Principais bastonetes

gram-negativos de importância
médica

Prof. Eliezer Menezes Pereira, MSc.

Laboratório de Infecção Hospitalar, UFRJ
Departamento de Microbiologia, Instituto Federal de Educação,
Ciência e Tecnologia/Campus RJ
 COCOS GRAM +
• Staphylococcus spp.
BAAR
• Streptococcus spp.
• Mycobacterium
• Enterococcus spp.

BASTONETES GRAM –
• Enterobactérias : Escherichia coli, Klebsiella, Moraxella, Proteus,
Shigella, Salmonella
• Não-Fermentadores: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
•Neisserias (menigococo e gonococo)
• Bacilos Curvos e Espiroquetas
• Fastidiosos

ANAERÓBIOS
Bastonetes Gram-
Gram-Negativos
Fermentadores:

Enterobactérias
 32 gêneros e mais de 130 espécies
•Bacilos Gram negativos, ubíquos
•Móveis ou imóveis
•Não esporulados
•Todos fermentam a glicose
•Oxidase negativos
•Reduzem os nitratos a nitritos
Enterobactérias com importância médica
• Escherichia coli
•Klebsiella pneumoniae
•Proteus mirabilis e P. vulgaris
•Enterobacter spp
•Salmonella typhi e S. paratyphi A e B
•Salmonella enteritidis e S. cholerae suis
•Shigella spp
•Citrobacter spp

Habitat natural : trato intestinal de seres humanos e animais.

 Cadeias laterais de
lipopolissacarídeos O (O)

Cápsula(K)
Flagelo (H)

Envoltório
da célula
 Escherichia coli
•Septicemia
•Infecção urinária
•Meningite neonatal
•Gastroenterite
6 grupos de estirpes

PAM A C Machado, RJ, 2006

 Escherichia coli enteropatogênica
(EPEC)

• Surtos esporádicos;
• Podem infectar homem, bovinos e suínos;
• Denomina-se como “diarréia infantil” a
doença usualmente associada a EPEC;
• O seu mecanismo de virulência não está
associado a produção de Enterotoxina;
 Escherichia coli enterotoxigênica
(ETEC)
• Responsável por crises diarréicas de todos
os grupos etários e diversas partes do
mundo;
• Produz dois tipos de enterotoxinas (LT e
ST);
• LT é semelhante a toxina colérica;
 Escherichia coli enterohemorrágica
(EHEC)

• Caracteristicamente responsável pela colite

hemorrágica;

• 80% das cepas isoladas pertencem ao

sorogrupo O157:H7;

• Produz uma potente toxina denominada

“verotoxina” ou “ toxina shiga-like”;
 Escherichia coli enteroagregativa
(EAEC)

• Apresentam aderência a células de cultura

de tecido Hep-2;

• Grupo relativamente novo, com poucos

estudos associados;
 Citrobacter spp.
– Não é considerado um patógeno entérico;
– Freqüentemente encontrados como causadores
de infecções do trato urinário;
 Klebsiella spp.
– Produzem uma espessa cápsula;
– Produzem uma colônia mucóide quando
plaqueadas em meio sólido;
– Podem causar pneumonia e infecções urinárias;
– Klebsiella pneumoniae é o segundo germe mais
isolado em ITUs;
 Enterobacter spp.

– Inclui 11 espécies altamente móveis;

– Bioquimicamente semelhantes a Klebsiella com
exceção da prova da Ornitina e Motilidade;
– Muitas vezes relacionadas com ITUs e
Infecções respiratórias;
 Serratia spp.
– Antigamente conhecidos com inofensivos;
– Grande Resistência;
– Importante patógeno causador de ITUs, Feridas
Cirúrgicas e pneumonias;
– Diferencia-se das outras enterobactérias pela
produção de 3 enzimas: DNAse, Lipase e
Gelatinase;
 Proteus spp.
– Relacionado a ITUs e infecções hospitalares;
– Formam o que é conhecido como swarming;
 Shigella spp.

– Um dos principais gêneros envolvidos nas

Infecções alimentares;

– Causador da disenteria bacilar;

– Fisiopatologia da disenteria bacilar;

 Salmonella spp.

– Infectam homens e animais;

– Normalmente sob a forma de intoxicação

alimentar;

– Pode se manifestar como uma séria infecção

sistêmica (Febre Tifóide);
 Semeadura em ágar McConkey (ou EMB)

Salmonella. E.coli E.cloacae

azul

Meio OF glicose de Leifson

alcalino fermentativo oxidativo

Tríplice açúcar ferro (TSI)

Não Fermentador Fermentador

 OF glicose fermentativo TSI

óleo
ácido
ácido

ácido

oxidase
Utilização do Citrato
Utilização da lactose

negativo positivo
 BGN Oxidase

Lac + Ágar Mac Conkey Lac -

IAL IAL

E.coli Shigella
Enterobacter Salmonella
Klebsiella Serratia
Kluyvera Enterobacter Salmonella Proteus
Citrobacter Klebsiella Serratia Providencia
VP + Morganella
Kluyvera Proteus/Prov.(V)
Citrobacter +
+

Cit. Simmons
Cit. Simmons

- -
Shigella
E.coli
Morganella

Importância da caracterização das espécies

• Evitar falsos surtos

• Não identificação do surto
• Atenção para cepas atípicas
• Atenção para espécies raras
• Atenção para pureza das culturas
Bastonetes Gram-
Gram-Negativos
Não--Fermentadores
Não

São aeróbios, não esporulados.

Não utilizam carboidratos como fonte de energia
ou os degradam através de vias que não a
fermentação.

Patógenos oportunistas

Altamente distribuídos na natureza

Alta diversidade nutricional

Colonizam nossa microbiota

Naturalmente multirresistentes

Colonizam ambientes úmidos (respiradores)
 • Gênero Pseudomonas
• Gênero Acinetobacter
• Gênero Stenotrophomonas
• Gênero Burkholderia
• Gênero Moraxella
• Gênero Alcaligenes
• Gênero Flavobacterium

OF Glicose (O)
 Pseudomonas aeruginosa

•Bacilos
Bacilos Gram-
Gram-negativos curvos
• Aeróbios estritos
• Se móveis (flagelos polares)
• Alguns sintetizam cápsula (mucóides)
• Não formam esporos
• Oxidase e catalase positivos
• Pigmentos (piocianina, piorubina e
fluoresceína)
Quadro Características
ITU Sondas urinárias
Bacteriemias Queimados, uso de catéteres
Endocardites Usuário de drogas
Infecções respiratórias Respiração mecânica
Infecções oculares Oftalmitites
Infecções ORL Otite externa
Infecções cutâneas Inf. Feridas, foliculite
Infecções osteoarticulares Hematogênicas
 Acinetobacter spp.
• Principal espécie: A. baumannii Familia
Moraxellaceae
• Cocobacilos Gram-
Gram-negativos
• Oxidase-
Oxidase-negativo
• Imóveis
• Amplamente distribuído na natureza
• Patógeno nosocomial oportunista
Principais infecções envolvidas:

• Bacteriemia
• Pneumonia
• Meningite
• Infecção urinária
• Infecção cirúrgica
TABELA .2 A – Bacilos Gram negativo, oxidase negativa, motilidade positiva, OF-
Glcose Oxidativo ou Inerte

Microrganismos / Provas Arginina Dnase Lisina Polimixina

*
Pseudomonas luteola Pos Neg Neg S
Pseudomonas oryzihabitans Neg (14+) Neg Neg S
B. cepacia Neg Neg 80%+ R
S. maltophilia Neg Pos 93%+ S
TABELA .2 - Cocos Gram negativo, oxidase positivo, motilidade negativa, OF-Glicose Inerte

Microrganismos / Provas Urease Gelatina Dnase MacConkey

Moraxella(B). catarrhalis Neg Neg Pos Neg

Moraxella canis Neg Neg Pos Pos

M. fenilpiruvica/ureolytica Pos Neg Neg Pos

Moraxella lacunata Neg Pos Neg Neg

Moraxella spp* Neg Neg Neg Var

Tabela .4 - Oxidase positiva, Motilidade negativa e OFG Oxidativo, Bacilos

c/ pigmento amarelo e Crescimento em MC variável

Microrganismos / Provas Indol Dnase Polimixina Uréia

Chryseobacterium
Pos Pos R Neg
meningosepticum
C. indologenes Pos Neg R Neg
Sphingomonas paucimobilis Neg Neg S Neg
Sphingobacterium spp* Neg Variável R Pos
TABELA .5A - Bacilos Gram negativo, oxidase positiva, motilidade positiva,
OF GLICOSE Oxidativo - vide fluxograma para facilitar interpretação
NaCl
Microrganismos POL LIS ARG GEL 42ºC Característica
6,5%

A. xilosoxidans S Neg Neg Neg Neg Pos

(86)
P. aeruginosa S Neg pos 82 Pos Pigmento

P. fluorescens S Neg pos Pos Neg

P. putida S Neg pos Neg Neg

P. stutzeri S Neg Neg Pos Neg v Seca

B. pseudomallei R Neg pos +79% pos

B. cepacia R 80%+ Neg 20%+ 83%+

S. paucimobilis* S Neg Neg Pos Neg Pigm.Amarelo

Shewanella spp S Neg Neg V V v

* Mot += Temperatura ambiente

 FLUXOGRAMA AUXILIAR PARA TABELA 5

Lisina positiva Burkholderia cepacia

Polimixina R
negativa

negativa Arginina positiva

polimixina polimixina

R S R S

o
B. cepacia esculina B. pseudomallei crescimento a 42 C

positivo negativo positivo negativo

S. paucimobilis NaCl 6,5% P. aeruginosa Gelatina

negativo positivo negativo positivo

DNAse P.stutzeri P. putida P. fluorescens

positivo negativo

S. putrefaciens Achr. xylosoxidans

1. Beta
Beta--lactâmicos: ceftazidima, cefepime,
piperacilina+tazobactan, carbapenemas
2. Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, Levo
ou Gati.
3. Aminoglicosídeos
4. Polimixinas
 Resistência a antimicrobianos

“Some men are born great

some achieve greatness,
and some have greatness thrust upon them”

Twelfth Night, William Shakespeare

 Infecções bacterianas

Altos índices de
mortalidade:
• Unidades
Hospitalares
• Guerras
• Doenças endêmicas
(Tuberculose e lepra)
 Penicillium chrysogenum
Sir Alexander Fleming
Penicilina

β-lactâmicos
H. Florey e E. Chain
 Intrínseca

Plasmidios e outros
elementos genéticos
Mutações móveis
Mutações
• β-lactamases
• ESBLs
• van

• Ilhas de
patogenicidade de V.
cholereae
• Metalo-β
β-lactamases
 β-lactamicos

β-lactamases
Agentes de infecções – Agentes antimicrobianos

Penicilina Vários antimicrobianos MRSA

Agentes imunossupressores VRE

Klebsiella
Procedimentos médicos invasivos
Pseudomonas
Acinetobacter
Fungos
Escherichia coli

Estreptococos

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

59
 PRINCIPAIS FATORES ENVOLVIDOS
USO INADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS
NÃO RESPEITO ÀS PRECAUÇÕES PADRÃO E ESPECÍFICAS

PRESSÃO SELETIVA TRANSMISSÃO CRUZADA

GRAM (-) MMR

MRSA
GRAM (-) MMR
EMERGÊNCIA DE MMR / DISSEMINAÇÃO

COORDENAÇÃO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

 Pressão Seletiva
O Uso de antimicrobianos leva a:

• Eliminação dos patógenos sensíveis e recolonização por

cepas/espécies resistentes - Não há vazio ecológico
• “Indução” de resistência
Gens induzíveis
Gens
Resistência às cefalosporinas de 3a. geração
Mutação genética - A chance de seleção de mutantes
resistentes será maior:
 Quanto maior for o inóculo bacteriano (pneumonias,
abscessos)
 Quanto mais próximo do MIC estiver a
concentração do atb.
 Pressão Seletiva

AM AM AM

Bactéria sensível
Bactéria
resistente
 Resistência
em Enterobactérias
 BASTONETES GRAM –
• Enterobactérias : Escherichia coli, Klebsiella, Moraxella,
Proteus, Shigella, Salmonella
• Não-Fermentadores: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp.
•Neisserias (menigococo e gonococo)
• Bacilos Curvos e Espiroquetas
• Fastidiosos
Resistência

produção de β-
lactamases

efluxo
Resistência
Diminuição da permeabilidade
 Cefalosporinas
Descoberta: 1948 por Giuseppe Brotzu, na Itália

Cefalosporina C: Amplo espectro de ação, não era afetada pela penicilinase de

estafilocos
1961: descoberta do núcleo central 7-ACA
 1a Atividade equivalente a oxacilina em G+; Alguma
geração G-  Cefalexina, Cefalotina,
atividade contra G-
Cefazolina, Cefapirina, Cefradina

2a Atividade equivalente a oxacilina em G+;

geração G-  Cefaclor,
Atividade melhorada contra G-
Cefamandol, Cefuroxima, Cefotetan,
Cefoxitina

3a Atividade equivalente a oxacilina em G+;

geração G-  Cefixima,
Atividade melhorada contra G-
Ceftriaxona, Ceftazidima

4a Atividade equivalente a oxacilina em G+; Espectro

geração G-  Cefepime, Cefpirona
extendido contra G-
Carbapenemas
β-lactâmicos do tipo penem
Anel pentagonal não-saturado ligado ao anel β-lactâmico

Anel carbapenema confere ação com elevada potência contra Gram-positivos e

Gram-negativos
A cadeia hidroxietila confere estabilidade na presença da maioria das β-lactamases

1976: descoberta da tienamicina (Streptomyces cattleya)

Exs: imipeném, meropeném e ertapeném

Tienamicina:
ativa contra GN e GP inclusive P. aeruginosa, Acinetobacter spp. e B. fragilis
Amplo espectro de ação e resistência à inativação por β-lactamases
Instável quimicamente (impede uso clínico)
Derivado mostrou melhor atividade: imipeném

Imipeném:
Sintético
Estável em soluções e em estado sólido
Se une a todas as PBPs
Atravessa os envoltórios celulares bacterianos de forma mais rápida que outros β-
lactâmicos (habilidade de passar pelos canais porínicos de bactérias GN)
Efeito pós-antibiótico: ação supressora sobre bactérias é mais duradoura (bactérias que não
foram mortas só voltam a crescer 2-4h depois após queda da concentração a nível
inibitório)

Hidrólise por dipeptidase renal leva a inativação da droga

Se administrado isolado é nefrotóxico (metabólitos resultantes da hidrólise)
uso de inibidores de deidropeptidase I : cilastatina (1:1)
Estrutura química similar a do imipeném
Inibidor competitivo seletivo e reversível
Não tem ação antimicrobiana
Não tem efeito sinérgico nem antagônico a ação do imipenem
Imipeném:
induz produção de β-lactamases cromossômicas de Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Proteus, Pseudomonas e outras bactérias
preocupação com o uso difundido deste antimicrobiano

Antimicrobiano com mais amplo espectro de ação: cocos, BGP, BGN, aeróbios e
anaeróbios
Exceção E. faecium e E. faecalis resistentes a ampicilina

Resiste a degradação pela quase totalidade das β-lactamases cromossômicas e

plasmidiais
Meropeném:
Diferenças do imipenem:
Maior potência contra BGN inclusive P. aeruginosa ?
Ativo contra Listeria monocytogenes (meningoencefalite)
Excelente estabilidade ante a ação de deidropeptidases renais (dispensa inibidores)

R cruzada entre imi e meropenem

Também não age contra S. maltophilia, Flavobacterium, MRSA

Induz β-lactamases cromossômicas mas atividade não é afetada em microrganismos

desreprimidos

Ertapeném:

Não apresenta boa atividade contra P. aeruginosa

Monobactâmicos:

1975: Nocardia uniformis

produção de β-lactâmicos monocíclicos (nocardicinas)

Anel β-lactâmico sem estar ligado a outro grupamento cíclico

Nocardicinas: pequena potência antimicrobiana

Descoberta do Aztreonam

Antibiótico sintético produzido em 1981

Primeiro monobactâmico liberado para uso clínico
Ação contra Gram-negativos (enterobactérias, P. aeruginosa)
Ação contra H. influenzae, gonococos e miningococo
Estável ante as β-lactamases de Gram-negativos cromossômicas ou plasmidiais
(exceto ESBL)
Não tem ação contra Gram-positivos nem anaeróbios
  Resistência
em Gram-
negativos

Problemática para tratamento de bactérias G-

Primeiras infecções hospitalares: estreptococos e estafilococos penicilina

1970s: era dos Gram-negativos hospitalares

Microrganismo “Solução” Conseqüência

E. coli Ampicilina TEM-1, TEM-

TEM- TEM-2
(plasmidiais)
SHV--1
SHV
Cefalosporinas 1ª. (cromossômicas e
K. pneumoniae
geração plasmidiais)

β−lactamases de amplo espectro,

sensíveis ao
ácido clavulânico
 1980s: era das β-lactamases

Microrganismo “Solução” Conseqüência

E. coli e
TEM e SHV
K. pneumoniae Cefalosporinas 3ª
plasmidiais
TEM--1 e TEM-
TEM TEM-2, geração
modificadas
SHV

β-lactamases de
espectro estendido
Mutações pontuais com substituição de 1-4 aas ESBL
Remodelação molecular
Ampliação da atividade hidrolítica
 Sulbactam

Tazobactam

Ácido
Clavulânico
Taxas de produção de ESBL em amostras de K. pneumoniae isoladas
no Brasil – XXI Congresso Brasileiro de Microbiologia, 2001
Enterobactérias - ESBL

Sader et al, BJID, 2001

Resistência
em BGNNF
 BASTONETES GRAM –
• Enterobactérias : Escherichia coli, Klebsiella, Moraxella,
Proteus, Shigella, Salmonella
• Não-Fermentadores: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp.
•Neisserias (menigococo e gonococo)
• Bacilos Curvos e Espiroquetas
• Fastidiosos
 β−lactamases: classificação de Bush & Medeiros (1995)
Classe Grupo Sítio ativo Inibição
A 2 serina clavulanato ESBL

B 3 Zn2+ EDTA metalo-β-lactamases

C 1 serina clavulanato AmpC cromossômica e plasmidial

D 2 serina clavulanato oxacilinases

Determinação da homologia entre seqüência de nucleotídeos

 β-lactamase de classe D
oxacilinases
• ESBL:
– OXA 18
– derivadas de OXA 2
– derivadas de OXA 10 – R ceftazidima > R cefepima
• 11, 14 e 19 (pp ceftazidime)
• 17 (cefotaxime)
• Não ESBL: OXA2 a 19
• Cefalosporinases: OXA 1 e OXA 31 – R cefepima > R ceftazidima
e cefotaxime
• Carbapenemases: OXA 23 e OXA 24
Emergência e disseminação de ESBL = ↑ prescrição de
carbapenemas

P. aeruginosa resistente aos carbapenemas

Mecanismos:

* Produção de AmpC cromossômica em maiores

quantidades + alterações da permeabilidade

ë Produção de novas beta-lactamases


Descobertas na década de 60 – Japão

São muito potentes e hidrolizam penicilinas,

cefalosporinas e carbapenems

Presente em BGNNF e Enterobactérias

Inibidas por EDTA e compostos tiólicos

Zn ++ como cofatores enzimático.

 Novas metalo-betalactamases e multirresistência

Até 2002
IMP
VIM
-30 variantes

Inseridas, na forma de cassetes de genes, em integrons – no

cromossomo e plasmídeos  multirresistência

2003 - VIM-1 em Escherichia coli plasmídeo auto-transferível -

Grécia
Miriagou et al, AAC 47: 395–397 2003
Susceptibilidade antimicrobiana de
Pseudomonas aeruginosa

Sader et al, BJID, 2001

 Eliezer Menezes Pereira
E-mail: eliezermenezes@micro.ufrj.br
epereira@cefeteq.br