Gua

Heridas y Cicatrizacin
en Enfermera
Dr. Francisco Leyva Rodrguez
Servicio de Ciruga Plstica
Hospital Universitario La Paz

Comprometidos con la formacin

Ttulo del Documento:

HERIDAS Y CICATRIZACIN
EN ENFERMERA
Copyright de la presente
Edicin y distribucin:

Meda Pharma, S.A.

Edita:

Publicidad Just In Time S.L.

Diseo y maquetacin:

Publicidad Just In Time S.L.

Fecha de edicin:

Febrero de 2012
Soporte vlido solicitado
Depsito legal:

M-6763-2012

Gua

Heridas y Cicatrizacin
en Enfermera
Dr. Francisco Leyva Rodrguez
Servicio de Ciruga Plstica
Hospital Universitario La Paz

ndice

I QU ES UNA HERIDA?
CULES SON LAS MS FRECUENTES?

II CUL ES LA SECUENCIA CRONOLGICA

DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS AGUDAS?

Historia clnica

Tratamiento
Consejos previos
Preparacin previa
Valoracin y exploracin fsica de la herida
Anestesia
Asepsia y antisepsia
Preparacin del campo de trabajo
Nueva valoracin de la herida
Desbridamiento de la herida
Sutura de la herida
Cuidados de la herida
Recomendaciones al alta
Retirada de las suturas

III

CURACIN DE LAS HERIDAS. CICATRIZACIN

Cicatrizacin normal
Cicatrizacin anormal
Cicatrizacin patolgica

25

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

IV CUIDADOS DE LAS CICATRICES

29
Medidas de prevencin de la cicatrizacin patolgica
Medidas de tratamiento de las cicatrices patolgicas

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Gua

Prlogo y
declaracin de intenciones
Agradecer a laboratorios MEDA la posibilidad de realizar esta actividad de
formacin continuada en Enfermera.
El tratamiento y seguimiento de las heridas sin complicar es una actividad que
habitualmente realiza el personal de Enfermera de los Centros de Salud, equipos de Atencin Primaria y Centros de Urgencias.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Expondremos una serie de conceptos bsicos con aplicacin clnica, para que
la actividad asistencial diaria est sustentada en una base cientfica.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

SECCIN I

Qu es una herida?
Cules son las ms frecuentes?
Segn el Diccionario Mdico Dorland una herida es la ruptura de la continuidad normal de una estructura corporal.

Heridas crnicas son aquellas que no curan en un tiempo razonable de tres

o cuatro meses. Es difcil estudiarlas puesto que no existe un modelo animal
aplicable. Las heridas crnicas en la piel se denominan lceras crnicas, en las

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Heridas agudas son aquellas que se reparan por s mismas o pueden repararse
en un proceso ordenado en la forma y en el tiempo. Se diferencian de las crnicas en que son heridas que curan en un tiempo razonable. No hay acuerdo
para definir este tiempo, pero podran ser de tres a cuatro meses. Las heridas
agudas son una parte importante de la actividad asistencial diaria, pero en general precisan pocas curas. Las quemaduras se consideran heridas agudas y se
deben curar por medios conservadores o quirrgicos antes de las tres semanas.

que existe una lesin de la epidermis y, al menos parcialmente, de la dermis. En ms

del noventa por ciento de los casos hablamos de lceras por presin, lceras venosas
y lceras en diabticos. Las heridas crnicas son una importante carga socioeconmica para la comunidad y suponen una parte importante de la actividad asistencial
de Primaria, pero no son objeto de este texto. Las heridas crnicas probablemente
requieran, si el estado del paciente lo permite, tratamiento quirrgico.

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Erosin es una lesin en la que la afectacin es nicamente de la epidermis. No

requiere sutura, sino que basta con colocar apsitos hmedos que favorezcan la
reepitelizacin.

SECCIN II

Cul es la secuencia
cronolgica del tratamiento
de las heridas agudas?
A continuacin desarrollamos el proceder secuencial ante una herida aguda,
en apariencia no complicada, y que puede ser resuelta en un Centro de Atencin Primaria o Centro no especializado.

Cualquier herida o proceso asistencial en medicina comienza con la historia clnica

y las preguntas hipocrticas, tras lo cual se decidir el tratamiento o evacuacin.
Qu le pasa?: cada, trauma, agresin,...
Desde cundo?
A qu lo atribuye? prdida de conocimiento, trauma, agresin,...
Antecedentes personales:
> Enfermedades e intervenciones quirrgicas: deben incluir las enfermedades infectocontagiosas (hepatitis, VIH,).

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HISTORIA CLNICA

> La medicacin habitual. Sobre todo, la relacionada con la coagulacin de la

sangre, como antiagregantes y anticoagulantes.
> Las reacciones alrgicas medicamentosas.
> Los problemas anestsicos: hoy en da son poco frecuentes las alergias a
anestsicos locales.
Estado de inmunidad antitetnica:
Estado de vacunacin

Tipo de herida
Heridas pequeas y limpias

Otras heridas (1)

Bien vacunado. ltima dosis <10 aos

nada

vacuna si ltima
dosis >5aos

Bien vacunado. ltima dosis >10 aos

vacuna

vacuna

Mal vacunado o desconocido

vacuna

vacuna +Ig

(1) Heridas contaminadas, sucias, profundas, con tierra, agua de mar, quemaduras, congelacin, etc.
Vacuna ttanos-difteria: tres dosis. En el accidente, al mes y al ao. Ig: inmunoglobulina especfica antitetnica

TRATAMIENTO

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Consejos previos
No precipitarse en dar unos puntos.
Considerar que tratar una herida es un procedimiento especializado, y actuar
como tal.

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Preparacin previa
1) Preparacin de la zona de trabajo:
Camilla: siempre se tumbar el paciente. No realizar curas con el paciente
sentado, nunca!, lo ms probable es que acabe en el suelo con una crisis vagal.
Mesa de trabajo.
Fuente de luz.
Material de trabajo accesible y preparado. Si tenemos ayudante prepararemos
el campo con su ayuda; si esto no es posible, prepararemos el material estril
en el campo quirrgico y finalmente nos colocaremos los guantes estriles.
2) Preparacin del paciente:
Retirada de ropas y accesorios que porte en la zona daada (pueden dificultar
la colocacin de apsitos y frulas).
3) Preparacin del personal:
Retirada de accesorios de las manos, uas cortadas y sin pintar.

 Gorro quirrgico si tenemos el pelo largo.

Mascarilla: es conveniente para evitar que nos contaminemos con fluidos del paciente.

As NO

As S

Lavado de manos
Guantes:
> Exploracin inicial: no estriles, sintticos de PVC, nitrilo, vinilo u otros (de
color azul) para el manejo de fluidos corporales.
> Tratamiento definitivo: estriles.

Exploracin preliminar atraumtica

No hacer dao

Heridas faciales: puntos importantes

Perirbita: prpados y globo ocular. Valoracin de heridas oculares.
Cara: conducto de Stenon de la glndula partida, ramas del nervio facial.
Labios: cicatrices muy evidentes si se reparan mal.

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Valoracin y exploracin fsica de la herida

1) Valoracin de la herida
Nueva inspeccin sin tocar ni hacer dao.
Se puede tratar o precisa derivacin?

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Importante
en general, las heridas de cierta complejidad en la regin facial
deben ser valoradas por el cirujano plstico
Mano:
Las heridas en la mano habitualmente son tratadas de forma inadecuada y pueden
dar lugar a importantes secuelas funcionales.
Capacidad de extender los dedos: las heridas del dorso de la mano afectarn
casi siempre la capacidad extensora de los dedos.
Importante
aunque en un primer momento la funcin sea correcta, con el paso de los
das se ir desarrollando un dficit de extensin o una deformidad del dedo

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Heridas en las que hay que sospechar una

lesin del aparato extensor.

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Heridas en las que hay que sospechar una

lesin de los tendones flexores.

Capacidad de flexionar los dedos: la imposibilidad para flexionar el dedo indica

una lesin del tendn flexor superficial o profundo.
Exploracin de la sensibilidad de la mano: los nervios sensitivos de la mano
son el mediano, cubital y radial.

Mediano

Mediano

Radial

Cubital

Distribucin anatmica de la sensibilidad cutnea de los nervios mediano, cubital y radial

Importante
valorar la sensibilidad antes de anestesiar, despus no sabremos si
hay un dao nervioso
Importante
el dficit funcional de cualquiera de estos sistemas requiere la
valoracin del especialista en ciruga plstica o ciruga ortopdica

Resto del cuerpo

Las heridas simples en el resto del cuerpo, en general, no tienen repercusin funcional. Mencin aparte merecen las heridas en la regin mamaria o genital.

Importante
la manipulacin de las heridas debe ser lo ms atraumtica e
indolora posible; no es admisible producir dolor para explorar
una herida

Previamente a la anestesia, aplicaremos

un antisptico (povidona iodada, por
ejemplo) en el lugar de la inyeccin.


Anestsicos locales
Son bases formadas por un radical aromtico unido a una amida por un enlace
ster (ms alergnico), que prcticamente no se usa, o amina (menos alergnico),
que se usa ms frecuentemente. En este
ltimo grupo est la lidocana, mepivacana y bupivacana.
Dosis: conviene usar la menor cantidad
que produzca anestesia, y hay que consultar las dosis mximas para evitar toxicidad.

Aseptizacin de la zona a anestesiar

Anestesia local

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Anestesia
Hemos decidido realizar el tratamiento.

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Adrenalina: vasoconstrictor que reduce el sangrado.

NO usar en las manos y partes acras (necrosis isqumica).
Usar preparados comerciales. Si se prepara, se har a una concentracin de
1/100.000.
Bicarbonato: disminuye el dolor de la inyeccin.
No se aconseja por problemas de necrosis tisular y precipitacin de los compuestos.

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Complicaciones: son infrecuentes. Hay que respetar las dosis mximas.

No realizar inyecciones intravasculares (depositar el anestsico al retirar
la aguja). El efecto secundario ms
frecuente es la lipotimia o crisis vagal.

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Aplicacin de la anestesia
Siempre por fuera de la herida
Nunca en la herida, no irrigar la
herida: inoculacin de grmenes.
Tcnica:
> Manos: el bloqueo digital se hace
en la base de los dedos a ambos
lados y por el dorso. Se inyectan
0,5 cc de anestsico de forma retrgrada. Sin adrenalina. Nunca se
infiltra en el pulpejo.
> Resto del cuerpo: se rodear toda
la herida o se harn bloqueos nerviosos segn las necesidades o
experiencia del profesional.
Esperar siempre de cinco a diez minutos, para que haga efecto, y en
ningn caso empezaremos la manipulacin del paciente si le duele.
No es tico preguntar al paciente
le duele o lo siente?, o afirmar
tiene que notarlo, cuando lo que
siente es dolor; es mejor esperar
ms tiempo o poner ms dosis o
ponerla mejor, pero no hacer dao.

Infiltrar ambos lados de la base del dedo

NO infiltrar pulpejos

Usaremos la aguja ms fina posible.

Asepsia y antisepsia
Realizar una limpieza exhaustiva de la herida.
La piel est colonizada por Staphylococcus aureus, Escherichia coli o esporas de
Candida albicans; en el perin es ms frecuente encontrar bacilos gram negativos.
Habitualmente, la colonizacin se produce en el estrato crneo y la parte externa
de los folculos pilosebceos. Es importante diferenciar entre contaminacin bacteriana (por definicin es menos de 105 colonias) e infeccin bacteriana (ms de
105 colonias).
Segn el grado de contaminacin bacteriana, distinguimos distintos tipos de heridas:
Heridas limpias o limpias contaminadas: son heridas quirrgicas, no traumticas.
Heridas contaminadas: son todas aquellas que son traumticas y que no son
sucias. Aqu se aplica el concepto de perodo de oro de seis horas en el cuerpo
y doce en la cara, para considerarlas contaminadas (no infectadas).
Heridas sucias: heridas por trauma de ms de cuatro horas, contusas, con
contaminacin o cuerpos extraos o con supuracin.

Se lavar una zona ms extensa que la daada, desde la herida hacia fuera.

Lavado amplio

Se recomienda un lavado por arrastre, con abundante agua del grifo y cualquier antisptico jabonoso que no coloree (povidona iodada acuosa al 7,5%,
por ejemplo). Al no haber un consenso sobre la superioridad de un antisptico
sobre otro, tambin se puede utilizar gluconato de clorhexidina alcohlica,
alcohol al 70% o alcohol iodado (70%-2%).

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Lavado quirrgico
Con el lavado quirrgico desaparecen las bacterias ms superficiales, y en
un par de horas la piel se repuebla con los grmenes que se encuentran ms
profundos en los folculos.

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Antispticos y jabones de uso habitual

Se recomienda el uso de antispticos en monodosis, ms que los

de tamao grande, sobre todo si no se usan frecuentemente.
Los antispticos desprecintados durante mucho tiempo pierden
eficacia y pueden contaminarse

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Lavado de heridas faciales: utilizaremos productos que no irriten las mucosas ni la conjuntiva. Se recomienda el lavado con Betadine diluido entre el 10
y el 50% en suero salino fisiolgico.
Rasurado de las heridas: se desaconseja rasurar, porque las microheridas
pueden infectarse. Si es una zona pilosa, se rasurar la zona adyacente a la
herida inmediatamente antes de la sutura y previamente a la aseptizacin.

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Preparacin del campo de trabajo
Guantes estriles.
Colocar paos estriles aislando la
herida.
Equipo quirrgico: pinzas con dientes (mejores para manipular la piel),
portaagujas, tijeras de tejidos y de
hilos, bistur del nmero 15, suturas, gasas.
Nueva aseptizacin: antes de proceder, se vuelve a aseptizar la herida con una solucin alcohlica,
salvo en la cara.

Material mnimo de sutura

Nueva valoracin de la herida

Una vez anestesiada y limpia la herida, se
valorar nuevamente.
Mano
Fundamental. A veces, la exploracin preliminar sin anestesia no detecta lesiones
parciales de los tendones o secciones
musculares, que si no reciben el tratamiento adecuado en los siguientes das
darn lugar a rupturas secundarias y deformidades a largo plazo.
Si no es posible tratarla, se derivar, tras
colocar apsitos limpios y un vendaje.

Nervio
Tendn

En este caso se observa lesin parcial del

extensor largo del pulgar que requiere reparacin, aunque inicialmente no tenga dficit.
Igualmente, se deben reparar las pequeas
ramas nerviosas del nervio radial por los
problemas de neuromas

No se puede cerrar en ese momento: curacin por segunda intencin.

Motivo: las condiciones locales del tejido o las generales del paciente. Dejamos que las heridas curen por s mismas con la ayuda de apsitos y curas.
La curacin por segunda intencin es un proceso complejo y no bien entendido que, bsicamente, se produce por reepitelizacin desde los bordes de las
heridas o desde los restos de folculos pilosebaceos, y en mayor porcentaje
por contraccin de la herida por los miofibroblastos del tejido de granulacin.
No es recomendable dejar que las heridas evolucionen as.
La cura por segunda intencin debe realizarse mediante curas oclusivas, bien con
gasas vaselinadas o impregnadas de un gel antisptico (Betatul), cura hmeda
cada seis a doce horas con suero salino fisiolgico, cura con suero salino hipertnico, apsitos hidrocoloides, geles absorbentes,etc. Existe una infinidad de productos y tcnicas de curas. Todas ellas deben evitar la infeccin y mantener el medio
hmedo. En caso de que la prdida de sustancia sea ms profunda y no quede
dermis, deberemos remitir al cirujano plstico para realizar tcnicas de cobertura
con injertos o colgajos, evitando el uso prolongado de apsitos y curas con el
sobrecoste econmico y de sufrimiento que supone para el paciente.
Este tipo de tratamiento puede mantenerse en el tiempo hasta que cure, o
convertirse en el siguiente.

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Si se puede tratar:
Se puede suturar en ese momento: curacin por primera intencin. Se
realiza el cierre de la herida tras producirse. Es lo frecuente y se debe tender
a ello, salvo excepciones.

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 Cuando se realiza una sutura diferida se denomina curacin por primera intencin diferida esta tcnica cada da tiene menos utilidad. Consiste en cerrar
la herida cuando las condiciones locales han mejorado. Antes se indicaba en
mordeduras, heridas contaminadas, etc. En la actualidad, la aplicacin de una
tcnica minuciosa de desbridamiento y cobertura antibitica hace prcticamente innecesaria esta tcnica.
Perodo de oro: clsicamente se denominaba al perodo durante el que las heridas
podan ser suturadas, pasado el cual se recomendaba la cura por segunda intencin.
Este perodo era de cuatro a seis horas segn las zonas corporales. Actualmente, son
las condiciones generales del paciente y el tipo de herida los que indican si se debe
cerrar o no.
Hoy en da, prcticamente cualquier herida lo suficientemente grande como para
que queden cicatrices importantes se debe suturar independientemente de cul sea
origen, el tiempo trascurrido o las enfermedades del paciente.
Precauciones de heridas contaminadas o que han superado el perodo de oro:
Realizar una limpieza y desbridamiento exhaustivo.
Colocar pocos puntos de sutura.
No realizar sutura intradrmica.
No dejar puntos subcutneos.
Administrar antibiticos.
Hacer un seguimiento estricto del paciente.

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Desbridamiento de la herida
Todas las heridas precisan de un desbridamiento de los tejidos muertos y desvitalizados, proceso denominado Friedrich, extrayendo los posibles cuerpos extraos.

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Cuerpo extrao en la mano

El desbridamiento ser muy econmico y conservador en la cara y manos, pero

siempre conviene al menos refrescar los bordes de la herida.

Desbridamiento de los bordes de la herida para un mejor resultado.

Los materiales de sutura pueden ser:

Reabsorbibles: se degradan, no hay
que retirarlos, son ms reactivos.
Irreabsorbibles: no se degradan y hay
que quitarlos.
Orgnicos: actualmente solo la seda.
Es barata y fcil de manipular. Se
intolera habitualmente a partir de
la semana, dando la sensacin de
que se ha infectado la herida, con
la consiguiente alarma por parte
Herida suturada con seda
del paciente.
Inorgnicos: polmeros sintticos como el niln (Ethilon, Nylon) que es poliamida, el polipropileno (Prolene), el polister (Ethibond), poliglactn (Vicryl), cido poligliclico (Dexon) y polidioxanona (PDSII).
Segn el nmero de filamentos pueden ser monofilamentos o polifilamentos (trenzados). Los primeros son mejores para heridas, porque se dificulta la colonizacin
bacteriana.

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Sutura de la herida
Conceptos falsos: es una creencia popular que los cirujanos plsticos usamos tcnicas
especiales o estticas para realizar las suturas y que las cicatrices se noten menos.
Esto no es cierto, las tcnicas son idnticas en todos los casos, lo que nos diferencia es
que realizamos un manejo exquisito de los tejidos.

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Segn el grosor: todos se clasifican segn el nmero de ceros, a ms ceros ms finos. Usaremos de 4 y 5 ceros.
Las suturas adhesivas (SteriStrip) son tiles en heridas faciales o como refuerzo de la cicatriz
al retirar los puntos.
Otros productos de sutura, como
los pegamentos tipo Dermabond,
se pueden usar en pequeas heridas
sin separacin de bordes, heridas
que no soporten tensin o heridas
bien afrontadas en el subcutneo.

Distintos materiales de sutura de uso habitual

Agujas: para la piel deben ser de punta triangular.

Grapas o agrafes: para heridas de cuero cabelludo o cierre temporal de heridas. Se
aplican rpidamente, son resistentes y no dan lugar a reaccin tisular.

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Recomendacin general:
Heridas superficiales: monofilamento sinttico irreabsorbible. Nylon o Prolene.
Heridas profundas: puntos subcutneos con monofilamento reabsobible
(Monocryl). Y cutneos con Prolene.
Nios y pacientes poco colaboradores: todo con monofilamento reabsorbible.

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Tcnicas de sutura
La tcnica de sutura empleada depende ms de la herida que de las preferencias del
paciente o sanitario.
Los puntos de sutura que podemos usar son varios.
Puntos subcutneos:
Indicacin: se usan para aproximar heridas profundas que exponen grasa o
msculo.
Funcin: impedir que se formen espacios muertos donde se acumulen hematomas y se formen seromas. Que la fuerza tensil de la herida recaiga sobre ellos,
en vez de sobre los puntos superficiales.
Material: se usan puntos sueltos reabsorbibles monofilamentos como Monocryl o polifilamentos como Vicryl.
Precaucin: se desaconseja dar puntos continuos en el subcutneo, porque, si
necesitamos retirar algn punto, se deshar toda la sutura.

Puntos subcutneos. Son los encargados de unir las heridas

Puntos simples

Puntos de colchonero

Puntos simples

Puntos simples

Sutura intradrmica

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Puntos cutneos
Funcin: cerrar la dermis.
Material: cualquiera de los mencionados arriba; preferimos monofilamento irreabsorbible de 4/0 o 5/0.
Tcnica:
> Puntos simples: medios nudos simples que se realizan con el portaagujas,
haciendo tres medios nudos, los dos primeros en una direccin y el tercero en la opuesta.
> Puntos de colchonero: cuando hay disparidad en los bordes de las heridas
se pueden usar estos puntos. Pueden ser verticales u horizontales, este
ltimo ms isquemiante. Evita usar puntos subcutneos, pero se marcan
ms porque soportan ms tensin en la piel.
> Sutura intradrmica: indicada en la cara o en heridas limpias. Se puede usar
sutura sinttica irreabsorbible o reabsorbible. La sutura se pasa por la dermis al mismo nivel siempre. Se pueden mantener ms tiempo. El problema
es que, si se infecta, hay que retirar toda la sutura y se abre la herida.

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Algunos conceptos sobre la sutura:

Coger igual cantidad de piel a ambos lados de la herida.
Los bordes de la herida deben quedar evertidos, nunca invertidos.
El nudo se coloca a un lado de la herida (no encima).
Puntos cada medio centmetro (salvo indicacin contraria).
Ajuste de los nudos: solo lo necesario para afrontar la herida; si lo hacemos
en exceso, produciremos isquemia, necrosis y fibrosis de la herida con un mal
resultado, como ndulos por necrosis, grasa subcutnea o las marcas en ral.
Heridas a tensin: en caso de que la sutura est a tensin es mejor dar unos
pocos puntos en el tejido celular subcutneo y dermis profunda para quitar
tensin a los puntos superficiales. Cualquier herida se debe poder cerrar con
una seda de 5 ceros. Si no es posible, es mejor colocar puntos subcutneos
que aproximen los bordes.
Cuidados de la herida
Limpieza: una vez finalizada la sutura se proceder a limpiar la zona de restos de
sangre.
Cura:

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Cura expositiva: la sutura se puede dejar al aire, sobre todo en la cara.

Cura oclusiva: se colocar un apsito, que habitualmente recomendamos que
sea vaselinado (tipo tul graso), o con un gel acuoso antisptico (Betatul, por
ejemplo) para evitar las adherencias.

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Antispticos: se pueden usar en las heridas antes de colocar el apsito. Se recomienda el uso de productos con plata,
bien en forma de sulfadiazina argntica o
en forma de apsitos con plata nanocristalina o productos antispticos de amplio
espectro (povidona iodada -Betadine
Gel-, por ejemplo). Buenos bactericidas y
fungicidas son la nitrofurazona, que acaba produciendo sensibilizaciones, o el cido fusdico como antiestafiloccico.

Antispticos de uso en las curas oclusivas

Vendajes: indicados en las extremidades. La colocacin de apsitos en la mano es

algo diferente. Se recomienda colocar gasas con o sin antispticos en cada dedo,
nunca vendar los dedos juntos. En las piernas, en cambio, se puede realizar un vendaje compresivo.

Recomendaciones al alta
Reposo relativo de los miembros, mantenindolos elevados, tanto brazos
como piernas. Se puede deambular, pero no permanecer sentado si no tumbado. En la cara se recomienda dormir un par de das con el cabecero elevado.
Antibiticos
> Heridas limpias: no hay consenso sobre su uso. En general, no estn indicados.
> Heridas sucias, anfractuosas, con tierra, heridas que han superado el perodo de oro, pacientes con patologa (diabetes): administrar antibiticos de
amplio espectro como tratamiento, al menos una semana.
Dolor: el tratamiento con la primera escala de analgesia, paracetamol o pirazolonas es suficiente.
Importante
Las heridas no deben doler
Antiinflamatorios: en general no son tiles, es mejor elevar la zona daada.
Revisin: en las primeras cuarenta y ocho a setenta y dos horas; en ese momento, aunque no existe un criterio definido, recomendamos dejar la zona al
aire, si estaba ocluida, y lavarla con agua y jabn neutro a diario.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Cmo realizar un vendaje de mano y pierna

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Importante
totalmente contraindicado el uso de jabones caseros o
lagarto por ser irritantes para la piel perilesional y retrasar
la curacin de las heridas
Las heridas no suturadas se tratarn segn protocolos especficos para el producto utilizado.
Retirada de las suturas
Generalmente depende de la zona anatmica:
Cara: 5-7 da, (prpados 3er da).
Resto del cuerpo: 7-10 da.
Tcnica:
Retirar inicialmente alternos y, a los pocos das, los restantes.
Retirar y reforzar la zona con suturas textiles tipo Steri-Strips.
Si una herida sufre dehiscencia, al retirar los puntos pasados catorce das es
que la tensin que soportaba era excesiva o existen patologas en el paciente
que retrasan la curacin.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Tras la retirada de la sutura, la siguiente semana ser de cuidados bsicos de higiene;

a partir de la cuarta semana se pueden iniciar los cuidados de la cicatriz para tratar
de que esta sea de la mejor calidad posible.

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SECCIN III

Curacin de las heridas.

Cicatrizacin
Cicatrizacin normal
Algunos conceptos bsicos de cicatrizacin que conviene conocer para entender por qu se producen cicatrices de mala calidad o inestticas.
Cicatrizacin: las heridas curan por un proceso de depsito de tejido conjuntivo denominado cicatrizacin.

Fases de la cicatrizacin
Fase inflamatoria: desde la herida al tercer o cuarto da. Incluye la hemostasia de la hemorragia por la llegada de plaquetas y la formacin
del trombo de fibrina al lecho de la herida. Las plaquetas atraen a las
clulas ms importantes del proceso los polimorfonucleares (polinucleares neutrfilos o PNN) y a los macrfagos que inician la inflamacin y que se encargan de la limpieza de restos y contaminantes en
el lecho.
Fase proliferativa: es la siguiente, y dura hasta los 14 das. En esta se
produce la reepitelizacin, bien desde los bordes de la herida o, si es
una quemadura o abrasin superficial, desde los restos de los folculos
pilosebaceos. La angiognesis es lo siguiente que ocurre en esta fase
proliferativa y es la neoformacin de vasos en el lecho de la herida.
Estos neovasos y los fibroblastos atrados por los PNN y macrfagos
se encargan de la formacin de la matriz extracelular y de la sntesis y
degradacin de colgeno.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Regeneracin: este proceso se diferencia de la regeneracin en que se produce en la etapa fetal y consiste en la formacin del mismo tejido que el daado, pero al nacer se pierde esta capacidad, salvo en algunos rganos como
el hgado.

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 Fase de maduracin o remodelacin de la cicatriz: Es la tercera fase, y dura

hasta dos aos. Se produce la maduracin o remodelacin de la cicatriz.
Todos estos procesos estn mediados por una serie de mediadores conocidos como
citoquinas y factores de crecimiento, que van a regular el proceso de cicatrizacin
normal y patolgica.

Reepitelizacin de una quemadura de espesor

parcial (segundo grado superficial) a partir de los
restos epiteliales de los folculos pilosebaceos.

Curacin de una herida de espesor total por

contraccin de la misma y reepitelizacin, en
este caso desde los bordes.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Cicatrizacin anormal
Existen mltiples factores, que intervienen en la cicatrizacin, que dan lugar a cicatrices pigmentadas, ensanchadas, deprimidas, asimtricas, con orejas de perro, etc.

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Factores implicados en la cicatrizacin

anmala
Heridas sucias, contusas, anfractuosas.
Tcnica descuidada, sin desbridamiento, trato agresivo de los tejidos, puntos apretados con materiales orgnicos, que se mantienen
mucho tiempo.
Problemas locales de la piel: radioterapia, insuficiencia venosa.
Problemas generales: diabetes, hepatopata, nefropata, tabaquismo.
Falta de cuidados a medio y largo
plazo.
Localizacin de la cicatriz.

La mala cicatrizacin tambin se relaciona con

la anatoma como se puede ver en esta imagen.

Todos estos factores van a empeorar el resultado y hablaramos de una mala cicatriz,
pero debemos diferenciarla de la denominada cicatriz patolgica.

Cicatrizacin patolgica
Cuando hablamos de cicatrizacin patolgica nos referimos a las cicatrices hipertrficas y a los queloides (cangrejo).
Cicatrices hipertrficas: se admite que las cicatrices hipertrficas se limitan a
la cicatriz; se desarrolla al poco tiempo de curar la herida, pero no crece ms;
suele regresar con el tiempo y suele mejorar con ciruga. El colgeno se dispone en haces lisos, finos y poco delimitados, pero orientados en paralelo.
Queloides: se extiende fuera de la cicatriz; puede aparecer meses despus de
curar o sin trauma evidente; no regresa y suele crecer con el tiempo; la ciruga
no obtiene buenos resultados. Los haces de colgeno son gruesos y dispuestos al azar.

Cicatriz hipertrfica

Queloide

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Clnica: ambas producen enrojecimiento, sobreelevacin de la cicatriz y prurito.

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Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

SECCIN IV

Cuidados de las cicatrices

Las cicatrices se cuidan desde el momento del tratamiento inicial. Los cuidados propiamente de la cicatriz suelen empezar alrededor del mes, cuando se
han retirado las suturas y la herida est cerrada.

Mecanismo de accin de la silicona

An no est completamente dilucidado, si bien se han documentado evidencias de que la oclusin de la cicatriz podra ser beneficiosa a travs del aumento local de la temperatura (que producira un aumento de la actividad de
la colagenasa) o la impermeabilidad a los lquidos (con efecto hidratante de
la cicatriz, cuyo efecto en la remodelacin cicatricial est demostrado). Otro
mecanismo importante parecen jugarlo las cargas elctricas locales y su efecto polarizador de la cicatriz para contraerla.
Eficacia
El tratamiento con silicona en forma de lmina, con presoterapia o en forma
de gel es eficaz. Clnicamente se demuestran sus beneficios en que reduce la
coloracin (eritema), alivia el dolor y el prurito, consiguiendo que se aplane
la cicatriz y suavice su contorno. El tratamiento con silicona en sus distintas
variantes precisa de una cierta constancia, ya que se necesita que lo lleven
todo el da y al menos durante seis meses.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Medidas de prevencin de la cicatrizacin patolgica

Cicatrices grandes
Prendas de presoterapia: estas prendas, en forma de camiseta, guante, media
o mascarilla facial, ejercen su accin comprimiendo la cicatriz y alterando la
circulacin local de la misma. El tratamiento requiere un mnimo de seis meses,
24 horas al da. Puede ser molesto y difcil de cumplir, ms an en verano. Actualmente, existe evidencia cientfica de la ventaja de asociar la presoterapia
con las lminas de silicona, cuyo mecanismo de accin se detalla a continuacin.

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Modo de aplicacin
En cuanto al modo de empleo (aplicacin, duracin del tratamiento) de las diferentes
presentaciones de silicona, depender de la ubicacin y del tamao de la cicatriz.
Conviene consultar las indicaciones del laboratorio.
Cicatrices simples
Segunda semana
Tras quitar la sutura se puede colocar un apsito textil para comprimir la herida (esparadrapo de papel), vigilando peridicamente.
Al mes
Lminas de silicona: las lminas de silicona que se usaban antes eran difciles
de manipular, caras e incmodas. Actualmente, se ha reducido el grosor y
se han mejorado las caractersticas de aplicabilidad de las mismas. Recientemente, han hecho aparicin en el mercado las lminas Dermatix Clear
(transparentes) y Dermatix Fabric (color carne), combinacin de Tefln
y silicona que confiere a su membrana semipermeable una gran resistencia y
elasticidad. Ambas lminas ofrecen la ventaja de ser muy higinicas, ya que
se deben retirar una vez al da para lavar tanto las lminas como la cicatriz, y
ofrecen un tratamiento de hasta 5-6 semanas por lmina.

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Dermatix Clear

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Dermatix Fabric

Gel de silicona (Dermatix): para solventar los problemas de aplicacin, visibilidad y seguimiento del tratamiento con silicona se ha desarrollado otra forma
de presentacin, el gel de silicona (Dermatix). Este producto ha supuesto una
pequea revolucin en el tratamiento de las cicatrices, sobre todo en las faciales. Esta forma de presentacin permite el tratamiento de las cicatrices sin llevar
molestos apsitos en la cara y otras zonas expuestas, siendo particularmente cmoda su aplicacin en nios. La eficacia en el manejo es similar a las lminas de
silicona. Se caracteriza por ser transparente, inodoro e indoloro. Se puede cubrir
con cosmticos. Se aplica dos veces al da en nios y adultos, tanto en cicatrices
nuevas como antiguas. Se puede colocar en zonas de flexin y de movimiento.

Gel de silicona para el tratamiento y prevencin de las cicatrices hipertrficas

Medidas de tratamiento de las cicatrices patolgicas

Una vez desarrolladas las cicatrices patolgicas, deberemos asociar a la silicona corticoides con o sin presoterapia.
Corticoides: los corticoides son los frmacos de primera eleccin para el tratamiento mdico de las cicatrices patolgicas, pero se han usado otros frmacos y tcnicas, con resultados desiguales, como antineoplsicos, radioterapia, crioterapia o lser.

Precauciones: no conviene hacer muchas infiltraciones porque su accin es

lenta en el tiempo y podemos dar lugar a cicatrices deprimidas y ensanchadas
por atrofia de la dermis.
Finalmente, hay que entender que, a pesar de los cuidados ms exquisitos en las
heridas ms favorables, van a quedar cicatrices, pues es la forma de reparacin
del cuerpo. Nuestra misin ser tratar de
que estas sean de la mejor calidad funcional y esttica posible. Con este fin se
ha realizado este pequeo manual de
manejo de heridas en Enfermera.

Dermojet para infiltrar corticoides

con anestsico local

Heridas y Cicatrizacin en Enfermera

Pauta de tratamiento: acetnido de triamcinolona (Trigon depot) tres o cuatro sesiones cada siete o catorce das, revisiones a los tres meses, pudindose
repetir en caso necesario. La silicona se colocar a las 24 horas de la infiltracin y se proceder como antes hasta la prxima inyeccin.

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PREVENCIN Y TRATAMIENTO
DE CICATRICES HIPERTRFICAS y QUELOIDES
Las cicatrices anormales pueden causar sntomas desagradables y son
estticamente angustiantes, desfigurando e invalidando a la persona
funcional y psicosocialmente.

Una ciruga es siempre juzgada finalmente

por la apariencia de la cicatriz. No se arriesgue.
No pierda la oportunidad de prevenir
una cicatriz anormal de forma fcil.

Las guas internacionales consideran que la silicona es un

tratamiento de primera lnea recomendado en cicatrices
anormales, con pruebas suficientes basadas en la evidencia(1).
minimiza el riesgo de desarrollar una
cicatriz anormal y ayuda a obtener una mejor apariencia.
Reduce la coloracin.
Alivia el dolor y el picor.
Aplana y suaviza.
Apto para nios y pacientes con pieles sensibles.
La silicona con mayor gama
de presentaciones del mercado.
Para cubrir todas las necesidades

GAMA
Dermatix
Gel

Gama
Presentacin Tubo 15 g
Apariencia y
beneficios

Gel transparente
Transpirable
Secado rpido 4-5 min
Fcil de usar
Permite uso de maquillaje o
cremas
fotoprotectoras

Duracin
Entre 6 a 10 semanas en
funcin del tamao de la
de la
presentacin cicatriz

Dermatix
Lminas
Clear

Dermatix
Lminas
Fabric

4 x 13 cm 13 x 13 cm

4 x 13 cm 13 x 13 cm

Lmina transparente
Elstica y flexible
Reutilizable y recortable
Semipermeable: deja
respirar la piel
Muy fina (0,1 mm)

Hasta 5 semanas por lmina

Hasta 6 semanas por lmina

Zonas no visibles (bajo la

ropa)
Cicatrices medianasextensas (>10 cm)
Ciruga mamaria
Cardiotorcicas extensas
Quemados
Ciruga trauma/ortopdica
Bajo presoterapia
Ciruga abdominal
Injertos de piel

Lmina de superficie sedosa

Elstica y flexible
ptimo confort bajo la ropa
Reutilizable y recortable
Semipermeable: deja
respirar la piel
Muy fina (0,1 mm)

Indicaciones

Cicatrices visibles (cara y

cuello)
Pequeas (<10 cm)
Zonas flexibles y pilosas
Apta para nios
Cirugas de aumento mamario
Por nevus/tumor o trauma
menor
Ciruga cosmtica
Por lifting o liposuccin
Ciruga menor
Tras biopsia de piel (post)

Zonas visibles
Cicatrices medianasextensas (>10 cm)
Ciruga mamaria
Cardiotorcicas extensas
Quemados
Ciruga trauma/ortopdica
Bajo presoterapia
Ciruga abdominal
Injertos de piel

Aplicacin

Aplicar 2 veces al da

1. Saque el producto de su embalaje.

1. Extender una capa muy fina, 2. Coloque el producto por el lado adhesivo hacia abajo
(cabeza de un alfiler).
directamente sobre el rea cicatricial.
2. Dejar secar 4-5 minutos
antes de cubrir con
ropa, aplicar maquillaje o
fotoproteccin.

3. Mantenga la aplicacin del producto de 12 a 23 horas al

da. Una vez al da lave el rea de la cicatriz y ambos lados
de la lmina con jabn suave y agua. Aclarar bien y dejar
secar al aire
4. Proteja el producto con
el recubrimiento protector
de papel entre las
aplicaciones.

Usar por un perodo mnimo

de 2-3 meses

Usar por un perodo mnimo de 2-3 meses

Comprometidos con la formacin

DEX-033

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