TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (Renee L.

Binder, MD)
El trmino "trastorno mental orgnico" indica anomalas psicolgicas y de la conducta que son resultado
de disfuncin cerebral transitoria o permanente. Los trastornos mentales orgnicos se distinguen de los
trastornos funcionales como esquizofrenia y enfermedades afectivas en que tienen causas biolgicas y
mecanismos fisiopatol6gicos conocidos, en tanto que no sucede as con estos ltimos.
El trmino "sndrome cerebral orgnico" indica una agrupacin especfica de signos y sntomas. Existen
diversos sndromes cerebrales orgnicos diferentes. En este captulo se considerarn ocho de ellos:
delirio, demencia, sndrome amnsico, sndrome delirante orgnico, alucinosis orgnica, sndrome
afectivo orgnico, sndrome de ansiedad orgnico y sndrome de personalidad orgnico.
Terminologa de los trastornos mentales orgnicos
En los sistemas previos de clasificacin, (DSM-I y DSM-II) se emplearon ciertos trminos qu ya no se
consideran de utilidad para describir lo-sndromes cerebrales orgnicos;
son importantes sus definiciones porque se encuentran aun en la literatura mdica antigua. Los trminos
"psictico" y "no psictico" se emplearon para caracterizar los sndromes cerebrales graves y no graves,
respectivamente. En su empleo actual, el trmino "psictico" indica incapacidad para real de lo que es
irreal. Es decir, el paciente psictico es aquel que carece de prueba de la realidad". Se emplearon los
trminos
agudo y crnico para caracterizar los sndromes cerebrales revesibles e irreversibles. El prototipo del
sndrome cerebral agudo era el delirio, y el prototipo del sndrome cerebral crnico la demencia. Esto
produca confusiones, porque el delirio puede progresar hasta lesin cerebral irreversibIe y la demencia
puede ser reversible en algunos casos. Tambin produca confusiones, porque los trminos "agudo" y
"crnico" se empleaban de manera diferente que en la medicina general, en la cual las palabras se
refieren al modo de iniciacin y a la duracin ms que a la reversibilidad.
Sntomas y signos de trastornos mentales orgnicos
A. Sntomas y, signos comunes: Para valorar al paciente que tiene un trastorno psicolgico o de la
conducta existen ciertos sntomas y signos que sugieren un origen orgnico ms que funcional.
1. Resultados fluctuantes en las exploraciones seriadas del estado mental.
2. Alteracin de la memoria.
3. Desorientacin.
4. Alteracin cognoscitiva, por ejemplo, discalculia, fondo reducido de informacin.
S. Alucinaciones o ilusiones visuales.
6. Formacin (sensacin de hormigas pululando bajo la piel).
7. Flocilacin y carfologa (aferramiento a las ropas para dormir o a las cubiertas de cama).
8. Enfermedad fsica previa o sntomas fsicos actuales.
9. Sntomas vegetativos (taquicardia, fiebre, sudacin, hipertensin).
10. Antecedentes de ingestin reciente de substancias o medicaciones.
11. Iniciacin sbita sin antecedentes psiquitricos personales o familiares: a cualquier edad, en especial
en un paciente mayor de 40 aos.
12. Falta de la reacci6n esperada al tratamiento tradicional.
Aunque pueden encontrarse todos estos sntomas y signos en un trastorno funcional, cuando se
descubren es importante por lo menos considerar una causa orgnica de las alteraciones de la conducta
y psicolgicas.
B. Sndromes del mismo origen: La misma causa puede dar por resultado sndromes cerebrales
orgnicos diferentes en distintos pacientes. Por ejemplo, la neurosfilis puede producir delirio, demencia,
sndrome delirante orgnico, alucinosis orgnica, sndrome afectivo orgnico y sndrome de personalidad
orgnico. Incluso en el mismo paciente, una causa determinada puede producir primero un sndrome
cerebral orgnico y a continuacin otro. Por ejemplo, la neurosfilis puede presentarse por primera vez
como sndrome afectivo orgnico y sndrome de personalidad orgnico, y a continuacin progresar hasta
demencia.
C. Factores que afectan a los sntomas y los signos: Incluso si se encuentra una causa orgnica
especfica, la gravedad y el tipo de los signos y los sntomas de los sndromes cerebrales orgnicos
dependen de factores fsicos, psicolgicos y sociales.

1. Los factores fsicos que afectan a los sntomas y los signos son los siguientes:
a. Grado de lesin orgnica. Por ejemplo, el tumor cerebral se manifiesta de manera distinta segn su
tamao y localizacin, y si est aumentada la presin intrairaneal.
La anemia perniciosa se manifiesta diferente manera segn la concentracin srica
de la Vitamina B12.
b. Rapidez a la cual ocurre la afeccin cerebral.
Por ejemplo, el tumor cerebral se manifiesta de manera diferente segn crezca con lentitud o rapidez.
En caso envenenamiento por metales pesados, los efectos dependen de que la intoxicacin sea gradual
o aguda.
C. Estado fsico del paciente.
2. Entre los factores psicolgicos que afectan a sntomas y signos se incluyen los siguientes:
a. Personalidad y mecanismos psicolgicos defensa del paciente. Por ejemplo, como reaccin defensiva
lesin orgnica, el paciente de personalidad paranoide puede volverse ms paranoide an, y el que es
de personalidad obsesiva ms obsesivo todava. Un estudiante de medicina obsesivo desarroll psicosis
a esteroides despus que se le trat con ellos por las eritematoso sistmico. Los sntomas consistieron
en clavar notas con alfileres alrededor de su cama, rumiar de manera obsesiva preguntndose si debi
beber un vaso para beber agua a 5 cm o a 12.5 cm en el borde de la mesilla de noche.
b. Inteligencia y educacin del paciente.
c. Nivel de ajuste psicolgico premrbido del paciente. Por ejemplo, un paciente que estaba
relativamente bien adaptado antes de desarrollar sndrome cerebral orgnico puede ser ms capaz de
tolerar un dficit leve que aqul que tena dificultades previas.
d. Estrs psicolgico y conflictos actuales. Por ejemplo, el paciente que perdi recientemente a su
conyuge o que se vio forzado a jubilarse suele estar deprimido y tener dificultades para tolerar incluso
dficit orgnicos leves.
3. Los factores sociales que afectan a los sntomas los signos son los siguientes:
a. Grado de aislamiento social y apoyo social. ejemplo, un paciente de demencia senil funcionaba
mientras viva con su esposa, que se encargaba cuidarlo; pero cuando ingres en el hospital para
tratamiento por problemas mdicos, su estado se deplor.
b. Grado de familiaridad con el ambiente. Por ejemplo, los pacientes de sndrome cerebral orgnico
pueden funcionar mal y confundirse con facilidad en ambiente de hospital que no les es familiar, aunque
pueden ser capaces de cuidarse por s solos bastante en el hogar.
C. La estimulacin sensorial insuficiente o excesiva puede producir confusin al paciente de sndrome
general orgnico.
DELIRIO
Sntomas y signos
En el cuadro 24-1 se indican los criterios de III-R para el diagnstico de delirio.
Un aspecto del delirio es una deficiencia en la entidad para mantener y cambiar la atencin. Por el
paciente tiene dificultad para responder a una cosa debido a la dificultad para recordar su concepto por la
persistencia de una pregunta anterior. mtodo para probar la deficiencia de la atencin consiste en pedir
al paciente que recite los meses o que deletree una palabra al revs, o que cuente de atrs hacia
adelante desde el 100 de tres en tres (100, 97, 94, etc.). (Ver el captulo 18 para las pruebas formales de
atencin).
Son especialmente comunes las alucinaciones visuales. Por ejemplo, un paciente
informar que est viendo a su madre muerta en la habitacin. Algunos informan a veces sentirse como
si estuvieran soando cuando saben que estn despiertos, Uno podr intentar levantarse de la cama
recoger las ropas o golpear objetos inexistentes. Por otra parte, quiz sea perezoso o se encuentre
estuporoso.
El mismo paciente puede experimentar cambios desde uno hacia otro extremo.
En el delirio, la desorientacin con respecto al tiempo es peor que la desorientacin en cuanto a nombre
o sitio. Por ejemplo, el paciente puede saber que se llama Juan Gonzlez y que se encuentra en un
hospital, pero no tendr idea de la hora del da. Conforme se vuelve ms delirante quiz siga sabiendo
que su. nombre es Juan Gonzlez, pero pensar que se encuentra en la escuela y an no tendr idea
de la hora. La alteracin de la memoria suele someterse a prueba al preguntar al paciente que repita los

nombres de tres o cuatro objetos y, a continuacin de cinco minutos. Quiz sea imposible la prueba de la
memoria si el paciente bo colabora, ha cado en el mutismo o no puede prestar atencin a las preguntas.
Cuadro 24-1.
Criterios diagnsticos del DSM-III-R para el delirio
A. Capacidad reducida para mantener la atencin ante los estmulos externos (por -ejemplo, las
preguntas deben ser repetidas porque la atencin es vaga y para cambiar la atencin de manera
apropiada ante nuevos estmulos externos (por ejemplo, persistencia de una respuesta ante una
pregunta previa)
B. Pensamiento desorganizado, que es indicado por un lenguaje errtico, irrelevante o incoherente
C. Al menos dos de los siguientes puntos:
1. Nivel reducido de conciencia, por ejemplo, dificultad para mantenerse despierto durante la exploracin
2. Trastornos de percepcin; malas interpretaciones, ilusiones o alucinaciones
3. Trastorno del ciclo de sueo y vigilia con insomnio o somnolencia diurna
4. Actividad psicomotora aumentada o disminuida
5. Desorientacin de tiempo, lugar o persona
6. Deterioro de la memoria, por ejemplo, incapacidad para aprender nuevos materiales, tales como los
nombres de diversos objetos no relacionados, despus de cinco minutos, o para recordar hechos
pasados, tales como la historia del episodio actual de la enfermedad
D. Caractersticas clnicas desarrolladas en un periodo corto (por lo general horas o das) y que tienden a
fluctuar en el transcurso de un da
E. Ya sea 1 2:
1. Pruebas a partir de la historia, exploracin fsica o estudios de laboratorio, de un factor orgnico
especfico (o factores) que se juzguen etiolgicamente relacionados con el trastorno.
2. En ausencia de pruebas, un factor etiolgico orgnico puede presumirse si el trastorno no puede ser
explicado por cualquier trastorno mental no orgnico, por ejemplo, un episodio maniaco que explique la
agitacin y el trastorno del sueo
Evolucin natural
Segn DSM-III-R, los rasgos clnicos se desarrolla durante un periodo breve ( por lo general horas a
das) y a continuacin fluctan durante el paso del da. En realidad la evolucin fluctuante es uno de los
aspectos clnicos ms importantes del delirio. Quiz paciente est totalmente desorientado durante
exploracin del estado mental y tenga un periodo lcido bastante coherente ms tarde, ese mismo da.
La duracin de las crisis de delirio suele ser breve, aproximadamente una semana y rara vez ms de un
mes. Duracin y evolucin depende de que se identifique y corrija la causa
trastorno subyacente el delirio puede culminar en demencia o alguna otra forma de sndrome cerebral
orgnico o incluso en la muerte.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del delirio abarca trastornos funcionales como esquizofrenia y trastorno
afectivo. Tanto delirio como estos trastornos funcionales pueden consistir en alteraciones preceptales,
lenguaje incoherente, trastornos del ciclo de sueo y vigilia, y actividad psicomotora anormal. Sin
embargo en caso de trastorno delirante , delirios y alucinaciones tienden a ocurrir ms al azar y no
estn organizados en un sistema delirante verdadero. Tambin en estos casos la evolucin es
fluctuante con alteraciones cognoscitivas y estado embotado del conocimiento. Tanto delirio como
demencia se caracterizan por alteracin cognoscitiva. Sin embargo, en el primero la evolucin es
fluctuante con embotamiento del conocimiento, en tanto que en caso de demencia hay una alteracin
cognoscitiva relativamente estable. Es importante percatarse de que ambos pueden ocurrir en el mismo
paciente.
Debe descartarse tambin la existencia de un trastorno facticio con sntomas psicolgicos en el cual el
paciente trata de simular que delira. Su capacidad para simular el delirio depender de que el verdadero
delirio. En caso de trastornos de fatiga los sntomas son peores cuando el paciente se percata que lo
estn observando; no sucede as en el de lirio verdadero.
En este ltimo caso suele haber lentificacin generalizada de la actividad electroencefalogrfica de
fondo; en el delirium tremens no existe esta lentificacin.

Pronstico
El pronstico del delirio depende de la identificacin y el tratamiento de la causa subyacente Si el
trastorno se la recuperacin total. S el trastorno subyacente se trata con xito la regla ser la
recuperacin total.
Si persiste sin tratamiento o a pesar del mismo, puede culminar en demencia u otro sndrome cerbral
orgnico, o incluso en muerte
Caso ilustrativo
Lleg una mujer de 43 aos de edad al hospital transportada por los miembros de su familia, quienes
informaron que durante los ltimos das haba estado cada vez ms asustada y desconfiada. Crea que
las personas que vivan en el piso de arriba estaban amenazndola y que no era seguro estar en su
casa. Dijo que haba visto que bajaban a nios pequeos por la ventana del piso de arriba. Los familiares
sealaron que estas ideas carecan de bases reales.
Durante la exploracin inicial del estado mental se observ que la paciente estaba agitada y asustada
con lenguaje bajo presin, y preocupada por ideas de persecucin. Estaba totalmente orientada en
cuanto a tiempo y sitio, y su memoria se encontraba intacta. El residente de tercer ao de medicina de la
sala de ingreso consider que la paciente estaba teniendo una reaccin paranoide. Ingres en el hospital
para valoracin y observacin. En ese momento no se sospech una causa orgnica.
Al primer da de la hospitalizacin se not un cambio notable en el estado mental de la paciente,
que pareci primero mejorar y a continuacin empeorar. Se puso ms agitada y temblorosa y desarroll
taquicardia, diaforesis e hipertensin. Esto progres hasta desorientacin (no saba en dnde estaba o la
hora que era), alucinaciones visuales (vio a su madre en su habitacin), ilusiones (sombras en la pared
que interpretaba errneamente como personas) y problemas de la memoria (no poda recordar tres
objetos).
Las pruebas urinarias y de qumica srica indicaron concentraciones elevadas de barbitricos. Aunque la
paciente negaba el consumo crnico de substancias. A continuacin se estableci el diagnstico de
delirio secundario a supresin de barbitricos y se le trat con xito mediante dosis cada vez menores de
estos frmacos para prevenir las convulsiones.
Epidemiologa
El delirio es un trastorno comn. Puede ocurrir en cualquier paciente que entre en coma o se recupera
del mismo, o que se est recuperando de la anestesia. Puede ocurrir tambin en cualquier paciente
sobre medicado con frmacos psicoactivos. El delirio es especialmente comn en nios y en personas
mayores de 60 aos, puesto que el cerebro inmaduro o envejecido es ms susceptible al mismo.
Adems, lesin cerebral persistente, dependencia de substancias, de alcohol y antecedentes de delirio
parecen incrementar las probabilidades de que se desarrolle ste.
Etiologa
A. Causas comunes:
1. Desequilibrio metablico: Ejemplos son hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, enfermedad
heptica o renal, hipertiroidismo o hipotiroidismo, porfiria y anomalas electrolticas con exceso o
deficiencia de sodio, potasio, calcio y magnesio.
2. Abuso de substancias, toxicidad frmacolgica y sndrome de supresin: La presentacin
clsica existe en delirium tremens por supresin de alcohol . En el delirio de la supresin de barbitricos,
como el caso ilustrativo. Una causa que no es raro observar en las salas de urgencias es la intoxicacin
por frmacos anticolinrgicos. Estos pacientes se han descrito incondicionalmente como "rojos como
betabel, blancos o un hueso, locos de remate y ciegos como un tomate a causa de vasodilatacin
perifrica, mucosas secas .falta de sudacin, delirio o alteraciones de la acoplacin visual. Los agentes
productores comunes de intoxicacin por anticolinrgicos son escopolamina, frmacos
antiparkinsonianos (trihexifenidilo, benzoina), antidepresivos tricclicos (amitriptilina, imitilinina) y
medicaciones antipsicticas (tioridacina, opromacina).

Se plantea la oportunidad para la fusin diagnstica cuando se sabe que un paciente experimenta
alucinaciones est tomando medicacin antipsictica, de modo que el clnico no sabe si es sicosis es un
sntoma esquizofrnico o una reaccin farmacolgica txica. Sin embargo, en el caso de la sicosis por
toxicidad de frmacos anticolinrgicos las alucinaciones suelen ser visuales (a veces auditivas o dactiles)
y el paciente tiene los sntomas somticos adicionales ya mencionados.
3. Traumatismos: Traumatismo craneoenceflico.
B. Causas menos comunes:
1. Infecciones: Generales (neumona, fiebre tifodea, paludismo) o intracraneales (encefalitis,
meningitis, encefalomielitis).
2. Lesiones cerebrales que ocupan espacio: Neourosias, abscesos, tumores, hematomas, aneurismas
quistes parasitarios.
3. Deficiencia de tiamina: Encefalopata de Werke.
4. Hipertensin: Enceflopata hipertensiva.
5. Convulsiones: Estado postictal.
6. Causas ambientales: Pueden producir delirio natoo privacin sensorial como hiperestimulacin
sensorial. Dos ejemplos de delirio causado por privacin sensorial son el "delirio de mancha negra" y el
"delirio de pulmn de acero". Cuando los pacientes se someten operacin bilateral de cataratas
(ejecucin al mismo tiempo en ambos ojos para disminuir el riesgo de la anestesia) se vuelven a menudo
Delirantes cuando les abren ambos ojos despus de la operacin; Los oftalmlogos operan ahora un ojo
a la vez. En los pacientes con poliomielitis colocados en respiradores corporales el campo visual es
limitado, y a veces se vuelven delirantes esto se ha prevenido empleando espejos para incrementar el
campo de la visin. Algunos pacientes se vuelven delirantes en las unidades de cuidados intensivos
quiz por una combinacin de sobreestimulacin sensorial (atencin frecuente de la enfermera y el
personal mdico, ruidos del equipo de apoyo vital y esfuerzos de reanimacin en las camas cercanas),
privacin del sueo y miedo a la muerte.
7. Fiebre: Fiebre elevada.
Patogenia
No se conoce bien la patogenia del delirio, pero , parece consistir en disfuncin tanto de la corteza
cerebral como de las estructuras subcorticales que sirven excitacin, alerta, atencin, proceso de
informacin conservacin del ciclo normal de sueo y vigilia. En caso de delirio est alterada la actividad
integrada de estas estructuras anatmicas. Los estudios sobre la patogenia del delirio ofrecen a veces
resultados conflictivos que revelan la heterogeneidad del trastorno. Por ejemplo, el delirio se acompaa a
menudo de reduccin del metabolismo cerebral, pero en el que se acompaa de hipertermia ste est
acelerado. Adems, el delirio puede acompaarse de lentificacin de la actividad electroencefalogrfica
de fondo, pero no ocurre as en el delirium tremens.
Tratamiento
A. Medidas especficas: El aspecto ms importante del tratamiento consiste en identificar y tratar los
factores causantes. Esto abarca historia clnica y exploracin fsica completas con pruebas apropiadas
de laboratorio, incluso citologa hemtica completa y anlisis general de orina, batera de investigacin
metablica (para las alteraciones renales, suprarrenales y hepticas y las anomalas de la glucosa y los
electrlitos sanguneos, entre ellos calcio y magnesio), pruebas de la funcin tiroidea, serologa de la
sfilis, pruebas de toxicologa y radiografa de trax. Se efectuarn electroencefalograma, TC de la
cabeza, puncin lumbar y otras pruebas como determinacin de las concentraciones de bromuro,
identificacin de metales pesados, concentraciones sricas de vitamina B12 y prueba de anticuerpo
antinuclear (AAN) segn la situacin clnica.
Una vez identificada la causa se debe administrar tratamiento inmediato. En el caso ilustrativo (ver antes)
se administraron barbitricos en dosis decrecientes para el delirio relacionado con supresin de estos
frmacos.
B. Medidas generales: Garantcese el sueo, consrvese la ingestin de lquidos y brndense cuidados
de enfermera de sostn. Esto consiste en vigilar los signos vitales y la aparicin de hipertermia o de
colapso circulatorio. El paciente debe encontrarse en reposo en una habitacin tranquila y bien
iluminada, en la que habr un reloj y un calendario para conservar la orientacin.

El personal de enfermera debe orientar peridicamente al paciente en cuanto a tiempo, localizacin y

motivo por el que est hospitalizado. El paciente inquieto, agitado y temeroso debe sedarse levemente
con haloperidol a la dosis de 5 a 10 mg. cada hora, o con un frmaco sedante similar.
DEMENCIA
Los criterios de DSM-III-R para la demencia (cuadro 24-2) consisten en prdida de las capacidades
intelectuales y alteracin de la memoria. Estos sntomas se observarn al someter a prueba de
comprensin, clculo, conocimientos y memoria durante la exploracin del estado mental (ver el captulo
18). El paciente de demencia es olvidadizo, tiene dificultades para aprender el nuevo material y a
menudo tratar de volver mnimos sus dficit o de negarlo. La memoria reciente est peor que la
memoria remota. Quiz no sea capaz de recordar los nombres de tres objetos despus de cinco minutos
o tenga un recuerdo excelente de los acontecimientos de su infancia.

Cuadro 24-2. Criterios diagnsticos del DSM-III-R para la demencia.

A. Demostrar pruebas de deterioro de la memoria tanto a corto como a largo plazo El deterioro de
la memoria a corto plazo (incapacidad para aprender informacin nueva), puede estar indicando
por la incapacidad para recordar tres objetos despus de cinco minutos. El de la memoria a
largo plazo (incapacidad para recordar informacin que se conoci en el pasado) puede estar
indicado por incapacidad para recordar (por ejemplo lo que sucedi ayer, el lugar de nacimiento,
la ocupacin) o hechos de conocimiento comn (por ejemplo, presidentes pasados fechas bien
conocidas)
B. Al menos uno de los siguientes
1. Deterioro del pensamiento abstracto, hincado por la incapacidad diferencias encontrar semejanzas y
diferencias entre palabras relacionadas, dificultad para definir palabras y conceptos y otras tareas
similares,
2. Deterioro en el juicio, indicado por la incapacidad de hacer planes razonables para enfrentar los
problemas y asuntos interpersonales. familiares y laborales.
3. Otros trastornos de la funcin cortical superior, tales como afasia ( trastornos del lenguaje),apraxia
(incapacidad para llevar a cabo actividades motoras a pesar de que las funciones motora y motoras y
comprensin se
hallan intactas) agnosia falla en el reconocimiento o identificacin de los objetos a
pesar de que la funcin sensorial se halla intacta), y "dificultad construccional por ejemplo incapacidad
para copiar figuras tridimensionales, ensamblar bloques o acomodar maderas en diseos especificos.
4. Cambio de la personalidad , por ejemplo, alteracin o acentuacin de los rasgos premrbicos.
C. El trastorno en los criterios A O B interfiere significativamente con el trabajo o las actividades sociales
usuales o en las relaciones con los dems.
D. No se presenta exclusivamente durante el curso del delirio.
E. Ya sea 1 2.
1. Hay. pruebas a partir de la historia, exploracin fsica o estudios de laboratorio, de un factor orgnico
especfico ( o factores) que se juzga como etiolgicamente relacionado con el trastorno.
2. En ausencia de pruebas, un factor orgnico etiolgico puede presumirse si el trastorno no puede ser
explicado por algn trastorno mental no orgnico, por, ejemplo depresin mayor, que explique el
deterioro cognoscitivo.
Las alteraciones del pensamiento abstracto se pueden someter a prueba si se pide al paciente que
interprete proverbios y seale los parecidos y las diferencias entre una mesa y una silla o un perro y un
gato.
Se pueden identificar tambin otros trastornos de la funcin cortical inferior (vasele cuadro 24-2) por
medio de examen del estado mental y neurolgico.

Dos buenas pruebas de la dificultad de construccin consisten en pedir al paciente que dibuje la cartula
de un reloj y ponga las manecillas a una hora determinada o que copie una figura como cualquiera de las
que se observan a continuacin:
estn dibujados en esta seccin uncirculo, rombo cuadrado tridimensional.
A menudo el paciente manifestar una intensificacin de los rasgos premrbidos de su carcter, de modo
que el sujeto normalmente desconfiado se volver ms paranoide al desarrollar demencia.
En caso de enfermedad del lbulo frontal habr prdida de la inhibicin, y quiz diga chistes obscenos o
dirija sugerencias sexuales a los extraos.Tambin se observan en muchos casos labilidad o
superficialidad del afecto.
Evolucin natural
La demencia puede tener una evolucin progresiva, esttica o remitente. Modo de iniciacin y
evolucin subsecuente dependern de la causa. Por ejemplo, la demencia degenerativa primaria
del tipo de Alzheimer tiene una iniciacin lenta, y progresa hasta la muerte durante un periodo de
varios aos. La demencia causada por traumatismo craneoenceflico puede iniciarse de manera
muy sbita y,. a continuacin, conservarse esttica durante un tiempo prolongado. La causada por
neurosfilis o hidrocefalia de presin normal es totalmente reversible.
Diagnstico diferencial
Envejecimiento normal y mente olvidadiza relacionada con la edad son parte del diagnstico diferencial
de la demencia. En el envejecimiento normal las prdidas de la memoria son ligeras y no interfieren con
las actividades diarias. Demencia no es sinnimo de envejecimiento. En caso de demencia la prdida de
las capacidades intelectuales es de gravedad suficiente para interferir con el funcionamiento social u
ocupacional.
El delirio se distingue de la demencia por la presencia, en el primer caso, de evolucin clnica fluctuante
con amplitud. En caso de demencia la alteracin cognoscitiva tiende a ser relativamente estable.
La esquizofrenia puede confundirse con demencia, puesto que ambos trastornos se acompaan de
deterioro, de los niveles previos de funcionamiento, alteracin del pensamiento abstracto y del juicio y
afecto inapropiado. En caso de esquizofrenia, sin embargo, la iniciacin suele ocurrir durante la
adolescencia y el principio de la edad adulta, en tanto que en la demencia ocurre sobre todo en los
ancianos (aunque puede ocurrir a cualquier edad, segn la causa). En la esquizofrenia no hay lesin
cerebral identificable que explique los sntomas, y el trastorno manifiesta tpicamente alteracin del
sensorio, en tanto que en la demencia hay alteracin cognoscitiva global.
Los trastornos facticios con sntomas psicolgicos se confunden en ocasiones raras con demencia.
En caso de trastornos facticios los sntomas son peores cuando el paciente se percata de que se le
observa y los sntomas con lo que se manifiesta caso de demencia. Por ejemplo, aquel paciente que
anula alteracin de la memoria manifestar a menudo tal dificultad con la memoria reciente y remota, en
tanto que en caso de demencia verdadera suele estar la memoria reciente.
El problema principal del diagnstico diferencial paciente que se queja de alteracin de la memoria,
dificultad para concentrarse y disminucin del funcionamiento intelectual se encuentra entre depresin
demencia. Ha sido mucho lo escrito sobre el sndrome de seudodemencia trastorno en el cual la
demencia es imitada o una caricatura producida por la enfermedad psiquitrica funcional, a menudo
depresin (ver el cuadro 24-3). Los pacientes que estn deprimidos pueden tener un rendimiento pobre
durante la exploracin del estado mental y en las pruebas tropsicolgicas, y los dementes pueden verse
tambin deprimidos. En caso de depresin suele haber una asociacin ms sbita del dficit
cognoscitivo, y su iniciacin se puede ubicar con cierta precisin en relacin en el tiempo; en caso de
demencia la iniciacin perdida cognoscitiva suele ser ms gradual.

En la depresin puede haber antecedentes de enfermedad mental previa; en la demencia no suele

haberlos; en la depresin a menudo hay antecedentes de signos vegetativos, -no trastornos del apetito y
del sueo; no suele hacerlos en caso de demencia. En caso de depresin los pacientes manifiestan y
exageran su rendimiento cogscitivo deficiente; en caso de demencia ocultan, racionalizan, minimizan o
compensan su dficit.
Durante la exploracin del estado mental los pacientes con depresin hacen pocos esfuerzos por
efectuar incluso tareas sencillas, y a menudo contestarn no lo s. Habr adems variabilidad notable en
el rendimiento con tareas de dificultad semejante. En la demencia los pacientes lucharn por efectuar las
tareas y a menudo ofrecern respuestas que son casi aciertos, y habr rendimiento sostenidamente
pobre.
en las tareas de dificultad semejante. En la depresin suele ser igualmente grave la prdida de recuerdos
recientes y remotos; en la demencia suele ser ms grave la prdida de memoria de los acontecimientos
recientes que de los acontecimientos remotos. Es rara la alteracin "crepuscular" en caso de depresin y
comn enla demencia; es decir, el paciente se vuelve ms confuso y tiene ms dificultades cognoscitivas
cuando se est poniendo el sol al atardecer.
Incluso con todos estos indicios para la diferenciacin entre seudodemencia de la depresin y demencia
verdadera, quiz sea difcil establecer la distincin. La nica manera definitiva para distinguir entre
depresin y demencia podra ser tratar de manera activa la depresin y ver si el paciente sigue
manifestando signos de demencia bastante tiempo despus de terminar la crisis depresiva.
Cuadro 24-3. Diferenciacin entre seudodemencia y demencia
Seudodemencia:
Iniciacin sbita, enfermedad psiquitrica previa.
signos vegetativos
Los pacientes manifiestan dficit cognoscitivos
Los pacientes responden no lo s
Variabilidad notable del rendimiento cognoscitivo
Memoria reciente y remota igualmente pobres.
Es raro el empeoramiento crepuscular
Demencia
Iniciacin gradual
No hay enfermedad psiquitrica previa
No hay signos vegetativos
Los pacientes ocultan los dficit cognoscitivos
Los pacientes dan respuestas que son casi aciertos
Rendimiento cognoscitivo sostenidarnente pobre
Memoria reciente peor que memoria remota
Es comn el empeoramiento crepuscular.
Pronstico
El pronstico de la demencia depende de la causa. Entre 5 y 15% de todas las demencias son
reversibles, y si se identifica y es tratable su causa el pronstico ser bueno. Sin embargo, la
enfermedad de Alzheimer (causa ms comn de demencia en los ancianos) es progresiva y suele
terminar con la muerte en varios aos. La muerte suele ser precedida por nutricin pobre, deshidratacin
e infeccin respiratoria.
Caso ilustrativo
El paciente era un odontlogo recin jubilado, casado y de 65 aos de edad cuya manifestacin principal
era depresin. Haba experimentado una serie de dificultades profesionales con el paso de los aos,
incluso una demanda por fraude despus de contratar el mismo servicio con dos compaas de seguros.
Nunca haba hecho algo parecido y en una audiencia preliminar seal que se haba confundido, por lo
que se retiraron los cargos. El paciente decidi ms tarde jubilarse y vender su consultorio de manera
impulsiva y, como sus familiares pensaron, sin previsin. Cuando estaba ya retirado se volvi deprimido,
por lo que sus hijos decidieron solicitar ayuda psiquitrica.

La exploracin del estado mental demostr afecto deprimido. Sin embargo, el paciente careca de signos
vegetativos y no tena antecedentes de enfermedad mental. Experimentaba problemas con la memoria
reciente y el clculo, y no poda recordar dnde viva su hija. Tena dificultades para encontrar el
consultorio del psiquiatra y se diriga hacia partes equivocadas del edificio varias veces. La historia
clnica completa revel que experimentaba problemas menores por incontinencia urinaria lo mismo que
ataxia. La TC revel dilatacin ventricular compatible con hidrocefalia de presin normal. La derivacin
neuroquirrgica para desviar el lquido cefalorraqudeo desde el espacio ventricular cerebral hacia la
aurcula cardiaca derecha corrigi su demencia, lo mismo que su depresin secundaria.
En el caso sealado, el incidente de contratar a dos compaas de seguros fue probablemente un signo
incipiente de deterioro de un juicio previamente bueno.
Epidemiologa
La demencia se encuentra en personas ancianas, aunque pueden causarla a cualquier edad ciertos
factores etiolgicos especficos. El diagnstico puede efectuarse en cualquier momento una vez que el
CI (coeficiente intelectual) es bastante estable (por lo general entre los tres y los cuatro aos de edad).
En Estados Unidos el 5% de las personas de 65 aos de edad experimentan demencias grave (son
incapaces de cuidarse por s mismos) y el 10% experimentan demencia leve. Por lo tanto en 1980, con
25 millones de personas mayores de 65 aos 1.2 millones de individuos vctimas de demencia grave y
2.5 millones con demencia mas leve. En 1990 tendrn ms 32 millones de personas.
La demencia afecta a 58% de ms de un milln de sujetos internados en las casas de asistencia en
Estados Unidos. Ms de la mitad de los pacientes mayores de 65 aos de edad de los hospitales
mentales estatales y de los condados tienen tambin un diagnstico de demencia.
Etiologa y patogenia
La causa ms comn de demencia es la enfermedad de Alzheimer, que constituye 65% de estos casos
en personas mayores de 65 aos de edad. En el caso de enfermedad Alzheimer ocurre demencia
progresiva sin causa identificable (independientemente del envejecimiento) sin datos anormales de
laboratorio El encefalograma es a menudo lento de manera difusa y la TC manifiesta con frecuencia
atrofia cortical cerebral con dilatacin ventricular ligera a moderada. No se ha encontrado una correlacin
entre la extensin de la atrofia cortical y la gravedad de la demencia, y algunos pacientes con
enfermedad de Alzheimer no manifiestan atrofia. Sin embargo, la mayor parte de los estudios han
revelado cierta correlacin entre la extensin de la dilatacin ventricular y la gravedad de la demencia.
Desde el punto de vista clnico, el diagnostico de enfermedad de Alzheimer se efecta mediante de otras
causas de demencia.
Los cambios psicopatologicos de la enfermedad de Alzheimer consisten en placas seniles microspicas
de maraas neurofibrilares y degeneracin maculovacuolar de las neuronas. En algunas obras texto se
hace una distincin entre la forma Alzheimer (antes de los 65 aos) y la forma senil (despus de esta
edad). Sin embargo, no se cuentan con pruebas convincentes de diferencias morfolgicas bioqumicas
entre estas dos formas de Alzheimer.
Cerca de 10 % de casos de demencia en personas mayores de 65 aos se llaman demencias por
infarto mltiple, y en ellas ocurre ablandamiento cerebral despus de infarto mltiple de este tejido. De
manera tpica ocurre iniciacin sbita con evolucin de deterioro sostenido y distribucin de los dficit en
manchas, segn las regiones del cerebro que se hayan destruido. Ocurren signos y sntomas
neurolgicos focales y antecedentes hipertensin y accidentes vasculares cerebrales.
Otras causas comunes de demencia son Alcoholismo y traumatismo craneoenceflico.
Es importante investigar las causas reversibles de demencia, porque 5 a 15% de las demencias lo son.
Ejemplos de causas de demencia reversible son alteraciones intracraneales (meningiomas, hematomas
subdurales, hidrocefalia de presin normal), enfermedades generales (insuficiencia pulmonar, anemia
grave, uremia, hiponatremia, enfermedad de Wilson, porfiria), estados de deficiencia (deficiencia de
vitamina B12, deficiencia de tiamina, pelagra), endocrinopatas (enfermedad de Addison, mixederna,
hipertiroidismo, hipoparatiroidismo o hiperparatiroidismo), envenenamiento con metales pesados
(mercurio, plomo, arsnico, talio), infecciones (neurosfilis, meningitis tuberculosa o criptoccica crnica,
absceso cerebral), trastornos vasculares de la colgena (lupus eritematoso sistmico), y toxicidad
farmacolgica (disulfiram, bromuro).

En la hidrocefalia de presin normal (oculta) suele haber una trada constituida por demencia, ataxia e
incontinencia urinaria. El trastorno puede ser idioptico o causado por hemorragia subaracnoidea,
meningitis o traumatismo craneoenceflico. Hay obstruccin de la circulacin de lquido cefalorraqudeo
por las convexidades de los hemisferios cerebrales, y est alterada la absorcin del mismo por las vas
ordinarias a nivel del seno sagital superior. Los ventrculos estn aumentados de tamao, pero no hay
aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo. Como en el caso ilustrativo (ver arriba), este tipo de
demencia se puede corregir a veces por completo mediante un procedimiento neuroquirrgico de
derivacin que alivia la obstruccin.Los dficit en la demencia son resultado de lesin diseminada de
cualquier parte del cerebro, pero en especial la corteza. Quiz no haya cambios estructurales, pero
siempre hay disfuncin cerebral. Las investigaciones neuroclnicas de pacientes de enfermedad de
Alzheimer han demostrado que est reducida la neurotransmisin colinrgica central. En consecuencia,
se han hecho intentos por tratar la enfermedad con precursores de la acetilcolina, como colina y lecitina,
con agonistas colinrgicos como arecolina, o con agentes anticolinestersicos como fisostigrnina. Todos
estos mtodos de tratamiento han dado resultados mixtos y an son experimentales.
Tratamiento
A. Medidas especficas: Deben buscarse con energa las causas reversibles en cualquier paciente
que manifieste demencia. Esto requiere historia clnica y exploracin fsica completas, incluso
antecedentes de la ingestin de substancias, alcohol y medicaciones. Adems, debe ordenarse la
investigacin mnima que sigue: citologa hemtica completa (bsqueda de anemia y pruebas de
enfermedad vascular de la colgena), anlisis general de orina, radiografa de trax (bsqueda de
enfermedad pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva), batera de investigacin metablica
(bsqueda de enfermedad renal, suprarrenal y heptica, y de desequilibrio de electr6litos y glucosa),
pruebas funcionales de tiroides, pruebas serol6gicas para la sfilis incluso la prueba de Venereal Dsease
Rescarch Laboratories (VDRL) y la prueba de anticuerpos treponmicos fluorescente (AB-ATFS) (la
tercera parte
Falta pagina 272

Inicia pgina 273 sndrome amnsico secundario a traumatismo crneoenceflico tiene iniciacin
sbita con recuperacin gradual, aunque incompleta. El sndrome amnsico secundario a la
deficiencia de tiamina en sujetos alcohlicos tiene una iniciacin aguda o subaguda y puede ser
irreversible, sobre todo si se ha establecido con claridad.
Diagnstico diferencial
Debe aclararse la distincin entre encefalopata de Wemicke (tipo de delirio) y la psicosis de
Korsakoff (sndrome amnsico), puesto que la segunda aparece de manera tpica al mismo tiempo
que la encefalopata de Wemicke o a continuacin de sta. La encefalopata de Wemicke ocurre de
manera subaguda en un paciente que tiene antecedentes de muchos aos de ingestin de alcohol.
Los signos y sntomas consisten en delirio, ataxia, oftalmopleja y nistagmo. El delirio desaparece en
plazo de un mes, y en cerca del 85% de los sobrevivientes se manifiesta el sndrome amnsico a no
era ya evidente. Algunos pacientes de deficiencia de tiamina desarrollan sndrome amnisico sin
crisis precedente de encefalopata de Wernicke
En caso de delirio ocurre evolucin fluctuante, lo que no sucede en el sndrome amnsico. En la
demencia hay otro dficit intelectual de primer orden; en cambio, en el sndrome amnsico slo hay
dficit de memoria. En caso de trastorno facticio con sntomas psicolgicos o amnesia funcional
suele haber un acontecimiento precipitante productor de estrs, pero quiz sea difcil encontrarlo y,
en todo caso, puede haberlo tambin en el sndrome amnsico. En caso de amnesia funcional el
paciente puede manifestar alteraciones selectivas de la memoria (por ejemplo, negar que est
casado), aunque se conservan otras memorias recientes y remotas. En otra clase de amnesia
funcional el paciente experimenta amnesia global, es decir, profesa amnesia global para todos los
acontecimientos de su vida. La incapacidad de un paciente que no tiene afasia para sealar su
propio nombre suele ser funcional, y esto puede ayudar a distinguir entre la amnesia funcional y el
sndrome amnsico. La amnesia antergrada es rara vez psicgena, y sugiere francamente
sndrome amnsico.

Pronstico
El pronstico del paciente de sndrome amnsico depende de la causa subyacente. Puede ocurrir
recuperacin gradual pero incompleta despus del sndrome amnsico secundario a traumatismo
craneoenceflico, hemorragia subaracnoidea, infarto bilateral del hipocampo, envenenamiento con
monxido de carbono u otros estados hipxicos. Despus de sndrome amnsico secundario a
encefalitis por herpes simple y psicosis de Korsakoff, la prdida de la memoria puede ser
permanente. En un estudio de psicosis de Korsakoff, 21% de los pacientes se recuperaron por
completo, 53% experimentaron recuperacin incompleta y 25% no manifestaron mejora apreciable
de la: memoria. La recuperacin completa ocurri en plazo de un ao. La recuperacin incompleta
puede requerir hasta cinco aos para llegar a su limite.
Caso ilustrativo
Se trata de un trabajador de la construccin de 28 aos de edad, casado, que se transfiri al hospital
psiquitrico desde una sala de medicina. Diez das antes de su ingreso, despus de saber que su
esposa tena un enredo amoroso, se fue al stano y se colg de una cuerda atada a una tubera de
agua. Su mujer lo vio colgando y experiment confusin sobre lo que debera hacer. Trat sin xito
de quemar la cuerda con una cerilla y a continuacin corri en busca de ayuda con un vecino. En el
momento en que el paciente se desprendi de la cuerda haba sufrido paro cardiopulmonar y tena
pupilas dilatadas. Haba estado colgando por el cuello cerca de 10 minutos. Se le reanim y
experiment respiracin espontnea en plazo de 24 horas despus de la crisis anxica. Diez das
despus se le transfiri a la unidad psiquitrica. La exploracin inicial del estado mental revel un
paciente con conocimiento, alerta y que se alimentaba solo. Estaba orientado en cuanto a su
persona, pero no en cuanto a sitio y tiempo. No estaban afectadas sus capacidades de lectura,
escritura y vocabulario.
El paciente era capaz de repetir seis dgitos hacia adelante. Sin embargo, su memoria reciente
estaba alterada, y era incapaz de recordar ninguno de tres objetos despus de cinco minutos. Estaba
alterada tambin su memoria intermedia y no saba que estaba casado ni recordaba nada sobre su
intento de suicidio. No recordaba a los presidentes anteriores del pas ni tampoco detalles de su
historia del trabajo. Su memoria remota estaba mejor, puesto que recordaba dnde haba nacido y
algunos detalles del principio de su vida, por ejemplo, los castigos fsicos de su padrastro. Era capaz
tambin de abstraer los proverbios.
Las exploraciones fsica y neurolgica estuvieron dentro de los lmites normales, salvo por elevacin
del hernidiafragma derecho y debilidad de la extremidad superior derecha a causa de la lesin por
traccin del plexo braquial superior, primordialmente la raz de CS. Esta debilidad mejor durante su
hospitalizacin de dos semanas, aunque persisti su alteracin de la memoria. El paciente fue
transferido a un hospital de rehabilitacin a largo plazo. Cuando se le valor tres meses despus era
capaz de recordar el nuevo material, pero no tena recuerdos del periodo durante el que no estaba
acumulando nueva informacin. Haba mejorado tambin su memoria intermedia y era capaz de
recordar ms detalles de su vida anterior. Como se ha recuperado parte de la memoria intermedia de
este paciente, al parecer su amnesia retrgrada era un trastorno de la obtencin de datos ms que
del almacenamiento.
Epidemiologa
El sndrome amnsico es poco comn, y no se cuenta con datos epidemol6gicos sobre el mismo.
Etiologa y patogenia
El sndrome amnsico puede ser resultado de cualquier proceso patolgico que produzca lesin
bilateral de ciertas estructuras enceflicas y temporales mediales, por ejemplo, cuerpos mamilares,
trgono cerebro o complejo del hipocampo. La causa ms comn es la deficiencia de tiamina
acompaada de alcoholismo crnico. Sin embargo, la deficiencia de tiamina que produce
encefaloparia de Wernicke y psicosis de Korssakoff puede ser resultado tambin de vmitos
prolongados, carcinoma del estmago e inanicin voluntaria. Las lesiones de la psicosis de Korsakoff
abarcan cuerpos mamilares, porciones internas de los ncleos dorsomedial, anteroventral, y del
pulvinar, y a menudo las porciones terminales de cada trgono cerebral.
Otros casos de sndrome amnsico son traumatismo craneoenceflico, hemorragia subaracnoidea,

traumatismo quirrgico, envenenamiento con monxido de carbono, otros problemas productores de

hipoxia, infarto en las arterias cerebrales posteriores, infarto bilateral del hipocampo y encefalitis
por herpes simple. Se ha descrito un sndrome llamado de amnesia global transitorio (ver el captulo
10). Las convulsiones del lbulo temporal y los estados, posconvulsivos producen tambin un
sndrome amnsico de iniciacin sbita y duracin breve seguido por recuperacin espontnea
completa.
Tratamiento
El tratamiento del sndrome amnsico es de sostn y consiste sobre todo en brindar consejo e
informacin al paciente y a los familiares para ayudarlos a afrontar los dficit. Segn la gravedad
de los sntomas y los medios de apoyo disponibles, el paciente puede ser capaz o no de no llevar
una existencia supervisada en la comunidad. Ha sido de utilidad el tratamiento de la memoria, que
consiste en ensear a los pacientes a emplear un procedimiento mnemotcnico.
En el paciente de encefalopata de Wernicke es importante prevenir o volver mnimo el desarrollo de
psicosis de Korsakoff. Se le administran 100 mg. de tiamina por va intramuscular todos los das
durante los primeros tres das, a continuacin 100 mg por va. bucal hasta que se establezca la dieta
normal. Deben administrarse para su nutricin general otras vitaminas del complejo B.
SINDROME DELIRANTE ORGANICO
Sntomas y signos
Los delirios, que son el aspecto predominante del sndrome delirante orgnico, pueden ser o no
sistematizados y de tipos diferentes, por ejemplo, delirios de celos, grandeza o persecucin. Los ms
comunes son los de persecucin. En el cuadro 24-5 se sealan aspectos clnicos adicionales.
Evolucin natural
El modo de iniciacin y la evolucin dependen de la causa subyacente.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial consiste en delirio, demencia, alucinosis orgnica, sndrome afectivo
orgnico y psicosis funcional como esquizofrenia y trastorno paranoides. Sin embargo, en caso de
delirio hay embotamiento del conocimiento, en caso de demencia es importante la prdida de las
capacidades intelectuales, en caso de alucinosis predominan las alucinaciones y, en caso de
sndrome afectivo orgnico, predominan los sntomas afectivos. La diferencia entre el sndrome
delirante orgnico y los trastornos funcionales consiste en que el primero es causado por un factor
orgnico especfico. Debe sospecharse sndrome delirante orgnico en cualquier paciente que
manifiesta psicosis paranoide sin antecedentes personales o familiares de trastornos psiquitricos,
sobre todo si tiene ms de 40 aos. Se sospechar tambin si tiene adems algn sntoma fsico,
sntoma autnomos o antecedentes de ingestin reciente de substancias o medicaciones o evolucin
clnica atpica en cuanto a modo de iniciacin y reaccin al tratamiento
Cuadro 24-5. Criterios diagnsticos del DSM-III-R para el sndrome delirante orgnico
A. Los aspectos clnicos predominantes son los delirios
B. Pruebas a partir de historia clnica, exploracin fsica o estudios de laboratorio o un factor
orgnico especfico que se considera relacionado desde el punto de vista etiolgico con el
trastorno
C. No se presenta exclusivamente durante el curso del delirio

Pronstico

El pronstico del sndrome delirante orgnico depende de que se identifique y trate la causa
subyacente. El sndrome aparece a menudo despus de la supresin del agente txico o de
recuperacin de la enfermedad fsica; sin embargo, las psicosis delirantes pueden persistir despus
de la ingestin de fenciclidina o amfetamina y en algunos otros casos, ya sea como efecto directo del
frmaco o por que ste hizo que se pusiera de manifiesto una predisposicin existente a la psicosis
paranoide, por ejemplo, esquizofrenia.
Caso ilustrativo
Viuda de 83 aos de edad cuya conducta se haba vuelto cada vez ms paranoide durante el ltimo
ao y que lleg al hospital llevada por su hija. Los vecinos se haban quejado de la conducta abusiva
de la paciente, como arrojar excremento a ellos y a sus hogares, talar rboles en una escuela
parroquial local y vagar sin una finalidad por la vecindad exclamando a gritos la manera en que
catlicos y comunistas estaban tratando de matarla. Se rehuso a comer nada a menos que lo
comprara y lo cocinara ella misma, porque pensaba que su hija estaba tratando de envenenarla
Durante la exploracin inicial del estado mental esta alterada mujer escupa, morda y pateaba a
quien se le pona cerca. Amenaz con matar a los miembros del personal con un hacha y los llam
catlicos y comunistas. Estaba orientada en cuanto a persona, sitio y tiempo. Era difcil valorar su
memoria y sus conocimientos de fondo por su falta de colaboracin. Sin embargo, su hija inform
que estos aspectos no estaban alterados de manera grave su introspeccin y su juicio eran pobres.
La investigacin de sus antecedentes revel que 10 aos antes se le haba sometido a gastrectoma
por liomioma del estmago recibi inyecciones de vitamina B12 durante cinco aos, pero dejo de
administrrselas las porque crea que ya no las necesitaba a su ingreso los estudios de laboratorio
eran normales, salvo una concentracin srica B12 de 91 pg/ml (normal: > 148 pg/ml). No tena
anemia.
La paciente recibi primero haloperidol, lo que disminuy su agitacin sin embargo persisti su
pensamiento paranoide. A continuacin recibi vitamina B12 a la dosis de 100 up por va
intramuscular todos los das, y tres das despus disminuy notablemente su pensamiento paranoide
se disminuyo de manera progresiva la posologa del haloperidol para ver si reaparecan los
sntomas psicticos. Despus de tres meses de tratamiento de sostn con vitaminas B12 mensual
sin haloperidol, se conserva libre de sntomas psicticos. Sus familiares y amigos consideraban que
se haba normalizado. Como lo demuestra este caso, pueden ocurrir sntomas psiquitricos sin
manifestaciones hematolgicas en casos de deficiencia de vitamina B12
Epiderniologa
La prevalencia del sndrome delirante orgnico depende de la causa subyacente.
Etiologa y patogenia
Entre las causas de sndrome delirante orgnico estn substancias como amfetaminas,
fenciclidina,aminas, simpaticomimticas, LSD, corticosteroides, bromuros; alcohol (produce paranoia
alcohlica) ,epilepsia ( en especial del lbulo temporal) tumor cerebral encefalitis; neurosfilis;
Traumatismo, cranneoenceflicom, anemia perniciosa; lupus eritematoso sistemtico, enfermedades
endocrinas como hipotiroidismo o hipertiroidismo, sndrome Addison, hiperinsulinismo porfiria; por
ltimo, corea de Huntington.
No se ha dilucidado anla patogenia del sndrome delirante en estos trastornos.
Tratamiento
B. A. Medidas especificas Deben identificarse y tratarse los factores causantes Aquellos en quienes
se sospecha sndrome delirante orgnico, por ejemplo, un paciente mayor paciente mayor sin
antecedentes personales o familiares de tipo psiquitrico que se queja de sntomas fsicos o
vegetativos y ofrece antecedentes de consumo recreativo de substancias o de medicaciones, o
evolucin clnica atpica, deben someterse a investigacin orgnica que incluya historia clnica y
exploracin fsica completas, citologa hemtica completa, anlisis general de orina, batera de
investigacin metablica, pruebas de la funcin tiroidea, pruebas serlgicas para sfilis,
determinacin de vitamina B12 srica, pruebas toxicolgicas y radiografias de trax. Tambin se
pensar en someterlos en caso necesario a puncin lumbar, electroencefalografa , prueba de
AAN, determinacin de porfirinas urinarias y TC:

B. Medidas generales: Se administra alivio sintomtico con medicaciones hasta que se puede
identificar y tratar la causa subyacente. A menudo se emplean cloropromacina o haloperidol para
reducir los sntomas paranoides.
ALUCINOSIS ORGANICA
Sntomas y signos
En el cuadro 24-6 se indican los criterios de DSM-III-R para la alucinosis orgnica.
Las alucinaciones varan entre simples e informes y muy complejas y organizadas. Quiz los
pacientes crean que las alucinaciones son reales. Suelen ocurrir en cualquier modalidad, pero ciertas
causas tienden a producir alucinaciones de ciertas esferas; por ejemplo, alcohol y otosclerosis
tienden a producir alucinaciones auditivas, y alucingenos y cataratas tienden a inducir alucinaciones
visuales.
Evolucin natural
El modo de iniciacin y la evolucin de la alucinosis orgnica dependen de la causa subyacente.
Por ejemplo, la alucinosis orgnica secundaria al alcohol (alucinosis alcohlica) suele aparecer de
manera aguda mientras el paciente est bebiendo o despus de un periodo de abstinencia que dura
unas cuantas horas a varias semanas, pero por lo general dentro de los dos das que siguen a la
ltima ingestin. La alucinosis alcohlica mejora de manera espontnea en plazo de das a semanas,
aunque las alucinaciones pueden durar meses o incluso volverse permanentes. Los pacientes que
estn ciegos a causa de cataratas bilaterales pueden desarrollar alucinaciones visuales crnicas, y
los sordos, como resultado de otosclerosis pueden desarrollar alucinaciones auditivas crnicas.
Cuadro 24-6. Criterios diagnsticos del DSM-III-R para la alucinosis orgnica
A. Los aspectos clnicos predominantes son las alucinaciones recurrentes o persistentes
B. Pruebas a partir de historia clnica, exploracin fsica o estudios de laboratorio de un factor
orgnico especfico que se considera relacionado desde el punto de vista etiolgico con el trastorno
C. No se presenta exclusivamente durante el curso del delirio.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial abarca delirio, demencia, sndrome delirante orgnico, alucinaciones
hipnaggicas (al irse a dormir) e hipnopmpicas (al despertarse), y psicosis funcionales como
esquizofrenia y trastornos afectivos.
En caso de delirio ocurre empaamiento del conocimiento, en caso de demencia sobreviene prdida
importante de las capacidades intelectuales, y en caso de sndrome delirante orgnico el aspecto
predominante son los delirios, aunque puede haber tambin alucinaciones.
Los delirios del sndrome de alucinosis orgnica se restringen al contenido de las alucinaciones a la
creencia de que stas son reales. La diferencia entre alucinosis orgnica y trastorno funcional
consiste que la primera es causada por un factor orgnico especfico. A veces no est claro si el
paciente con alucinaciones y antecedentes de abuso del alcohol est experimentando alucinaciones
alcohlicas o esquizofrenia paranoide. Los pacientes de alucinosis alcohlica tiende a ser de mayor
edad (40 a 50 aos), experimentan asociacin aguda de los sntomas, carecen de antecedentes
personales y familiares de esquizofrenia, experimentan alucinaciones auditivas derogativas de
percepcin o alucinaciones informes como parloteo, golpes las puertas, susurros o ruidos rugientes,
experimentan un afecto ansioso y deprimido ms que un afecto sano, manifiestan procesos de
pensamiento lgico y inherente, y mejoran de manera espontnea. La distincin entre este trastorno
y el delirium tremens se basa las alucinaciones visuales ms que en las auditivas, en el sensorio
embotado del ltimo sndrome.

Pronstico

El pronstico de la alucinosis orgnica depende la causa subyacente. La alucinosis alcohlica y la

producida por otros alucingenos suelen resolverse de manera espontnea, pero reaparecern
durante las nuevas crisis de ingestin de alcohol o de exposicin a los difentes alucingenos. La
alucinosis que acompaa a la osclerosis y a las cataratas suele ser crnica.
Los parientes pueden hacerse dao a s mismos al intentar salir de sus alucinaciones aterradoras.
Caso ilustrativo
La polica llev a un varn desempleado de 45 aos de edad al hospital despus que ste se
introdujo a casa de un extrao y pidi ayuda para defenderse contra algunas personas que estaban
tratando de matarlo. El paciente se separ de su esposa y haba estado bebiendo intensamente
durante varios aos, con promedio de medio litro de whisky ms vino y cerveza todos los das.
Renunci a beber dos das antes su ingreso y empez a tener alucinaciones auditivas consistentes
en voces que lo criticaban y amenazaban con matarlo. El paciente neg antecedentes personales o
familiares de enfermedad mental.
A la exploracin inicial del estado mental se observ que colaboraba, pero que estaba muy ansioso.
Los procesos del pensamiento eran lgicos y coherentes. Estaba totalmente orientado con una
memoria inmediata, reciente y remota intacta. Era capaz de actuar series de sietes y de interpretar
proverbios abstractos. Sealaba escuchar voces que le decan que haba sujetos persiguindolo y
que iban a matarlo, y tena una creencia absoluta de que estos sujetos estaban corriendo tras l.
El paciente ingres en el hospital y recibi cloroacepxido para sedacin y multivitaminas y tiamina,
contesto que tena antecedentes de alcoholismo y nutricin deficiente. Durante su segundo da de
hospitalizacin inform que ya no tena alucinaciones auditivas, que haba desaparecido su ideacin
paranoide. Se le dio de alta y se envi a Alcohlicos Annimos para que encontrara ayuda por su
ingestin alcohlica
Epidemiologa
La prevalencia de la alucinosis orgnica depende de la causa subyacente. La alucinosis alcohlica
es rara, y ocurre en personas que han estado bebiendo durante muchos aos.
Etiologa y patogenia
Las causas ms comunes de este sndrome son consumo prolongado de alcohol y de alucinogenos
como LSD), psilocibina y mescalina. Otras causas son ceguera o sordera bilaterales, toxicidad
farmacolgica (levodopa, bromocriptina, amantadina, efedrina, propranolol, metilfenidato,
pentazocina), tumores cerebrales y otras lesiones que ocupan espacio (tumores del lbulo cerebral,
meningioma del surco olfatorio, adenoma cromfobo, craneofaringioma, aneurisma; abscesos,
arteritis temporal, jaqueca, hipotiroidismo, neurosfidis, corea de Huntington, enfermedad vascular
cerebral y focos convulsivos, sobre todo de los Ibulos temporal y occipital.
An no est clara la patogenia, pero se cree que las alucinaciones se relacionan con estimulacin de
sitios especficos del cerebro o con desinhibicin de reas cerebrales que almacenan percepciones
sensoriales que, a continuacin se liberan y experimentan como alucinaciones.
Tratamiento
Medidas especficas: Identificar las causas subyacentes. Si el paciente manifiesta alucinaciones
visuales, olfatorias, tctiles, o auditivas aisladas deber sospecharse y descartarse una causa
orgnica. La investigacin debe incluir historia clnica y exploracin fsica completas, e investigacin
toxicol6gica, pruebas de la funcin tiroidea, pruebas serolgicas para la sfilis y, quiz,
electroencefalograma y TC.
B. Medidas generales: Cuando sea necesario, tranquilizar al paciente sealndole que las
alucinaciones son temporales y no signos de desintegracin mental inminente. Por ejemplo,
explicarle que las alucinaciones son causadas por migraa o por agentes alucingenos.
A menudo se administran medicaciones antipsicticas, como haloperidol, o sedantes hipnticos
como clorodiacepxido a los pacientes que experimentan alucinosis alcohlica.

SINDROME AFECTIVO ORGANICO

Sntomas y signos
El sndrome afectivo orgnico se caracteriza por un trastorno depresivo o maniaco del humor. Los
sntomas compatibles con trastorno depresivo mayor consisten en humor disfrico, alteracin del
apetito, trastorno del sueo, anhedonia, falta de energa, retraso psicomotor, sentimientos de
insuficiencia personal e ideacin suicida. Los consistentes con mana consisten en elacin del humor
o humor irritable, hiperactividad, lenguaje bajo presin, oleadas de pensamientos, grandiosidad,
disminucin del sueo , distractibilidad, escapatorias de compras y decisiones temerarias.
En el cuadro 24 -7 se sealan criterios adicionales para diagnstico del sndrome afectivo orgnico.
Evolucin natural
Modo de iniciacin y evolucin dependen de la causa subyacente.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencia se incluyen delirio, demencia, alucinosis orgnica sndrome delirante
orgnico y psicosis afectiva.
En caso de delirio hay empaamiento del conocimiento, en caso de demencia sobreviene prdida
importante de las capacidades intelectuales (puede ocurrir alteracin cognoscitiva leve en caso de
sndrome afectivo orgnico).en caso de alucinosis orgnica lo que predominan son las alucinaciones,
por ltimo en caso de sndrome delirante orgnico predominan los delirios
Las diferencias entre sndrome afectivo orgnico y trastornos afectivos funcionales consisten en que
debe sospecharse el primero en cualquier paciente que manifieste psicosis afectiva sin antecedentes
psiquitricos personales o familiares, sobre todo si tiene ms de 40 aos. Debe adems sospecharse
si el paciente tiene algn sntoma fsico o antecedentes recientes de ingestin de medicaciones o de
evolucin clnica atpica en cuanto a modo de iniciacin y capacidad de reaccin al tratamiento.
Pronstico
El pronstico del sndrome
subyacente.

afectivo orgnico depende de que se identifique y trate la causa

Cuadro 24-7. Criterios diagnsticos del DSM-II-R para el sndrome afectivo orgnico
A. El trastorno predomina es un estado deprimido, elevado o expansivo
B. Pruebas a partir de la historia, exploracin fsica o estudios de laboratorio, de un factor orgnico
especfico que se juzga etiolgicamente relacionado con el trastorno
C. No se presenta exclusivamente durante el curso del delirio.
Caso ilustrativo
Mujer casada de 59 auxiliar de enfermera retirada, que fue llevada por sus familiares al hospital a
causa de un cambio de personalidad" durante los ltimos tres meses do bien y haba dejado de
cocinar la comida familia, llamaba repetidamente a la polica y a los bomberos, y efectu diversas
compras innecesarias de artculos caros. No tena antecedentes psiquitricos y su personalidad
basaI se consideraba tranquila y maternal. No haba antecedentes familiares de enfermedad mental.
Durante el interrogatorio inicial neg antecedentes de sfilis, pero despus de obtener los resultados
positivos de laboratorio acept con verguenza que haba sido tratada por sfilis en 1941.
La exploracin inicial del estado mental revel lenguaje bajo presin, vuelos de ideas y
tangencialidad. El humor de la paciente era lbil y variaba entre irritable y lloroso. Estaba orientada
en cuanto a persona, sitio y tiempo. Su memoria inmediata, reciente, intermedia y remota, lo mismo
que sus clculos y sus conocimientos de fondo eran de buena clase, aunque eran pobres su
introspeccin y su juicio.

Los resultados iniciales de laboratorio fueron normales, salvo por la positividad de las pruebas VDRL
y AB-ATFS. La puncin lumbar revel neurosfilis con elevacin de protenas y leucocitos y VDRL
reactivo. La paciente recibi penicilina y cloropromacina, y se le dio de alta. Las punciones lumbares

de vigilancia dos y siete meses despus revelaron disminucin importante del nmero de leucocitos
y protenas. La paciente y su esposo informaron que haba recuperado su funcionamiento basal dos
meses despus del alta. Se interrumpi la administracin de cloropromacina a los cinco meses y a
los 14 meses no haban reaparecido sus sntomas psiquitricos.
Epidemiologa
La frecuencia del sndrome afectivo orgnico depende de la causa subyacente.
Etiologa
A.Frmacos y substancias: Reserpina, metildopa, guanetidina, cionidina, propranolol y
anticonceptivos bucales pueden causar depresin. Amfetaminas, cimetidina, isoniacida, levodopa
y bromuros pueden producir mana.
Los corticosteroides pueden producir depresin o mana.
B. Enfermedades endocrinas: Pueden producir depresin hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y
enfermedad de Addison. El sndrome de Cushing puede causar mana o depresin.
C. Enfermedades infecciosas: La mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales pueden
producir depresin; influenza y neurosfilis pueden causar depresin o mana.
D. Enfermedades neoplsicas: El carcinoma del pncreas se acompaa de depresin. Los tumores
cerebrales pueden producir depresin o mana.
E. Enfermedades diversas: Anemia perniciosa y parkinsonismo se acompaan de depresin.
Patogenia
Aunque no se ha dilucidado la patogenia de los sntomas y signos afectivos en estos trastornos, se
han planteado diversas hiptesis. Se habla de algunas de ellas en otras partes de esta obra. (Ver los
captulos 10,11 y 30 para encontrar ejemplos).
Tratamiento
A. Medidas especficas: Identificar y tratar los factores causantes. Si el paciente tiene edad madura
al principio del retorno, sntomas fsicos, falta de antecedentes personales o familiares de tipo
psiquitrico, antecedentes de ingestin de medicaciones o evolucin clnica atpica debe someterse
a investigacin orgnica, incluso historia clnica y exploracin fsica completas, citologa hemtica,
anlisis general de orina, batera de investigacin metablica pruebas de la funcin tiroidea, pruebas
serolgicas para la sfilis, determinacin de vitamina B12 en suero, pruebas toxicolgicas y
radiografas de trax. Quiz sea necesario efectuarle tambin TC.
B. Medidas Generales: se aplicar alivio sintomtico con medicaciones y psicoterapia hasta que se
pueda identificar y tratar la causa subyacente. Pueden emplearse medicaciones antipsictica como
cloropromacina, haloperidol o carbonato de litio para controlar los sntomas maniacos. A veces la
medicacin antidepresiva alivia los sntomas depresivos.
SNDROME DE ANSIEDAD ORGANICO
Los criterios diagnsticos del sndrome de ansiedad orgnico aparecen el cuadro 24-8, poco s sabe
acerca de este sndrome, que se semeja a los trastornos de ansiedad pero tiene una variedad de
causas orgnica especficas, incluyendo hipertirodismo, feocromocitoma, hipoglucemia rpida,
hipercortisolismo, intoxicacin con estimulantes (por ejemplo, alcohol, sedantes), tumores cerebrales
del tercer ventrculo y epilepsia con participacin del diencfalo.
El tratamiento especifico requiere de la identificacin y tratamiento de los factores casuales. El
C. arca delirio, demensndrome delirante psicosis funcionales ,ctivos. iamiento de conoo leterioro
intelectud :) orgnico los ~ dominan el cuadro orgnico predomb orgnica las alucin* ^e de
personalidad :ormisten en que, c
D.
E. jo que antecede d., relacionado de ma y trastornos afw :omas, por ejemplo
F.
G. la asociaciones e* de los patrones de actividad motora y en caso de mana o
H.
I.
J.

279

K. o epilepsia de lbulo temporal, puede ser esttico en Caso de lesin traumtica de los lbulos
frontales, o
L. 4 puede progresar hasta demencia en caso de esclerosis --- mltiple o corea de Huntington.
M.
N. Cae ilustrativo
O.
P. Un varn divorciado y desempleado de 32 aflos S. @e haba sometido a hospitalizaciones
psiquitricas reQ.
R. petidas desde los 15 aflos de edad, cada una despus de un "ataque de furia" durante el cual se
volva hiperw&o y violento, con afecto inapropiado y labilidad emocional. Se haba conservado
bajo fenotiacinas con control de su conducta de. xito modemdo. Un mes ates de su ingreso
actual empez a quejarse de cefaWas generalizadas intensas. Neg la ocurrencia de auseas y
vmitos, debilidad, adormecimiento, inconthencia o convulsiones.
S.
T. La exploracin de estado mental revel memoria, cficulos e Informacin de fondo normales. Los
proceos del. pensamiento de paciente eran lgicos y cohe- ~tes. La exploracin neurolgica fue
totalmente W~1 salvo por la observacin de papiledema crnico. te TC y anglografa revelaron
un gran meningloma ~tal bilateral del. trgono cerebral. Se resec por Mos quirrgicos salvo 1%
residual de tumor. El exa- '.1 no de patologa seal que se trataba de un menin- *me
fibroblstico de 75 g.
U.
V. icis aos despus se estableci cantado con el I"p"nte y sus familiares para vigilar el caso. No
haba experimentado hospitalizaciones psiquitricas o "ataq~ de furia" ulteriores. Los familiares
deron que lepa algunas dificultades para concentrarse, pero ve- ~n que no haban ocurrido ms
ataques violenMa. Estaba planeando casarse de nuevo y se encontraba estudiando en la
universidad.
W.
X. E~010gia
Y.
Z. Incidencia y prevalencia dependen de la causa abyacente.
AA.
BB. ZMoga y patogenia
CC.
DD.las causas ms comunes de este sndrome son noplasias cerebrales, traumatismos
crancoenceflicos i Wi km que se incluye el sndrome subsecuente a con- ~n y hemorragia
subaracnoidea, especialmente f aneurisma de la arteria comunicante anterior. J
EE.
FF. Entre otras causas estn epilepsia del lbulo temporal, en la cual el sndrome de personalidad
orgnico es un fen6meno interictal; parkinsonismo posencefaltico; corea de Muntington;
esclerosis mltiple; trastornos endocrinos, en especial de glndula tiroides o suprarrenales;
envenenamiento crnico (magnesio, mercurio); neurosfilis; arteritis como la que se observa en
caso de lupus eritematoso sistmico; consumo crnico de substancias como marihuana, que
puede producir sndrome amotivacional; por ltimo, lesiones cerebrales que ocupan espacio,
como absceso o granuloma.
GG.
HH.No se conoce la patogenia del cambio de la personalidad de los trastornos orgnicos. En el
captulo
II. 10 se describen algunas teoras sobre las bases neuroanatmicas de estos cambios.
JJ.
KK. T=M~o

LL.
MM.
Adems de la identificacin y el tratamiento del problema subyacente, el clnico debe
hablar con
los pacientes y sus familiares con respecto al pronstico y los otros aspectos del tratamiento.
Quiz se requieran medicaciones psicotrpicas como litio o fenotiacinas para ayudar a controlar la
conducta violenta.
NN.
OO.
PP.

RFESUMEN

QQ.
Los aspectos importantes en cuanto al diagnstico y el tratamiento de los trastornos
mentales y
orgnicos se pueden resumir como sigue:
RR.
SS. 1. A menudo es dificil distinguir, por la presentacin clnica, si los sntomas psiquitricos tienen
una
base orgnica o una base funcional. En las pginas
TT. 265 y 266 se revisan los sntomas y signos que sugieren causas orgnicas.
UU.
VV. 2. En todos los casos en que pueda haber una base orgnica, es importante bus=la con energa.
Mediante tratamiento especifico apropiado se pueden corregir algunos o todos los sntomas
psiquitricos.
WW.
XX. 3. Otros dos aspectos del tratamiento son medidas de sostn y medicacin psicoactiva para
controlar los sntomas.
YY.
ZZ. 4. Los trastornos mentales orgnicos son comunes. Es importante que no pasen inadvertidos
durante la bsqueda del diagnstico, puesto que son tratables y a veces curables.
AAA.
BBB.

causa subyacente. 1 .n caso de intoxiw cerebrales be