DERMATOLOGIA

Professor Dib

HANSENASE
Agente:
- Mycobacterium leprae ou Bacilo de Hansen:

Parasita intra-celular obrigatrio

BAAR

- Fonte de infeco: homem(nico reservatrio)

- Via de entrada: Vias areas superiores;
- Objetivo: Menos de um caso para cada 10000 habitantes
- Alta infectividade e baixa patogenicidade (fcil pegar, difcil adoecer)
PROVA
* Acomete todas as idades e ambos os sexos
* 90% da populao resistente(mesmo sem contato prvio... Imunidade
inata)
- Leses de pele e nervos perifricos(sinais e sintomas dermatoneurolgicos)
- Evoluo lenta(incubao de 2 a 7 anos)
* se divide uma vez a cada 14 dias
Segundo o MS
- Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma
das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:
* leso(es) de pele com alterao de sensibilidade;
* acometimento de nervo(s) com espessamento neural;
* baciloscopia positiva
Obs.: aps o fim do tratamento pode ter baciloscopia positiva, s que o
bacilo invivel
Teste de sensibilidade: trmicadolorosa ttil(ordem de perda)
E as crianas?

Prova da histamina(eritema secundrio na rea normal) e Prova da

pilocarpina(sudorese na rea normal; melhor para pele negra)
Proeminncias sseas e lobo de orelha para coleta de material para
baciloscopia; Bacilos de Hansen formam globias (gelia os mantm coesos)
Formas

CURA

Indeterminada
Melhor fase para diagnstico

Virchowiana (imunidade celular mnima)

Tuberculide (imunidade celular mxima)
Dimorfa (instvel)

Classificao Internacional(De acordo com a baciloscopia)

Paucibacilar
At 5 leses
Baciloscopia negativa
Na dvida, classifique como o pior...

Multibacilar(TRANSMISSOR)
Mais de 5 leses
Baciloscopia positiva

Obs. importante: NO confundir baciloscopia com histopatologia...

Hansenase nodular da infncia: frmula tuberculide especial da
infncia... Cura expontaneamente... Mas TEM que tratar. SEMPRE.
- Tratamento:
* Ambulatorial
* Objetivo principal prevenir incapacidades
* PB rifampicina(mensal) + dapsona(diria)6 meses(atrasar sem
reiniciar... At 9 meses)
* MB rifampicina(mensal) + dapsona(diria) + clofazimina(diria)1
ano(atrasar sem reiniciar... At 1 ano e 6 meses)
- Incapacidades
Relacionadas a complicaes neurolgicas (mal perfurante, paralisias
nervo mediano, ulnar)

Outros cuidados
- Exame dermato-neurolgico de todos os contatos intra domiciliares.
- Aplicao da BCG por via intradrmica nos contatos( 2 doses).
REAO HANSNICA
Geralmente no incio e durante o tratamento... Mas pode ocorrer depois
tambm.
Reao tipo 1reao da tuberculide(via imunidade celular)
Reao tipo 2reao da Virchowiana(via anticorpo)
Mais comuns em dimorfos
Quadros agudos
Podem ocorrer em qualquer momento(geralmente durante o
tratamento)
Reao tipo 1
Aumenta imunidade celular
Pioras das leses
Neurite
Dimorfotuberculides
Prednisona

Reao tipo 2
Aumenta imunidade humoral
Neurite + eritema nodoso hansnico
Febre + linfadenopatia generalizada
Dimorfovirchowianas
Talidomida

Situaes especiais
Gravidez
- A gravidez e o aleitamento materno no contra-indicam a administrao
dos esquemas de tratamento poliquimioterpico
- Os recm-nascidos podem nascer com a pele pigmentada(clofazimina)
- Rifampicina na dose utilizada para tratamento de hansenase(600mg/ms)
no interfere com inibidores de protease; existe uma maior incidncia de
reao tipo I.
- Hansenase e Tuberculose(utilizamos a rifampicina na dose de 600mg/ dia).
Efeitos colaterais do tratamento
Dapsona
Anemia
Agranulocitose
Metemoglobinemia
Neuropatia motora
Rifampicina
Sndrome gripal
Nefrite intersticial
Clofazimina

Hiperpigmentao
Dor abdominal
Ictiose(pele ressecada, aspecto de escama de peixe)
Talidomida
Sonolncia
Constipao
Neuropatia sensitiva
ECZEMA
Eczema ou Dermatite = inflamao da pele
Eczema de contato
Mecanismos:
- Alrgico(mais cobrado em prova)
Via clula de Langerhan; hapteno(em geral substncia incua para a
maioria) se liga a protena endgena formando antgeno.
Envolve mecanismo de memria; a cada contato memria mais rpida e
intensa.
DIAGNSTICO:
- Morfologia e topografia das leses
- Teste de contato alrgico epicutneo
Prova:
Sulfato de nquel: liga de metais
Dicromato de K+: cimento
Formalina: esmalte de unha
Tiuram: borracha
- Por irritante primrio
Agente qumico inflamao SEM mecanismo de memria, pode-se
desenvolver no primeiro contato; limita-se reao de contato; depende da
concentrao ou tempo de exposio; teste de contato negativo(no pedir)
Eczema atpico
- Etiologia desconhecida
-Diagnstico:
1. incio na infncia(no beb aps os 3 meses)
2. HFamiliar/ HPessoal de atopia

3. Aspecto e distribuio das leses

4. Leses pruriginosas(bebs... reas extensoras, face... poupa o centro da
face e rea de fraldas; maiorzinhos... reas de flexuras)
5. carter crnico(reas de liquenificao) e recorrente
Extras...
Dermografismo branco
Xerose: Pele ressecada
Hiperlinearidade
Pitirase alba
Queratose pilar
Hipercromia periorbitria
Linhas de Dennie-Morgan
Propenso a piodermite
Impetigo bolhoso
Erupo variceliforme de Kaposi(eczema herpeticum e eczema vaccinatum)
PRECISA SABER:
Incidncia aumenta com o desenvolvimento scio-econmico; tende a
melhorar com o tempo; associada a alteraes oftalmolgicas(catarata e
ceratocone)
TRATAMENTO:
Restrio ao uso de sabo; uso frequente de emolientes; corticoterapia,
fototerapia e imunossupressores
Eczema seborreico
- Etiologia desconhecida
- Predomina em homens(2 picos: beb e adulto jovem)
- Localizao: no beb(pode comear antes dos 3 meses) couro cabeludo
e rea de dobras e fraldas
Adulto: interescapular, parte central da face e couro cabeludo(REAS RICAS
EM GLNDULAS SEBCEAS)
H alterao qualitativa do sebo
Relacionado Malassezia sp.

Agravantes: Frio e estresse

Mais prevalente e intenso em Pacientes HIV +, coronariopatas e com
Parkinson
Tratamento: Shampoo a base de piritionato de zinco, sulfeto de selnio ou
antifngicos; Cremes de corticosteroide ou antifngicos; ORIENTAR
recorrncia

PSORASE
Psorase em placas ou vulgar
Placas eritematoses com descamao prateada
Locais:
Couro cabeludo(no respeita limite de cabelosdiferenciar da dermatite
seborreica)
Joelhos e cotovelos
Regio sacra
Palmas e plantas
Efeito do clima:
Quanto maior a altitude, maior prevalncia; 70% diagnosticados durante
inverno ou primavera.
Predisposio gentica: HLA Cw6
Perfil de resposta imunolgica:
Predomina resposta do tipo Th1(linfcitos com fentipo Th1)
TNF-alfa
INF-gama
IL2
Trs achados cardinais:
1. Hiperproliferao epidrmica com perda de diferenciao
2. Dilatao e proliferao de vasos da derme
3. Acmulo de clulaa inflamatrias(neutrfilos e clulas T)
Curetagem metdica de Brocqorvalho sangrante
Caractersticas gerais da psorase
Agravam: lcool, fumo e obesidade
Psorase invertida(rea de dobra): HIV, Raa negra e obeso

Uso de drogas acentuando o quadro(PROVA): Beta-bloqueadores/ ltio/ aines/

antimalricos
Trauma
Koebner ou fenmeno isomrfico
Ocorre 1-2 semanads depois; tudo ou nada
Koebner reverso(machuca some leso)
NO podem coexistir!!!
Psorase gutata
Associada infeco estreptoccica
Ocorre em crianas e jovens
Leses pequenas e arredondadas(gotas)
Bom prognstico: regresso expontnea
Psorase pustulosa de Von Zumbusch(GRAVE)
Psorase pustulosa associada :
-Febre
-Leucocitose com desvio
- aumenta VHS
Tratamento pode ser feito com:
-Retinico sistmico(acitretina)
-Metotrexato
-Ciclosporina
Acrodermatite contnua de Halllopeau(GRAVE)
Psorase pustulosa
Reabsoro ssea distal dos dedos
Maioria em mulheres
M resposta teraputica
Psorase ungueal
Pode ocorrer em todas as formas de psorase
Homem=mulher
raro acometimento ungueal isolado
Incidncia cresce com: PRESENA DE ARTRITE

Pitting a alterao mais frequente

Mancha de leo(tipo de oniclise) a alterao mais especfico
comum a colonizao por cndida albicans
rara a infeco por dermatfitos(beta defensina e
Psorase na criana: Formas graves so raras
Artrite psorisica(GRAVE)
Maioria precedida por leso cutnea(mdia 10 anos... 70%)
Padro de acometimento articular(IFD quase que patognomnica)
75% apresentam acometimento
1. Oligoarticular
2. Assimtrico
3. Acral
80% dos doentes com artrite tem leso ungueal; 20% sem artrite tem leso
ungueal
Pacientes com psorase grave tm mais risco de Ca de pele no melanoma e
doenas linfoproliferativas
Gota tem maior prevalncia na psorase
50% com placas colonizadas por S aureus porm incomum infeco nas
leses
H produo local de antimicrobianos catelecinas e beta defensina
Psorase poupa face...
BULOSES
Camadas da pele
Desmossomos: coeso celular
Acantlise: perda da coeso intercelular
Sinal de Nikolsky positivo: traduz acantlise=perda de desmossomos
Onde se forma a bolha?
Pnfigo foliceo(Ac: desmoglena 1)altocomum no Brasil: clivagem ou
fenda na altura da camada granulosa
Subtipo: Fogo selvagem(agregao familiar e acomete criana;
histopatolgica igual ao foliceo)
Pnfigo vulgar(Ac: desmoglena 3; pode ter o Ac anti desmoglena 1)baixo
comum na europa: clivagem ou fenda suprabasal
Macete para diferenciar: acometimento de mucosa(boca) Pnfico vulgar...
Foliceo no faz!

Tto: Corticoterapia sistmica Prednisona(dose imunossupressora);

Metilprednisolona(pulsos)
Leishmaniose tegumentar americana(LTA)
Dermatozoonose
Leishmania
No inseto: vida livreflageladopromatigota
No mamfero: parasita intracelular obrigatrioaflagelado/flagelo
rudimentar
Flebtomo(Lutzomia)
No contagiosa
Ocorre desde o sul dos EUA ao norte da Argentina(Exceto no Chile e
Uruguai)
Ampla distribuio no Brasil(Todas as regies brasileiras)
3 Perfis epidemiolgicos
a. Silvestre
b. Ocupaciopnal ou lazer
c. Rural ou periurbana
A partir da dcada de 80 aumento no nmero de casos registrados
Maioria dos casos
> 10 anos(90%)
Sexo masculino(74%)
Flebtomo(Lutzomia)
L. guyanensis
Forma cutnea
Norte(restrita)

L. brasiliensis
Forma cutnea
+ comum mucosa

L. amazonenses
Forma cutnea
Difusa(anrgica)
Em alguns doentes
poupa mucosa e
viscera e no ulcera

lceras sobretudo em membro inferior

Disseminao hematognicaQuadro gripalulcerao/destruio de
vias areas(septo)
Tratamento impede leso mucosa tardia! Por isso tem que tratar!
lcera caracterstica: borda emoldurada, fundo limpo, indolor,
geralmente em MMII

Laboratrio

- Exame direto(Amastigota) **prova**

- Cultura(Flagelado) **prova**
NNN (Neal, Novy, Nicolle)
LIT (Liver infusion triptise)
-

Exames imunolgicos
IFI
#Intradermorreao de Montenegro: mais til quando no reator
Leitura em 48-72h
Positivo se > 5mm
Permanece positivo aps tratamento
Reao cruzada( Doena de Chagas/ Infece fngicas/ Hansenase)
PCR

Tratamento:
1 escolha: Antimonial pentavalente(N-metilglucamina); cardiotoxicidade
2 escolha: Alternativas
Anfotericina B(1 escolha para
gestantes, HIV com leso mucosa,
leishmaniose associada a doena
infecciosa de tratamento prolongado
meses, anos)
Nefrotoxicidade

Pentamidina

Hipoglicemia

CA DE PELE
UVAfotoenvelhecimento
UVBqueima, etc, etc
Incidncia de neoplasia no melanoma est aumentandp
FR para neo no melanoma
Raio X
Calor(crnico)
Eritema ab igne(CEC)
Substncias qumicas
Hidrocarbonetos
leos de arte
Arsnio

Cicatriz inflamatria crnica

Queimaduras, lpus discoide, lceras crnicas, fstulas cutneas
Imunossupresso
HPV
CARCINOMA BASOCELULAR
Ppula de brilho perlceo
- CA mais comum (25% de todos os casos de cncer)
- Mais comum em idosos
75% das neoplasias no melanomas
- Incidncia crescente em <50 anos
- Homem > Mulher
- Poupa palmas, plantas e lbios(origem em clulas do plo)
FR:
UV
Olhos e cabelos claros
Ascendncia europeia
Dificuldade para bronzear
Exposio intermitente> diria
MAIOR RISCO DE MELANOMA
Sinais de Alerta
- Elastose solar
- Muitos nevos
- Eflides(sarda)
Histria de acne fator protetor
Raro em negros
Sem estgio pr-maligno
> dos CBC ocorrem acima do pescoo
CBC morfeiforme ou esclerodermiforme(quase sempre na face; no ulcera)

Complicao: invaso local (metstase rara: linfonodos e pulmes)

Alto risco de recorrncia
1.
2.
3.
4.

Disseminao perineural
Morfeiforme(esclerodermide)
Tu recorrente
reas de alto risco(PROVA)
Periorificial(H da face) e couro cabeludo

CEC
CA de pele mais comum em negros
Incidncia aumentada no albinismo, mas no no vitiligo
> Ocorrncia nas reas mais fotoexpostas
Alto risco de recorrncia e metstase
1.
2.
3.
4.
5.

Orelha, lbio e genitais

Cicatriz, queimadura, fstula, lcera crnica
Tu. Recorrente
Imunodeprimido
Invaso perineural

Metstase: disseminao via linftica

Tipos de CEC
CA verrucoso(associado ao HPV, mais em homens, bem diferenciados,
virtualmente no metastatiza)
Tipo I: Homens+ idosos+tabagista
Papilomatose oral florida
Tipo II: pnis, anogenital
Buschke-Loewenstein
Tipo III: Homens + idosos + plantar
Epitelioma cuniculatum
Doena de Bowen
CEC in situ
Corno cutneoretirar base das leso
MELANOMA

Incidencia aumentando(mulher estabilizou; aumento nos homens)

Responde por 80% das mortes decorrentes de CA de pele
Incidncia aumenta com a idade
Ultravioleta o principal fator causal ambiental(exposio intermitente
pior que a crnica)
#relao melanoma e UV
A mais importante a intermitente
Mas...
Pode no haver:
Melanoma de mucosa e lentiginoso acral
Pode ser crnica:
Lentigo maligno

Localizao mais comum nos jovens:

Tronco(homens); perna(mulheres)
Localizao mais comum em idosos:
Face e outras reas acima do pescoo, expostas ao sol
10-15% dos casos apresentam HF de melanoma
Nevos congnitos > 20 cm aumenta o risco 5-10%(retirar todos, se
possvel)
Nevos congnitos sobre a linha media do corpo possuem maior risco
de melanose neurocutanea e de melanoma no SNC
>100 nevosrisco elevadssimo
Outros fatores de risco para melanoma:
Olhos claros, cabelos louros ou ruivos, pele clara
Tipos
Melanoma extensivo superficial:
- o tipo mais comum de todos(70% do total)
Melanoma nodular
- marcado pela evoluo rpida
- Geralmente no apresenta crescimento radial prvio

Apresentam colorao homognea e so simtricos(no segue regra ABCD)

Lentigo maligno(nariz/ couro cabeludo)
o melanoma que acomete as pessoas de maior idade(7-8 dcada)
Ocorre em reas de exposio solar crnica(fce)
Frequente acometimento subclnico de bordas
Melanoma lentiginoso acral
- > diferena de prevalncia entre grupos tnicos.
- tipo mais comum em negros
- Local mais afetado so as plantas
- No est associado exposio solar
- Melanoma ungueal uma das suas variantes(sinal de Hutchinson/
transborda pigmento alm da lmina ungueal mau prognstico
Melanoma na gravidez
Prognstico semelhante ao das no grvidas
Tratamento o mesmo
Melanoma de mucosas
- tragdia(prognstico sombrio)
- exceo: conjuntiva(prognstico bom se in situ)
Diagnstico
-clnico(regra do ABCDE)
-histopatolgico(PADRO OURO)fecha diagnstico
Assimetria
B
C
Dimetro(> 6mm melanoma)
Prognstico
1. Espessura do tumor(escala de Breslow)
2. Presena de ulcerao
3. ndice de mitose(nmero de mitoses por mm)
4. Invaso angiolinftica
5. Idade: mortalidade maior 60 anos
6. Sexo: melhor prognstico nas mulheres
7. Acometimento do linfonodo regional
8. Metstase distncia
Tratamento
CD diante de leso suspeita
1 bipsia excisional com margens mnimas(1mm)(se incisional, retira parte
mais esquisita)
2 Metstases linfonodais macroscpicas suspeitas: Puno com
agulha fina ou bipsia excisional de gnglios
3 Conduta subsequente depende do Breslow(medida a partir da
granulosa)
Breslow X Margem cirrgica

In situ 0,5 cm
<1mm1 cm
- - -- - - - - - - - - - - - - - - < 1mm + problema(bipsia mal feita ou leso ulcerada) 1cm
> 1 e < 2 mm 1-2 cm
> 2mm 2cm
Folow up a cada 3-6 meses nos primeiros 1-3 anos e depois
anualmente pelo resto da vida
EF... Complementares no so obrigatrio(pede de acordo com cada
paciente)
**questes
Dermatite seborreica: sulfeto de selnio a 10%- xampu 1x/dia por 45
dias
Pediculose/ escabiose: ivermectina oral; 12mg, dose nica, repetindose aps 7 dias
Tinea capitis: Griseofulvina microcristalina VO por 8 a 12 semanas