VALDIR DE SOUZA
MAURO JUVENAL NERY
PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB
JOS ARLINDO OTOBONI FILHO
ELOI DEZAN JUNIOR
JOO EDUARDO GOMES FILHO
LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA
GUSTAVO SIVIERI DE ARAJO
2015
SUMRIO
I
BIOLOGIA PULPAR
03
II
31
III
ABERTURA CORONRIA
46
IV
75
122
VI
CURATIVO DE DEMORA
144
VII
155
VIII
196
IX
224
238
XI
257
XII
RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
269
XIII
296
I - BIOLOGIA PULPAR
1 - INTRODUO
A polpa um tecido conjuntivo, portanto, de origem mesenquimal. Contudo,
apresenta
caractersticas
bastante
peculiares:
est
contida
entre
paredes
2 - ORIGEM EMBRIOLGICA
A polpa um tecido conjuntivo frouxo, que reage de forma similar a outros
tecidos de mesma constituio encontrados em outras regies do organismo em
situaes fisiolgicas ou patolgicas. Contudo, em funo da localizao do tecido
pulpar em uma cavidade formada por paredes de dentina, exceto pelo forame apical
e canais acessrios, uma condio excepcional conferida polpa, principalmente
quando acometida por um processo inflamatrio.
A formao do dente inicia-se durante a sexta semana de vida embrionria. A
partir da proliferao do ectoderma relativo aos processos mandibular e maxilar
originam-se as lminas dentais. O desenvolvimento embrionrio promovido pela
interao entre clulas e entre clulas e matriz extracelular. Interaes dessa
natureza regem a diferenciao de ameloblastos e odontoblastos. A regulao se d
por expresso de molculas na superfcie da membrana celular, tais como as
integrinas, que so molculas de adeso da superfcie celular. Fatores de
crescimento produzidos pelas clulas iniciam o processo de proliferao, migrao e
diferenciao celular.
3
I - BIOLOGIA PULPAR
De
uma
forma
geral
os
processos
biolgicos
envolvidos
com
criando
uma
zona
acelular
que
contem
apenas
prolongamentos
3 - DENTINA
A dentina composta por aproximadamente 70% de material inorgnico,
20 % de material orgnico e 10% de gua. As porcentagens so aproximadas em
virtude da mineralizao constante da dentina, sendo, portanto, varivel com a idade
e condio bucal.
A poro inorgnica da dentina constitui-se principalmente de cristais de
hidroxiapatita - Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais so formados por milhares de unidades
possuidoras da frmula qumica destacada. J a poro orgnica constituda
principalmente por colgeno (91%). A maior parte do colgeno do tipo I, mas
existe uma quantidade pequena de colgeno tipo V.
3.1 - Poro Orgnica da Dentina
A matriz de dentina constituda basicamente de colgeno e protenas no
colgenas. O colgeno representa 90% da constituio da matriz orgnica dentinria
e forma a base para deposio de cristais de fosfato de clcio para formar
hidroxiapatita. Por outro lado, as protenas no colgenas (fosfoprotenas e
sialoprotenas dentinrias-DPP e DSP, osteocalcina, protena da matriz dentinria I
DMPI, osteoprotena, osteonectina e fatores de crescimento) esto relacionadas
com o controle do clcio extracelular, regulao do crescimento e forma dos cristais
e adeso celular pr-dentina. DPP e DMPI so fosfoprotenas cidas que esto
provavelmente envolvidas no controle do processo de mineralizao. A DSP
expressa inicialmente por odontoblastos jovens enquanto a pr-dentina
sintetizada.
A DPP est presente na dentina mineralizada e no na pr-dentina e em
clulas da polpa, pode tambm estar presente em junes tipo gap, no colgeno, e
7
I - BIOLOGIA PULPAR
iniciar a formao de cristais pela unio de clcio de forma padro. A DSP, por sua
vez est localizada em odontoblastos, clulas pulpares, pr-dentina e dentina, mas
no em pr-odontoblastos. J foi encontrada em dentina secundria e reparadora.
A osteopontina (OPN) e a osteonectina (ONN) tambm so sintetizadas pelos
odontoblastos. A Osteopontina tem alta afinidade por colgeno e hidroxiapatita e a
maior quantidade parece estar associada com os locais primordiais de calcificao
que ocorrem dentro da dentina do manto.
Os fatores de crescimento (fator de crescimento epidermal - EGF, fator de
crescimento de fibroblasto - FGF, protena morfogentica ssea - BMP, fator de
crescimento tumoral beta I - TGF-1) so produzidos por diferentes tipos celulares e
possuem vrias funes como: estimulao ou inibio de proliferao celular,
direo da migrao celular, promoo da diferenciao celular, estimulao da
sntese proteica.
A biologia molecular oferece a oportunidade de novas estratgias e agentes
para o tratamento das diferentes doenas, bem como o conhecimento a respeito da
secreo de molculas especficas, sendo possvel entender a sua relao com a
determinao do fentipo dos odontoblastos. A disponibilidade de protenas
purificadas por tcnicas de DNA recombinantes um dos exemplos. Recentemente,
protenas pertencentes ao grupo das protenas morfogenticas (BMP) esto sendo
associadas
induo
de
formao
de
dentina
reparadora
em
modelos
Distncia da
Dimetro do Tbulo
polpa (mm)
Mdia
Variao
Mdia
Variao
Parede pulpar
45
30-52
2,5
2,0-3,2
0,1-0,5
43
22-59
1,9
1,0-2,3
0,6-1,0
38
16-47
1,6
1,0-1,6
1,1-1,5
35
21-47
1,2
0,9-1,5
1,6-2,0
30
12-47
1,1
0,8-1,6
2,1-2,5
23
11-36
0,9
0,6-1,3
2,6-3,0
20
7-40
0,8
0,5-1,4
3,1-3,5
19
10-25
0,8
0,5-1,2
Espao Periodontoblstico
Localiza-se entre a parede do tbulo dentinrio e o processo odontoblstico.
Este compartimento contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos como
fibras colgenas, importantes no desenvolvimento das mudanas no tecido
dentinrio. O processo odontoblstico e o material orgnico no interior dos tbulos
dentinrios representam o tecido mole da dentina.
O fluido presente no espao periodontoblstico ocupa aproximadamente 22%
do volume total da dentina e sua composio assemelha-se ao plasma sanguneo.
Sabe-se que a presso interna da polpa de aproximadamente 10 mmHg. Assim,
deve-se esperar que houvesse uma presso da polpa em direo cavidade bucal.
Na medida em que temos uma exposio dentinria, ocorre na superfcie o
aparecimento de gotculas de fludo que aumentam em quantidade medida que a
dentina desidratada com ar comprimido, calor ou pontas de papel absorvente. A
movimentao de fluido no interior dos tbulos dentinrios um fator que pode estar
ligado sensibilidade dentinria segundo a teoria hidrodinmica. Nagaoka et al., em
1995, observaram que a invaso bacteriana aconteceu mais rapidamente em dentes
no vitais que em dentes vitais, quando a superfcie dentinria foi exposta ao meio
10
I - BIOLOGIA PULPAR
bucal por 150 dias. A invaso foi mais rpida, talvez, devido ausncia do fludo
intertubular e dos prolongamentos odontoblsticos que serviriam como uma
resistncia invaso bacteriana.
Dentina Peritubular
Parte da dentina mineralizada que desenha os tbulos dentinrios
denominada de dentina peritubular. caracterizada pelo alto contedo mineral, pois
uma quantidade escassa de matriz orgnica remanesce aps a desmineralizao da
dentina peritubular, consistindo praticamente de algumas fibras colgenas. A
remoo dessa poro da dentina pelos agentes condicionadores cidos, durante os
procedimentos restauradores aumenta o dimetro dos tbulos dentinrios e
consequentemente a permeabilidade dentinria.
Devido ao alto grau de mineralizao, a dentina peritubular serve de reforo
estrutural para toda a dentina intertubular dando mais resistncia mecnica ao
dente.
Dentina Intertubular
A dentina intertubular encontrada entre os aros de dentina peritubular que
forma o arcabouo dos tbulos dentinrios e constitui o corpo da dentina
circumpulpar. Sua matriz orgnica contm uma quantidade abundante de fibras
colgenas orientadas em ngulo reto em relao aos tbulos dentinrios.
3.4 - Permeabilidade Dentinria
Os tbulos dentinrios representam a via de difuso de fluido atravs da
dentina. medida que se tem um aumento no dimetro e no nmero de tbulos
dentinrios, tem-se um aumento da permeabilidade dentinria. A concentrao de
tbulos dentinrios no corpo da dentina aumenta em direo ao tecido pulpar, sendo
que prximo juno amelo-dentinria representa somente 1% da rea total da
superfcie dentinria, enquanto prximo polpa chega a 45%. Assim, deve-se
considerar que num preparo cavitrio profundo a dentina da parede pulpar muito
mais permevel que aquela dentina encontrada num preparo mais raso.
11
I - BIOLOGIA PULPAR
4 - TECIDO PULPAR
A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo, especializado e de origem
mesodrmica. O tecido pulpar desenvolve vrias funes como: induo da
diferenciao de clulas do epitlio interno do esmalte em ameloblastos para que
seja produzido esmalte; formao contnua de dentina pelos odontoblastos; nutrio
da dentina atravs do fludo intratubular; defesa do tecido atravs da formao da
dentina reacional e reparadora; transmisso de sinais a partir de estmulos na
dentina atravs da inervao. De uma forma geral, o tecido pulpar possui uma
estrutura semelhante de outros tecidos conjuntivos.
12
I - BIOLOGIA PULPAR
14
I - BIOLOGIA PULPAR
Fibroblastos
Os fibroblastos so clulas tipo constitutivo e se encontram em abundncia no
tecido pulpar. Esto envolvidos na produo de colgeno e substncia fundamental,
bem como na eliminao do excesso de colgeno pulpar.
Embora estejam presentes em todo o tecido pulpar, so mais abundantes na
zona rica em clula. Os fibroblastos estabelecem contatos entre si a partir de seus
processos citoplasmticos. Alguns contatos formam junes tipo Gap. Quando as
clulas so imaturas, apresentam um complexo de organelas muito rudimentar, mas
quando da maturao, as clulas adquirem um formato estrelado. O Complexo de
Golgi, bem como o Retculo Endoplasmtico Rugoso proliferam-se e aparecem as
vesculas secretoras e, portanto, apresentam-se como clulas sintetizadoras de
protena.
Parece que os fibroblastos tm relao com o processo de reparo pulpar, pois
a atividade mittica precedente diferenciao para substituio dos odontoblastos
parece ocorrer entre os fibroblastos.
Clulas de Defesa
Macrfagos e linfcitos so encontrados no tecido pulpar. Outras clulas
inflamatrias como os neutrfilos, plasmcitos e mastcitos podem ser encontrados
em situaes de inflamao pulpar. O macrfago uma clula residente nos tecidos,
que se origina dos moncitos sanguneos. So geralmente encontrados prximos
aos vasos sanguneos e relacionam-se com a atividade imunolgica. Os macrfagos
participam do sistema de vigilncia imunolgico por ser uma clula apresentadora de
antgeno. So clulas responsveis pela liberao de inmeras citocinas e
quimiocinas importantes para o desenvolvimento e manuteno do processo
inflamatrio.
A presena de mastcitos no tecido pulpar motivo de discusso. Eda e
Langeland, em 1970, observaram que os agentes desmineralizadores alteravam a
fluorescncia de mastcitos. E por outro lado, os procedimentos de remoo do
tecido pulpar, podiam danific-lo, pela ao de frceps, cinzis, brocas, ou discos.
15
I - BIOLOGIA PULPAR
realizadas
com
alta
rotao.
Observaram
que
os
mtodos
17
I - BIOLOGIA PULPAR
18
I - BIOLOGIA PULPAR
Testes Pulpares
O teste eltrico visa estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre
a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes
eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se
possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a
borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas.
J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste
eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de vitalidade,
e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam alguma injria
ao tecido pulpar.
A concentrao e o tipo de fibras nervosas na polpa dependem do estgio de
desenvolvimento dental. O tecido pulpar provido de fibras nervosas sensoriais que
aumentam em nmero aps a erupo. Devido a esse fenmeno, os testes de
vitalidade pulpar no so definitivos nos dentes parcialmente ou recentemente
irrompidos.
Sensibilidade Dentinria
A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues
hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no
desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da
dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das
referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a
utilizao da microscopia eletrnica, foi possvel demonstrar que as terminaes
nervosas penetram no interior dos tbulos dentinrios podendo chegar a uma
profundidade de at 100m. Contudo, no foi demonstrada a presena de nervos na
periferia da dentina, local onde particularmente sensvel. Dessa forma, de se
esperar que outros mecanismos, que no s a estimulao direta, estejam
envolvidos na conduo do estmulo doloroso na dentina.
Embora seja possvel observar a presena de fibras nervosas nos tbulos
dentinrios em ntimo contato com os odontoblastos, estes no apresentam
estruturas especiais de membrana que permitam a interao com as terminaes
19
I - BIOLOGIA PULPAR
nervosas, tais como junes tipo gap ou sinapses. Assim, o odontoblasto no est
agindo como uma clula receptora, at porque, o potencial de membrana do
odontoblasto baixo para a conduo do estmulo nervoso, respondendo mal
estimulao eltrica.
Acredita-se que a movimentao do fluido no interior dos tbulos dentinrios
seja o mecanismo de conduo do estmulo s terminaes nervosas sensoriais
localizadas na rea limtrofe entre a dentina e a polpa. A teoria hidrodinmica foi
proposta por Brannstrm, em 1963, e prope que o rpido movimento do fluido no
interior dos tbulos dentinrios de dentro para fora da polpa causa deslocamento do
contedo dos tbulos dentinrios e distoro mecnica dos receptores nervosos, e
assim, origina a sensibilidade dolorosa.
Trwobridge et al., em 1980, mostraram que a aplicao de calor ou frio sobre
a superfcie externa de pr-molares humanos provocou uma resposta dolorosa antes
de qualquer dano ao tecido pulpar. A estimulao com frio causa deslocamento do
fludo no interior dos tbulos dentinrios, pela contrao do mesmo, com ativao
dos receptores nervosos na polpa circunjacente. J quando da aplicao de calor,
ocorre a expanso do lquido e uma fora no sentido contrrio, ou seja, em direo
polpa. A movimentao rpida do lquido causa uma deformao da membrana do
receptor nervoso levando a um aumento no fluxo de ons pela membrana. A
ionizao da membrana gera um potencial eltrico, que pela capacidade de
comunicao sinptica entre uma clula nervosa e outra, seria conduzido at o
crebro para ser decodificado.
Quando da aplicao de jato de ar com a inteno de secagem do preparo
cavitrio previamente aplicao do sistema restaurador, ocorre movimentao de
fluido de tal magnitude que os corpos dos odontoblastos chegam a ser aspirados
para o interior dos tbulos dentinrios. Portanto, durante o procedimento restaurador,
deve-se ter conscincia dos princpios biolgicos que devem ser considerados
durante todo o tratamento.
A hipersensibilidade dentinria parece ser o resultado de uma ativao das
fibras de dor A delta, principalmente. Os estmulos que ativam estes nervos so
20
I - BIOLOGIA PULPAR
(prostaglandinas,
leucotrienos
lipoxinas)
fatores
ativadores
aumento em PBF causa excitao de fibras tipo A-delta e fibras tipo C por um
aumento na presso tecidual. Neste estudo, observou-se que a reduo do fluxo tem
um efeito inibitrio nas fibras tipo A-delta, mas nenhum efeito discernvel em fibras
tipo C.
Como se pode notar, alguns estudos ainda so necessrios para que se
consiga atingir o completo entendimento desses fenmenos, principalmente no
papel da presso pulpar e dos mediadores qumicos na manuteno da vitalidade
pulpar durante o processo inflamatrio.
4.6 - Vasos Linfticos
O sistema linftico apresenta vasos semelhantes s vnulas e devido a esta
semelhana, a identificao diferencial do ponto de vista histolgico dificultada. Os
vasos linfticos podem ser caracterizados por um endotlio fino com poros
intercelulares ocasionais, ausncia ou estado incompleto de membrana basal,
ausncia de hemcias, e presena de um material filamentoso entre o endotlio e
fibrilas de colgeno.
Bernick, em 1977, utilizando dentes sem crie obtidos de indivduos de 15 a
50 anos de idade, estudou a drenagem linftica da polpa humana. Seces de 50 a
150 m foram coradas com hematoxilina frrica para a demonstrao de linfa e
vasos sanguneos. Os vasos capilares linfticos puderam ser identificados pelas
suas paredes finas e extenso reduzida, bem como pelo grande calibre dos vasos e
pela presena de vlvulas, uma estrutura que no pode ser verificada em veias do
mesmo tamanho. Concluiu que os vasos linfticos da polpa humana devem ser
considerados como um caminho para a remoo do excesso de fluido tissular em
polpas normais e doentes. No mesmo ano, o mesmo autor apresentou resultados
mostrando o aumento de volume dos vasos linfticos na regio prxima rea
inflamada de polpas humanas acometidas de processo carioso, fato no observado
em dentes sem crie.
Foi possvel evidenciar vasos linfticos na polpa de animais e de humanos
atravs da dupla colorao com 5'-nucleotidase-fosfatase alcalina e observao em
microscopia ptica e eletrnica. Com esta colorao, os vasos linfticos puderam ser
25
I - BIOLOGIA PULPAR
diferenciados dos vasos sanguneos, bem como localizar a sua ocorrncia. Dessa
forma, foi possvel observ-los mais na regio central que na periferia do tecido
pulpar.
Bishop & Malhotra, em 1990, realizaram um estudo em gatos para evidenciar
a presena de vasos linfticos na polpa e observaram com a utilizao de
microscpio eletrnico de varredura a sua existncia. Contudo, a distribuio no foi
muito bem estabelecida, pois no foi possvel identific-los no tero coronrio e
mdio de alguns espcimes. Resultados semelhantes foram encontrados, atravs de
exame histolgico em microscopia de luz e eletrnica de dentes humanos recm
extrados, evidenciando a presena de estruturas semelhantes aos vasos linfticos
somente na poro apical. Assim, possivelmente a linfa da regio coronria seja
coletada pelo tecido intersticial e escoada para a regio apical, de onde
transportada por vasos capilares linfticos.
4.7 - Calcificaes Pulpares
As calcificaes pulpares significam clinicamente uma dificuldade para o
tratamento endodntico na medida em que bloqueiam o acesso ao sistema de
canais radiculares. Podem estar presentes tanto na polpa coronria quanto na
radicular, bem como estarem aderidas parede dentinria, includas nela ou livres
no tecido conjuntivo. As calcificaes pulpares apresentam duas formas histolgicas
distintas, ou seja, existem aquelas de forma ovide com superfcie regular e
formao lamelar e outras de formas inespecficas e superfcies irregulares.
No se conhecem as causas que levam calcificao pulpar, podendo
ocorrer ao redor de clulas em degenerao, trombos sanguneos, raspas de
dentina ou fibras colgenas em funo de trauma, crie, ou doena periodontal.
Contudo, tambm ocorre em locais sem degenerao celular, o que dificulta a
explicao.
Arys et al., em 1993, observaram em 95% dos primeiros molares examinados,
a presena de calcificaes que variavam em quatro tipos: pedras pulpares,
calcificao difusa, tecido em forma de marfim, e calcificaes em forma de esferas.
Al-Hadi et al., em 1999 examinaram radiografias inter-proximais de 4573 pacientes e
26
I - BIOLOGIA PULPAR
30
I - BIOLOGIA PULPAR
1 - INTRODUO
O periodonto de sustentao dividido em cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar. Classicamente, estudam-se os tecidos periapicais, ou seja, tecidos ao
redor do pice dental, pois so eles que iro se manifestar frente maioria das
agresses, sejam elas de natureza qumica, mecnica ou infecciosa, provenientes
do sistema de canais radiculares. Contudo, necessrio lembrar que em funo da
complexidade do sistema de canais radiculares, podemos ter uma comunicao
endo-periodontal em uma posio diferente da apical. Assim, o periodonto de
sustentao deve ser considerado como um todo, e no se restringir somente ao
pice dental.
2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO
O desenvolvimento da dentina e da polpa radicular no se separa, na
essncia, dos acontecimentos relacionados formao do cemento, ligamento
periodontal e osso alveolar. Embora os eventos relacionados formao da raiz e
do periodonto de sustentao aconteam praticamente de forma simultnea, por
finalidade didtica, sero apresentados separadamente para que se facilite o
entendimento.
2.1 - Cementognese
Aps a formao da dentina radicular, a bainha epitelial de Hertwig se
fragmenta e permite que clulas do folculo dentrio migrem entre as clulas
epiteliais e coloquem-se em contato com a superfcie externa da dentina radicular.
Aparecem assim fibrilas colgenas entre as clulas epiteliais, e estas migram para o
saco dentrio e reduzem-se em nmero. Contudo, aglomerados dessas clulas
epiteliais do origem aos Restos Epiteliais de Malassez e podem permanecer no
31
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
erupo
dentria,
as
estruturas
de
suporte
tornam-se
32
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
3 - LIGAMENTO PERIODONTAL
O ligamento periodontal representa a estrutura de unio entre a raiz
(cemento) e o osso alveolar. Comunica-se diretamente com o tecido pulpar atravs
do forame apical e das ramificaes do canal principal. O ligamento periodontal,
como todo tecido conjuntivo, composto por fibras periodontais, clulas, vasos,
nervos e substncia fundamental.
3.1 - Fibras Periodontais
As fibras do ligamento periodontal so de natureza colgena e se dispem em
feixes que seguem um trajeto ondulado quando observados em seces
longitudinais. Os feixes de fibras colgenas esto profundamente includos no
cemento e no osso alveolar atuando como um elemento de ancoragem dental e so
denominados fibras de Sharpey.
O colgeno uma protena composta por diversos tipos de aminocidos
como glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina, principalmente. A sntese de
colgeno ocorre a partir de fibroblastos, os quais produzem o tropocolgeno que se
une em microfibrilas, as quais se agregam em fibrilas, que se associam em fibras e
da em feixes. A configurao molecular das fibras colgenas confere grande
resistncia trao e alta flexibilidade.
As fibras principais se dividem em grupos: transeptal, da crista alveolar,
oblquo, apical e inter-radicular. Sendo que as fibras apicais e as oblquas so mais
33
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
osteoclastos,
cementoblastos
cementoclastos
so
Funo Formadora
Funo Remodeladora
Funo Nutricional
Funo Sensorial
Funo Defensora
Funo Fsica
As funes fsicas do ligamento periodontal incluem sustentao do dente,
manuteno dos tecidos gengivais em posio, transmisso de foras ao osso,
alojamento do suprimento vascular e nervoso. Sustentao do Dente: A funo
primordial do ligamento periodontal manter o dente em posio em seu respectivo
alvolo. Assim, o tecido necessita ser resistente, mas sem perder elasticidade, de
forma a se interpor entre os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar), dando
origem a uma articulao denominada gonfose. O ligamento periodontal formado
por
fibras
colgenas
que
seguem
diversas
direes,
por
isso
recebem
tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de matriz extracelular
ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas tenso em um modelo in
vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a sensibilidade das clulas do
ligamento periodontal tenso mecnica pode ser essencial para remodelao dos
tecidos periapicais e sua adaptao s foras fisiolgicas e ortodnticas. Dessa
forma, o ligamento periodontal como um todo assimila as foras a que submetido
para que se adapte e mantenha o dente em condies de normalidade no alvolo.
Manuteno dos Tecidos Gengivais em Posio: Devido s caractersticas de
justaposio entre as estruturas do tecido conjuntivo gengival e periodontal, pode-se
dizer que parte das fibras do ligamento periodontal dirige-se gengiva mantendo-a
em posio durante a mastigao. Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar:
Quando da aplicao de foras oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o
desenvolvimento de uma energia potencial de deslocamento do dente para dentro
do alvolo. A energia potencial no se torna cintica em sua totalidade, pois parte da
fora intrusiva recebe a oposio da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as
fibras oblquas se estiram de forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma
tenso na insero das fibras. Dessa maneira, importante o conhecimento da
anatomia do ligamento periodontal para que se entenda a necessidade dos
diferentes grupamentos de fibras periodontais para se opor s diferentes direes de
incidncia de fora. Como as fibras oblquas representam a maior parcela das fibras
do ligamento periodontal, de se considerar que as foras mais bem aceitas, do
ponto de vista fisiolgico, so aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as
foras com componente horizontal geram resultante que exige um maior esforo
horizontal para anular o movimento e o dente no possui fibras suficientes para tanto
e gera uma situao passvel de dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal
aplicada, o dente gira ao redor de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se
movimenta em direo oposta coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras
ficam esticados e em reas de presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro
ssea em direo ao movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das
foras pode ser explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento
periodontal, como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento
periodontal. A teoria hidrodinmica ventila a hiptese de que o deslocamento dental
controlado pelo movimento de lquidos, de tal forma que, quando da aplicao de
37
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
39
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
4 - CEMENTO
O cemento um tecido mesenquimal mineralizado que recobre externamente
a dentina radicular. Gottlieb, em 1942, descreveu dois tipos de cemento: acelular e
celular. Sendo que ambos so constitudos por uma matriz fibrilar calcificada. Possui
muitas semelhanas com o tecido sseo, mas se diferenciam pela presena de
vascularizao no osso e ausncia no cemento. Alm disso, ao contrrio do osso
que sofre reabsoro e remodelao, a camada de cemento sobre a raiz do dente
somente aumenta com a idade pela deposio de novas camadas.
4.1 - Composio do Cemento
O cemento o menos duro e mineralizado dos trs tecidos dentrios
mineralizados. O contedo mineral de aproximadamente 65% do peso, a matriz
orgnica constitui 23%, e 12% so representados por gua. A poro mineral
constituda por clcio e fosfato, sob a forma de hidroxiapatita. Outros elementos
tambm podem ser encontrados como, por exemplo, o flor em pequenas
concentraes. A matriz orgnica constituda por fibrilas colgenas e substncia
fundamental.
4.2 - Entidades Estruturais do Cemento
O cemento constitudo por clulas e substncia intercelular. A superfcie do
cemento revestida por clulas denominadas cementoblastos. Essas clulas tm
caractersticas estruturais de uma clula secretora de protenas e polissacardeos,
pois possui retculo endoplasmtico e complexo de Golgi desenvolvidos, alm do
grande nmero de mitocndrias. Os cementoblastos produzem colgeno e
substncia fundamental durante a cementognese que constate durante a vida.
Yajima et al., em 1989, em um estudo em primeiros molares de ratos, observaram
que o cemento tambm est envolvido na fagocitose de fibrilas colgenas do
ligamento periodontal. Alm disso, a presena de vacolos contendo colgeno no
interior dos cementoblastos com atividade da fosfatase cida indica a ocorrncia da
degradao de colgeno. Os resultados sugeriram que os cementoblastos assumem
40
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
41
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
5 - OSSO ALVEOLAR
A regio da mandbula e da maxila onde se localizam os dentes
denominada de processo alveolar. O processo alveolar responsvel pela formao
e suporte dos alvolos dentrios, que representa a poro interna dos processos
alveolares cujo revestimento denominado osso alveolar. Radiograficamente, o
osso alveolar apresenta-se como uma linha radiopaca denominada de lmina dura.
O osso alveolar perfurado por vrios canais denominados canais de
Volkmann, os quais alojam os vasos sanguneos que nutrem o periodonto. A
superfcie externa do processo alveolar revestida por osso cortical e entre a
cortical e o osso alveolar existe o osso esponjoso. Geralmente a cortical ssea
vestibular fina na regio dos dentes anteriores superiores e inferiores, podendo
inexistir osso esponjoso entre a cortical e o osso alveolar. Na regio da maxila a
lmina vestibular mais fina que a palatina para todos os dentes. J na regio
mandibular, essa relao existe somente para os incisivos, caninos e pr-molares,
enquanto para os molares inferiores a cortical vestibular se mostra mais espessa. A
unio entre a lmina cortical dos processos alveolares e o osso alveolar designada
crista alveolar. Na regio de pr-molares e molares a crista apresenta-se de forma
aplainada como um plat, enquanto entre os dentes anteriores e estes e os caninos
se apresentam mais pontiagudas.
As superfcies sseas so recobertas por uma camada de tecido conjuntivo, o
recobrimento da superfcie externa denominado de peristeo, enquanto o
recobrimento das camadas internas chamado de endsteo. O peristeo consiste
de clulas com potencial para diferenciao em osteoblastos e rico em vasos
43
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
que
se
comunicam
atravs
de
canalculos
onde
percorrem
os
44
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
45
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
46
III - ABERTURA CORONRIA
48
III - ABERTURA CORONRIA
d
i
h
49
1 - dentina secundria
2 - dentina terciria
3 - ndulos (cmara pulpar)
4 - agulhas clcicas (canal radicular)
5 - hipercementose
1 - reabsoro interna
2 - reabsoro externa
Caractersticas anatmicas
1 - dens in dente
2 - fuso
3 - geminao
4 - taurodontismo
5 - nmero de razes
6 - nmero de condutos
7 - curvatura
50
III - ABERTURA CORONRIA
6- CARACTERSTICAS ANATMICAS
VL=15
Achatamento MD
iii.
iv.
v.
vi.
e) Canais Radiculares:
53
III - ABERTURA CORONRIA
54
III - ABERTURA CORONRIA
iii.
e) Canais radiculares:
i. Predominncia de 3 canais, podendo apresentar 4 canais
(canal MP), 2 canais (V e P) ou at 1 canal.
f) Consideraes clnicas:
Achatamento da cmara pulpar no sentido MD, fazendo com que o canal DV
fique prximo ao MV.
Variaes no nmero de canais
Sobreposio do arco zigomtico sobre as razes dificultando a visualizao
radiogrfica dos canais.
Presena do 2o canal
Necessidade da remoo do ombro lingual
VL=2
c) Raiz: nica, podendo ocorrer raiz bfida, reta ou curva para distal ou
vestibular, achatada no sentido MD.
d) Canais
radiculares:
geralmente
nico,
podendo
apresentar
bifurcao.
56
III - ABERTURA CORONRIA
radiculares:
Geralmente
nico,
podendo
apresentar
bifurcao.
VL=9
c) Razes: nica 92% (De Deus); cnica com leve achatamento MD.
d) Canais radiculares: geralmente nico, com menor incidncia de
bifurcao.
VL=13
5 divertculos
iii.
iv.
f) Consideraes clnicas:
Pode apresentar canal cavo-inter-radicular
Presena de istmos
58
III - ABERTURA CORONRIA
VL=12
7- ABERTURAS CORONRIAS
O tratamento endodntico radical, ou seja, o tratamento do canal do dente
apresenta vrias fases distintas, tais como: abertura coronria, odontometria,
pulpectomia, biomecnica e obturao. O xito final do tratamento est na
dependncia da execuo correta de todas estas fases. Qualquer falha que ocorra
em uma delas poder levar o tratamento ao fracasso. Assim sendo, foroso
admitirmos que o xito no tratamento inicia-se com uma abertura coronria correta,
pois, em funo dela que os demais passos podero ser realizados eficazmente.
Antes de iniciarmos a abertura coronria deveremos realizar um bom exame
clnico e radiogrfico do dente a ser tratado. Estes dois exames nos orientaro sobre
o volume da cavidade pulpar, possveis alteraes em sua forma e, s vezes,
59
III - ABERTURA CORONRIA
60
III - ABERTURA CORONRIA
pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fratura,
dificultando o trabalho do operador.
A abordagem cmara pulpar percebida facilmente porque, quando
acontece, sentimos que a broca cai num vazio. A esta percepo ttil denomina-se
de "sensao de cada", e pode ser grosseiramente comparada sensao que se
obtm ao acabarmos de perfurar um pedao de madeira com um arco de pua.
Tratando-se de um dente jovem, devido cmara pulpar ser ampla, ela ser atingida
com muita facilidade. O mesmo no acontece, contudo, quando trabalhamos em
pacientes de idade avanada.
A abordagem coronria realizada com alta rotao e a indicao da broca
neste passo fica a cargo da preferncia do operador. Geralmente so utilizadas as
pontas diamantadas tronco-cnicas e esfricas. O dimetro destas brocas varia de
acordo com a amplitude da cmara pulpar. Nos jovens, como a cmara pulpar
ampla, poderemos utilizar brocas mais volumosas e, nos adultos, brocas menos
volumosa. O dimetro das brocas tambm varia em funo das dimenses da coroa
dental, assim, por exemplo, nos incisivos inferiores devemos utilizar brocas de
dimetro menor que nos incisivos superiores.
7.2 - REMOO DO TETO DA CMARA PULPAR
Uma vez atingida cmara pulpar passaremos remoo de todo o seu teto.
Para tanto, devero ser utilizadas apenas brocas de ponta intativa como as brocas
diamantadas tronco cnicas n. 3080 e 3082 ou ento utilizar a broca Carbide de
ponta inativa ENDO Z no 152.
Nos dentes anteriores e pr-molares, damos preferncia para as pontas
diamantadas tronco-cnicas de ponta lisa, n. 3080 ou 3082. O emprego destas
brocas aconselhvel para se evitar a formao de degraus ou perfuraes
acidentais, tanto da coroa quanto da raiz dentria. J nos molares, ou at prmolares de maior porte, devemos empregar para a remoo do teto da cmara
pulpar a broca Carbide de ponta inativa ENDO Z no 152.
7.3 - DESGASTE COMPENSATRIO
62
III - ABERTURA CORONRIA
65
III - ABERTURA CORONRIA
66
III - ABERTURA CORONRIA
outros demonstraram uma cifra ao redor de 70%. Esta alta incidncia torna evidente
a necessidade de se procurar este quarto canal na raiz msio-vestibular, que
denominada por HOYLE de canal msio-vestibular palatino (MVP). Para facilitar sua
localizao WEINE e HOYLE recomendam que se faa um sulco a partir do canal
msio-vestibular em direo ao canal palatino, numa extenso de at 3 mm e numa
profundidade de 1 a 2 mm. Alm de facilitar a localizao da entrada do canal, este
sulco proporciona uma melhor penetrao do instrumento endodntico em seu
interior. Embora se saiba da existncia de dois canais na raiz msio-vestibular dos
primeiros molares superiores, observa-se que na maioria das vezes o canal MVP
no tratado e a despeito disto a incidncia de insucesso no tratamento no to
elevada. O principal motivo desta ocorrncia se deve ao fato de que, com maior
frequncia, os dois canais acabam se unindo na poro apical da raiz, terminando
em forame nico.
O terceiro molar superior apresenta muita variao anatmica da cavidade
pulpar, principalmente quanto ao nmero de canais. No raro, encontramos, em tais
dentes, a fuso de dois, ou mesmo dos trs canais, originando um canal nico,
muito volumoso.
Geralmente, os canais dos molares superiores apresentam-se encurvados.
Quando a curvatura inicia-se junto ao orifcio de entrada dos mesmos, com o
objetivo de facilitar a introduo dos instrumentos endodnticos, deve-se realizar um
desgaste compensatrio junto entrada do canal. Este desgaste pode ser realizado
com uma broca esfrica lisa de ao e de pequeno dimetro, com brocas de Peeso
ou com brocas de Gates.
8.5 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES INFERIORES
A abertura coronria, nestes dentes, inicia-se na fosseta principal da face
oclusal. A partir desta, nos dentes com cmaras pulpares amplas, a broca ser
aprofundada perpendicularmente face oclusal. Nos dentes com cmara pulpar
reduzida, ela ser dirigida ligeiramente para distal, porque nas proximidades da
entrada do canal que ela se apresenta mais volumosa.
68
III - ABERTURA CORONRIA
sempre acompanhar o longo eixo do dente, informao esta que ser dada pelas
observaes clnica e radiogrfica. A radiografia nos informar, ainda, o volume da
cmara pulpar, aspecto importante para alertar o maior ou menor cuidado que
dever ser tomado na busca desta cavidade.
Os erros e acidentes mais comuns que podem ocorrer nos diversos grupos de
dentes poderiam ser assim enumerados:
11.1 - DENTES ANTERIORES:
1 - Permanncia de teto da cmara pulpar, que produzir como consequncia
o escurecimento da coroa dentria.
2 - Abertura realizada muito acima do cngulo. Este erro poder trazer duas
consequncias: a) enfraquecimento da coroa dentria pelo fato do desgaste das
estruturas dentais ter atingido as proximidades do bordo incisal; b) dificuldade de se
atingir a cavidade pulpar nos casos onde a cmara pulpar apresentar volume
reduzido.
3 - Desgaste acentuado na parede vestibular. Este erro geralmente ocorre
quando o operador encontra dificuldade na localizao da cmara pulpar. Esta
dificuldade pode ser consequncia de uma acentuada reduo do seu volume, ou de
uma direo errnea dada ponta diamantada durante a abertura, fazendo-a
penetrar de modo a formar um ngulo bem superior a 25 graus com a face lingual do
dente em tratamento. Este erro poder, inclusive, levar a uma perfurao acidental
na face vestibular da coroa dentria.
4 - Abertura por uma das faces proximais do dente, cujos inconvenientes j
foram anteriormente abordados.
5 - Tamanho incorreto da abertura coronria. Esta abertura deve sempre estar
relacionada ao volume da cmara pulpar. Algumas vezes, contudo, o operador
realiza desgastes desnecessrios, ampliando acentuadamente o tamanho da
abertura, o que produz considervel enfraquecimento da coroa dentria. Outras
vezes a abertura pode ter um tamanho reduzido e no englobar todos os cornos
pulpares. Alm do inconveniente de um futuro escurecimento da cor do dente, este
71
III - ABERTURA CORONRIA
72
III - ABERTURA CORONRIA
11.3 - MOLARES:
1 - Localizao errnea da abertura coronria. Tanto nos molares superiores
quanto nos inferiores, existe uma tendncia em se realizar a abertura coronria no
centro da face oclusal, quando na realidade ela deve estar situada mais para a
mesial, exatamente no local em que se situa a cmara pulpar.
2 - Desgaste no assoalho da cmara pulpar. Este erro alm de dificultar a
localizao da entrada dos canais pode conduzir trepanao acidental do assoalho
da cmara pulpar, cujo tratamento tem um prognstico mais sombrio.
3 - Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente,
provocando os inconvenientes j descritos para os pr-molares.
4 - Tamanho incorreto da abertura coronria. Aberturas amplas produzem
enfraquecimento acentuado da coroa dentria, ao passo que aberturas diminutas
dificultam a instrumentao e a obturao dos canais radiculares. Por isso, o
operador dever saber dosar a amplitude de abertura para conciliar a preservao
das estruturas dentais com a maior facilidade na interveno no interior dos canais
radiculares.
5 - Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo
de erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os
instrumentos endodnticos. Deslizando-se os instrumentos endodnticos junto aos
vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos
s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas,
sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser
encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento
tocando vrios pontos do assoalho da cavidade.
6 - Paredes da abertura coronria convergentes para oclusal. Este erro
sempre deve ser evitado para os casos de dentes cujo tratamento dos canais
radiculares requer a aplicao de curativos de demora. A colocao deste curativo
geralmente implica na colocao de um peno de algodo no interior da cmara
pulpar e selamento provisrio com um cimento. Se as paredes da abertura forem
73
III - ABERTURA CORONRIA
74
III - ABERTURA CORONRIA
papel
desempenhado
pelo
tecido
pulpar
que
permanece
nas
de
poucos
instrumentos
acaba
proporcionando
uma
adequada
regularizao das paredes do canal, deixando-o com uma seco transversal mais
ou menos circular. Por outro lado, nos teros mdio e cervical os canais
normalmente se mostram mais amplos e mais alongados no sentido vestbulo76
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
instrumentao
for
mantida
no
interior
do
canal.
Contudo,
uma
78
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
2- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS
Para a correta seleo e manuseio do grande e variado nmero de
instrumentos utilizados em endodontia importante o conhecimento aprofundado de
sua estrutura tridimensional e funes especficas, bem como a escolha do melhor
exemplar entre as vrias marcar existentes no mercado. Deve-se tambm para
melhor entendimento conhecer como foi a evoluo dos instrumentos ao longo dos
tempos at os instrumentos empregados atualmente.
2.1 - HISTRICO
Maynard, em 1938 apresentou o primeiro instrumento endodntico fabricado a
partir de uma mola de relgio, com o intuito de alargar e dar forma cnica ao canal
radicular. Os princpios bsicos que nortearam a fabricao dos primeiros
instrumentos se mostraram de tal maneira efetivos que at hoje so considerados
fundamentais na fabricao dos instrumentos endodnticos.
A verdadeira fabricao dos instrumentos em escala industrial se deu em
1875,
com
instrumentos
produzidos
empiricamente,
sem
nenhuma
regra
81
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
82
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
cabos foi baseado na escolha de cores mais claras (nmeros menores) para as mais
escuras (mais calibrosos). As cores se repetem nas trs sries de instrumentos.
Essa estandardizao se aplica a todos os instrumentos endodnticos
manuais (alargador, lima tipo K, Hedstren, Flexofile, etc), como tambm, aos
mecnicos (compactadores McSpadden, espirais Lentulo, limas acopladas ao
contra-ngulo e limas ultrassnicas).
Outra modificao foi na liga dos instrumentos. De acordo com o metal que o
constitui, os instrumentos endodnticos podem ser de ao carbono, ao inoxidvel
ou liga nquel-titnio. Os primeiros so menos resistentes, com maior risco de
fratura, razo pela qual praticamente desapareceram do mercado. Os instrumentos
de ao inoxidvel so de boa qualidade e atualmente constituem a grande maioria
dos instrumentos encontrados no comrcio. Finalmente os instrumentos da liga
nquel-titnio, conhecidos como instrumentos NiTi, constituem a chamada nova
gerao de instrumentos endodnticos, cuja caracterstica principal a sua grande
flexibilidade, graas a sua superelasticidade. Essa propriedade faz com que os
instrumentos retomem a sua forma original aps sofrer uma substancial deformao,
durante a instrumentao de canais curvos. Por isso, diz-se que os instrumentos de
nquel-titnio tm memria de forma. Devido a essa alta flexibilidade as limas NiTi
teriam a vantagem de proporcionar menor possibilidade de desviar a trajetria de
canais curvos durante a instrumentao. Graas a essas propriedades das limas de
NiTi foi possvel ocorrer um grande avano na instrumentao mecnica dos canais
radiculares.
2.3 TIPOS DE INSTRUMENTOS ENDODONTICOS
Segundo esse critrio, os instrumentos endodnticos podem ser divididos em
manuais ou mecnicos.
INSTRUMENTOS MANUAIS: correspondem aos instrumentos acionados
manualmente. Dentre eles se encontram os ampliadores de orifcio, os alargadores e
as limas.
83
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
diversas,
devido
alguma
variao
na
sua
fabricao.
84
85
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
SECO
TRANSVERSAL
INSTRUMENTOS
Tradicional
Modificados
Triangular
Quadricular
Losangular
Algumas marcas
comerciais
Flexofile, Triple-Flex,
Flex-R, Mor-Flex.
K Flex
Diversos
Profile, Quantec
16 mm
1a4m
Canal Master
Ativa
Inativa
CONICIDADE
0,02 mm
0,01 mm
0,04 0,06 mm
0,03; 0,04; 0,05; 0,06 mm
0,06; 0,08; 0,10; 0,12 mm
Flexofile, Triple-Flex,
Flex-R, Mor-Flex.
Pathfinder
Profile
Quantec
Great Taper (GT)
DIMETRO D1
Golden Mediuns
PARTE ATIVA
PONTA
SEO
TRANSVERSAL
PONTA
INSTRUMENTOS
Tradicional
1 lmina/seco
transversal
Ativa
Algumas
marcas
comerciais
Modificados
2 lminas/seco
transversal
3 lminas/seco
transversal
Inativa
Unifile, S-File
Triocut, Heliofile
Safety
Hedstren
Unifile, S-File
Heliofile, Triocut
90
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
91
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
que apresentam elevado torque e que podem funcionar com velocidade de rotao
baixa. Geralmente as velocidades utilizadas situam-se entre 150 e 350 rpm. Os
sistemas mais difundidos foram o Profile (Dentsply Maillefer, Tulsa, USA), o Quantec
(Sybron Endo, USA), o RBS (Union Broach, USA), o K3 (SybronEndo, USA), o
Protaper (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA), o Hero 642 (Micro Mega, Genebra) e o
RaCe (FKG Dentaire, Sua). Recentemente surgiram os sistemas com movimentos
recprocos (Reciproc, VDW, Germany) e Wave One (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA),
que utilizam instrumentos fabricados em nquel-titnio M-Wire e apresentam
conicidades variadas. Abaixo as carctersticas dos instrumentos que sero utilizados
na Disciplina de Endodontia da FOA-UNESP.
a) Sistema Protaper: Este instrumento apresenta conicidades variveis no
mesmo instrumento, uma seco transversal com ausncia de superfcie
radial e ponta inativa. A sequncia de instrumentos inclui a lima S1, Sx, S2,
F1, F2, e F3 basicamente. A primeira se destina ao desgaste compensatrio
anti-curvatura, as limas S1, SX e S2 (Shaper) se destinam a instrumentao
propriamente dita enquanto que as F1, F2 e F3 (Finishing) ao acabamento.
As limas so identificadas com um anel sendo que as cores so roxa, branca,
amarela, vermelha, azul para as limas S1, S2, F1, F2 e F3 respectivamente. A
lima Sx no possui anel colorido, sendo facilmente identifificada por possuir
tamanho da parte ativa menor do que as demais. Este sistema possui como
facilitadores os cones de papel e guta-percha com conicidades bastante
similares ao resultado final do preparo, facilitando o procedimento de
obturao.
b) Sistema Reciproc: Os sistemas com movimento reciprocante (Reciproc ou
Wave One) foram recentemente introduzidos para somente empregar uma
lima e apresentam uma nova perspectiva em relao s limas de Ni-Ti. O
movimento reciprocante teria maiores vantagens sobre os movimentos
rotatrios principalmente em canais curvos, porque diminui o stress da lima
pelo movimento especial counter-clockwise (ao de corte no sentido antihorrio) e clockwise (liberao do instrumento no sentido horrio). A lima
Reciproc apresenta seco transversal em forma de S, com duas lminas de
corte. Vantagens: Reduo no nmero de instrumentos, simplificao da
93
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
ser recuado de sua posio original num espao geralmente compreendido entre 1 e
2 milmetros.
As manobras deste movimento devero tambm ser executadas de maneira
contnua, em todas as paredes do canal, observando-se sempre o posicionamento
do cursor, at que a lima fique folgada no interior do canal.
3. Movimento de explorao: o movimento que se aplica ao instrumento
somente com a finalidade de explorao e no de instrumentao. Assim introduz-se
o instrumento no canal com movimentos de de volta no sentido horrio e no
sentido anti-horrio com mnima presso apical. Normalmente, a explorao se
limita ao tero mdio do canal definido com base na radiografia de diagnstico.
importante salientar que para qualquer movimento, o canal deve estar inundado de
soluo irrigadora.
96
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
6 - PULPECTOMIA
Pulpectomia o termo utilizado para identificar a manobra do tratamento de
canal que visa remoo de toda a polpa dentria. Didaticamente tem-se dividido a
pulpectomia em duas categorias: biopulpectomia e necropulpectomia.
A primeira refere-se aos casos em que o dente apresenta polpas vitais e a
segunda, queles onde o tecido pulpar j se necrosou. Dois aspectos devem ser
abordados a respeito da remoo da polpa dentria: momento da pulpectomia e
tcnica de remoo da polpa dentria.
1. Momento da pulpectomia: A pulpectomia pode ser realizada antes ou
aps a odontometria, dependendo das condies do tecido pulpar e da anatomia do
canal. Nos casos de biopulpectomia temos duas situaes: uma onde o canal se
encontra amplo e outra onde se encontra atrsico, ou seja, de calibre bem reduzido.
Nos casos em que o canal se encontra amplo, a polpa se encontra volumosa e
dificulta a instrumentao progressiva do canal, devendo ser removida antes de se
iniciar a instrumentao. Assim, procede-se inicialmente a odontometria e ento a
remoo pulpar. J para os casos de biopulpectomia de canais atrsicos, bem como
nos casos de necropulpectomia o tecido pulpar ser removido progressivamente at
que se atinja o comprimento previamente estabelecido para se realizar a manobra
de odontometria. Assim, a polpa removida antes da odontometria. Nos casos de
necropulpectomia
remoo
pulpar
progressiva
visa
eliminao
dos
97
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
100
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a
obturao, seja confeccionado neste nvel.
8 - ODONTOMETRIA
Odontometria a manobra clnica que tem como objetivo a determinao do
comprimento do dente. Esta medida deve ser obtida de maneira precisa, porque
baseado nela que ser estabelecido o limite de instrumentao (ou limite de
manipulao, ou ainda, comprimento de trabalho) que, por sua vez, definir o limite
da obturao do canal.
A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser
enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo eletrnico.
8.1 - Mtodos radiogrficos: enquadram-se neste grupo, os mtodos que
utilizam a radiografia para se determinar o comprimento do dente. Dentre eles, o
mtodo mais utilizado, mais prtico e de preciso confivel o proposto por INGLE
(1957), embora existam outros mtodos radiogrficos como o de Bregman, Sunada
e Best.
O primeiro passo do mtodo de INGLE (1957) consiste em se medir o
comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico, desde a borda incisal
(dentes anteriores) ou ponta de cspide (dentes posteriores) at o pice do dente
com auxlio de uma rgua transparente este comprimento ser didaticamente
definido como comprimento aparente do dente (CAD). Em seguida, diminui-se 2 a 3
milmetros dessa medida como medida de segurana para prevenir que a regio
periapical seja traumatizada durante a introduo do instrumento no interior do canal
este
comprimento
ser
definido
como
comprimento
de
penetrao
para
odontometria (CPO). Esta precauo deve ser tomada, devido a possveis erros na
angulagem, durante a tomada da radiografia de diagnstico.
Alm desse cuidado, bom que se tenha conhecimento do tamanho mdio
de cada dente. Segundo PUCCI & REIG (1945) os comprimentos dos diversos
dentes so aproximadamente os apresentados no quadro I. Observa-se no quadro,
102
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
DENTES INFERIORES
incisivo central
21,8 mm
incisivo central
20,8 mm
incisivo lateral
23,1 mm
incisivo lateral
22,6 mm
canino
26,4 mm
canino
25,0 mm
1o. pr-molar
21,5 mm
1o. pr-molar
21,9 mm
2o. pr-molar
21,6 mm
2o. pr-molar
22,3 mm
1o. molar
21,3 mm
1o. molar
21,9 mm
2o. molar
21,7 mm
2o. molar
22,4 mm
anotado para que se determine o comprimento real do dente (CRD), que ser
determinado somando-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice
radiogrfico (quando o instrumento estiver aqum do pice radiogrfico) ou
subtraindo-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice radiogrfico
(quando o instrumento estiver alm do pice radiogrfico).
O comprimento real de trabalho (CRT) ser determinado sempre 1mm aqum
do pice radiogrfico para casos de biopulpectomia ou necropulpectomia. Abaixo
citamos exemplos de situaes cnicas possveis:
a-
(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Distncia entre o Cursor e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 0mm (coincidindo)
Comprimento Real do Dente (CRD)
20mm
(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Distncia entre o Cursos e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 1mm aqum
Comprimento Real do Dente (CRD)
20 + 1 = 21mm
(CAD) = 22mm
104
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
20 - 1 = 19mm
110
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
dental, como por exemplo: nmero de canais; direo dos canais; direo relativa
dos canais; calibre dos canais; seco dos canais; acessibilidade do canal; aspecto
do contedo pulpar; presena de obliteraes; presena de desvios; presena de
corpo estranho. A partir desta etapa, o canal dever estar sempre preenchido por
soluo qumica toda vez que receber uma lima endodntica.
9.1.3 - Empregar a Lima Protaper S1 (mximo 2/3 - movimento de bicada at
no mximo o CPT)
Irrigar abundamente o canal radicular, deixando-o repleto com a soluo
irrigadora compatvel com o caso.
Ajustar o contra-ngulo redutor no sentido horrio de rotao ou o motor
eltrico para que se possa empregar as limas Protaper de acordo com o quadro
abaixo.
Instrumento
Torque
Velocidade
Contra-ngulo
S1 e Sx
3,0 a 4,0N
250 R.P.M.
S2
1,5N
250 R.P.M.
F1
1,5 a 2,0N
250 R.P.M
F2, F3, F4 e F5
2,0 a 3,0N
250 R.P.M
penetrao em uma lima tipo K #15 ou #20 ou maior (escolher a maior lima que se
adapte ao interior do canal na medida desejada). Introduzir a lima at encostar o
cursor na borda incisal ou ponta de cspide (ponto de referncia).
2. Radiografar e avaliar: O comprimento calibrado no instrumento no dever
ultrapassar o comprimento mdio do dente em questo.
Ex: A partir de um comprimento aparente do dente (CAD) de 21 mm, subtrai-se 2
mm. O valor encontrado (19 mm) calibrado em um instrumento nmero #15, ou
#20 ou maior e se realiza uma radiografia. A partir da imagem obtida realiza-se os
clculos para determinar o comprimeto real do dente (CRD).
3. Medir a distncia da ponta do instrumento at o pice
Podem ocorrer 3 situaes:
a) Instrumento aqum do vrtice apical (O instrumento ficou 2mm aqum do vrtice)
b) Instrumento no vrtice apical (O intrumento ficou no vrtice apical)
c) Instrumento alm do vrtice apical (O instrumento ultrapassou 1mm o vrtice
apical)
Obs: Se a distncia da ponta do instrumento at o pice for maior que 3 mm, ajustar
o instrumento em mais 2mm e repetir a radiografia.
4. Somar medida do instrumento inserido
De acordo com o exemplo foi inserido um instrumento de 19mm no canal antes da
radiografia. Desta forma chegaremos aos seguintes resultados para cada situao
acima:
a) 19mm + 2mm = 21mm
b) 19mm + 0mm = 19mm
c) 19mm 1mm = 18mm
O valor encontrado chamado de Comprimento Real do Dente (CRD).
114
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Entre cada troca de instrumento (S1 => S2, S2 => F1) realizamos abundante
irrigao dos canais radiculares
Nota:
Em Necropulpectomia o CRT de 1mm aqum do pice, entretanto, devemos
limpar e manter o forame desobstrudo. Para isto, introduzimos um
instrumento manual, lima tipo K, que se ajuste em dimetro no CRD (CRT +
1mm) e realizamos movimento de de volta, seguido da retirada do instrumento
e limpeza de sua extremidade com gaze estril.
Este passo deve ser realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do
mesmo.
9.1.7 - Limas Protaper F2 e F3
Dependendo do dimetro apical original e do grau de curvatura do 1/3
apical podemos empregar as limas Protaper F2 e F3
As Limas Protaper F2 e F3 so usadas no CRT com movimentos de bicada
seguido de pincelamento nas paredes do canal.
116
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
118
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
importncia
para
se
evitar
ocorrncia
dos
inconvenientes
119
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
121
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
122
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
apresentaram
culturas
positivas
com
qualquer
das
duas
concentraes
empregadas.
Considerando que as solues de hipoclorito de sdio menos concentradas
atendem s funes que delas se espera (solvente e germicida) e considerando
que as solues de menor concentrao irritam menos os tecidos vivos, muitos as
tm
indicado
para
irrigao
dos
canais
radiculares
para
casos
de
Devido
excelentes
qualidades
apresentadas
pelos
detergentes
126
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
as
solues
irrigadoras:
tenso
superficial,
poder
bactericida
compatibilidade biolgica.
A TENSO SUPERFICIAL: entende-se por tenso superficial, a resistncia
que a superfcie de um lquido oferece sua ruptura. Assim, por exemplo, quando
se coloca cuidadosamente uma lmina de barbear sobre a superfcie da gua
contida em um recipiente, ela flutua. Existe, portanto, uma resistncia na superfcie
liquida, que impede o afundamento da lmina. esta resistncia que denominamos
de tenso superficial.
A tenso superficial decorre da atrao mutua exercida pelas molculas que
compe o lquido. Se considerarmos as molculas no interior da massa liquida,
observa-se que a resultante das foras de atrao que nelas atua nula, porque,
cada molcula est cercada de todos os lados por outras molculas. O mesmo,
porm, no acontece com as molculas superficiais, que ficam sujeitas a uma fora
de atrao para baixo, porque no existem molculas sobre as mesmas. esta
fora de atrao que atua sobre as molculas superficiais, atraindo-as para o interior
da massa lquida, que determina a tenso superficial. Assim quanto maior for a fora
de atrao entre as molculas de um lquido, mais elevada ser sua tenso
superficial.
Quanto menor for a tenso superficial de um lquido, melhor ser a limpeza
por ele realizada, porque, maior ser a sua difuso pela superfcie a ser lavada. A
gua pura apresenta alta tenso superficial. Por outro lado, as solues de
hipoclorito de sdio e os detergentes possuem baixa tenso superficial, o que facilita
a sua penetrao em todas as reentrncias e ranhuras, devendo promover boa
limpeza. Denominam-se substncias tensoativas aquelas que tm a capacidade de
alterar a tenso superficial dos lquidos. Portanto, o hipoclorito de sdio e os
detergentes so enquadrados dentro das substncias tensoativas.
Embora a baixa tenso superficial seja considerada como uma propriedade
essencial das solues irrigadoras, alguns trabalhos tm demonstrado que
127
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
131
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
4 - TIPOS DE IRRIGAO
De acordo com o modo atravs do qual os detritos so removidos do interior
do canal radicular, as irrigaes podem ser enquadradas em trs tipos:
A IRRIGAO SIMPLES: neste tipo de irrigao, a limpeza realizada
atravs do refluxo do lquido introduzido, no interior do canal radicular. A soluo
irrigadora depositada sob ligeira presso dentro do canal radicular a partir de uma
agulha irrigadora acoplada a uma seringa plstica descartvel. Em caso de canais
amplos poderemos utilizar agulhas hipodrmicas mais calibrosas (25x5), contudo
para canais atresiados a agulha dever ter menor calibre (25x3).
132
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
134
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
1 - Agulha irrigadora deve ter ponta romba. Uma agulha que preencha esta
condio favorece o escoamento da soluo irrigadora em todas as direes.
Quando a agulha biselada, ela dirige o jato mais para o lado do bisel.
2 - Durante a irrigao, a agulha no dever obliterar toda a luz do canal, para
que haja espao para o refluxo da soluo lquida. Se a agulha estiver muito justa no
canal, o liquido poder ser forado para a regio periapical, constituindo-se em mais
um agente agressor, principalmente se a soluo irrigadora for irritante. Este
princpio deve ser rigorosamente obedecido nas irrigaes gasgenas, notadamente
para a tcnica de Grossman, para que o gs formado no encontrando sada para a
poro coronria, se difunda nos tecidos periapicais, podendo inclusive produzir
enfisema tissular.
3 - A agulha irrigadora dever atingir o tero apical do canal radicular. Quando
a agulha se aprofundar apenas nas imediaes do canal, o ar contido no seu interior
no ser eliminado, constituindo uma bolha de ar que impedir a penetrao da
soluo irrigadora por toda extenso do canal. Isto ocorrer mesmo que se
empregue solues com baixa tenso superficial. O ideal seria a agulha irrigadora
ficar, no mximo a 3 mm aqum do pice radicular. Nos casos de canais atresiados,
no inicio da instrumentao este limite no atingido, contudo, para compensar esta
deficincia, o nmero de irrigaes dever ser aumentado, trabalhando-se sempre
com toda cavidade pulpar inundada com a soluo irrigadora. Desta maneira, os
prprios instrumentos endodnticos acabam levando o liquido para as regies mais
profundas do canal, permitindo que as partculas que se desgarram de suas paredes
fiquem dispersas no liquido. Assim procedendo, os detritos no ficaro aderidos s
paredes dentinrias, e uma vez soltos na massa liquida podero ser removidos para
a cmara pulpar, atravs dos instrumentos endodnticos.
4 - A irrigao dever ser realizada sempre que a cmara pulpar no se
apresentar inundada com a soluo irrigadora e sempre que se observar acumulo
de detritos na cmara pulpar. No existe um nmero padro de irrigaes a serem
executadas durante o tratamento endodntico, porque ele depende do tempo gasto
no preparo do canal. Contudo, quanto mais irrigaes forem realizadas mais eficaz
135
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
ser sua limpeza. Por outro lado, a constante hidratao das paredes destinaria
torna mais efetiva a ao dilatadora das limas e alargadores.
++
Ca ++ + EDTA CaEDTA
Com a finalidade de continuar estabelecendo o equilbrio da reao, novas
molculas de fosfato vo se dissolvendo, at que a soluo de EDTA se torne
saturada cessando a descalcificao.
O EDTA uma substncia classificada dentro do grupo dos quelantes. O
termo quelante deriva-se da palavra quelpode. Quelpode o termo empregado
para enquadrar uma srie de animais, como o caranguejo, cuja caracterstica o de
apresentar um par de garras como se fossem pinas, que servem para aprisionar
seus alimentos. Os quelantes atuam de modo semelhante aos quelpodes, pois
apresenta nas extremidades de suas molculas, um par de radicais livres que se
unem a ons metlicos. Especificamente para o caso da dentina esse on metlico
representado pelo on clcio. A este tipo de reao onde um on metlico fica ligado
a dois radicais d o nome de quelao.
Contudo o EDTA na sua forma de cido apresenta um pequeno poder de
descalcificao porque sua solubilidade em gua pequena. SAND demonstrou que
a solubilidade pode ser aumentada quando se utiliza um sal sdico de EDTA. Como
este produto apresenta quatro radicais derivados do cido actico podem-se obter
quatro sais a partir do EDTA: os sais mono, bi, tri e tetrassdico. SAND demonstrou
tambm que a solubilidade desses produtos est diretamente relacionada com o
nmero de tomos de sdio presente. Assim, o sal tetrassdico o que apresenta
maior solubilidade. Era de se esperar, portanto, que este sal de EDTA fosse o que
maior capacidade descalcificadora deveria apresentar. Contudo, NIKIFORUK e
SREEBNY demonstraram que o pH ideal para descalcificao com solues de
EDTA o pH prximo ao neutro, ou seja, pH = 7,5 e 10,5 o poder de descalcificao
alcana o seu mximo; abaixo de 7,5 e acima de 10,5 o poder de descalcificao
reduzido. Dos quatro sais derivados de EDTA o que apresenta pH = 7,7 o sal
trissdico. Por esse motivo, ele dever ser utilizado quando se pretende um efeito
descalcificador mais acentuado.
Uma vez conhecida a propriedade descalcificadora dos sais sdicos do
EDTA, NYGAARD-OSTBY em 1957, o introduz em endodontia, para substituir os
137
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
170 g
NaOH ..............................................
20 g
formula
de
NYGAARD-OSTBY
obtm-se
uma
soluo
138
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
139
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
142
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
143
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
VI CURATIVO DE DEMORA
EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS
CANAIS RADICULARES
Quando o tratamento endodntico no concludo em sesso nica,
recomenda-se a aplicao de um medicamento no interior do canal. O frmaco ali
empregado ter objetivos diferentes conforme se esteja diante de um caso de
biopulpectomia ou necropulpectomia. Assim, nas biopulpectomias os objetivos
primordiais do curativo de demora sero de impedir a contaminao do canal
radicular e preservar a vitalidade do chamado "coto pulpar", que nada mais do que
o tecido conjuntivo periodontal contido no interior do canal cementrio. Nas
necropulpectomias geralmente o coto pulpar est necrosado, ou severamente
comprometido, constituindo nossa principal preocupao a eliminao das bactrias
contidas nos tbulos dentinrios e canal radicular e suas ramificaes. Desta forma
o principal local de ao dos medicamentos ser junto ao coto pulpar e tecidos
periapicais, nas biopulpectomias, e interior do sistema de canal radicular e tbulos
dentinrios, nas necropulpectomias.
que
at
ento
havamos
testado
uma
associao
eliminao
(HOLLAND
et
al.,
1991).
Assim,
nas
biopulpectomias,
145
VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
dos
medicamentos
mais
corriqueiramente
empregado
nas
melhores
resultados
quando
do
emprego
da
associao
do
148
VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
resultados
clnicos
superiores
aos
observados
com
da
pasta
aquosa
de
hidrxido
de
clcio
(LEONARDO
et
al.,
154
VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
1 - OBJETIVOS DA OBTURAO:
1- Impedir que bactrias lesem os tecidos periapicais.
2- Anular o espao vazio.
3- Proporcionar condies para que ocorra o processo de reparo.
4- Estimular a ocorrncia da obturao biolgica.
As bactrias que resistiram ao preparo biomecnico, ou que tenham sido
levadas ao interior do canal durante essa fase do tratamento, podem proliferar e
lesar os tecidos periapicais. Mesmo que no haja bactrias no interior do canal aps
o preparo biomecnico, elas podem acabar por ali se instalar por via anacortica,
durante uma bacteremia transitria.
Durante muito tempo acreditou-se, na chamada "teoria do espao vazio". Por
esta teoria, o espao vazio constitudo pelo canal manipulado poderia ser invadido
por fluidos do organismo que ali se estagnariam e acabariam por se decompor,
formando produtos txicos ao organismo, os quais lesariam os tecidos periapicais,
mesmo na ausncia de bactrias. Contudo, experimentaes que realizamos com
tubos de polietileno, selados em uma de suas extremidades, e implantados em
tecido subcutneo de ratos, no comprovaram tal teoria. Alm disso, realizamos um
trabalho em dentes de ces e de macacos, os quais tiveram seus canais
instrumentados e no obturados, mas tendo apenas selamento coronrio, no sendo
comprovada tambm a referida teoria. Na ausncia de bactrias notamos reparo e
155
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
2 - MOMENTO DA OBTURAO:
Momento
da
obturao
em
casos
de
biopulpectomia
157
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
casos
demorava-se
vrias
sesses
para
alcanar
esse
objetivo.
3 - MATERIAIS OBTURADORES
Os materiais obturadores de canal recebem diferentes classificaes de parte
dos autores. Com a finalidade de simplificar, iremos classific-los em materiais
obturadores slidos e pastosos. Os slidos so compostos pelos cones de prata e
de guta percha, enquanto que os pastosos constituem as pastas e cimentos
obturadores.
3.1 - PROPRIEDADES DO MATERIAL OBTURADOR IDEAL
Propriedades Biolgicas
Tolerncia tecidual
Ser reabsorvido no peripice em casos de extravasamento
Estimular ou permitir a deposio de tecido de reparao (fibroso ou
mineralizado)
Ter ao antimicrobiana
158
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
radiopacidade,
maleabilidade
estabilidade.
Dentre
os
possveis
com o passar do tempo os cones de guta percha podem oxidar-se, o que os leva a
ficar quebradios, e portanto imprprios para o uso. O antioxidante evitaria ou
retardaria essa ocorrncia.
O xido de zinco constitui a maior parte dos cones de guta percha. Esse
produto serve para dar "corpo" aos cones, ao mesmo tempo em que lhe conferem
rigidez e um pouco de radiopacidade. Essa ltima propriedade complementada
pelo sulfato de brio.
O talco no empregado objetivando que ele faa parte do corpo do cone de
guta percha, mas to somente para facilitar sua fabricao. Como a guta percha at
certo ponto aderente, durante a fabricao dos cones coloca-se talco sobre a
superfcie aquecida para que no haja aderncia e a guta deslize suavemente.
Contudo, sem que haja inteno, os cristais do talco se incorporam massa do
cone, passando a fazer parte de sua estrutura.
Finalmente chegamos guta percha que o veculo dos cones e portanto o
elemento aglutinador dos demais componentes j referidos.
Implantamos em tecido subcutneo de ratos todos esses elementos referidos,
para observar qual deles seria o responsvel pela reao adversa observada
anteriormente. Detectamos o talco como sendo o produto que despertava a intensa
reao de corpo estranho. Aps a eliminao do talco anteriormente empregado, a
guta-percha mostrou-se muito bem aceita pelo tecido subcutneo de ratos.
Durante a 2a. guerra mundial os alemes produziram o cis-poliisopreno, que
a borracha sinttica. Da mesma forma eles produziram agora o trans-poliisopreno,
que a guta percha sinttica utilizada nos cones da atualidade. Em tecido
subcutneo de rato pudemos constatar que os cones de guta percha sintticos
foram mais bem tolerados que os cones de guta percha natural.
evidente que para sua utilizao, os cones de guta percha devero estar
esterilizados. Um processo rpido de esterilizao pode ser feito com o hipoclorito
de sdio a 5%, que esteriliza os cones de guta percha em 1 segundo.
162
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Deve-se salientar que a formulao dos cones de guta percha pode ser
mudada e que seus prprios ingredientes podem acabar tendo procedncia
diferente. Isso pode afetar significantemente a qualidade das propriedades fsicas do
cone de guta percha em questo. Alm disso, deve-se salientar que alguns
fabricantes de cones de guta percha, fornecem seus produtos para diferentes
revendedores,
fazendo
com
que
cones
da
mesma
procedncia
sejam
163
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
164
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Colofnia.......................................16,0g
Lquido:
leo de cravo......................78ml
Blsamo do Canad............22ml
Aparentemente, no h alterao nas propriedades fsico-qumicas e
biolgicas do cimento com adio do glicocorticide ao cimento. Contudo a
aplicao e curativo de demora base de corticosteride/antibitico previamente
aos cimentos favoreceu o reparo
Endomethasone (Specialits-Septdont, Frana)
Sua caracterstica principal conter paraformaldedo, dexametasona e
acetato de hidrocortisona em sua formulao que a seguinte:
P:
xido de zinco....................................417,0mg
Dexametasona .......................................0,1mg
Acetato de hidrocortisona......................10,0mg
Diodo timol.............................................250mg
Paraformaldedo....................................22,0mg
xido de chumbo...................................50,0mg
Sulfato de brio........................................1,0mg
Estearato de magnsio.............................1,0mg
Subnitrito de bismuto................................1,0mg
Lquido:
168
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Eugenol
Suas propriedades fsico-qumicas so bastante semelhantes aos demais
cimentos base de xido de zinco e eugenol. Dentre as principais propriedades
esto o tempo de presa prolongado, o que facilita seu uso clnico e a presena de
diodotimol, antibacteriano que atua inclusive sobre E. faecalis (Gomes et al, 2004;
Pupo et al, 1983). Quanto a sua resposta biolgica a maioria dos trabalhos afirma
que um cimento bastante citotxico e agressivo aos tecidos (Leinenbach et al,
1993; Bernth & Szab, 2003)Schwarze et al, 2002, Bratell, 1998). Contudo, mais
estudos so necessrios para melhor investigar suas propriedades biolgicas, uma
vez que foi observado uma rea de hialinizao e no de inflamao extensa
quando da sua implantao em tecido subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al,
2007)
B) Cimentos Base de Resina
AH26 (Dentsply, USA)
Os cimento base de resina foram idealizado por Schoreder, a partir de uma
combinao de resinas epxicas. As indicaes privilegiam a adeso dentina o
que favoreceria a capacidade de selamento marginal. A composio do AH26 :
P:
xido de bismuto....................................60%
P de prata ............................................10%
xido de Titnio........................................5%
Hexametilenotetramina............................25%
Resina:
ter de bisfenol A diglicidil
O seu tempo de presa varia entre 24 a 48 horas. Suas propriedades fsicoqumicas foram avaliadas como satisfatrias com relao estabilidade dimensional,
169
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
170
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
leo de silicone
O tempo de trabalho, segundo o fabricante de 4 horas a 23C e tempo de
presa de 8 horas a 37C.
Suas
propriedades
fsico-qumicas
tm
mostrado
serem
satisfatrias
(Almeida, 2000). Sua resposta biolgica foi favorvel em dentes de ces (Almeida,
1999), em testes de citotoxicidade, mutagenicidade e genotoxicidade (Leyhausen et
al, 1999; Azar et al, 2000), por outro lado alguns autores o consideraram citotxico
(Cohen et al, 2000) e induziram uma reao inflamatria mais intensa em tecido
subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007).
EndoRez (Ultradent, USA)
Foi recentemente introduzido no mercado, uma resina base de Uretano
Diametacrilato (UDMA), que aplicado por meio de uma seringa com dois
dispensadores que oferecem quantidades iguais da pasta base e catalisadora. Esta
seringa presenta em sua ponta um misturador que facilita o preparo do cimento.
Este cimento, segundo o fabricante, pode ser utilizado da mesma forma que os
demais cimentos, ou seja, na condensao lateral, na termoplastificao ou
isoladamente. Sua resposta biolgica ainda no foi completamente estudada,
somente Zmener, em, 2004 observou uma resposta inicial do tecido subcutneo de
ratos mais intensa que no perodo final de 120 dias.
Real Seal (SybronEndo, USA)
um cimento com polimerizao dual. A matriz de resina composta por
uma mistura de BISGMA PEGDMA, EBPADMA e por uma mistura de UDMA, sulfato
de brio, slica, hidrxido de clcio, bismuto, estabilizantes e pigmentos.
Utilizado conjuntamente dom os cones resinosos (Resilon) e com um primer e
um autocondicionador, possuem uma interao qumica formando um monobloco de
resina, que se adere s paredes do canal radicular formando tags na dentina
radicular. Sua biocompatibilidade ainda no foi testada.
C) Cimentos Base de Hidrxido de Clcio
171
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Polimetilsiloxano...........................................0,025g
Estearato de zinco........................................0,023g
Lquido:
Salicilato de trimetilhexanodiol.....................0,250g
Carbonato de bismuto..................................0,182g
xido de bismuto...........................................0,182g
Dixido de silcio...........................................0,150g
Salicilato de 1-3 butanodiol...........................0,114g
Colofnia hidrogenada..................................0,054g
Fosfato triclcico...........................................0,050g
Estearato de zinco........................................0,014g
Seu tempo de presa varia de 1 a 5 horas, podendo ser mais rpido na
presena de umidade. Suas propriedades fsico-qumicas foram avaliadas como
satisfatrias (Holland et al, 1996, Limkangwalomongkol et al, 1967). Sua
biocompatibilidade no se mostrou adequada em dentes de ces (Silva, 1995;
Rasquin, 1997), embora haja liberao de clcio de seus componentes (Holland et
al. 2002)
Sealer 26 (Dentsply-Brasil)
Apresenta-se em um frasco com o p e uma bisnaga com resina. Sua
composio segue a frmula:
P:
Hidrxido de clcio.........................37%
xido de bismuto............................43%
174
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Hexametileno tetramina..................14%
Dixido de titnio...............................5%
Pasta B:
Resina epxica bisfenol..................100%
Para a manipulao a proporo recomendada pelo fabricante de 2 a 3
partes de p para uma parte de resina, em volume. O tempo de endurecimento de
12 horas a 37C. O seu selamento apical foi satisfatrio (Siqueira Jr & Garcia Filho,
1994; Bonetti Filho et al, 1990; Holland et al, 1996). A biocompatibilidade foi similar
ao Sealapex e Apexit (Holland et al, 2002), principalmente com a liberao de ons
clcio e hidroxila.
Acroseal (Septdont, Frana)
um cimento base de hidrxido de clcio pasta/pasta recentemente
lanado no mercado, cuja composio segundo o fabricante :
Base:
Methenamina - antissptico
Enoxolona - antiinflamatrio
Agente Radiopaco
Catalisador:
DGEBA - Resina Epxica
Hidrxido de Clcio
Agente Radiopaco
Trabalhos iniciais mostraram que libera menos ons clcio e hidroxila que o
Sealapex, altamente citotxico e no induz mineralizao em tecido subcutneo de
ratos (Eldeniz et al, 2007; Gomes-Filho, 2008)
175
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
empregados
na
em
prteses
bucomaxilo-faciais
devido
sua
176
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
Resina diluente
Resina natural
xido de bismuto
Slica nanoparticulada
Trixido agregado mineral
Pigmentos
Este cimento tambm visa incluir as caractersticas do cimento reparador
(MTA) num cimento endodntico, atribuindo ao produto selamento marginal de longa
durao, alta radiopacidade, estimulao de formao de tecido duro, baixa
expanso de presa, baixa solubilidade, viscosidade adequada para obturao, no
mancha a estrutura dental, no contm eugenol e assim no interfere na adeso de
materiais resinosos. A biocompatibilidade e o mecanismo de ao do Fillapex
pareceu ser similar ao Sealapex em um estudo em subcutneo de ratos (GomesFilho et al, 2010). O selamento marginal apical tambm se mostrou favorvel
comparando-se ao Sealapex em um estudo in vitro (Gomes-Filho et al, 2010)
seria colocar um curativo com Otosporin e aguardar uma semana para neoformao
do coto pulpar. Nesse trabalho, quando o coto pulpar foi preservado, notou-se 70%
de casos com selamento biolgico. Nos casos de sobreinstrumentao a incidncia
de selamento biolgico foi de 35%. Todavia, Bonetti Filho (1990) notou 50% de
selamento biolgico em casos com sobreinstrumentao. A propriedade de estimular
a deposio de tecido duro observada com o Sealapex foi tambm relatada em
diferentes trabalhos experimentais, (Tagger e Tagger, 1989; Sonat et al., 1990;
Bonetti Filho, 1990).
Dentre outros ingredientes, encontra-se no Sealapex o estearato de zinco,
dixido de titnio, xido de zinco, sulfato de brio e 25% de hidrxido de clcio.
Houve quem criticasse a presena do dixido de titnio, alegando que seria um
produto irritante. Diante disso realizamos um trabalho experimental, em tecido
subcutneo de ratos e em dentes de ces, onde testamos o Sealapex com ou sem
dixido de titnio. No logramos observar diferena de resposta tecidual.
Tronstad et al (1988) colocaram Sealapex dentro de cpsulas de teflon, as
quais foram implantadas em mandbulas de ces. Notaram que, na maioria dos
casos, 25% do Sealapex foi reabsorvido. Esse fato sugeriu que o Sealapex poderia
ser reabsorvido dentro do canal ou mesmo que fosse solvel, fato preocupante em
se tratando de um cimento obturador de canal. Diante disso obturamos dentes
humanos, extrados, com OZE ou Sealapex e deixamos os dentes mergulhados em
soro sanguneo por 30 dias, aps o que foram mergulhados em azul de metileno. As
infiltraes marginais foram menores com o uso do Sealapex. Posteriormente
comparamos o Sealapex com o Fill Canal, OZE, Rickert e CRCS, deixando os
dentes imersos em gua at por 75 dias. O Sealapex exibiu o melhor vedamento.
Tais resultados foram confirmados por uma srie de trabalhos de outros autores
(Sleder et al, 1991; Lin e Tidmarsh, 1986). Tambm no detectamos reabsoro do
material, tanto radiograficamente quanto histologicamente, em casos de obturao
de canal ou obturao retrgrada, mesmo 6 anos aps o tratamento.
Uma propriedade do Sealapex que deixa a desejar sua radiopacidade. Em
funo disso, aqueles que empregavam esse material passaram a acrescentar
empiricamente o iodofrmio ao cimento, tornando-o com boa radiopacidade. Diante
181
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
determinado
observado
durante
preparo
biomecnico,
ser removido, para saber em que posio deve ser colocado o "stop" de borracha na
broca Gates. Concluda a remoo parcial da obturao sela-se muito bem a
cavidade com guta percha e um cimento apropriado.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da
cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou
mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar
exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos
periapicais dificultando a reparao.
188
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
obturado.
Nessa
tcnica,
na
maioria
das
vezes
ocorre
189
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
micromotor
acionado
para
que
guta
percha
seja
convenientemente condensada.
Comparamos a primeira tcnica de McSpadden com a tcnica da
condensao lateral, para verificar a eficincia do selamento marginal de ambas.
Notamos que o selamento obtido foi semelhante para ambas as tcnicas, com o
inconveniente de ocorrncia de sobre obturao, na tcnica de McSpadden.
5.5 - TCNICA HBRIDA DE TAGGER
Para esta tcnica realizamos os mesmos passos da Tcnica da Condensao
Lateral at o momento de colocarmos os cones B8 ou R8, os quais so substitudos
pelo condensador de McSpadden. A partir de ento, seleciona-se um condensador
de McSpadden de calibre referente a 3 nmeros superiores ao ltimo instrumento
utilizado no preparo apical acoplado a um contra-ngulo em baixa rotao no sentido
horrio. Deve-se introduzir o compactador no interior do canal sem gir-lo e sentir o
longo eixo do canal. Quando o compactador estiver no canal, ao lado dos cones de
guta percha, este deve ser acionado para a plastificao da guta percha. Retira-se o
compactador do canal encostando-o em uma das paredes para que a guta percha
seja condensada em direo apical. O compactador deve permanecer no canal por
volta de 10 segundos e nunca ser parado de rodar no interior do canal. Realiza-se
uma radiografia de comprovao da qualidade de obturao e se esta for
confirmada, a obturao estar completa.
190
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
OBTURAO
DE
CANAL
COM
GUTA
PERCHA
TERMOPLASTIFICADA
Surgiu no comrcio diversos sistemas de obturao de canal com guta percha
termoplastificada de baixa fuso. Dentre eles podemos citar os sistemas OBTURA,
UNITEK, ULTRAFIL, etc. O sistema ULTRAFIL consta de uma pistola metlica, guta
percha de baixa fuso contida no interior de agulhas e um dispositivo eltrico
destinado a plastificar a guta percha.
As agulhas so Gauge 22, ou seja, possuem a dimenso do instrumento 70.
Isso no constitui preocupao porque a guta percha escoa de 8 a 10 mm alm da
192
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
6 - CONSIDERAES FINAIS
Quando pensarmos em obturao dos canais radiculares, deveremos
considerar que os casos clnicos podem ser os mais diferentes possveis. Assim
temos canais retos, canais curvos, dentes com canais laterais, com reabsoro
interna, com rizognese incompleta, com reabsoro externa, com fratura radicular,
dentes reimplantados etc. Cada caso citado pode exigir uma ateno especial.
194
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
195
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
1 - MTODOS DE DIAGNSTICO
1.1 - ANAMNESE: O exame clnico do paciente inicia-se com a anamnese
que representa o segmento subjetivo do exame para obteno de informaes que
possam auxiliar na definio do diagnstico e das modalidades de tratamento, alm
de servir para formalizar os registros legais. Compreende informaes obtidas do
paciente ou de responsvel a respeito da histria mdica, queixa principal, condio
dental atual, hbitos e vcios
196
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
pelos
pacientes
que
necessitam
de
diagnstico
em
Endodontia.
B - Palpao
Na palpao, por meio do tato e compresso ou preenso digital do dedo
indicador, colhe-se sinais sobre a poro superficial e, ao mesmo tempo, exacerbase os sintomas locais. A compresso fornece impresses sobre a poro mais
profunda da rea que se est palpando, podendo definir sua localizao, forma,
limites, consistncia, modificaes de textura, espessura, sensibilidade, volume,
mobilidade, contedo, flutuao, temperatura e elasticidade.
Este procedimento indispensvel observao das glndulas salivares, msculos
e cadeias linfticas. Os linfonodos devem ser avaliados nas seguintes cadeias
linfticas: parotdea, submentoniana, submandibular, cervical superficial, cervical
profunda e geniana ou facial. A palpao de linfonodos pode conduzir a suspeita de
metstases de neoplasias malignas, bem como indicar processos infecciosos.
A palpao pode ser digital, bidigital, dgito-palmar e tambm indireta, na qual
se utiliza um instrumento confirmando ou no a suspeita clnica e auxiliando o clnico
a determinar a extenso do processo patolgico.
Quando a inflamao periapical se desenvolve aps a necrose pulpar, o
processo inflamatrio pode se estender atravs da cortical ssea e comear a afetar
o mucoperisteo adjacente. Antes que o edema se torne vivvel, pode ser detectado
pela palpao suave com o dedo indicador. Faz-se um movimento circular enquanto
se pressiona a mucosa contra o osso e se estiver inflamado ser possvel se
localizar a extenso.
C - Percusso
O teste da percusso no fornece indicao sobre a integridade do tecido
pulpar, mas apresenta importncia para avaliar-se o grau de comprometimento dos
tecidos periapicais e se existe inflamao no tecido periodontal, auxiliando, desta
forma, no diagnstico de patologias periapicais e/ou periodontais por intermdio da
percusso dentria vertical ou horizontal.
A percusso pode ser direta ou indireta. A percusso direta aquela que se
realiza com os dedos, enquanto que a indireta feita com um instrumento.
201
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
Para realizao dos testes trmicos, o dente a ser testado deve estar seco e
isolado dos demais por gaze ou algodo. Aplica-se o agente trmico nos dentes
anteriores sobre a superfcie vestibular, e nos posteriores, sobre a superfcie oclusal.
Antes do teste, o paciente deve ser informado sobre o tipo de teste e o porqu
da sua realizao. importante, ainda, que ele tenha uma idia do tipo de resposta
que poder esperar, no intuito de reduzir o medo e a ansiedade manifestada nesse
momento, e da maneira como deve proceder quando a resposta for positiva,
evitando-se, assim, comportamentos inesperados.
Teste Trmico pelo Frio: Este teste pode ser realizado com basto de gelo
ou por gases refrigerantes: o tetrafluoroetano, o diclorofluorometano e o cloreto de
etila. Basto de gelo: O basto de gelo pode ser feito com gua congelada dentro de
um tubo anestsico ou dentro do invlucro da agulha de anestesia. Devido
temperatura de apenas 2C do basto de gelo no ato da aplicao sobre o dente,
alm da prpria caracterstica do esmalte e dentina de isolantes trmicos, este
referido agente no possui confiabilidade e apresenta dificuldade em gerar resposta
em dentes portadores de grandes cavidades de crie (polpa retrada), caninos
(grande volume), coroas de porcelana, plsticas ou metlicas, dentes traumatizados
ou com rizognese incompleta, e em pacientes idosos. Alm disso, bastes de gelo
exigem preparao prvia, e quando aplicados superfcie do dente podem
facilmente se descongelar e gotejar na gengiva e em outros dentes, causando uma
resposta falso-positiva. Frente insuficiente capacidade de resfriamento e aos
avanos nos mtodos de diagnstico na determinao da vitalidade pulpar,
recomenda-se substituir o basto de gelo pelos gases refrigerantes. Gases
refrigerantes:
Os
gases
refrigerantes,
representados
pelo
tetrafluoroetano,
O dente a ser examinado deve estar seco e isolado dos adjacentes, uma vez
que a eletricidade pode ser conduzida pela saliva. Deve-se colocar um bom condutor
sobre o dente, que pode ser gelia de grafite ou, na falta desta, creme dental. O
paciente deve ser cientificado do teste e avisado para levantar a mo assim que
houver algum tipo de dor.
contra-indicado o emprego deste teste em pacientes portadores de marca-passo
cardaco, da mesma forma que o emprego de qualquer tipo de unidade cirrgicoeltrica, podendo por em risco a vida do paciente.
Salienta-se que o teste eltrico parte de uma premissa errnea, pois sabe-se que a
vitalidade pulpar depende muito mais do suprimento vascular que de respostas das
terminaes nervosas sensitivas. Assim indiretamente se considera a vitalidade
pulpar a partir de sinais de sensibilidade.
Teste de Cavidade
O teste de cavidade ou mecnico um mtodo adicional, representando o
ltimo teste a ser aplicado sobre um dente para verificao da vitalidade pulpar,
estando indicado quando os demais no oferecem respostas satisfatrias.
Pode seu usado para identificar o dente causador do problema por meio do
acesso na face palatina dos dentes anteriores ou oclusal dos posteriores, sem o
emprego de anestesia, com brocas de pequenas dimenses.
Este teste no d informaes sobre a condio da polpa dentria, a no ser
se ela encontra-se com vitalidade ou no. Em dentes unirradiculados os resultados
so extremamente confiveis, o que pode no acontecer nos molares, pela
possibilidade de necrose pulpar em um canal e vitalidade em outro.
Teste Fluxomtrico Pulpar por Laser (Laser Doppler Flow-Meter)
Constitui um mtodo no invasivo para determinar a vitalidade pulpar. Baseiase na deteco do movimento de clulas sanguneas em vasos sanguneos
pulpares, e no em respostas neurais, dando, assim, um quadro mais verdadeiro de
vitalidade pulpar que o fornecido pelos demais testes, principalmente o eltrico.
206
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
alisamento
radicular,
restaurao
sem
proteo
pulpar
e/ou
deslocamento de restaurao.
Quando o irritante removido, ou seja a polpa isolada do agente irritante, a
condio inflamatria se reverte a um estado no inflamado assintomtico. Por outro
lado, se a irritao persiste, a inflamao e os sintomas tambm persistem e podem
se tornar mais intensos e levar a um quadro de pulpite irreversvel.
Assim, para o tratamento da pulpite reversvel lana-se mo de tratamentos
conservadores como remoo de crie e restaurao com proteo pulpar.
2.3 - PULPITE IRREVERSVEL
209
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
A pulpite irreversvel pode ser aguda, subaguda ou crnica; pode ser parcial
ou total; infectada ou no. Clinicamente, a inflamao aguda da polpa sintomtica,
enquanto a inflamao crnica usualmente assintomtica.
Pulpite Irreversvel Assintomtica
Apesar de incomum, a pulpite irreversvel assintomtica pode ser a converso
da pulpite irreversvel sintomtica para um estado quiescente. Carie e trauma so as
causas mais comuns. Dentro desta classificao se encontram a pulpite
hiperplsica, a pulpite crnica e a reabsoro interna.
A pulpite hiperplsica o crescimento do tecido pulpar, de cor avermelhada
quando o tecido exposto ao meio bucal por crie ou trauma. A natureza
proliferativa desta alterao se atribui a uma irritao crnica de baixa intensidade e
vascularizao abundante da polpa, caracterstica de pacientes jovens. Esta
condio pode levar a dor leve a moderada durante a mastigao.
A pulpite crnica tambm se desenvolve a partir de uma irritao crnica de
baixa intensidade, contudo em uma polpa exposta com pouca vascularizao,
caracterstica de um paciente mais velho. Normalmente assintomtica e evolui
para a necrose se no tratada.
A reabsoro interna a expanso no dolorosa da polpa que resulta na
destruio (reabsoro) da dentina. mais comumente encontrada durante
radiografias de rotina ou em funo de alterao de cor da coroa dental (colorao
rsea). Se no detectada e tratada a tempo, a reabsoro pode comunicar o
endodonto com o periodonto.
Pulpite Irreversvel Sintomtica
caracterizada por episdios espontneos (no provocados), intermitentes
ou contnuos de dor. Alteraes sbitas de temperatura produzem episdios
prolongados de dor, ou seja a dor se prolonga aps a remoo do estmulo. Os
medicamentos analgsicos e antinflamatrios no so capazes de cessar o quadro
doloroso quando a dor se manifesta continuamente. Ocasionalmente, os pacientes
relatam dor de decbito ou postural. A dor geralmente de moderada a intensa,
210
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
possuir
tantos
canalculos
quantos
forem
os
odontoblastos
que
sobreviveram ao trauma.
Outras vezes, no entanto, a leso mais intensa ainda, podendo introduzir
modificaes de maior ou menor severidade para a polpa dentria. Os vasos
sanguneos tornam-se hipermicos, h sada de fluido para o tecido pulpar. Esse
edema acarreta aumento da presso interna, e evidentemente dor. Os neutrfilos
213
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
passam a circular junto s paredes dos vasos, aderem e passam para o tecido
pulpar. Teremos agora uma pulpite aguda com a presena dos elementos figurados.
Esse quadro poder rapidamente evoluir para uma pulpite aguda supurada,
destruindo o tecido pulpar. Poder tambm evoluir para uma pulpite crnica severa,
acabando a polpa por ser destruda de modo lento. Ou poder tambm reverter o
processo para uma pulpite crnica que lentamente ir desaparecer, caminhando a
polpa para o reparo.
A polpa dentria poder ser exposta ao meio oral. A poro exposta exibir
um intenso infiltrado neutroflico, seguido, abaixo, de um infiltrado inflamatrio do
tipo crnico. Esse processo ir lentamente destruir o tecido pulpar. Algumas vezes,
em polpas jovens e resistentes, a poro exposta poder hiperplasiar, formando o
que se chama de plipo pulpar. O tecido hiperplasiado, quando exuberante, pode
ocupar, por exemplo, uma extensa cavidade produzida pela leso cariosa.
Essas alteraes pulpares, citadas de um modo bastante simples e resumido,
sempre constituram preocupao para os profissionais. Os clnicos tentavam
detectar,
no
consultrio,
as
alteraes
histopatolgicas
evidenciadas
em
microscpio. Uma das classificaes dos problemas pulpares mais difundidas entre
os clnicos era a seguinte: a- hiperemia; b- pulpite aguda serosa; c- pulpite aguda
supurada; d- pulpite crnica hiperplsica; e- pulpite crnica ulcerativa. Durante muito
tempo os profissionais procuraram identificar clinicamente essas entidades
patolgicas. Essa identificao era feita fundamentalmente atravs da anlise da
caracterstica do sintoma dor presente. Assim, observava-se: dor aguda, surda,
pulstil, localizada, difusa, contnua, intermitente, ao calor, ao frio, com cidos, com
doces, mastigao, em posio de decbito, durao etc. Aps a realizao do
exame clnico tentava-se definir a caracterstica da leso patolgica presente e, em
consequncia, estabelecer o tipo de tratamento a ser executado. Se chegssemos
concluso que estvamos diante de uma pulpite aguda serosa, por exemplo,
verificaramos que alguns indicariam o tratamento conservador (FILGUEIRAS et al;
KUTTLER; ENGLANDER et al) enquanto que outros davam preferncia ao
tratamento radical (GROSSMAN; SOMMER et al; MAISTO).
214
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
deveremos observar: 1o. se a polpa realmente est inflamada e 2o. qual a extenso
do tecido pulpar destruda pelo agente agressor.
Uma polpa est inflamada quando estiver previamente exposta ao meio oral
ou quando evidenciar dor espontnea. No queremos dizer que uma polpa no
possa estar inflamada sem dor espontnea. O que queremos deixar claro que se
houver dor espontnea teremos que intervir.
Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que
ela se presta ao tratamento conservador. Temos agora que executar a parte mais
importante do nosso diagnstico, ou seja, avaliarmos a extenso do tecido pulpar
destruda pelo agente agressor. Vamos, portanto, fechar o nosso diagnstico com os
detalhes que nossos olhos nos mostrarem. O "berro" ou o "grito" da polpa no to
importante. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Assim um paciente
que chega dando um "escndalo" por causa de uma dor de dente pode ter um dente
portador de uma polpa em melhores condies do que outro paciente que chega
reclamando de dor de modo mais passivo. Portanto, fundamental para o
diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a polpa
coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante
iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Ao
eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer hemorragia, com sada de sangue com
cor de sangue. Um lquido muito claro ou muito escuro denota srias alteraes
pulpares. Por outro lado, a superfcie do remanescente pulpar dever exibir
colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou "corpo", ou seja, no pode exibir
aspecto pastoso ou liquefeito. Deve, portanto, exibir certa "resistncia" ao se passar
uma cureta para limpar a referida superfcie. Depreende-se assim, que o realmente
importante no diagnstico o que se v e no tanto o que se ouve. Um resumo dos
principais pontos do diagnstico, bem como da indicao do tratamento a ser
realizado, est expresso nos quadros 1 e 2.
QUADRO 1 - Sequncia de procedimentos clnicos para o estabelecimento do
diagnstico e a respectiva indicao de tratamento. * Entende-se como "vitalidade" a
presena dos aspectos que favorecem a indicao da pulpotomia contidos no
quadro 2.
218
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
DOR
POLPA DENTRIA
VITALIDADE
TRATAMENTO
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
AUSENTE
Tratamento de canal
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
AUSENTE
Tratamento de canal
EXPOSTA
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
NO EXPOSTA
PRESENTE
Proteo indireta
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
AUSENTE
Tratamento de canal
PRESENTE
Proteo indireta
AUSENTE
Tratamento de canal
EXPOSTA
EXPONTNEA
NO EXPOSTA
PROVOCADA
EXPOSTA
AUSENTE
NO EXPOSTA
ASPCTOS FAVORVEIS
INDICAO DA
PULPOTOMIA
ASPCTOS DESFAVORVEIS
INDICAO DA PULPOTOMIA
1 - Praticamente ausente.
2 - Sangue muito escuro.
3 - Sangue muito claro (amarelado).
Aspecto da
Polpa dentria consistente, que 1 - Polpa sem consistncia, que se
superfcie do
oferece certa resistncia a ao desgarra facilmente.
remanescent
de uma cureta
2 - Aspecto pastoso ou liquefeito
e pulpar.
Aspecto da
coroa
dentria
219
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
procedimento
operatrio,
pois
eventualmente
os
curativos
223
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
224
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
Houve quem afirmasse que o OZE, manipulado com mnima quantidade de eugenol,
permitia a obteno de resultados semelhantes aos do Ca(OH)2. Diante disso,
capeamos polpas de dentes de ces com OZE com pouco ou mais eugenol,
comparando-o com o Ca(OH)2. Notamos que o OZE com menos eugenol produzia
inflamao menos intensa e menos extensa do que aquele com mais eugenol. Por
outro lado, os resultados obtidos com o Ca(OH)2 foram os melhores, reparando-se
as polpas atravs da formao de uma ponte de tecido duro. O OZE, algumas
vezes, pode preservar a vitalidade da polpa por longo tempo, conforme o vimos em
dentes de macacos. Contudo, no havia ponte de tecido duro e o tecido permanecia
com inflamao crnica em sua superfcie. Essa situao, em dentes humanos,
pode levar, erroneamente, alguns a pensarem que obtiveram xito no tratamento.
Portanto, at o presente momento, preferimos prosseguir utilizando o Ca(OH)2.
O primeiro produto base de Ca(OH)2 indicado para a proteo da polpa
exposta foi o Calxyl. Esse material foi idealizado pelo alemo Hermann, que alis foi
quem introduziu o Ca(OH)2 na odontologia. Posteriormente surgiram vrios outros
produtos, como o caso do Calcidrox, que desapareceram ou no do comrcio.
Nos chamou a ateno os cimentos base de Ca(OH)2 indicados para o
forramento cavitrio ou proteo direta da polpa. Surgiram ento o Dycal e o MPC,
produtos do tipo pasta-pasta, que deveriam ser preparados mesclando em
quantidades iguais o contedo do catalisador e da base. Considerando que do ponto
de vista clnico pode-se acabar por adicionar maior parte de um ou de outro tubo,
realizamos um trabalho para analisar as consequncias. Assim, em polpas de ces,
notamos que o MPC no induzia o formao de pontes de tecido duro em nenhuma
condio. J o Dycal, na consistncia preconizada pelo fabricante, induziu a
formao de ponte de tecido duro em alguns casos. Aumentando a quantidade do
catalisador, os resultados foram um pouco melhores, enquanto que diminuindo
foram piores. No caso do Dycal o Ca(OH)2 est contido no catalisador, enquanto
que no MPC o contrrio. O MPC foi lanado para substituir o Hydrex, que foi
considerado ineficiente. O prprio MPC tambm o foi, motivo pelo qual o
substituram pelo Life, que ainda comercializado. Analisamos esse produto, tendo
constatado que um pouco melhor que o MPC, porm pior que o Dycal. Ambos so
225
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
piores que o Ca(OH)2 quimicamente puro, motivo pelo qual persistimos preferindo
este ltimo.
A pasta de Ca(OH)2 pode ser preparada no momento de sua utilizao ou
ento ser previamente preparada. Assim, podemos tomar um frasco de boca larga,
com tampa, e adicionarmos o p do hidrxido de clcio no fundo. Acrescenta-se
gua destilada ou soro fisiolgico at preencher o frasco. Teremos ento nossa
disposio a gua de cal para irrigao e no fundo do frasco a pasta de Ca(OH)2,
que pode ser alcanada com uma esptula. O Ca(OH)2 em contato com o ar se
transforma em carbonato de clcio, produto que no tem a mesma propriedade do
hidrxido de clcio. Foi observado que deixando-se o p do Ca(OH)2 em contato
com o ar, aproximadamente 30% do material converte-se em carbonato de clcio em
30 dias. Portanto, devemos evitar que o Ca(OH)2 fique por longo tempo em contato
com o ar. No caso do frasco, a pasta de Ca(OH)2 fica protegida pela coluna de
gua. No entanto, deve-se salientar que uma pequena parte do Ca(OH)2 (0.2%)
dissolve-se na gua, dissociando-se em ons OH- e ons Ca++. Na superfcie do
lquido temos ar, e o Ca++ dissociado reage com o CO2, formando CaCO3. O
carbonato de clcio aparecer na superfcie do lquido como uma "nata" branca, que
vai aumentando de espessura com o passar do tempo. Esse sobrenadante deve ser
removido com algodo ou gaze, impedindo que v ter ao fundo do frasco,
misturando-se com o Ca(OH)2.
Alguns preferem empregar o Ca(OH)2 na forma de p, e no de pasta.
Alegam que mais prtico, porque levam-no cavidade com o auxlio de um porta
amlgama. Realizamos um trabalho experimental comparando o efeito do Ca(OH)2
na forma de pasta ou de p, no tendo observado diferena na porcentagem de
xito. Contudo, devemos considerar que o Ca(OH)2 na forma de p absorve fluido
do tecido pulpar, o que at certo ponto poderia contribuir para diminuir a presso
interna daquele tecido. Todavia, por enquanto, diramos que ambas as formas
podem ser empregadas.
Voltemos nossa tcnica de capeamento pulpar. Uma vez isolado o dente,
aplica-se Otosporin por 5 minutos e, a seguir o Ca(OH)2, sobre a superfcie pulpar.
Com um instrumento de preferncia, leva-se um pouco da pasta de Ca(OH)2 de
226
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
encontro poro exposta da polpa. Esse ato deve ser feito de tal modo que no
fique uma bolha de ar interposta entre o Ca(OH)2 e a superfcie pulpar. Para evitar
isso KALNINS recomenda que se aplique o Ca(OH)2 sob presso. Diante disso,
realizamos um trabalho experimental em pr-molares humanos que iriam ser
extrados por razes ortodnticas. Assim, sobre a polpa exposta foi colocado
Ca(OH)2 suavemente ou sob presso. Histologicamente no vimos diferena entre
os dois grupos experimentais. Contudo, clinicamente notamos que no grupo "com
presso" alguns pacientes queixaram-se de um pouco de dor nas primeiras 24
horas. Considerando esse fato, considerando o problema da presso interna polpa,
que at poderia se agravar pela presso do material, e considerando a dificuldade
de dimensionar essa presso, preferimos no recomend-la. Assim, aps colocar o
Ca(OH)2 ns apenas o "acamamos", com o auxlio de uma bolinha de algodo.
Uma vez colocado o Ca(OH)2, importante que se remova o excesso de
resduo da pasta das paredes laterais da cavidade, para que o selamento no seja
prejudicado. Resduo mnimo sempre ficar, mas isso no prejudicial, ao contrrio,
notamos que melhora o vedamento quando tratar-se do OZE. Isso ocorre
provavelmente porque o Ca(OH)2 provocaria uma expanso do material selador.
Outra questo clnica que se faz , que material colocar diretamente sobre o
Ca(OH)2? Dentre outros materiais, alguns preferem que se aplique o cimento de
fosfato de zinco e no o OZE, porque este ltimo reagiria com o Ca(OH)2, podendo
modificar sua atuao. J os que preferem o OZE dizem que o cimento de fosfato de
zinco no deveria ser empregado, porque um produto cido e como tal poderia
alterar o pH altamente alcalino do Ca(OH)2. Com o objetivo de esclarecer essa
questo, fizemos um trabalho experimental em polpas de ces. Aps a proteo
com Ca(OH)2, aplicou-se sobre esse material o OZE ou o cimento de fosfato de
zinco. No observamos diferenas de resultados, o que demonstra que os dois
materiais seladores testados no alteraram as propriedades do Ca(OH)2. Uma
conduta ideal seria a de aplicar diretamente sobre a pasta de Ca(OH)2 um cimento
base de Ca(OH)2, do tipo Life ou Dycal, e depois selar a cavidade com o cimento
preferido ou indicado para o caso.
227
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
expostas ao meio oral para que se inflamassem. A seguir os dentes foram tratados
pelas 2 referidas tcnicas. Com a tcnica da pulpotomia foi obtido 90% de sucesso,
enquanto que com a tcnica da curetagem o xito foi de 45%. Queremos crer que
essa diferena de resultados tenha relao com a interveno cirrgica realizada na
polpa dentria. Com a pulpotomia remove-se mais tecido e em profundidade, o que
possibilita maior chance de remover-se praticamente todo tecido alterado.
1.3 - PULPOTOMIA - essa tcnica est indicada para dentes com polpas
inflamadas. Estabelecida a necessidade de interveno, o primeiro passo a realizarse obter uma boa anestesia, pois vamos operar em um tecido altamente sensvel.
A anestesia deve ser indolor e eficiente. Para ser indolor, usa-se pomada
anestsica, agulha de boa qualidade, anestsico na temperatura do corpo, injeo
lenta. No caso da anestesia no alcanar o efeito desejado, aplica-se a peridental,
que resolve a quase totalidade dos casos rebeldes. Em ltimo caso lana-se mo da
intrapulpar. Nesta ltima, deve-se tomar o cuidado para que a agulha no penetre
em profundidade, mantendo-se na polpa coronria.
Obtido o efeito anestsico, opera-se a abertura coronria, que consta da
remoo de todo o teto da cmara pulpar. Realiza-se o isolamento do campo
operatrio com dique de borracha, aps o que, procede-se a remoo da polpa
coronria. Durante esse passo, importante impedir que ocorra o acmulo de
raspas de dentina na superfcie do remanescente pulpar. Com a finalidade de
observar como evitar isso, removemos a polpa coronria de dentes de ces com
curetas, brocas esfricas de ao movidas a baixa rotao, pontas diamantadas
esfricas movidas a alta rotao e brocas de ao esfrica, tambm movidas alta
rotao. Observamos histologicamente que a superfcie pulpar estava isenta de
raspas de dentina quando utilizou-se a cureta. Tambm estava isenta ou com
poucas
raspas
de
dentina
quando
empregou-se
alta
rotao.
Brocas
emprego das curetas, que devero ter "pescoo" longo, relativamente fcil em
molares. Em dentes unirradiculados um pouco mais difcil. Em caso de maiores
dificuldades, emprega-se broca movimentada em alta rotao.
Inconvenientes da presena de fragmentos de dentina:
1- Podem impedir o ntimo contato do Ca(OH)2 com o tecido pulpar.
2- Podem incorporar-se ponte de tecido duro tornando-a irregular e mais
permevel.
3- Em profundidade, estimulam a calcificao do tecido pulpar.
O hidrxido de clcio s atua de modo conveniente quando entra em ntimo
contato com o tecido pulpar. Assim, se deixarmos raspas de dentina na superfcie
seccionada da polpa, estas impediro o ntimo contato requerido, podendo formar-se
pontes de tecidos duro parciais, conforme pudemos verificar, histologicamente. Da
mesma forma notamos pontes irregulares e permeveis, quando as raspas
acabavam sendo envolvidas pelo tecido duro. Pode ocorrer das raspas de dentina
serem projetadas em profundidade, na polpa dentria. Nessa circunstncia, atuam
como verdadeiros ncleos de calcificao, estimulando a deposio de tecido duro,
que poder at comprometer todo o tecido pulpar, inclusive impedindo um futuro
tratamento endodntico. Alguns imputam ocorrncias de calcificao de toda a polpa
ao Ca(OH)2, quando na realidade o "vilo" da estria so as raspas de dentina.
Temos observado tanto clnica, quanto histologicamente, que o usual no ocorrer
essas calcificaes. Por outro lado, as tcnicas de restauraes dentrias evoluram
tanto que na maioria das vezes pode ser contornado o problema da necessidade do
pino intracanal, preservando-se a reparao ocorrida aps a realizao da
pulpotomia.
Uma vez removida a polpa coronria, procede-se abundantes irrigaes com
soro fisiolgico ou gua de cal, at que a hemorragia seja controlada. Isto feito,
analisa-se o aspecto do remanescente pulpar para observar se apresenta as
caractersticas descritas no quadro 2. Sendo o aspecto favorvel, dado sequncia
tcnica da pulpotomia. Toma-se um tubete de anestsico contendo Otosporin, e
230
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
Aydos
1978
1982
NMERO DE
CASOS
77
132
IDADE
8 A 42
TEMPO
CONTROLE
% SUCESSO
AUTORES
Lopes e
costa
Teixeira
Vieira
1987
1988
112
33
3.200
12 A 14
12 A 60
7 A 14
1a6
6 a 18
anos
meses
anos
meses
anos
89,6
92,0
86,6
89,1
87,0
1986
232
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
interna
de
dimenses
no
visveis
ao
exame
radiogrfico.
234
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
237
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
clnico
normalidade
do
aspecto
radiogrfico
do
caso.
Nas
de
necrose,
ocorra
liberao
de
radicais
ativos
que
atrairiam,
clinicamente.
Fizemos
ento
variaes,
empregando
proporo
244
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
os mesmos dados observados nos dentes de ces puderam ser detectados nos
dentes humanos.
material antignico tenha sido removido do canal radicular, o reparo pode ocorrer; 4)
Se o fluido cstico constitudo por exsudato inflamatrio, a mera remoo da causa
inicial do canal radicular eliminaria a inflamao ao redor do cisto e,
consequentemente, o acmulo de fluido cessaria, instalando-se a reparao.
Fizemos um levantamento da literatura especializada para observar qual a
porcentagem de sucesso obtida por diferentes autores aps o tratamento de dentes
com leso periapical. A mdia de xito obtida em 17 trabalhos cotejados foi de 64%,
porcentagem que mostra 36% de fracasso. Quais os fatores responsveis por to
grande cifra de fracasso? Sabe-se que o ambiente apical de um dente com leso
periapical bem distinto do de um dente com polpa viva. Assim, podem estar
presentes reas de reabsoro de cemento que formam lacunas que podem abrigar
restos necrticos e bactrias. Alm disso, podem estar presentes ramificaes do
canal principal, tambm abrigando restos necrticos e bactrias. Alm disso, Scheim
e Schilder (1975) demonstraram que nos dentes com leso periapical a presena de
endotoxinas bem evidente. Portanto, possvel que muita gente tenha tratado os
dentes com leso periapical da mesma forma que casos de biopulpectomia e,
portanto, entidades completamente distintas. Isso no s explica a baixa cifra de
xito como sugere que melhor se analise o assunto.
Segundo Coolidge e Kesel (1956) o tempo requerido para a ocorrncia de
completo reparo de um granuloma periapical varia de 6 meses a 5 anos.
Evidentemente causa espcie ser necessrio todo esse tempo (5 anos) para o
desaparecimento de uma leso periapical. Com o objetivo de analisar o assunto
fizemos tratamento endodntico em dentes de ces, com leso periapical, e a seguir
procedemos curetagem periapical em metade dos espcimes. Objetivou-se
averiguar se a remoo cirrgica da leso periapical conduziria a melhores
resultados ou pelo menos uma reparao mais rpida. Para nossa surpresa no
vimos diferena de resultados. Os casos onde a leso foi removida, cirurgicamente,
voltaram a exibi-las, ou seja, formou-se novamente a leso periapical. Isso ocorreu
em funo da contaminao das ramificaes do canal principal. altura do forame
do canal principal detectamos reparao, enquanto que junto aos forames das
ramificaes a infiltrao crnica era caracterstica e mantinha a leso periapical.
Outro detalhe importante verificado nesse trabalho foi que, a par das ramificaes
248
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
249
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
MEDICAO
INTRACANAL
SUBSTNCIA
OBTURADORA
1 mm aqum pice
OZE
com curativo
Calvital*
1 mm alm pice
Ca(OH)2
sem curativo
Ca(OH)2 + P-mono
2- 1 mm alm do forame
B- Irrigao com hipoclorito de sdio e ao final com gua de cal.
C- Sobreobturao com Ca(OH)2
D- Selamento coronrio.
Sesses seguintes
A- Trocas peridicas do Ca(OH)2, sem extravasamento periapical.
B- Obturao definitiva aps o desaparecimento da leso.
Para testarmos a eficincia dessa tcnica, tomamos 50 dentes humanos com leso
periapical, e de preferncia grande. Os dentes foram tratados e seguidos distncia.
Houve um ndice de xito de 94%, com controle ps-operatrio de at 1 ano. No foi
possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da leso e o tempo requerido
para seu desaparecimento.
Sabemos qual o mecanismo de ao do Ca(OH)2 diante de um caso de
biopulpectomia. Qual seria, no entanto, sua ao nos casos de necropulpectomia?
Vejamos um resumo das possveis atuaes do Ca(OH)2.
Ao higroscpica
II.
III.
pessoas
fazem
distino
quanto
conduta
clnica
nas
13
TRATAMENTO
ENDODNTICO
PELA
TCNICA
CONVENCIONAL
de
demora,
em
toda
extenso
do
preparo,
com
paramonoclorofenol-Furacin.
Segunda Sesso
Obturao com Sealapex e cones de guta percha com rigorosa condensao
lateral, objetivando obturar as ramificaes do canal principal. Se nessa segunda
sesso, por alguma razo, realizarmos instrumentao do canal, devemos aplicar o
EDTA novamente.
Tratado o canal, deve-se efetuar o controle clnico radiogrfico do caso para
verificar-se se a leso periapical desapareceu ou se surgiu uma leso em caso no
detectado radiograficamente. Se um ano aps o tratamento a leso no
desapareceu, ou pelo menos no tem seu volume reduzido acentuadamente,
julgamos oportuno intervir: a) fazendo um retratamento; b) efetuando uma cirurgia
para-endodntica; c) realizando a tcnica da renovao do Ca(OH)2.
O retratamento ser efetuado se, aps uma anlise criteriosa do caso, chegar-se
concluso que houve falha no tratamento. A interveno cirrgica ser efetuada
um ltimo caso. Julgamos oportuno empregar a tcnica da renovao do Ca(OH)2
que mais conservador e exibe alta cifra de xito.
256
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
1 - INTRODUO
Em endodontia, o isolamento absoluto do campo operatrio um requisito
indispensvel e diretamente ligado ao sucesso do tratamento. o nico meio capaz
de evitar a contaminao bacteriana provocada pela saliva, alm de permitir ao
operador um trabalho mais rpido, cmodo e eficiente, alm de impedir o contato do
dedo do operador, dos instrumentos e frmacos usados no preparo biomecnico
com os tecidos moles, cujas sequelas so imprevisveis. Por isso, se o isolamento
do dente a ser tratado no for perfeito, uma srie de contratempos surgiro durante
as diversas fases do mesmo, tais como:
1- A quantidade de saliva, aumentando gradativamente, acaba por atingir a
cmara pulpar e canais radiculares, contaminando o campo operatrio. Alm disso,
na fase de obturao, a impossibilidade de secagem adequada do canal impedir
uma perfeita adaptao do material obturador s paredes dentinrias.
2- A bochecha e principalmente a lngua constituem obstculos permanentes
durante todo o tratamento.
3- O tato um elemento indispensvel no tratamento endodntico radical
porque, ao lado da radiografia e do conhecimento da anatomia interna dentria,
procura substituir a deficincia deixada pela falta de viso direta do campo
operatrio. Se o dente a ser tratado no estiver perfeitamente isolado, a
preocupao do operador com as demais estruturas anatmicas da boca (ex.:
lngua) diminuem consideravelmente o tato.
4- Queda de instrumentos endodnticos rotatrios ou manuais na boca do
paciente, que no raro so deglutidos ou aspirados, tomando as vias digestivas ou
respiratrias.
257
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
adaptados aos colos dos dentes. Existe uma grande variedade de grampos.
Fundamentalmente, quatro tipos de grampos possibilitam o isolamento de
quase todos os dentes: grampo S.S. White no. 201 (para molares superiores),
grampo S.S. White no. 200 (para molares inferiores), grampo S.S. White no.
209 ou Ivory no. 2 (para pr-molares) e grampo S.S. White no. 210 (para
dentes anteriores). Para casos especiais (Ex.: dentes sem coroa, dentes
expulsivos, etc.), que aparecem com relativa frequncia, poderemos lanar
mos de outros grampos como: grampo S.S. White no.211- para dentes
anteriores inferiores, grampos Ivory no. 14- considerado um grampo universal.
Indicado para molares em geral, especialmente em casos de erupo parcial
(no totalmente erupcionado), grampos Ivory no. 1A- indicado para caninos,
pr-molares, incisivos e em alguns molares de tamanho reduzido, grampos
Ivory no W8A (sem asas)- indicado para molares parcialmente erupcionados.
Ex.: extremamente retentivo, grampo Ivory no. 0 - indicado principalmente
para incisivos laterais e caninos superiores, grampo Ivory no. 00- indicado
para incisivos inferiores, especialmente em posio irregular e grampos Ivory
no. 26 (sem asas)- indicado para molares inferiores (ambos os lados).
e) Sugador de saliva:- O sugador de saliva um aparato destinado a eliminar a
saliva da cavidade bucal, sendo empregado conjuntamente com o dique de
borracha. Deve ser descartado logo aps o uso e jamais ser reutilizado
mesmo aps ser limpo.
2.2 - PREPARO DO CAMPO OPERATRIO:
Antes da colocao do dique de borracha, deve-se verificar se o dente a ser
isolado no apresenta algum problema que possa fazer malograr o isolamento.
No caso de dentes ntegros, os espaos interdentais devero ser limpos com
fio dental e, se necessrio, lixados com tiras de lixa. Alm disso, alguma borda
cortante, que possa existir, dever ser alisada para impedir que ela rompa o lenol
de borracha.
No caso do dente a ser isolado apresentar leso cariosa, inicialmente deve-se
eliminar todo tecido cariado, sem preocupar-se com a forma da cavidade. No pode
260
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
ser admitido a presena de tecido cariado em um dente que vai ser submetido a
tratamento endodntico, pois, fatalmente estaramos levando bactrias da leso
cariosa para o interior do canal radicular. Aps a remoo de todo o tecido cariado, a
cavidade dever ser preenchida com material temporrio (xido de zinco e eugenol
de presa rpida ou cimento fosfato de zinco) ou mesmo definitivo (amlgama ou
resina).
2.3 - NMERO DE DENTES A SEREM ISOLADOS:
De um modo geral, em endodontia, procuraremos sempre isolar apenas o
dente em tratamento. Algumas vezes, poderemos isolar mais de um dente, por
exemplo, quando estamos tratando simultaneamente dois dentes anteriores
prximos um do outro.
Quando se quer intervir em um dente suporte de ponte fixa, teremos que
isolar mais de um dente.
2.4 - PERFURAO DO LENOL DE BORRACHA:
O lenol de borracha perfurado com o alicate de Ainsworth. Como j foi dito,
a mesa giratria do alicate nos permite realizar furos de diversas dimenses.
Devemos sempre empregar a menor dimenso possvel, porm, esta dever ser de
tal monta que no produza o rompimento do lenol ao adapt-lo ao dente. O lenol
colocado sobre a mesa giratria e por presso do cabo do alicate procede-se a
perfurao.
Existem vrias tcnicas que procuram determinar o local do lenol a ser
perfurado. A tcnica mais prtica a seguinte: colocado o lenol de borracha no
arco de Young ou de Ostby, o conjunto levado a uma posio adequada, que
obtida centralizando-se o arco em relao face do paciente e estando o bordo
superior do arco altura ou ligeiramente abaixo da ponta do nariz. Uma vez
centralizado o conjunto, com uma das mos distende-se o lenol de borracha at
tocar o dente a ser isolado. Mantida essa posio, com uma caneta marca-se o
ponto a ser perfurado. Pode-se tambm pedir ao paciente que umedea as
superfcie do dente com saliva e a seguir leva-se o dique posio, da maneira j
261
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
descrita. Atravs do contato do lenol com o dente a ser isolado tem-se umedecido o
local a ser perfurado.
Outra tcnica esta preconizada por De Deus consiste: os locais de perfurao da
borracha do dique dos diversos dentes podem ser estabelecidos de foram simples.
Basicamente, basta memorizar o local de trs furos na borracha j colocada no arco.
Dependendo do lado, o furo pode ser feito mais para a direita ou mais para a
esquerda. Uma exatido do local da perfurao da borracha no ponto crtico.
Com a prtica continuada, o local da perfurao ser fcil e rapidamente
encontrado, visualmente pelo operador.
2.5 - FIXAO DO DIQUE DE BORRACHA:
A fixao do dique de borracha consiste na adaptao de todo o conjunto ao
rgo dentrio a ser isolado. Ns preferimos o mtodo que emprega colocao do
grampo simultaneamente com o dique de borracha. O lenol de borracha fixado no
arco de Young e as asas do grampo presas na perfurao, ficando o grampo
parcialmente inserido na perfurao. Mantm-se o dique na mo esquerda e com a
direita abre-se o grampo atravs do porta grampo, levando-o em posio no dente.
Retira-se o porta grampo e faz-se o lenol de borracha passar pelas asas do grampo
e pelos pontos de contato do dente. Algumas variaes podem eventualmente ser
usadas, quando preciso e for desejvel, para a colocao do dique de borracha.
Uma dessas variaes a tcnica da colocao do dique de borracha usando-se
grampo sem asa. Em primeiro lugar, o grampo adequado colocado na coroa do
dente a ser isolado, em seguida, coloca-se a borracha no arco, perfurando-se no
local adequado. Leva-se a borracha sob presso distendida, visando abertura do
seu orifcio e assim envolvendo o grampo e a coroa do dente. A seguir fazem-se as
adaptaes finais para atingir uma boa aposio do dique de borracha.
2.6 - SECAGEM DO CAMPO:
Colocado o dique de borracha procede-se a secagem do campo que poder
ser efetuada com seringa de ar. Observa-se, a seguir, se est ocorrendo infiltrao
de saliva e, caso contrrio, passa-se fase seguinte. Havendo infiltrao, o
262
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
264
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
dente em questo, e o uso de amarria com fio dental para melhor adaptao da
borracha, ou colocao do super-bonder.
3.5 - COROA COM NCLEO
impossvel o tratamento endodntico sem a remoo desse tipo de prtese.
Existem no mercado alguns modelos de extratores de pino, bastante eficientes.
Algumas vezes, no entanto, a raiz bastante fina para o calibre ou comprimento do
pino, e h possibilidade de fratura quando da remoo do pino. No se deve jamais
correr o risco de perder uma raiz, por manobras intempestivas. Quando houver essa
possibilidade, o endodontista dever pensar em substituir o retratamento
endodntico por uma interveno a nvel cirrgico periapical, atravs de uma
curetagem apical, com ou sem apicectomia ou mesmo uma retrobturao.
3.6 - COROAS E RESTAURAES METLICAS
O tratamento endodntico nesses casos poder ser realizado sem a
necessidade de se remover a prtese, nestes casos basta perfur-la com uma broca
Carbide em alta-rotao, e teremos um livre acesso endodntico, da mesma
maneira que em um dente natural.
3.7 - APARELHOS ORTODNTICOS FIXOS
Sempre que presente, o arco ortodntico dever ser previamente removido
pelo ortodontista. A banda ortodntica poder permanecer em posio durante o
decorrer do tratamento endodntico, no sendo necessrio sua remoo.
3.8 - PRTESE FIXA
Quando o dente a receber tratamento endodntico for suporte de uma ponte
fixa, deve-se inicialmente tentar a remoo da prtese e iniciar o tratamento
endodntico. Quando isto no for possvel, toda prtese dever ser isolada. Perfurase o lenol nas 2 extremidades, une-se esses dois pontos com uma tesoura e
instala-se todo o conjunto (borracha-arco), e a fixao ser feita com dois grampos:
um no dente situado na parte posterior e o outro situado no dente anterior
(extremos). Outra maneira de se isolar uma prtese fixa, perfurar o lenol somente
265
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
DENTES
POSTERIORES
COM
GRANDE
DESTRUIO
CORONRIA
Quando houver uma parede remanescente, dever ser observada a
possibilidade de us-la para ancorar uma banda ortodntica, que poder ser
confeccionada atravs de uma matriz de amlgama. Aps a cimentao, tendo-se
sempre o cuidado de antes proteger a cmara pulpar, para que o cimento no escoe
para dentro dos canais radiculares, devemos observar o desgaste necessrio para
que no interfira na ocluso.
Antes de qualquer recurso prottico deve sempre ser tentado uma
gengivectomia que exponha a raiz e crie local para o grampo. Nos casos em que os
molares encontram-se em estado de raiz, e que nem mesmo uma gengivectomia
conseguir criar espao para colocao do grampo na raiz, ser realizado uma
restaurao de resina com pino ou amlgama com pino. O acesso endodntico ser
obtido com auxlio de brocas, para a realizao da abertura coronria. Aps o
tratamento esta restaurao ser removida e substituda por coroa metlica com
pino nos canais radiculares.
267
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
268
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
1 - INTRODUO
A radiografia constitui-se num dos mais importantes instrumentos auxiliares
para o estabelecimento do diagnstico endodntico. Alm disso, ela tem grande
importncia durante a teraputica endodntica e, posteriormente, na avaliao dos
resultados do tratamento realizado. Nos tempos atuais no se admite a realizao
do tratamento endodntico sem o auxlio da radiografia.
A radiografia, sem dvida, auxilia-nos a entrar em contato com uma regio
impossvel de visualizao direta, conferindo ao endodontista um sexto sentido,
facilitando seu trabalho principalmente durante a fase de instrumentao dos canais
radiculares.
Seu valor inestimvel, sendo empregada para a obteno de valiosas
informaes, tais como: presena de crie dentria e suas relaes com a polpa,
determinao do nmero, forma, comprimento e largura dos canais radiculares,
presena de calcificaes ou outros elementos estranhos no interior da cmara
pulpar e canais radiculares, reabsores dentinrias ou cementrias, espessura do
ligamento periodontal, fraturas radiculares, dentes com rizognese incompleta,
destruio do trabeculado sseo ou de corticais sseas, etc.
Entretanto, oportuno alertar que, apesar de possuir valor imprescindvel, a
radiografia apresenta limitaes. A radiografia, por exemplo, no permite ao
endodontista verificar se o tecido pulpar apresenta ou no vitalidade, como tambm
no permite estabelecer o grau de inflamao do tecido pulpar e periapical. No
devemos nunca nos esquecer, ainda, que a imagem das estruturas projetada
apenas em duas dimenses: a vertical e a msio-distal.
Estes fatores devem ser levados em considerao, pois, seu conhecimento
permite ao profissional empregar os raios-X de modo racional. Suas limitaes
podem ser supridas ou minimizadas com a utilizao de outros meios auxiliares de
269
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
que nos dar informaes valiosas sobre a posio, trajeto e visualizao no sentido
msio-distal dos canais radiculares. A outra, obtida alterando-se a angulagem
horizontal do cone radiogrfico (incidncia Msio-radical ou Disto-radial) para nos
dar uma noo aproximada da dimenso vestbulo-lingual. Caso seja necessrio,
novas tomadas radiogrficas, com angulagens diferentes, ou mesmo empregandose outras tcnicas, devem ser realizadas, que nos fornecero suficientes
informaes radiogrficas para complementao e elaborao do diagnstico do
caso em questo.
FORAME
MENTAL:
normalmente
forame
mental
aparece
275
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
elaborao
do
diagnstico
estabelecimento
do
tratamento
A radiopacidade do
hidrxido de clcio puro, por sua vez, pequena ou quase nula. Somente quando
realiza-se uma compresso acentuada do hidrxido de clcio para a sua adaptao
que a radiopacidade aumenta, mas mesmo assim considerada menor que a da
dentina.
Conforme j foi descrito no captulo IX, a anlise cuidadosa da regio
periapical, denunciando a presena de reas radiolcidas de diferentes dimenses
no peripice de dentes com polpas vivas em indivduos jovens, pode no contraindicar o tratamento conservador. Aps a realizao da pulpotomia, desde que as
condies do tecido pulpar sejam satisfatrias, h normalizao do aspecto
radiogrfico, na grande maioria dos casos.
Radiografias obtidas empregando-se a tcnica radiogrfica interproximal, ou
mesmo a periapical, de grande importncia para avaliar a adaptao de
restauraes realizadas em dentes pulpotomizados. O selamento ou adaptao das
restauraes deve ser o mais hermtico possvel, evitando-se assim, possveis
infiltraes de fluidos orais entre a restaurao e o dente. Caso este fato ocorra,
278
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
reabsoro. Este fato est relacionado com a idade do paciente e quando este
jovem, radiograficamente bem visvel desde a regio cervical apical. Quando o
canal se apresenta atresiado, radiograficamente pode ser identificado como uma
linha fina radiolcida, as vezes irregular. Tais informaes so de grande valor
durante o curso da terapia ou na determinao do mtodo de terapia a ser
empregado.
Radiograficamente os canais radiculares apresentam-se radiolcidos e
normalmente acompanham a imagem das razes. No entanto quando a imagem
deste trajeto radiolcido interrompido, bruscamente, poderemos estar diante de
divertculos dentinrios, bifurcao de canal ou bifurcao de raiz.
5.3 - LOCALIZAO DOS CANAIS RADICULARES: a radiografia pode ser
de grande valia para a localizao da entrada de canais radiculares, pois mostra as
relaes do canal radicular com os outros elementos da coroa dentria, tais como:
crie, esmalte, restauraes, forramentos, juno amelo-dentinria, etc. Quando a
localizao clnica difcil, procura-se colocar as limas endodnticas, exploradores
ou espaadores no interior da cmara coronria em posio tal que possa
corresponder entrada dos canais, tomando-se a seguir uma radiografia. Atravs da
anlise da posio dos instrumentos em relao queles elementos dentais, pode-se
tentar localizar a entrada dos canais radiculares.
5.4 - TCNICA PARA INDIVIDUALIZAO DOS CANAIS RADICULARES:
conforme j frisamos, as radiografias tem suas limitaes, dando-nos somente a
perspectiva em duas dimenses. Estruturas superpostas no podem ser distinguidas
em uma nica radiografia, como ocorre com as razes dos molares inferiores e prmolares superiores, principalmente quando se obtm a radiografia com angulagem
horizontal normal. Nestas condies, ocorrer superposio do canal msiovestibular com o msio-lingual da raiz mesial dos molares inferiores e tambm a
superposio da raiz vestibular com a lingual dos primeiros pr-molares superiores.
Portanto, torna-se necessrio, para visualizao dos canais superpostos, o emprego
de variaes na angulagem horizontal durante a tomada das radiografias.
281
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
situados
no
plano
vestbulo-lingual,
eles
se
superpem
quando
podem ser facilmente diferenciadas das limas tipo Kerr, que por sua vez apresentam
uma conicidade regular. Colocadas no interior do canal uma no canal vestibular e
outra no canal lingual, obtm-se uma radiografia que em razo das diferenas de
imagens entre elas, facilita a identificao das razes vestibular e lingual.
5.5 - EXAME RADIOGRFICO DO ESPAO PERIODONTAL: o exame do
espao periodontal deve ser realizado cuidadosamente para detectar-se possveis
282
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
nem
dois modelos diferentes, observando vrios graus de abertura bucal e considerandose dentes anteriores e posteriores. Os novos dispositivos, fundamentalmente,
prestam-se para propiciar um espao interoclusal, impedindo assim a interferncia
de grampos e limas endodnticas quando o paciente fixar o conjunto atravs da
superfcie oclusal dos dentes. Deste modo pode-se, atualmente, introduzir a tcnica
radiogrfica do paralelismo ou do cone longo rotineiramente na clnica endodntica.
5.10 EXAME RADIOGRFICO PARA SELEO DO CONE DE GUTAPERCHA PRINCIPAL: a radiografia de grande utilidade na seleo do cone
principal de guta-percha, durante a fase de obturao dos canais radiculares. Nesta
fase, importante que o cone fique ajustado no limite apical e que permanea entre
o cone de guta-percha e o limite de manipulao, um espao de aproximadamente
0,5 mm, necessrio para a colocao do hidrxido de clcio. Muitas vezes,
erroneamente, o cone travado ao nvel do tero cervical do canal, quando este
no foi manipulado de modo a adquirir a forma cnica. Essa falha poder ser
detectada, atravs do exame radiogrfico, impondo-se as correes necessrias.
5.11 - ESTUDO RADIOGRFICO DAS LESES PERIAPICAIS: a radiografia
insubstituvel como complemento no diagnstico de algumas leses periapicais
mais comuns. Entretanto, tem sido demonstrado que a destruio do osso medular
pode no ser detectado radiograficamente. Imagens radiolcidas somente so
visveis quando existe eroso interna ou externa ou ainda destruio da cortical
ssea. possvel que uma destruio ssea periapical presente (mas confinado
apenas ao osso medular), no apresente qualquer evidncia radiogrfica. Isto
explica o desenvolvimento de reas de reabsores sseas, no visveis
radiograficamente, quer antes ou aps o tratamento endodntico ter sido institudo.
Somente aps a destruio atingir o osso cortical que a imagem radiogrfica tornase visvel. Clinicamente esta ocorrncia pode ser relacionada a dentes que
apresentam sintomatologia aps o tratamento, sem que se note qualquer alterao
radiogrfica.
Dentre as alteraes patolgicas do peripice, os granulomas e cistos so os
mais importantes sob o ponto de vista de diagnstico. Trata-se de leses
assintomticas que normalmente so detectadas apenas com o exame radiogrfico
287
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
Este
ASPECTOS
RADIOGRFICOS
DAS
TREPANAES
simplificar
estabelecimento
do
diagnstico
diferencial,
entre
de diagnstico.
Quadro I
Espao entre os
fragmentos ocupados por:
I Tecido Calcificado
II Tecido Conjuntivo
IV Tecido de granulao
5.15
2
Nos
extremos
proximais
do
espao
interfragmentrio observa-se rarefao do osso
(ostete rarefaciente).
RADIOPACIDADE
DOS
MATERIAIS
ODONTOLGICOS:
293
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
294
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
Como j chamamos a ateno, importante para um perfeito controle psoperatrio que as radiografias sejam tomadas numa mesma angulagem, ou seja, as
mesmas utilizadas antes e durante o tratamento endodntico incluindo sempre os
mesmos dentes e reas adjacentes, mantendo, dentro do possvel, a qualidade do
filme, empregando o mesmo tempo de exposio e a realizao correta da
revelao. Caso haja displicncia no processamento laboratorial do filme
radiogrfico as mesmas podero amarelar com o tempo, tornando difcil a
visualizao das imagens e impedindo comparaes adequadas.
A radiografia de controle permite, dependendo das condies do tratamento
endodntico efetuado, avaliar o prognstico e prevenir as possveis reaes clnicas
ps-operatria. Permite, tambm, acompanhar a evoluo da reparao de leses
apicais e ao mesmo tempo determinar a realizao, quando necessrio, de
intervenes cirrgicas endodnticas.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
1 - INTRODUO
Toda vez que se faz necessrio o tratamento endodntico dos dentes
permanentes jovens com pices abertos, imprescindvel o conhecimento de alguns
aspectos anatmicos peculiares a esses dentes, assim como de alguns fatores que
contraindicam o seu tratamento imediato.
So considerados dentes permanentes jovens com rizognese incompleta
aqueles cujo pice radicular, histologicamente, no apresenta a dentina apical
revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz estiver
aberto.
Assim, quando se faz necessrio o tratamento desses dentes, a tcnica indicada,
pulpotomia ou pulpectomia, est na dependncia direta do estado patolgico da
polpa e, portanto, dois tipos de reparo apical podem ocorrer:
Apicignese: observada nos casos de pulpotomia, quando o processo
fisiolgico de fechamento normal do pice radicular permite o trmino do
desenvolvimento da dentina radicular e tambm a formao do canal cementrio
dando, assim, anatomia do canal radicular forma e comprimento normais. Para
que ocorra apicignese necessrio que, aps a pulpotomia, o remanescente
pulpar mantenha sua vitalidade, permitindo, assim, a completa deposio de
dentina e cemento radiculares.
Apicificao: observada nos casos de tratamento endodntico radical, quando
h um fechamento apical induzido do pice radicular, pela formao posterior de
tecido duro mineralizado, determinando ou no o aumento do comprimento
radicular, assim como o desenvolvimento das paredes do canal.
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
APICIGNESE
Baseados no somente nos sinais e sintomas que levaram realizao do
tratamento mas, principalmente, no aspecto macroscpico pulpar, a pulpotomia
est indicada naqueles casos onde, de acordo com a tcnica recomendada por
HOLLAND et al., a polpa, aps a realizao da abertura coronria, apresenta-se
com aspecto macroscopicamente (clnico) vital, isto , com:
consistncia (corpo)
cor rsea-avermelhada
hemorragia abundante
sangue de colorao vermelho-rutilante
resistente ao corte
Quando os princpios bsicos da tcnica da pulpotomia so obedecidos, a
vitalidade pulpar e a anatomia normal do canal radicular, podem ser comprovadas,
quando decorridos alguns anos, pela formao e desenvolvimento normais das
paredes radiculares e pelo fechamento normal do pice radicular.
APICIFICAO
Quando a polpa no se encontra com vitalidade e o tratamento endodntico
radical se faz necessrio, o profissional deve ter conhecimento de alguns fatores que
dificultam ou mesmo impedem esse tratamento.
Sabendo que somente a polpa pode formar dentina radicular, quando ela
perdida por uma causa qualquer, e os pices ainda se encontram abertos, devemos
esperar que o selamento biolgico desses pices seja feito atravs de um tecido
duro, semelhante ao cemento, que varia estruturalmente e em espessura. Esse
processo denominado apicificao e pode ou no aumentar o comprimento
radicular, dependendo sensivelmente da tcnica operatria, do grau de formao
radicular, j existente, e da intensidade do processo infeccioso instalado.
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
desses
dentes
consiste
em
estimular
continuao
do
d) Comprovao radiogrfica.
e) Obturao do canal pelo mtodo convencional, evitando-se condensao
lateral muito vigorosa, para no forar a pasta alcalina nos tecidos periapicais.
3.2 - TCNICA MEDIATA:
a) Preenchimento total do canal radicular com uma pasta de hidrxido de clcio
e iodofrmio, que pode ser levada com Lentulo. Um cone de guta-percha ou
um condensador endodntico, tambm podem ser empregados nessa fase
para auxiliar a condensao da pasta alcalina at o limite desejado, o que
comprovado
radiograficamente.
Atingido
limite
apical
previsto,
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
4 - CONSIDERAES GERAIS
Bastante curiosas parecem as informaes de que a complementao apical,
aps tratamento endodntico radical, constatada por exame radiogrfico, tem sido
obtida aps a realizao de obturaes com as mais variadas substncias. Dentre
elas citam-se: composto de Walkoff (Bouchan, 1966); Diaket (Friend, 1966);
composto de Rickert (Stewart, 1963); xido de zinco e eugenol ou pasta base de
xido de zinco e eugenol (Cooke & Rowbothan, 1960; Holland & Leonardo, 1968);
hidrxido de clcio puro ou associado a outras substncias (Maisto & Capurro, 1964;
Frank, 1966; Michanowicz & Michanowicz, 1967; Harrison, 1969) e outros.
primeira vista, o tipo de material empregado na obturao de dentes com
rizognese incompleta teria importncia secundria, porque h relatos de sucesso
clnico obtido com os mais diferentes materiais (Stewart, 1963; Bouchon, 1966, etc.).
Sabe-se, no entanto, atravs de numerosos trabalhos, que praticamente todos os
materiais obturadores de canal so bastante irritantes aos tecidos periapicais
(Hyakusoku, 1959; Wabuch, 1959; Erausquin & Muruzabal, 1967). Ruel & Winter
(1966), baseados em experimentaes clnicas prprias, afirmam que o sucesso
nesse tipo de tratamento depende, no s de se evitar o traumatismo mecnico aos
tecidos periapicais, como tambm o qumico, que decorre de emprego de solues
ou pastas irritantes.
A complementao apical, no entanto, pode ocorrer a despeito da presena
de materiais obturadores irritantes. Contudo, provvel que ela, quase sempre, seja
parcial, e que a regio apresente processo inflamatrio do tipo crnico, por tempo
indeterminado. J foi observado, histologicamente, complementao apical de dente
humano obturado com xido de zinco e eugenol (Holland & Leonardo, 1968), porm,
dois anos aps a obturao, havia inflamao no tecido conjuntivo frouxo situado
entre o material obturador e o espao periodontal. A no concluso do reparo e a
permanncia do processo inflamatrio por tempo bastante dilatado foram atribudas
ao alto poder irritante do xido de zinco e eugenol.
Dentre as substncias citadas at aqui, o hidrxido de clcio foi o que
despertou maior interesse dos autores, provavelmente devido aos bons resultados
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