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Universidad Autnoma de Baja California

E C I S A L U D Va l l e d e l a s P a l m a s

ENDOCARDITIS
& PERICARDITIS
Va l l a r t a Va l a d e z D i e g o | 1 2 1 4 1 0 0
Medicina | Clnica 471 | Cardiologa

I N T R O D U CC I N
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad en la que uno o varios
microorganismos infectan el endocardio, las vlvulas o las estructuras
relacionadas, generalmente sobre una lesin anterior. Puede ser sbita y
aguda, pero ms frecuentemente es subaguda y larvada, lo que puede
retrasar el diagnstico.

GENERALIDADES
10-15 / 100,000 personas

Predominante en varones
Ms comn en adultos mayores
Mortal sin tratamiento

FACTORES DE RIESGO
Uso de drogas intravenosas
Prtesis valvular cardiaca
Enfermedad cardaca estructural
Cirugas cardiacas complejas
UCI (catter)
Inmunosupresin

Streptococcus grupo viridans (alfa-hemolticos)


Staphylococcus aureus, S. epidermidis
S. pneumoniae y el S. agalactiae
Enterococcus

Grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.


paraphrophilus,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella sp. y Kingella kingae)
La Pseudomonas aeruginosa o Serratia marscenses
La endocarditis mictica
Candida sp. (70%)

Aspergillus sp.
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitis
Mucor sp
La endocarditis clnica con hemocultivos persistentemente
negativos constituye el 5-20% de los casos.

E T I O LO G A

PATO G N I A
Flujo sanguneo de alta velocidad

Turbulencias que daan el endotelio


Vegetaciones trombticas no bacterianas
Colonizacin por bacteremia transitoria

Dao a endotelio
Crecimiento de vegetaciones
Complicaciones cardiacas

Complicaciones extracardiacas

CUADRO CLNICO
Fiebre prolongada
Malestar General

Soplo (90%)

Mialgias

Esplenomegalia

Cefalea

Lesiones cutneas

Trastornos del sueo


Palidez

Dedos hipocrticos

Anorexia
Prdida de peso
Las manifestaciones de la EI son muy variables. Puede aparecer en forma aguda
y grave, como shock o sepsis, o en forma subaguda e insidiosa, lo que retrasa el
diagnstico varias semanas o meses. La mayora de los pacientes tienen
antecedente de un defecto cardiaco subyacente, a veces ignorado

M TO D O S D E D I A G N S T I C O
Hemocultivo
Cultivo de otros fluidos
VSG y Factor Reumatoide
EGO y BH
Imagen
Ecografa Transtorcica
Ecografa Transesofgica

T R ATA M I E N TO
Internacin

Seleccionar antibiticos

Sacar todas las muestras necesarias que permitan


aislar el agente etiolgico

No esperar sus resultados

Fuerte sospecha de EI aguda


Signos de enfermedad severa
Insuficiencia cardaca
Prtesis valvular.

Bactericidas
Altas dosis
Combinacin sinrgica
Intravenoso
Tiempo prolongado.
Adecuar el tratamiento cuando se conozca el germen.

Los anticoagulantes estn contraindicados.

Buscar y tratar la puerta de entrada y los focos secundarios.


Vlvula nativa

Esperar los resultados


La sospecha diagnstica es de EI subaguda
Los sntomas sistmicos son leves
No hay elementos de descompensacin

El plan emprico inicial va dirigido contra los


sospechados o ms frecuentes.

1) EI subaguda: 80 a 95% cocos grampositivos


(S.viridans, Streptococcusspp, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.);
10% bacilos gramnegativos (grupo HACEK y otros)
2) EI aguda: Staphylococcus aureus

Vlvula
protsica

Precoz: 50% Staphylococcus spp. Otros: bacilos gram negativos,


Streptococcus spp., Corynebacterium spp., Enterococcus spp., hongos
(Aspergillus spp., Cndida spp., etc.)

Tarda: Streptococcus spp., Enterococcus spp., S. epidermidis, S.aureus,


bacilos Gram negativos, Corynebacterium spp., hongos
UDIV (usuario
de droga i/v)

EI derecha: S.aureus, S.epidermidis, S.viridans, bacilos Gram negativos,


hongos
EI izquierda: igual que no UDIV

Dosis

Duracin

Comentario

Vlvula nativa
Ampicilina/Sulbactam
O
Amoxacilina/Clavulnico
Con
Gentamicina

12gr c6hrs EV

4-6 semanas

12gr c6hrs EV

4-6 semanas

3mg/Kg/da c8-12hrs EV

4-6 semanas

Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Ciprofloxacina

30mg/Kg/da c12hrs EV

4-6 semanas

3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM

4-6 semanas

1000mg/da VO c12hrs o
800mg/da Evc 12hrs

4-6 semanas

Pacientes con cultivo negativo para


EI pueden ser tratados con un
especialista en EI

Para pacientes con intolerancia a BLactmicos

Vlvula protsica <12meses post ciruga


Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Rifampicina

30mg/Kg/da EV c12hrs

6 semanas

3mg/Kg/da IM o EV cada 8 a
12hrs
1200mg/da VO en 2 dosis

2 semanas
Solo 2 dosis

Vlvula protsica >12meses post cirugia


Mismo tratamiento que vlvulas nativas

Antibioticoterpia emprica antes o sin identificacin del agente patgeno

Penicilina
G
Streptococcus
viridans o bovis.

18mill
UI/c4hrs
EV/4sem

Enterococcus

18-30mill
UI/c6hrs IV
con
gentamicin
a por 46sem

Ceftriaxone
2g OD IM o
EV por 4sem

Gentamicina
Genta:
3mg/Kg/c8hrs
Por 2sem

30mg/Kg/c12hr
s /4sem

1mg/Kg IM o EV
c8hrs con la
penicilina o
vancomicina
Por 4-6sem

30mg/Kg/c12hr
s /4-6sem
Con
gentamicina
por 4-6sem

Staphylococcus
SIN VALVULA
PROTSICA
Staphylococcus
CON VALVULA
PROTSICA
HACEK

Vancomicina

1mg/Kg EV o IM
c8hrs por 2sem
con vanco/oxa y
rifam

Oxacilina

15-20mg/Kg
c8-12hrs EV
por 4-6sem

2gr EV c4hrs
por 4-6sem

15-20mg/Kg
EV c8-12hrs
por 6sem con
rifam y genta

2gr EV c 4hrs
por 2 sem

Rifampicina

Amp-Sulb

300mg VO c8hrs
por 6sem con
vanco/oxa y genta

2gr IM o EV
OD por 4 sem

Antibioticoterpia posterior a identificacin del agente patgeno

12/24gt IV c
4hrs por 4sem

INTERVENCIN QUIRRGICA
Enfermedad valvular protsica:
oCiruga indicada hasta en un 50% de casos de EI
oDesbridamiento quirrgico y reemplazo de la vlvula
protsica infectada disminuyen mortalidad
oClasificacin:
Temprana: primeros 60 das, infeccin nosocomial
Intermedia: 60-365 das, infeccin nosocomial y adquirida
en la comunidad (mixta)
Tarda: > de 1 ao (similar a enfermedad valvular no
protsica)

Mejor intervencin: salud oral ptima.


Profilaxis antibitica durante procedimientos
dentales (manipulacin del tejido gingival o regin
periapical de los dientes, y perforacin de la
mucosa oral) :
o Pacientes con vlvulas cardacas protsicas
o Pacientes con antecedentes de EI
o Receptores de trasplante cardaco con regurgitacin
de la vlvula debido a una vlvula estructuralmente
anormal
o Pacientes con cardiopata congnita

Recurrencias y recadas
Riesgo 2.722.5% reinfeccin. Ms frecuente en
usuarios de drogas intravenosas. Reinfeccin mayor
mortalidad.
Supervivencia a 10 aos 60-90%; 15-20 aos 50%
Factores asociados a mortalidad: Duracin de la
hospitalizacin, edad, comorbilidades, insuficiencia
cardiaca.

PREVENCIN y PRONSTICO

I N T R O D U CC I N
La pericarditis aguda es un sndrome clnico debido a la reaccin infamatoria del
pericardio en respuesta a diferentes agresiones de naturaleza muy diversa. La
inflamacin pericrdica puede dar como resultado la produccin de lquido en el
saco pericrdico, en cuyo caso hablamos de derrame pericrdico, con la eventual
posibilidad de taponamiento cardiaco; se pueden producir tambin adherencias
entre ambas capas del pericardio o reaccin fi brosa retrctil del mismo, que
conduce a la pericarditis constrictiva.

GENERALIDADES
Incidencia desconocida
5% ingresos por dolor precordial
Ms comn en pacientes con SIDA

Sndrome
clnico
producido
inflamacin del pericardio
Dolor torcico,

Frote y
Alteraciones electrocardiogrficas.
Derrame pericrdico

por

INFLAMATORIA
IDIOPATICA; AUTOINMUNE; RADIACION; ETC.

INFECCIOSA
TBC; VIRAL; BACTERIANA; PARASITARIA.

NEOPLASICA
PULMONAR; HEMATOLOGICA

ENFERMEDADES SITEMICAS
MIXEDEMA; IRC

TRAUMATICA
CCV; HERIDAS TORACICAS

POST INFARTO

E T I O LO G A

Idioptica (Desconocida)
Infecciosa: Viral (Echo, Coxackie, HIV, etc.), Bacteriana (neumococo, estafilococo, etc. Tuberculosa, Mictica (Hongos),
Ricketsia, asociada a SIDA.
Colagenosis (Lupus, artritis R, escleroderma y otras)
Post-IAM (S. Dressler)
Metablicas (uremia, gota, mixedema, etc.)

Neoplsica (tumor primario o metastsico)


Enfermedades Inflamatorias (Crohn, sarcoidosis, amiloidosis, etc.)
Diseccin artica o aneurisma roto
Traumtica (penetrante, cerrado, post-ciruga cardaca, marcapaso, ruptura esofgica, fstula pancreato-pericrdica)

Radiacin
Quilopericardio.
Hipersensibilidad y alteraciones inmunes (reacciones a frmacos, enf. del suero, etc.)
Enf. de origen incierto o asociada a varios sndromes (Loeffler, Talasemia, Wissler, Gaucher, Fabry, Kawasaky, Degos,
etc.)

E T I O LO G A

PATO G N I A
Acumulacin de liquido en espacio
pericrdico
Aumento de presin intrapericardica
Compresin de estructuras vecinas
Elevacion de presin en cavidades
cardiacas (Taponamiento Cardiaco)
Congestin
venosa
sistmica
disminucin del gasto cardiaco

CUADRO CLNICO
Dolor Torcico

Febricula
Taquicardia
Disnea

Roce pericrdico

Taquicardia

Taponamiento cardiaco

Hipotensin

Ingurgitacin yugular

Disnea

Tonos cardiacos dbiles Enlentecimiento


Pulso paradjico > 20 llenado capilar
mmHg

Estrechamiento de
presin del pulso

Hepatomegalia
la Oliguria

del

M TO D O S D E D I A G N S T I C O
BH
VSG
Troponina
Serologa
Cultivos de Orina, Sangre y Heces (a sospecha)
Anlisis de liquido pericrdico
ECG
Imagen
Rx Torax
ECO
TAC

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la pericarditis es principalmente
mdico y se basa en reposo y antiinflamatorios,
adems del tratamiento etiolgico, si lo hubiera.

Criterios de ingreso hospitalario

Reposo en cama
Antiinflamatorios

Evidencia
cardaco

AAS: 60-100 mg/kg/da

Un gran derrame pericrdico

Ibuprofeno: 15-30 mg/kg/da

Estado de inmunodepresin

Indometacina: 1-3 mg/kg/da (max 100mg)

Historial de terapia anticoagulante oral

Colchicina: 0,02 mg/kg/da (max 1mg)

Un traumatismo agudo

Corticoides: 1-2 mg/kg/da

Falta de respuesta dentro de los primeros


siete das a la terapia con AINEs

Pericardiocentesis

Fiebre >38 C y leucocitosis


que

sugiere

taponamiento

Troponina cardaca elevada, lo que sugiere


miopericarditis

La evolucin de la pericarditis suele ser hacia la resolucin completa en el plazo de 2-4 semanas.
La recurrencia de la pericarditis (pericarditis recurrente) y el derrame es posible en todas las formas
etiolgicas, bien por recurrencia de la enfermedad causante (sptica, tuberculosa, reumtica) o de forma
independiente al curso de la enfermedad, y se produce en un 10-30% de los casos. En pediatra, la
pericarditis vrica, la idioptica y el sndrome post-pericardiotoma son las causas ms frecuentes de
pericarditis recurrente.
El manejo de la recurrencia debe ser igual al del brote inicial, valorando bien si ste fue el correcto o no
(periodo de reposo demasiado corto, dosis bajas de antiinflamatorios o interrupcin prematura de stos).

PRONSTICO

TY
(

D i e g o Va l l a r t a Va l a d e z
U.A.B.C. VDP-MED | 1214100

REFERENCIAS

National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. Clinical
guideline 64.1. Methods, evidence and recommendations. Available at
http://www.nice.org.uk/guidance/cg64/evidence/full-guideline-addendum-196759982. September 2015

LeWinter, MM. Endocarditis infecciosa, Braunwald E. Tratado de cardiologa. 8 ed. Elsevier Espaa; 2009;
70: 1829-1851.

Alice Leites do Canto Mendez, Noelia Brandon, Carmen Paes. Pericarditis aguda en el adulto.
BIOMEDICINA, 2014, 9 (3) | 64 -73 | ISSN 1510-9747

Khandaker, M. H., Espinosa, R. E., Nishimura, R. A., Sinak, L. J., Hayes, S. N., Melduni, R. M., & Oh, J. K.
(2010). Pericardial Disease: Diagnosis and Management. Mayo Clinic Proceedings, 85(6), 572593.
http://doi.org/10.4065/mcp.2010.0046