CRISIS HIPERTENSIVAS

La hipertensin arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular ms

importantes en la sociedad occidental. Es una enfermedad de curso crnico y generalmente
asintomtica, pero puede presentar distintas complicaciones agudas que precisan atencin mdica
inmediata.
La crisis hipertensiva es una elevacin aguda de la presin arterial (PA) capaz de producir lesiones
en rganos diana. Segn la presencia o no de esta afectacin, se clasifica en emergencia
hipertensiva (EH) o urgencia hipertensiva (UH), respectivamente.
Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistlica 180 mmHg y PA diastlica 120 mmHg.
Sin embargo no hay un umbral especifico puesto que un individuo puede tener un aumento sbito
de la presin arterial y desarrollar sntomas teniendo previamente una presin arterial normal (tal
como puede ocurrir en una gestante o en un adulto joven con glomerulonefritis aguda), de tal
manera que se puede desarrollar una crisis hipertensiva en pacientes con o sin hipertensin
crnica.
Otros trminos;
Hipertensin arterial maligna: termino en desuso, se refera a paciente con cifras tensionales
elevadas, papiledema y cambios vasculares. Este trmino entro en el lxico mdico en 1928, ya
que, en ese momento, los pacientes con esta afeccin tienen un pronstico que era similar a los
pacientes con muchos tipos de cncer. Actualmente este cuadro hace parte de la EH.
DIAGNOSTICO
Una historia clnica bien hecha es fundamental para el diagnstico y diferenciacin de las crisis
hipertensivas. En ella se debe tener en cuenta las cifras tensionales y la presencia o no de signos o
sntomas de compromiso agudo de rganos blancos.
Urgencia Hipertensiva
Presion arterial sistlica >180 o diastlica >120, sin compromiso de rgano blanco.
Etiologia
Las principales causas de urtencia hipertensivas han sido relacionadas con:
Estrs: la causa mas frecuente en nuestro medio.
Suspensin de la droga: como es una enfermedad asintomtica en la mayora de los casos, el
abandono de la droga es frecuente. Debe haber un buen plan educacional para evitar esto.
Hipertensin de bata blanca: en estos casos cabe recurrir al autocontrol de la presin en casa, o a
una monitoria de 24 horas.
Adems de la presin arterial alta se puede encontrar cefalea intensa, epistaxis o ansiedad grave.
Tratamiento
Ante una cifra tensional elevada esta debe ser confirmada con una medicin repetida utilizando
una tcnica adecuada.
Ante una urgencia hipertensiva debemos respondernos estos interrogantes:
Con que rapidez se debe reducir la presin arterial?
La presin arterial debe reducirse durante un perodo de horas a das, aunque pueden ser

necesarias reducciones ms lentas en pacientes adultos mayores con alto riesgo de isquemia
cerebral o de miocardio resultante de la reduccin excesivamente rpida de la presin arterial. No
hay beneficio comprobado de reduccin rpida de la presin arterial en pacientes con hipertensin
severa asintomtica. Los pacientes considerados en alto riesgo de eventos cardiovasculares
inminentes debido a la hipertensin severa, incluyendo aquellos con aneurismas articos o
intracraneales conocidos, se debe reducir su presin arterial en un perodo de horas.
Cuanto se debe reducir las cifras tensionales?
La presin arterial por lo general se debe reducir a <160 / <100 mmHg. Sin embargo, la presin
arterial media no debe reducirse en ms de un 25 a un 30 por ciento durante este perodo
relativamente corto de tiempo. As, el objetivo de presin arterial a corto plazo puede tener que
estar por encima de 160/100 mmHg en pacientes que se presentan con presiones muy altas. Este
enfoque no ha sido bien estudiado y se basa principalmente en la experiencia. A largo plazo, la
presin arterial por lo general debera reducirse an ms (por ejemplo, <140 / <90 mmHg).
Cmo se debe lograr este objetivo?
La estrategia para reducir la presin arterial en estos paciente depende de si se debe reducir
rpidamente (en un periodo de horas) o de forma paulatina (en un periodo de das).
Lo primero es trasladar al paciente a una habitacin tranquila, puesto que los estudios han
demostrado que esta estrategia reduce la presin arterial en 20-10 mmHg. Si esto no es efectivo se
administraran medicamentos antihipertensivos.
Cuando la presin se debe reducir en un perodo de horas: Una amplia variedad de modalidades
teraputicas se han utilizado para reducir la presin arterial en este corto perodo de tiempo,
incluyendo oral o sublingual captopril u oral clonidina o nifedipina. La nifedipina sublingual no se
debe utilizar porque puede producir una reduccin de la presin arterial impredecible e
incontrolada, as como las complicaciones isqumicas graves.
Si la presin arterial debe ser bajado durante un perodo de das, nuestro enfoque depende de las
circunstancias. En general, el tratamiento es la reanudacin del tratamiento antihipertensivo (en
pacientes no adherentes), el inicio del tratamiento antihipertensivo (si los pacientes no han sido
diagnosticados), o la adicin de otro frmaco antihipertensivo (en pacientes que son tratados en la
actualidad).
En la urgencia hipertensiva los medicamentos antihipertensivos a utilizar se administran por va
oral.
MEDICAMENT
OS

DOSIS

INICIO

PICO

DURACIO
N

Clonidina

0.15 mg

30-60
min

2h

8-12 h

Captopril

6.2512.5 mg

15 min

60 min

2-6 h

Nifedipina

5-20 mg

5-15
min

15-30
min

3-6 h

EFECTOS
SECUNDARIO
S
Sedacin,
sequedad de
la boca,
ortostatismo
Taquicardia,
insuficiencia
renal,
hipotensin
Cefalea,
taquicardia,
ortostatismo

ANOTACIONE
S
No dar a largo
plazo

No dar
sublingual

Despus de la administracin de uno de estos agentes, se observa el paciente durante unas pocas
horas para determinar una reduccin en la presin arterial de 20 a 30 mmHg. A partir de entonces,
se formula el antihipertensivo con el que continuara su manejo.
Emergencia Hipertensiva
Presion arterial sistlica >180 o diastlica >120, con compromiso de rgano blanco.
Diagnostico
Una historia clnica bien hecha es fundamental para el diagnostico de emergencias hipertensivas.
El solo dato de una presin arterial alta no have el diagnostico de emergencia hipertensiva. Se
necesitan signos y sntomas compromiso agudo de los rganos blancos.
De acuerdo a el rgano blanco afectado se clasifican las emergencias hipertensivas y esto nos
dictara hasta que niveles debemos bajar las cifras tensionales y la rapidez con la que se lograra
este objetivo.

TRATAMIENTO
Enfoque general a la terapia - El tratamiento ptimo, incluyendo la eleccin del agente y el
objetivo de presin arterial, varan de acuerdo a la emergencia hipertensiva especfica
En general en la emergencia hipertensiva el paciente debe internarse en una unidad de cuidados
intensivos con monitorizacin continua y se utilizan medicamentos antihipertensivos endovenosos
para llevar las cifras tensionales a valores cercanos a la normalidad en el trmino de minutos a una
hora. Despus de un periodo (a menudo de 8 a 24 horas) de control de la presin arterial en la
UCI, se contina con medicamentos orales y la terapia intravenosa se va disminuyendo hasta ser
retirada.
Emergencias Neurologicas
ACV isqumico
Es frecuente que curse con hipertensin, se debe ser prudente en la disminucin de las cifras
tensionales por perdida de autorregulacin del flujo cerebral en las zonas isqumicas. No se ha
demostrado que la disminucin abrupta de las cifras tensionales mejore el pronostico neurolgico.
En los pacientes candidatos a tratamiento fibrinolitico, los limites en las cifras tensionales se
establecen en 185 mmHg de presin sistlica y 110 mmHg de presin diastlica, debiendo
administrarse tratamiento antihipertensivo hasta lograr estabilizar las cifras por debajo de estos
valores, antes de iniciar tratamiento trombolitico. En los pacientes que no sean candidatos a esta
terapia, los frmacos antihipertensivos solo estn indicados cuando la presin sistolica sea mayor
de 220 mmHg, la diastlica mayor de 120 mmHg o la presin arterial media sea mayor de 130
mmHg. Igualmente, estarn indicados si el ACV aparece en el contexto de un fallo cardiaco o una
diseccion de aorta.
Se debe realizar una disminucin prudente de las cifras tensionales aproximadamente un 15% en
las primeras 24 horas del inicio del ECV.
Los agentes antihipertensivos de primera lnea son el labetalol o el nicardipino. Como segunda
lnea esta el nitroprusiato ya que existe el riesgo teorico de aumento de la presin intracreaneal o
alteracin de la funcin plaquetaria.
Accidente cerebrovascular hemorrgico

El manejo de la presin arterial en el paciente con hemorragia intrecerebral es complicado debido a

los posibles riesgos (reduccin de la perfusin cerebral) y beneficios (reduccin del sangrado).
El tratamiento de la hipertensin arterial se har utilizndolos mismo frmacos que en el apartado
anterior. Debe tenerse en cuenta que el nitropusiato por su efecto vasodilatador cerebral puede
podra inrementar la presin intracraneal. Aunque Al discontinuar la infusin, cesa el efecto a los
tres minutos
Es dificil formular recomendaciones para el control tensional, debido a la presencia de edema
cerebral y aumento de la PIC, que hace que la perfusin cerebral dependa en forma crtica de la
PAM. Se debe monitorizar la PIC, y slo se deben tratar aquellos pacientes con elevaciones
extremas de la presin arterial
Las directrices actuales para el manejo de la presin arterial elevada en la HIC aguda son las
siguientes:

Pacientes con PAS >200 o PAM >150 se realiza reduccin agresiva de la PA con infusin
intravenosa continua y medicin frecuente (cada 5 minutos) de la presin arterial

Pacientes con PAS >180 o PAM >130 y evidencia o sospecha de HIC, monitorizar PIC y
reduccin de PA con medicacin intravenosa para mantener la presin de perfusin
cerebral en el rango de 61 a 80 mmHg.

Pacientes con PAS >180 o PAM >130 y no hay evidencia o sospecha de HIC, se considera
una reduccin moderad de la PA, por ejemplo PAM de 110 o PA de 160/90, con medicacin
intravenosa intermitente o continuar, con revaloracin cada 15 minutos.
Encefalopata Hipertensiva
En la Encefalopatia hipertensiva hay edema cerebral debido a una perdida de la autorregulacin de
la presin-flujo cerebral que produce una vasodilatacin cerebral con salida de liquido al intersticio.
Los signos y sntomas pueden variar, pero en general se acepta que cursa con cefalea, nauseas,
vomitos, alteraciones visuales, confusin, debilidad, desorientacin, dficit neurolgico, fondo de
ojo grado IV y nistagmus, entre otros.
Usualmente la controlarse las cifras tensionales se disminuyen los sntomas de presentacin.
En los pacientes que se sospeche encefalopata hipertensiva, se debe reducir en un 10-20% las
cifras tensionales en la primera hora de tratamiento. Sin embargo, en las siguientes horas la
reduccin de la presin arterial debe realizarse de forma gradual de tal manera que la disminucin
de la PA no sea mayor al 25% de la presin arterial inicial durante el primer dia de manejo por el
riesgo de infarto o isquemia cerebral.
El frmaco de eleccin es el nitroprusiato.
Emergencias cardacas
Insuficiencia ventricular izquierda
Un aumento abrupto de la presin aumenta la poscarga y, si hay un ventrculo izquierdo afectado,
se produce una falla cardiaca izquierda con edema pulmonar.
El nitropusiato de sodio es efectivo en bajar la precarga y la poscarga. Si hay enfermedad
coronaria de base es preferible utilizar la nitroglicerina. La furosemida endovenosa produce
vasodilatacin venona inmediata, reduciendo la precarga. Tardamente, por accin diurtica,
disminuye la hipervolemia. Evitar los frmacos que aumentan el trabajo cardiaco o los que
disminuyen la contractibilidad cardiaca (ej labetalol u otro b bloqueador beta). El objetivo de estas
terapias es la mejora de la insuficiencia cardaca y la mejora en el edema pulmonar, que a menudo

se puede lograr con una reduccin del 10 al 15 por ciento de la presin arterial.
Sndrome coronario agudo
En esta patologa la droga de eleccin es la nitroglicerina y no el nitropusiato de sodio. La
nitroglicerina produce una vasodilatacin selectiva en el sitio de la lesin coronaria, disminuyendo
la isquemia; en cambio, el nitropusiato de sodio causa una vasodilatacin generalizada de todo el
rbol coronario, con robo coronario, lo cual extiende la isquemia y la zona del infarto. Se podra
utilizar esta droga si no se pudiese controlar la presin con la nitroglicerina.
Fuera del efecto benfico de la vasodilatacin selectiva, la droga produce un efecto de
vasodilatacin venosa que disminuye la precarga y por ende la congestin pulmonar, muy til sobre
todo en casos donde el infarto cursa con edema pulmonar asociado.
Diseccion Aortica
El mejor ndice de sospecha diagnostica es el cuadro de un dolor precordial o retroesternal
irradiado a la regin interescapular en un paciente hipertenso. El 80% de los pacientes con
diseccion aortica tiene antecedentes de hipertensin arterial.
El tratamiento de eleccin es la combinacin de nitroprusiato de sodio con betabloqueadores.
Inicialmente se da el b bloqueador para reducir la frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm y la
tensin de cizallamiento en la pared aortica y se aade un vasodilatador para alcanzar rpidamente
la presin arterial meta. Si se da solo el nitroprusiato, al bajar la presin arterial se despierta un
reflejo simptico que va a aumentar el inotropismo, y esa contraccin aumentada va a producir
mayor diseccin de la aorta.
En los pacientes con diseccin aortica debe reducirse la presin arterial sistlica a 100-120 mmHg
en los primeros 20 minutos de realizado el diagnostico.
Medicamento
Nitroprusiato
Nitroglicerina

Dosis
10
mcg/k/m
5-100
mcg/m

Inicio
Inmediato

Duracin
1-2 min

2-5 min

3-5 min

Efectos secundarios
Nauseas, vomito,
calambres, toxicidad
Cefalea, vomito,
metahemoglobinemia

Preparaciones:
Nitropusiato amp 50 mg/5ml
Diluir 50 mg en 250 cc de dextrosa al 5%, comenzar a un ritmo de 3ml/hora (10 mcg/min) con
incremetos de 3 ml/h hasta controlar la tensin arterial. Puede producir una intoxicacin por ion
cianuro y tiocianato en el contexto de una insuficiencia renal o en perfusiones controladas.
Nitroglicerina amp 5 y 50 m.
Se administra en infusin de 10 mcg/min en intervalos de 10 a 15 minutos. Para preparar la
perfusin, diluir 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% y comenzar a 3 ml/h (10 mcg/min) con
incrementos posteriores de 3 ml/h. no usar en encefalopata hipertensiva porque produce un
aumento de la presin intracraneal.