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IV CONGRESO ANUAL

El desafo del desarrollo para la Argentina en un


contexto mundial incierto
15, 16 y 17 de agosto 2012

Trabajo:

Sistema de salud en Argentina: evidencias recientes de su


fragmentacin y vigencia de asimetras

Autores:

Agustina Briner (Miembro de AEDA. Miembro del Departamento de


Trabajo y Empleo de la Sociedad Internacional para el Desarrollo,
Captulo Buenos Aires (SID-Baires). Coordinadora acadmica de la
Carrera de Especializacin en Administracin Bancaria de la Universidad
Nacional de La Matanza. Docente auxiliar de la Facultad de Ciencias
Econmicas de la Universidad de Buenos Aires).

Carolina Aloia (Miembro del Departamento de Trabajo y Empleo de


la Sociedad Internacional para el Desarrollo, Captulo Buenos Aires SIDBaires).

Sistema de salud en Argentina:


evidencias recientes de su fragmentacin
y vigencia de asimetras
Por Agustina Briner1 y Carolina Aloia2

La Organizacin Mundial para la Salud (OMS) reconoce a la salud como un derecho


humano, en tanto establece que el goce del grado mximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica o social (Constitucin de la OMS).
Para ello seala que El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones
en las cuales todos puedan vivir lo ms saludablemente posible. Esas condiciones
comprenden disponibilidades garantizadas de servicios de salud, condiciones de
trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la
salud no se limita al derecho a estar sano (OMS, Nota descriptiva N323).
Sin embargo, la discusin sobre la forma en que se garantiza este derecho es bastante
controvertida, especialmente en un continente como Amrica Latina, en el cual gran
parte de la poblacin encuentra dificultades para acceder a la cobertura de los servicios
sanitarios3. En este sentido, el acceso a dichos servicios se constituye como un requisito
fundamental, aunque no nico, para garantizar el derecho a la salud.
Por su parte, Argentina fue uno de los pases pioneros en Latinoamrica en desarrollar
su sistema de salud hacia mediados de la dcada del 40 y generalizar el acceso al
mismo de las mayoras populares, obteniendo tempranamente aumentos sostenidos en la
esperanza de vida al nacer (CEPAL, 2010). Estos logros fueron posibles de la mano de
un modelo que tena en la industrializacin y en el mercado interno sus pilares
fundamentales, sumado a una importante expansin de la cobertura del sistema de salud,
que permiti la masificacin del acceso al mismo.
Esta expansin se logr a partir de dos estrategias diferentes: la primera se origina en la
dcada del 40, bajo la impronta del Dr. Ramn Carrillo como secretario y luego
ministro de salud, quien promovi un plan de diagnstico y un programa de asistencia
sanitaria, a partir del cual el sector pblico comenz a ocupar un papel central como
prestador y rector del diseo y el desarrollo de polticas especficas para la salud.
La segunda estrategia consisti en el fortalecimiento del sistema de seguros, para lo cual
se foment la creacin de entidades de la seguridad social, especficamente, las obras

E- mail: magubriner@gmail.com
E- mail: krollaloia@hotmail.com
3
A lo largo del presente trabajo, se har referencia a la cobertura de servicios de salud en tanto la
posibilidad de acceder a un seguro de salud, sea con recursos pblicos o privados, entendiendo la misma
como una garanta de acceso, aunque no se har distincin de las diferentes calidades prestacionales a
las que hace referencia dicha cobertura, que en efecto, existen y merecen un estudio pormenorizado de
la cuestin.
2

sociales. Siendo estas las que aseguraran la cobertura de salud a los asalariados, con la
particularidad que inicialmente la afiliacin era voluntaria.
Hacia 1970 y por medio de la Ley 18.610, se sancion la obligatoriedad de la cobertura
de salud a todos los trabajadores en relacin de dependencia. Se estipul un rgimen de
obras sociales organizadas por actividades laborales, con formas de conduccin
heterogneas y una financiacin basada en los aportes y contribuciones a cargo de los
beneficiarios y de los empleadores.
De esta manera, las obras sociales se fueron constituyendo como entidades de singular
trascendencia, pues a travs de ellas los trabajadores en relacin de dependencia y los
jubilados, pensionados y beneficiarios de pensiones no contributivas, as como sus
respectivos grupos familiares, fueron accediendo a las prestaciones mdico-asistenciales
y otras de carcter social.
Por su parte, la Ley 19.032 cre una institucin especial, el Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, con el fin de brindar prestaciones de
salud y otros servicios sociales a la porcin de la poblacin de mayor edad. Eximiendo a
las obras sociales de dar cobertura a esta poblacin que, por las caractersticas
epidemiolgicas que presenta, es la que insume mayores recursos. Esta institucin tuvo
un importante desarrollo y se constituy en rectora de las polticas orientadas a la
tercera edad.
Estas estrategias de ampliacin de la cobertura sanitaria, ya no a travs de la red estatal,
sino a partir de instituciones de la seguridad social se encontraba en lnea con una de las
caractersticas fundamentales de las sociedades de la poca: la organizacin de la
proteccin social a partir de la integracin al mundo del trabajo. Durante el apogeo del
Estado de Bienestar, la participacin en el mercado de trabajo garantizaba la
integracin de la poblacin a las distintas seguridades que socialmente se desplegaban
a efectos de otorgar proteccin frente a las distintas contingencias de la vida, entre ellas
la enfermedad.
En nuestro pas, este modelo de cobertura tuvo un alto grado de efectividad en vigencia
del modelo de Industrializacin por Sustitucin de Importaciones (ISI). Sin embargo, en
1976 con la irrupcin de la dictadura militar, este proceso se interrumpe abruptamente,
dando inicio a un perodo de polticas neoliberales que producen profundas
transformaciones en la economa argentina, entre ellas se observan cada del poder
adquisitivo, destruccin del empleo industrial y retroceso en la participacin de los
asalariados en el producto.
A partir de entonces, se produce una gran transformacin del mercado de trabajo, que
perdi los atributos que hacan efectiva la configuracin del sistema de salud en base a
las contribuciones a la seguridad social. Dicha situacin, se vio agravada por la
introduccin de reformas de corte neoliberal durante la dcada del 90, en vigencia del
modelo de la convertibilidad, que conjugaron medidas desreguladoras del mercado de
trabajo, propendiendo a una creciente flexibilizacin y dieron lugar a un aumento del
desempleo, de la subocupacin y del empleo no registrado, as como niveles de pobreza
e indigencia inditos en nuestra sociedad.
El abandono de la nocin del salario como componente dinamizador del ciclo
econmico y su creciente tratamiento como un costo, dio lugar a una paulatina pero
sostenida transformacin en la relacin entre capital y trabajo. La cada del salario real
sumado a la mayor informalidad laboral impact negativamente en el financiamiento de

la seguridad social, en tanto el mismo dependa en gran medida de recursos de base


contributiva, que surgen como porcentaje del salario registrado.
De la mano de esta transformacin en el mercado de trabajo, la concepcin de la
seguridad social como un mecanismo redistributivo y solidario entr en crisis, as como
tambin su esquema de regulacin y financiamiento. Los criterios contributivos
adquirieron centralidad en la configuracin de las prestaciones sociales y, por causa de
la creciente heterogeneidad del mercado de trabajo y de las regulaciones ms flexibles,
la cobertura en salud se segment an ms.
La cobertura de las obras sociales pas a reproducir la problemtica del empleo
existente, excluyendo a los trabajadores desocupados y no registrados del sistema,
quienes debieron acudir a un devaluado sistema pblico de salud, desfinanciado por las
sucesivas crisis.4 O bien costear en forma voluntaria seguros de salud que el sistema
privado empieza a ofrecer directamente. Asimismo, la evolucin dispar de las diferentes
actividades productivas, y en consecuencia, sus niveles de empleo y salarios, agudiz
las diferencias de prestaciones entre las obras sociales, segn la rama de actividad a las
cuales estuvieran asociadas.
Pero este fue slo uno de los mecanismos a partir de los cuales el sistema de salud pas
a reproducir las desigualdades del mercado de trabajo. Dado que, sin dudas, la medida
ms significativa ha sido la desregulacin de las obras sociales, que ha permitido la libre
eleccin de la obra social a la cual afiliarse, redireccionando el aporte contributivo hacia
dicha obra social. 5
As, el proceso de desregulacin plante un escenario propicio para la mayor
concentracin de los afiliados en un conjunto de pocas obras sociales, correspondientes
a los sindicatos con afiliados de mayor salario medio. Al tiempo que incorpor en el
sector de la seguridad social a las principales empresas privadas de medicina prepaga,
que pasaron a ofrecer sus servicios de manera indirecta, mediante contratos celebrados
con las obras sociales que tercerizan sus servicios de salud. Incluso permiti que los
empleados puedan optar directamente por la contratacin de sus servicios en aquellas
ramas de actividad donde los sindicatos no han planteado una afiliacin solidaria. Por lo
tanto, las prepagas entraron a competir de manera indirecta en el mercado de la
seguridad social que a simple vista continu cerrado.6

La atencin pblica estatal debi afrontar dificultades presupuestarias para hacer frente a una demanda
creciente, tras los procesos de ajuste fiscal de las dcadas del ochenta y noventa, y la descentralizacin de
los servicios desde la Nacin a las provincias sin el traspaso de recursos, todo lo cual propici una cada
sistemtica del gasto pblico consolidado en salud como proporcin del producto.
5

Tras una instancia de desregulacin incompleta entre 1997 y 2001, este rgimen se habilit para la
nmina a las obras sociales nacionales -sindicales y de direccin-, y las obras sociales provinciales. Se
exceptuaron las empresas privadas de medicina prepaga privadas, al INSSJP y las obras sociales del
personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Polica Federal Argentina, Servicio
Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo mbito. Con esta medida, cada
afiliado pasa a tener el derecho de opcin y cambio de obra social una vez por ao, debiendo cumplir
como mnimo de permanencia tambin un ao.
6

Resulta importante sealar que, si bien la reforma posibilit que las empresas privadas de medicina
prepaga sean oferentes indirectos de los servicios de salud financiados por medio de las contribuciones de
la seguridad social, recin hacia el ao 2011 se determin una ley que regule el alcance de sus
prestaciones sanitarias y la cobertura de patologas preexistentes, en niveles de prestacin similares a las
obras sociales.

As, bajo la vigencia del paradigma neoliberal, se fue configurando un esquema


complejo y fragmentado del sistema de salud, tanto en lo referente a las fuentes de
financiamiento como a cuestiones funcionales (tales como la desarticulacin de los
actores y la normativa involucrada, la constitucin de los fondos utilizados por cada
prestador, su gerenciamiento y sus mecanismos de provisin de servicios).
La crisis de la convertibilidad termin con una aguda devaluacin en 2002, que
profundiz los problemas del mercado de trabajo. La recuperacin econmica vivida
con intensidad desde 2003 permiti que nuestro pas experimentase un proceso virtuoso
con una significativa reduccin de la desocupacin y la recomposicin del salario
logrando una mejor distribucin del ingreso.
En efecto, la tasa de desocupacin (sin considerar a los beneficiarios de los planes
sociales como ocupados) pas de 26,6% en el primer trimestre de 2003 a 7,1% en el
primer trimestre de 2012. Al tiempo que la informalidad laboral se redujo del 48,3% de
los asalariados en 2004 al 34,3% en 2011.
An a pesar de la recuperacin econmica que comenz a transitarse desde 2003, las
transformaciones en el mercado de trabajo preexistentes, como resultado de las medidas
implementadas de corte neoliberal, y los mecanismos de desregulacin en el mbito de
la oferta de servicios de salud configuraron un sistema de salud sumamente inequitativo
y desarticulado, cuyos principales efectos son la superposicin prestacional,
desarticulacin territorial, asimetra regulatoria, hiper concentracin de recursos en los
subsistemas ms desregulados, y la falta de criterios comunes para el tratamiento de las
patologas de la poblacin atendida. Estas asimetras imposibilitan, en la actualidad,
lograr una adecuada cobertura en salud para el conjunto de la poblacin.
El presente trabajo tiene como propsito revisar algunos indicadores que revelan la
vigencia de estas asimetras en la actualidad, considerando informacin estadstica
recientemente disponible del Banco Mundial, el Censo Nacional 2010 e indicadores
elaborados por el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Servicios de Salud.
Finalmente, se abordaran lineamientos que permitan avanzar en una reorganizacin del
sistema, para que el acceso a los servicios de salud sea equitativo y solidario.

1. Comparativa regional del gasto en salud


Un estudio reciente revela que los pases de mayor PIB per cpita tienden a gastar ms
en salud que los dems (OCDE, 2009). El anlisis de indicadores similares en los
principales pases latinoamericanos permite afirmar que, efectivamente, esta relacin es
muy estrecha. En aquellos pases cuyo PIB per cpita es superior a la media regional
tales como Argentina, Chile, Mxico y Uruguay, los egresos totales por concepto de
salud son ms elevados que en los ms pobres Guatemala, Honduras, entre otros.
Esta relacin, no obstante, nada dice respecto a la equidad de los sistemas de salud. La
excepcin es Cuba, cuyo rgimen de acumulacin no capitalista ha planteado como
prioritaria, y exitosamente, la prestacin de un servicio de salud universal de alta
calidad prestacional, con los mejores indicadores en la regin en trminos de esperanza
de vida y mortalidad infantil.
En el Cuadro N1 se observa que el gasto en los servicios de salud como porcentaje del
PIB de Argentina se ubica entre los ms altos de la regin (detrs de Cuba y Brasil),
aunque por debajo del gasto de pases de altos ingresos de Estados Unidos y Europa.
5

Sin embargo, la brecha es mayor cuando se tiene en cuenta el gasto en salud por
habitante. Resulta notable que esta brecha es sustantivamente mayor a la brecha
poblacional con dichos pases. A su vez, se observan asimetras significativas en cuanto
a indicadores sanitarios. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil por cada mil nacidos
vivos es cuatro veces mayor que la de Italia, Portugal y Alemania, a pesar de la menor
distancia relativa con la expectativa de vida al nacer respecto de dichos pases.
Cuadro N1: Indicadores de salud comparados para el ao 2010

Pas
EE.UU
Espaa
Italia
Portugal
Alemania
Cuba
Mxico
Brasil
Argentina
Chile
Colombia
Uruguay
Guatemala
Honduras
Nicaragua

PIB per
cpita (en
US$)
46.702
30.026
33.788
21.358
39.852
5.397
9.133
10.993
9.124
10.496
5.282
11.742
2.873
2.019
1.139

Brecha PIB
Brecha
Brecha
per capita Gasto en
Gasto en
Gasto en Gasto per
(en
salud, total salud (en salud, per cpita (en
relacin a
(% del
relacin a cpita (en relacin a
Argentina)
PIB)
Argentina)
US$)
Argentina)
38,2
17,9
1,2
8.360
10,3
2,8
9,5
0,2
2.853
2,9
4,5
9,5
0,2
3.210
3,3
-0,4
11
0,4
2.349
2,2
7,8
11,6
0,4
4.623
5,3
-0,8
10,8
0,3
583
-0,2
1,8
6,3
-0,2
575
-0,2
4,8
9
0,1
989
0,3
0,0
8,1
0,0
739
0,0
4,8
8
0,0
840
0,1
-0,3
7,6
-0,1
401
-0,5
-0,9
8,4
0,0
986
0,3
-0,9
6,9
-0,1
198
-0,7
-1,0
6,8
-0,2
137
-0,8
-1,0
9,1
0,1
104
-0,9

Tasa de
mortalidad
infantil Esperanza
Brecha
(por cada de vida al
Poblacin
1.000
nacer,
(en relacin
nacidos
total
a
vivos)
(aos)
Poblacin Argentina)
7
78 309.349.689
6,7
4
82 46.070.971
0,1
3
82 60.483.385
0,5
3
79 10.637.346
-0,7
3
80 81.776.930
1,0
5
79 11.266.905
-0,7
14
77 113.423.047
1,8
17
73 194.946.470
3,8
12
76 40.412.376
0,0
8
79 17.113.688
-0,6
18
73 46.294.841
0,1
9
76
3.356.584
-0,9
25
71 14.388.929
-0,6
20
72
7.600.524
-0,8
23
73
5.788.163
-0,9

*Los datos de Cuba corresponden al ao 2008


Fuente: Elaboracin propia en base a los datos del Banco Mundial

Por otro lado, desde fines de la dcada pasada, estudios de la Organizacin


Internacional del Trabajo y la Organizacin Panamericana de Salud daban cuenta de que
los sistemas de salud tienden a ser equitativos en la medida que presentan un fuerte
componente de gasto pblico superior al 60% y un bajo aporte de bolsillo
(OIT/OPS, 1999). En los pases desarrollados el aporte familiar representa cerca del
20% del gasto total en salud, mientras que en los pases de Latinoamrica esta cifra
promedio el 37%, en tanto supera el 50% en varios pases (CEPAL, 2006). Es decir, un
porcentaje significativo del gasto en salud de la regin (que en general es inferior en
trminos per cpita y por producto que el de los pases desarrollados), es financiado por
las propias familias, a travs del gasto de bolsillo, lo que, a priori, plantea una menor
equidad de los sistemas. As, se deduce que an existe amplio margen para aumentar la
participacin del sector pblico en este mbito y mejorar el acceso de las prestaciones,
lo que en algunos casos exigira una redistribucin de recursos mas que una nueva
asignacin de los mismos.
Si bien esta afirmacin debe someterse a un diagnstico detallado por pas y tener en
consideracin tambin otras variables epidemiolgicas y de calidad asistencial, as
como la distribucin del ingreso de cada poblacin, los guarismos analizados ponen de
relieve que el nivel de gasto en salud tambin depende en gran medida de las decisiones
polticas relacionadas con el monto de inversin que cada gobierno considera posible, o
viable, realizar, sea por medio de la asignacin fiscal, como a travs de la seguridad
social. En la medida que una gran parte de la poblacin latinoamericana, mientras
puede, opta por darle un mayor grado de relevancia al gasto adicional en salud respecto
6

de otros bienes y servicios en comparacin con otras sociedades de pases desarrollados,


parece evidente que el gasto en salud actual no es el adecuado para garantizar el acceso
a los servicios de salud ni la calidad de los mismos-.

2. Configuracin actual del sistema de salud en Argentina: asimetras


regulatorias y de financiamiento vigentes
La configuracin del sistema de salud argentino es sumamente compleja y se caracteriza
por su excesiva fragmentacin. Se observan falta de integracin funcional de los
sectores pblicos y privados, como tambin al interior de cada uno de ellos por
asimetras en la regulacin y los mecanismos de financiamiento vigentes, a pesar de las
mejoras acontecidas en los ltimos seis aos. La vigencia de estas asimetras son
algunas de las causas que imposibilitan lograr una adecuada cobertura en salud para el
conjunto de la poblacin, tanto en trminos etarios como territoriales, tal como
analizaremos en detalle en la siguiente seccin.
En el Esquema N1 se conceptualiza la actual configuracin del sistema de salud que se
caracteriza por la coexistencia de dos sectores: el pblico y el privado. Dentro del sector
pblico se encuentran el subsector Estatal y el de la Seguridad Social. El subsector
estatal presta asistencia universal, independientemente de si los usuarios del mismo
tienen acceso a otros servicios por medio de la seguridad social o el sector privado.
A pesar de la mayor vinculacin que produjo la desregulacin (mediante la libre
eleccin, entre otras cosas) entre las obras sociales y las empresas del sector privado,
persisten distintos organismos regulatorios que poseen asimetras en los criterios de
cobertura de las prestaciones, que por lo general, exceden lo contemplado en el
Programa Mdico Obligatorio (como el caso de la asistencia de alta complejidad y
medicacin para algunas patologas, cobertura odontolgica, oftalmolgica, salud
mental, entre las ms significativas).

Esquema N1: Estructura funcional vigente del sistema de salud argentino

Fuente: Elaboracin propia en base a revisin de las normas vigentes en el sistema

Por otro lado, los mecanismos de financiamiento del sistema son, bsicamente, los
siguientes:

los impuestos sobre el salario que se orientan al subsistema de la seguridad


social; que se financia con el 9% de la masa salarial de los empleados en
relacin de dependencia (el 3% correspondiente a los aportes personales y el 6%
a las contribuciones patronales de los mismos).7 De estos importes, una
proporcin (el 10% de los aportes y contribuciones de las obras sociales
sindicales y el 15% en el caso de las obras sociales de personal de direccin y
aquellas de asociaciones de profesionales y empresarios) se retiene y deposita
directamente en la Superintendencia de Seguridad Social (SSS), para constituir

En el caso de los trabajadores autnomos y del rgimen simplificado de monotributo, el ratio vigente es
del 8% de los aportes contributivos. Estos fondos son recaudados por AFIP y transferidos a cada obra
social en virtud de la nmina de afiliados.

el Fondo Solidario de Redistribucin8, que tambin puede recibir aportes del


Tesoro Nacional para cubrir eventuales insuficiencia de recursos.
el aporte fiscal, que fundamentalmente financia la atencin pblica estatal,
aunque tambin se orientan recursos para financiar las prestaciones de las obras
sociales;
el pago directo por parte de los afiliados a los seguros de salud privados.
Algunos autores prefieren referirse a tres subsistemas: el pblico, el de la seguridad
social y el privado, excluyendo a las obras sociales del sector o subsistema pblico
(Cetrngolo et al, 2011). En nuestra opinin, corresponde considerar a la seguridad
social como el componente no estatal del sector pblico, en tanto reciben recursos que
surgen de aportes y contribuciones de carcter obligatorios para empleadores y
trabajadores, lo que define una estrategia pblica de financiamiento de la cobertura de
salud y la seguridad social. De otro modo, no es posible explicar la obligatoriedad de
afiliacin a las mismas, ello independientemente de que la prestacin sea brindada por
organizaciones no estatales como las obras sociales nacionales.
Esta diferencia de conceptualizacin en torno al carcter de la cobertura brindada por
instituciones de la seguridad social puede parecer, en algn punto, menor, sin embargo
el corolario de la misma no lo es. Si las obras sociales son parte del sector pblico la
responsabilidad de las autoridades sanitarias sobre su regulacin es mucho mayor que si
las mismas se ubicaran a medio camino entre el subsistema pblico y el privado.
Bajo esta concepcin, las obras sociales en su conjunto son parte integrante y deben
serlo- de la gestin pblica en salud, no slo por el esquema de financiamiento basado
en contribuciones obligatorias, sino porque su regulacin es una funcin central de la
poltica pblica en la materia.
En el Esquema N2, extrado de Cetrngolo et al (2011) se observa cmo la
fragmentacin regulatoria tiene su correlato en la distribucin del financiamiento del
sistema, dado que las transferencias cruzadas de recursos atentan contra su coherencia
distributiva.

Este fondo se cre en 1988, por medio de la Ley 23.061 en el mbito de la ex ANSSAL
(Administracin Nacional de Seguro de Salud), y se reformul va Ley 1.503 del ao 2000. con destino a
dos usos principales: 1) Hacer frente al tratamiento de las patologas de alta complejidad, baja incidencia
y alto costo, y discapacidades Administracin de Programas Especiales-; y 2) balancear el sistema a
travs de subsidios, garantizando a las Obras Sociales que disponen de menos recursos un ingreso mnimo
por cada afiliado para cubrir el Programa Mdico Obligatorio (PMO). Los valores de referencia del
Fondo Solidario de Redistribucin se han definido por medio de Decretos 1901-2006, 330-2010 y 4882011, estipulando una cpita diferenciada mnima segn edad, sexo y nivel de ingresos de los titulares
con menores contribuciones relativas, por grupo familiar. Mediante el Decreto 1.901 de 2006, se cre el
Subsidio Automtico Nominativo de Obras Sociales (SANO), que regula las condiciones para satisfacer
la segunda funcin del Fondo. El objetivo del subsidio es mejorar la redistribucin solidaria a las
entidades beneficiarias del sistema, garantizando un valor mnimo de aportes por afiliado destinado a
cubrir las prestaciones medico asistenciales. Esta asignacin tendra en cuenta la estimacin del gasto
segn grupos demogrficos con caractersticas epidemiolgicas similares, evitando la seleccin de riesgo,
ya que la fijacin de valores relacionados con el gasto prestacional desalienta la discriminacin y
garantiza la accesibilidad al sistema.

Esquema N2
Tipo y nivel de cobertura en salud en funcin de los ingresos
Nivel de
cobertura
(Gasto per
cpita 2008)

INSSJP
$ 224

OSP
$ 116
OSN
$ 80

PMO
$ 43

$ 47
ATENCION PUBLICA ESTATAL
Poblacin sin
seguridad social
de altos ingresos

Poblacin con cobertura de la seguridad social

Poblacin sin
seguridad social
de ingresos bajos

Nota: el tipo de cobertura refiere a la afiliacin a servicios privados, seguridad social o atencin estatal,
en tanto el nivel de cobertura se relaciona con el gasto per cpita promedio mensual estimado para el ao
2008.
Fuente: Cetrngolo et al (2011).

Aunque la atencin estatal es universal, es la poblacin de bajos ingresos la que ms


depende de la misma, en tanto no dispone de ningn otro tipo de cobertura, ni desde la
seguridad social ni desde el sector privado. A pesar de ello, el nivel de gasto per cpita
en salud asignado a ese segmento es el menor, lo que hace al sistema en su conjunto
regresivo. En el extremo opuesto, se encuentran los sectores de mayores ingresos,
generalmente asociados con personal superior en relacin de dependencia fuera de
convenio, o las categoras anlogas de profesionales autnomos, socios gerenciales,
altos funcionarios del sector pblico. Por lo general, los grupos familiares de estos
sectores, apelan a la contratacin de seguros de salud privados, cuyos planes
prestacionales presentan costos crecientes a medida que se ofrecen mayores niveles de
cobertura, que requieren mayores ingresos de sus afiliados. Finalmente, al interior del
fragmento de poblacin que dispone de cobertura de la seguridad social, se presenta una
heterogeneidad significativa en el gasto per cpita promedio de cada segmento de
oferentes (obras sociales nacionales, provinciales, INSSJP). Con excepcin del INSSJP,
se observa una vinculacin directa, entre el nivel de cobertura alcanzado y la capacidad
contributiva de los afiliados al sistema, mostrando una distribucin regresiva del gasto
per cpita en salud.
A pesar de no disponerse de cifras actualizadas, es posible estimar que las seis empresas
lderes en prestacin de seguros privados abarcan al 76% de los asociados a la medicina
privada prepaga, de acuerdo a datos difundidos de afiliados para el 2010. A su vez,
tuvieron un incremento de la facturacin anual promedio de 55% entre 2008 y 2010, en
tanto sus ingresos por afiliado promediaron en 2010 los $ 356 mensuales. Esta cifra
representa $ 213 ms por afiliado, por mes, en promedio, que lo que perciben las obras
sociales que prestan servicios en forma directa. Este escenario, en alguna medida,
10

permite entender la dimensin econmica de las asimetras de las prestaciones


potencialmente asignables a cada afiliado, entre las obras sociales y las empresas
privadas de servicios de salud. Por su parte, las prestadoras privadas reciben $ 132
adicionales por afiliado (138% ms en promedio) que lo que percibe el INSSJP-PAMI,
prestando servicios por encima del PMO para un segmento de poblacin con mayor
prevalencia de enfermedades crnicas y alto costo, por la franja etaria de sus afiliados.
Esta gran dispersin en los salarios promedios de los aportantes y en los aportes medios
por afiliados se observa en los cuadros N2 y N3. Las obras sociales que han
concentrado ms afiliados, entre los cuales aparecen los trabajadores con mayor
capacidad contributiva (los de mayor salario relativo) de las principales ramas de
actividad, son las que tercerizan sus prestaciones y desvan dichos recursos hacia
aseguradoras privadas. Los aportantes a las obras sociales que no tercerizan la atencin
tienen un salario promedio de $ 1.951, en tanto que los que se encuentran afiliados a las
obras sociales que tercerizan con prepagas perciben un salario promedio de un 200%
ms alto ($ 5.875 mensuales). Lgicamente, esto tiene su correlato con los recursos por
afiliado que recibe cada obra social: $145 en promedio aquellas que prestan
directamente sus servicios sanitarios y $ 283 para las que los tercerizan (un 95% ms
alto).
Cuadros N2 y N3:
Nmina de principales obras sociales de acuerdo a la cantidad de afiliados.
Datos de diciembre 2010
Obras Social

OSECAC
OSPECON
OSPRERA

Empleados de comercio y
actividades civiles
Personal de la construccin
Personal rural y estibadores de la
R.A.

Terceriza servicios va
em presas de
m edicina prepaga

Afiliados
Cotizantes

$ por
cotizante

Salario m edio
$ por afiliado del cotizante

Personas

Dic2010

Dic2010

Dic2010

No

1.078.744

208,1

156,6

1.948,00

No

361.477

200,5

156,3

1.793,00

No

351.283

166,5

107,9

1.571,00

OSUTHGRA Personal gastronmico

No

187.229

187,9

149,4

1.666,00

OSPACP

Pers. auxiliar casas particulares

No

178.967

58,6

58

sin dato

OSPLAD

Actividad docente

No

127.694

222,9

178,7

2.818,00

OSDOP

Docentes particulares

No

122.389

188,4

156,9

2.035,00

OSPSA

Personal de la sanidad argentina

No

105.848

270,1

184,3

3.145,00

OSDE

Organizacin de servicios directos


empresarios

Es prestadora privada

287.670

551,3

346

7.737,00

UPCN

Personal civil de la nacin

Accord Salud

216.728

362,4

233,8

4.282,00

OSUMRA

Unin obrera metalrgica de la R.A.

Health Medical S.A.

149.901

288,8

176,6

3.422,00

OSOCNA

OSDE

149.539

564,2

369,9

7.408,00

OSPOCE

Comisarios navales
Personal organismos de control
externo

Swiss medical

139.918

405,7

269

5.204,00

ASE

Accin social de empresarios

Swiss medical

125.347

566,2

319,5

7.836,00

OSPACA

Personal Automvil Club Argentino

Galeno

106.140

321,1

217,8

3.959,00

Obras sociales
Obras sociales que no
que tercerizan va
tercerizan (a)
prepagas (b)

Salario promedio del aportante


Aporte promedio por afiliado

1.951,08
145,09

5.875,41
283,56

Diferencia
(b/a)

201%
95%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de Boletn de Seguridad Social de AFIP.

11

Cabe aclarar, que en el clculo precedente, no se incluyen los pagos adicionales de


bolsillo que realizan aquellos afiliados a las obras sociales que tercerizan servicios, y
cuyos aportes y contribuciones no fueran suficientes para cubrir el valor fijado por la
empresa de medicina prepaga, tanto para acceder a la cobertura de su grupo familiar
como a diferentes tipos de planes prestacionales. La falta de informacin sobre los
recursos que las empresas privadas de medicina prepaga reciben en forma directa por
estos afiliados, complementariamente a sus aportes, es parte de las dificultades que
presenta la asimetra de regulacin.
En la medicina prepaga (tanto a partir de la tercerizacin por obra social como por
afiliacin directa) tambin se observa un importante grado de concentracin, ya que, a
pesar de no disponerse de cifras actualizadas, es posible estimar que las seis empresas
lderes de salud privada abarcan al 76% de los asociados a seguros de salud de medicina
privada.
A su vez, tuvieron un incremento de la facturacin anual promedio de 55% entre 2008 y
2010, en tanto sus ingresos por afiliado promediaron en 2010 los $ 356 mensuales. Un
valor notablemente mayor al que reciben en promedio las obras sociales que no
tercerizan servicios.
Este valor tambin es superior al que percibi el INSSJP, en igual periodo, para brindar
servicios a una poblacin afiliada que, por su franja etaria, presenta mayores niveles de
demanda de servicios de salud y cuyo costo de atencin es ms alto, por la mayor
prevalencia de enfermedades crnicas y alto costo.
Esta situacin permite, en alguna medida, entender la dimensin econmica de las
asimetras de las prestaciones potencialmente asignables, a cada afiliado, entre las obras
sociales y las empresas privadas de servicios de salud. Al respecto, la reciente
regulacin de los servicios privados de medicina prepaga podra avanzar en disminuir
las asimetras prestacionales. No obstante, an resta observar, el avance efectivo de las
normas implementadas, cuya aplicacin tiene vigencia a partir del ao 2012 y en qu
medida se promueve una readecuacin de los recursos disponibles en el sector de la
seguridad social vinculados con estas prestaciones. Al mismo tiempo que sea posible
readecuar los criterios del Fondo Solidario de Redistribucin, a una normativa menos
heterognea para los efectivos prestadores de los servicios.

3. Las asimetras en la cobertura del sistema


a. Asimetra por franja etaria
Cuando se analiza al conjunto de la poblacin segn el tipo de cobertura sanitaria al que
acceda en el ao 2010, se detecta una esperada mejora en los niveles de cobertura
respecto a las cifras de 2001, tanto en trminos totales como en todas las franjas de
edades. La poblacin con seguros se increment de 51,95% en 2001 a 63,92% en 2010.
Tambin se verifica una mayor incidencia de las prestaciones de empresas privadas, que
evidencia el efecto de la desregulacin de las obras sociales explicado anteriormente. En
efecto, el 15,69% de la poblacin dispone de este tipo de cobertura, sea a partir de la
contratacin directa de seguros privados (5,12%) o bien a partir de las obras sociales
que tercerizan sus prestaciones con ellas (10,57%). Las obras sociales ofrecen cobertura
12

a un 35,97% de la poblacin, en tanto el INSSJP presta servicios al 10,44% de los


argentinos (Grfico N1).
Cuadro N4: Distribucin de la poblacin con cobertura en salud segn franja etaria

2001

Poblacin con Seguros


Diferencia en
2010
puntos
porcentuales

Total

51,95%

63,92%

11,97

0-4

41,34%

55,48%

14,14

5-9

44,35%

56,80%

12,45

10-14

47,43%

56,10%

8,67

15-19

46,50%

54,75%

8,25

20-24

39,93%

50,78%

10,84

25-29

45,72%

57,22%

11,50

30-34

51,65%

62,98%

11,34

35-39

54,28%

65,24%

10,96

40-44

54,38%

66,16%

11,78

45-49

54,42%

67,19%

12,77

50-54

55,34%

67,32%

11,98

55-59

58,20%

68,76%

10,56

60-64

63,06%

78,03%

14,97

65-69

72,86%

92,24%

19,38

70-74

81,77%

95,84%

14,07

75-79

86,64%

96,13%

9,49

80 y ms

88,09%

96,96%

8,87

Menores de 14

44,40%

56,13%

11,73

65 y ms

81,33%

95,01%

13,68

Fuente: Elaboracin propia en base a INDEC, datos censales 2001 y 2010.

Grfico N1: Distribucin porcentual de la poblacin segn tipo de cobertura en


salud
Programas y planes
estatales de salud,
1,82%

Tipo de Cobertura

Prepaga slo por


contratacin voluntaria,
5,12%
Poblacin con
cobertura a
travs de algn
tipo de seguro:
63,92%

Prepaga a travs de
obra social, 10,57%

INSSJP-PAMI, 10,44%

Obra Social (No incluye


PAMI) , 35,97%

Slo atencin pblica


estatal, 36,08%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del INDEC, Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2010.

13

El Grfico N2 revela que la mayor cobertura est en las franjas de la poblacin mayor
a 65 aos, fundamentalmente adultos pasivos, cuya cobertura est garantizada en gran
medida por la presencia del INSSJP, que cristaliza la existencia de un criterio
redistributivo y solidario exclusivo para la atencin sanitaria de este segmento. En
contrario, resulta alarmante que la menor cobertura se verifique en los adultos jvenes y
en los nios, lo que demuestra la falta de un abordaje de la seguridad social que haga
nfasis en el grupo familiar de los aportantes al subsistema. A pesar de la recomposicin
del crecimiento econmico de los ltimos aos y las mejoras en el empleo, la mayor
registracin y la mejora en la distribucin del ingreso, el hecho de que el financiamiento
de la salud se base fundamentalmente en la contributividad sigue sesgando la equidad
del sistema.
En efecto, los jvenes de 20 a 24 aos son el segmento con menor tasa de cobertura
relativa, poco menos de la mitad de los mismos no tiene seguro de salud y depende
exclusivamente de la asistencia pblica estatal. La segunda franja etaria que tiene un
menor nivel relativo de cobertura por seguros es la de jvenes de 25 a 29 aos. Esto se
explica por el hecho de que a esa edad opera el vencimiento para ser cubierto como
grupo familiar en los seguros de salud (tanto obras sociales como prepagas). En este
sentido, la tasa de desempleo de los menores de 24 aos para el 2010 era de 19% (contra
7,1% promedio) y la de no registracin alcanzaba 57% (contra un 34% promedio), lo
que revela mayores dificultades para el acceso al mercado de trabajo formal de este
segmento.
Las empresas privadas de medicina prepaga y las obras sociales concentran un
porcentaje de afiliacin por encima de la media en las franjas de adultos de 25 a 59
aos, donde son mayoritarios los aportantes activos al subsector de la seguridad social.
Por su parte, las prepagas concentran casi el 19% de la poblacin en el segmento de 25 a
59 aos, tanto por intermedio de las obras sociales que tercerizan como por la
contratacin voluntaria, siendo extremo el segmento de 30 a 40 aos (Grfico N2).
Otra cuestin importante de destacar es que a medida que la poblacin envejece, es
decir que los requerimientos de atencin en servicios de salud se vuelven mayores, la
poblacin cubierta por la medicina prepaga se reduce drsticamente, abarcando a apenas
un 8,5% del total de los mayores de 65 aos. Este es otro indicador, que revela que el
efecto descreme vinculado a la desregulacin de las obras sociales, se ha agudizado
con la inclusin de las empresas privadas en la asistencia financiada por medio de la
seguridad social, hacia todo el sistema de salud. Dicha situacin genera mayores
distorsiones para avanzar en un criterio solidario y redistributivo, y, nuevamente, forja
un sesgo hacia la asistencia en salud acorde a la contributividad.
La menor regulacin de estos prestadores vigente hasta 2011 para prestar cobertura a
algunos segmentos poblacionales ha permitido que sus servicios y su gasto- se
focalicen en los sectores de poblacin con mayor capacidad contributiva y salubridad, y
se desentiendan de los adultos con enfermedades preexistentes, mayores y nios, cuya
asistencia en salud requiere mayores costos prestacionales.
Aunque las obras sociales ofrecen mayor cobertura relativa en los nios de 5 a 14 aos,
es evidente que la seguridad social no ha alcanzado para estipular un sistema que tenga
en cuenta la cobertura del grupo familiar por sobre el criterio contributivo individual de
los aportantes al mismo. Los programas y planes estatales de salud tienen mayor
influencia relativa en los nios, pero su incidencia apenas supera el 3% de la poblacin
total en esos segmentos, quedando un 43,87% de los menores de 14 aos sin cobertura
en salud, requiriendo exclusivamente la atencin pblica estatal.
14

Grfico N2: Distribucin porcentual de la poblacin por grupo etreo segn tipo de
cobertura en salud
80 y ms

3,6%3,8%

88,5%

75-79

81,6%

70-74

78,6%

65-69

8,2%

66,5%

60-64

14,6%

30,8%

30,0%

55-59

8,2%

50-54

3,9%

45-49

2,7%

40-44

1,3%

35-39

0,7%

30-34

0,5%

25-29

0,4%

20-24

0,7%

15-19

2,5%

37,6%

10-14

1,4%

39,2%

5-9

0,7%

0-4

0,3%

8,6%

39,7%

11,2%

42,5%

7,5%

11,8%

44,0%

43,0%
41,5%

6,1%

13,9%

37,6%

12,3%
9,7%

5,8%

5,6%

4,6%

1,8%

1,9%

6,1%

13,9%

5,2% 4,8% 1,1%

2,1%

6,3%

13,0%

6,8%

4,2% 4,0% 0,9%

2,2%

7,0%

12,3%

44,0%

34,3%

1,0%

6,0% 3,9%3,6% 1,0%

1,7%
1,5%

1,4%

1,4%

INSSJP-PAMI

1,4%

Obra Social (No incluye PAMI)


9,1%

3,7%

1,8%

Prepaga a travs de obra social

0%

39,1%
36,8%
10%

9,7%

3,7%

10,8%

4,1%

10,9%

20%

30%

40%

2,0%

Prepaga slo por contratacin voluntaria

2,2%

4,3%

Programas y planes estatales de salud

3,2%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del INDEC, Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2010.

Grfico N3: Incidencia de la cobertura de empresas privadas de medicina prepaga


en la poblacin por grupo etreo
80 y ms

3,83%

3,64%

Prepaga slo por contratacin voluntaria


75-79

3,58%

3,91%

Prepaga a travs de obra social


70-74
65-69

3,99%

4,25%

4,82%

60-64

5,24%
6,78%

55-59

7,54%

50-54

6,29%

40-44

6,08%

35-39

6,05%

30-34

5,76%

25-29

5,58%

3,69%

10-14

3,71%

0-4
0,00%

12,29%
12,99%
13,92%
13,86%

12,34%
9,65%
9,09%
9,75%

4,07%

10,76%

4,31%
2,00%

Poblacin
entre 25 y
59 aos,
cobertura
por prepaga:
18,95%

11,80%

4,64%

15-19

5-9

11,15%

7,00%

45-49

20-24

8,63%

10,87%
4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del INDEC, Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2010.

15

b. La vigencia de la fragmentacin territorial


La descentralizacin de los servicios de salud no slo careci de las transferencias de
los recursos vinculados desde el Gobierno Nacional a las jurisdicciones provinciales,
sino que tampoco se previeron mecanismos que permitieran compensar las diferencias
regionales existentes en la materia. En efecto, estas circunstancias determinaron que el
sector estatal tuviera indicadores de oferta de prestaciones muy dispares, segn la
jurisdiccin de la que se tratase, y que sta estuviera sobre determinada por las
condiciones financieras de cada gobierno provincial. A esto debe sumarse el hecho de
que la distribucin de recursos pblicos al interior de las provincias no siempre
estuviera acorde a las necesidades sanitarias de la poblacin residente.
En el Cuadro N5 se muestran los datos del Censo 2001 respecto a la distribucin
territorial de la poblacin sin cobertura de salud y de la distribucin de las camas
pblicas que surge del Censo Hospitalario del 2000 (ltimo dato disponible), as como
la relacin existente entre ambas.
Esta comparacin pone de relieve que no slo los recursos totales de salud en el ao
2001 eran escasos, sino que los recursos pblicos se encontraban desigualmente
distribuidos. En este sentido, es paradigmtico el caso de la Ciudad de Buenos Aires,
ya que mientras en ella slo habitaba el 4% de la poblacin sin cobertura, concentraba
ms del 12% de las camas pblicas. Por el contrario, en la Provincia de Buenos Aires,
donde se concentraban casi el 39% de la poblacin sin seguros de salud, se ubicaban el
34% de las camas pblicas disponibles.
Si se analiza territorialmente, se observa que el crecimiento de la poblacin asegurada
fue general para todas las provincias. Sin embargo, su crecimiento no fue no uniforme,
ni tampoco se observ que las provincias que tenan menores niveles de cobertura hayan
tenido una tasa de crecimiento mayor en la cobertura que el promedio nacional, lo que
revela que la asimetra regional se agudiz en el tiempo.

16

Cuadro N5 y Mapa N1: Distribucin porcentual de la poblacin (ao 2001) y las camas
pblicas disponibles (ao 2000) por provincia

Distribucin de Distribucin de
Distribucin de la
la Poblacin sin Camas Pblicas
Poblacin
seguros (a)
(b)
Buenos Aires

Camas disponibles
por habitante (2000)

Equidad en la
Distribucin
(b/a)

38,1%

38,7%

34,1%

0,88

Crdoba

8,5%

8,1%

10,0%

1,24

Santa Fe

8,3%

7,2%

6,7%

0,93

Mendoza

4,4%

4,6%

2,8%

0,60

CABA

7,7%

4,2%

12,6%

3,03

Salta

3,0%

3,7%

3,0%

0,81

Tucumn

3,7%

3,7%

2,9%

0,78

Chaco

2,7%

3,7%

2,2%

0,61

Corrientes

2,6%

3,3%

2,8%

0,85

Entre Ros

3,2%

3,2%

5,1%

1,59

Misiones

2,7%

3,2%

1,9%

0,60

Santiago del Estero

2,2%

2,9%

2,1%

0,70

Jujuy

1,7%

1,9%

2,2%

1,13

San Juan

1,7%

1,9%

1,4%

0,73

Formosa

1,3%

1,8%

1,2%

0,67

Ro Negro

1,5%

1,6%

1,5%

0,96

Neuqun

1,3%

1,3%

1,3%

0,99

San Luis

1,0%

1,1%

0,9%

0,82

Chubut

1,1%

0,9%

1,2%

1,28

Catamarca

0,9%

0,9%

1,1%

1,23

La Pampa

0,8%

0,8%

1,0%

1,25

La Rioja

0,8%

0,7%

0,9%

1,35

Santa Cruz

0,5%

0,3%

0,8%

2,45

Tierra del Fuego

0,3%

0,2%

0,3%

1,52

4,6
3,5

3,5

3,6

3,4

4,4

3,2

3,8

3,8
4,3
2,8

3,7
5,8
5,8

3,3

CABA
7,9

2,6
3,7

3,9
3,5
3,5

Menos de 3
5,2

Entre 3 y 5
Entre 5,1 y 7
Ms de 7

5,3

2,8

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Censo 2001 y Censo Hospitalario ao 2000, Direccin
Estadsticas e Informacin (DEIS) - Ministerio de Salud de la Nacin.

El cuadro N6 muestra que aquellas provincias que partan de bajos niveles de cobertura
como Chaco, Formosa y Santiago del Estero en el ao 2001, manifestaron un
incremento menor a la media nacional hacia el ao 2010 (menos de 9 puntos
porcentuales respecto de 12 puntos porcentuales, respectivamente). En contraposicin,
las Provincias de Buenos Aires y Crdoba, que concentran una gran cantidad de
poblacin pero tambin disponen de mejores ingresos per cpita, tuvieron tasas de
crecimiento que rondaron los 13 puntos porcentuales, por encima de la media.

17

Cuadro N6: Comparacin de tasa de cobertura por provincia en censos 2001 y 2010
Poblacin con Seguros
Provincia / Jurisdiccin

Diferencia en
puntos
porcentuales

2001

2010

Total del pas

51,9%

63,9%

12,0

Buenos Aires

51,2%

64,6%

13,4

Ciudad Autnoma de Buenos Aires

73,8%

82,3%

8,5

Catamarca

55,0%

60,9%

5,9

Chaco

34,5%

42,1%

7,6

Chubut

60,5%

72,7%

12,3

Crdoba

54,2%

67,1%

12,9

Corrientes

37,9%

51,6%

13,7

Entre Ros

51,3%

64,3%

12,9

Formosa

34,2%

43,1%

8,9

Jujuy

45,8%

54,8%

8,9

La Pampa

54,5%

67,7%

13,2

La Rioja

59,2%

61,9%

2,7

Mendoza

49,4%

63,0%

13,6

Misiones

42,2%

56,4%

14,2

Neuqun

51,3%

65,3%

14,0

Ro Negro

50,1%

65,6%

15,5

Salta

39,6%

52,4%

12,8

San Juan

47,0%

56,0%

9,0

San Luis

48,4%

60,4%

12,0

Santa Cruz

70,8%

83,1%

12,3

Santa Fe

58,0%

68,3%

10,3

Santiago del Estero

36,3%

44,1%

7,7

Tierra del Fuego


Tucumn

69,9%
51,8%

78,5%
63,5%

8,6
11,8

Fuente: Elaboracin propia en base a INDEC, datos censales 2001 y 2010.

Por otro lado, analizando el tipo de cobertura por provincia (Grfico N4), se constata
que la incidencia de la medicina prepaga es mayor en la regin central del pas (Ciudad
de Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba, y la Provincia de Buenos Aires).
En tanto, las provincias de la regin norte del pas, caracterizadas por presentar los
menores niveles de desarrollo socioeconmico y productivo relativo, son las que menos
presencia del sector privado presentan, en coincidencia con una menor proporcin
relativa de poblacin que dispone de cobertura de la seguridad social y un menor gasto
publico relativo (Cuadro N7). Del mismo modo, la tasa de mortalidad ajustada por
edad en dicha regin se encuentra por encima de la media nacional y es superior a las
provincias del centro del pas (Mapa N3). A pesar de ello, tal como se observara en el
Mapa N1, la atencin estatal en dichas provincias dispona de menor infraestructura
hacia el ao 2000 que aquellas provincias con mayor cobertura por seguros (de acuerdo
a las cifras de camas pblicas cada 1.000 habitantes, ante la falta de informacin
actualizada). Y del Cuadro N7 se desprende que tampoco estn entre las provincias del
pas con mayor gasto pblico provincial abocado a la salud, siendo superadas por la
Ciudad de Buenos Aires y las provincias patagnicas. An as, los egresos hospitalarios
por cada 1.000 habitantes del ao 2008 revelan la mayor demanda relativa de la
poblacin de la regin norte hacia la atencin estatal (Mapa N 2).
18

Mapa N2: Tasa de mortalidad


ajustada por edad, a nivel
provincial (Ao 2008)

Mapa N3: Egresos hospitalarios


por cada 1.000 habitantes, a nivel
provincial (Ao 2008)

6,89
80,0

7,24
6,66

6,83
6,89

7,74
93,7

8,65

7,55
70,9

7,29
7,27

56,4

63,4

6,50

44,7

51,2

36,4

6,86

6,85

45,4

CABA
5,75

6,41
6,37

58,7

84,2

6,95

6,87

83,1
80,7

55,0

CABA
53,6

54,1

7,04

41,4

66,6

6,03

73,4

6,51

72,2

Ms de 7
7,13

Ms de 80
59,2

Entre 6 y 7

Entre 65 y 79

Entre 5 y 5,99

Entre 50 y 64

Menos de 5

7,47

Menos de 50

97,2

54,1

5,79

Fuente: Elaboracin propia en base a Anuario 2010 y Egresos Hospitalarios 2008 del Ministerio de Salud.

Grfico N4
Distribucin porcentual de tipo de cobertura por provincia (Ao 2010)
Santa Cruz
Cdad. De Buenos Aires
Tierra del Fuego
Chubut
Santa Fe
La Pampa
Crdoba
Ro Negro
Neuquen
Provincia de Buenos Aires
Entre Ros
Tucumn
Mendoza

Obra Social (incluye PAMI)

La Rioja
Prepaga a travs de obra social

Catamarca
San Luis

Prepaga slo por contratacin


voluntaria

Misiones

Programas y planes estatales de


salud

San Juan
Jujuy
Salta
Corrientes
Santiago del Estero
Formosa
Chaco
0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del INDEC, Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2010.

19

Cuadro N7: Indicadores del gasto pblico en salud de cada jurisdiccin provincial
Gasto pblico provincial en salud. Ao 2007
Provincia
Buenos Aires
Crdoba
Santa Fe
Ciudad de Buenos Aires
Mendoza
Tucumn
Entre Ros
Salta
Misiones
Chaco
Corrientes
Santiago del Estero
San Juan
Jujuy
Ro Negro
Neuqun
Formosa
Chubut
San Luis
Catamarca
La Rioja
La Pampa
Santa Cruz
Tierra del Fuego

En $ millones
295
297
364
901
401
489
512
429
256
575
303
473
523
533
697
1.325
485
914
528
814
660
772
2.316
2.032

En % PBG
provincial
0,1%
0,5%
0,6%
0,5%
1,0%
3,2%
3,0%
3,2%
2,3%
6,2%
2,9%
8,1%
5,9%
6,7%
5,9%
5,1%
9,5%
6,4%
6,0%
21,8%
17,0%
10,4%
15,4%
33,3%

% Gasto en
salud Total
provincias
1,7%
1,8%
2,2%
5,3%
2,4%
2,9%
3,0%
2,5%
1,5%
3,4%
1,8%
2,8%
3,1%
3,2%
4,1%
7,8%
2,9%
5,4%
3,1%
4,8%
3,9%
4,6%
13,7%
12,0%

Gasto per
cpita (en $
por
habitante)
20
90
113
297
235
336
412
357
241
551
302
552
763
795
1.173
2.458
912
2.005
1.233
2.138
1.974
2.341
10.439
16.582

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Centro de Estudios para la Produccin del Ministerio de
Industria (fichas provinciales, ltima informacin disponible), ex Direccin de Gastos Sociales
Consolidados y Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, Ministerio de Economa y
Finanzas Pblicas.

Reflexiones finales y algunos lineamientos para mejorar la equidad del


sistema
El repaso realizado de las transformaciones recientes del sistema de salud en nuestro
pas a la luz de los cambios acontecidos en el mercado de trabajo y el ciclo econmico,
as como el anlisis de los guarismos recientes en trminos de gasto en salud,
financiamiento, principales cambios normativos, y dinamismo de la cobertura
evidenciado entre 2001 y 2010, tanto a nivel nacional como en cada jurisdiccin, revela
que los avances acontecidos en los niveles de acceso a la cobertura en salud de la
poblacin han estado mayormente asociados con el proceso de crecimiento econmico,
la mejora en el empleo y polticas especficas de ingresos. En este sentido, se destacan
la reconstitucin de las negociaciones salariales paritarias del mercado de trabajo
registrado, la elevacin sistemtica del salario mnimo vital y mvil, y las medidas
dispuestas para recomponer el acceso a la seguridad social de algunos sectores de la
20

poblacin, como ser los jubilados. Sin embargo, estos procesos han sido poco
significativos para mejorar la equidad territorial del sistema de salud argentino y
extender la cobertura al grupo familiar, o a segmentos de la poblacin que no tienen una
contribucin directa al sistema. Ya que persisten los efectos de la desregulacin de las
obras sociales y la descentralizacin de la atencin estatal de la salud, en cuanto a las
asimetras regionales y poblacionales, as como el carcter regresivo de la distribucin
del gasto en cada subsistema.
Revisando las condiciones vigentes, el sistema de salud sigue cristalizando las
fragmentaciones del mercado de trabajo y del nivel territorial. A pesar de la
multiplicidad de fuentes de financiamiento existentes, el origen principal de los recursos
sigue siendo la base contributiva del trabajo formalizado. Esto ocurre en un contexto
donde el desempleo se ha reducido significativamente, pero el mercado de trabajo
presenta an un alto grado de informalidad (a pesar de haberse reducido en los ltimos
ocho aos, an involucra al 33,4% de los asalariados de acuerdo a cifras del tercer
trimestre de 2011).
A su vez, esta situacin se ha agravado a partir de la desregulacin de las obras sociales
y el creciente acceso de la poblacin a servicios de salud privados por intermedio de las
mismas. Planteando una reduccin de los mecanismos redistributivos del sistema de la
seguridad social, con el denominado efecto descreme de las obras sociales. En otros
trminos, esto favorece la ineficiencia de los recursos destinados para la mejora de las
condiciones sanitarias y de salubridad de la poblacin. Al tiempo que rebate los efectos
positivos del crecimiento econmico y las medidas implementadas en la ltima dcada
en pos de paliar las asimetras del sistema (Fondo Solidario de redistribucin,
ampliacin de la cobertura de la seguridad social a adultos mayores antes excluidos).
Incluso a pesar de que nuestro pas, en trminos comparados con otras naciones
latinoamericanas, presenta uno de los mayores gastos per cpita en servicios de salud, y
teniendo en cuenta que se observa una mejora significativa en la cantidad de los
recursos abocados a los mismos en los ltimos aos, las asimetras en cuanto a
indicadores sanitarios y niveles de cobertura en trminos demogrficos y regionales
subsisten.
El sistema de salud actual, con alta participacin del subsector privado que presentaba
hasta 2011- asimetras regulatorias respecto del resto de los prestadores del sistema,
implica, entre otras cosas, que se ha incrementado el componente de financiamiento de
bolsillo de los habitantes, provocando una inequidad an mayor que el sesgo ya
existente de una cobertura vinculada con la contributividad. Como los planes
prestacionales de las empresas privadas de medicina prepaga son ms caros que los
vinculados a las obras sociales y como muchas veces el valor del plan sobrepasa la
capacidad de las contribuciones individuales de los aportantes para financiar la
cobertura de todo su grupo familiar, suele suceder que los trabajadores deban incurrir en
gastos complementarios de su bolsillo para integrar al grupo familiar, o bien excluir a
los dems integrantes de la familia de la cobertura. Esto se revela en la menor
proporcin vigente de cobertura en nios y adultos jvenes.
Mejorar la equidad y cobertura del sistema no necesariamente implica un mayor gasto
agregado que el actual, en tanto se podra avanzar con una redistribucin de los recursos
que actualmente financian a cada uno de los subsistemas. Esto quizs requiere de un
replanteo de los mecanismos de financiamiento del sistema en su conjunto, en forma
anloga a lo que se implement recientemente con el rgimen previsional, en pos de
avanzar hacia un esquema de reparto redistributivo y solidario.
21

En gran medida, los avances recientes en materia normativa podran ser la base para
avanzar hacia un abordaje normativo homogneo de la salud, desde la concepcin de los
derechos de la poblacin a la igualdad de acceso a los servicios de salud, en lugar de la
vigente concepcin de organizacin del acceso y las prestaciones segn la capacidad
contributiva de cada individuo al sistema, lo que resulta, en esencia, la base de la
inequidad vigente, derivando en las fragmentaciones mencionadas.
En esta lnea, se podra avanzar hacia la reorganizacin de los recursos de los
mecanismos de redistribucin creados al interior de la seguridad social para poder
brindar un seguro de salud especialmente orientado a los nios y jvenes que podra
complementarse a la actual Asignacin Universal por hijo, con la reorganizacin de la
infraestructura de la prestacin pblica y de las obras sociales actualmente enfocada con
exclusividad a este segmento. As como en algn momento de nuestra historia se tuvo
en cuenta la necesidad de generar instituciones como el INSJJP que pueda asistir a los
adultos mayores y propender a un sistema solidario y menos regresivo, quizs nos
encontramos frente a la oportunidad histrica de avanzar en la equidad del sistema con
la integracin de los nios, para que los mismos puedan acceder a la garanta de
cobertura de un servicio tan esencial como la salud.

22

Referencias bibliogrficas
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problemas, nuevos desafos en Crisis, recuperacin y nuevos dilemas. La economa
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Cetrngolo, Oscar et al (2011) Aportes para el desarrollo humano en Argentina 2011,
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PNUD.
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solidaridad; Trigsimo primer perodo de sesiones CEPAL, Montevideo
CEPAL (2010); Poblacin y salud en Amrica Latina y el Caribe; retos pendientes y
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INDEC, datos publicados del Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Vivienda, aos
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Lieutier, Ariel, Ludmer, Gustavo y Woyecheszen, Sergio (2011); Empleo no registrado:
de la distincin conceptual a la diferenciacin de polticas, presentado en el III
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Ministerio de Salud, Anuario 2010, Estadsticas vitales 2010 y Egresos Hospitalarios
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OIT, 1999, El gasto de bolsillo en salud en Amrica Latina y el Caribe: razones de
eficiencia para la extensin de la proteccin social en salud.
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http://datos.bancomundial.org/tema/salud
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/sp.html
https://www.cia.gov/library/publications/the-world
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