DESARROLLO INFANCIA ADOLESCENCIA

APRUEBA
HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Nombres
Laura Marcela Snchez Pico 000261793
Milena Hernndez 000365062
Viviana Palma 000364588
Julin Ojeda 000320749
Lissa Milena De La Cruz 000365710

Psicologa Desarrollo, Infancia y Adolescencia

Facultad de Psicologa
Corporacin Universitaria Minuto de Dios
Bogot
2014

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: 11 de Octubre

Nombre del nio/a: Albert

Edad: 7aos
Nombre de los padres: NO SE MENSIONA
Domicilio: DESCONOCIDA
Telfono: DESCONOCIDA
Curso escolar actual: segundo de primaria
Centro escolar: colegio Distrital en Bogot
Nombre del tutor/a: No es mencionada
1. MOTIVO DE CONSULTA

Descripcin del problema por los adultos consultantes

Lo acompaan la Bisabuela y Madre de Albert.
Motivo de la consulta es el mal comportamiento que muestra Albert su bajo
Rendimiento acadmico as como el hecho de ser un nio intranquilo y que no
Cumple normas.
Enviado por la profesora por: atencin dispersa y baja tolerancia a la frustracin

Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

Aunque l no tiene en claro porque lo traen sabe que esta relacionado con su
comportamiento y su bajo rendimiento acadmico que ha tenido ltimamente.

2. GENOGRAMA FAMILIAR

3. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cundo comenz este problema?

Analizamos que empez con la separacin de sus padres que fue algo traumtico
Para el que tan solo tena 6 aos de edad

A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio

El problema de Albert es por la falta de tiempo de su madre y la intolerancia de su
Padre cuando esta con l.
Albert dice que es porque sus familiares no se ponen de acuerdo para darle las
rdenes .Por esta causa no entiende como realizar las tareas entonces encuentra que lo
maltrata por medio de gritos de golpes.

Cmo ha ido evolucionando

Teniendo en cuenta el problema de Albert empez con la separacin de sus padres, el
poco tiempo que tiene su madre para l, la in compresin por parte de su padres y tos
el maltrato constante fsico y psicolgico por medio de gritos o golpes confusin en
las rdenes para realizar sus tareas.

Cmo han intentado solucionarlo cada familiar?

En cuanto la familia lo intentan lo corregir errneamente por medio de gritos y golpes
creyendo que esto es lo mejor para l para solucionar su problema de comportamiento.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes: Albert es

llevado a consulta por atencin dispersa y baja tolerancia a la frustracin, el mal
comportamiento que muestra Albert su bajo rendimiento acadmico as como el
hecho de ser un nio inquieto y que no acata normas

Otros problemas emocionales anteriores del nio: Inicialmente el tipo de familia

nuclear en el que crece el nio , el abandono de su padre siendo un bebe de un ao ,
as mismo como el hecho de que su madre trabaje todo el da, l est a cargo de su
bisabuela , abuela tos y visitas espordicas de su padre todos le dan ordenes que si
no son acatadas recibe gritos y golpes principalmente de su madre y padres

Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres, ejercicio...Problemas No son

suministrados en la sesin.

Datos de embarazo y parto No son suministrados en la sesin.

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras. No son suministrados en

la sesin.

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos): Es un nio consiente de

su realidad que entiende y acata normas y pregunta si va bien a medida que avanza
en sus actividades tiene 7 aos de edad cursa segundo primaria en un colegio pblico,
informan bajo rendimiento acadmico , realmente se ve que no hay el cuidado y el
inters que deben tener sus padres en la dedicacin de tiempo para sus actividades
escolares..

Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)

En sus relaciones con otros nios tiene dos amigos Rodrigo y camilo los dos juegan
juntos y viven cerca al lugar donde l vive comenta que su mejor amigo es camilo
pero que le desagrada cuando pelean camilo y Rodrigo por el tema del juego. Explica.
Lo que ocurre es que camilo siempre desea ser una princesa y quiere que Rodrigo y yo
le rescatemos pero Rodrigo dice que somos soldados y como tales estamos en
combate.
Con sus familiares que viven en casa su relacin es poco difcil ya que todos le dan
rdenes y lo ponen hacer cosas diferentes que si no las acata es reprendido con
gritos y golpes, manifiesta que con la persona que ms le gusta estar de su familia
es su Abuela ella lo consiente y lo acaricia y con el que no le gusta estar es con su
papa ya que le pega por cualquier cosa casi siempre cuando molesta a su hermano.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin

COMPOSICION SITUACIN
EDAD ESTUDIOS OCUPACIN
FAMILIAR
SENTIMENTAL
Bisabuela de A
Madre soltera
65
Primaria
Ama de casa
Abuela de A
Madre soltera
45
Bachiller
Ama de casa
To de A
Soltero
24
Tcnico
telecomunicaciones
To de A
Soltero
23
Tcnico
telecomunicaciones
To de A
Soltero
19
Tcnico
Artista
Madre de A
Separada
25
Tcnico
Auxiliar
de
enfermera
Albert
Soltero
7
Primaria
Estudiante
Hermano de A
Soltero
3
Pre jardn
Estudiante
Padre de A
separado
35
bachiller
comerciante

Antecedentes somticos actuales y pasados : No son suministrados en la sesin

Antecedentes psquicos actuales y pasados: Que su bisabuela , su abuela y su madre

son madres solteras que fueron abandonadas por sus esposos, teniendo que salir
adelante con sus hijos , el concepto que tiene su madre con respecto a la ausencia de
vivir sin un padre ya que ella tampoco lo tuvo.

Problemas socioeconmicos: Son una familia de bajos recursos de madres solteras

Problemas familiares y conyugales: No se ponen de acuerdo para darle rdenes a
Albert, de manera que la mayora lo gritan y golpean no hay principio de autoridad
darle reglas y normas, la mala relacin de su madre con padre el concepto que
tiene de el de ser un hombre desconsiderado que los dejo sin nada y que se lo ha 6.
hecho saber a su hijo, por el abandono de su padre

6. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el
nio. A menudo, acepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista
conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar
al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los
padres); e informar a los padres previamente de ello.
6.1. rea cognitiva:
Padres:
Son poco razonables a la hora de educar su nio
Como describen el carcter del nio, su manera de ser
Ellos lo describen como un nio desobediente que no acata normas, intolerante,
impulsivo.

Con qu padre le identifican ms (a quin se le parece ms?)

Con la mam.
A qu causa atribuyen los problemas cada padre
Madre: el motivo es la desobediencia
Padre: A la forma de tratar a su hermano, porque lo molesta.
Que normas exigen cumplir al nio
Obediencia y respeto
Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
Padre: Es un nio activo y colaborador con su abuela pero es un poco grosero o
molesta a su hermano.
Madre: Considera que es un nio humilde y carioso le gusta ser colaborativo con su
abuela, pero es un nio desobediente.
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Quieren que sea una buena persona partiendo de su preparacin y educacin y de esa
manera pueda ser un profesional.

Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o

psicomotor o dificultad escolar
R/ Comentan que ninguno
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
l se siente culpable por la actitud de sus padres, le tiene miedo a la agresin fsica de
sus padres.
Nio/a:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio/a es, que nos diga cmo es su manera
de ser
R/ soy un nio alegre.
Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener?
R/ Ser polica, me gustara tener la edad de mi papa.
Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar?
R/ Me gustara viajar por todo el mundo.
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? Puedes explicarme
en que se diferencia un nio de una nia?
R/ Nio, porque podemos jugar ms, en cambio las nias no porque tienen que
cocinar.
Contar algn sueo o pesadilla
R/ Sala al parque con mis padres, y jugbamos mucho.

6.2. rea afectiva:

LA NIA SE LLAMA NIKOLE MARIANA GUTIERREZ MORENO.

Padres:

Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al
nio/a.

R// la oscuridad, jugar con los amigos, que no se haga lo que el nia quiere y le da
tristeza que no la dejan comer.

Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades

conjuntas, etc.)

R// Sonre, salta y da muestras de cario, hace pataletas y tira las cosas.

Nio/a:

Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegra, enfado y tristeza

R// Le da miedo la oscuridad, los fantasmas, las brujas etc. Le da alegra ver a sus padres
juntos, estudiar, le enfada que se burlen de ella que le digan palabras humillantes, le da
tristeza no ver a sus papas y que no la dejen comer.

Pedirle que mis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est
alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente.

R//

6.3. rea somtica:

Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
No tiene ninguna
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control
esfinterial
No tiene ningn problema.
Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
Al momento el confirma que no tiene ninguna.
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres
No duerme bien porque tiene pesadillas.
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
No tiene enfermedad.

6.4. rea interpersonal:

Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos.
R// Problemas con la familia de mi esposo pero al momento ya se solucionaron y en cuanto a
los otros puntos no hemos tenido inconvenientes.
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
R// La relacin con todos los que rodean es muy buena.
Con quin se lleva peor y mejor. Qu sucede en eso?
R// Se lleva mejor con el papa y se lleva peor con la mama; ya que el padre la consiente ms
y la madre la regaa mucho porque no hace las cosas bien.
Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
R// Mi hermana es chiquita, bonita y la quiero mucho, mi mami la quiere mucho, mi papi es
un poquito regan y se quieren mucho con mi mami.

Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?

R// Que mi hermanita sea menos cansona y no me moleste, mi mami que cuando le responda
mal a mi mami no me pegue y mi papi que no sea tan regan.
Tienes amigos/as? Cmo se llaman? Qu te gusta hacer con ellos?
R// Si tengo, se llaman Dana Gamboa, Emely Dayana, Laura Yesenia, Le gusta tomar onces y
jugar a las escondidas.

Cules son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?

R// Con mis papas jugamos hacemos cosquillas, y con mi hermanita jugamos a la mama y a
la hija y a que somos RBD.

Celebran tus cumpleaos? Cmo? Quienes participan?

R// Si, me parten la torta con mi fiesta de cumpleaos y toda mi familia viene a mis cumple.
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un
amigo.
R//

6.5. rea conductual:

Padres:
Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y cmo actan
ante las mismas (castigos y premios)
Les agrada que el nio es juicioso y se porta bien con su abuela, por tal motivo se
sienten tranquilos mientras ellos trabajan. Les desagrada que tenga bajo rendimiento
acadmico y su intolerancia. Ante esa actitud ellos deciden castigarlo con gritos y
golpes.
Le desagradan la desobediencia, y su actuar es los gritos y los golpes
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre
Le gusta estar con los abuelos y ser colaborativo con ellos.
Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta ms del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su profesores
No le agrada las sociales, espaol.
Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
Estar con su abuela porque ella lo consiente
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos.
El personaje preferido es spider-man.
Cmo y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
Pocas veces la pasa bien porque sus padres no estn con l. Casi siempre lo celebra
con sus abuelos y tos.

7. DIAGNOSTICO

Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Se diagnostica Estresores actuales porque empez sus problemas de

Comportamiento, bajo rendimiento acadmico atencin dispersa y baja
Tolerancia a la frustracin tras la separacin de sus padres
8. TEST Y PRUEBAS APLICADAS
Dibujo test familia
Este test se escogi para aplicar al paciente porque permite expresar sus sentimientos ms
ntimos, adicionalmente con

la entrevista se puede determinar la importancia de los

personajes y la situacin que quiere reflejar.

Dibujo test figura humana

Refleja el nivel evolutivo del nio y sus relaciones interpersonales, es decir, sus actitudes
hacia s mismo y hacia las personas significativas en su vida.
Uno de los aspectos importantes del DFH radica en su sensibilidad para detectar los cambios
en el nio, los cuales pueden ser evolutivos y/o emocionales. Se contempla el DFH como un
retrato interior del nio en un momento dado.
9. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
Los rasgos de personalidad arrojados en esta prueba muestra debilidades en su estado
emocional, relaciones personales, impulsividad, presenta sentimientos de inadecuacin
intelectual, presenta conductas agresivas que se pueden ver reflejadas en situaciones
puntuales, en cuanto a los rasgos del dibujo y la aplicacin de los colores, permite observar
que es un nio ansioso .
Inicialmente se remite al mdico general para que examine al menor, pues tiene dificultades
en su atencin, su diagnstico es fundamental para descartar que no sea un problema mdico.
El menor presenta un bajo desarrollo psicosocial, esto se ve reflejado en las actitudes con sus
mayores, el irrespeto al no acatar rdenes y en la no cooperacin frente a las actividades que
debe realizar.
RECOMENDACIONES
A la familia incrementar los niveles de atencin y afecto frente al menor , preocuparse por las
situaciones que vive organizarle un hogar estable preferiblemente con papa ,mama y
hermano, utilizar un vocabulario pertinente frente al menor ,acompaarlo a las terapias que se

le asignaran y generar una buena comunicacin con el nio, esta labor es de vital importancia
para el desarrollo de Albert.
A la psicopedagoga se le sugiere crear actividades ldicas en donde el menor exprese
habilidades y de esta manera incentiven su desarrollo acadmico, la estimulacin y el trabajo
conjunto hacen que esta labor tenga frutos en el desarrollo del nio, prestarle atencin en
alguna inquietud y ser pacientes en su evolucin.
Por ultimo cuando se termine las sesiones en el caso de Albert es pertinente que se realice un
seguimiento en su comportamiento y una reevaluacin para ratificar las reas en las que el
menor mejoro y en las que necesita ayuda continua.

Bibliografa:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil

A. A. Lazarus: Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981

A. I. Romero y A. Fernndez: Salud mental. Formacin continuada en atencin

primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.

DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, 1991.

J.Poch y A. Talarn: Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba :

Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.

Karl A. Slaikeau: Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988