28/5/2016

MODELODEANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

MODELODEANAMNESIS
ANAMNESISPSICOLOGICA

DATOSDEFILIACION.
Nombre:____________________________________________Sexo:____Edad:______
Raza:____________________________FechadeNacimiento:_____________________
LugardeNacimientoPas:_____________Dpto.:____________Prov.:______________
GradodeInstruccin:__________________________EstadoCivil:_________________
CondicinSocioeconmica:________________Domicilio:________________________
MolestiasPrincipales:______________________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________

Cambiosadaptativossituacionales:Prdidadeintersogustoporlascosas()Fatiga()
Preocupacinexageradaporlasalud()Olvidos()Fobias()Sudoracin()Cefaleas()
Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( )Agresin Fsica ( )
Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extraas ( ) Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( )
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Suspicacias()Delusiones()Alucinaciones()Confusin()Delirios()Intentosde
Homicidio()Intentodesuicidio().

EpisodiosPrevios:Edad:______________Sntomas:_____________________________
____________________________________________________________

____________
Duracin:________________________Atencinmdica:_________________________
Diagnstico:____________________________________________________________

__
____________________________________________________________

____________
Tratamiento:____________________________________________________________

_
____________________________________________________________

____________
Actitudfrentealaenfermedad:______________________________________________

EDUCACION.
Hogar:rgido()variable()sincontrol()permisivo()otro_____________________
Papeldelpadreenlacrianza:________________________________________________
Papeldelamadreenlacrianza:______________________________________________

ESCOLARIDAD.
Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt: ______________
Comportamiento:__________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________
Relacionesconelmaestro:___________________________________________________
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Rendimiento:bueno()promedio()bajo()variable()estable()
Cambiosnotables()Otros:__________________________________________________
Materiaspreferidas:________________________________________________________
Problemasdeaprendizaje:_________________________________________________
Estudiossuperiores:______________________________________________________
Motivodeinterrupcin:
Fracasoescolar()faltaderendimiento()conducta()enfermedad()economa()
matrimonio()Otros:_____________________________________________________

TRABAJO.
Edaddeinicio:________motivo:_____________________________________________
Trabajos:

_________motivosdecambio:_______________________________________
Relacin con jefes: _________________________________________________________
Relacinconcompaeros:___________________________________________________
Legustaeltrabajoquerealiza:________________________________________________

RESIDENCIA.
Salidadellugarnatal:edad()motivo:_________________________________________
Lugardondeemigra:_________________adaptacin:_____________________________
Condicionesderesidencia:propia()alquilada()husped()

HABITOS.
Alcohol()tabaco()drogas()cantidad,circunstanciasymotivosdelconsumo:______
____________________________________________________________

_____________
Medicamentos:motivoyfrecuencia:___________________________________________
____________________________________________________________

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Distribucindesutiempo:trabajo()estudio()hobbies()aseoyorden()sueo()
alimentacin()

RECREACIONYVIDASOCIAL.
Lectura()cine,pelculas()TV()teatro()deporte()msica()paseos()fiestas(
)juegosdeazahar()especifique:___________________________________________
Otros:____________________________________________________________

________
Actitudenreunionessociales:_________________________________________________

VIDASEXUAL.
Primerosconocimientossexuales:_____________________________________________
Masturbacin:edadyfrecuencia:_____________________________________________
Fantasassexuales:_________________________________________________________
Primerenamorado(a):_______________edad()reaccinemocional:______________
____________________________________________________________

_____________
Opinindepadres:oposicin()indiferencia()desconocimiento()otros:__________
Duracin:____________ruptura:_____________________________________________
Otrasrelacionesafectivas:___________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Iniciodelarelacinsexual:edad()seducido()poriniciativa()otros:_____________
____________________________________________________________

_____________
Impresindelarelacin:____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( )
vergenza()Otros:_______________________________________________________
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Impotencia:_________________________frigidez:______________________________
Relacionessexualesanormales:masoquismo()fetichismo()sadismo()exhibicionismo(
)voyerismo()paidofilia()zoofilia()homosexualidad()activo()pasivo()
Opininsobreelsexoopuesto:_______________________________________________
Enfermedadesvenreas:____________________________________________________

INTERESES.
Intelectuales()polticas()religiosas()ticos()otros:________________________
____________________________________________________________

_____________

DELINCUENCIA,RECORDPOLICIALYJUDICIAL.
Edaddeiniciodelproblema:_______________dificultades:________________________
Manejodelasituacin:______________________________________________________

HISTORIA

FAMILIAR.
Padre:____________________edad:_____lugardenacimiento:___________________
Educacin:_________________ocupacin:______________salud:_________________
Hobbys:_______________________________Hbitosnegativos:___________________
Actitudhaciaelpaciente:____________________________________________________
Protector()dominante()indiferente()severo()agresivo()flexible()afectivo()
Madre:____________________edad:_____lugardenacimiento:___________________
Educacin:_________________ocupacin:______________salud:_________________
Hobbys:_______________________________Hbitosnegativos:___________________
Actitudhaciaelpaciente:____________________________________________________
Protector()dominante()indiferente()severo()agresivo()flexible()afectivo()
Hermanos()lugarqueocupa()
Actitudhaciaelpaciente:____________________________________________________
____________________________________________________________
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Estadocivildelospadres:____________________________________________________
Tiempodevidamatrimonial()ejerceautoridad:_________________________________
Gradodecomunicacin:_____________________________________________________
Preferenciasdelpaciente:padre()madre()motivo:____________________________
___________________hermano(s):____________________________________________
Otros:____________________________________________________________

________
Episodiosdesagradablesentrelospadres/hermanos:______________________________
Intentosdefugadesuhogar:_________________________________________________
Desintegracindelhogar:motivo:_________________________tiempo:_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( )
descuidodelhogar()insatisfaccinsexual()irresponsabilidad()maltratosexual()
maltratodepareja()vicios()agresinahijos()infidelidad()problemaseconmicos(
)otros:____________________________________________________________

_____
____________________________________________________________

_____________
Condicinconyugalactualdelospadres:________________________________________
Enfermedadesfamiliares:venreas()TBC()glandulares()orgnicas()nerviosas()
mentales()alcohol()drogas()desordenesdepersonalidad()otros:____________
Especifiquequienlopresenta:________________________________________________
Conductasantisociales:delincuencia()otros:___________________________________
Especifiquequienlopresenta:________________________________________________
Actituddelafamilia:________________________________________________________
____________________________________________________________

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Tratamientorecibido:
Elpacienteharecibidotratamientos:___________________________________________
____________________________________________________________

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Elfamiliarharecibidotratamientos:___________________________________________
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Fecha:___/___/______

Publicado5thDecember2012porPaolaSangaylLozada
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