NOMBRE: VANESSA VILLARREAL

PARALELO: P8
HISTORIA CLINICA DE UN PACIENTE CON TRASTORNO BIPOLAR
1. Datos de Filiacin
Paciente NN de 26 aos de edad, sexo femenino, estado civil soltera, de
raza mestiza, grado de instruccin secundaria, ocupacin auxiliar de
odontologa, religin catlica, nacida en Quito, residente en Ibarra, direccin
domiciliaria calle Fernando Daquilema y 19 de Abril telfono 632- 570,vive
sola, se presenta a consulta acompaada de su hermana.
2. Motivo de consulta
Paciente con verborrea, palpitaciones, elevacin de la temperatura, humor
expansivo, tono de voz sobreexcitado, distraibilidad, fuga de ideas, su
empeo por realizar bien su trabajo la lleva a daar las encas a uno de sus
pacientes durante una limpieza dental.
3. Enfermedad Actual
Hermana de la paciente refiere que fue llamada por el jefe de la paciente, a
quien fue despedida por el cambio de su actitud presentando hace ms de
dos semanas un estado de excitacin al hablar, abundante sociabilidad con
sus
pacientes,
incremento
de
la
temperatura,
palpitaciones
comportamientos y sntomas que se repitieron varias veces, un da durante
la limpieza a uno de sus clientes se empe tanto en realizar bien su
trabajo que llego al extremo de daar las encas de su cliente y causar una
desagradable hemorragia, durante las ltimas semanas en su extrabajo era
la primera en llegar y la ltima en irse. Al momento que su jefe le comunica
que esta despedida ella comienza a gritar y empieza decirle que ella saba
que no era buena en su trabajo y por lo tanto deba despedirla y mandarla a
su casa.
Paciente no est consciente de la enfermedad, tiene actitud de grandeza.

4. Historia de la enfermedad
Paciente ingresa por primera vez a los 23 aos por padecer depresin de
duracin de 6 meses, en el momento de su ingreso tena un estado afectivo
muy bajo, gran falta de energa y sentimientos de auto destruccin, fue
ingresada despus de que intentara suicidarse por intoxicacin con frmacos
depresores del SNC.

Como tratamiento recibi terapia electroconvulsiva y fue dada de alta al cabo

de un mes, durante los aos siguientes la paciente se mantiene con una estado
psiquitrico mental normal hasta los 26 aos donde vuelve a ingresar
acompaada de su hermana quien relata que la paciente fue despedida de su
trabajo
por cambios en su comportamiento, se volvi muy sociable
aparentemente conversaba mucho con sus pacientes hasta sobrepasar el
lmite de la cortesa y llegaba al punto de discutir con ellos y criticarlos, se
distrae fcilmente y empez a tener dificultad de realizar bien su trabajo, por
ejemplo se empeaba mucho en realizar tan bien la limpieza dental de los
pacientes que terminaba dandoles sus encas, su jefe la despide por este
motivo y ella reacciona con gritos que decan: que ella saba que no era buena
en su trabajo y por lo tanto deba despedirla y mandarla a su casa por este
motivo es trada nuevamente a la casa de salud por su hermana.
5. Historia Personal
5.1 Antecedentes Evolutivos Personales
Desarrollo prenatal y natal no tiene conocimiento, sin embargo su hermana
relata que tuvo un desarrollo de la niez, adolescencia y adultez
aparentemente normal en cuanto a las posibilidades de sus padres quienes
eran de bajos recursos econmicos.
Siempre ha sido muy activa y extrovertida, desde la adolescencia sufre de
fluctuaciones del humor, sobre todo en los das de menstruacin.
En antecedentes ginecoobstetricos tuvo su primera menarquia a los 13 aos, 0
abortos, 0 embarazos.
5.2 Antecedentes Patolgicos Personales (Clnicos y quirrgicos)
APP Un intento de suicidio
5.3 Hbitos
Dieta variada, no consume drogas ni alcohol, no fuma, no consume otro
medicamento.
5.4 Historia educacional
Asisti a la escuela y colegio hasta los 16 aos luego abandon sus estudios,
sus notas no eran muy buenas, entro a trabajar y sigui un curso de auxiliar de
odontologa por 3 aos y se gradu.
Siempre ha sido una persona de trato fcil, se llevaba bien con todos sus
compaeros, familiares y amigos.
5.5 Historia Ocupacional y Econmica

Proviene de una familia humilde de bajos recursos, trabajo por dos aos como
auxiliar de cocina, luego consigui un mejor trabajo como auxiliar de
odontologa lo cual la hizo sentirse mucho mejor y la incentivo a seguir un
curso de auxiliar por las noches despus de su trabajo.
5.6 Historia Psicosexual
A sus 20 aos conoce a un carpintero que era dos aos mayor que ella y
convivio con l por tres aos. Luego decidi dejarlo y vivir sola.

6. Historia Familiar

7. Examen Mental
I.
Conducta Social
Edad aparente:
Similar a la edad real
Posicin y Postura:
Paciente incapaz de quedarse sentada por ms de un minuto, la
mayor parte de la entrevista paso hablando mientras caminaba por el
consultorio.
Vestimenta y limpieza:
Paciente con vestimenta de colores muy llamativos, gran cantidad de
bisutera y maquillaje, derrocha elegancia, al momento de la
entrevista su ropa se encuentra aseada pero un poco descuidada
Apariencia,
Aspecto cansado, delineador de ojos corrido, labial e los dientes,
cabello suelto y cepillado, paciente con insomnio, al momento de la
entrevista se re no puede detenerse habla, gesticula, canta, vocifera
y baila.
Contacto ocular:
Paciente hiperactivo, eufrica no fija la mirada en un solo punto

Caractersticas fsicas:
Paciente muy delgada
Expresin facial:
Paciente con expresin facial feliz e irritado durante la entrevista
Se re y grita alternativamente
Actitud:
Paciente en principio de contacto fcil y actitud jovial, habla de
manera incesante, expresando ideas exageras con autoacusaciones y
manifestando malas opiniones sobre s misma y sobre los dems, se
distrae con la mnima cosa, su mente vaga de un pensamiento a otro.
Movimientos:
Paciente hiperkinesica
II.

Esfera Cognitiva:
Conciencia:
Paciente consciente hipervigil, extrema excitacin psicomotora
Orientacin y atencin:
Paciente orientada en tiempo, espacio y personalmente, al momento
de la entrevista se encuentra con hipoprosexia
Sensopercepciones:
Paciente no presenta ningn signo psictico durante la entrevista
Memoria.
Paciente con tendencia a paramnesia
Pensamiento:
Paciente con taquipsiquia fuga de ideas, disgregacin de
pensamiento, tangencialidad, asociacin laxa de ideas con palilalia

III.

Esfera afectiva:
Paciente con desequilibrio emocional cclico de hiperagrado a irritable
re y grita alternadamente
Inteligencia:
Paciente con fuga de ideas y disgregacin del pensamiento no fue
posible que resolviera problemas matemticos satisfactoriamente
puesto que se distrae.

IV.

Esfera conativa
Lenguaje:
Paciente con verborrea, ensalada de palabras tendiente a lenguaje
delirante, tono hiperexcitado.