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ANATOMA CARDIACA

1. Caractersticas Anatmicas
rgano principal del aparato circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del
organismo de la sangre en el interior del organismo a travs de un sistema cerrado
de canales: los vasos sanguneos.
Est compuesto esencialmente por tejido muscular (miocardio) y, en menor
proporcin, por tejido conctivo y fibroso (tejido de sostn, vlvulas), y subdividido
en cuatro cavidades, dos derechas y dos izquierdas, separadas por un tabique
medial; las dos cavidades superiores son llamadas aurculas; las dos cavidades
inferiores se denominan ventrculos. Cada aurcula comunica con el ventrculo que
se encuentra por debajo mediante un orificio (orificio auriculoventricular), que
puede estar cerrado por una vlvula: las cavidades izquierdas no comunican con
las derechas en el corazn. El corazn est situado en la parte central del trax
(mediastino), entre los dos pulmones, apoyndose sobre el msculo diafragma y
precisamente sobre la parte central fibrosa de este msculo; est en una situacin
no totalmente medial, ya que en su parte inferior est ligeramente inclinado hacia
el lado izquierdo (cerca de un cuarto a la derecha y tres cuartos a la izquierda de
la lnea medial).
Tiene una forma que puede compararse a la de un cono aplanado, con el vrtice
abajo y hacia la izquierda, y la base arriba, dirigida hacia la derecha un poco
dorsalmente; la base se contina con los vasos sanguneos arteriales y venosos
(arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava), que contribuyen a
mantenerlo y lo contiene, compuesta por dos hojas, una de ellas ntimamente
adherida al rgano (epicardio) y otra que, continundose con la primera, se refleja
en la base en torno al corazn para rodearlo completamente (pericardio
propiamente dicho); entre las dos hojas, que no estn adheridas entre s, existe
una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la contraccin cardaca.
Al exterior del pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y dbil, de la parte
inferior del mediastino, que facilita todos los movimientos e incluso la colocacin
del corazn. El corazn est preferentemente formada por la aurcula y por el
ventrculo derecho; la aurcula izquierda es totalmente posterior, y del ventrculo se

ve slo una pequea parte que forma el margen izquierdo del corazn. En la unin
de los dos ventrculos se forma un surco (interventricular), en el cual se encuentra
la rama descendente de la arteria coronaria anterior. La punta del corazn est
formada slo por el ventrculo izquierdo. El margen derecho est formado por la
pared superior de la aurcula derecha, que se contina hacia arriba con la vena
cava superior; el ventrculo derecho, que forma el borde inferior, se contina hacia
arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el ventrculo izquierdo, dirigindose
hacia el margen izquierdo del corazn. Entre la vena cava superior y la arteria
pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la
parte superior del ventrculo izquierdo y dirigindose tambin hacia la izquierda se
cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. Entre las aurculas y los
ventrculos se forma un surco (aurculo-ventricular), por el cual van las ramas
horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutricin del corazn.
El tejido muscular del miocardio est compuesto por clulas fibrosas estriadas, las
cuales, a diferencia de las fibras musculares de los msculos voluntarios, se unen
a unas a las otras por sus extremidades de manera que forman un todo nico
(sincitio) para poder tener una accin contrctil simultnea; cada fibra contrctil
est formada por fibrillas elementales, dispuestas longitudinalmente, que tienen
la propiedad de acortarse y alargarse en su dimetro longitudinal. Estas fibras se
unen para formar haces musculares, dispuestos en diversas capas, bien en
sentido circular, bien en sentido longitudinal y oblicuo (respecto a la base del
corazn), de manera que puedan ejercer de la mejor manera la funcin para la
cual est destinado el miocardio, es decir, la expulsin de la sangre cardaca hacia
los vasos arteriales.
El tejido muscular es ms abundante en el ventrculo izquierdo, que debe
ejercer el trabajo de expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos
abundante es en el ventrculo derecho, que se limita a expeler la sangre slo a la
circulacin pulmonar; por tanto, la pared del ventrculo izquierdo es de mayor
espesor (ms del doble) que la del derecho.
Las paredes de las aurculas tienen solamente una accin contenedora de la
sangre que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy

inferior al de las pareces de los ventrculos. En el interior, la pared de la cavidad


cardaca est recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que reviste
todas las anfractuosidades y los salientes y se contina con aqulla (intima) de las
arterias y de las venas; este revestimiento interno de las cavidades que contienen
sangre es necesario para evitar que sta se coagule. El tabique que divide las
aurculas y los ventrculos (respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular)
tiene en su parte auricular, y en la porcin supero-anterior de la ventricular,
una constitucinfibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello depende del hecho
de formacin del rgano, en estas zonas existen orificios que se cierran en un
segundo tiempo, cuando los haces musculares estn ya formados. Otro tejido
fibroso forma el permetro de los orificios aurculo-ventriculares, artico y
pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostn a las vlvulas y de implantacin
a los haces musculares. Las aurculas tienen una cavidad de forma irregularmente
redondeada, ms globosa la de la aurcula derecha, ms ovoidal la de la aurcula
izquierda; las cavidades ventriculares son ms anchas hacia la base del corazn(es decir, hacia arriba), mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad
ventricular derecha tiene la forma de una pirmide irregular triangular, con el lado
medial (hacia el tabique) cncavo; la del ventrculo izquierdo tiene la forma de un
cono aplanado en sentido ltero-medial.
Las aurculas presentan entre ambas una prolongacin anterior (orejuela) de fondo
ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazn, rodeando lateralmente a
la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las
paredes internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares,
especialmente en las partes ms lejanas del tabique; en la aurcula derecha estos
haces musculares se disponen ms irregularmente, paralelo entre s, cerca de
la direccin longitudinal del corazn, recordando la disposicin de los dientes de
un peine(llamados por ello, msculos pectneos), la aurcula izquierda tiene
paredes

generalmente

lisas,

los

msculos

pectneos

se

encuentran

exclusivamente en la orejuela. En los ventrculos existen unos haces musculares


fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de
pirmides (msculos papilares) que parten de la pared del ventrculo y terminan

con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los


mrgenes libres y sobre la cara inferior de las vlvulas aurculo-ventriculares.
Durante la contraccin cardaca, cuando existe un fuerte aumento de
la presin intraventricular, la contraccin de los msculos papilares pone en
tensin las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el cierre de las vlvulas,
evitando el reflujo hacia las aurculas.
La aurcula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos
orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las
respectivas venas cavas y que no estn provistos de vlvulas. La parte medial de
la aurcula fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y
el ncleo del tejido miocrdico especial, del cual se origina el estmulo para la
contraccin cardaca, situado en el lmite anterior de la desembocadura de la vena
cava superior; fue denominado ndulo del seno. La parte inferior de la aurcula
derecha est casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio aurculoventricular, sobre el cual est implantada la vlvula tricspide; entre su margen
posterior y la desembocadura de la vena cava inferior se encuentra la
desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurcula la sangre de la
circulacin del sistema de las coronarias.
La

aurcula

izquierda,

en

su

porcin

postero-superior,

presenta

las

desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial,


cerca del tabique interauricular, y las dos izquierdas ms lateralmente, hacia la
izquierda; la parte inferior est casi toda ella ocupada por el orificio aurculoventricular, sobre el cual est implantada la vlvula mitral (porque se asemeja a la
mitra de los obispos). Estas vlvulas estn formadas por pliegues del endocardio
que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, llamado cspide, que tienen un
margen adherente al orificio aurculo-ventricular y un margen libre hacia el centro
del orificio; a la derecha la vlvula est formada por tres cspides (tricspide), y a
la izquierda por dos (bicspide). Estas vlvulas se adaptan a sus paredes cuando
la vlvula est abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurcula al
ventrculo; cuando, por el contrario, se produce la contraccin ventricular, forzadas
por la presin sistlica, se alejan de las paredes y se cruzan entre s por sus

mrgenes libres, causando el cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la
sangre desde el ventrculo a la aurcula. Para facilitar la funcin y evitar que se
reflejen hacia la cavidad auricular, estn las cuerdas tendinosas de los msculos
papilares descritos, que se ponen en tensin por la contraccin ventricular.
Los ventrculos presentan entre ambos en la base, adems del orificio aurculoventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posicin ms anterior,
respectivamente para la arteria pulmonar en el ventrculo izquierdo. La cavidad
ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios, formando en
ambos ventrculos el cono arterial, en cuyo extremo se encuentra el orificio. Los
orificios arteriales estn provistos de vlvulas, formada semilunar (por lo cual se
llaman vlvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un
margen cncavo libre y arqueado, formando una especie de saco (seno de
Valsalva) con la pared vascular y que est formado por repliegue del endocardio
sobre un dbil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sstole
ventricular las lengetas se separan de las paredes y se ponen en tensin,
unindose entre s por sus mrgenes libres hasta cerrar completamente el orificio
e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.

2. Arterias Coronarias
En correspondencia de los dos senos de Valsalva anteriores (derecho e izquierdo)
de la arteria aorta, toman origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e
izquierda (o anterior), que van por el curso aurculo-ventricular e Inter.-ventricular,
ramificndose y distribuyndose por todo el miocardio por ramas transversales y
ramas descendentes, de las cuales parten las ramificaciones directas a las fibras
musculares y que discurren fuera del corazn. A este propsito es necesario hacer
notar que las ramificaciones que irrigan el ventrculo izquierdo penetran en ngulo
recto entre las fibras miocrdicas y se encuentran fuertemente comprimidas hasta
llegar al cierre completo durante la contraccin del mismo; de tal modo la nutricin
de la musculatura del ventrculo izquierdo puede producirse slo durante la
relajacin de las fibras musculares. As, sucede que cuando existe una
prolongacin de la fase sistlica (como se da en la estenosis artica) o una
hipertrofia de las fibras miocrdicas (miocarditis crnica) o incluso en la
disminucin del perodo diastlico que existe en el aumento de la frecuencia
cardaca, todas estas causas producen un obstculo local a la nutricin del
ventrculo izquierdo.

3. Innervacin Autonoma
Un tejido miocrdico especial (especfico) es el que forma el sistema de origen y
conduccin de los estmulos elctricos que provocan las contracciones cardacas.
Este est dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el ndulo del seno o
ndulo de Keith y Flack, centro de formacin de los estmulos, que se encuentra,
como se ha dicho, en el seno de la vena cava; y el sistema del fascculo aurculoventricular, en el cual se pueden distinguir una porcin superior (ndulo de
Tawara), situado en la base del tabique interauricular, a la derecha de la pared
posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una prolongacin hacia el tabique
interventricular (Fascculo de His), que rpidamente se divide en dos ramas
(izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos cada vez ms finos, tomando
contacto con las fibras miocrdicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado
nodal porque los elementos musculares que lo forman presentan una disposicin
en forma de nudo; estn formados por una red de delicadas fibras diferenciadas

del restante tejido miocrdico, con unas estras limitadas ricas en ncleo y
entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, aun siendo
muscular, no tiene funcin contrctil, pero por su especial metabolismo es capaz
de producir automticamente y de transmitir los estmulos elctricos que van a
excitar la contraccin del miocardio. Los estmulos se originan normalmente en el
ndulo del seno; de ste se difunden al miocardio auricular (a travs de los haces
de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el ndulo de Tawara y despus de
ste, a travs del fascculo de His y de sus ramas, llegar a los dos ventrculos. La
transmisin de estos estmulos elctricos produce corrientes de accin que se
registran con el electrocardiograma. En la nomenclatura habitual los estmulos que
parten del ndulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en
condiciones patolgicas se originan en el ndulo de Tawara, producindose un
ritmo nodal; existe, adems, el origen en cualquier zona de los ventrculos de
cierto tipo de estmulos producindose el ritmo idio-ventricular. La formacin de
estos estmulos es automtica por el tejido especfico, pero puede ser modificada
en el tiempo y en el modo de conduccin por excitaciones nerviosas que pueden
alcanzar o a la inervacin autnoma que el corazn posee, intrnsecas al rgano e
independiente del sistema nervioso central, o por el sistema nervioso vegetativo
formado por los grandes sistemas autnomos de nuestro organismo (vago y
simptico), que pueden influir por va refleja a continuacin de los estmulos que
parten de otros rganos, segn las necesidades particulares de cada momento
funcional de stos; todas las excitaciones nerviosas cardacas son independientes
de la voluntad.
4. Metabolismo del corazon
Las pulsaciones cardacas se inician mucho antes del nacimiento, en el embrin
de pocas semanas y duran ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse
jams. Esto es posible por el metabolismo especial de la fibra muscular cardaca,
regulado por mecanismos qumicos y humorales muy complejos y todava no bien
aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos (especialmente potasio,
calcio y magnesio) que regulan la accin de las enzimas las cuales rompen el ATP
(cido adenosn-trifsfato) en ADP (cido adenosn-difosfato) y cido fosfrico,

que modifica la estructura espacial de las molculas de miosina contenidas en la


fibra muscular, causando la contraccin; el ATP posteriormente se reconstituye con
el cido fosfrico que est contenido en la fosfocreatina (que se regenera a
expensas del cido fosfopirvico y del glucgeno); todas estas reacciones
suceden slo en presencia de oxgeno y proveen la energa necesaria para la
contraccin muscular.
5. Actividad Cardiaca
El nmero de las pulsaciones por minuto (frecuencia) vara de organismo en
distintas condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de
la sstole cardaca, vara segn las necesidades del organismo. El funcionamiento
del corazn se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente
expele). La sangre llega al corazn a la aurcula derecha a travs de las dos venas
cavas superior e inferior (de la circulacin general), y del seno coronario (de la
circulacin propiamente cardaca); en la aurcula izquierda las cuatro venas
pulmonares que llevan la sangre oxigenada despus del paso por la circulacin
pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo porque la nueva sangre
que llega a travs del territorio pulmonar al corazn es lanzada a la circulacin de
todo el organismo hasta volver otra vez al corazn; desde las aurculas la sangre
pasa fcilmente a los ventrculos a travs de los amplios orificios aurculoventriculares con las vlvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrculos
relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no estn
totalmente llenas (distole de los ventrculos). Al final del perodo diastlico se
produce la contraccin de las aurculas, que sirve para completar, con un aumento
de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las
vlvulas tricspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la
contraccin (sstole) de los ventrculos, las vlvulas puestas en tensin y luego
sostenidas por los tendones de los msculos papilares, de manera que, a pesar
del aumento de presin que sucede en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse
hacia arriba: de tal modo colaboran perfectamente con los mrgenes libres,
cerrando el orificio aurculo-ventricular. As el retorno de sangre se ve impedido, no
pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurculas; apenas la presin en el interior de

los ventrculos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se


abren las vlvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias.
Terminada la sstole ventricular, el miocardio se relaja y la presin en las arterias
supera a la existente en los ventrculos: ello produce el reflujo de la sangre
nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la tensin y cierre
de las vlvulas semilunares pulmonar y artica, que cierra perfectamente los
orificios. As la progresin de la sangre es slo desde el corazn hacia las arterias.
Los trminos sstole y distole se refieren a los ventrculos; se habla tambin de
sstole y distole auricular. La accin aspirante de la cavidad ventricular, es como
una distole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno
de la sangre al corazn desde la periferia por la ventilacin pulmonar, que durante
la inspiracin produce una presin negativa (es decir, inferior a la atmosfrica) en
el trax y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las
aurculas. La sstole ventricular cada vez y por cada ventrculo enva una cantidad
de sangre de unos 60-70 ml. (lanzamiento sistlico), que es inferior al contenido
total de la cavidad; por tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no
existe un momento en el cual los ventrculos estn completamente vacos de
sangre. Existiendo lgicamente la posibilidad de una pequea diferencia en cada
una de las sstoles entre el lanzamiento sistlico del ventrculo derecho y el del
izquierdo, esta diferencia ser compensada en las sstoles sucesivas; porque si
existe constantemente una diferencia, an por mnima que sea entre la cantidad
de sangre que sale por los dos ventrculos multiplicada sta por el nmero de
sstoles, se alcanzara en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estara
acumulada en la circulacin mayor (perifrica) o en la circulacin menor
(pulmonar); circunstancia sta incompatible con la vida. El complejo de los
movimientos del corazn se denomina ciclo cardaco. Consiste en distintas fases:
la diastlica o de llenado, la sistlica o de expulsin; la fase diastlica comprende
la de dilatacin de los ventrculos y el ingreso de la sangre en sus cavidades
desde las aurculas, hasta el llenado completo que llega al mximo con la sstole
auricular; la fase sistlica va desde el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares
hasta la completa expulsin de la cantidad de sangre que forma el lanzamiento

sistlico a travs de los orificios arteriales. Este complejo de movimientos produce


fenmenos mecnicos y fenmenos acsticos. Los fenmenos mecnicos, que
interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clnicamente se pueden
reconocer slo las pulsaciones cardacas y las de los vasos arteriales (aparato
circulatorio). Est producido por el movimientoque tiene la punta del corazn
contra la pared torcica, en el momento de la sstole que provoca un aumento de
espesor de la pared del ventrculo izquierdo y con ello un mayor contacto con la
pared del trax, por una leve rotacin del corazn de izquierda a derecha.

6. Fenmenos Estetoacusticos
Los fenmenos acsticos, normalmente advertbles, estn producidos bien por la
contraccin de la musculatura cardaca, bien por el cierre de las vlvulas de los
orificios aurculo-ventriculares y arteriales; en la fase sistlica se distinguen un
componente muscular y uno y uno valvular, en la fase diastlica acta un
componente arterial y valvular; la contraccin auricular, habitualmente no produce
fenmenos acsticos advertbles. Cada sstole cardaca produce dos tonos; el
primero correspondiente a la contraccin de los ventrculos, el segundo al cierre
de las vlvulas semilunares de los orificios arteriales artico y pulmonar. Los tonos
se escuchan en determinados puntos del trax, llamados focos de auscultacin; el

foco mitral, sobre la regin del latido de la punta (y en el que se tiene en cuenta
principalmente la actividad del ventrculo izquierdo); el foco pulmonar, en el
segundo espacio intercostal izquierdo, en las proximidades del esternn (en el que
se advierte la actividad de la vlvula pulmonar y en parte la de la artica); y el foco
artico, en el extremo esternal del segundo espacio intercostal derecho (en el que
se advierte la actividad artica). A estos focos se une habitualmente la
auscultacin sobre el centrum cordis (en el extremo esternal del cuarto y tercer
espacio intercostal izquierdo); existen adems otros puntos de auscultacin
externos a la superficie de proyeccin cardaca, que pueden estar en todas las
regiones del trax. La contraccin de los ventrculos es simultnea, por lo que
existir una fusin de los fenmenos acsticos en un solo primer tono e
igualmente simultneo es el cierre de las vlvulas arteriales, por lo que se ausculta
un solo segundo tono. Sobre los focos de la punta (mitral, tricspide) el primer
tono es autctono, el segundo se transmite a la base, debindose esto al cierre de
las vlvulas de los orificios arteriales; en los focos de la base (artico, pulmonar),
los tonos son de gnesis local. El primer tono tiene un componente debido a la
contraccin miocrdica, acsticamente menor, que es ms un rumor que un tono,
debido a la irregularidad de las vibraciones producidas por las fibras musculares
que se contraen y a un componente valvular para el cierre de las vlvulas aurculoventriculares (tricspide y mitral), que producen vibraciones regulares y, por tanto,
un verdadero tono. Este tono se advierte en correspondencia de los focos de
auscultacin de la parte inferior del corazn (mitral, tricspide y centrum cordis);
ms hacia arriba, hacia la base, se auscultarn los tonos debidos a la actividad
arterial (focos de auscultacin artico y pulmonar), y donde el primer tono se debe
a la rpida expansin de la pared arterial que vibra bajo el impulso imprevisto de la
onda esfgmica, consecutiva a la sstole ventricular, y el segundo tono, que es
debido a la expansin de la onda esfgmica contra las cspides valvulares
sigmoideas, que simultneamente se ponen en tensin y, por tanto, vibran.
El lquido (sangre), que corre con una cierta presin en un sistema de cavidades y
de tubos comunicantes entre s, pero no con el exterior, puede sufrir variaciones
de velocidad y de cantidad a lo largo de su recorrido; estas variaciones le pueden

imprimir una mayor velocidad o un enlentecimiento, una va distinta a la normal y


una progresin modificada, todas ellas circunstancias que pueden, a su vez,
producir fenmenos acsticos. Es una ley general (definida por Concato y Bacceli
en el siglo actual) que la difusin de los ruidos circulatorios suele ser siguiendo la
direccin de la corriente sangunea o bien el curso de los huesos, que son ptimos
conductores de las vibraciones.