DIRECCIN GENERAL

DIRECCIN MDICA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

2015, Ao del generalsimo Jos Mara Morelos y Pavn

5 VALORACIN NEUMOLOGICA

HEMORRAGIA ALVEOLAR

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBTETRICIA

TURNO: VELADA A

31 DE ENERO DE 2015|

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Valoracin Clnica de Enfermera al Paciente Neumolgico

Aspectos
1. Ficha de
identificacin

Datos
Edad 45 aos

Iniciales VAR
Expediente 214718
Servicio UCI
Cama 2
Fecha de ingreso 08 DE Enero DE 2016
Das de estancia 18
Diagnstico Mdico Hemorragia alveolar
7. Antecedentes Patolgicos

Familiares refiere desde hace dos aos cuadros recurrentes de vas areas superiores. Y refiere hospitalizacin en IMSS
con diagnstico de Neumona en Noviembre del 2014.
Hipertensin arterial sistmica desde hace 1 ao en tratamiento con losartan 50 mg VO cada 24 hrs. hiperuriecemia en
tratamiento con alopurinol 1 cada 24 hrs.
Glomerulonefritis semilunar rpidamente progresiva con ANCA ms vasculitis de pequeos vasos (pollarteritis nodosa)
diagnosticada por biopsia renal en Hospital General de Mexico en tratamirnto inicial durante 5 meses con ciclofsfamida
cada 3 semanas, sin mejora hasta hace 3 semanas se cambi con micofenolato 500 mg VO cada 24 hrs y prednisona 30
mg VO cada 24 hrs.
Traumatismo en ojo izquierdo, con desprendimiento de retina mismo ojo, requiri tratamiento quirrgico sin
complicaciones.
Niega alergias, niega Transfuncionales.
Visito en consulta externa en el INER donde se corroboro Enfermedad Renal Crnica.
Trastorno de ansiedad generalizado hace 1 mes en tratamiento alprazolam 2mg VO cada 24 hrs.
Padecimiento actual: la paciente refiere que lo presenta hace seis meses aproximadamente al presentar tos no
productiva de forma espordica, la cual se intensifica hace un mes aproximadamente haciendo tos productiva con
expectoracin blanquecina, siendo ocasionalmente emetizante, sin ocasionar disnea, ni cianosis, sin embargo se acentua
cuando en las noches se vuelve persistente, comienza una prdida de peso desde el inicio de la sintomatologa.
El da 5 de noviembre del presente ao presenta disnea de medianos esfuerzos y luego disnea de reposo, presentando
fiebre de 38C, astenia, adinamia, por lo que sus familiares deciden trasladarla al centro de salud donde recibi
tratamiento con cefalexina y diclofenaco, sin mejora, por lo que acuden al Hospital Belisario Domnguez donde le
realizan radiografa de trax, integrando diagnstico por imagen de neumona de focos mltiples versus tuberculosis
pulmonar, por lo que deciden su traslado al INER.
8. Exploracin Fsica Neumolgica
Inspeccin
Paciente femenina que se encuentra tranquila y cooperadora, en posicin semifowler, orientada en sus tres esferas, con un
glasgow de 15; con buena coloracin tegumentaria, eutrmica, con presencia de oxigeno suplementario por nebulizador
continuo con un fio2 al 45 % saturando arriba de 90% por oximetra de pulso; frecuencia respiratoria de 16 respiraciones
por minuto.
Mucosas orales hidratadas, con tos productiva y secreciones hialinas.
Presencia de acceso vascular largo en miembro torcico derecho funcional y permeable, sin datos de infeccin e sitio de
insercin.
Sonda vesical a derivacin con un gasto urinario de 1.2 ml/kg/h.

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Presencia de upp en zona sacra y ambos talones estadio 1 con apsito limpio e ntegro.
Cuenta con una lnea arterial en miembro plvico izquierdo funcional y permeable.
Palpacin
Cuello cilndrico con traque central y desplazable sin presencia de adenomegalias y con presencia de pulsos carotideos
palpables. Trax simtrico, con buena expansin y amplexacion superior e inferior.
Abdomen blando depresible sin dolor superficial ni profunda.
Percusin
Presencia de sonido claro pulmonar. Vibraciones vocales normales. Caractersticas sonoras iguales.

Auscultacin
Ruidos cardiacos rtmicos con buena amplitud e intensidad y presencia de estertores crepitantes a nivel infraescapular.
Ruidos peristlticos audibles.
9. Resultados de laboratorio
BH
Leucocitos
Neutrfilos %
Linfocitos %
Monocitos %
Eosinofilos %
Basfilos %
Neutrfilos #
Linfocitos #
Monocitos #
Eosinofilos #
Basfilos #
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
MCV
MCH
MCHC
RDW
Plaquetas
MPV

QS
4.60
*85.60 %
*8.30 %
5.70 %
*0.40 %
0.0 %
4.00 103/mm3
*0.40 103/mm3
0.30 103/mm3
0.0 103/mm3
0.0 103/mm3
*3.26 106/mm3
*9.10 gr/dL
*28.00 %
85.90 Ft
27.80 pg
32.40 g/dL
14.40 %
221.00 103/mm3
7.60 Ft

PERFIL HEPATICO
Protenas totales

6.99 gr/dl

ES

Glucosa
Urea
Bum
cido rico
Creatinina srica

106 mg/dL
38.52 mg/dL
18 mg/dL
3.84 mg/dL
*0.44 mg/dL

TP Y TTP
Tiempo

Sodio srico
Potasio
Cloro en suero

138 mmol/L
3.76 mmol/L
101 mmol/L

Calcio srico
Magnesio
Fosforo srico

*8.3 mg/dL
1.97 mg/dL
4.0 mg/dL

OTROS (INMUNOLOGIA)
de 14.7 seg

Protena C reactiva

*24 mg/dL

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Albumina
*2.12 gr/dl
protrombina
Globulina
*4.87 g/dL
Tiempo testigo 11.7 seg
Relacin A/G
*0.44
% de actividad 71 %
Bilirrubina total
0.56 mg/dL
INR
1.25
Bilirrubina directa *0.28 mg/dL
Tiempo
de 32.6 seg
tromboplastina
Bilirrubina
0.28 mg/dL
parcial
indirecta
Tiempo testigo 29.1 seg
TGO
*72 UI/L
Ratio
1.12 seg
TGP
*159 UI/L
Deshidrogenasa
166 UI/L
lctica LDH
Fosfatasa alcalina *203 UI/L
Creatin
*30 UI/L
fosfokinasa CPK
10. Gasometra ( Valores Reales del Paciente e Interpretacin)
pH
7.46
pCO2
30.4 mmHg
pO2
80.2 mmHg
HCO3
21.3 mmol/L
sO2
95.4 %
CO2
44.0 vol %
11. Aspectos Radiolgicos

Inmunoglobulina G
Inmunoglobulina A
Inmunoglobulina M
Inmunoglobulina E

*2750 mg/dL
*1280 mg/dL
263 mg/dL
65.7 UI/mL

Complemento C3
Complemento C4

86 mg/dL
26.4 mg/dL

12. Espirometra

Rx trax: partes blandas y tejidos seos sin

ESCALA
SEDACINAGITACIN DE RICHMOND (RASS)
alteraciones, columna de aire poco
visible, DE
traque
central sin estrechamiento medistinal,
parnquima
4
Combativo Abiertamente combativo, violento, peligro inmediato
pulmonar con imgenes de vidrio despulido de forma
para el personal
bilateral; ngulos costodiafragmticos
cardiofrnicos
3
Muy
Saca o elimina tubos o catteres; agresivo
libres.
agitado
8.-Valoracin de Escalas ( Todas las
Apliquen)
2 que Agitado
Movimiento no intencionado frecuente, compite con el
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos
Espontanea
4
A la voz
3
Al dolor
2
Ninguna
1
Respuesta verbal
Orientado
5
Confuso
4
Inapropiada
3
Incomprensible 2
Ninguna
1
Respuesta motora
A ordenes
6

ventilador
1

Inquieto

Alerta y
calmo
Somnolien
to

-1

Ansioso pero con movimientos no agresivos o

vigorosos
Alerta y calmo

-2

Sedacin
ligera

No completamente alerta, pero

con despertar sostenido (apertura de los ojos o
contacto ocular) a la voz (>/= 10 seg)
Despertares breves con contacto visual con la voz (<10
segundos)

-3

Sedacin
moderada

Movimiento o apertura ocular a la voz pero sin

contacto visual

-4

Sedacin
profunda

Ausencia de respuesta a la voz, pero con movimientos

o apertura de los ojos a la estimulacin fsica

-5

No se
puede
despertar

Ausencia de respuesta a la voz o la estimulacin fsica

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Localiza el dolor
Retirada ante
dolor
Flexin
inapropiada
Extensin
Ninguna

5
4
3
2
1

Escala del dolor

0

Nada de
dolor

10
El peor
dolor
imaginable

Frecuencia del
dolor
0=nunca
1= durante la
curacin
2= todo momento
3= no valorable

ESQUEMA DE LCERAS POR PRESIN.

9.- Otros
10.- Diagnsticos de Enfermera (segn Nanda)
a)
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.
Intervenciones de Enfermera
a)
Valorar el patrn respiratorio y ajuste de las demandas de ventilacin y oxigenacin para garantizar la perfusin
tisular.
Valorar la pulsooximetra como parmetro para identificar la saturacin de oxgeno.
Valorar los sonidos respiratorios, buscando sobrecarga de volumen, acumulacin de secreciones pulmonares, entre
otras.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Observar el color la temperatura y la humedad de la piel.
Vigilar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
Diagnsticos de Enfermera (segn Nanda)
b)
Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.
Intervenciones de Enfermera
b)
Valorar y controlar signos y sntomas de infeccin en sitio de puncin.

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Lavado de manos antes de manipular los catteres.

Mantener las normas de asepsia.

Diagnsticos de Enfermera (segn Nanda)

c)
Deterioro de la integridad cutnea. Relacionado con falta de movimiento y alteracin de la circulacin manifestado
por destruccin de las capas de la piel.
Intervenciones de Enfermera
c)
Proteccin de la piel con apsitos estriles para conservar su integridad.
Observar la herida (upp) y realizar curacin si es neceario.
Registro y valoracin de la upp.
Realizar un adecuado tendido de cama para evitar dejar bordes en la cama.