y Finanzas Pblicas.
Art. 6 Mantinese la vigencia de la Resolucin N 155/02 - APE en relacin a los plazos y condiciones que
establece para la presentacin de apoyos financieros.
Art. 7 En el plazo de NOVENTA (90) das corridos, a partir de la publicacin de la presente, los Agentes del
Seguro debern suscribir un convenio con esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES a fin de
implementar el Sistema de Comunicacin Electrnica de Notificaciones, con el fin de agilizar los procedimientos
administrativos vigentes.
Art. 8 Regstrese, comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Registro Oficial y oportunamente
archvese. Eugenio D. Zanarini.
(Nota Infoleg: por art. 1 de la Resolucin N 1200/2012 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O.
3/10/2012 se limita la vigencia temporal de la presente Resolucin, para la tramitacin de los reintegros de las
prestaciones realizadas por los Agentes del Seguro, en forma previa a la publicacin de la norma de referencia)
(Nota Infoleg: por art. 2 de la Resolucin N 1310/2012 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O.
22/10/2012 se ampla la vigencia temporal de la presente Resolucin, para la tramitacin de los reintegros de las
prestaciones realizadas por los Agentes del Seguro hasta el 30 de noviembre de 2012)
ANEXO l
SOLICITUDES DE APOYO FINANCIERO PARA PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES
I.- Cada solicitud de subsidio o reintegro deber ser presentada por escrito mediante nota dirigida a la mxima
autoridad del Organismo, suscripta por el representante legal de la entidad solicitante, certificada su firma por
institucin bancaria o escribano pblico, excepto que la misma se halle registrada en el Registro de Autoridades y
Representantes Legales creado por la Resolucin N 9486/03-APE.
II.- La solicitud deber iniciarse con las siguientes declaraciones expresas de aceptacin, formuladas por el
Agente del Seguro de Salud solicitante:
1.- El Agente de Salud solicitante reconoce que el apoyo financiero peticionado no es obligatorio para la
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, que sta lo podr otorgar segn las posibilidades
presupuestarias y razones de mrito, oportunidad y conveniencia en tanto el Agente de Salud haya dado
cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La denegatoria o concesin parcial en ningn caso generar
derecho alguno en favor del Agente de Salud solicitante.
2.- El Agente de Salud solicitante reconoce que es el nico obligado frente al beneficiario, con el cual mantendr
inclume la vinculacin, deslindando a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES de toda
responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignacin se tendr por realizada por
cuenta y orden expresa del Agente de Salud.
3.- El Agente de Salud solicitante asume la obligacin de presentarse ante toda accin judicial que se inicie contra
la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES por motivo del pedido de apoyo financiero, exonerndola de
toda responsabilidad en el supuesto que, en sede judicial, se determinara responsabilidad del Sistema, sin
perjuicio de las que se fijaren a cargo de otras personas y/o prestadores y/o proveedores.
5.- El Agente de Salud solicitante acepta, y se obliga a hacer saber al beneficiario, sus familiares y/o parientes,
que toda la tramitacin es materia exclusiva del Agente de Salud, debiendo todos los pedidos, consultas e
informaciones canalizarse a travs del Agente de Salud, no pudiendo los particulares realizar gestin de ningn
tipo ante la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y/o sus diversas reas, sin ninguna excepcin.
III.- El Agente de Salud deber aportar la siguiente informacin para poder dar inicio a las solicitudes de apoyo
financiero:
1.- Nombre y apellido del paciente, edad, domicilio, tipo y nmero de documento de identidad, fecha de
nacimiento, nacionalidad y estado civil.
2.- Nmero y tipo de beneficiario.
3.- Nombre completo y siglas de la Obra Social y nmero de inscripcin en el Registro Nacional de Obras
Sociales.
4.- Diagnstico, tratamiento y/o intervencin quirrgica que debe efectuarse al paciente, y evaluacin de la
auditora mdica del Agente de Salud solicitante avalando la necesidad del mismo, la que deber estar fundada en
la Historia Clnica del paciente realizada por el mdico tratante.
5.- Carcter del apoyo financiero solicitado (Subsidio o Reintegro, segn corresponda).
6.- Monto solicitado expresado en moneda de curso legal. En el supuesto del apartado IV del presente Anexo, se
convertir el valor de la moneda de origen a pesos, segn la cotizacin tipo vendedor del Banco Nacin
especificando la fecha de la conversin respectiva.
7.- Certificado de Afiliacin del beneficiario expedido por el Agente del Seguro de Salud, con fecha de ingreso a la
misma e informe de la empresa donde presta servicios, con fecha de ingreso al establecimiento. Grado de
parentesco con el titular. Si es extranjero, fecha de entrada al pas y tipo y N del respectivo documento otorgado
por autoridad argentina.
IV.- Se adjuntarn a la solicitud de apoyo financiero, hasta tres (3) presupuestos en original de prestadores o
proveedores acreditados de plaza y que se encuentren inscriptos en el Registro de Prestadores de la
Superintendencia de Servicios de Salud, en caso que este ltimo requisito sea exigible. Los presupuestos debern
estar confeccionados en moneda de curso legal, o en la moneda de origen para el caso de productos extranjeros.
La Gerencia de Prestaciones dispondr el valor mximo del apoyo financiero conforme a los presupuestos
presentados, sus estimaciones propias y/o de mercado y las disponibilidades presupuestarias del Organismo.
V.- La presentacin de la solicitud del apoyo financiero con la documentacin que lo sustente, se presentar por la
Mesa de Entradas, Salidas y Archivo de la Administracin de Programas Especiales, la que proceder a verificar la
documentacin presentada sin evaluar su contenido, otorgndole nmero de expediente o, en su defecto, devolver
el trmite con el requerimiento de los faltantes.
En caso que el requerimiento de los faltantes o el pedido de aclaraciones de la Gerencia de Prestaciones no sea
contestado en el trmino de treinta (30) das hbiles, se reiterar el pedido, otorgndose otros sesenta (60) das.
En caso de no obtenerse respuesta a esta segunda instancia, se entender por desistida la peticin,
procedindose a la caducidad del trmite, mediante acto resolutivo de la Administracin de Programas Especiales.
VI.- La notificacin del otorgamiento se efectuar en forma fehaciente al Agente de Salud. El Agente de Salud que
autorice a un mandatario a recibir las notificaciones, deber cumplimentar los requisitos establecidos en la
Resolucin N 9486/03 - APE.
VII.- La liquidacin y pago del subsidio se practicar por medio del procedimiento establecido en la normativa
vigente.
ANEXO II
NORMAS GENERALES
Los Agentes del Seguro de Salud, cuando requieran apoyo financiero con arreglo a la presente resolucin, debern
cumplimentar las normas generales detalladas a continuacin:
INCISO 1.- HISTORIA CLINICA
El Agente del Seguro de Salud deber presentar en cada solicitud, historia clnica del paciente confeccionada por
el mdico tratante, con indicacin expresa de la prctica a realizar, debiendo estar auditada por el mdico de
Agente del Seguro de Salud, el que autorizar la realizacin de la misma.
En caso de pacientes crnicos que demanden un tratamiento prolongado en el tiempo, el Agente de Salud deber
presentar la historia clnica completa en la primera presentacin que realice. En las posteriores presentaciones
para el mismo paciente beneficiario, deber indicar el Expediente donde se encuentra la historia clnica completa,
debiendo adjuntar slo las actualizaciones de la misma.
INCISO 2.- AUDITORIA
En todos los casos, la Administracin de Programas Especiales se reserva el derecho de auditar, en sede o en
terreno, las prestaciones efectuadas.
INCISO 3.- VALORES DE LA PRESTACION
La ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES financiar las prcticas, prtesis/rtesis, medicamentos y
transplantes hasta el monto mximo que establezca la Gerencia de Prestaciones del Organismo.
Los valores que los Agentes de Seguro reciban como subsidio por las prcticas que estos efecten tendrn
carcter global y comprendern los honorarios, gastos, insumos (material descartable y medicamentos)
estudios de laboratorio, diagnstico por imgenes y cualquier otro procedimiento que est incluido en la prctica,
representando dichos valores el CIEN POR CIEN (100%) del gasto de la prctica, y no se contemplar
reclamo alguno por elementos adicionales a los fijados en el monto global.
INCISO 4.- REGISTRO DE PRESTADORES
Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Seguro de Salud para las prcticas
mencionadas en la presente resolucin, debern estar inscriptos en el Registro de Prestadores de la
Superintendencia de Servicios de Salud, salvo que dicha inscripcin no sea obligatoria para el prestador y/o
proveedor. La Administracin de Programas Especiales no dar curso a solicitudes en los que el prestador o
prestadores no cumplimenten este requisito.
INCISO 5.- MONTO A CARGO DEL AGENTE DEL SEGURO
Los apoyos financieros que se otorguen para dar cobertura a las prestaciones contempladas en los Anexos III y IV
de la presente, cubrirn aquella parte del valor que supere el veinte por ciento (20%) del monto acordado por la
Gerencia de Prestaciones de este Organismo, hasta un lmite mximo de tres mil pesos ($ 3.000.-), sean los
prestadores pblicos o privados, debiendo el Agente del Seguro atender con sus propios recursos las sumas que
no excedan el monto indicado o bien hasta ese monto, cuando los valores sean superiores.
Esta franquicia estar suspendida mientras dure el trmino de la Emergencia Sanitaria dispuesta por el Decreto N
486/2002 y prorrogada por los Decretos N 2724/2002, N 1210/2003 o el que lo disponga en el futuro y de acuerdo
a las prescripciones y supuestos establecidos por la Resolucin N 783/03 APE.
INCISO 6. - INFORME DE AUDITORIA MEDICA
El Informe de Auditora Mdica de las prestaciones, que como Anexo VIII forma parte de la presente Resolucin,
ser efectuado por el Agente del Seguro al que pertenezca el beneficiario de acuerdo con los procedimientos que
tenga implementados, pudiendo esta Administracin supervisarlo por intermedio de sus profesionales o disponer
que estos tambin la efecten.
INCISO 7. CUMPLIMIENTO DE NORMATIVAS
Los Agentes del Seguro que soliciten apoyos financieros en las condiciones que fija la presente resolucin,
debern cumplir estrictamente con las normas de otorgamiento.
INCISO 8. - CONOCIMIENTO DE LA PRESENTE RESOLUCION
Los prestadores pblicos y/o privados, y los proveedores que brinden las prestaciones enunciadas en el artculo 1
en base a un pedido de apoyo financiero sujeto a la presente resolucin y/o perciban el pago por dicho concepto,
tendrn por conocida y aceptada la presente resolucin y sus anexos, debiendo prestar total colaboracin, sin
oposicin, a la realizacin de las auditoras, y brindar informacin a los efectos de poder llevar a cabo estadsticas
de evaluacin de los beneficiarios que realice el Agente del Seguro. Para el caso de incumplimiento se aplicarn
las sanciones previstas en el artculo 42 y concordantes de la Ley 23.661 a cuyo fin la ADMINISTRACION DE
PROGRAMAS ESPECIALES extraer testimonio y la remitir a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD.
INCISO 9. - DE LA RENDICION DE CUENTAS Y DE LA REVOCACION
En las rendiciones de cuentas por apoyos financieros otorgados con carcter de subsidio, los Agentes de Salud
debern ajustarse a las normas y procedimientos establecidos por la Resolucin N 7800/03 - APE.
INCISO 10. - PRETRANSPLANTE - TRANSPLANTES - CRIOPRESERVACION.
Cuando se trate de prcticas de pretransplante, criopreservacin o transplante de rganos, los Agentes de Salud
debern tener especialmente en cuenta que:
- Los prestadores, sean pblicos o privados, debern estar habilitados por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL
UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).
- La Administracin de Programas Especiales reconocer el reintegro de gastos correspondientes al mdulo de
pretransplante en forma independiente del trmite de transplante.
- El importe por la procuracin del Organo, segn los valores expuestos en el Anexo V de la presente Resolucin,
ser solicitado por el INCUCAI, u Organismo Regional, o Jurisdiccional, en caso de ser uno de stos el actuante, y
abonado al mismo por Tesorera de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES de acuerdo a los
valores establecidos en la Resolucin N 31/97- INCUCAI. Cuando la procuracin haya sido efectuada por un
prestador distinto de los mencionados, la solicitud ser incorporada por el Agente del Seguro al mismo expediente
de la solicitud de transplante, y ser abonada al Agente del Seguro, salvo el supuesto establecido en el inciso 11
del presente anexo.
- Se reconocer un solo estudio pretransplante por paciente.
- El trmite de solicitud de reintegro por el mdulo pretransplante deber efectuarse por expediente aparte del
correspondiente a la solicitud de cobertura del transplante.
- No se subsidiarn prcticas de transplantes en el exterior. La necesidad de la excepcin, de corresponder, ser
evaluada por la Gerencia de Prestaciones de la Administracin de Programas Especiales para cada caso
particular.
- Para los supuestos en que habindose efectuado las prcticas de pretrasplante y se hubiere producido el deceso
del beneficiario, se admitir la solicitud de cobertura por el mdulo citado, debindose acompaar a la peticin el
certificado de defuncin, constancia de los estudios y/o prcticas realizadas e inscripcin en el Sistema Nacional
de Informacin de Procuracin y Transplante de la Repblica Argentina (SINTRA).
En toda presentacin relacionada con el pretransplante se deber adjuntar.
a) Autorizacin del Agente del Seguro de Salud al INCUCAI para realizar el pretransplante.
b) Informe del resultado de los estudios integrantes del mdulo pretransplante.
c) En caso de que los resultados del pretransplante resulten positivos para realizacin de trasplante, debern
presentar constancia fehaciente de inscripcin en lista de espera del INCUCAI.
d) Facturas y recibos.
(Inciso 10 sustituido por art. 1 de la Resolucin N 12.186/2006 de la Administracin de Programas Especiales
B.O. 14/8/2006)
INCISO 11.- CESION DE DERECHO DE COBRO
El Agente de Salud podr solicitar que se efecten pagos directos a prestadores y/o proveedores por su cuenta y
orden, asumindolos como propios.
Para el caso que el Agente de Salud solicitante decida ceder sus derechos a un prestador o proveedor sobre
posibles futuros crditos que pudiere tener a su favor por los subsidios solicitados ante esta Administracin de
Programas Especiales, se compromete a cumplir los requisitos y condiciones establecidos en la Resolucin N
9486/03 - APE.
ANEXO III
PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES
1). Injertos de miembros con microciruga.
2). Transplantes de mdula sea para casos de:
2.1 Aplasia medular idioptica o adquirida no secundaria a invasin neoplsica.
2.2 Tumores hemticos (linfomas, leucemias).
2.3 Mieloma mltiple.
2.4 Otros, con informe previo de la Sociedad Cientfica.
3). Transplantes renales.
4). Transplantes cardacos.
5). Transplantes cardiopulmonares.
6). Transplantes pulmonares.
ORGANO
IMPORTE
Rin y Urter
$ 1.800.-
Corazn
$ 4.500.-
Corazn Pulmn
$ 4.500.-
Pulmn
$ 4.500.-
Hgado
$ 4.500.-
Pncreas
$ 4.500.-
Rin y pncreas
$ 4.500.-
Huesos
$ 1.100.-
(Nota Infoleg: Ver actualizacin de los valores vigentes de los Mdulos de Organos Prefundidos en las siguientes
Resoluciones: Resolucin N 6800/2010 de la Administracin de Programas Especiales B.O. 13/4/2010;
Resolucin N 21.488/2008 de la Administracin de Programas Especiales B.O. 24/9/2008; Resolucin N
5867/2005 de la Administracin de Programas Especiales B.O. 22/7/2005)
Valor Mdulo Operativo Areo: prorrateo del importe de la factura de transporte areo entre todos los rganos
procurados en dicho operativo. Por lo expuesto, en estos casos, tanto el INCUCAI como asimismo todos los
organismos jurisdiccionales debern presentar, junto con la dems documentacin, copia de la facturacin del
transportador areo y listado de rganos procurados en el operativo.
MODULO DE PRE-TRANSPLANTE DE ORGANOS
ORGANO
IMPORTE
Rin (hasta)
$ 1.500.-
Corazn (hasta)
$ 4.500.-
$ 4.500.-
Pulmn (hasta)
$ 4.500.-
Hgado (hasta)
$ 4.500.-
Rin-Pncreas (hasta)
$ 4.500.-
ANEXO VI
NORMAS PARA SUBSIDIOS POR MEDICAMENTOS
Las normas que por el presente se establecen no derogan los requisitos propios que deben cumplimentar los
Agentes de Salud en sus solicitudes de apoyo financiero para prestaciones de alta complejidad o para
tratamientos que demanden una cobertura prolongada en el tiempo, siendo slo una ampliacin de los mismos.
Los Agentes del Seguro de Salud podrn solicitar apoyos financieros para la cobertura de los medicamentos que a
continuacin se detallan:
1. Drogas inmunodepresoras en la etapa posterior o concomitante a la realizacin de los transplantes del Anexo II
de la presente, de por vida del paciente.
En los casos que as lo requieran se dar cobertura a la induccin en el peritransplante a travs de un mdulo
especial cuyo valor ser de hasta pesos treinta mil ($ 30.000). Este mdulo se abonar una sola vez por
transplante.
2. Tratamiento de la enfermedad Fibroqustica del Pncreas: Se financiar segn los mdulos que se detallan a
continuacin:
Mdulo 1: Corresponde a la cobertura de pacientes con requerimientos de enzima pancretica, aportes
nutritivos adicionales (protenas + grasas + carbohidratos) y vitaminas liposolubles.
Valor del mdulo: hasta pesos mil ($ 1.000.-) por mes de tratamiento. Se otorgarn exclusivamente por reintegro.
Mdulo 2: correspondiente a la cobertura de Tobramicina aerosolizada: para tratamiento de las neumonas por
pseudomonas aeruginosa.
Para las solicitudes contempladas en este mdulo deber incorporarse resultado del cultivo y antibiograma de
esputo y/o lavado y/o cepillado bronquial.
Valor del mdulo: Hasta pesos nueve mil ($ 9.000.-) por mes de tratamiento.
Mdulo 3: corresponde a la cobertura de rhDnasa humana. Valor del mdulo: hasta pesos dos mil trescientos ($
2.300.-) por mes.
3. Materiales descartables, accesorios e insumos para la alimentacin parenteral prolongada debidamente
documentada (patologas no oncolgicas).
4. Hormona del crecimiento.
Se reconocer la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
1) Dficit de la hormona.
2) Insuficiencia Renal Crnica.
3) Sndrome de Turner.
4) Sndrome de Prader Willii
No se reconocer la cobertura del apoyo financiero solicitado en los siguientes casos:
1) Nios con baja estatura idioptica.
2) Nios que estn recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten:
a) edad sea igual o mayor a 14 aos en nias y 16 aos en varones.
b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2 cm. por ao luego de un ao de tratamiento.
c) cierre de los cartlagos de crecimiento.
Informacin que deber enviar el Agente de Salud en cada solicitud de subsidio:
1) Resumen de Historia Clnica.
2) Nivel srico de Hormona de Crecimiento.
i) Embarazadas.
ii) Pacientes sin requisitos clnicos e imagenolgicos.
iii) Forma Secundaria Progresiva no activa.
iv) Forma Primaria Progresiva.
Informacin que deber enviar el Agente de Salud en cada solicitud de subsidio:
a) Resumen de Historia Clnica, con Diagnstico (forma clnica).
b) Informe de RMN con lesiones compatibles con EM
Hepatitis Crnica por virus B o C: Se reconocer Interfern alfa 2a - 2b - 2a pegilado conforme los trminos y
condiciones establecidos en los Anexos I, II y III de la Resolucin N 350/06 - APE. (Sustituido por art. 3 de la
Resolucin N 350/2006 de la Administracin de Programas Especiales B.O. 18/1/2006).
Informacin que deber enviar el Agente de Salud en la primera solicitud de apoyo financiero ser:
a) Resumen de Historia Clnica, con:
i) Biopsia heptica.
ii) Carga viral.
iii) Tipificacin del virus.
En las subsiguientes corresponde solamente informar variacin en la Carga Viral.
8. Copolmero para tratamiento de Esclerosis Mltiple, en iguales condiciones que el interfern.
9. Ribavirina para tratamiento de Hepatitis C, en los trminos y condiciones establecidos en la Resolucin N
350/06 - APE. (Punto sustituido por art. 4 de la Resolucin N 350/2006 de la Administracin de Programas
Especiales B.O. 18/1/2006).
10. Teicoplanina: Slo se reconocer cuando se utilice en infecciones a estafilococos meticilino resistentes. Debe
presentarse en el expediente el cultivo y el antibiograma.
11. Factores Estimulantes de Colonias Granulocticas: Se autorizar el apoyo financiero en tratamientos de
neutropenias severas (menos de 1.000 neutrfilos por mm3) no secundarias a quimioterapia antineoplsica. Se
requiere el envo por parte del Agente de Salud de los anlisis bioqumicos que demuestren esta situacin.
Los apoyos financieros se otorgarn por tratamiento, no por perodos preestablecidos. Cada nuevo perodo deber
estar avalado por resultados de laboratorio.
12. Riluzole: Se reconocer para el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrfica. No se dar curso a los
apoyos financieros para otras formas de enfermedad de la neurona motora.
Criterios:
1) Capacidad vital forzada mayor al sesenta por ciento (60%).
2) Sin traqueotoma.
Informacin que deber enviar el Agente de Salud en cada solicitud de subsidio:
1) Historia Clnica completa.
2) Estado evolutivo actual del paciente.
3) Informe de capacidad vital forzada.
13. Anlogos de la Somatostatina: Se reconocern aquellas solicitudes que presenten Historia Clnica completa y
estudios de laboratorio e imgenes de las siguientes patologas:
sndrome carcinoide
tumores hipofisiarios productores de somatostatina
14. Tratamiento a demanda de la Hemofilia: El tratamiento se cubrir con carcter de reintegro y cubrir el
cincuenta por ciento (50%) del valor de los factores utilizados en cada episodio hemorrgico, sin estipularse
perodo de cobertura. Sin perjuicio de lo expuesto, Los Agentes del Seguro de Salud podrn solicitar apoyos
financieros para cubrir el cincuenta por ciento (50%) del tratamiento con medicacin antihemoflica con carcter de
subsidio siempre y cuando se acredite, al momento de iniciar el trmite, el pago por parte del Agente del Seguro
de Salud del porcentaje a su cargo. A los efectos de acreditar la cancelacin de la obligacin que le incumbe, el
Agente del Seguro de Salud solicitante deber acompaar la factura correspondiente al total de la medicacin
solicitada y el recibo de pago del cincuenta por ciento (50%) de la misma.
Se reconocern apoyos financieros en los siguientes casos:
1) Hemofilia tipo A: Dficit de factor VIII.
2) Hemofilia tipo B: Dficit de factor IX.
3) Enfermedad de Von Willebrandt: Dficit de factor VIII postergado.
La primera vez que se solicite un apoyo financiero por un paciente hemoflico, el Agente de Salud deber incorporar
certificacin mdica de tipo y gravedad de la hemofilia, emitido por mdico especialista en hematologa.
La informacin que deber enviar el Agente de Salud en cada solicitud presentada ante esta Administracin de
programas Especiales ser:
a) Prescripcin mdica con diagnstico del accidente tratado emitido por mdico especialista en hematologa o
hemoterapia.
b) Resumen de Historia Clnica con evolucin del accidente.
c) Cuadro apaisado.
d) Facturas y recibos del proveedor de los factores.
15. Tratamiento Profilctico de la Hemofilia: Los apoyos financieros por este concepto sern tramitados en
atencin a lo establecido en el Programa de Cobertura de Factores de Coagulacin para Pacientes bajo
Tratamiento Profilctico de la Hemofilia aprobado por Resolucin N 2048/03 - APE.
16. Tratamiento para drogadependientes, tanto el ambulatorio como en internacin segn Programa aprobado por
el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y la Secretara de Programas para la Prevencin de la Drogadiccin
y Lucha contra el Narcotrfico.
a) Mdulo 1: Consulta y Orientacin: Refiere a consultas de orientacin y evaluacin diagnstica segn DSM IV
(debiendo considerarse los Ejes para el diagnstico en Adicciones) y posterior derivacin. El mdulo est integrado
por cuatro consultas como mnimo y seis como mximo, a saber; Psiquitrica, Psicolgica, Psicosocial y Clnica.
1. Valor de Referencia: PESOS OCHENTA ($ 80) por consulta.
b) Mdulo 2: Hospital de Medio Da (4 Horas): Comprende actividades teraputicas de tipo ambulatorio.
1. Criterios de admisin del paciente: conciencia de situacin y enfermedad, red de contencin familiar, actividades
laborales o escolares en curso.
2. Valores de Referencia: hasta PESOS UN MIL QUINIENTOS ($ 1.500) por mes.
3. Mximo 180 das.
c) Mdulo 3: Hospital de Da (8 horas): Comprende actividades de tipo ambulatorio.
1. Criterios de admisin del paciente: conciencia de situacin y enfermedad, escasa red de contencin familiar y sin
actividades laborales y/o escolares.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS DOS MIL QUINIENTOS ($ 2.500) por mes.
3. Mximo 180 das.
d) Mdulo 4: Internacin Psiquitrica para Desintoxicacin:
1. Criterios de admisin: intoxicacin severa, descompensacin, clnico-psiquitrica por uso indebido de sustancias
psicoactivas.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS DOSCIENTOS ($ 200) por da.
3. Mximo 30 das.
e) Mdulo 5: Internacin en Comunidad Teraputica Residencial:
1. Criterios de admisin: intoxicacin crnica severa, falta de contencin familiar, no sostiene actividades laborales ni
educativas.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS SEIS MIL ($ 6.000) por mes.
3. Mximo 12 meses con evaluaciones cada 60 das por la auditoria del Agente del Seguro de Salud. Estas
evaluaciones deben formar parte de los respectivos expedientes de solicitud de cobertura ante esta Administracin.
f) Mdulo 6: Modalidad Tratamiento Ambulatorio de Control y Prevencin de Recadas:
1. Criterios de admisin: finalizacin de cualquiera de los mdulos de tratamiento definidos en los puntos b), c), d) y
e) hasta el alta definitiva.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS QUINIENTOS ($ 500) por mes.
3. Mximo 180 das.
g) Mdulo 7: Hospital de Noche
1. Criterios de admisin: Paciente debe haber cumplimentado alguno de los mdulos contenidos en el presente
resolucin y como final de tratamiento debe presentar certificado de trabajo estable cumpliendo horario mnimo de
CUATRO (4) u OCHO (8) horas. Una vez cumplida la jornada laboral regresa a la Comunidad teraputica y participa de
un grupo de cierre y solo reside all para dormir.
2. Valor de referencia: hasta PESOS SETECIENTOS ($ 700) por mes.
3. Mximo de Cobertura: 180 das.
Para cada mdulo se deber presentar prescripcin mdica (emitida por profesional que no pertenezca a la
institucin que brinda el tratamiento preescripto). Dicha prescripcin deber especificar mdulo indicado y diagnstico
presuntivo segn DSM IV, debiendo considerarse los Ejes para e diagnstico en Adicciones: F16.2x; F15.2X; F12.2X;
F19.2X; F18.2X; F17.2X; F11.2X; F13.2X; F F 19.2X (19.2x- F10.2x), asimismo explicitar su derivacin de la Institucin
prestadora con el aval del mdico auditor de la Obra Social.
El tiempo mximo de cobertura que financiar esta Administracin de Programas Especiales (APE) en concepto de
tratamientos de drogadependencia ser de hasta VEINTICUATRO (24) meses sumando todas las modalidades aqu
descriptas.
2. Cobertura: La cobertura ser otorgada a los pacientes que presenten signos y/o sntomas, de compromiso de
cualquiera de los siguientes sistemas:
2.1. Nervioso Central
2.2. Cardiolgico
2.3. Nefrolgico
2.4. Oftalmolgico
3. Documentacin a presenta
3.1. Copia del resultado del dosaje de la alfa galactosidasa o confirmacin molecular.
3.2. Historia clnica en la que conste el peso del paciente.
3.3. Informe de estudios de diagnstico realizados que muestren lesin tpica en algn aparato:
3.3.1. Neurolgicos: resonancia magntica nuclear de cerebro y/o electromiograma
3.3.2. Cardiolgico: electrocardiograma y ecocardiograma
3.3.3. Dermatolgicos: biopsia de piel
3.3.4. Nefrolgicos: microalbuminuria y proteinuria en orina de 24 horas y/o ecografa renal, y/o biopsia renal
3.3.5. Oftalmolgicos: examen con lmpara de hendidura y fondo de ojo.
4. Tratamiento: Segn dosis, vas y frecuencia internacionalmente aceptadas.
(Punto 18 incorporado por art. 1 de la Resolucin N 15.000/2005 de la Administracin de Programas Especiales
B.O. 14/12/2005).
19. Tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo: Se reconocer con carcter de subsidio o
reintegro.
Las solicitudes debern ajustarse a las siguientes condiciones y requisitos:
1. Condiciones de Elegibilidad. Se financiar el costo de la droga EFALIZUMAB para el tratamiento de la Psoriasis
en Placa de grado moderado o severo, en pacientes mayores de 18 aos.
2. Cobertura: La cobertura ser otorgada en base a los criterios establecidos en el artculo 1 de la Resolucin N
1747/05- MSyA.
No se dar curso a las solicitudes presentadas para pacientes bajo tratamiento con EFALIZUMAB +
INMUNOSUPRESORES.
3. Documentacin: El Agente de Salud en cada solicitud, deber enviar la siguiente documentacin:
- Historia Clnica de formato particularizado para PSORIASIS.
- Dosis prescripta y duracin del tratamiento.
- Consentimiento Informado del paciente acerca del conocimiento de que no est probada la seguridad del
producto, esto implica que puede afectar la respuesta inmune contra las infecciones, y que se desconoce si
aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas y neoplasias
- INFORME HISTOLOGICO de biopsia cutnea, standard de referencia para un preciso y correcto diagnstico.
- Evolucin del paciente.
- Inscripcin del beneficiario en el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias Emergentes de la
Superintendencia de Servicios de Salud.
ANEXO VII
SOLICITUD DE REINTEGRO POR PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES
Cuando los Agentes del Seguro soliciten apoyos financieros en carcter de reintegro por la "Cobertura de
Prestaciones Mdico Asistenciales" debern observar las prescripciones contempladas en el Anexo VIII de la
Resolucin 7800/03-APE.
Los trmites iniciados por los Agentes de Salud debern dar cumplimiento al plazo contemplado en el artculo 2 de
la Res. 0155/02-APE. Superado dicho trmino la Administracin de Programas Especiales, no dar curso al
pedido de reintegro.
Para las solicitudes de apoyo financiero por prestaciones brindadas por los Agentes del Seguro a travs de
contratos de riesgo, deber cumplirse con las prescripciones establecidas en la Resolucin N 999/03-APE.
ANEXO VIII
INFORME DE AUDITORIA
NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL
N RNOS
DATOS DEL PACIENTE
Apellido:
Edad:
Nombres:
Sexo:
DNI N:
N de Afiliado:
DATOS DE LA PRESTACION
Tipo de prctica:
N de matrcula
Institucin:
N Reg. de Prestadores
Domicilio:
Telfono:
DATOS DE LA INTERNACION
Fecha
ingreso:
de
Fecha
egreso:
de
Urgencia SI NO
Antecedentes Normativos:
- Anexo VI, Punto 16, sustituido por art. 1 de la Resolucin N 9800/2005 de la Administracin de Programas
Especiales B.O. 30/9/2005.