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Curso MBE

IV Medicina
Universidad de Valparaso

Normalidad versus Anormalidad


Dr. Claudio Puebla

Importancia de la normalidad y
anormalidad

La definicin de normalidad y secundariamente de


anormalidad nos permitir saber:

1. A quienes ayudar a conservar su normalidad y a


quienes debemos ayudar a recuperarla.

2. Cmo identificar a los integrantes de ambos grupos.

Normalidad
Sin embargo, esto no es tan fcil como parece.
El concepto de normalidad no es unvoco.
No todos entendemos los mismo por normalidad.
Por tanto, la anormalidad tampoco es unvoca.
Normalidad constituye una especie de sinnimo de
salud.

Normalidad
Etimolgicamente la normalidad es aquello que se
conforma con la norma o medida.

El problema es definir cul es la medida.

Somos nosotros, los que en ltimo trmino deberemos


definir la normalidad.

Normalidad
Normalidad y anormalidad son condiciones dicotmicas.

Excluyentes y opuestas.

Normal o anormal, sano o enfermo.

Sin embargo, en salud, a veces existen mltiples estados


intermedios que no nos permitirn definir categricamente
a un sujeto.

Normalidad
Por ejemplo, para el peso y la estatura es mejor definir
una gradacin, ms que un lmite nico de normalidad y
anormalidad.
Aspectos psicolgicos pueden ser ms difciles de
clasificar en normalidad o anormalidad.
Tambin el tiempo es una variable a considerar.
Consideramos anormal los cambios permanentes, pero
qu pasa con los transitorios.

Definicin de normalidad
Existen diferentes definiciones de normalidad.

Ninguna es ideal.

Cada una con sus pro y contras.

Dependiendo lo que consideremos relevante, en ocasiones


elegiremos una por sobre otra.

Definicin de normalidad
Gaussiana o normal
Percentiles
Factor de riesgo
Culturalmente deseable
Diagnstica
Teraputica

Normalidad Gaussiana

Pierre-Simon
Laplace 1749-1827

Karl Friedrich
Gauss 1777-1855

Distribucin normal

Distribucin normal de probabilidades

Normalidad Gaussiana
La ms conocida definicin de la normalidad.
Asume que los resultados de un test diagnstico para
personas presumiblemente sanas, sigue una distribucin
normal o Gaussiana.
Por usar la curva de Gauss (no olvidar a Laplace)
Se define un rango de normalidad a lo que se encuentra
entre 2 desviaciones estndar (bajo y sobre) del promedio.
Existe casi un 2,5 % de anormalidad para cada lado de los
resultados.

Normalidad Gaussiana
Problemas:
No todas las distribuciones se fijan a un patrn normal, por
lo que no sera aplicable siempre.
Todas las enfermedades tendran la misma frecuencia. Es
decir 2,5 % para cada lado.
Absurdo!!
Dado que los valores fueron obtenidos de personas
presumiblemente normales, los extremos pueden
representar a individuos normales.
Cmo diferenciar si el hallazgo anormal representa una
real enfermedad o una variacin de la anormalidad?

Normalidad y enfermedad
realidad
sanos
enfermos

Habitual sobre posicin de valores


entre normalidad y enfermedad

Percentiles
La idea es similar a la de la distribucin normal.

Los valores ms extremos seran considerados anormales.

La ventaja de los percentiles es que no necesariamente


necesitan una distribucin normal.

Percentiles
Se puede usar un percentil del 95 % (valores sobre el p95
o menores del p5, o valores menores de p2,5 y mayores
de p97,5.)

Sufre de problemas similares que la normalidad.

Todas las enfermedades tendran la misma frecuencia y


no podramos distinguir entre sanos y realmente enfermos
en valores elevados.

Culturalmente deseable
Se aspira a la normalidad por considerar lo que es social o
polticamente aceptado.

Difcil y peligroso en la prctica.

Nazismo, eugenesia y eutanasia.

Homosexualidad u otras enfermedades psiquitricas han


cambiado su valoracin con el paso del tiempo.

Culturalmente deseable
Problema: puede llevar a una confusin del rol de la
medicina en la sociedad.

Corrupcin de la medicina por la moralidad.


Confusin de la teora de la salud con la teora de los
virtuosos
H.L. Mencken

Factores de riesgo
Es basado en estudios que han revelado precursores o
predictores estadsticos de subsecuentes eventos.
As, quienes tienen estos factores de riesgo son
considerados enfermos a anormales. Mientras quienes
no, estn sanos.
Valores elevados de colesterol o presin arterial.
Problema: cul es el valor por el que no se eleva el
riesgo de eventos.

Factores de riesgo

Factores de riesgo
En colesterol LDL ha llevado a dar valores menores de 70
mg% (antes era 150), como objetivo de normalidad para
pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular.

Tambin ha llevado a descenso de valores de glicemia


para diabetes y de PA para hipertensin.

Factores de riesgo
Gran polmica a nivel mundial y donde hay muchos
intereses.

La segunda duda es si cambios en estos valores, llevarn


a reducir los riesgos.

Ejemplo: valores elevados de homocistena y riesgo de


eventos trombticos.

Definicin diagnstica
Identifica un rango de resultados de test diagnsticos ms
all del cual un especfico trastorno est presente (con una
probabilidad conocida).
Usado habitualmente al evaluar test, comparacin con el
gold standard.
En esencia, depende de la capacidad de los exmenes
disponibles en la actualidad en poder detectar la
enfermedad.

Definicin diagnstica
Se basa en el valor predictivo positivo.

Qu porcentaje de los pacientes que tienen el test positivo,


tienen en realidad la enfermedad.

Su debilidad es que necesitamos saber que probabilidad


de error existe.

Teraputica
Finalmente se pone un punto ms all sobre el cual se ha
demostrado definitivamente la existencia de algn
tratamiento que haga ms bien que mal.

Es atractiva por su relacin con la accin.

Tambin ha influido en los valores de PA como lmite de


hipertensin.

Teraputica
Ejemplos de Alzhemier. Existen algunos test, que pueden
ser obtenidos del lquido cfaloraquideo, que permiten
predecir con bastante exactitud el riesgo de desarrollar
Alzhemier a largo plazo, pero dado que no hay
tratamientos disponibles, no se realizan.
Problemas ticos.
Requiere estar al tanto de los avances tecnolgicos.

Consideraciones sobre la normalidad y


su efecto
Como hemos podido ver, no es fcil definir la normalidad.

Estas definiciones pueden cambiar con el paso del tiempo,


especialmente con la aparicin de nuevos estudios clnicos.

Todo esto ser muy importante en la prctica mdica.

Normalidad
En suma, podemos afirmar que ningn criterio de
normalidad puede dar cuenta por s solo de la inmensa
variabilidad biolgica y, particularmente, psicolgica del
ser humano, y, que no existe un criterio universal de
normalidad aplicable a todos los individuos de todas las
sociedades y culturas y en cualquier tiempo histrico.
Por eso es que se sostiene, con razn, que la
normalidad es un concepto relativo.
Dr. Alejandro Goic. El fin de la Medicina