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REPORT ASSISTENZA PERIODICA

Revisione 00
Febbraio 2016

Cliente:

CLIENTE s.r.l.

Data sopralluogo:

XX/XX/XXX

ARGOMENTO
Sono state eseguite recenti modifiche delle aree
di lavoro?
Sono stati recentemente introdotti nuovi
impianti, macchinari o attrezzature?
(SE si, indicare quali)
1. ANALISI DOCUMENTALE
1.1. Documenti VALUTAZIONE DEI RISCHI
presente e archiviata copia del DVR aziendale?
Il DVR aziendale aggiornato?
Sono presenti e archiviate le relazioni per gli
agenti fisici?

Vibrazioni (da aggiornare ogni 4 anni)

(Segnare NO nel caso in cui risulti
scaduta)

Rumore (da aggiornare ogni 4 anni)

(Segnare NO nel caso in cui risulti
scaduta)

ROA (da aggiornare ogni 4 anni)

(Segnare NO nel caso in cui risulti
scaduta)

CEM (da aggiornare ogni 4 anni)

(Segnare NO nel caso in cui risulti
scaduta)

presente e archiviata la valutazione delle

postazioni dei videoterminalisti?
presente e archiviata la valutazione
illuminotecnica?
presente e archiviata la valutazione stresslavoro correlato? (da aggiornare ogni 3 anni)
(Segnare NO nel caso in cui risulti scaduta)
presente e archiviata la valutazione del rischio
chimico? (da aggiornare ogni 3 anni)
(Segnare NO nel caso in cui risulti scaduta)
Sono presenti e archiviate le schede di sicurezza
delle sostanze chimiche in uso?
(Richiedere schede tecniche di tutte le sostanze,
preparati, gas ecc. presenti in azienda, anche
prodotti per pulizie se le fanno loro).
Le schede di sicurezza sono aggiornate?
(Verificare se in corso laggiornamento CLP)
Sono presenti e archiviati i moduli di consegna
dei DPI a ciascun lavoratore?
Vengono redatti e conservati i documenti per la
sicurezza (POS, DUVRI) per i lavori affidati a
ditte terze?

SI
ADATTO

NO
INADAT
TO

NA

NOTE

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ARGOMENTO
SE sono presenti minori, stata redatto il
Documento di Valutazione dei Rischi relativi alla
presenza di MINORI ed stata fatta firmare
linformativa per la sicurezza alla Patria potest?
SE sono presenti lavoratrici, stato redatto e
consegnato il Documento sulla tutela della
maternit?
stata verbalizzata lelezione dellRLS?
stata effettuata ed archiviata la
comunicazione allINAIL del nominativo dellRLS?
Viene effettuata la riunione periodica annuale
art. 35 con Datore di Lavoro, RLS e Medico
Competente?
Sono state effettuate ed archiviate le
comunicazioni allINAIL di eventuali infortuni
verificatisi dal 25/12/2015? (D.Lgs. 151/2015)
ancora presente e mantenuto aggiornato il
Registro cartaceo degli infortuni?
presente e archiviato il permesso da parte
della Direzione Territoriale per linstallazione e
uso delle videocamere?
presente e archiviata (firmata) linformativa
consegnata ai lavoratori circa linstallazione
delle videocamere?
1.2. Documenti FORMAZIONE
La formazione dellincaricato RSPP aggiornata?
(Riferimento al codice ATECO dellattivit)
disponibile e aggiornato lattestato di
formazione per il Preposto? (8 ore e 6 ore di agg.
ogni 5 anni)
disponibile e aggiornato lattestato di
formazione per lRLS? (32 ore e 4/8 ore di agg.
annuale)
Tutti i lavoratori hanno frequentato il corso di
Formazione Generale e Formazione Specifica?
I lavoratori incaricati hanno frequentato il corso
di formazione specifica per la conduzione di
particolari attrezzature (es. carrello elevatore,
PLE)?
Gli attestati di formazione degli Addetti
antincendio sono aggiornati?
Gli attestati di formazione degli Addetti al primo
soccorso sono aggiornati?
Viene effettuata ed archiviata la formazione per
la sicurezza ai neo assunti? (SE no, indicare
quali)
Se sono necessari altri certificati di formazione
specifica (es. PES/PAV, spazi confinati, F-Gas),
sono presenti e aggiornati? (SE no, indicare
quali)

SI
ADATTO

NO
INADAT
TO

NA

NOTE

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ARGOMENTO

SI
ADATTO

E presente la lettera di nomina da parte del DL

dei lav. dipendenti identificati come PES/PAV o,
se lavoratore autonomo, lautocertificazione?
(CEI 11-27)
presente e in corso di validit la
documentazione attestante il permesso di
soggiorno dei lavoratori extracomunitari?
1.3. Documenti ATTREZZATURE/MACCHINARI
disponibile e aggiornato lelenco di
macchinari/attrezzature presenti in azienda?
Sono archiviate e aggiornate le Dichiarazioni di
Conformit macchinari/attrezzature?
Sono presenti i libretti duso e manutenzione
macchinari/attrezzature?
Sono disponibili e aggiornati i verbali della
verifica trimestrale delle catene dei carrelli
elevatori?
Sono archiviate le denunce allINAIL di messa in
servizio degli apparecchi di sollevamento?
Sono presenti e archiviati i verbali di verifica
degli apparecchi di sollevamento materiali >200
kg?
(Es. gru a bandiera, carroponte)
Sono disponibili e aggiornati i verbali della
verifica trimestrale delle funi/catene degli
apparecchi di sollevamento?
Sono archiviati i verbali di verifica periodica
degli apparecchi di sollevamento delle persone?
(Ascensore, montacarichi: ogni due anni)
disponibile la Dichiarazione di messa in
servizio del serbatoio?
Sono disponibili i verbali di verifica periodica
degli impianti di aria compressa?
(Se PxV < 8000 o P < 12 bar NON necessari)
Vi riprova che le valvole di sicurezza dei
serbatoi vengano sostituite ogni 3/4 anni?
disponibile il Manuale duso dei ponteggi?
disponibile e aggiornato un registro per il
controllo dei tubi di saldatura?
1.4. Documenti IMPIANTI
presente e archiviata la Richiesta di agibilit
delledificio?
presente e archiviato il Certificato di idoneit
statica delledificio?
presente e archiviata la Dichiarazione di
Conformit dellimpianto elettrico alla regola
darte?

NO
INADAT
TO

NA

NOTE

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ARGOMENTO
Sono presenti e archiviati i verbali di verifica
dellimpianto di messa a terra?
(Ogni 2 anni in cantieri, locali ad uso medico,
locali a rischio incendio ed esplosione; ogni 5
per altri)
presente e archiviata la Dichiarazione di
conformit dellimpianto di climatizzazione?
presente e archiviata la Dichiarazione di
conformit dellimpianto di condizionamento e di
riscaldamento?
disponibile e aggiornato un documento
attestante i controlli ai filtri dellimpianto di
condizionamento?
presente e archiviata la Dichiarazione di
conformit dellimpianto idraulico?
1.5. Documenti AMBIENTE
Lazienda in possesso dellAutorizzazione per
le emissioni in atmosfera?
SE soggetta a emissioni dovute al
riscaldamento: presente ed aggiornato il
registro manutenzioni dellimpianto? (Annotare il
tipo di alimentazione)
SE soggetta a emissioni dovute al ciclo
lavorativo (es. saldatura, taglio al plasma,
smerigliatura): presente e aggiornato il
registro manutenzioni dei dispositivi di
trattamento delle emissioni?
Sono presenti ed archiviati i certificati di
campionamento dei punti di emissione?
Sono stati inviati i certificati di campionamento
al Dipartimento ARPA competente per territorio?
(Raccomandata A/R - trasmissione biennale)
presente e aggiornato il registro di
carico/scarico per la gestione dei rifiuti speciali?
1.6. Documenti SANITARI
presente la lettera di incarico del Medico
Competente? (Verificare se firmata dal MC)
stato definito il luogo in cui sono custodite le
cartelle sanitarie in azienda?
Sono presenti e aggiornate le idoneit sanitarie
di ciascun lavoratore?
Sono disponibili e archiviati i risultati anonimi
collettivi delle ultime visite (forniti dal MC)?
1.7. Documenti ANTINCENDIO
Le attivit presenti in azienda risultano soggette
alla Prevenzione Incendi? (rif. D.P.R. 151/2011)
disponibile il registro antincendio?
Il registro antincendio aggiornato?

SI
ADATTO

NO
INADAT
TO

NA

NOTE

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ARGOMENTO
disponibile un documento attestante la
verifica periodica dei presiti di emergenza da
parte di un addetto incaricato?
Viene svolta la prova annuale di evacuazione?
(Attivit con >10 lav. e/o soggette a CPI)
Sono presenti i verbali dei controlli sulle
lampade di sicurezza?
Sono presenti i verbali di verifica dellattivazione
degli interruttori differenziali mediante il
pulsante di prova?
(Ogni 6 mesi)
1.8. Documenti EMERGENZA
disponibile e aggiornato il piano di emergenza
aziendale?
allegata al piano di emergenza una copia
aggiornata della planimetria di evacuazione?
Sono affisse nello stabilimento le planimetrie di
evacuazione?
Le planimetrie di evacuazione affisse sono
aggiornate? (Verificare disposizione dei presidi
antincendio, identificazione delle uscite etc.)
Le planimetrie di evacuazione affisse riportano
lindividuazione delle valvole di intercettazione
del gas?
Sono presenti e aggiornati moduli di
registrazione dei controlli effettuati sulle docce
lava occhi?
2. ISPEZIONE SEDE
2.1 Ambienti
Pareti, pavimenti e soffitti sono in buono stato di
conservazione?
La pavimentazione stabile e asciutta?
Sono assenti dispersioni anomale di liquidi (es.
oli, refrigeranti) o combustibili?
I kit di materiale assorbente per le sostanze
chimiche sono a disposizione e integri?
Gli ambienti di lavoro sono puliti?
I locali di immagazzinamento sono ordinati?
Le misure per prevenire le cadute dallalto sono
attuate?
Vengono correttamente utilizzati parapetti e/o
sportelli di sicurezza per i punti in altezza?
Vengono correttamente utilizzate le gabbie di
sicurezza delle scale verticali?
Le scale portatili sono in buono stato duso e
manutenzione?
Le sostanze pericolose sono stoccate nel
rispetto di quanto definito nel DVR?

SI
ADATTO

NO
INADAT
TO

NA

NOTE

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ARGOMENTO
Sono disponibili per gli operatori le schede di
sicurezza (SDS) dei prodotti chimici nel luogo in
cui vengono utilizzati?
Le tubazioni (contenenti fluidi caldi, freddi, aria
compressa, sostanze chimiche ecc.) sono
correttamente identificabili tramite colorazione?
2.1.1

Impianto elettrico

Sono assenti cavi, prese e/o interruttori in

evidente stato di danneggiamento?
Il quadro elettrico chiuso?
Le cabine elettriche sono dotate di segnaletica?
(Divieto di accesso)
Le cabine elettriche sono dotate di pulsante di
sgancio?
2.2 ATTREZZATURE/MACCHINE
I dispositivi di sicurezza installati sulle
attrezzature/ macchine sono funzionanti?
Le indicazioni sul funzionamento dei pulsanti
sono leggibili?
Le spie di segnalazione (sonore e luminose)
funzionano correttamente?
Le attrezzature/ macchine sono in buono stato di
pulizia?
Gli impianti di aspirazione sono in funzione?
2.3 Lavoratori (comportamenti in atto)
I lavoratori stanno utilizzando i DPI necessari?
I lavoratori, in caso di movimentazione manuale
dei carichi, stanno utilizzando gli ausili messi a
disposizione?
I DPI di emergenza sono adeguatamente
custoditi e integri?
Sono stati rilevati comportamenti corretti per la
sicurezza? (SE no, indicare quali; es. nell uso
dellaria compressa)
2.4 SICUREZZA
Le scaffalature riportano la cartellonistica
indicante il carico massimo ammissibile?
I soppalchi riportano la cartellonistica indicante
il carico massimo ammissibile?
I kit di materiale assorbente per i carrelli
elevatori sono a disposizione e integri?
La cartellonistica sufficiente?
La cartellonistica si trova in buono stato ed
visibile?
Sono presenti e visibili i cartelli indicanti le aree
in cui vige il divieto di fumo?
presente il cartello che segnala la posizione
delle valvole di intercettazione del gas metano?

SI
ADATTO

NO
INADAT
TO

NA

NOTE

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ARGOMENTO
Sono presenti e visibili i cartelli indicanti le zone
sotto videosorveglianza?
2.4.1

Evacuazione

Le planimetrie di evacuazione affisse

permettono una chiara individuazione degli
ambienti e delle vie di fuga?
Le vie di fuga sono indicate da apposita
cartellonistica, chiaramente individuabile?
Le vie di fuga sono fruibili?
(Assenza di intralci es. scale, contenitori ecc.)
Le uscite di emergenza sono fruibili?
2.4.2

Presidi antincendio

La posizione degli estintori rispetta quanto

riportato nelle planimetrie?
I presidi antincendio sono identificati tramite
apposta cartellonistica?
Gli estintori sono facilmente fruibili in caso di
necessit? (Assenza di ostacoli o disordine ove
sono posizionati)
Gli estintori riportano il cartellino di
manutenzione con indicato lo stato di
manutenzione?
Il cartellino di manutenzione compilato?
(Ogni 6 mesi)
Lindicatore di pressione dellestintore (se
presente) indica un valore di pressione
compreso all'interno del campo verde?
Gli idranti sono chiusi in una cassetta di vetro
integro?
2.4.3

Presidi emergenza

La posizione della cassetta di Primo Soccorso

rispetta quanto riportato nelle planimetrie?
La cassetta di Primo Soccorso identificata
tramite apposta cartellonistica?
Il contenuto della cassetta integro e rispetta le
date di scadenza?

SI
ADATTO

NO
INADAT
TO

NA

NOTE