Anda di halaman 1dari 15

2

Anatomia do Sistema
Genital Feminino
Jos Carlos J. Conceio
Jos Gonalves Veloso

I NTRODUO
Parte do sistema genital feminino se situa na parte inferior do tronco, no interior da cavidade plvica. A estrutura
ssea desta cavidade confere a estes rgos, e poro
distal dos sistemas urinrio e digestrio, uma grande proteo mecnica s comparada proteo ssea dada ao sistema nervoso central. O acesso cirrgico a eles s pode ser
feito pela abertura inferior, atravs do perneo, ou pela abertura superior, atravs da parede abdominal ntero-lateral.
Os demais elementos sexuais esto localizados fora da cavidade plvica, no perneo.

CINTURA PL
VICA
LVICA
Localizada na poro inferior do tronco, forma um elo
entre a coluna vertebral e os membros inferiores. Alm de
fornecer proteo mecnica ao seu contedo visceral atua
tambm como elemento imprescindvel sustentao e
para a locomoo por apresentar, em toda sua circunferncia externa, inseres dos msculos do tronco e dos
membros inferiores, alm das articulaes coxo-femorais.

PEL
VE SSEA
ELVE
formada pelos ossos ilacos, que se articulam anteriormente atravs de uma unio fibro-cartilaginosa, a snfise
pbica, e posteriormente com o sacro, atravs de articulaes sinoviais planas compostas por potentes ligamentos
externos, que limitam os movimentos destas articulaes a
pequenos deslizamentos de acomodao postural. Destes
ligamentos, o sacro-tuberal e o sacro-espinhal merecem
destaque no estudo da pelve feminina.
A face interna da pelve ssea apresenta acidentes sseos
que se estendem do promontrio ao pbis formando a linha
terminal de cada lado (promontrio, linha arciforme, crista
pectnea e crista do pbis). A unio das linhas terminais direita e esquerda forma uma circunferncia ssea que limita a

pelve menor (verdadeira) da pelve maior (falsa), atravs de


um plano imaginrio nesta regio (Fig. 2.1). Este limite da
pelve denominado estreito superior da cavidade plvica.
Em suas dimenses apresenta trs dimetros principais:
1. Dimetro ntero-posterior: (conjugado): do promontrio snfise pbica. Como a snfise pbica apresenta
variaes na sua espessura, encontramos trs dimetros com mensuraes diferentes:
a. Conjugado anatmico: da borda superior do pbis
ao promontrio, mede aproximadamente 11 cm.
b. Conjugado verdadeiro (vera): da superfcie mais
posterior da snfise pbica ao promontrio, mede
aproximadamente 10,5 cm.
c. Conjugado diagonal: da borda inferior da snfise pbica ao promontrio, mede aproximadamente 12,5
cm. Pode ser mensurado pelo toque vaginal.
2. Dimetro ltero-lateral (transverso): o maior dimetro deste estreito e mede aproximadamente 13,5 cm.
3. Dimetros oblquos: das articulaes sacro-ilacas s eminncias leo pectneas, medem aproximadamente 12 cm.
A abertura inferior da cavidade plvica, estreito inferior, limitada anteriormente pela borda inferior do
pbis, posteriormente pelo pice do cccix e lateralmente
pelas tuberosidades isquiticas, que se conectam ao sacro atravs do ligamento sacro-tuberal e com o pbis atravs do ramo squio pubiano. Neste estreito, o dimetro
transverso (bi-isquitico) mede em torno de 11 cm e o
dimetro ntero-posterior do pbis ao cccix mede cerca
de 9,5 cm.
Entre o estreito superior e o inferior encontramos o
estreito mdio, um plano que se estende de S4 posteriormente, pbis anteriormente, e as espinhas isquiticas lateralmente. Neste estreito, o dimetro transverso bi-espinhal
mede entre 9,5 a 10,5 cm e o ntero-posterior, aproximadamente, 11,8 cm.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Dimetrto ntero-posterior

Promontrio

Transverso (~ 13 cm)
Espinha isquitica
Oblquo (~ 12,5 cm)
Snfise pbica
Tuberosidade isquitica

Fig. 2.1 Pelve ssea. A unio das linhas terminais constitui uma circunferncia que delimita a pelve alta (falsa) da pelve
baixa (verdadeira).

Devido a variaes encontradas nos dimetros da cavidade plvica ao nvel destes estreitos, durante o trabalho de
parto, os diferentes segmentos do feto (cabea, ombros e
pelve), quando impulsionados pelas contraes uterinas, so
obrigados a se adaptarem aos seus maiores dimetros e,
para tanto, descrevem em movimento espiral na sua descida at o estreito inferior.

DIAFRAGMAS PL
VICO E UROGENIT
AL
LVICO
ROGENITAL
Diafragma Plvico
O estreito inferior da cavidade plvica obliterado por
um conjunto de estruturas que se fixam no contorno sseo
da pelve e se dispe como um diafragma, separando a cavi-

Snfise pbica
Ligamento inguinal
(de Poupart)

dade plvica da regio perineal. constitudo pelo msculo


elevador do nus e pelo coccgeo.
O msculo elevador do nus origina-se ao longo de
uma linha que se estende da espinha isquitica ao pbis.
Neste trajeto, cruza o msculo obturador interno, cuja fscia se espessa formando o arco tendneo do msculo elevador do nus (Fig. 2.2). Distinguem-se trs conjuntos de
fibras musculares:
a. Msculo pubococcgeo: formado por fibras que se originam no pbis e se dirigem posteriormente, inserindo-se
no cccix. Fibras da poro mais medial deste msculo
formam feixes que se fixam na uretra e na vagina, contornam a uretra e formam, com o msculo do lado oposto, esfncteres voluntrios.

Ligamento arqueado do pbis


Veia dorsal profunda do clitris
Msculo pubovaginal
Uretra
Vagina
Canal obturatrio
Fscia sobre o msculo
obturador interno
Msculo pubococcgeo ppte. dito
Arco tendneo do msculo
levantador do nus
Reto
Parte iliococcgea do msculo
levantador do nus
Espinha isquitica

Msculo obturador
interno
Msculo
isquiococcgeo

Msculo iliococcgeo
Msculo piriforme
Cccix

Ligamento sacro-coccgeo anterior


Promontrio sacral
Fig. 2.2 Revestimento interno da pelve. Msculos elevador do nus e coccgeo.

10

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

b. Msculo puborretal: formado por fibras que se originam


no pbis e arco tendneo, contornam o reto e se fixam no
ligamento anorretal. Este msculo forma, com o seu homologo contralateral, uma ala ao nvel da juno anoretal. Algumas destas fibras musculares se misturam com
as fibras do msculo esfncter externo do nus e com a
camada longitudinal do reto.

Diafragma Urogenital

c. Msculo ileococcgeo: formado por fibras que se


dispem mais lateralmente e se originam da poro
posterior do arco tendneo e da espinha isquitica,
dirigindo-se para as pores laterais do cccix e ligamento anococcgeo.

Completando o diafragma plvico, o msculo coccgeo


origina-se na espinha isquitica e dirige-se posteriormente
para se inserir na borda lateral da poro inferior do sacro e
superior do cccix. Este msculo atua elevando e estabilizando o cccix.

O diafragma urogenital formado por dois msculos


transversos: superficial e profundo. O msculo transverso
superficial origina-se da parte mais inferior da superfcie
interna do ramo squio-pubiano, adjacente ao tuber isquitico, e se insere no centro tendneo do perneo, frente do
reto. O msculo transverso profundo origina-se de toda
extenso do ramo squio-pubiano e se fixa, com o seu homlogo, na rafe mediana. Com a unio destes msculos na
linha mdia, contornando a vagina e a uretra, e com algumas fibras se fixando na vagina e outras se fundindo com o
msculo esfncter da uretra, este diafragma auxilia na funo esfincteriana voluntria exercida pelo msculo elevador
do nus. O diafragma urogenital coberto, superiormente,
por uma delicada fscia denominada fscia superior do diafragma urogenital e, inferiormente, pela fscia inferior do
diafragma urogenital. Esta mais densa e resistente e tambm denominada ligamento triangular.

A inervao dos msculos do diafragma plvico somtica e alcana os msculos atravs de fibras nervosas
provenientes de S3, S4 e S5.

A inervao dos diafragmas, plvico e urogenital, realizada por ramos motores de S2, S3 e S4, que alcanam os
msculos atravs dos nervos pudendos internos.

O msculo elevador do nus, alm da funo de obliterar a extremidade inferior da cavidade abdominal e oferecer resistncia presso intra-abdominal dando apoio e
sustentao aos rgos plvicos, funciona como esfncter
voluntrio das estruturas tubulares que o atravessam.

O diafragma plvico est revestido por fscias, tanto na


superfcie superior, pela fscia diafragmtica plvica superior, quanto na inferior (perineal), pela fscia plvica
inferior. Na linha mdia, frente do reto, observa-se um
hiato muscular que ser obliterado pela unio das fscias
viscerais com a fscia diafragmtica superior. Este fechamento dbil em comparao a um segundo plano muscular, o diafragma urogenital.

Localiza-se no perneo anterior, entre o reto e o pbis,


abaixo do msculo elevador do nus (Fig. 2.3). Apresenta
uma disposio horizontal e, uma vez que o diafragma plvico apresenta disposio oblqua, estes diafragmas s esto
em contato no nvel da rafe mediana.

TECIDO CONJUNTIVO PL
VICO
LVICO
S UBPERITONEAL
O assoalho plvico compreende no s o diafragma plvico, constitudo pelos msculos e fscias acima descritos,
mas tambm as vsceras plvicas, o tecido conjuntivo que as
envolve e o peritnio que recobre todo esse conjunto.

Msculo piriforme
Espinha isquitica
Linha arqueada do osso ilaco

Msculo Coccgeo

Msculo obturador interno e fscia (seccionada)


Arco tendneo do msculo levantador do nus
Canal obturatrio
Parte iliococcgea do msculo levantador do nus
Reto
Parte pubococcgea do msculo levantador do nus
Vagina
Uretra
Ligamento transverso do perneo
Fscias superior e inferior do diafragma urogenital

Msculo levantador
do nus (esquerdo)
(seccionado)
Msculo esfncter
externo do nus

Msculo transverso superficial do perneo


Fig. 2.3 Diafragmas plvico e urogenital.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

11

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

O tecido conjuntivo plvico subperitoneal assim chamado uma vez que se localiza entre a fscia plvica (diafragma plvico), inferiormente, e o peritnio plvico, acima, e
nada mais do que o mesmo tecido que ocupa o espao
extraperitoneal do restante da cavidade abdominal. A diferena que tem um desenvolvimento mais acentuado na
escavao plvica, assim como na regio posterior da parede do abdome, onde se alojam os rins.
constitudo por uma camada espessa de tecido conjuntivo, originalmente frouxo, com variada infiltrao de
tecido adiposo, e envolve parcial ou totalmente as vsceras
plvicas, preenchendo o espao denominado cavo plvico
subseroso. Nesse tecido conjuntivo esto mergulhadas, total ou parcialmente, as vsceras plvicas e por ele transitam, ainda, vasos sangneos, linfticos e nervos da pelve,
assim como a poro inferior do ureter (ureter plvico)
(Fig. 2.4).

O desenvolvimento motor e o surgimento de novas necessidades fisiolgicas dos rgos plvicos requerem maior
eficincia do sistema de conteno desses rgos. Com isso,
surgem condensaes de tecido conectivo em torno do conjunto visceral da pelve, que formam as bainhas dessas vsceras, assim como condensaes em direo s paredes da
pelve, constituindo ligamentos que estabelecem conexes
entre as vsceras e a parede. No sentido sagital identificamse os ligamentos pubo-vesical, vsico-uterino e tero-sacro.
Em direo parede lateral da pelve forma-se o ligamento
que recebe as denominaes de ligamento cardinal, ou de
Mackenrodt, ou paramtrio. O conjunto desses ligamentos
forma uma figura radiada em torno do tero, conhecida
como retinculo do tero, ou formao radiada de Freund,
ou aparelho de suspenso das vsceras plvicas (Fig. 2.5),
pois se acredita que tenha a funo de mant-las suspensas
distncia do diafragma plvico.

tero (tracionado
para cima)
Plano de seco

Tuba uterina
(de Falpio)
Ligamento
prprio do
Ovrio

ngulo de viso

Margem seccionada
do peritnio

Ovrio

Ligamento
redondo

Artria e veia
ilacas internas

Margem plvica
(linha terminal)
Colo do tero
Artria vaginal
Ureter

Membrana
obturadora
Fscia do
obturador interno

Fscia uterovaginal

Msculo obturador interno


Ramo inferior
do osso pbico
Fscias superior e inferior
do diafragma plvico
Fscias superior e inferior
do diafragma urogenital
Vagina
Artria para o bulbo vestibular
Parte terminal do ligamento redondo

Lbio menor

Vestbulo

Parede

Fig. 2.4 Corte frontal da pelve ao nvel do colo do tero. Tecido conjuntivo subperitoneal contendo vascularizao, e
atravessado pelo ureter em seu trajeto at a bexiga.

12

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

d. Espao retro-vesical ou vsico-uterino, limitado anteriormente pela bexiga e, posteriormente, pelo tero.
e. Espao para-vesical, ao lado da bexiga, limitado pelos
ligamentos cardinais e a parede lateral da pelve.
Lig. perossacro
Lig. cardinal

f. Espao pr-vesical ou de Retzius, situado anteriormente


bexiga, entre sua parede anterior e a face posterior do
osso da pube.

V ASCULARIZAO
A pelve e as vsceras nela situadas recebem irrigao
sangnea de trs artrias principais (Fig. 2.6):
a. Artria ilaca interna ou hipogstrica.
b. Artria ovariana.
Fig. 2.5 Retinculo do tero formado por condensaes do
tecido conjuntivo plvico.

As condensaes do tecido conjuntivo delimitam, ainda, espaos no cavo plvico subperitoneal, assim designadas,
de trs para diante:
a. Espao retrorretal ou pr-sacro, situado entre a face
anterior de sacro e a parede posterior do reto.
b. Espao laterorretal ou pararretal, situado lateralmente
ao reto e limitado pelas paredes laterais da pelve e os
ligamentos cardinais.
c. Espao pr-retal ou reto-vaginal, situado anteriormente ao reto e limitado por sua parede anterior, posteriormente, e a parede posterior da vagina, por diante.

Artria e veia renais


Artria e veia ovricas
Ureter
Veia cava inferior

c. Artria sacra mdia.


A artria hipogstrica provm da bifurcao da artria
ilaca primitiva ao nvel da borda superior da asa do sacro,
de onde se dirige para baixo e para diante num trajeto de 3
a 4 cm para dividir-se em 11 ramos, na mulher, a saber:
1. Ramos intraplvicos viscerais: umbilical, vesical inferior, hemorroidria mdia e uterina.
2. Ramos intraplvicos parietais: iliolombar e sacra lateral.
3. Ramos extraplvicos: obturadora, isquidica, gltea e
pudenda interna.
Interessa-nos, particularmente, a artria uterina, que
toma direo medial caminhando para o colo uterino. A
dois centmetros de alcanar o colo, cruza por cima o ure-

Artria e veia renais


Artria e veia ovricas
Aorta
Ureter
Artria mesentrica inferior
Msculo psoas maior
Artria e veia ilaca comum
Artria sacra mdia
Artria retal superior
Artria ovrica
Artria ilaca interna
Artria ilaca externa
Artria e nervo obturatrio
Artria umbilical
Artria retal mdia
Artria uterina
Artria vaginal
Artria vesical inferior

Artria e veia epigstricas inferiores


Artria umbilical
Artrias vesicais superiores

Fig. 2.6 Vascularizao da pelve e da genitlia interna.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

13

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ter, ao qual fornece um ramo, e, a seguir, um ramo para a


vagina, a artria vaginal. Chegando ao tero passa a ter
trajeto ascendente e tortuoso, acompanhando a parede
lateral do rgo, entre as lminas do ligamento largo, at a
juno com a trompa. A partir da dirige-se lateralmente,
no mesossalpinge, para anastomosar-se com ramo da artria ovariana. No seu percurso, a artria uterina fornece
ramos para o colo e corpo uterinos, trompas e ligamentos
redondos.
A artria pudenda interna tambm tem importncia no
suprimento sangneo da genitlia; toma direo caudal
saindo da pelve pelo forame isquitico maior, contorna a
espinha citica e volta a penetrar na pelve pelo forame isquitico menor; ganha a fossa isquiorretal, onde d ramos para
o reto (artria hemorroidria inferior) e alcana a margem
medial do ramo inferior da pube. Termina como artria dorsal do clitris, depois de fornecer ramos para os lbios vulvares, vagina, bulbo vestibular, perneo e vrios msculos.
A artria ovariana ramo direto da aorta e dirige-se
para a pelve atravs do ligamento lumboovrico ou infundbulo-plvico, at alcanar o hilo ovariano. No seu trajeto,
cruza os vasos ilacos, ao penetrar na pelve, e mantm ntima relao com o ureter, que acompanha medialmente o
seu percurso. D ramos ao ureter e trompa, que se anastomosa com a artria uterina.
A artria sacra mdia o ltimo ramo da aorta abdominal, originando-se na face dorsal pouco antes de sua bifurcao; desce pela linha mediana desde a quarta vrtebra lombar
at o cccix, e nesse trajeto fornece vrios ramos para o reto
e orifcios sacrais; anastomosa-se com a artria iliolombar.
A drenagem venosa se faz por plexos calibrosos do espao plvico subperitoneal, que acompanham as artrias correspondentes, indo drenar nas veias ilacas internas e da
para a veia cava inferior. As veias ovarianas seguem o trajeto
das artrias; a ovariana direita desemboca na veia cava inferior e a ovariana esquerda, na veia renal esquerda.

DRENAGEM LINFTICA
A drenagem linftica da genitlia interna se faz por
quatro pedculos principais:
a. Superior: recebe a drenagem dos ovrios, trompas, metade superior e fundo do tero, segue o trajeto dos vasos
ovarianos para alcanar os linfonodos lumbo-articos.
b. Inferior: drena a metade inferior do corpo uterino,
colo e cpula vaginal, dirigindo-se aos linfonodos ilacos internos.
c. Posterior: recebe drenagem do colo seguindo os ligamentos tero-sacros at alcanar os linfonodos prsacros.
d. Anterior: atravs do ligamento redondo chegam aos
linfonodos inguinais.

I NER
VAO
NERV
Provm do plexo hipogstrico superior (pr-sacro), formado por fibras simpticas do plexo artico-abdominal e

14

por fibras originadas dos gnglios lombares e sacrais. Formam-se os nervos hipogstricos direito e esquerdo, situados lateralmente s vsceras plvicas, constituindo os plexos
hipogstricos inferiores ou plvicos. Estes, por sua vez, recebem fibras parassimpticas de S2, S3 e S4 e terminam
por distribuir suas fibras ao reto, bexiga, ao tero e vagina, assim como aos corpos cavernosos do clitris.
O nervo pudendo prov a inervao somtica da pelve e
perneo. formado pelas razes de S2, S3 e S4 do plexo
sacro e contm fibras motoras e sensitivas, que seguem o
mesmo trajeto dos vasos pudendos internos. A seu cargo
esto a inervao sensitiva de toda a vulva, perneo e poro
inferior da vagina, assim como a inervao motora de todos
os msculos voluntrios.

PERITNIO PL
VICO
LVICO
a camada mais interna do revestimento da cavidade
plvica. Distingue-se uma poro parietal (peritnio plvico
parietal) que, refletindo-se sobre as vsceras, ir constituir a
poro visceral (peritnio plvico visceral). Esta poro,
medida que acompanha os contornos viscerais, forma recessos assim denominados:
a. Pr-vesical, localizado anteriormente bexiga.
b. Fundo de saco vsico-uterino, formado pela reflexo
entre a bexiga e o tero.
c. Fundo de saco reto-uterino ou de Douglas, formado
pela reflexo entre o tero e o reto, representando a
poro mais profunda da cavidade abdominal.
Lateralmente ao tero, o peritnio plvico recebe a denominao de ligamento largo, formado, portanto, por dois
folhetos de peritnio praticamente acolados por suas superfcies externas cavidade peritoneal, nas pores superiores, logo aps revestirem as trompas (Fig. 2.7). O ligamento
largo comporta-se como um septo transverso na pelve, subdividindo-a em duas cavidades: anterior ou pr-uterina e
posterior ou reto-uterina. Conforme os dois folhetos do ligamento largo, descem para profundidade da pelve, vo-se
afastando um do outro. O folheto anterior reveste o ligamento redondo e, o posterior, os ligamentos tero-sacros,
que delimitam o fundo de saco de Douglas. Vale assinalar que
os ovrios no so revestidos pelos folhetos peritoneais do
ligamento largo.

F OSSA ISQUIORRET
AL
SQUIORRETAL
A fossa isquiorretal o espao localizado abaixo do diafragma plvico, lateralmente ao reto, e limitado lateralmente pelo squio e inferiormente pela pele da regio anal.
preenchida por tecido conjuntivo com septos fibrosos resistentes e tecido adiposo (corpo adiposo da fossa squio-retal). O feixe vsculo-nervoso pudendo interno transita nesta
fossa, junto parede lateral, entre as fscias do obturador
interno e a fscia lunata, formando o canal pudendo ou de
Alcock. A fossa squio-retal possui prolongamento anterior,
sobre o diafragma urogenital, e prolongamento posterior sobre
o msculo glteo mximo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Ligamento suspensor do ovrio


(contm os vasos ovarianos)

Tuba uterina (de Falpio)


Mesossalpinge

Ampola

Istmo

Infundbulo

Epoforo
Apndice
vesiculoso
(hidtide de
Morgagni)

Ligamento prprio do ovrio


Fundo do tero
Fmbrias
stio externo
(abdominal)

Corpo lteo
Ovrio

Ligamento
suspensor do ovrio

Corpo do tero

Ovrio

Ligamento largo

Ligamento prprio do ovrio

Ureter

Tuba uterina (de Falpio)

Ligamento
uterossacro
Fundo-de-saco de Douglas

Fig. 2.7 Ligamento largo formado pelos dois folhetos do peritneo plvico que recobre o tero e as trompas; os ovrios no
tm revestimento peritoneal.

RGOS SEXUAIS FEMININOS

b. Ligamento prprio do ovrio (tero-ovrico): Fixa a


extremidade uterina do ovrio ao corpo do tero.

O sistema genital feminino constitudo por rgos


internos, localizados na cavidade plvica, e por rgos externos, localizados no perneo.

c. Mesovrio. um meso (folheto duplo de peritnio por


onde transitam os vasos e nervos do rgo) curto, que
se estende da face posterior do ligamento largo ao epitlio cbico que reveste o ovrio.

rgos Sexuais Internos


Ovrios
So as gnadas femininas. rgo par, em formato de
amndoas, apresenta dimenses variveis de indivduo a
indivduo e de acordo com as fases do ciclo menstrual. Em
mdia apresenta de 3 a 5 cm de comprimento; 2 a 2,5 cm de
altura e 1,5 a 2,0 cm de espessura e seu peso varia de 4 a 8 g.
So estruturas slidas, de cor branca rsea. Sua superfcie
lisa at a puberdade, tornando-se rugosa medida que as
ovulaes ocorrem. Aps a menopausa, tomam aspecto enrugado. Apresentam duas bordas: uma livre e uma fixa ao
ligamento largo, por onde se conecta com os elementos sistmicos, e dois plos no seu maior dimetro; plo uterino e
plo tubrio.
O ovrio, na mulher nulpara, ocupa a fossa ovrica (de
Waldayer), fossa peritoneal de formato triangular, limitada
pela artria ilaca interna, pelo ureter e pela insero do
ligamento largo na parede lateral da cavidade plvica. Ele
mantido nesta fossa, em suspenso, por trs ligamentos:
a. Ligamento suspensor do ovrio (ligamento do infundbulo plvico). Espessamento do tecido conjuntivo situado em torno dos vasos e nervos ovarianos; da sua
fixao no ovrio, toma direo ascendente, cruza a
artria ilaca externa e se perde no tecido conjuntivo
que cobre o msculo psoas maior.

d. Ligamento de coadaptao. Condensao de tecido


conjuntivo, com fibras musculares lisas, que fixa a extremidade tubria do ovrio ao infundbulo da tuba uterina com a funo de assegurar o contato entre eles.
A posio do ovrio tende a se modificar aps o parto
devido ao estiramento dos ligamentos determinado pela gravidez. Os ligamentos ficam mais longos e mais frouxos e os
ovrios passam a ter uma posio mais baixa na cavidade
plvica.

Estrutura do Ovrio
Os ovrios esto constitudos por um estroma, com duas
regies bem definidas: uma no centro do rgo, camada
medular, e uma perifrica, camada cortical, revestida por
um epitlio, camada germinativa (Fig. 2.8).
a. Camada germinativa. Camada de epitlio cbico simples que cobre o rgo em toda a sua extenso e se
continua com o mesotlio das duas lminas peritoneais
do mesovrio. A linha de transio entre os dois epitlios denomina-se linha de Farr-Waldeyer. Devido ao
fato de os ovrios no apresentarem revestimento peritoneal eles correspondem aos nicos rgos realmente
intra peritoneais.
b. Camada cortical. Situada logo abaixo da camada germinativa, a regio do ovrio onde encontramos os

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

15

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Folculo primrio
Cordo
epitelial em
crescimento

Folculo primordial

Folculos em
desenvolvimento

Epitlio superficial (germinativo)


Vasos sangneos
penetrando no ovrio

Folculo
maduro (de
Graaf)

Corpo
atrsico

Folculo rompido
(corpo hemorrgico

Corpo lteo
maduro

Fibrina
Clulas
Cogulo
lteas
sangneo
Corpo lteo inicial

vulo
descartado

Fig. 2.8 Esquema representando corte longitudinal do ovrio e suas estruturas funcionais.

folculos ovarianos em diferentes estgios de desenvolvimento. tambm denominada zona ovgera ou zona
responsvel pela ovogenese. Na sua poro mais perifrica, o tecido conjuntivo presente nesta camada mais
denso, pobre em vasos sangneos, com suas fibras em
disposio paralela superfcie, constituindo a tnica
albugnea, responsvel pela cor branca do rgo. Na
regio profunda desta camada no se observa um limite bem definido com a camada medular.
c. Camada medular. a mais profunda, rica em tecido
conjuntivo frouxo com maior nmero de fibras elsticas, algumas fibras musculares lisas, alm de uma grande quantidade de vasos sangneos espiralados,
principalmente veias, o que confere a esta camada um
aspecto cavernoso.
A vascularizao arterial se faz pelas artrias ovarianas, ramos da aorta abdominal que transitam pelos ligamentos infundbulo-plvicos, e chegam aos ovrios pelo
mesovrio. A circulao venosa est a cargo do plexo pampiniforme que drena para as veias gonadais e da para a veia
cava inferior, direita, e veia renal, esquerda. Os vasos
linfticos partem do mesnquima pelo hilo e acompanham a
vascularizao arterial para atingir os linfonodos articos
laterais e pr-articos.

Tuba Uterina
rgos tubulares pares que conectam a cavidade
uterina cavidade plvica. So meio de comunicao

16

da cavidade peritoneal com o meio externo e tm como


finalidade capturar e conduzir o vulo para a cavidade
uterina, alm de conduzir os espermatozides em sentido contrrio. O encontro dos gametas e a fertilizao
ocorrem, comumente, em seu interior. O termo salpinge (da palavra grega salpinx) tambm utilizada para se
referir s tubas; dele derivam as palavras salpingite, salpingografia etc.
Cada tuba uterina tem cerca de 10 cm de comprimento e se estende do corno uterino at a cavidade plvica, na
proximidade do ovrio, com o qual apresenta ntimo contato. Identificam-se quatro pores de limites mal definidos
que, do ovrio ao tero, so: um infundbulo, uma ampola,
um stmo e uma poro uterina (Fig. 2.9).
O infundbulo tem a forma de um funil e suas bordas
apresentam numerosos processos finos e irregulares denominadas fmbrias tubrias. Uma dessas fimbrias mais longa e encontra-se, freqentemente, presa extremidade
tubria do ovrio; chamada de fmbria ovrica. A ampola
a poro mais longa e dilatada da tuba; tortuosa e apresenta paredes relativamente mais finas. O stmo a poro
mais estreita e de paredes mais espessas. A poro uterina
intramural e termina na cavidade uterina como stio uterino da tuba.
O dimetro externo da tuba varia de 2 a 4 mm nas
proximidades do tero e aumenta gradativamente em direo ao infundbulo, onde chega a ter 6,5 mm. O dimetro
interno tambm varia, e menor ao nvel do stmo e tero,
cerca de 1 mm, e maior ao nvel da ampola, cerca de 2 mm.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Fundo
do tero
Corpo
do tero

Tuba uterina (de Falpio)

stio
interno da
tuba uterina

Ampola

Intramural

Istmo
Infundbulo
Pregas
tubrias

Istmo
do tero
stio
interno
do tero
Colo do
tero
stio
externo
do tero

Ligamento
prprio do ovrio
Endomtrio
Miomtrio
Ligamento largo

Fmbrias
Ligamento suspensor do ovrio
(contm os vasos ovarianos)
Apndice vesiculoso
(hidtide de Morgagni)
Epioforo
Folculo
(de Graaf)
do ovrio
Corpo
esbranquiado

Vasos uterinos
Ligamento cardinal (de Mackenrodt)
Frmice da vagina
Vagina

Fig. 2.9 Corte frontal do tero e tubas uterinas expondo a cavidade uterina dividida nas pores cervical e corporal; a trompa e
seus segmentos anatmicos.

Estrutura da Tuba Uterina

tero

Em cortes transversos, a tuba uterina constituda por


trs camadas superpostas: camada serosa, camada muscular e camada mucosa.

O tero o receptculo para o vulo fecundado. Em


sua cavidade, este encontra as condies necessrias e propcias ao seu desenvolvimento. um rgo nico, de paredes espessas e contrteis, e normalmente est situado na
parte anterior da cavidade plvica.

a. Camada serosa: a mais externa. Corresponde ao peritnio visceral e tecido conjuntivo extraperitoneal, que
se continuam na borda mesial para formarem o mesosalpinge.
b. Camada muscular: composta por dois estratos. Um,
externo e longitudinal, e outro, interno e circular. a
camada responsvel pelos movimentos peristlticos orientados no sentido da cavidade uterina.
c. Camada mucosa: a mais interna e apresenta pregas
no sentido longitudinal (pregas tubrias). O epitlio
cilndrico simples com clulas intercaladas com clios
que apresentam movimentos no sentido da cavidade
uterina. As clulas no ciliadas so secretoras de um
fluido que utilizado pelo vulo ou ovo na sua primeira
fase do desenvolvimento, alem de oferecer proteo
contra a passagem de microrganismos.
As tubas recebem suprimento sangneo das artrias
ovarianas e uterinas. A drenagem venosa e linftica acompanha esses vasos.

Tem dimenses variveis de acordo com a idade e gravidez. Na nulpara apresenta cerca de 6,5 a 7,5 cm de comprimento por 3 a 5 cm de largura e, em mdia, 2 cm de
espessura. A cavidade uterina tem cerca de 4,5 a 5,5 de profundidade, a partir do stio uterino. Aps uma gestao,
o tero leva de seis a oito semanas para retornar sua condio de repouso, apresentando 1 cm a mais em todas as
suas dimenses.
Quando visto de frente, tem o formato de uma pra invertida, achatada no sentido ntero-posterior. Sua poro
superior, volumosa, arredondada, o corpo, e a sua poro
inferior, cilndrica, a crvix ou o colo uterino (Fig. 2.9). Na
crvix, possvel distinguir uma poro situada acima da
insero vaginal no tero, segmento supravaginal do colo do
tero, e uma poro abaixo, dentro do canal vaginal, segmento vaginal do colo do tero. A cavidade uterina de
formato triangular, ao nvel do corpo, enquanto no colo se
apresenta como um canal, o canal cervical ou endocrvice,

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

17

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

limitado por dois orifcios. Um, superior, contnuo com a


cavidade do corpo, o stio interno do colo do tero; o outro,
inferior, abre-se no canal vaginal, o stio externo do colo
do tero. A poro do colo situada para fora do orifcio externo, na cavidade vaginal, denomina-se ectocrvice.
O stmo, poro inferior do corpo do tero, a rea
onde o tero apresenta as menores dimenses, enquanto o
fundo corresponde poro do corpo situada acima de um
plano que passe ao nvel das implantaes das tubas uterinas.

Posio do tero
O tero, na cavidade plvica, um rgo que pode
mudar a sua posio de acordo com vrios fatores. O aumento da presso abdominal o desloca em direo inferior;
a presso digital sobre o colo do tero o desloca para a cavidade abdominal, onde pode ser palpado na regio suprapbica; o aumento da bexiga o desloca em direo posterior
e a distenso do reto, em direo anterior. Em condies
normais, na nulpara, o tero est em anteflexo e anteverso. A flexo anterior do tero ocorre entre o colo e o corpo.
Neste local, o eixo do colo e o eixo do corpo formam um
ngulo que pode variar de 90 a 130 graus. A verso anterior
ocorre entre o colo do tero e a vagina. A este nvel o eixo do
colo e o eixo da vagina formam um ngulo de aproximadamente 90 graus. Em muitas doenas, o tero pode ser encontrado em retroverso, lateroverso ou imvel, por
aderncias aos rgos vizinhos ou por infiltrao tumoral.

Ligamentos do tero
A esttica do tero determinada por um conjunto de
ligamentos que impedem que ele sofra grandes deslocamentos na cavidade plvica. Podemos dividir estes ligamentos de acordo com a sua funo, em: ligamentos de fixao
e ligamentos de sustentao (suspenso).

Ligamentos de Fixao
a. Ligamento redondo do tero: ligamento fibromuscular
de formato achatado, com cerca de 10 a 12 cm de comprimento. Parte do ngulo spero-lateral do tero, caminha por dentro do ligamento largo, elevando seu folheto
anterior, e cruza os vasos ilacos externos para ento
penetrar e percorrer todo o canal inguinal e terminar
abrindo-se em leque na base do lbio maior do pudendo
e no tubrculo pbico. o ligamento que limita os deslocamentos posteriores do tero, sendo, portanto, importante na manuteno da posio de anteverso.
b. Ligamento largo: constitudo pela juno do peritnio
visceral anterior e posterior nas bordas laterais do tero. Na sua borda superior cobre a tuba uterina e o ligamento redondo, e prolonga-se em direo s paredes
laterais da pelve. Apresenta o formato de um septo transverso que divide a pelve menor em um compartimento
anterior, pr-uterino, e outro posterior, retro-uterino.
O folheto posterior deste ligamento se dobra posteriormente em direo ao hilo dos ovrios, onde se fixa. Esta

18

prega transversa na face posterior do ligamento largo


corresponde ao mesovrio. Acima da prega transversa,
o ligamento largo fino, mvel e mais transparente devido pequena quantidade de tecido conjuntivo entre
os folhetos peritoneais. Nele, transitam os vasos e nervos que se destinam s tubas uterinas. Esta rea do
ligamento largo corresponde ao mesossalpinge. A poro inferior prega transversa mais espessa e corresponde rea do ligamento largo relacionado com o
tero, o mesomtrio. Nas bordas laterais e nas bordas
inferiores, os folhetos peritoneais se continuam com o
peritnio parietal. Devido a esta fixao parietal os
movimentos de rotao do tero ficam limitados e contribuem na manuteno das tubas uterinas e dos ovrios em uma posio elevada em relao ao assoalho
plvico.

Ligamentos de Sustentao
Os ligamentos de sustentao do tero so espessamentos do tecido conjuntivo subperitoneal que, partindo
do crvix uterino, o fixam circunferncia lateral do soalho e da estrutura ssea da plve, adotando uma imagem
de formato radiada denominada retinaculum uteri (formao radiada de Freund). Nela, trs pares de ligamentos
se destacam:
a. Ligamento cardinal (ligamento de Mackemrodt) ou paramtrio: o mais importante na funo de suspenso
do tero por ser o mais largo e volumoso. Estende-se da
superfcie lateral da crvix uterina para terminar espraiando-se na fscia superior do diafragma plvico.
b. Ligamento tero-sacro: estende-se da regio posterior
do crvix uterino e da parte superior da vagina at a
face ntero-lateral do sacro no nvel das vrtebras S2,
S3 e S4 aps passarem lateralmente ao reto. Estes ligamentos elevam o peritnio da regio, formando as pregas reto-uterinas. Estas pregas limitam, superiormente,
a escavao reto-uterina (fundo de saco de Douglas).
c. Ligamento pubouterino: so ligamentos mais delicados,
que fixam a poro anterior do crvix uterino face
posterior do pbis. Em seu trajeto infravesical apresenta
aderncias bexiga, auxiliando no sua sustentao.

Estrutura do tero
Na arquitetura do tero identificam-se trs camadas
que, da cavidade plvica para a sua, so: tnica serosa (perimtrio), tnica muscular (miomtrio) e tnica mucosa
(endomtrio).

Tnica Serosa (Perimtrio)


O perimtrio corresponde ao peritnio visceral que reveste grande parte do tero. Na face anterior, no nvel do stmo,
continua em direo anterior para revestir a parede posterior
da bexiga urinria. Na face posterior, o peritnio reveste o
corpo, o stmo e a poro supravaginal da crvix; continua para
baixo, revestindo a poro superior da vagina, para se fletir e
revestir a superfcie anterior do reto. A mudana de direo do

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

peritnio forma os recessos peritoneais: vsico-uterino (anterior) e reto-uterino (posterior). Nas bordas laterais, os dois
folhetos peritoneais se unem para formar o ligamento largo. O
perimtrio est intimamente unido camada muscular na maior
parte do corpo do tero e, no nvel do stmo e crvix supravaginal, encontra-se separado do miomtrio por uma grande
quantidade de tecido conjuntivo frouxo.

O miomtrio ricamente irrigado por ramos das artrias uterinas, as artrias arqueadas, que se dirigem poro mdia do tero. Delas partem as artrias radiais,
atravessando o miomtrio em direo cavidade uterina
para originar, no endomtrio, as arterolas retas e espiraladas (Fig. 2.10).

Tnica Mucosa (Endomtrio)


Tnica Muscular (Miomtrio)
A camada muscular apresenta espessura que varia de
10 a 15 mm e composta por fibras musculares lisas dispostas em fascculos, separados por fibras colgenas. Os fascculos apresentam disposio em espiral que se origina no
nvel das inseres tubrias, dirige-se para o tero, de cima
para baixo e de fora para dentro, ultrapassando a linha mdia. Devido a esta disposio em espiral, o tero pode aumentar seu volume graas desespiralizao de suas fibras
e aps o parto retornar quase ao seu tamanho primitivo.

a camada que reveste internamente a cavidade do


tero, em ntimo contato com o miomtrio, por no apresentar submucosa. Seu aspecto morfolgico varia com o
estmulo hormonal. Na pr-puberdade e na ps-menopausa encontra-se fino e atrofiado e no menacme apresenta-se
desenvolvido, sofrendo modificaes cclicas que caracterizam o ciclo menstrual, condicionadas pela ao dos hormnios ovarianos. Durante o ciclo menstrual, o endomtrio
apresenta trs fases distintas: proliferativa, secretora e
menstrual.

Lagos
venosos

Glndulas
endometriais

Camada funcional

Endomtrio

Epitlio

Camada basal

Artria
espiralada

Miomtrio

Artria radial
Artria arqueada

Artria uterina
Fig. 2.10 Vascularizao do tero. As artrias arqueadas originam-se das uterinas, dirigindo-se poro medial do tero;
delas partem as artrias radiais, que penetram no miomtrio em direo cavidade uterina; chegando ao endomtrio ganham o
nome de artrias espiraladas.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

19

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

a. Fase proliferativa ou estrognica: inicia-se aps a menstruao e coincide com o desenvolvimento dos folculos
ovricos e com a produo de hormnios estrognicos.
O endomtrio est restrito a uma fina camada de tecido conjuntivo com o fundo das glndulas uterinas, resqucio das glndulas que foram eliminadas durante a
menstruao. Esta parte do endomtrio que permanece corresponde camada basal, e a camada renovada a
cada ciclo a camada funcional. Sob a ao do estrognio, as clulas glandulares remanescentes proliferam e reconstroem as glndulas uterinas e o epitlio do
endomtrio. As glndulas, nesta fase, apresentam-se
retas, estreitas e com pouca secreo. O epitlio reconstrudo irrigado por artrias espiraladas originadas da rede arterial da camada muscular.
b. Fase secretora, progesternica ou lutenica: no meio do
ciclo menstrual ocorre a ovulao, forma-se o corpo
lteo, e incrementa-se a produo da progesterona.
Sob a ao deste hormnio as glndulas uterinas so
estimuladas a secretar, tornam-se tortuosas, com luz
ampla e repleta de secreo.
c. Fase menstrual: no havendo fecundao, diminui a
secreo hormonal, h contrao das artrias espiraladas, necrose da camada funcional do endomtrio com
descamao e hemorragia por ruptura de vasos arteriais e venosos.
O endomtrio continua com a mucosa das tubas uterinas e com a mucosa do canal cervical, que no se descama
embora sofra modificaes durante o ciclo menstrual. A
mucosa do canal cervical ou endocrvice constituda de
epitlio cilndrico glandular e apresenta uma prega longitudinal nas paredes anterior e posterior, a partir das quais
pregas espalmadas irradiam-se obliquamente em direo
superior. A ectocrvice, por sua vez, revestida por epitlio
escamoso, semelhante ao da vagina. A transio entre os
epitlios cildrico da endocrvice e escamoso da ectocrvice
ocorre, no colo considerado padro, ao nvel do orifcio externo formando uma linha na sua circunferncia, denominada juno escamo-colunar (JEC) (Fig. 2.11).

Vagina
A vagina um rgo tubular mediano que se estende
do colo do tero at o vestbulo na vulva. Alm de ser o rgo de
cpula feminino, funciona como ducto de excreo do fluxo
menstrual e canal de passagem do feto, no parto transplvico. Seu comprimento de 8 a 10 cm na parede anterior e
de 10 a 12 cm na parede posterior. Em cortes transversos,
sua luz virtual tem a forma de um H, com suas paredes,
anterior e posterior em contato logo abaixo da crvix uterina. Na extremidade superior, suas paredes formam com a
crvix recessos denominados frnices da vagina. Identifica-se o frnix vaginal anterior, os frnices vaginais laterais e
o frnix vaginal posterior; este ltimo mais profundo e
relacionado com a escavao reto-uterino (fundo de saco
de Douglas). A parede anterior da vagina relaciona-se, na
sua poro superior, com o trgono vesical e, na poro
inferior, com a uretra. A parede posterior relaciona-se com
a face anterior do reto, estando separada deste pelo fundo
de saco uterorretal, superiormente, e por tecido conjuntivo inferiormente.

Estrutura
A vagina composta por trs camadas: mucosa, muscular e adventcia.
a. Camada mucosa: a camada mais externa. Compe-se
de um epitlio e lmina prpria. O epitlio estratificado escamoso, desprovido de glndulas, e nele distinguem-se as camadas superficial, intermediria e
basal; sua espessura influenciada pela ao hormonal. A lmina prpria formada por tecido fibroso, rico
em fibras elsticas. A mucosa vaginal apresenta relevos longitudinais nas paredes anterior e posterior,
denominadas respectivamente de colunas anterior
e posterior de rugas. Alm destes, encontramos tambm relevos menores, transversos. So as rugas da
vagina, que so mais numerosas e desenvolvidas na
poro distal e esmaecidas na poro superior.
b. Camada muscular: consiste em fibras musculares lisas
que se dispem em espiral entremeadas com tecido
conjuntivo frouxo, rico em fibras colgenas. No nvel da
crvix, continuam com o miomtrio. No nvel do diafragma plvico e do perneo, misturam-se com as fibras
musculares estriadas da regio.
c. Camada adventcia: formada por tecido conjuntivo
frouxo na poro plvica da vagina, contnuo com os
paramtrios (paracolpus), e por tecido conjuntivo fibroso com grande nmero de fibras elsticas na regio perineal.

RGOS SEXUAIS EXTERNOS


Fig. 2.11 Representao esquemtica dos epitlios de
revestimento do colo do tero: (1) epitlio escamoso do
ectocrvice, (3) epitlio colunar do endocrvice, (2) juno
dos dois epitlios, juno escamo-colunar (JEC), (4) estroma
conjuntivo do colo do tero.

20

Os rgos sexuais externos femininos, tambm denominados vulva ou o pudendo feminino, correspondem s
estruturas genitais localizadas no perneo anterior: monte
do pbis, grandes e pequenos lbios, vestbulo da vagina e
clitris.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Perneo
A regio perineal corresponde a uma rea de forma
losangular. Em seus vrtices, identificamos quatro estruturas sseas do estreito inferior da pelve: posteriormente, o
cccix, anteriormente, o pbis e lateralmente, os tberes
isquiticos. Os limites pstero-laterais correspondem aos
ligamentos sacro-tuberais e os limites ntero-laterais, aos ramos squio-pubianos. Seu limite cranial o diafragma plvico
e o caudal, a pele que reveste a regio. Uma linha transversal unindo a superfcie anterior dos tberes isquiticos divide a regio perineal em duas regies triangulares: uma
anterior, perneo anterior ou urogenital, e outra posterior,
perneo posterior ou perneo anal.

Estatigrafia do Perneo Urogenital


Da superfcie para a profundidade encontramos: pele,
tela subcutnea, fscia superficial do perneo, espao superficial do perneo e seu contedo e espao profundo do
perneo.
a. Pele: fina e apresenta grande nmero de glndulas
sebceas e sudorparas.
b. Tela subcutnea: constituda por um estrato superficial ou camada areolar, fscia superficial e estrato profundo ou camada lamelar. A camada areolar varia de
espessura e mais delgada nos lbios maiores. A fscia
superficial muita delgada e irregular. No nvel dos
grandes lbios, ela forma o saco elstico, que contm
tecido conjuntivo frouxo infiltrado de tecido adiposo
(corpo adiposo dos lbios maiores do pudendo). A camada lamelar constituda por tecido conjuntivo fibroso entremeado com tecido adiposo. Posteriormente, esta
camada continua com o tecido conjuntivo da fossa
isquiorretal.
c. Fscia superficial do perneo: condensao de tecido
conjuntivo que limita inferiormente o espao superficial do perneo.
d. Espao superficial do perneo: espao compreendido entre
a fscia superficial do perneo e a fscia inferior do diafragma urogenital. dividido em dois compartimentos
devido ao trnsito da vagina e da uretra, na linha mediana. Este espao preenchido pelas estruturas erteis
femininas, os corpos cavernosos e os bulbos esponjosos,
envolvidos pela tnica albugnea e pelos msculos bulbo
cavernosos e bulbo esponjosos, respectivamente, e as
glndulas vestibulares. A fscia profunda do perneo
encontra-se neste espao e reveste estes msculos.
e. Espao profundo do perneo: o espao compreendido
entre as fscias superior e inferior do diafragma urogenital. preenchido pelos msculos transversos superficiais e profundos e o centro tendneo do perneo.

Vulva
composta pelas seguintes estruturas: monte do pbis, lbios maiores do pudendo, lbios menores do pudendo,
vestbulo da vagina e rgo erteis femininos (Fig. 2.12).

a. Monte do pbis: elevao arredondada e mediana acima da snfise pubiana. Consiste de tecido adiposo que
aps a puberdade coberta por grossos plos.
b. Lbios maiores do pudendo: so duas pregas cutneas
alongadas que delimitam, entre si, a rima do pudendo.
Na superfcie externa, a pele apresenta grande nmero de glndulas sebceas, glndulas sudorparas e grossos plos que, junto com os plos do monte do pbis,
formam uma imagem de formato triangular. A pele da
face interna fina, lisa com aspecto de mucosa e desprovida de glndulas. O subcutneo dos lbios maiores
preenchido pelo corpo adiposo que na extremidade
anterior se prolonga at o pbis, onde suas fibras se
cruzam com as do ligamento redondo do tero.
c. Lbios menores do pudendo: so duas pregas cutneas, lisas, com aparncia de mucosa e cobertas pelos
grandes lbios. Na extremidade anterior, os pequenos
lbios se dividem em duas pregas: uma lateral, que passa por diante do clitris e se une com a do lado oposto
para formar o prepcio do clitris; e outra medial, que
converge em ngulo agudo em direo superfcie inferior da glande para constituir o frnulo do clitris. Na
extremidade posterior, os pequenos lbios tornam-se
mais delgados e podem terminar na face medial dos
grandes lbios ou podem-se unir formando uma prega
semilunar, o frnulo dos lbios do pudendo.
d. Vestbulo da vagina: espao virtual, sagital, entre os pequenos lbios que se estende do frnulo do clitris ao
frnulo dos lbios do pudendo. Com a abduo dos
membros inferiores e o afastamento dos lbios do pudendo, este espao pode ser visualizado. Na parte anterior do vestbulo, encontramos o stio externo da
uretra e, lateralmente a este, os orifcios dos ductos das
glndulas parauretrais. Na parte posterior, est o stio
externo da vagina. Lateralmente a este stio observamse os stios dos ductos das glndulas vestibulares. Na
mulher virgem, o hmen, uma membrana muito vascularizada, limita o vestbulo em relao ao canal vaginal.
Aps a ruptura, o hmen fica reduzido a pequenos retalhos, denominados carnculas mirtiformes ou himenais, que se situam no contorno do stio da vagina.
e. rgos erteis femininos: localizados no espao superficial do perneo, os elementos erteis so os corpos
cavernosos e os bulbos vestibulares. O clitris o elemento ertil resultante da unio destes na superfcie
inferior da snfise pubiana.
1. Corpo cavernoso: estende-se do tuber isquitico face
inferior do pbis, onde se une com o seu homlogo
contralateral. Cada corpo cavernoso envolvido por uma
tnica albugnea e por um msculo squio-cavernoso.
2. Bulbos vestibulares: correspondem ao corpo esponjoso
masculino que foi dividido em dois pela presena da
vagina. Situam-se lateralmente ao seu stio e cada um
est envolvido por uma tnica albugnea e por um msculo bulboesponjoso. Os bulbos vestibulares se prolongam anteriormente em direo ao pbis, como um
cordo de tecido ertil que contorna a uretra, e se fun-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

21

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

dem formando a parte intermediria que se coloca inferiormente aos corpos cavernosos e se dilata na extremidade anterior para formar a glande do clitris.
3. Clitris: homlogo ao pnis masculino resultante da
unio dos corpos cavernosos com a parte intermediria
envolvida pela fscia do clitris. O corpo do clitris est
fixado snfise pubiana pelo ligamento suspensor do clitris. A glande est envolvida pelo prepcio do clitris.

A vascularizao do perneo e da genitlia externa se


faz principalmente pela artria pudenda interna, que se
origina na artria ilaca interna, deixa a cavidade plvica
pelo forame isquitico maior, percorre a fossa isquiorretal
e, alcanando o msculo transverso superficial do perneo, origina seus ramos terminais: artria perineal e artria do clitris. As veias seguem o mesmo trajeto das artrias
(Fig. 2.13).
Monte do pbis
Comissura anterior dos lbios
Prepcio do clitris
Glande do clitris
Frnulo do clitris
stio externo da uretra
Lbio menor
Lbio maior
Orifcios dos ductos parauretrais (de Skene)
stio vaginal
Vestbulo da vagina
Orifcio da glndula vestibular maior
(de Bartholin)
Carncula himenal
Fossa do vestbulo da vagina (navicular)
Frnulo do lbio
Comissura posterior dos lbios
Rafe do perneo
nus

Fig. 2.12 Vulva e perneo com as estruturas que compem a genitlia externa.

Artria dorsal do clitris


Artria profunda do clitris

Artria labial posterior


Msculo isquiocavernoso

Artria ao bulbo do vestbulo


Artria pudenda interna (clitoridiana)
Artria perineal (seccionada)

Artria perineal

Artria pudenda interna no canal


pudendo (de Alcock)

Artria perineal
transversa

Artria retal inferior

Artria pudenda
interna no canal
pudendo (de Alcock)

Fig. 2.13 Vascularizao da vulva e do perneo.

22

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Ligamento inguinal
Linfonodo inguinal
profundo mais superior
(de Cloquet)

Linfonodos inguinais superficiais

Fscia lata (removida)

Linfonodos inguinais profundos

Vasos femorais e nervo

Fig. 2.14 Drenagem linftica da vulva e perneo.

A vulva e perneo apresentam ampla drenagem linftica, havendo cruzamento dos vasos nas regies pubiana e
perineal. Os vasos alcanam os linfonodos inguinais superficiais e profundos, e da para os linfonodos ilacos externos (Fig. 2.14).
A inervao se faz pelo nervo pudendo interno, originado de fibras do terceiro e quarto ramos sacrais, acompanhando o trajeto da artria pudenda interna.

2.
3.

4.

5.
6.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
7.
1.

Costacurta L. Anatomia mdico-cirrgica da pelve humana. So


Paulo: Atheneu; 1982.

Henry Gray FRS. Anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara


Koogan; 1988.
Iglesias Jr. J. Estudo da operao de Burch e suas indicaes.
Tese de Livre Docncia da Disciplina de Ginecologia da UFRJ.
Rio de Janeiro; 1970.
Mandarim-de-Lacerda CA. Anatomia. Genitlia externa e perneo. In: Oliveira HC, Lemgruber I. Tratado de Ginecologia.
Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 15.
Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre: Artmed, 1998
Ponte JG. Anatomia clnico-cirrgica dos rgos genitais femininos. In: Halbe HW. Tratado de Ginecologia. So Paulo: Roca,
1987. p. 168.
Serapio JJ. Anatomia: genitlia interna. In: Oliveira HC,
Lemgruber I. Tratado de Ginecologia. Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 9.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

23