Fiebre de Origen Desconocido

JOS A. DE LA OSA
delaosa@granma.cip.cu

En los aos 30 del pasado siglo XX comienzan a llamar la atencin de los

especialistas las fiebres que se prolongan sin un diagnstico que las justifiquen,
convirtindolas en un serio problema mdico. Unas tres dcadas despus, en
1961, aparece publicada por primera vez una investigacin realizada a cien
pacientes febriles sin una causa aparente.

Foto: CaoDOCTOR EN CIENCIAS HCTOR RODRGUEZ SILVA. FOTO: CAO

Ese estudio marca el nacimiento de la denominada Fiebre de Origen

Desconocido (FOD), que se aplica desde entonces a las personas que
presentan una temperatura corporal mayor de 38.3 Centgrados en varias
ocasiones, en un lapso de 21 das o ms, y cuya causa permanezca incierta
luego de una semana de mltiples investigaciones, segn criterios actuales.

Un reconocido especialista en Medicina Interna, el Doctor en Ciencias Hctor

Rodrguez Silva, Profesor Consultante del Hospital Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras, es nuestro entrevistado de esta semana.

Profesor, qu podramos calificar de normal y qu de anormal cuando nos

referimos a la temperatura del organismo ?

Dira de inicio que la temperatura corporal est regulada por un centro

llamado hipotlamo a nivel del cerebro, que mantiene la temperatura entre
36.5 y 37 Centgrados. Estos valores pueden sufrir variaciones de acuerdo
con el sitio donde se tome: axilar, bucal o rectal. En nuestro medio lo habitual
es que se tome en la axila. Se considera que existe fiebre cuando la
temperatura rebasa los 38 Centgrados.

Tomada a cualquier hora del da, tanto al sexo masculino como femenino y a
cualquier edad?

La temperatura corporal sufre variaciones en el transcurso de las 24 horas

del da: alcanza su cifra ms alta al final de la tarde (entre las 4 y las 6 p.m.) y
la ms baja al final de la madrugada (6:00 a.m.). En general, flucta entre
36.5 y 37 Centgrados. En determinadas condiciones, como en la mujer frtil,
puede elevarse en 0.6 Centgrados durante la ovulacin, y permanece con
este valor hasta que se termine la menstruacin. Tambin es posible su
elevacin despus de las comidas.

Sabemos que la fiebre constituye un sntoma habitual de muchas

enfermedades. Podra referir algunos ejemplos?

Las infecciones producidas por bacterias, virus, hongos y parsitos. Ejemplos

clsicos y frecuentes son las neumonas, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la
sepsis urinaria, abscesos en distintas localizaciones. Otras enfermedades
menos frecuentes tambin pueden cursar con fiebre como son la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso y tumores malignos como los linfomas y
cncer del rin. En la mayora de estos casos la fiebre es un sntoma ms y no
crea dificultades en el diagnstico.

Las dolencias que originan las FOD son raras, exticas?

En su mayora no se trata de enfermedades exticas o raras, sino de

trastornos comunes y frecuentes que por determinadas condiciones no bien
conocidas se expresan en forma predominante como una fiebre prolongada. La
FOD puede ser causada por ms de 200 afecciones y da a da se aaden
nuevas entidades a esta larga lista. Por ello, lograr el diagnstico se convierte
en un gran dilema e incertidumbre para el mdico y motivo de preocupacin y
ansiedad para el paciente y familiares. Te dira que constituye uno de los
problemas ms complejos y difciles con que se enfrenta el clnico en su
prctica diaria.

De acuerdo con la literatura y su experiencia clnica, cules son las

enfermedades que con mayor frecuencia se asocian a la FOD?

Un primer lugar lo ocupan las infecciosas: endocarditis, tuberculosis

extrapulmonar, abscesos abdominales, osteomielitis. En un segundo grupo, el
lupus eritematoso, la poliarteritis nodosa y la artritis reumatoide. Y finalmente,
aunque cada vez con mayor frecuencia, se reportan los tumores malignos de
distinta localizacin, en particular los linfomas y las leucemias agudas.

En general, qu medios se emplean para identificar o conocer la naturaleza

del trastorno que motiva ese "origen oculto" de la fiebre?

Para arribar al diagnstico se necesita de la realizacin de mltiples

investigaciones complementarias del laboratorio clnico, microbiolgicas, de
anatoma patolgica, algunas de ellas molestas para el enfermo, como la
biopsia de hgado y mdula osea y la laparoscopa, pero que en ocasiones
resultan imprescindibles. No obstante, existe un grupo de estos pacientes,
entre un 15 y 20%, que permanece sin una causa definida y requiere de un
seguimiento, a veces prolongado, para poder arribar al diagnstico.

Son similares esos criterios cuando se trata de nios o de adultos?

No tengo experiencias en relacin con los nios. Por tanto, estimo que no
debo opinar al respecto.

Algn comentario final?

La presencia de una fiebre que se extienda durante semanas sin causa

aparente, hace necesario establecer una relacin mdico-paciente capaz de
transmitir confianza en su gestin profesional, que en ocasiones demandar
interconsultas con otros colegas y centros asistenciales de mayor experiencia y
recursos en medios diagnsticos.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) Dr. Alejandro Paredes C.
INTRODUCCIN La fiebre normalmente acompaa a muchas enfermedades
infecciosas y no infecciosas. La mayora de las enfermedades febriles se
resuelven antes que se haga un diagnstico o manifieste la enfermedad u otros

elementos distintivos. La fiebre tambin puede ser una manifestacin de una

enfermedad grave que puede ser fcilmente diagnosticada y tratada. En todas
las estadsticas existe entre un 5 y un 10 % de FOD que permanece sin
diagnstico y que slo la evolucin puede aclarar su causa cuando aparecen
nuevos elementos clnicos o nuevas alteraciones en las investigaciones
complementarias. En la actualidad, con la introduccin de mltiples y nuevas
tcnicas, tanto en el campo de la imagenologa como en los distintos
laboratorios, se puede determinar el diagnstico de una FOD en forma mucho
ms rpida. DEFINICIN Fiebre (ms de 38.3 C) que persiste por ms de 3
semanas sin diagnstico a pesar de una historia completa, examen fsico y de
laboratorio de rutina negativos. A este cuadro se le ha denominado Fiebre de
origen desconocido (FOD). CAUSAS Las causas de fiebre de origen desconocido
se pueden agrupar en tres grandes categoras: enfermedades infecciosas,
enfermedades reumatolgicas o malignidad. En los ltimos aos, la infeccin y
los tumores malignos han sido menos comnmente asociadas con fiebre de
origen desconocido, mientras que las enfermedades reumatolgicas y no
diagnosticadas son ms frecuentemente implicadas. Las causas especficas y el
estudio diagnstico difieren sobre la base de la poblacin de pacientes. En el
husped normal, causas comunes infecciosas incluyen la tuberculosis o un
absceso intraabdominal o plvica. La osteomielitis, y, en particular,
osteomielitis, vertebral, en ocasiones se caracteriza por fiebre de origen
desconocido sin localizar el dolor o los sntomas. Endocarditis, una causa
comn de una fiebre de origen desconocido, se encuentran con menos
frecuencia, debido a la disponibilidad de mejores tcnicas de cultivo de sangre
y el uso generalizado de antibiticos. Cuando la endocarditis causa fiebre de
origen desconocido, por lo general asociados con cultivos negativos, se asocia
a microorganismos como Coxiella burnetii (fiebre Q), Bartonella quintana, o de
los organismos HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y
Kingella kingae). Universidad de La Frontera [UNIDAD DE INFECTOLOGA] 4
Dentro de la esfera reumatolgica tenemos las vasculitis, y una de las ms
comunes es la arteritis de la temporal, que puede presentarse como fiebre de
origen desconocido en adultos mayores de 50 aos, incluso en ausencia de los
sntomas clsicos de cefalea temporal, claudicacin mandibular, o polimialgia
reumtica. Otras vasculitis, tales como la granulomatosis de Wegener o
enfermedades como el lupus eritematoso sistmico y la enfermedad de Still del
adulto, tambin deben ser consideradas. La neoplasia maligna ms frecuente
asociada a fiebre de origen desconocido es el linfoma no Hodgkin. El carcinoma
de clulas renales, cualquier tumor maligno que hace metstasis en el hgado,
y la leucemia son otras causas comunes. Una cuarta categora de causas
diversas incluye fiebre por drogas, fiebre facticia, tiroiditis subaguda,
hematomas, la trombosis venosa profunda, enfermedades tromboemblicas y
feocromocitoma. APROXIMACIN CLNICA Una historia clnica detallada y un
examen fsico son los componentes ms importantes de la evaluacin de un

paciente con fiebre de origen desconocido. Dado que los pacientes afectados
pueden tener una enfermedad en evolucin con signos y sntomas nuevos y
cambiantes, se debe realizar un chequeo frecuente de exmenes de
laboratorio. Investigar por historia de viajes, exposiciones con animales,
contactos de enfermos, exposiciones ambientales a toxinas, uso reciente de
antibiticos o medicamentos nuevos, y los riesgos de la inmunosupresin. Las
enfermedades febriles son a menudo asociadas con erupcin cutnea. Se
describen exantemas de infecciones por enterovirus, eritema migrante de la
enfermedad de Lyme. La distribucin de la erupcin (extremidades o tronco),
presencia en las palmas y plantas, cronicidad en relacin con [UNIDAD DE
INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera 5 la fiebre, y las caractersticas de
las lesiones en piel (vesicular vs petequial) tambin son importantes para
determinar una posible causa. Algunas lesiones de la piel relacionados con la
fiebre sugieren graves enfermedades subyacentes, tales como lesiones de
Janeway, ndulos de Osler, o petequias subconjuntivales que se ven en la
endocarditis infecciosa. Los datos iniciales de laboratorio y la evaluacin
radiogrfica en pacientes con FOD incluyen un recuento sanguneo completo,
perfil bioqumico completo con estudios de funcin heptica y renal, anlisis de
orina y cultivos de sangre. Medicin de lactato deshidrogenasa, electroforesis
de protenas sricas, serologa VIH, pruebas de la tuberculina, serologa de
Epstein-Barr, serologa para Citomegalovirus, medicin del factor reumatoideo,
medicin de anticuerpos antinucleares, velocidad de sedimentacin globular,
medicin de protena C-reactiva y posiblemente, TAC de trax, abdomen y
pelvis, tambin podran considerarse en el contexto apropiado. Las anomalas
detectadas en estos estudios o los nuevos descubrimientos en la historia o en
la repeticin de los exmenes fsicos deben guiar las evaluaciones adicionales.
A pesar de un diagnstico diferencial amplio, un tercio a la mitad de los
pacientes no llegan a tener un diagnstico especfico. Estos pacientes
generalmente tienen un buen pronstico, con una resolucin de la fiebre en
varios meses. A pesar de la tentacin de iniciar tratamiento, la buena
comunicacin, educacin y controles peridicos al paciente, parecen mejor que
indicar cursos empricos de antibiticos y corticoesteroides a estos pacientes.
ESTUDIO DIAGNSTICO Se han planteado una serie de aproximaciones o
enfrentamientos con estos paciente. De manera prctica, se pudiesen agrupar
en: Etapa 1: Evaluacin clnica bsica La anamnesis debe ser minuciosa, a fin
de completar todos los datos que caractericen al paciente. La exploracin fsica
deber ser completa. Los estudios bsicos, como la radiografa de trax, placa
simple de abdomen y el [UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La
Frontera 6 electrocardiograma, deben de ser indicados siempre; los estudios de
laboratorio en general estn encaminados a descartar problemas infecciosos,
inmunolgicos o metablicos, por lo que debemos considerar lo ms oportuno
a primera instancia. Si a pesar de esta evaluacin inicial, no hemos destacado
el origen de la fiebre, ser conveniente pensar en ordenar nuevos estudios y
hacer nfasis en repetir procedimientos exploratorios Etapa 2: Evaluacin

mnimamente invasiva Es conveniente reevaluar el estado del paciente, por

medio de una exploracin fsica dirigida a las reas que nos orienten un nuevo
planteamiento, as como repetir estudios de laboratorio e imagen en bsqueda
de nuevos datos . Luego de ello, suspender el uso de frmacos temporalmente,
pues pueden enmascarar alguna situacin clnica no evidente. Recurrir a
exmenes de laboratorio inmunolgicos (ANA, anti-ADN, ANCA), estudios
micolgicos en sangre y orina, parasitologa, pruebas endocrinolgicas y, de
manera especial, las pruebas de funcin tiroidea. De no encontrar una
posibilidad diagnstica, recurrir a estudios especializados en imagen,
descartando patologa intestinal por medio de estudios baritados y enema;
revisin orgnica a travs de tomografa computarizada de trax y abdomen;
solicitar ecocardiografa si la exploracin fsica evidencia un soplo. En caso de
sensibilidad al dolor en palpacin de senos paranasales, es de utilidad recurrir
a radiografa de senos paranasales, as como radiografa sacroiliaca al
presentar signos de sensibilidad en esta zona. En mujeres mayores de 35 aos,
indicar siempre mamografa. Si no evidenciamos una posible causa a estas
alturas, debemos entonces recurrir a exploraciones invasivas. Etapa 3:
Exploracin invasiva Los autores consideran esta tercera etapa como la
especializada en estudios de imagen, adicionalmente se pueden solicitar
biopsia para investigar mdula sea y piezas hepticas; indicadas obviamente
cuando la clnica oriente una afeccin de estos sistemas. Adems se incluyen
en esta etapa los estudios endoscpicos digestivos y de vas respiratorias.
Etapa 4: Exploracin especial Es prudente indicar estudios, como EMG, EEG,
puncin lumbar, TAC o resonancias magnticas, por mencionar ejemplos, antes
de recurrir a exploraciones invasivas como las que hemos mencionado; pero,
se deja a criterio individual sobre este respecto. Los estudios angiogrficos son
de mucha utilidad, siempre apoyados mediante la clnica. Los estudios
laparoscpicos, representan la ltima herramienta diagnstica ante una
situacin como la FOD. Etapa 5: Evaluacin del estado general Es bsicamente
el estudio de la evolucin del paciente. En aquellos, quienes a pesar de todos
los estudios realizados, estn con un estado general conservado, est indicado
seguir el caso de manera ambulatoria. A menos que se agudice el cuadro, se
hospitaliza y realizan los estudios pertinentes. [UNIDAD DE INFECTOLOGA]
Universidad de La Frontera 7 CONCLUSIONES - En los ltimos aos, las
infecciones y los tumores malignos son menos comnmente asociadas con
fiebre de origen desconocido, mientras que la asociacin con enfermedades
reumticas y las causas no diagnosticadas ham aumentado. - Dado que los
pacientes con fiebre de origen desconocido pueden tener la evolucin de la
enfermedad con signos nuevos y cambiantes y los sntomas, exmenes clnicos
y de laboratorio seriados son esenciales. - Los pacientes con fiebre de origen
desconocido en los que no existe un diagnstico especfico a pesar de un
estudio amplio en general tienen un buen pronstico, con una resolucin de la
fiebre en varios meses. REFERENCIAS - Mourad O, Palda V, Detsky AS. A
comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch

Intern Med. 2003;163(5):545-551. - Arnow PM, Fpaherty JP. Fever of unknown

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915. - Cunha B. Fever of unknown origin focused diagnostic approach based on
clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests.
Infect Dis Clin N Am 21(2007)11371187. - Tolia J. Fever of Unknown Origin:
Historical and Physical Clues to Making the Diagnosis. Infect Dis Clin N Am