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HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.

Dr. Salomn Flores

Es una enfermedad frecuente, asintomtica, fcil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que con frecuencia tiene
complicaciones letales si no recibe tratamiento.
Desde la perspectiva epidemiolgica no existe un valor neto de presin arterial que defina la hipertensin.
La HTA se asocia a otros factores de riesgo que predisponen a enfermedad coronaria como:
Hipercolesterolemia (cerca 105 millones de personas alrededor del mundo tienen valores de colesterol total
elevados)
Sndrome metablico (47.7 millones de personas)
Diabetes mellitus (18 millones de personas han sido diagnosticadas y 8 millones viven con la enferemedad sin
saberlo)
La HTA es considerada la tercera causa de morbilidad en el mundo. Es conocida como la epidemia del siglo XXI. Se
ha calculado que la hipertensin explica 6% de los fallecimientos a nivel mundial. En sociedades industrializadas, la
presin arterial aumenta de manera gradual en los primeros dos decenios de la vida .
La prevalencia a nivel mundial de HTA es del 20 al 25%, sin embargo de este 25%, solo la mitad ha sido diagnosticada
(18%) y de estos, solo la mitad est en tratamiento, y de los que se encuentran en tratamiento, solo un tercio est
controlado (8%).
El principal objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones de la enfermedad (infarto agudo al miocardio,
ruptura de aneurismas, ACV, IRC, edema agudo de pulmn, disecciones de la arteria aorta, gangrena de miembros
inferiores, etc.), sin embargo, la mayora de pacientes consulta en etapas tardas (cuando ya hay complicaciones) y los
que consultan en etapas tempranas presentan complicaciones por incumplimiento del tratamiento o por haber recibido
un tratamiento inadecuado.
Toda persona mayor de 18 aos, debe de tener una presin arterial de 120/80mmHg.
Alteraciones neurohumorales y metabolicas
En la HTA ocurren una serie de cambios neurohumorales que producen alteraciones a nivel de las endotelinas,
vasopresina, activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, estimulacin del sistema simpatico, etc.
Con frecuencia los pacientes hipertensos presentan alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos y por lo tanto
presentan niveles elevados de glucosa.
En la hipertensin arterial, se observa disfuncin endotelial, que es una de las principales causas de arteriosclerosis
acelerada.
Si la HTA no se trata adecuadamente, produce hipertrofia del ventrculo izquierdo y disfuncin sistlica y diastlica
(insuficiencia cardiaca).
Los pacientes hipertensos presentan anormalidades en el metabolismo de la insulina produciendo hiperinsulinismo.
Existen cambios en la coagulacin sangunea, en la funcin renal, etc.
Todos estos cambios metabolicos y neurohumorales producen la elevacin de la presin arterial, de tal modo que
cuando el paciente es hipertenso, ya hay alteraciones a nivel de estos rganos y sistemas.

Fisiopatologa
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se encuentra involucrado en el control del volumen sanguneo y en el
control de la presin arterial.
En los aos 70, aparecieron los primeros frmacos antihipertensivos (IECA), los frmacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina cambiaron el pronstico de los pacientes con hipertensin e insuficiencia cardiaca.
El angiotensinogeno es producido por el hgado, y por estimulacin de la renina se convierte en angiotensina I, y esta
por accin de la enzima convertidora de angiotensina I pasa de angiotensina I a angiotensina II, que es el ms potente
vasoconstrictor que existe en el organismo y acta a nivel de los receptores AT1 presentes en la pared de los vasos
sanguneos produciendo vasoconstriccin, aumento de la resistencia vascular perifrica y aumento de la presin
arterial, a su vez, la estimulacin de AT1 produce aumento de la secrecin de aldosterona con el consiguiente aumento
en la retencin de sodio y agua y por lo tanto aumenta el volumen sanguneo, aumenta el gasto cardiaco y aumenta la
presin arterial. El bloqueo farmacolgico en cualquiera de estos niveles contribuir al control de la presin arterial.
Los primeros frmacos antihipertensivos que se crearon fueron los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina I (IECA), el primero en aparecer fue el captopril, luego el enalapril, estos dos son considerados los ms
importantes dentro de este grupo de frmacos, y aun continan siendo utilizados para el control de la presin arteiral.
El principal efecto adverso que producen es tos debido a que aumentan los niveles de bradicininas.
Posteriormente aparecieron los ARA II, dentro de estos se encuentran: el losartan, valsartan, candesartan, telmisartan,
etc.
Y los ms nuevos en aparecer son los inhibidores directos de renina.
Al bloquear el receptor de angiotensina I, tambin se inhibe la secrecin de aldosterona en cierta medida pero no
completamente. Por lo tanto la aldosterona contina producindose provocando la retencin de sodio y agua. En los
pacientes con hipertensin arterial y/o insuficiencia cardiaca, el sistema renina-angiotensina-aldosterona se encuentra
activado y aunque estos tomen sus medicamentos la aldosterona provocara que retengan sodio y agua y
posteriormente pueden presentar edema. Por lo tanto es importante que en estos pacientes se indiquen dietas bajas en
sodio y que moderen el consumo de agua. Estos pacientes se encuentran en un hiperaldosteronismo secundario.
Sin embargo no existe un frmaco que por si solo inhiba el sistema renina-angiotensina-aldosterona completamente.
La principal responsable del dao directo a los rganos y tejidos en la hipertensin arterial es la angiotensina II, que a
travs de la estimulacin de los receptores AT1, produce dao a nivel de:

La pared de los vasos sanguneos: Altera la funcin endotelial ocasionando la remodelacin del vaso debido a
que produce hipertrofia del msculo liso de la capa media de las arterias, esto se conoce como remodelacin
vascular. La angiotensina II tambin produce vasoconstriccin y disfuncin endotelial que provoca disminucin
en los niveles de oxido ntrico de la pared arterial y favorece el aparecimiento de arteriosclerosis.

El miocardio: La angitonsina II es la responsable de los cambios en el miocito, produciendo hipertrofia del


ventrculo izquierdo y por lo tanto remodelacin del musculo cardiaco. Adems puede produce fibrosis y
favorece la apoptosis.

Rin: A nivel de rin produce dao en los glomrulos llevando a una disminucin de la tasa de filtrado
glomerular. El dao en la membrana basal produce proteinuria y glomeruloesclerosis. Por otro lado el aumento
de los niveles de aldosterona, produce dao a nivel renal y conlleva a insuficiencia renal.

Estos cambios conllevan a hipertensin arterial y predisponen a eventos cerebrovasculares, insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio e incluso la muerte.
Actualmente se ha demostrado que los frmacos que bloquean a la angiotensina II son los que ms han contribuido a
la disminucin de la morbimortalidad y a mejorar las expectativas de vida de los pacientes hipertensos. Por lo tanto, en
el manejo de todo paciente hipertenso se debe incluir un frmaco que bloque el sistema renina-angiotensinaaldosterona.
Hasta el momento ningn estudio ha demostrado que un grupo de frmacos sea ms efectivo que otro en el
tratamiento de la hipertensin, lo nico que cambia es la potencia y biodisponibilidad de cada uno.
El tratamiento de la hipertensin debe ser integral.
Lo que se busca con el tratamiento es bloquear la accin de la angiotensina II en los rganos blanco y aumentar la
sobrevida en estos pacientes.
Es importante saber el mecanismo de accin de cada frmaco y las indicaciones en cada caso, por ejemplo: Aldomet
(alfametildopa): solo est indicado para el tratamiento de la hipertensin arterial asociada al embarazo.
La mayora de antihipertensivos deben ser administrados en la noche (al dormir). La mayora de eventos
cerebrovasculares ocurren en las primeras horas de la maana, los medicamentos de vida media larga necesitan cierto
tiempo para ejercer su efecto antihipertensivo, por lo que si se ingieren en la noche, por la maana ya habran ejercido
su efecto.
El principal problema con los IECA es su vida media corta as por ejemplo el captopril debe ser administrado cada 6 u 8
horas.
Segn la gua para el manejo de la hipertensin arterial del JNC7, la presin arterial se clasifica en:

Al mismo tiempo que se considera el valor de la presin arterial, se debe considerar los factores de riesgo y
comorbilidad para valorar el riesgo cardiovascular de cada paciente.
Por ejemplo: un paciente con presin arterial de 160/100 y tres o ms factores de riesgo (Diabaetes mellitus, dao a
rganos blanco, etc), se clasifica como un paciente con alto riesgo cardiovascular. Puede ser que al administrar el
tratamiento, se logre que el paciente llegue a una presin de 128/78 (casi en rangos normales) pero por la presencia de
los factores de riesgo quedara clasificado como paciente con riesgo moderado.
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La escala de Framigham valora la posibilidad de sufrir un evento cardiovascular en los prximos 10 aos (score de
Framigham).
Dependiendo de la estratificacin del riesgo cardiovascular, se decidir el manejo de la hipertensin arterial.
Estratificacin del riesgo cardiovascular:

Manejo de la hipertensin arterial segn la estratificacin del riesgo cardiovascular

Un paciente puede tener presin arterial normal y requerir tratamiento farmacolgico, por ejemplo un paciente con
cifras de presin arterial normal pero que tiene un dao en rgano blanco establecido, requiere tratamiento
farmacolgico. Dicho tratamiento debe elegirse basndose en los factores de riesgo y comorbilidad de cada paciente,
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as por ejemplo: a un paciente diabtico con hipertensin arterial no se le puede administrar tratamiento con atenolol ya
que este es hiperglicemiante.
Diagnostico
El diagnostico de la HTA es fcil. Sin embargo, debe diferenciarse entre hipertensin arterial y cardiopata hipertensiva.
Un paciente puede tener presin arterial de 160/100 y tener Rx de torax normal, EKG normal y ecocardiograma normal,
y por lo tanto solo es un paciente hipertenso, en cambio los pacienteshipertensos con cardiomegalia, alteraiones en el
electrocrdiograma y en el ecocardiograma, tienen una cardiopata hipertensiva.
Ms de la mitad de los pacientes hipertensos son asintomticos.
Anamnesis y examen fsico:
Para realizar el diagnostico de hipertensin arterial, debe realizarse una historia clnica completa e integral, recopilando
los datos que nos servirn para planear la estrategia teraputica. Se debe valorar para cada paciente, los factores
ambientales, trabajo, antecedentes personales y familiares, etc.
El examen fsico debe incluir:
La medida de la presin arterial: que se debe realizar con el paciente sentado y con el manometro a nivel del
corazn.
Examen de los pulsos perifricos.
Fondo de ojo: evaluar los cruces arterio-venosos (Signo de Gunn), buscar hemorragias y exudados, en algunos
pacientes se puede observar papiledema, no olvidar evaluar la relacin arteria-vena.
Evaluar soplo carotideo.
Exploracin del sistema cardiopulmonar.
Evaluar abdomen (en casos de hipertensin arterial secundaria, complicaciones con aneurismas articos,
estenosis de la arteria renal, etc.)
Exmenes de laboratorio y gabinete:
Los exmenes que beben realizarse, dependern del estadio de HTA, factores de riesgo y comorbilidad de cada
paciente. Se inicia con los exmenes mas sencillos y posteriormente se realizaran exmenes mas complejos
dependiendo de cada caso.
Los exmenes de laboratorio a realizar incluyen:
Hemograma completo
Creatinina srica
Potasio srico
Glicemia
Colesterol total , HDL, LDL y VLDL
Trigliceridos
Acido rico
Examen general de orina (buscando microalbuminuria)
Combur test
Protenas en orina de 24horas
Depuracin de creatinina
Cuando las pruebas renales se encuentran alteradas, indica que hay dao renal.
La proteinuria es un marcador de disfuncin endotelial.
Exmenes de gabinete:
Rx de Trax: valorar el ndice cardiotorcico
Electrocardiograma
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Ecocardiograma
Monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA)
Holter cardiaco
Doppler carotideo (permite evaluar el dao temprano en la pared arterial y mide la relacin intima-media que
traduce el grado de dao producido por la angiotensina II en la pared de los vasos)
TAC o RMN (para pacientes que han sufrido eventos cerebrovasculares)

Los pacientes con diagnostico de HTA y sin otra comorbilidad, deben tener una presin arterial menor a 140/90mmHg.
Los pacientes con comorbilidades (enfermedad renal establecida o diabetes mellitus) deben tener una presin arterial
menor a 130/80mmHg o tener la presin arterial optima de 120/80mmHg sobre todo aquellos pacientes con lesin a
rgano blanco.
Frmacos utilizados en el manejo de la hipertensin arterial
La terapia combinada puede conseguir una mejor respuesta
antihipertensiva en forma ms temprana, con lo que se logra la
reduccin de la mortalidad y el dao a diversos rganos, adems
se emplean dosis menores de cada medicamento, con lo que se
evitan o disminuyen los efectos adversos que se tendran al
emplear la monoterapia a dosis mayores.
Los diurticos continan siendo los frmacos de primera lnea en el
manejo de la hipertensin arterial, sin embargo la seleccin del
diurtico depender de cada caso especial. Por ejemplo las
tiazidas estn contraindicadas en aquellos pacientes con sndrome
metabolico o con dao renal o con una depuracin menor a 40 o
30.
Los frmacos inhibidores de ECA combinados con diurticos
parecen ser una buena opcin. En diversos estudios han
demostrado sus ventajas en reducir la hipertrofia ventricular
izquierda y las complicaciones cardiovasculares del hipertenso,
aun en el que se asocia a diabetes, as como en reducir la
mortalidad, la insuficiencia cardiaca y el riesgo de accidentes
cerebrovasculares. Tambin evitan la remodelacin del miocardio
postinfartado, ofrecen nefroproteccin al reducir la hiperfiltracin
renal y la progresin de la microalbuminuria y proteinuria, mejoran
la sensibilidad de la insulina, que los coloca como de eleccin en el
paciente prediabtico o diabtico. Como todos los bloqueadores
del SRAA, inhiben la liberacin de aldosterona, disminuyendo el
intercambio de Na+/K+ en el tbulo contorneado distal y la retencin de potasio; por lo que, se debe tener cuidado al
usar concomitantemente con otros frmacos que retengan potasio o en estados de hiperkalemia. Estn contraindicados
en el embarazo.
Los frmacos calcio-antagonistas como la nifedipino, amlodipino, nitrendipino, etc. En general son considerados sin
distincin en un solo grupo, debiendo ser diferenciados en relacin a su mayor accin, ya sea sobre el corazn como el
verapamilo y el diltiazem y los de mayor efecto a nivel vascular perifrico como los derivados de las dihidropiridinas.
Ello es importante al considerar algunas indicaciones y contraindicaciones, por ejemplo, los primeros tendrn mejor
respuesta en pacientes hipertensos isqumicos, pero no debern ser empleados en presencia de insuficiencia cardiaca
o bloqueo auriculoventricular. Por otro lado, cualquier tipo de calcioantagonista ha demostrado su utilidad en el control
de la hipertensin sistlica aislada, su neutralidad en diabetes y dislipidemia y el retraso o regresin de la aterosclerosis
carotdea y coronaria. El tratamiento combinado de verapamilo de accin prolongada con trandolapril, ha demostrado
que disminuye la incidencia de microalbuminuria en hipertensos diabticos.
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Los inhibidores de recetores de angiotensina II son de los que mas se utilizan actualmente combinados con diurticos o
calcio-antagonistas, entre estos estn el losartan, valsartan, candesartan, telmisartan etc. Bloquean los efectos de la
angiotensina II en el receptor AT1, favoreciendo con ello la vasodilatacin, la disminucin de la hipertrofia ventricular
izquierda y del msculo liso vascular, as como proteccin endotelial. Se ha observado que ofrecen reduccin rpida de
la PA, desde la semana dos de su administracin. Tienen efectos de organoproteccin similares a los IECA, con un
buen perfil de seguridad y menos incidencia de eventos adversos. Al igual que los IECA tambin retienen potasio, por lo
que se debe tener precaucin en el uso concomitante de ahorradores de potasio o en estados de hiperkalemia. Estn
contraindicados en el embarazo.
Los beta bloqueadores son de los frmacos que mayor tiempo han permanecido en el mercado, combinados con los
diurticos son de mucha utilidad en ciertos casos, sin embargo su uso ha ido disminuyendo. Entre los beta
bloqueadores de tercera generacin que se utilizan en el control de la presin arterial estn: carvedilol y nebivolol.
Estos disminuyen la PA por disminuir la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin miocrdica, por lo que
disminuyen el consumo de oxgeno y son tiles en la angina de pecho, adems de disminuir la actividad plasmtica de
la renina. Actualmente se consideran tiles en el manejo del hipertenso asociado a angina de pecho y en la reduccin
de la mortalidad en el postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Pueden emplearse en jvenes con taquicardia sin antecedentes familiares o personales de diabetes tipo 2 o sndrome
metablico. A pesar de que en las nuevas investigaciones se coloca a los betabloqueadores en primera lnea junto a los
IECA en el tratamiento de los hipertensos diabticos para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares, en la
actualidad no son los ms recomendados en estos casos o bien se deberan preferir los cardioselectivos como el
bisoprolol que no tiene impacto sobre la sensibilidad de la insulina ni altera el metabolismo de los lpidos.
Los alfa bloqueadores, se usan poco, tienen indicaciones especificas. La mayora de veces se usan en pacientes
hipertensos con patologas urolgicas.
Los inhibidores directos de renina: El aliskiren es en la actualidad el nico frmaco de este nuevo grupo, que inhibe en
forma directa a la renina humana al unirse al sitio activo de la misma e inhibir su actividad, con lo que se evita la
transformacin del angiotensingeno en angiotensina I. Reduce la presin sistlica y diastlica en promedio 15.7/10.3
mmHg y esa respuesta se incrementa al combinarse con otros antihipertensivos. Ofrece un control ms completo y
prolongado sobre el sistema de la renina al neutralizar los incrementos de la actividad plasmtica de la renina pro
vocados por los natriurticos, los IECA y los ARAII. Contraindicado en el embarazo.
El manejo farmacolgico de la hipertensin arterial se debe realizar con un diurtico combinado con otra droga que
bloquee el sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya sea un IECA, ARA II o ihibidores directos de renina, etc.
Segn el doctor cualquier frmaco que elijamos para el manejo de la HTA debe ir acompaado por un diurtico
siempre.
Lo ms nuevo en el manejo de la HTA es la ablacin de la inervacin simptica del rin a travs de la arteriola
aferente. Esto segn el doctor.
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Por cada
incremento de la presin arterial, el riesgo de evento cerebro vascular y enfermedad coronaria aumenta. De acuerdo a
la nueva gua para el manejo de la HTA JNC 8, aun se desconoce el valor normal de la presin arterial, se maneja que
la presin arterial ptima es de 120/80mmHg pero se desconoce si este es el valor normal.
El manejo no farmacolgico de la HTA (ejercicio, dieta, estilos de vida saludable, etc.) reduce en cierta medida los
valores de presin arterial, pero comparado con el manejo farmacolgico, esta reduccin es mnima. Sin embargo, se
considera que la ms mnima reduccin de la presin arterial (1 o 2 mmHg) contribuye a disminuir el riesgo
cardiovascular o de eventos cerebrovasculares.
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Manejo de la hipertensin arterial. Consideraciones especiales

Los diurticos tiazidicos estn indicados en el manejo de la hipertensin arterial sistlica en pacientes mayores (de 70
-80 aos) en combinacin un calcioantagonista, siempre y cuando el paciente no tenga insuficiencia cardiaca o
cardiomegalia. O se puede usar un calcioantagonista que no tenga efecto inotrpico negativo como nisoldipina. Las
tiazidas tambin estn indicadas en el tratamiento de la ICC dependiendo del grado.
Los betabloqueadores estn indicados en pacientes con enfermedad coronaria, pacientes con angina de pecho, con
cuadros de insuficiencia cardiaca, o pacientes con trastornos del ritmo (taquiarritmia), dentro de estos los de primera
lnea son el carvedilol o nebivolol, pero sino estn disponibles se puede utilizar atenolol teniendo especial cuidado con
los pacientes diabticos o con sndrome metabolico.
Los pacientes post infarto de miocardio o con insuficiencia cardiaca deben ser tratados con un betabloqueador.
Los calcioantagonistas estn indicados en los casos de hipertensin sistlica. En los casos de hipertensin arterial
asociada al embarazo en los que el tratamiento con aldomet no sea suficiente, se pueden utilizar calcioantagonistas o
beta bloqueadores.
Los calcioantagonistas como el diltiazem y verapamilo tienen efecto antiarrtmico y estn indicados en los pacientes
con taquicardia supraventricular o angina de pecho.
Los frmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona como los ARA II, los IECA o los inhibidores
directos de renina, estn especialmente indicados en los pacientes con isuficiencia cardiaca, con infarto, con sndrome
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metabolico, pacientes con fibrilacin aruricular o con nefropata, ya que reducen la hipertrofia del ventrculo izquierdo y
disminuyen la proteinuria.
Las indicaciones entre cada grupo de frmacos que bloquea el sistema renina-angiotensina-aldosterona son
prcticamente las mismas y solo variaran en funcin de los efectos adversos que presenten o de las indicaciones
especiales de cada uno. As por ejemplo si los pacientes tratados con IECA presentan tos u otro efecto adverso, est
indicado el cambio de antihipertensivo a ARA II.
Segn el JNC 7, Los pacientes prehipertensos no reciben tratamiento farmacolgico, y se controlan con dieta, ejercicio
y estilos de vida saludables.
Segn las guas europeas, los pacientes con presin arterial normal y con factores de riesgo deben recibir tratamiento
farmacolgico de acuerdo a la patologa asociada (pacientes diabticos, dislipidemicos, etc.)
Los pacientes hipertensos y con insuficiencia cardiaca, deben recibir un diurtico ya sea diurtico de tbulo
contorneado proximal o distal, o diurticos de asa de Henle, adems deben recibir un beta bloqueador, y un inhibidor
de IECA o ARA II.
Los pacientes post infarto del miocardio e hipertensin arterial deben recibir un beta bloqueador un IECA y un
antagonista de la aldosterona.
Los pacientes con enfermedad renal crnica deben ser tratados con un IECA o un ARA II, en estos los diurticos de
eleccin son los diurticos de asa.
Para prevenir los eventos cerebrovasculares se recomienda el uso de IECA o ARA II y tiazidas.
Los pacientes diabticos hipertensos pueden recibir diurticos tiazidicos en dosis bajas (hidroclorotiazida) ya que en
dosis mayores producen elevacin de la glucosa, acido rico y lpidos. La indapamida parece ser el diurtico de
eleccin para los pacientes diabticos.
Los beta bloqueadores pueden ser utilizados en pacientes hipertensos con diabetes mellitus, pero solo aquellos beta
bloqueadores de tercera generacin (carvedilol y nebivolol) ya que no tienen efecto metablico. En general los
pacientes con diabetes mellitus e hipertensos deben ser tratados con un IECA o ARA II y asociar un calcio antagonista
si se considera necesario.

De acuerdo a los estudios realizados en el 2001, el porcentaje de pacientes que alcanza niveles de presin arterial
sistolica <140mmHg y que han sido tratados solo con diurticos es del 23%, los tratados con IECA 18%, sin frmacos
(ejercicio, dieta, etc.) 2%, con calcio-antagonistas 27-30%.
La monoterapia en el tratamiento de la HTA no funciona. En las guias actuales est demostrado que es mejor utilizar
dos frmacos como terapia inicial a dosis bajas que utilizar solo un frmaco y llevarlo a dosis tope.
De acuerdo al estudio realizado, en la gran mayora de pacientes fue necesario usar de 3 a 4 frmacos para lograr las
cifras metas de control de presin arterial y en promedio se usaron 2.8 drogas.
Actualmente en el mercado existen preparados de frmacos combinados.

Cuando el frmaco que se est usando no es suficiente para alcanzar el objetivo del tratamiento de la HTA, se debe cambiar y
administrar otro frmaco. Es necesario administrar dos o ms frmacos, si aun as el paciente no alcanza los valores ptimos de
presin arterial, se debe reevaluar la historia clnica buscando la causa real de la HTA (estenosis de la arteria renal, etc.)
La reduccin del sodio en la dieta baja la presin arterial en 2mmHg 8 mmHg, La actividad fsica (caminar 30min) 4mmHg, por lo
que es importante que las medidas no farmacolgicas se acompaen de tratamiento farmacolgico.
Causas por las que no se alcanza el control de la presin arterial.
Inicio tardo del tratamiento, muchos pacientes inician el tratamiento cuando ya hay dao a nivel de rganos blanco.
Pacientes con tratamiento inadecuado
Pacientes que no siguen las indicaciones no farmacolgicas
Estrategias de tratamiento inadecuadas por incapacidad del mdico para tratar la patologa.

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