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Sndrome do Compartimento

Compartimentos anatmicos so espaos bem delimitados existentes no


aparelho locomotor, cujas paredes so formadas por osso e estruturas
osteofasciais, que so elementos relativamente inelsticos. A sndrome do
compartimento se desenvolve quando h aumento da presso no espao
compartimental, de modo a comprometer a perfuso tissular e colocar em a
viabilidade das estruturas ai existentes (msculos, tendes, vasos e nervos).
A presso intracompartimental pode ser aumentada em funo de causas
Internas (edema, hemorragia) ou por compresso extrnseca (enfaixamento,
aparelho gessado, presso sobre o membro) e pode atingir nveis superiores a
100mmHg. O grau de leso depende da rapidez com que o aumento de
presso se estabelece e do tempo de durao.
A sequela clssica da sndrome do compartimento a contratura isqumica de
Volkmann, descrita por esse autor em 1881, a qual resulta na perda completa
da musculatura afetada. Esta substituda por tecido cicatricial. que. retrado.
produz deformidades distais. H, tambm, leso em maior ou menor grau do
nervo, levando a dficits sensitivos e motores, que podem afetar outros
msculos no integrantes do compartimento.
H dois tipos principais de sndromes de compartimento: a aguda e a crnica. A
forma aguda desenvolve-se quando a presso intracompartimental excede a
presso arterial capilar por um perodo prolongado. causada com mais
frequncia por traumatismo, leso arterial e compresso extrnseca (aparelho
gessado, garrote, presso postural sobre o membro, etc.) e demanda
tratamento de urgncia.
A forma crnica ou recidivante tem sintomatologia mais discreta e
desencadeada por atividades fsicas. O exerccio fsico per se aumenta a
presso intracompartimental. por elevao da perfuso capilar e do volume
sanguneo e edema Intersticial, e de fibras musculares. Se para determinado
compartimento, h hipertrofia muscular (aumento do contedo) ou envoltrio
fascial tenso (restrio do continente) um pequeno aumento de volume pode
produzir elevaes significativas na presso, de modo a causar dor ou
parestesias, que so revertidas pelo repouso e que tendem a reaparecer
quando um novo esforo desencadeado. Eventualmente, sndrome crnica
de compartimento pode se transformar em episdio agudo.
Etiologia e fisiopatologia
Em funo das fronteiras miofasciais, a sndrome do compartimento mais
frequente nas extremidades superiores e inferiores. Nas inferiores, est
particularmente associada a fraturas da tbia, enquanto nas superiores, a

fraturas do antebrao As causas so multifatoriais. Historicamente, foram


propostos muitos mecanismos para explicar a patognese. tais como obstruo
venosa, espasmo ou obstruo arterial, mas hoje, os vrios mecanismos foram
substitudos por um nico. isto , a elevao da presso intracompartimental
em nveis suficientes para comprometer a microcirculao dos tecidos. sendo o
substrato final representado pelos edemas intersticial e intracelular. H
acmulo de lquidos e, em decorrncia da pequena complacncia das
estruturas osteofasciais. a presso intracompartimental. ao atingir limiares
numricos e temporais, causa comprometimento da perfuso, ocasionando
sofrimento dos tecidos.
A isquemia aguda, por sua vez, aumenta a permeabilidade capilar, a qual eleva
o edema intersticial. piorando a isquemia. Instala-se um crculo vicioso, que, se
mantido. resulta na destruio completa da musculatura e causa leses
variveis aos nervos. Se muitos compartimentos forem afetados. desenvolvese a sndrome do esmagamento. com manifestaes sistmicas como acidose,
hiperpotassemia, mioglobinuria, choque circulatrio, insuficincia renal e at
morte (Tiwari et al., 2002).
Entretanto, a leso muscular no ocorre apenas durante perodo isqumico,
mas tambm na fase de reperfuso quando iniciada, em cadeia, uma srie de
eventos celulares sistmicos, hoje conhecida como sndrome da reperfuso.
Durante a fase isqumica, o msculo usa as vias anaerbias para a obteno
de energia, o que causa acmulo de catabolitos, principalmente representados
por lactatos e produtos resultantes da degradao de nucleotdeos.
A reperfuso proporciona oxignio e subtratos exgenos, remove os catablitos
e promove a recuperao do msculo. Contudo, inicia processos que podem
aumentar a agresso celular. Com a vascularizao, h dilatao local e
aumento do fluxo de sangue e, como consequncia, do edema. Ainda, na
reperfuso, h produo de radicais livres de que, alm de causar agresses
celulares adicionais. produz substncias (peptdeos) quimiotxicas e ativadoras
de neutrfilos, levando adeso dessas clulas no endotlio. Isso engendra
mais radicais livres e agrava a leso endotelial. Os efeitos sistmicos da
reperfuso so causados pela descarga circulatria de produtos citotxicos que
podem prejudicar as funes renal, pulmonar e cardaca e aumentar nveis
sanguneos de potssio.
Aspectos Clnicos
Um espectro variado de leses de partes moles, ossos e vasos pode iniciar a
sndrome do compartimento. As fraturas, em especial as da tbia, so a causa
mais frequente sendo que, na extremidade superior, a fratura dos ossos do
antebrao mais importante. Enfaixamento e aparelhos gessados podem atuar
como elementos compressores e queimaduras trmicas e eltricas predispe a
sndrome do compartimento. As leses arteriais, extrnsecas ou intrnsecas,

podem causar aumento de presso pelo edema ps-isqumico (reperfuso),


principalmente se a isquemia excedeu 6 a 8 horas.
Pacientes inconscientes, que ficam um longo perodo na mesma posio, por
exemplo. em mesa cirrgica. com os membros elevados. em intervenes
urolgicas e ginecolgicas podem apresentar sndrome do compartimento.
Intervenes ortopdicas, como osteotomias de tbia ou trao excessiva em
mesa ortopdica para reduo de fraturas, atuam como fatores etiolgicos
importantes. Outras causas relacionam-se a queimaduras, injees
intravenosas e de substncias txicas e administrao de lquidos intra-sseos.
Pacientes que fazem uso de anticoagulantes ou que apresentam alteraes
hemorrgicas so particularmente suscetveis a traumatismo direto nos tecidos
moles, mesmo na ausncia de fraturas (Tiwari et al., 2002).
Sintomatologia e achados fsicos
O quadro clnico varia conforme a fase do processo compressivo e pode
englobar desde queixas leves at situaes dramticas. Quando o indivduo
est consciente, a queixa mais importante a dor referida na regio do
compartimento afetado, alem daquela esperada para determinado tipo dc
leso. Essa dor e crescente muitas vezes de carter pulstil, causando um
estado de intranquilidade que leva o paciente a queixar-se de forma constante.
Ele tende a manter a extremidade afetada imvel, mas percebe, nitidamente,
que no melhora com a imobilizao. Ao contrrio, pode haver agravamento
com o uso de imobilizador rgido e circunferencial, como o aparelho gessado. A
dor distribui-se pelo segmento do membro que contm o compartimento, ou
seja, no fica restrita ao local do traumatismo inicial. A dor pode estar
abrandada ou ausente quando h leso de nervo associada ou quando o
paciente faz uso de narcticos, entorpecentes ou analgsicos fortes ou est
sob a ao de anestesia (p. ex.. sob uso de cateter peridural).
A palpao, a regio do compartimento apresenta-se tensa, a pele pode estar
brilhante e quente, com aparncia de celulite. Casos tardios manifestam
flictenas. Quando enfaixamentos, gessos ou curativos impedem o exame
adequado do paciente, eles devem ser retirados, mesmo com o risco de se
perder a reduo da fratura, por exemplo. Apenas a tenso dos tecidos moles
sobre a regio do compartimento no justifica o diagnstico de sndrome do
compartimento, mas, certamente se a regio est com a tenso normal e a
musculatura indolor, o diagnstico de sndrome do compartimento pouco
provvel. Entretanto, a avaliao da tenso fica prejudicada quando o
compartimento profundo, como na regio da panturrilha.
Um fato importante que a extremidade assume atitude antlgica, com flexo
principalmente dos dedos, sendo que a menor tentativa de estend-los produz
dor intensa. As extremidades podem estar mais quentes, e o individuo fica
incapaz e movimenta-las ativamente. Pode haver edema da extremidade e

alterao da colorao cutnea, que varia desde escurecimento at palidez. As


extremidades podem apresentar paresia, parestesia difusas ou hipoestesias na
rea de algum nervo que situa no compartimento afetado. H perda da
discriminao sensitiva de dois pontos, mesmo sem leso nervosa direta pelo
traumatismo. O pulso costuma ser normal ou discretamente diminudo, no
sendo considerado, portanto, parmetro confivel de avaliao.

Diagnstico
O diagnstico deve ser suspeito sempre que o paciente apresentar queixas de
dor crescente no membro. Com as caractersticas j descritas, principalmente
se tiver sofrido trauma, imobilizao ou cirurgia. E importante saber que a
sindrome do compartimento ocorre mesmo na ausncia de causa obvia, como,
por exemplo, fratura.
Os diagnsticos diferenciais mais importantes so a trombose venosa e as
afeces arteriais, obstrutivas ou semi-obstrutivas, que, tambm ocasionando
isquemia, podem produzir queixas semelhantes. Nesses casos, outros
antecedentes e achados fsicos levam a diferenciao.
O quadro completo da sndrome do compartimento constitudo dos seguintes
elementos:

Aumento da presso intracompartimental


Dor intensa espontnea e piora com o estiramento passivo da
extremidade
Parestesia
Paresia
Colorao escurecida da pele na regio distal

O diagnstico clinico no individuo consciente mais fcil, mas se torna mais


difcil no caso de crianas, perda de conscincia ou individuo sob anestesia.
Nessas circunstncias a medida da presso intracompartimental til, sendo
recomendado o monitoramento profiltico em casos de risco.
Medida da presso intracompartimental
A medida da presso intracompartimental tem sido realizada nos ltimos 25
anos. Os estudos iniciais foram feitos em animais, e depois, humanos. Todas
as tcnicas de medida tem vantagens e limitaes. Antes de 1960, a maioria
das medidas usavam agulhas, com injeo de soluo fisiolgica no espao
compartimental. Essas tcnicas tinham a desvantagem de, elas prprias
causarem aumento da presso, devido ao volume injetado. A etapa seguinte foi
o desenvolvimento do cateter com ponta em pavio ou mecha (wick
cactheter), cujo principal vantagem no necessitar de injeo de soluo

fisiolgica. Apresenta como desvantagem a possibilidade de formar um coagulo


na extremidade com obstruo do sistema.
Whitesides e colaboradores (1975) elaboraram um sistema simples para
medida da presso intracompartimental, que, embora no muito sensvel, tem a
vantagem de no requerer equipamento ou material especial. Ele consiste de
uma agulha 18 de onde sai uma extenso preenchida por soro fisiolgico, mas
com ar na extremidade, que conectada a uma torneira de trs vias. Nesta, em
uma das sadas acoplada uma seringa de 15 mL com ar, e, na outra, um
manmetro de mercrio usado para medir a presso arterial. Aps a insero
da agulha no compartimento, a torneira aberta de modo a manter todas as
conexes em comunicao. Devagar injeta-se ar com a seringa at que o
lquido no cateter comece a mover, e a presso do sistema, que igual a do
compartimento lida no manmetro.
As tcnicas atuais para a medida da presso intracompartimental incluem o
uso de agulhas com ou sem orifcios laterais, cateter fendido (slit catheter) e,
mais recentemente, cateteres equipados com transdutores nas extremidades.
Estes tm vantagens sobre os demais, pois no obstruem e proporcionam
medidas mais fidedignas.
Tcnica do cateter com extremidade fendida
A tcnica de medida com o cateter dc extremidade fundida efetiva para
determinar a presso intracompartimental. A ponta do cateter confeccionada
modo que sua extremidade possua fendas, as quais mantm a conexo fluida,
sem a injeo de soro fisiolgico A desvantagem reside no fato de que bolhas
de ar podem ficar aprisionadas na extremidade, o que no acontece com os
cateteres que contm fibras ("pavio").
Algumas tcnicas no invasivas para medida da presso esto em
desenvolvimento, como, por exemplo, o uso do istopo Tc 99(m) --- (MIBI,
metoxiisobutilisonitrila). Elas parecem ser particularmente teis nas formas
crnicas de sndrome do compartimento. Nesses casos, em geral, o indivduo
exercita-se e o istopo injetado por via endovenosa; depois, sua captao
pelos msculos estudada, permitindo a avaliao da perfuso.
Limiares de presso para o diagnstico de sndrome do compartimento
A medida intracompartimental normal em repouso de 0 a 8 mmHg, e dor e
parestesia aparecem quando ela atinge 30mmHg (Mubarak et al., 1978). A
medida relativamente fcil de ser feita, embora a interpretao dos valores
frente caso em particular possa apresentar dificuldade, no sentido de indicar
tratamento. O limiar para a realizao de fasciotomia pode variar em funo do
timo de compartimento, dos nveis de presso intracompartimental no deve

ser levadas em considerao, pois h grande variao sem a correspondncia


clinica. Melhor a medida relativa fornecida pela seguinte formula:
Valor diferencial = presso arterial diastlica - presso intracompartimental
Whitesides e colaboradores (1975) recomendam que a fasciotomia seja feita
quando a presso tissular atingir 10 a 30 mmHg abaixo da presso arterial
diastlica. Outros autores preconizam o limiar de apenas 15 a 25 mmHg abaixo
da presso diastlica. Entretanto, estudos realizados em humanos adultos
normais mostraram que a sensibilidade e a velocidade de conduo nervosa
esto alteradas em presses intracompartimentais de 35 a 40 mmHg, e tais
valores so considerados crticos para a indicao da descompresso
cirrgica. Valores de 50 mmHg sugerem descompresso de urgncia (Allen et
al., 1985). A maioria dos autores adota o limite de 30 mmHg de presso
diferencial como valor crtico, embora outros parmetros, como a clnica, a
durao da elevao da presso, sua velocidade de aumento (nos casos de
monitoramento) e o grau de traumatismo dos msculos, tambm sejam
importantes.
Os valores tambm so influenciados pelas variaes individuais em relao
anatomia e complacncia do compartimento, pela variabilidade inerente
tcnica de medida e pela presena de gradientes de presso dentro de um
mesmo compartimento, os quais, provavelmente, esto associados a
hematomas locais. Esses fatores alertam os ortopedistas de que somente a
medida da presso pode no ser um parmetro adequado para indicar o
tratamento e que as caractersticas clnicas de cada caso devem ser levadas
em considerao.
Dificuldade do diagnstico
A sndrome do compartimento pode ser bastante difcil de diagnosticar em
certos pacientes, como os inconscientes ou aqueles que no possuem historia
clara de compreenso e injees intra-arteriais (principalmente nos adictos de
substancias ilcitas). Alem disso, leses isoladas de nervos e artrias podem
confundir o diagnstico. essencial o diagnstico diferencial entre essas trs
condies, pois o tratamento difere.
As leses nervosas associadas a fraturas em geral so causadas por
neuropraxia e so apenas observadas. Entretanto, a leso arterial requer
cirurgia de urgncia, da mesma forma que a sndrome aguda de
compartimento. Infelizmente, essas condies podem coexistir, tornando o
diagnstico bastante difcil. Somente os pacientes com leso arterial
apresentam pulsos ausentes, palidez e diminuio da temperatura da
extremidade. Isso contrasta com a sndrome do compartimento, em que o pulso
distal costuma ser mantido. Como essas assertivas no so totalmente

confiveis h a necessidade de medir presso intracompartimental para o


diagnstico correto nos casos duvidosos.
Tratamento
Os casos com suspeita de sndrome do compartimento devem ser examinados
com frequncia. e o uso de analgsicos que possam mascarar a dor deve ser
evitado. A extremidade deve ser mantida na altura do corao. no sendo
recomendvel elev-la ou abaix-la. A elevao, juntamente com o uso de
anticoagulantes, esta indicada quando feito o diagnostico de outra condio:
a phlegmasia celurea dolens. Por isso, o diagnstico diferencial importante, e
pode ser necessria a avaliao do cirurgio vascular.
No h tratamento medicamentoso eficaz, embora frmacos como o manitol,
possam ser usados de forma preventiva aps reconstrues arteriais.
Substancias antioxidantes, em tese, exercem um efeito protetor na fase de
reperfuso, mas usadas como coadjuvantes. Todavia, no h evidncia de sua
eficincia. Por se tratar de problema basicamente mecnico da relao
continente/contedo, a sndrome aguda de compartimento s tem um
tratamento: fasciotomia descompressiva de urgncia, que permite a expanso
dos tecidos, a normalizao da presso e, como consequncia, a reperfuso. A
fasciotomia est indicada quando a presso intracompartimental diferencial
atinge nveis superiores a 30 mmHg em paciente normotenso. Entretanto, esse
limite depende dos nveis da presso diastlica e das caractersticas de cada
caso.
O importante atuar de maneira preventiva e evitar situaes que
predisponham a compresso, tais como enfaixamentos apertados, aparelhos
gessados inadequados, posies incorretas durante a cirurgia e uso
prolongado do garrote operatrio. Medidas preventivas simples, como
drenagem postural, movimentao ativa precoce da extremidade e abertura do
gesso, podem evitar a sndrome do compartimento. As reconstrues arteriais,
as fraturas graves e alguns procedimentos ortopdicos, como osteotomias
proximais e derrotatrias da tbia, devem ser acompanhados de fasciotomias
profilticas.
E fundamental a identificao dos indcios da sndrome do compartimento,
como o tipo de queixa, as caractersticas da dor e os sinais locais. O paciente
que est em ps-operatrio com analgesia peridural dever receber ateno
especial. pois no apresenta dor.
Todo o membro deve ser examinado, o que inclui retirada de bandagens,
imobilizaes, traes etc. Casos suspeitos devem ficar sob vigilncia mdica,
com extremidade expostas e abertura de enfaixamento ou gesso. Quando
possvel, a medida da presso intracompartimental deve ser realizada.

Contudo, se esse recurso no estiver disponvel, a conduta deve ser tomada


com base no quadro clinico.
Sndromes do compartimento crnicas
As sndromes do compartimento crnicas, menos conhecidas, so cada vez
mais descritas. Em geral, ocorrem no adulto jovem praticante de esportes, e a
sintomatologia tem relao com a atividade fsica. A ordem de frequncia
compartimento Antero-lateral da perna compartimento posterior profundo da
perna compartimento posterior superficial da perna (Turnipseed, 2002).
Entretanto. dependendo do tipo de esporte. pode ocorrer no p (Mollica;
Duyshart. 2002) ou no membro superior.
No membro inferior, mais frequente em mulheres Costuma ser bilateral e
surge aps o esporte, como dor difusa na face anterior ou posterior da perna,
cibras, edema ou parestesias no p, ou apresentam sintomatologia mais sutil.
como instabilidade no tornozelo, juntamente com dor. Com frequncia, as
pessoas com essa condio so examinadas pelo cirurgio vascular, pois a
queixa de claudicao intermitente, e h necessidade de descartar sndromes
compressivas da artria popltea, doena venosa crnica, entre outras.
O exame fsico, se realizado em repouso, negativo. Entretanto, aps
exerccio, pode revelar dor palpao profunda do compartimento ou mesmo
tumefao. O diagnstico realizado com a medida da presso
intracompartimental ps-esforo, que positiva se for maior ou igual a 20 a 25
mmHg da presso diferencial (Turnipseed, 2002). Outra caracterstica que a
presso demora mais tempo para voltar aos nveis basais.
O tratamento conservador ineficaz, e h necessidade de realizar
descompresso, mas como tratamento eletivo, a no ser que a sndrome
crnica tenha se transformado em aguda. H autores que preferem a
fasciotomia ou a fasciectomia aberta (Turnipseed, 2002), enquanto outros a
realizam percutaneamente (Allen; Barnes, 1986), a qual pode ser auxiliada pelo
endoscpio (Hallock, 1999). Os resultados tendem a ser bons.