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Tiraje de EPOC 2012

GRUPO A

EPOC

Dr. Coto Rustrian

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica


Objetivos Especficos
1- Definir el trmino de EPOC.
2-Definir los principales factores de riesgo.
3-Definir el diagnostico de EPOC.
4-Definir el diagnstico diferencial del EPOC
5-Interpretar la clasificacin del EPOC
6-Interpretar el tratamiento del EPOC
Introduccin
Enfermedades que tengan limitacin en el flujo areo: bronquiectasias, pero a diferencia de
algunas de estas enfermedades, para poner un ejemplo el asma: es una limitacin del flujo
areo, con un broncoespasmo completamente reversible, en esta no; Es parcialmente reversible.
La importancia de conocer que es Parcialmente reversible, nos hace el diagnstico de
EPOC, en el exmen que sirve para diagnstico de EPOC que es la espirometria, y vamos a ver
cmo o donde se detecta esta irreversibilidad completa del broncoespasmo.
Esta limitacin del flujo areo es usualmente progresiva, por eso es que existen diferentes
categoras de la enfermedad desde leve, moderado, grave y muy grave.
El principal factor predisponente es el tabaco, la gente no deja de fumar, entonces a medida
que va pasando el tiempo y el dao del tabaco y otros factores (ms adelante los veremos) va
avanzando este dao. La gravedad se va haciendo mayor (por eso es progresiva), y est
asociada a una respuesta inflamatoria (esto es lo principal), la etiopatogenia es la
inflamacin progresiva de los pulmones, provocada por contacto con gases o con partculas
nocivas.
DEFINICIN
La definicin ms ampliamente aceptada actualmente es la propuesta por la iniciativa GOLD
(Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)), esta es una
iniciativa de un estudio multicentrico, a nivel mundial, la cual dicta las normas con respecto al
diagnstico y tratamiento de la enfermedad.
Es una Enfermedad prevenible, pero una vez inicia no tiene cura, y tratable, la cual tiene
algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la severidad en
pacientes individualizados. Su componente pulmonar est caracterizado por limitacin al flujo
areo, y que no es completamente reversible, ya que con el tratamiento el paciente mejora,
pero no se cura. La limitacin al flujo areo es usualmente progresiva, pasando de estadio leve a
grave y muy grave de no abandonar los factores de riesgo, y est asociada con una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones a gases o partculas nocivas, encontradas por ejemplo en
el tabaco.

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GRUPO A
La definicin anterior introduce el trmino limitacin al flujo de aire para destacar que la
disminucin del VEF 11 y de la relacin VEF1/CVEF2,3 se debe al aumento de la resistencia de las
vas areas por bronquiolitis (inflamacin bronquial) e hipersecrecin (obstruccin) propios de la
bronquitis crnica, no tiene retorno, y la disminucin de la fuerza del retroceso elstico del
pulmn por enfisema (ruptura de las paredes alveolares).
Entonces a que se debe las alteraciones en la espirometria? A que el broncoespasmo aumenta
la resistencia de las vas areas y esos gases inhalados producen bronquiolitis e hipersecrecin
por esa inflamacin.
De qu patologas? en bronquitis crnica, en la cual predomina la inflamacin y/o en la perdida
de la complianza (perdida de la retraccin elstica del pulmn), como en el enfisema pulmonar,
donde hay destruccin de las paredes de los alvolos.
Pero existen enfermedades con obstruccin al flujo del aire, pero con etiologa
conocida o patologa especfica como el Asma, la Fibrosis Qustica, las Bronquiectasias, la
Bronquiolitis Constrictiva, las secuelas de Tuberculosis y la Neumoconiosis no se incluyen en
la EPOC. Patologas con las que se tiene que hacer diagnstico diferencial de EPOC.
Cuando los pacientes con EPOC sufren exacerbaciones ah hacemos diagnstico diferencial con
otras patologas como:
Neumonas, Insuficiencia Cardaca congestiva, edema agudo de pulmn, IAM, etc.
La EPOC puede describirse como una
enfermedad que afecta a varias esferas, que se
pueden sintetizar como:

Esfera respiratoria: Pruebas de funcin


pulmonar: espirometria4 y gases
arteriales

Esfera perceptiva: Lo clnico, sntomas


principales: disnea, tos y expectoracin,
mas importante Disnea5.

Esfera sistmica: IMC (que tan afectada


esta su masa corporal) de esto depende el tratamiento, este ndice sugiere desnutricin,
haremos el diagnstico si la albumina esta baja (esta desnutrido) y existe el ndice de
1

VEF-1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo. Determina severidad de la EPOC.

CVE: Capacidad Vital Espiratoria.

INDICE DE TIFFENEAU: VEF-1/CVE. El valor normal de esta relacin debe ser >80%. Establece el
diagnostico, cuando es <70%
4

Prueba que se traduce en la medicin objetiva de los parmetros VEF-1(severidad) y la relacin del
Indice de Tiffeneau (diagn.)
5

Principal sntoma que el paciente refiere, progresando de moderados a mnimos esfuerzos. Existe una
escala en grados, la MMRC

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Bode que nos determina la capacidad que el paciente tiene para realizar algn tipo de
ejercicio.

La EPOC generalmente se refiere a las siguientes enfermedades.


a) Bronquitis Crnica Obstructiva
b) Enfisema Pulmonar.
c) Neumopata por Humo de Lea. (Sobre todo en el sexo femenino, produciendo
inflamacin)
EPIDEMIOLOGA
PREVALENCIA:
Desgraciadamente en nuestro pas no tenemos porcentajes de prevalencia de EPOC.
La EPOC es una enfermedad
que afecta a la poblacin
adulta mayor de 40 aos
(debido al nmero de aos
con el contacto de ciertos
factores predisponentes); su
prevalencia es mayor en la
poblacin urbana de sexo
masculino (porque el factor
principal predisponente es el
tabaco, aunque actualmente
fuma mujer y hombre por
igual) y aumenta a medida
que la edad avanza.

FACTORES DE
RIESGO DE EPOC
Factores ambientales son
modificables:
El principal predisponente para el EPOC es el humo de tabaco6 ya sea activo o pasivo (igual
predisposicin, as dijo)
Pobreza relacionada al poder adquisitivo, humo de lea 7.
6

INDICE PAQUETE/AOS: N de aos que ha fumado X cantidad promedio de cigarrillos al da/20


>10 paquetes/ aos la predisposicin al EPOC
>20 paquetes/aos la predisposicin al cncer
7
INDICE DE HORAS/CONTACTO CON HUMO DE LEA: N de horas de contacto en el dia X N de aos
de contacto
>100 horas: EPOC
>200 horas: CANCER

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Factores del husped, no son modificables: deficiencia de antitripsina -18

GRUPO A

ETIOPATOGENIA
La Inflamacin, y particularmente la presencia persistente de granulocitos y otros leucocitos
que forman la parte de elementos celulares de la inflamacin en el tejido, es reconocida
actualmente como el proceso central en la Patognesis del EPOC y de otras Enfermedades
Respiratorias, como el asma.
La Inhalacin crnica de humo de cigarrillo es el principal factor Etiolgico de esta
enfermedad, muy por encima de todos los otros factores de riesgo, por tanto la Patognesis del
EPOC est ntimamente ligada a los efectos del humo del tabaco en el organismo. (Hay ms de
240 partculas en ese humo que no solo afectan al sistema respiratorio).
CUADRO CLINICO
SINTOMAS:
Tos9 (Mecanismo de defensa)
Expectoracin (en respuesta a la inflamacin)
Disnea (traduccin de dao en parnquima pulmonar, a travs de la alteracin en el
intercambio gaseoso), describirla de acuerdo a la clasificacin objetiva de la disnea
MMRC, que clasifica la disnea en 4 grados del 1 al 4.
SIGNOS:

Sibilancias en la espiracin forzada 10 (aumento del volumen residual).


Prolongacin del tiempo espiratorio (porque el problema est en sacar el aire)
Disminucin generalizada de los ruidos respiratorios.
Limitacin a la expansin del trax.
Disminucin de la excursin diafragmtica.
Hiperresonancia a la percusin (est atrapado el oxgeno, aumenta el volumen residual)
Uso de msculos accesorios de la respiracin (traduce clnicamente el diagnstico de
insuficiencia respiratoria11, cmo lo compruebo? Con gases arteriales al aire
ambiente, esto lo van a tener solo cuando estn descompensados, la cual tiene grados
del 1 al 4)

Sustancia del factor surfactante, que sirve para evitar el colapso de las paredes alveolares.

Antes de la tos, existe una inflamacin del parnquima pulmonar. La tos se presenta para liberarse de las
secreciones producidas por esta inflamacin.
10

Debido a que el alveolo ha perdido su fuerza elstica que le permite la salida de aire, generando
dificultad en la salida de aire, lo que provoca la sibilancia.
11

Que se acompaa adems de aleteo nasal, retraccin subcostal y supraclavicular.

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Respiracin con los labios fruncidos y cianosis central (Enfisema, estadio terminal de la
patologa, es irreversible), (abotagados azules)
Sopladores rosados (Bronquitis Crnica) estadio inicial de la patologa

DIAGNOSTICO
Existen enfermedades que pueden cursar con los tres sntomas antes mencionados, como la
bronquiectasia y asma, asi como cardiacas, ICC e hipertensin pulmonar. Es importante una
buena historia clnica para poder dirigir nuestro diagnstico, por ejemplo en la tosferina,
enfermedad prevalente en la infancia, una complicacin de esta es la bronquitis crnica;
tambin nos puede ayudar a establecer si estamos ante un sintomtico respiratorio.
SOSPECHA CLINICA.
Principales indicadores para considerar el diagnstico de EPOC:
1. Se debe considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometria12 si estn presentes
algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40 aos. Estos no son diagnsticos por
s mismos, pero la presencia de varios indicadores incrementa la probabilidad de tener EPOC.
Se requiere una Espirometria para establecer el diagnstico de EPOC. En algunos pacientes no se
puede realizar la espirometria, entonces solo se les pone por clnica, pero no se puede clasificar.
2. Disnea que es:
- progresiva13 (empeora con el paso del tiempo)
- ms importante con el esfuerzo
- persistente (est presente todos los das)
- referida por el paciente como: aumento del esfuerzo para respirar, sed de aire, falta
de aliento
3. Tos crnica14:
-puede ser intermitente o improductiva.
4. Aumento crnico de la produccin de esputo 15.
- cualquier patrn de aumento en la produccin crnica de esputo puede ser indicativo de EPOC.
12

Mediante el INDICE DE TIFFENEAU, que establece el diagnostico de EPOC.

13

Que en un inicio cursa con un grado I, segn la MMRC, avanzando hasta un grado IV.

14

Definicin Bronquitis Crnica:


Paciente que tiene tos con o sin expectoracin por ms de 3 meses de duracin durante 2 aos
consecutivos al menos. Que cumple con tos a predominio matutino.
Pero esta bronquitis crnica puede ser simple u obstructiva.
La bronquitis crnica simple cumple con la definicin, adems de que al exmen fsico se ausculten
roncus y sibilancias, pero la espirometria es normal. Entonces la bronquitis crnica simple no es EPOC.
La bronquitis crnica obstructiva si entra en EPOC (cumple con la definicin y presenta espirometria
anormal, INDICE DE TIFFENEAU <70%)

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GRUPO A

5. Antecedentes de exposicin a factores de riesgo, en especial a:


- Tabaquismo
- Polvos o sustancias qumicas laborales.
- Humo de combustibles usados para cocinar o calentar ambientes.
Es diferente el tamao de la partcula del carbn y la lea, el carbn es ms txico y es ms
fina la partcula, por eso llega hasta el alvolo, adems esta doblemente quemada.
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR ESPIROMETRIA16
1) ndice de Tiffeneau17: (VEF1/CVF) menor de 70%
valor normal (80-100%)
- La relacin entre el volumen espiratorio forzado en un segundo sobre la capacidad vital
forzada, menor de 70% post aplicacin de bronco dilatador 18, define la presencia de
obstruccin al flujo de aire no completamente reversible. ESTO HACE EL DIAGNOSTICO DE
EPOC.
Reversibilidad se refiere a que cuando realizamos la espirometria en un paciente con
valores tericos determinados mediante el uso de tablas, utilizando los parmetros de
talla y peso, y los valores que obtenemos los comparamos despus que realicemos otra
espirometria pero con broncodilatador y si hay una mejora en los resultados del 12% o
ms, eso se llama reversibilidad.
2)

3)

VEF1 menor de 70%


- El volumen espiratorio forzado en un segundo, permite determinar
severidad de la obstruccin.
- EL GRADO DE COMPROMISO DEL VEF1, TIENE VALOR PRONOSTICO.

el grado de

Severidad de la obstruccin segn el VEF1:


VEF-1 (% DE PREDICHO)
MAYOR DE 70%
ENTRE 50 69%
MENOR DE 50%

SEVERIDAD
LEVE
MODERADA
SEVERA

4) FEF25-75 (flujo respiratorio forzado en la mitad de la Espirometria)


VEF1 nos estn traduciendo alteraciones en la gran va area (trquea y bronquios
principales)
Cul es la pequea va area? Los bronquiolos terminales.

15

Tiene predominio matutino, debido a que mientras se duerme, perdemos o disminuye la capacidad de
expectoracin y al realizar el cambio de posicin de decbito dorsal a sentado.
16

PREGUNTA DE EXAMEN: Examen de gabinete esencial para el diagnstico?

17

PREGUNTA DE EXAMEN: Cul es el parmetro que establece el diagnostico de EPOC?

18

PREGUNTA DE EXAMEN: Qu valor de la espirometria nos permite confirmar el diagnstico de EPOC?

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GRUPO A
- Cuando la relacin VEF1 /CVF est dentro de lo normal 19 y FEF 25-75 esta disminuido,
puede haber una alteracin obstructiva leve o incipiente y esta alteracin en un
paciente sintomtico puede ser reversible cuando deja el cigarrillo. LA DISMINUCION
DEL FEF25-75 % PUEDE SER UN ARGUMENTO UTIL PARA QUE EL PACIENTE DEJE
DE FUMAR.

CLASIFICACION DEL EPOC, segn GOLD. (Clasificacin Espirometria de la Gravedad)


FEV1 Post Broncodilatador.
ESTADIO
VEF-1/CVF
VEF-1s
SINTOMAS
I. LEVE
<70%
>80%
CON/SIN
II. MODERADO
<70%
50-80%
CON/SIN
III. SEVERO
<70%
30-49%
CON/SIN
IV. MUY SEVERO
<70%
<30% <50%
MAS FALLA
RESPIRATORIA
CRONICA

5)
-

RADIOGRAFIA DE TORAX PA Y LATERAL


No es un mtodo muy sensible, por lo que no debe de utilizarse para el diagnstico
de EPOC por cuanto puede ser normal en las etapas inciales de la enfermedad (No sirve
para hacer diagnstico, ni sugiere un probable diagnstico, pero puede ayudarnos (no es
lo mismo en un paciente enfisematoso que en un bronqutico) porque puede sugerir
alguna otra patologa en especial, que no sea EPOC;). Porque puede tener EPOC ms otra
patologa como Tuberculosis por ejemplo. O EPOC ms Insuficiencia cardaca; o si tiene
EPOC ms bronquiectasias o si tiene bronquiectasias y no es EPOC.
No hay ningn signo (patognomnico) que tomado aisladamente permita el diagnstico
de EPOC
Las alteraciones que se pueden encontrar en la Rx no se correlacionan con la
severidad o el pronstico de la EPOC
La RX es muy til para la evaluacin inicial del EPOC pues permite excluir otras
enfermedades relativamente frecuentes como Cncer de pulmn , Tuberculosis y
Neumoconiosis en el paciente crnico y en las exacerbaciones20 para excluir la
presencia de neumona, edema agudo de pulmn , infarto al miocardio, insuficiencia
cardiaca congestiva, tromboembolia pulmonar o neumotrax espontaneo.

Diagnstico Diferencial
1-ASMA (En una EPOC estable, porque es una patologa que tiene bronco-obstruccin como la
EPOC, con la diferencia que puede ser completamente reversible, qu quiere decir esto, que
19

20

NO establece diagnstico de EPOC. Aunque el paciente presente disnea en cualquier grado.

Aumento de disnea, grado II a IV, aumento de expectoracin y/o aumento de frecuencia respiratoria.
Para establecer diagnostico NO, pero establecer DIFERENCIALES SI. TODO PACIENTE ECPOC DEBE DE
TENER UNA RADIOGRAFIA PARALELO(en el audio no se entiende), que comprende una proyeccin PA, NO
AP ya que estas son para ver ICC, y una LATERAL

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GRUPO A
puedo tener una espirometria normal, pero si el paciente no se cuida o no se maneja
adecuadamente progresar a ASMA crnica severa persistente.
-El ASMA descompensada; en las exacerbaciones que ya se mencion.
2-BRONQUIECTASIAS (que pueden ser secuelas de TB, o ser congnitas (como en el sndrome de
Kartagener:
Bronquiectasias, sinusitis y situs inversus), o adquiridas a edad temprana (que quedan
como complicaciones bronquiales de las 3 grandes patologas infectocontagiosas de la
infancia: tosferina, sarampin y varicela; que es una pregunta IMPORTANTE al evaluar a
estos pacientes tuvo T, S o varicela?
3-FIBROSIS QUISTICA.
4-SECUELAS DE TUBERCULOSIS.
5-NEUMOCONIOSIS.
6-BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ENFERMEDADES CARDIACAS: EMBOLISMO PULMONAR, IAM, ICC, EDEMA AGUDO DE PULMON.
TRATAMIENTO:
1. PREVENCION: (lo ms barato y ms eficaz) A travs de la educacin.
Suspensin del cigarrillo.
Control de la contaminacin ambiental (cuidado con el uso de lea)
Inmunizacin (pacientes mayores de 60 aos con EPOC SEVERA se recomienda la
vacuna contra el neumococo (Pneumo 23), 1 Dosis cada 4 aos.
Todo esto nos ayuda a: Evitar las Exacerbaciones del EPOC, ya que con ello se evita la
Progresin de la Enfermedad y disminucin de la Mortalidad, (Y mejoramos su calidad de
vida).
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Cinco grandes categoras: 1) broncodilatadores21, 2) esteroides, 3) metilxantinas, 4)
mucolticos y 5) antibiticos (estos ltimos ayudan para manejar las infecciones comprobadas
objetivamente en las exacerbaciones del EPOC)
BRONCO DILATADORES INHALADOS (IMPORTANTE).
Los Broncodilatadores siguen siendo los agentes farmacolgicos ms importantes en el manejo
de la EPOC, en todos sus estadios de Severidad.
-La correcta utilizacin de frmacos broncodilatadores reduce la obstruccin al flujo areo y
mejora la disnea, AUNQUE NO ALTERAN EL CURSO CLINICO O EL PRONOSTICO DE LA
ENFERMEDAD (esto no es del todo cierto, ya lo veremos)
FAMILIAS:
1) ANTICOLINERGICOS INHALADOS
Los medicamentos Anti colinrgicos proveen broncodilatacin de Corta Accin (Representante:
Bromuro de Ipratropium22 = Atrovent) o de Larga Accin (Tiotropium = Spiriva. Y a qu se debe
la corta o larga accin? A su vida media.

21

BASE DEL TRATAMIENTO

22

20 mcg/inhalador

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GRUPO A
Este s (tiotropium) produce mejora sintomtica, y de la capacidad de ejercicio en pacientes con
EPOC, adems disminuyen la Hiperinflacin Pulmonar, mejorando la disnea, y el rendimiento
asociados con el ejercicio (calidad de vida).
1) ANTICOLINERGICOS DE ACCION CORTA
Bromuro de Ipratropium: (Atrovent), es un derivado de la Atropina (broncodilatador), que es un
bloqueador no selectivo de los receptores muscarnicos.
Con el uso de Bromuro de Ipratropium se obtiene una mayor respuesta broncodilatadora en
pacientes con EPOC mayores de 50 aos, que con B2 Agonistas de Accin Corta (salbutamol).
Se aplican cada 4 o cada 6 horas.
1b) BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS DE LARGA ACCION
-Tiotropium23 (Spiriva)
El uso de Tiotropium se ha asociado adems con menos exacerbaciones y hospitalizaciones que
con el Bromuro de Ipratropium (Atrovent).
Su aplicacin es solamente una vez al da por su vida media (entre 18 y 24 horas)
- Los Agentes Anticolinrgicos parecen ser los Broncodilatadores ms eficaces en la EPOC.
-Los Anticolinrgicos de Accin Corta son recomendados como Tratamiento de Primera
Lnea para el EPOC Estable, de acuerdo con la Evidencia actual y con las Guas de Prctica
Clnica.
As la diferencia entre los de accin corta y larga adems de su vida media es el precio.
Y se ha demostrado que mejoran la calidad de vida.
-

2) BRONCODILATADORES B2 AGONISTAS INHALADOS


-

2) B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA Y RAPIDA. (Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol)


Estos son Broncodilatadores que reducen la obstruccin bronquial produciendo la
relajacin del msculo liso de la pared bronquial
Los B2 Agonistas de Accin Rpida y Corta: tienen un inicio de accin en los primeros 3 a
5 minutos y una duracin de accin entre 3 a 6 horas. (PREGUNTA DE EXMEN).

24

Por cierto, muchos han puesto terapias respiratorias con estos medicamentos. Ac (inhalados)
se habla de microgramos, en las soluciones para nebulizar se habla de miligramos. Cul es la
dilucin del salbutamol para terapia respiratoria?
Es 0.5% (por cada ml o 20 gotas tenemos 5 miligramos) Y cmo se calcula por kg de peso?
Dijo que esto lo investigramos, yo encontr esto:
Salbutamol: dosis 0,15 a 0,25 mg / Kg / dosis = a 1 gota por Kg peso de la solucin al 0,5%
disuelto en 3 ml de solucin fisiolgica.
Medicamentos de rescate por ser rpidos (3 a 5 minutos), por ello deben usarse cada 4 o, no
ms de, cada 6 horas.
- Los B2 Agonistas de Accin Corta mejoran significativamente el VEF1, y los sntomas
asociados con disnea.
- Los efectos del Tratamiento con B2 Agonistas sobre la Progresin de la Enfermedad no han
sido adecuadamente evaluados.
23

24

12 mcg/capsula

ESTE PUNTO LO MENCIONO EN LA CLASE Y QUE IBA A CONSIDERARLO COMO PREGUNTA DE EXAMEN,
AUNQUE ES POCO PROBABLE, PERO IGUAL HAY QUE DAR UNA REVISADA.

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GRUPO A
- El estmulo permanente del Receptor B2 en la pared celular por parte de los B2 Agonistas
de Accin Corta puede producir Taquifilaxia Farmacolgica (es decir: resistencia) o
desensibilizacin del receptor con la consiguiente disminucin en la accin teraputica del
frmaco.
-Aparte de la accin broncodilatadora los B2 agonistas (VENTAJAS):
a- Incrementan la depuracin mucociliar (ayudar a expectorar la flema).
b- Disminuyen la permeabilidad capilar (disminuyen el edema)
c- Pueden modular la liberacin de mediadores por los mastocitos y basfilos (no es tan
importante como en el asma)
d- Tienen efectos Antiinflamatorio leve.
EFECTOS SECUNDARIOS25
Son Principalmente la Taquicardia (por estimular tambin los receptores B1 cardacos) y el
Temblor muscular (por acelerar el perodo de repolarizacin del msculo estriado).
B2 DE ACCION PROLONGADA.
-FORMOTEROL (FORADIL) Y SALMETEROL (SEREVENT)
-Tienen una duracin de accin de 12 horas.
-El Formoterol (FORADIL) tiene un tiempo de inicio de accin similar al del Salbutamol,
atribuido a su propiedad hidroflica que permite la estimulacin del receptor B2 por fuera de la
membrana celular (pero se acumula dentro, y eso har que su vida media sea ms larga).
-El Salmeterol (SEREVENT) tiene su inicio de accin a los 15 minutos, pues requiere penetrar
la capa lipdica de la pared celular para depositarse all, y liberarse poco a poco para estimular al
receptor en su parte interna.
-Los B2 agonistas de Accin Prolongada no presentan Taquifilaxia o es mnima (pero son muy
caros).
Todos estos frmacos que hemos revisado anteriormente (anticolinrgicos y B2)
incrementan la produccin del AMP cclico y nos producen ATP y eso ayuda a las
bombas dependientes de energa y nos produce vasodilatacin.
METILXANTINAS:
TEOFILINA: es un inhibidor no selectivo de la Fosfodiesterasa (que degrada el AMP cclico). La
inhibicin de sta enzima produce aumento de la concentracin de AMP Cclico, que produce
relajacin muscular de la va area y de las arterias pulmonares (til para evitar hipertensin
pulmonar).
-Hay evidencia creciente de que la Teofilina tiene efectos antiinflamatorios significativos pero
-La Teofilina tiene una vida media de 9 horas y requiere aproximadamente de 27 horas para
obtener sus niveles estables con la administracin cada 12 horas.
-La Teofilina ejerce un efecto broncodilatador menos potente que los B2 agonistas medido por la
mejora del VEF1, pero tiene otros efectos ms potentes que stos, especialmente en la fuerza
de contraccin muscular Diafragmtica (msculo ms importante de la respiracin) y
cardiaca, reduccin de la resistencia vascular Pulmonar y mejora en la depuracin mucociliar.
Por todo esto es til en situaciones como el edema agudo pulmonar, pero
25

PREGUNTA DE EXAMEN: A qu se debe la presencia de taquicardia y temblor muscular?

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GRUPO A
-La mayor limitante para el uso ms amplio de este medicamento, es el estrecho margen entre la
dosis teraputica 8-15 ug/ml y la dosis txica 20ug/ml.
-Los efectos adversos ms comunes son: cefalea, insomnio, nuseas, epigastralgia y diarrea, y a
dosis ms elevadas cuando se administra va EV, pueden verse Arritmias y Convulsiones.
CORTICOSTEROIDES:
-Suprimen la respuesta inflamatoria inhibiendo cada uno de sus componentes esenciales,
contribuyendo a la reversin de la inflamacin crnica de las vas areas.
-Bloquean la acumulacin de Neutrfilos en el Pulmn, suprimen la funcin leucocitaria, inhiben
la liberacin del Factor Activador de Plaquetas (PAF), e inhiben la sntesis de mediadores
Proteicos y lipdicos que incrementan la quimiotxis, aumentan la permeabilidad capilar y
producen vasodilatacin.
Cada grupo de frmacos se usa para buscar mejora en base a la trada: Inflamacin, broncoobstruccin e hipersecrecin; en este caso especficamente para la inflamacin.
-Los Corticoesteroides pueden ser administrados por Va Parenteral (Hidrocortisona,
Metilprednisolona),
Oral
(Prednisona,
Prednisolona,
Metilprednisolona)
o
Inhalada
(Beclometasona). Que en el caso de los orales se indican a las 8 de la maana para buscar
semejar la secrecin normal de las glndulas suprarrenales.
-El uso de Corticoesteroides inhalados por ms de 6 meses ha demostrado incrementar el VEF1,
durante los 3 a 6 primeros meses, sin un efecto posterior en la disminucin de la Funcin
Pulmonar (medido con espirometria, siendo el parmetro ms importante el VEF1).
-Estudios Clnicos han demostrado que en La EPOC Estable las combinaciones de
Formoterol/Budesonida (Symbicort)
O Salmeterol/Fluticasona (Seretide), han demostrado mejorar la Funcin Pulmonar, disminuir las
Exacerbaciones, mejorar la Calidad de Vida y aumentar la Sobrevida a 3 aos.
Esta es la panacea, y vienen en polvo seco que es mejor en muchos aspectos.
-EFECTOS SECUNDARIOS.
Los efectos secundarios de los Corticoesteroides Sistmicos incluyen:-Aumento de peso, atrofia
de la piel, prpura, cataratas, acn, gastritis, Hiperglicemia, STDS (sangramiento de tubo
digestivo), y exacerbacin de la diabetes y Osteoporosis.
MUCOLTICOS
Son sustancias semisintticas, que alteran las caractersticas qumicas del moco.
-Hidratacin adecuada26.
Se ha dicho que una Hidratacin adecuada tiene efecto similar a la administracin de
Mucolticos, en la depuracin mucociliar, no obstante un estudio en pacientes ancianos con
Bronquitis Crnica, el aumento en la administracin de agua NO DEMOSTRO efectos benficos en
la depuracin mucociliar (adems poseen patologas agregadas como ICC, o nefropatas).
-Mucolticos.
El uso Rutinario de Agentes Mucolticos no es de uso muy extendido en el mundo.
-La N-Acetil cistena, es capaz de romper las uniones disulfuro que unen las molculas de
glicoprotena, permitiendo un moco menos espeso y viscoso y elstico.
26

Requerimiento diario de agua: 35 ml/kg de peso.

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GRUPO A
Administrado por Va Inhalada por medio de un micronebulizador es clnicamente muy til,
aunque puede producir broncoespasmo, lo cual puede prevenirse con la administracin previa o
simultnea de un broncodilatador.
Teniendo N-acetil cistena y carbocistena.
Entonces primero dilato, luego el mucoltico y por ltimo el esteroide
-Su administracin oral, tambin tiene efecto en la Reologa (ciencia de la deformacin y el flujo de la
materia) del moco.
Estos son antiguos y tienen muchos efectos colaterales por ello casi ya no existen:
Guayacolato de Glicerilo
-No ha demostrado ser ms til que la Hidratacin adecuada en alterar la viscosidad del moco.
Bromhexina
-Produce disminucin de la viscosidad y disminucin en el contenido de DNA y fibras de
Glicoprotena del moco.
ANTIBITICOS
-Aunque la causa de la mayora de las Exacerbaciones Agudas, es La Infeccin Respiratoria Viral
o Bacteriana, NO hay ninguna evidencia de que el USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICOS,
prevenga o disminuya su aparicin.
-Su uso en las Exacerbaciones ser cuando en forma objetiva (leucograma y un gram ms
un cultivo), se compruebe que existe infeccin bacteriana.
Cmo clasificamos las exacerbaciones en leve, moderada y severa: con espirometria, con gases
arteriales, Leucograma, sintomatologa
ESTA INFORMACION ES DEL AO PASADO, LA DEJO PARA QUE LA REVISEMOS POR SI
LAS DUDAS.
Aprndanse esto:
- En los Pacientes con Exacerbaciones Leves se recomienda:
Amoxicilina ms Clavulanato, Macrlidos o Cefalosporinas de 2da o 3ra Generacin.
-En las Exacerbaciones Moderadas se recomienda:
Quinolonas (Levofloxaciono o Moxifloxacino).
-Exacerbaciones Graves:
Fluoroquinolonas a dosis altas o Betalactmicos antipseudomona.
Tratamiento Farmacolgico de la EPOC Estable por Estadios de Severidad de la
Enfermedad.
Estrato de Riesgo
Caractersticas
Recomendaciones de Tto
I. EPOC Leve
1.VEF1/CVF <70%
B2 de Accin Corta a demanda.
2. VEF >80%
3. Con o sin sntomas.
______________________________________________________________
II.EPOC Moderado
1.VEF1/CVF<70%
Adicione uno o ms B2 larga A
2. VEF1>50% o <8%
3. Con o sin sntomas.
______________________________________________________________
III.EPOC Severo
1.VEF1/CVF<70%
Adicione Esteroides Inhalados
2. VEF1>30% <50%

Tiraje de EPOC 2012

GRUPO A
3. Con o sin sntomas
______________________________________________________________
IV.EPOC Muy Severo
1.VEF1/CVF<70%
Otras Terapias no Farmacolgicas*
* Administracin de oxgeno, porque estos pacientes recuerden pueden tener insuficiencia
respiratoria crnica dependientes de oxgeno, administrado en forma continua para que no siga
progresando la enfermedad.

Ley el recuadro y agrego lo siguiente:


B2 de accin corta a demanda o un anticolinrgico; si solo el B2 (salbutamol) no funciona,
agregamos el anticolinrgico, los cuales existen en presentacin unidos: Convivent (salbutamol
ms bromuro de ipratropio). Si an no mejora le adicionamos un B2 de accin larga, y el B2 de
accin corta se deja para situaciones especiales como el ejercicio o el estrs.
BIBLIOGRAFA:
Horacio Giraldo Estrada, EPOC Diagnstico y Tratamiento Integral.3. Edicin, Editorial Mdica
Panamericana 2008.
Y al final agreg lo siguiente:
Por los que fuman:
Hasta antes de los 25 aos si no tenemos predisposicin y no tenemos contacto con el cigarrillo
el VEF1 no cambia. Pero a partir de los 25 aos ese VEF1 empieza a disminuir cada ao de 25 a
30 %. APRENDANSE ESTO
En el tabaquista se acelera la disminucin del VEF1 hasta un 50%, acortando nuestra vida y la
calidad de sta
Cuntos de los que fuman llegarn a desarrollar EPOC?
50%
Esto no lo mencion pero estaba en las diapositivas:

Tiraje de EPOC 2012

GRUPO A

PD: LO ESCRITO EN CURSIVA ES INFORMACION QUE AGREGABA A LAS DIAPO. LO SUBRAYADO CORRESPONDE A
INFORMACION QUE NO SE DIO PERO QUE ESTA EN LA CLASE DEL AO PASADO Y QUE PUEDE SERVIR