Disfonas Orgnicas

D. Neurolgicas y
AEM
Flga. Carolina Orellana V.

Disfonas Neurolgicas

Control neurolgico
de la voz
La voz y su emisin presentan sus centros reguladores y
controladores a nivel central (corteza cerebral)

El giro inferior precentral y el rea motora

suplementaria, se encargan del control motor de la laringe,
labios, lengua, faringe, etc.
Desde estas zonas, las fibras de nerviosas descienden por
el haz corticobulbar.
Las fibras del tracto corticobulbar llegan al ncleo
ambiguo, el principal ncleo del nervio vago.
El ganglio basal (en la profundidad de la sustancia
blanca del cerebro) tambin contribuye al control motor de
la laringe.

Cortenza somato-sensorial

Corteza motora

Control neurolgico
musculatura larngea
Los msculos intrnsecos de la laringe reciben
inervacin del X nervio craneal, el vago.
Su neurona motora perifrica surge del ncleo
ambiguo de la mdula en el tronco cerebral.

Desde ah dirige sus fibras que llegan hasta la zona

del hueso temporal, donde se relaciona con la Cartida
y Yugular.
Estas fibras descienden por el cuello, detrs del
msculo ECM. En su descenso se divide en una rama
larngea superior y otra recurrente.

Larngeo
superior

Recurrente

Msculos intrnsecos de la
laringe

Msculo Tiroaritenoideo
Msculo Cricoaritenoideo
posterior
Msculo Cricoaritenoideo
lateral
Msculo Interaritenoideo

Nervio
recurrente

Msculo Cricotiroideo

Nervio larngeo
superior

Parlisis cordales

Disfonas
neurolgicas

Disfonas espasmdicas

Parlisis cordal
Imposibilidad de movimiento uni o bilateral a nivel de
la musculatura intrnseca de la laringe

La prdida leve o moderada de

movilidad se denomina paresia

Tipos de parlisis cordal

Parlisis unilateral del
recurrente

Parlisis bilateral del

recurrente

Parlisis bilateral del

larngeo superior

Parlisis unilateral del

larngeo superior

Parlisis combinadas

Etiologa general de las

parlisis y paresias de cv
Presentan etiologa variada.
Cuando se afectan ambas ramas del nervio vago, la causa se encuentra antes que ste se divida.

Recurrenciales:
-Traumticas: heridas que daen al
nervio.
- Patologa esofgica
- Patologa en la glndula tiroides:
tumores, tiroiditis > pueden llevar a la
compresin del nervio.
- Fibrosis de los escalenos
- Gripes y laringitis.
- Cirugas en lugares cercanos al nervio
- Idioptica

Larngea superior:
- Traumatismos en el cuello
-Laringitis mal cuidada
- Neuritis
- Tumores y quistes en la tiroides que
pueden comprimir el nervio
- Cirugas en lugares cercanos al nervio
- Idioptica

Parlisis unilateral

del recurrente

Posicin paramedia de la CV
afectada

Compromete a todos los msculos intrnsecos de la laringe de un

lado determinado, con excepcin del cricotiroideo

El pliegue vocal afectado se ubica en posicin paramedial, debido a

los efectos de la inervacin intacta del msculo cricotiroideo.
Respiracin

Existe escasa afectacin de la voz >> el pliegue vocal no paralizado

puede aproximarse al afectado y as producir la voz.
Cuando hay dao vocal, se observa: escape de aire leve, voz con
menor intensidad y leve diplofonia.
Existen leves alteraciones respiratorias que se hacen notorias en
actividades de alta demanda fsica.

Fonacin

Parlisis bilateral del

recurrente

Posicin intermedia

Compromete a todos los msculos intrnsecos de la laringe de

ambos lados, con excepcin del cricotiroideo
En estas lesiones, ambos pliegues se ubican en posicin media o
paramedial.
La fonacin generalmente no se encuentra alterada >> Ambos
pliegues permanecen dbilmente aducidos en una posicin en la
que pueden vibrar de forma normal al paso de la corriente de aire.

La mayor dificultad es inspiratoria -tanto en reposo como en

actividad-. Se puede observar estridor respiratorio.

Respiracin

Fonacin

Parlisis del larngeo

superior
Unilateral
Compromete al msculo cricotiroideo

Se observa el pliegue vocal alterado

generalmente acortado y flccido. Existe
desviacin asimtrica de la epigltis hacia el
lado intacto durante la fonacin.
Los sntomas vocales se orientan a una leve
incapacidad para producir tonos agudos,
generalmente en tareas donde exista una alta
demanda fonatoria como el canto.

Bilateral
Compromete al msculo cricotiroideo
Existe incapacidad notoria para inclinar el
cartlago tiroides con respecto al cricoides. Los
pliegues vocales se pueden encontrar
acortados, impidiendo su elongacin
La mayor dificultad se encuentra en la
incapacidad marcada para realizar tonos
agudos > Dificultad en el canto y en el habla.

Parlisis unilateral
combinada

Posicin lateral de la CV afectada

Compromete al nervio larngeo superior y recurrente

de un solo lado.
La cuerda vocal afectada suele ubicarse en posicin
intermedia o lateral.
Debido a la posicin de la cuerda vocal, pueden existir
sntomas de disfagia.
Generalmente la voz es dbil, soplada y con leve
incapacidad para realizar tonos agudos.

Respiracin

Fonacin

Parlisis bilateral
combinada

Posicin lateral

Compromete al nervio larngeo superior y

recurrente de ambos lados
La cuerda vocal se suele ubicar en posicin lateral o
intermedia, lo que provoca la apariencia de una glotis
muy amplia.
Existe un gran riesgo de tener complicaciones
deglutorias, debido a la incapacidad de cierre de las
cuerdas vocales.
La incapacidad de cierre de las CV genera afona.

Respiracin

Fonacin

Disfona espasmdica
Trastorno motor, caracterizado por la presencia de contracciones musculares
involuntarias de forma sostenida y prolongada, las cuales son desencadenadas al
querer iniciar el movimiento voluntario y que cesan con el reposo.
Los espasmos que se producen en los msculos encargados de abrir y cerrar las
cuerdas vocales (musculatura intrnseca) producen la disfona.

Epidemiologa
Afecta ms al sexo femenino relacin 8:1
Edad de frecuencia: entre los 30 a los 50 aos de edad
Existe un predominio en profesiones que exigen demanda vocal, aunque no es
exclusividad.

Patrn temperamental importante: confrontadores, perfeccionistas, con rechazo al

fracaso, con tendencia a reprimir sus sentimientos y las manifestaciones verbales.

Causas
Se clasifica como un trastorno del sistema nervioso central dao en los ganglios
basales.
Algunos autores sealan que se gatilla mediante factores psicolgicos.

Clasificacin
Tipo aductora

Tipo abductora

Es la ms comn 90% de los

casos

Menos comn 10% de los

casos

Provoca un cierre intermitente

de las cuerdas vocales durante la
emisin de sonidos.

Existe una apertura prolongada

de las cuerdas vocales durante la
emisin de sonidos

Se caracteriza por tensin

excesiva del msculo
tiroaritenoideo.

Se observa un cierre incompleto

y/o una aproximacin irregular de
las cuerdas vocales.

Voz estrangulada y spera y

TMH anormalmente bajo.

Se caracteriza por la constante

afona que afecta a estos pacientes

Sntomas
Se observan crisis aisladas en un inicio y que afectan solo en algunos sonidos. El interlocutor
siente que la voz del afectado se estrangula en ciertos enunciados.

Se cree que el temperamento y personalidad del paciente fomentan la formacin de nuevas

crisis, las cuales pueden tener mayor intensidad a las inciales.
En algunos casos los problemas aparecen cuando la voz debe realizar tareas finas y de
mayor complejidad (canto, voz proyectada, etc.).

SIEMPRE se debe considerar el factor psicolgico desencadenante. Este puede estar

relacionado al ndole familiar o profesional, En algunos casos el paciente no es consciente de
este hecho y puede omitirlo e incluso negarlo.

Signos laringoscpicos
frecuentes
Examen dificultoso, debido a los movimientos involuntarios que coexisten en la
regin bucal, farngea y cervical.
Pliegues vocales normales, aunque irritados, debido al esfuerzo por tratar de
superar el espasmo.
Antes de iniciar la fonacin, los repliegues vocales presentan un movimiento
rpido de abduccin-aduccin, descrito a veces como baile de los aritenoides.
Durante la fonacin se observa la participacin de las bandas ventriculares
debido al esfuerzo para producir la voz.

Alteraciones estructurales
mnimas

Definicin
VARIACIONES anatmicas mnimas o
pequeas malformaciones

SLO en CUERDAS VOCALES

SIN OTRAS alteraciones morfolgicas

fuera de la laringe
(Paulo Pontes, 1994)

Clasificacin
I. Asimetras
II. Desproporciones glticas
III. Alteraciones de la cubierta de las
cuerdas vocales

Asimetras
CV sin imagen especular
paresia?

Hemilaringe ms prominente
Asociacin:
Asimetra vestbulo larngeo
Alteracin ciclo vibratorio

Desproporcin
gltica
Proporcin anormal
glotis membranosa /
cartilaginosa
Normal
1/1 1,3/1

Alteraciones de la
cubierta
Las AEM ms frecuentes
Pueden comprometer hasta el
ligamento vocal
Pueden pasar desapercibidas

Capas de la cuerda vocal

Recordatorio.

Alteraciones de la
cubierta
Sulcus vocalis (tipo I, II, III)
Quistes submucosos

Disgenesias vasculares
Puentes de mucosa

Microdiafragmas larngeos

Diagnstico de las AEM

Historia
VIDEOESTROBOSCOPA
Evaluacin Fonoaudiolgica
Laboratorio de la voz

Diagnstico definitivo en pabelln y

bajo microscopio

Sulcus cordal
Hendidura uni o bilateral que se ubica
en el borde libre de la c.v. y que corre
en sentido paralelo al pliegue vocal

Sulcus cordal
Caractersticas
Predominancia bilateral
Localizacin en capa
superficial e intermedia de la
lmina propia
Rigidez onda mucosa

Incompetencia cierre gltico

de grado variable
Hiato longitudinal u ojival
Dg diferencial con pseudo
sulcus RFL

Sulcus cordal
Caractersticas
Pueden ser congnitos o adquiridos
56% congnitos (falla 4to y 6to arco),
Adquiridos asociados a Tabaco, RFL , Trauma vocal por
mal uso, infecciones de tipo micobacteriano,

degeneracin de lesiones benignas, entre otras y a

Presbilaringe (prdida elastina)
Se pueden observar con estroboscopa
Dg definitivo Pabelln
Habran alteraciones de composicin de fibras de colgeno y
fibroblastos

Sulcus cordal
Caractersticas
Caractersticas vocales

Ronquera leve a moderada

Voz con soplo
Tono desplazado
Diplofona

Sulcus cordal
Caractersticas
Disminuidos:

T.M.F.
Rango frecuencia fundamental
Nivel presin sonora
Cuociente perturbacin de tono y amplitud

Sulcus cordal
Caractersticas
Estroboscopa

Cierre gltico incompleto

Pequea amplitud vibratoria
Pequea onda mucosa

Sulcus cordal
Tipos
Sulcus tipo I o fisiolgico
Sulcus tipo II o vergeture

Sulcus tipo III o variante

saco
(Hirano-Bouchayer)

Sulcus cordal
Fisiolgico
Epitelio hiperqueratsico,
rgido.
L. Propia indemne
Se ve slo con
estroboscpa
Asintomtico, voz ms
soplada, fatiga vocal

Sulcus cordal
Vergeture
Histopatologa:
Atrofia del epitelio
Canaleta profunda adherida al ligamento vocal

Hiatus fonatorio ojival escape de aire

Sulcus cordal
Vergeture
Caractersticas vocales

Esfuerzo fonatorio
Ronquera
Tono desplazado grave
Diplofona
Soplo
Fatiga vocal

Sulcus cordal
Bouchayer o tipo bolsa

Inflamacin y edema
Neovascularizacin y fibrosis intensa.
Hendidura variable que termina en un fondo de
saco.
Quiste submucoso abierto?

Puede comprometer ligamento vocal e incluso

msculo.

Sulcus cordal
Bouchayer o tipo bolsa
Caractersticas vocales

Esfuerzo fonatorio (+++)

Gran hiperfuncin larngea
Contractura supragltica
Juego bandas
Soplo
Ronquera
Tono grave - diplofona
Fatiga vocal

Resumen Sulcus
Sulcus vocalis

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Disfona

Ausente o
leve

moderada

severa

Estroboscopia

Normal o
leve
alteracin

rigidez focal

Sin
vibracin

Espacio de Reinke.

Intacto

Alterado

Alterado

Lig.vocal

Normal

Normal o
alterado

Normal o
alterado

Musculo vocalis

Normal

Normal

Normal o
alterado

Puentes mucosos
Banda o cilindro de mucosa
Forma ojal con CV
Extensin y espesor variable

Puentes mucosos

Puentes mucosos
Dg. Bajo microscopioPabelln
Produce alteracin vibratoria
plipos y edema

Puede asociarse otra AEM:

vasculodisgenesia o sulcus de la otra CV

Puede provenir de sulcus tipo III

Vasculodisgenesias
Alteraciones de los vasos de mucosa CV
Dilatados, tortuosos e irregulares a veces
perpendiculares a CV
Alteracin elasticidad
Rigidez focal onda mucosa

Favorece
o Hemorragias SM y Plipos Angiomatosos

Asociacin:
o Sulcus y puentes mucosa

VASCULODISGENESIAS

Microsinequias
Membrana que une CA de ambas CV
o Puede llegar a subglotis

Dg diferencial con secreciones

Produce rigidez borde CV
o No produce incompetencia gltica ni asimetra

Disminucin masa vibrtil:

o Fo levemente desplazada a Agudos

Asociacin frecuente a ndulos

Microsinequias

Microsinequias

Quistes submucosos

Quistes submucosos
Lesin redondeada, bordes netos y perlada
Generalmente unilateral
Contenido mucoso o fibroso
Obstruccin conducto excretor glndula
submucosa CV v/s invaginacin congnita epitelio
Se ubican en LPS

Dg diferencial con plipos

Asimetra del patrn vibratorio

Quistes submucosos

PASO PRCTICO
CREACIN ENCUESTA DE HIGIENE VOCAL
Paso prctico: CREACIN DE CASOS