella
Rifampicina 600-900 mg, vo,
c/24 hrs

Si se evidencia aspiracin
Clindamicina 600 mg ev, c/8
hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la
adhesin a la terapia; como no existe una clnica ni una radiologa especfica y por las
limitaciones para identificar el agente etiolgico la terapia inicial es habitualmente
emprica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al
inicio y la presencia de patologa agregada o edad avanzada.

Normativa de la ATS como criterio de ingreso hospitalario

Edad superior a 65 aos

Enfermedad concomitante: Limitacin crnica del flujo areo, supuracin


pulmonar crnica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
cardaca congestiva, dao heptico crnico alcoholismo, desnutricin,
inmunosupresin: neoplasia, hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma,
alteracin del sensorio, sospecha de aspiracin.

Alteraciones fisiolgicas: Taquipnea >30 rpm, Hipotensin arterial (PS<90 o


PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3C.Presencia de metstasis spticas (artritis,
meningitis).Confusin o depresin del nivel de conciencia.

Alteraciones de laboratorio: Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis


>30.000/mm3, Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin
renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o
hemoglobina < 9 gr/dl.

Alteraciones radiolgicas: Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavilacin o


derrame pleural.

Sospecha de sepsis: Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y


de tromboplastina, disminucin de las plaquetas, incremento PDF y en general
signos de CID, acidosis metablica.

Razones sociales. La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe


motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauracin de la terapia debe
tenerse presente la frecuencia de patgenos en diversos grupos de pacientes la
Sociedad Britnica de Trax recomienda que la terapia emprica debe cubrir
siempre al Streptococus pneumoniae.

Exmenes de ingreso:

Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmticos, P bioqumico, Radiografa de trax


anteroposterior y lateral, tincin Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de
lquido pleural (si hay derrame citoqumico, cultivo aerobios, anaerobios hongos,
mycobacteria) baciloscopas, aglutinacin con partculas de Ltex para Neumococo (si es
posible).

Neumona comunitaria grave

No existe una definicin de Neumona Severa que sea universalmente aceptada, pero la
presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos
tanto canadienses como ingleses.

Frecuencia respiratoria >30 por minuto

Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg

Necesidad de ventilacin mecnica

Radiografa de trax con compromiso bilateral o multilobar

Presin sistlica <90mmHg o presin diastlica <60 mmHg

Necesidad de drogas vasopresoras por ms de 4 hrs

Dbito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas o insuficiencia


renal aguda que requiera dilisis.

9.1.- Duracin del tratamiento:


La presencia de patologa concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumona al
inicio de la terapia, y el curso clnico intrahospitalario determinarn la duracin de la
terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 da, la desfervescencia es ms rpida
en la neumona por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor del 4
da aunque los signos clnicos se mantienen ms all de 7 das en el 40% de los pacientes,
las imgenes radiolgicas se aclaran ms lentamente que la clnica, aproximadamente a la
4 semana en los pacientes menores de 60 aos y sin patologa agregada.
La duracin del tratamiento es para:

Streptococus pneumoniae: 7 - 10 das

Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 das

Legionella pneumophila: 14 - 21 das

Neumona + Bacteremia: 14 - 21 das

El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia


oral de acuerdo a las caractersticas del paciente, a la evolucin clnica, tener el tracto
gastro intestinal funcionando como tambin a las caractersticas de la droga, concentracin
mnima inhibitoria (< 0.1 ug/ml para streptococus pneumoniae). En general una vez que las
condiciones clnicas del paciente se han estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre
aproximadamente entre el 3 y el 6 da si la respuesta es favorable al tratamiento.
9.2.- Sin respuesta al tratamiento:
Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografa con progresin de los infiltrados
y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con buena respuesta clnica;
pero si la clnica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia emprica
debemos considerar:

Complicaciones propias de la Neumona

(Empiema pleural, abseso pulmonar)

Patgeno no cubierto por la pauta emprica

(agente resistente, virus)

Infeccin por germen no bacteriano:

Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis, Hongo

Patologa no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados


pulmonares pero no es neumona: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia
cardaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.

En estos casos est justificado realizar tcnicas invasivas para obtener diagnstico
etiolgico.

Estudio de pacientes sin respuesta favorable


Falla teraputica precoz: sin respuesta a las 72 horas de terapia.

Falla teraputica tarda: respuesta inicial pero luego de 72 horas se produce deterioro.

Mtodos Invasivos: Fibrobroncoscopa con cepillo protegido o lavado


bronquioalveolar (til 41%), ya que el cultivo de las secreciones broncoaspiradas
carece de valor debido a la contaminacin del fibrobroncoscopio por las secreciones
farngeas, se realizan principalmente en pacientes inmunocomprometidos ya sea
VIH+, transplantado, conectado a ventilacin mecnica, o neumona severa intra o
extrahospitalaria que no responde a terapia.El lavado bronquioalveolar permite
obtener muestras representativas del pulmn y sirve para establecer etiologa
cuando se practican cultivos cuantitativos, permite adems la bsqueda de grmenes
poco frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis
carinii.Tambin la fibroboncoscopa sirve para descartar factores mecnicos como
sndrome de aspiracin, cuerpo extrao endobronquial, lesin endobronquial
obstructiva.

Aspiracin Pulmonar Percutnea: Mtodo poco usado en Estados Unidos pero


con mayor experiencia en Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los procesos
neumnicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de
posibilidades de provocar neumotrax.

Exmenes Especiales: Tomografa computarizada de trax se considera ms


sensible para la deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar
enfermedad intesticial, empiema, cavitacin enfermedad multifocal y adenopatas.
Angiografa pulmonar para descartar tromboembolismos. Test serolgicos (virus,
bacterias, hongos) Inmunofluorescencia indirecta ELISA

Biopsia pulmonar a cielo abierto.VATS

Complicaciones de neumona adquirida en la comunidad

Infecciones metastsicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis,


peritonitis.

Derrame pleural paraneumnico: simple o complicado (empiema)

Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, infarto agudo


miocrdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar

Sepsis

Sndrome de distrs respiratorio del adulto

Falla orgnica mltiple.

NEUMONA

Neumona bacteriana
La mortalidad se produce en un 10-25 % de los
pacientes hospitalizados y los patgenos ms
Clasificacin y recursos externos
frecuentemente asociados son el Streptococus
pneumoniae y Legionella por lo tanto la prevencin es
obviamente importante. La infeccin por influenza es
J12.0 - J18.0
un factor crtico, especialmente en pacientes ancianos
que constituyen la poblacin de ms alto riesgo y el
480-484
grupo con mayor mortalidad debido a esta enfermedad,
por lo tanto sera recomendado el uso de la vacunas
R81
(influenza y neumona), como tambin en pacientes con
patologa crnica cardiovascular, enfermedad bronquial
eMedicine
emerg/465
obstructiva crnica, diabetes mellitus, alcoholismo,
disfuncin esplnica, linfomas, mieloma multiple,
D018410
insuficiencia renal crnica, inmunodeprimidos por
transplante de rgano o VIH.
Aviso mdico

En resumen podemos decir que para el manejo de un


paciente con neumona adquirida en la comunidad
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debemos tener en consideracin los siguientes hechos:
Recibir tratamiento ambulatorio u hospitalizado?
Tiene patologa concomitante severa o edad avanzada?
Es portador de una neumona severa? Una vez
Neumonas infeccciosas
respondidas estas interrogantes instauramos una
teraputica de acuerdo a las recomendaciones
planteadas cubriendo los patgenos ms frecuentes. Es
Neumona
importante evaluar la respuesta inicial para que aquellos
pacientes que no fueron acertadamente cubiertos sean
bacteriana
identificados y manejados adecuadamente.
Leer ms:
http://www.monografias.com/trabajos94/neumoniaadquirida-comunidad-nac/neumonia-adquiridacomunidad-nac.shtml#ixzz3rEBCRVBj

Neumona vrica

Neumona por
hongos

Wikipedia

Neumona por
parsitos

Neumona adquirida en la
comunidad

Neumona atpica

Para otros usos de este trmino, vase


neumona.

Neumona
adquirida en la

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es


una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones,
especficamente en individuos quienes no hayan sido

comunidad

Neumona
asociada a
ventilacin
mecnica

recientemente hospitalizados. La neumona adquirida en la comunidad es un tipo de


neumona y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es
una de las principales causas de enfermedad y mortalidad.2 Por lo general se adquiere este
tipo de neumona al inhalar o aspirar microorganismos patgenos como las bacterias, virus,
hongos y parsitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.
Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre,
escalofros, fatiga, dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada
con el cuadro clnico y el examen fsico. La radiologa3 y exmenes de laboratorio, como el
cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnstico clnico.
Una persona que presenta sntomas de neumona adquirida en la comunidad, puede requerir
hospitalizacin, en especial si por juicio mdico el paciente tiene factores que eleven su
riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65
aos, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazn y diabetes
mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus
eritematoso sistmico.
Las guas de consenso de varias organizaciones recomiendan el tratamiento emprico con
antibiticos macrlidos, fluoroquinolonas, o doxiciclina.4 Los pacientes hospitalizados
deben tener sus antibiticos rotados a la va oral una vez presenten mejora de los sntomas,
permanecen sin fiebre, y son capaces de tolerar los medicamentos por va oral. Algunas
formas de NAC pueden ser prevenidas con la vacunacin infantil.
ndice

1 Epidemiologa

2 Patologa

3 Etiologa
o

3.1 Lactantes

3.2 Escolares

3.3 Adultos

4 Cuadro clnico

5 Diagnstico
o

5.1 Diagnstico diferencial

6 Tratamiento

6.1 Recin nacidos

6.2 Nios

6.3 Adultos

6.4 Hospitalizacin

7 Pronstico

8 Prevencin

9 Referencias

10 Enlaces externos

Epidemiologa

La neumona adquirida en la comunidad afecta a personas de todas las edades, aunque las
cifras ms elevadas se observan en los nios de muy corta edad y en los ancianos, en
especial en los meses de invierno. La tasa global vara entre 8 y 15 casos por cada 1000
personas cada ao y tiende a ser ms frecuente en hombres, personas de la raza negra y en
quienes poseen factores de riesgo,5 tales como el tabaquismo y el alcoholismo, diabetes,
asma, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer, enfermedad
de Alzheimer, fibrosis qustica y enfisema6 as como sujetos inmunosurpimidos, como
quienes estn infectados con VIH en quienes el riesgo es unas 40 veces mayor que en otros
de su misma edad que no estn infectados con el virus.7 La entidad clnica en la que se
combina el alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos conlleva una tasa bruta de
mortalidad de 80%.7 La Organizacin Mundial de la Salud reporta que el promedio de
defunciones en pases en vas de desarrollo es cercano a 700.000 personas cada ao,8 y que
uno de cada tres muertes neonatales se deben a neumona.9 El riesgo de contraer neumona
comunitaria tambin se ve fuertemente ligado a la prevalencia de la enfermedad en el
ambiente que se presenta, por ejemplo, se ve disminuida su incidencia en pacientes jvenes
con fcil acceso a buena atencin mdica primaria, mientras que se ve considerablemente
aumentada en poblaciones con un pobre acceso a servicios de atencin mdica.3 Es ms
frecuente ver neumonas comunitarias durante los meses de invierno que en otras pocas
del ao.
Patologa

Diferencia entre alvolos sanos y con una infeccin por neumona.

El cuadro clnico de una neumona adquirida en la comunidad (NAC) resulta tanto de la


invasin y dao directo de los microorganismos, as como de la respuesta del sistema
inmune del hospedador ante la infeccin. Los mecanismos de la infeccin varan entre los
diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es tambin diferente entre un individuo
y el otro. Incluso cepas de microorganismos dentro de una especie dada, originan tasas de
morbilidad y mortalidad variables, siendo mxima en infecciones por P. aeruginosa,
Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o estafilococo
puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etctera.7

Virus
Tpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la
boca o nariz durante cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias,
los virus invaden las clulas que revisten el trayecto y los alvolos. Esta
invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa
por el virus o por autodestruccin de la clula misma, un proceso
llamado apoptosis. Un dao mayor a la arquitectura pulmonar ocurre
cuando el sistema inmune responde a la infeccin. Las glbulos blancos,
en especial los linfocitos son responsables de la activacin de una
variedad de molculas llamadas citoquinas, que causan la salida de
fluido hacia el alvolo. Esta combinacin de muerte celular y de llenado
alveolar con lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente
sanguneo y viceversa. Los virus son capaces tambin de causar dao a
otros rganos y tejidos, por lo que una infeccin viral puede
acompaarse de trastornos de diversas funciones corporales.

Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a


infecciones bacterianas, por lo que una neumona viral adquirida en la
comunidad puede verse complicada con una neumona bacteriana.

Bacterias y hongos
Las bacterias y los hongos tambin entran por va inhalatoria, aunque
pueden llegar a los pulmones por va sangunea si hay otras regiones del
cuerpo que estn infectadas. A menudo, las bacterias habitan
normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo constantemente
inhaladas al alvolo pulmonar. Una vez en el alvolo, las bacterias y
hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro
por medio de poros interconectantes. La invasin activa a que el sistema
inmune responda enviando glbulos blancos responsables de atacar a
los microorganismos. Los neutrfilos envuelven y destruyen a los
organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la
activacin general, no solo localizada, del sistema inmune. Ello resulta
en la aparicin de fiebre, escalofros y fatiga que son sntomas
frecuentes de una NAC. Si las bacterias u hongos salen del pulmn hacia
la circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad severa llamada
shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que
causa daos a mltiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro,
rin y el corazn.

Parsitos

Hay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general


estos parsitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en
el cuerpo, los parsitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la
sangre, aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de ellas
invasivas, daando en su paso a varios rganos. En los pulmones, son
responsables de una combinacin similar a la bacteriana, de destruccin
celular y dao inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de
oxgeno.
Etiologa

Radiografa de trax mostrando opacidad aumentada en ambos campos


pulmonares, indicativo de neumona, en un paciente con SARS.

Se han identificado ms de 100 microorganismos que causan neumona adquirida en la


comunidad.7 Los ms frecuentes difieren entre diferentes grupos de personas. Los recin
nacidos, nios y adultos tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos
infecciosos.
Lactantes
Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de nacer bien sea al respirar lquido
amnitico infectado o por una infeccin transmitida por la madre a travs de la placenta. El
recin nacido puede inhalar o aspirar lquido del canal vaginal durante el parto. La
infeccin ms importante en neonatos es la causada por la bacterias Streptococcus
agalactiae, tambin llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante de un 50% de los
casos de neumona adquirida en la comunidad durante la primera semana de vida.10 Otras
causas bacterianas en el perodo neonatal incluyen la bacteria Listeria monocytogenes y la
tuberculosis. Los virus pueden ser transferidos de la madre a su beb, tal es el caso del virus
del herpes simple que es la ms frecuente y la ms mortal. El adenovirus, el virus de la
parotiditis, y el enterovirus pueden tambin causar esta enfermedad.
En nios mayores, la NAC refleja una exposicin ms prolongada a los microorganismos.
Las ms frecuentes son causadas por bacterias: Streptococcus pneumoniae, Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus. Una forma
muy nica de NAC en este grupo etreo es la causada por la bacteria Chlamydia
trachomatis, adquirido durante el parto pero no causa neumona sino hasta un mes despus.
Algunos virus comunes incluyen el virus sincitial respiratoriouna causa muy frecuente de
enfermedad y hospitalizacin,8 11 metaneumovirus,12 adenovirus, parainfluenza,
influenza, y rhinovirus. Los hongos y parsitos no son frecuentes causas de neumona en
nios sanos, aunque es posible que el sfilis de origen materno cause neumona en este
grupo de edades.
Escolares
La mayora de los casos, los nios escolares y pre-escolares tienen un riesgo muy similar al
de los adultos de contraer NAC. En escolares, a diferencia de nios menores de 5 aos, y en
adolescentes, la neumona adquirida en la comunidad es causada principalmente por los
microorganismos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.5 13
Adultos
Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos
factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios
microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto.

Virus

Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las ms frecuentes son los
virus de la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio,
metapneumovirus, y el adenovirus. Otros virus menos comunes incluyen
la varicela,5 SARS, gripe aviar, y el hantavirus.14

Organismos atpicos
Los organismos menos frecuentes causantes de neumona se conocen
como bacterias atpicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae' y la' Legionella pneumophila. Estos
organismos han sido descubiertos recientemente a comienzos del siglo
XX y tienden a ser ms difciles de cultivar y de que respondan a los
diferentes antibiticos.

Streptococcus pneumoniae
El Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana muy frecuente de
neumona, causando cerca del 50% de los casos de NAC que requieren
hospitalizacin.7 Antes del desarrollo de vacunas y antibiticos, era una
de las causas principlaes de mortalidad en el mundo. Por lo general es
un organismo muy sensible a la penicilina aunque a partir de los aos
1970 se comenz a ver la aparicin de resistencia a mltiples
antibiticos. Hoy en da es comn ver Streptococcus pneumoniae
resistentes a drogas, algunos reportando una incidencia de hasta 20%
de las cepas aisladas en infecciones. Los adultos en mayor riesgo de
infeccin por un organismo resistentes son mayores de 65 aos, estn
expuestos a centros de cuidados infantiles, son alcohlicos o tienen una
enfermedad de base crnica y que hayan recibido tratamiento reciente
con antibiticos.15

Hemophilus influenzae
El Haemophilus influenzae es otra bacteria que con frecuencia causa
neumona adquirida en la comunidad. Se descubri en el ao 1892,
creyendo inicialmente de que se trataba de la causa de influenza porque
a menudo causa infecciones en personas que hayan tenido dao
pulmonar por razn de una neumona viral.

Bacteria entrica gram negativa


Las bacterias intestinales gram negativas, tales como el Escherichia coli
y la Klebsiella pneumoniae son un grupo de organismos que
normalmente habitan el intestino humano. Los adultos con mayor riesgo
de contraer una de estas bacterias incluyen a los que residen en
ancianatos, los que tienen cardiopatas severas o enfermedades
pulmonares y quienes hayan recientemente tenido tratamiento con
antibiticos.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa es una causa comn de neumona comunitaria


y tiende a ser difcil de tratar y curar. Los individuos con malnutricin,
con la enfermedad pulmonar bronquiectasis, los que reciban
corticosteroides o que hayan recibido antibiticos fuertes deben ser
tratados inicialmente con antibiticos eficaces para el P. aerugionsa.16 Es
tambin un organismo frecuente en pacientes granulocitopnicos, es
decir, que tengan un recuento bajo de glbulos blancos granulocticos.8
Cuadro clnico

Los sntomas de una neumona dependen de la extensin de la enfermedades decir, puede


ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede durar tiempo en instalarsey del
microorganismo causal,5 por lo general, incluyen:

Dificultad respiratoria y dolorosa.

Tos productiva de esputo verdoso o amarillento.

Fiebre, por lo general elevada, acompaada de sudoracin y escalofros.

Dolor punzante de pecho

Los sntomas menos comunes que acompaan a una neumona son:

Tos sanguinolenta.

Dolor de cabeza (incluyendo migraas).

Prdida de apetito

Fatiga, ocasionalmente excesiva

Cianosis

Nuseas

Vmitos

Diarrea

Dolor en las articulaciones

Dolor en los msculos

Las manifestaciones de la neumona, como ocurre con otras enfermedades, pueden no


resultar tpicas en ciertos individuos. Por ejemplo, algunos pacientes, especialmente

ancianos, han manifestado tener confusin, cadas, hipotermia, somnolencia, ictericia y


dificultad para comer.7 Los nios pueden mostrar aleteo nasal y pausas respiratorias
moderadas a severas y evidencias de deshidratacin.8 Los nios menores de 5 aos
principalmente tienen signos y sntomas, tales como Respiracin rpida: [2] (menor de dos
meses, 60 o ms respiraciones por minuto, de 2 m a 11 m 50 o ms respiraciones por
minuto, de 1 ao a 4 aos 40 o ms respiraciones por minuto), admas la presencia de
tirajes indica que estamos frente a una neumonia grave GuiaPractica NeumoMBacteriana.
Durante el examen fsico, el paciente con neumona puede presentar frecuencia respiratoria
elevada, cierta matidez torcica a la percusin, el murmullo que se ausculta normalmente
en el pulmn17 se acompaa de ruidos adicionales como sibilantes18 o estertores
crepitantes,19 la voz del enfermo tiene sonidos peculiares a la auscultacin: egofonauna
resonancia que recuerda el balido de una cabra,20 pectoriloquiaque son sonidos
aumentados21 cuando la persona habla o pectoriloquia fona, cuando la persona susurra22
y, ocasionalmente, el roce pleural.23
En un estudio se demostr la relacin que existe entre la frecuencia cardaca, la temperatura
corporal y la frecuencia respiratoria con la posibilidad de mostrar neumona, pues quienes
tenan menos de 100 latidos por minuto,3 una temperatura menor de 37.8 C y una
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto tuvieron una probabilidad 5 veces
menor de mostrar neumona en comparacin con aquells quienes rebasaron estos
parmetros anormales.7 En nios menores de 5 aos, la taquipnea o rpida frecuencia
respiratoria es el signo de mayor sensibilidad y especificidad para la neumona,
generalmente asociado a hipoxia o falta de oxgeno.8
Diagnstico

Rayos X de trax mostrando neumona bilateral complicada en un paciente


masculino de 37 aos de edad.

Los individuos con signos o sntomas de neumona deben ser evaluados por un profesional
de la salud especializado. El examen fsico mostrar cambios patolgicos, tales como
hiperventilacin, hipotensin arterial, taquicardia y cambios en el porcentaje o presin de
oxgeno en la sangre. Por medio de la palpacin y la percusin se pueden identificar

regiones en el pulmn que carecen de la resonancia clsica del trax, como sera el caso de
reas con fluidos denominados consolidacin.
La radiografa del trax,24 exmenes de sangre y de esputo en busca de microorganismos
infecciosos y otras pruebas de sangre se usan con mucha frecuencia para el diagnstico de
individuos en quienes se sospecha una neumona. Todos los pacientes con neumona
adquirida en la comunidad deberan tener el oxgeno sanguneo monitorizado por alguna
forma no invasiva de oximetra. Ello ayuda a determinar la funcin pulmonar en relacin a
la perfusin sangunea. En algunos casos se requerir tomar gases arteriales con ese fin. El
conteo de una hematologa completa revela la cantidad de glbulos rojos y si el paciente
tiene o no anemia. Es posible que muchos de estos valores, incluyendo la radiografa,
salgan normales. Por ello ciertos grupos y organizaciones de salud, como la Sociedad
Britnica de Trax no recomienda el uso rutinario de radiografa de trax en el manejo
ambulatorio de pacientes con neumona.3 Igualmente, existe un nmero de enfermedades
que se parecen mucho a los resultados de una neumona, tales como una insuficiencia
cardaca congestiva u otros tipos de daos pulmonares.25 La radiografa y otros estudios de
imagenologa permiten confirmar el diagnstico clnico de una neumona y diferenciarla de
otras patologas respiratorias y cardacas.3
Diagnstico diferencial
La neumona debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con
sntomas y paraclnicos similares, tales como la tuberculosis, la insuficiencia cardaca
congestiva, el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alrgica, dao
pulmonar por frmacos y/o radioterapia, cncer de pulmn, sarcoidosis y otras.3
Tratamiento

Ciprofloxacino de 500 mg, una quinolona usada en el tratamiento de ciertas


neumonas comunitarias.

La neumona adquirida en la comunidad es la nica infeccin respiratoria aguda en la que


el retraso en el tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de complicaciones
y muerte.3 La neumona adquirida en la comunidad es tratada con la administracin de
antibiticos que sean efectivos en eliminar a los micoorganismos causales, as como con el

manejo de complicaciones de la infeccin. A menudo no se es posible identificar a un


microorganismo y por razn de que la identificacin de algunos patgenos puede demorar
varios das, puede que haya un retraso en la identidad exacta de la etiologa. En esos casos,
se considera los factores de riesgo del enfermo y se escoge un tratamiento antibitico
emprico. Otras consideraciones incluyen el cuadro clnico y el estado de salud del
paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez administrando medicamentos por va oral,
mientras que otros requerirn ser hospitalizados y recibir tratamiento por va intravenosa y,
posiblemente, bajo el monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general, el
tratamiento vara dependiendo de la edad y la condicin del paciente, por ejemplo, en nios
mayores y adultos se incluyen a las bacterias atpicasantibiticos como los macrlidos tal
como la azitromicina o claritromicina, o bien las fluoroquinolonas como levofloxacino
pueden ser usados como sustitutos. Otro tratamiento muy efectivo es suministrar dos
antibiticos al mismo tiempo (amoxicilina con cido clavulanico 1 mg y claritromicina
500) 1 de cada uno cada doce horas y 8 nebulizaciones diarias 4 con salbutamol y 4
normales, las nebulizaciones deben ser por los primeros 7 das y los antibiticos durante 10
das, este tratamiento se realiza luego de 7 das en tratamiento sin ver resultados positivos.
Recin nacidos
La mayora de los neonatos y lactantes con NAC deben ser hospitalizados y tratados con
ampicilina intravenosa y gentamicina por al menos 10 das. Estos antibiticos incluyen al
Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, y Escherichia coli. Si la causa es el
virus del herpes simple, se debe administrar aciclovir intravenosa por 21 das.
Nios
El tratamiento de preescolares y escolares con neumona comunitaria depende de la edad, el
peso y la severidad del nio. Aquellos menores de 5 aos no tienden a recibir tratamiento
para cubrir las bacterias atpicas. Si no se requiere la hospitalizacin del nio, se administra
amoxicilina por 7 das. Sin embargo, debido a la prevalencia de bacterias resistentes, el uso
de otros agentes como la cefpodoxima se volvern ms usados.26 Los nios que sean
hospitalizados deben recibir ampicilina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima.
Adultos
El manejo de la NAC en adultos est basado en el tipo de organismo causal de la
infeccin:27

Pacientes sanos ambulatorios sin factores de riesgo


Este grupo, el ms numeroso de todos, se compone de personas
saludables sin riesgos de tener un organismo resistente, bacteria
intestinal Gram negativa, Pseudomonas u otras causas menos
frecuentes de NAC. Los principales organismos en este grupo incluyen
virus, bacterias atpicas, Streptococcus pneumoniae sensible a la
penicilina, y Hemophilus influenzae. El manejo recomendado es con un
antibitico macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das. 28

La doxiciclina es tambin administrado en este grupo de pacientes, por


10 das.

Pacientes ambulatorios con factores de riesgo u otras enfermedades


Este es un grupo que no requiere hospitalizacin y sus miembros tienen
otras enfermedades o problemas de salud como una enfisema o
insuficiencia cardaca o bien tienen un alto riesgo de ser infectado por un
organismo resistente a los antibiticos o intestinales Gram negativos o
algn otro factor en su comunidad. Para ellos, el tratamiento es con una
fluoroquinolona activa en contra del Streptococcus pneumoniae, tal
como el levofloxacino o un antibitico beta-lactmico como la
cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina o coamoxiclav, ms doxiciclina o
un macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das.

Individuos hospitalizados sin riesgo por Pseudomonas


Este es un grupo que requiere hospitalizacin y antibiticos
intravenosos. El tratamiento es con una fluoroquinolona activa en contra
del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico
beta-lactmico como la cefotaxima o ceftriaxona o una alta dosis de
ampicilina ms un macrlido intavenoso (azitromicina o claritromicina)
por 7-10 das.

Individuos en cuidados intensivos con riesgo para Pseudomonas


Los pacientes en UCI con riesgo de infeccin con Pseudomonas
aeruginosa requieren la administracin de antibiticos especficos que
puedan erradicar esta difcil bacteria. Un posible rgimen incluyen un
beta-lactmico anti-pseudomonas como cefepima, imipenem,
meropenem o piperacilina-tazobactam, ms una fluoroquinolona antipseudomonas intravenosa como el levofloxacino. Otra terapia
recomendada es un beta-lactmico como los ya descritos ms un
aminoglucsido intravenoso como la gentamicina o tobramicina, ms un
macrlido como la azitromicina o la fluoroquinolona no-pseudomona
ciprofloxacina.

Hospitalizacin
En general, la decisin de una hospitalizacin est basado en reglas de prediccin clnicas,
tales como el ndice de severidad de la neumona, entre otras.29 Algunos factores que
aumentan el requerimiento de hospitalizacin incluyen la edad mayor de 65 aos, una
enfermedad de base crnica, una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, una
presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, taquicardia mayor de 125 latidos por minuto,
una temperatura corporal menor de 35 C o mayor de 40 C, confusin y evidencia de
infecciones fuera del pulmn. Los valores de laboratorio que aumentan la necesidad de
hospitalizacin incluyen una tensin arterial de oxgeno menor de 60 mmHg, dixido de
carbono mayor de 50 mmHg o un pH menor de 7,35 respirando aire ambiental, un

hematocrito menor del 30%, creatinina mayor de 1,2 mg/dl, o una urea nitrogenada mayor
de 20 mg/dl, conteo de leucocitos menor de 4 109/L o mayor de 30 109/L; y un conteo
absoluto de neutrfilos menor de 1 109/L. La necesidad de hospitalizacin tambin
aumenta si en la radiografa se muestra que ms de un lbulo pulmonar est afectado, la
presencia de cavitacin o de derrame pleural.
Pronstico

La Sociedad Britnica de Trax sugiere que la combinacin de ciertos signos clnicos


aumenta la tasa de mortalidad en pacientes con neumona: necesidad de ventilacin
mecnica, de vasopresores por ms de 4 horas, hipotensin sistlica (<90 mmHg), una
PaO2/FIO2 menor de 250 y ataque multilobar. De tal modo que, si no se detectan estos
signos, la tasa de mortalidad ser de 2.4%; con uno de los signos comentados, la tasa ser
de 8%; con dos signos, de 23%; al aparecer tres signos, de 33%, y con los cuatro signos, de
83%.30
Los pacientes del grupo ambulatorio que son por lo dems saludables, tienden a recuperarse
de una neumona comunitaria con el tratamiento correcto al cabo de 4-5 das hasta 2
semanas. Un pequeo nmero de ellos, generalmente no mayor al 4% empeorarn a tal
punto de tener que ser hospitalizados.7
Los pacientes hospitalizados, por lo general, se recuperan al cabo de 3 das a una semana.
Sin embargo, la tasa de mortalidad por neumona en pacientes hospitalizados es cercano al
8%. Las complicaciones ms frecuentes ocurren en la poblacin de ancianos hospitalizados,
incluyendo insuficiencia respiratoria o cardaca congestiva, choque, trastornos del ritmo
cardaco, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal.7
Prevencin

Adicional al tratamiento de cualquier enfermedad de base que pueda aumentar el riesgo de


un individuo a contraer una neumona comunitaria, existen varias maneras de prevenir una
NAC. El abandonar el hbito de fumar es importante no solo para el tratamiento sino para
el tratamiento de cualquier enfermedad pulmonar porque, entre otras razones, el humo del
cigarrillo interfiere con muchos aspectos de la defensa natural inmunitaria del individuo.
La inmunizacin es una elemento preventivo importante, tanto para nios como adultos. La
vacunacin en contra del Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae en el
primer ao de vida han reducido grandemente la incidencia de neumona adquirida en la
comunidad entre los nios. Tambin est disponible en el mercado una vacuna para adultos
en contra de Streptococcus pneumoniae y se recomienda para todo individuo sano mayor de
65 aos de edad y adultos de cualquier edad con enfisema, insuficiencia cardaca, diabetes
mellitus, cirrosis heptica, alcoholismo, o quienes hayan perdido el bazo. Se requiere una
dosis de repeticin al cabo de 5 a 10 aos despus de la dosis inicial.31

Las vacunas en contra de la influenza deben ser dadas cada ao al mismo grupo de
individuos que la vacuna para el Streptococcus pneumoniae. Los trabajadores y
profesionales de la salud, los residentes de ancianatos y mujeres en estado deberan tambin
recibir la vacuna.32 Cuando ocurra un brote de influenza, ciertos medicamentos como la
amantadina, rimantadina, zanamivir, y oseltamivir tienen buenos resultados previniendo la
aparicin de la enfermedad viral, as como una complicacin neumnica.33