CONCEPTO Y EFICACIA
Consiste en imaginar de forma deliberada, sistemtica y lo ms vvida posible que se estn
experimentando las situaciones y estmulos temidos. La ex-posicin imaginal, combinada en
mayor o menor grado con exposicin en vivo (EV), se ha utilizado eficazmente en los trastornos
fbicos, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs postraumtico, trastorno de
estrs agudo y trastorno obsesivo-compulsivo. Tambin se ha aplicado en las pesadillas y la pena
mrbida, aunque no hay datos slidos sobre su eficacia.
Craske, Barlow y Meadows (2000) recomiendan que antes de exponerse a una situacin en vivo,
el paciente imagine que experimenta sensaciones de miedo/pnico en la misma y que las
afronta.
En el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, se pide al cliente que imagine, de
modo jerrquico, situaciones externas y estmulos internos (cogniciones, sensaciones)
suscitadores de ansiedad y que tras experimentar esta durante unos momentos, aprenda a
manejarla mediante las estrategias que se le han enseado (relajacin y/o, reestructuracin).
Posteriormente, se le pide tambin que se exponga en vivo a las situaciones que le producen
preocupacin y ansiedad para que aprenda a manejarlas. Los resultados parecen similares, ya
sea que al cliente se le haya enseado a aplicar relajacin, reestructuracin o ambas.
La exposicin es el tratamiento que cuenta hasta el momento con pruebas ms fuertes sobre su
eficacia. La exposicin reduce en el pos tratamiento y seguimiento los sntomas de re
experimentacin y los de evitacin, embotamiento afectivo y activacin fisiolgica, as como la
ansiedad y la depresin.
En definitiva, la exposicin en imaginacin es til cuando se emplea sola, pero suele ser menos
eficaz que la EV al menos cuando no incluye la exposicin a las consecuencias temidas. La
exposicin imaginal necesita ser complementada con prctica en la vida real para evitar
problemas de generalizacin; adems, no se est seguro de lo que en realidad imagina el cliente
y algunos pacientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.
Tambin hay que tener en cuenta que la exposicin imaginal puede ser difcil de llevar a cabo
con nios menores de 12 aos. Sin embargo, la exposicin en imaginacin puede tener una
variedad de aplicaciones importantes:
Existen tres tipos bsicos de exposicin en imaginacin que se comentarn ms adelante; muy
breve, breve y prolongada. Todos ellos requieren explicar el objetivo y el procedimiento de la
tcnica, evaluar la capacidad de imaginacin del cliente y/o hacer un entrenamiento en
refresca todo su cuerpo cuando toma el primer trago. Usted bebe todo el vaso de agua."
(Siga imaginando esta escena.)
Una vez terminada la evaluacin y, en caso de que se considere necesario, puede presentarse la
escena de nuevo al cliente pidindole que incorpore los aspectos o detalles que no ha imagina-do
correctamente. Otra alternativa es presentar una escena neutra distinta y evaluar cmo la
imagina.
Es importante tener en cuenta que, en ocasiones, una persona con poca imaginacin para las
escenas neutras puede imaginar de forma vvida las escenas temidas. Tambin puede ocurrir el
fenmeno contrario; una persona que imagina correctamente las escenas neutras pue-de tener
problemas a la hora de imaginar escenas ansi genas debido a que realiza conductas de
evitacin (no imagina ciertos detalles, cambia de escena, no se implica en la misma). Por lo
tanto, es importante elaborar una escena que sea ansi gena para el cliente y pedirle que la
imagine para poder comprobar si es capaz de hacerlo claramente y si esto le produce ansiedad.
Para que un procedimiento imaginal sea eficaz, una situacin imaginada debe producir una
respuesta emocional parecida a la que provoca la situacin real correspondiente. Si el cliente no
experimenta ansiedad al imaginar escenas amenazantes, la exposicin imaginal no tiene sentido.
Los datos obtenidos hasta aqu nos permitirn decidir si es necesario o no realizar un
entrenamiento en imaginacin:
El nmero de tems depende de las caractersticas del problema y del tipo de exposicin
en imaginacin utilizada. Cuando se utiliza exposicin breve, las jerarquas suelen tener
entre 10 y 20 tems que empiezan por un nivel de ansiedad bajo y van aumentando
progresivamente hasta llegar al nivel de ansiedad mximo. Sin embargo, cuando se utiliza
exposicin prolongada, o bien no se emplea una jerarqua o bien el nmero de tems de
esta es inferior y se empieza ya por los que generan un nivel de ansiedad moderado o
incluso alto.
Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente especificidad
para que puedan ser imaginadas clara y vvidamente y para poder ordenarlas y, por tanto,
para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan al cliente.
Por ejemplo, la descripcin completa del tem 13 (Viajas a Madrid con mal tiempo) de
la jerarqua publicada por Bados y Gens (1988) es la siguiente:
Te encuentras en el 727 de Iberia con destino a Madrid. Hace 5 minutos que habis
despegado y an no se ha apagado la seal para desabrocharse los cinturones. (Pausa).
T vas sentado en la fila 12 y ves los movimientos del ala derecha. (Pausa). En ese
momento el comandante se presenta por el sistema de megafona y previene que durante
casi todo el vuelo tendris que permanecer con los cinturones abrochados, debido al mal
tiempo que existe en ruta. (Pausa). T sabes que realmente no hay peligro real, pero notas como empiezas a sentirte algo inquieto. Sientes una opresin en el estmago y
observas cmo la tensin se va apoderando de tu cuerpo. Te agarras con fuerza al asiento
y notas cmo tus manos se han humedecido.
Las escenas deben ser relevantes (situaciones que el cliente tiene que afrontar) y variadas
(muestra representativa de las situaciones temidas). El contenido concreto de cada escena
estar en funcin del cliente, del nivel de ansiedad que debe generar y del tipo de
exposicin imaginal. En principio cada escena debe incluir una descripcin del entorno, lo
que hace el cliente y sus reacciones somticas, cognitivas y/o emocionales. En funcin del
tipo de exposicin, todas o algunas de las escenas incluirn tambin la ocurrencia de las
consecuencias temidas (p.ej., desmayarse, ser ridiculizado, contaminarse).
Cuando se emplea una jerarqua, es usual construirla entera desde el principio, pero esto
puede tener dos inconvenientes:
a) Parte del trabajo puede ser en vano si se tiene que modificar posteriormente la
jerarqua, como es habitual; y b) a veces es difcil para un cliente elaborar el extremo
ms amenazante de la jerarqua sin ponerse ansioso.
En ocasiones es necesario o conveniente plantear tems que impliquen ver videos o
fotografas, leer noticias, escuchar grabaciones, etc. Tambin pueden utilizarse programas
de realidad virtual.
La exposicin es graduada e incluye tems que empiezan por un nivel de ansiedad bajo y
van aumentando progresivamente hasta llegar al nivel de ansiedad mximo.
El tiempo dedicado a la exposicin imaginal en cada sesin es de unos 20 minutos (30
minutos en otras versiones). En cada sesin se trabajan de 1 a 3 pasos. Antes de comenzar a imaginar, se pide al cliente que se siente lo ms cmodamente posible y que se
relaje. Luego, el terapeuta lee la primera escena y le dice que la imagine tan vvidamente
como le sea posible, como si se encontrara en la situacin, y que mantenga la escena
hasta que se le diga que pare de hacerlo.
Si un cliente no indica ansiedad, la visualizacin de la escena debe mantenerse durante 60
segundos. Si en algunos casos, el cliente no seala ansiedad debido a que no ha
reproducido los pensamientos negativos generalmente asociados con la situacin, se le
dice que la prxima vez que imagine la escena incluya dichos pensamientos negativos y
las estrategias de afrontamiento que utilizara.
Si el cliente indica ansiedad, se le pide que siga visualizando la escena y que intente
manejar la ansiedad mediante la aplicacin de las estrategias de afrontamiento.
Peridicamente, se recuerda al cliente que se fije en su ansiedad, que mantenga la
visualizacin y que practique la aplicacin de las estrategias de afrontamiento.
Cuando el cliente indica que ya no siente ansiedad (bajando el dedo) se contina la
visualizacin durante otros 60 segundos antes de poner fin a la misma. Cada visualizacin
debe durar como mximo 10 minutos, incluso si la ansiedad no se ha reducido tras ese
tiempo. El tiempo puede reducirse a 5 minutos en clientes que no pueden mantener la
imagen ms tiempo o si un paso implica una situacin muy breve, tal como experimentar
una palpitacin.
Despus de cada visualizacin, se evalan diversos aspectos: claridad de la imagen,
posibles modificaciones de la imagen o empleo de conductas de tranquilizacin, nivel de
ansiedad, estrategias de afrontamiento utilizadas y nivel de ansiedad despus de emplear
las estrategias. Asimismo, se discuten con el cliente los posibles problemas encontrados y
la forma de mejorar las habilidades para afrontar la ansiedad. Luego, se vuelve a presentar
la escena.
El criterio para pasar al siguiente paso de la jerarqua es lograr dos visualizaciones
consecutivas de 60 segundos en las cuales el cliente no haya sealado ansiedad o haya sido capaz de afrontarla con rapidez (10-15 segundos). Si el criterio no se ha conseguido
tras cinco visualizaciones, se busca un paso intermedio menos difcil.
Cada sesin debe terminarse con una escena que deje de producir ansiedad. En caso de
que quede poco tiempo para el final de la sesin y la visualizacin de la escena contine
generando ansiedad, hay que retroceder un paso y repetir el ltimo tem afrontado con
xito. El cliente debe practicar en casa la imaginacin del tem o tems que hayan sido
superados en la sesin.
EXPOSICIN PROLONGADA