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VERTIGO

Es causa de consulta de muchas personas, tanto para neurologa como para


otorrinolaringologa.
Para comenzar hay que definir Que es vrtigo?
- Vertigo: es una ilusin del movimiento, es decir la percepcin de un movimiento
inexistente y que solo existe para esa persona que lo est padeciendo.
Hay dos modalidades:
+ Vrtigo objetivo: se refiere a una sensacin de movimiento de que los objetos
giran alrededor del paciente. Se orienta ms a un vrtigo de tipo perifrico.
+ Vrtigo subjetivo: la persona es la que se mueve alrededor de los objetos. Se
orienta ms a un vrtigo de origen central.
La sensacin vertiginosa puede ser de rotacin, inclinacin o desplazamiento, se acompaan
de una serie de sntomas como nauseas, vmitos y el nistagmos que es caracterstico. No
podemos hablar de la existencia de vrtigo si no se encuentra nistagmos a la exploracin
fsica, no puede catalogarse como sndrome vertiginoso porque viene de la mano.
El movimiento puede incluir una percepcin que el entorno se mueve a un sujeto fijo (vrtigo
objetivo) o que el sujeto se mueve en un entorno fijo eso es un vrtigo subjetivo.
El mareo se refiere al sntoma acompaante al vrtigo y se puede definir como una sensacin
inespecfica que el paciente tiene como una sensacin de desvanecimiento, embotamiento,
temor a caerse o asociada a la sintomatologa de la ansiedad.
Existen 3 tipos diferentes de reflejo de orientacin corporal (3 componentes) que van a
interferir para el mantenimiento del equilibrio.
Como se interrelacionan?
1- Componente del vestbulo: Van a ver 3 receptores a nivel laberinticos y a nivel
vestibular
Los laberinticos se van a asociar con los canales semicirculares que son 1 superior, 1
posterior y 1 lateral. Estos canales hay unas clulas ciliares que en su parte superior
existen unas estructuras que son el oxalato de calcio, este sirven de receptores de
movimiento, cuando uno mueve la cabeza ese recetor es el que nos dice para donde se
mueve, para delante, para atrs, etc. Y as se puede percibir ese cambio de rotacin,
pero no solo se limita a eso si no que a travs del VIII par que tiene 2 componentes: 1
relacionado a la audicin y el otro ntimamente relacionado al equilibrio, entonces esas
vas del equilibrio llevan la informacin a los ncleos vestibulares (donde estn los
otros receptores) que se encuentran el tallo cerebral y a la corteza donde el
movimiento se hace consiente.
2- Componente de la visin, a travs de la vista se hacen movimientos hacia delante y
hacia atrs
3- Propiocepcin: Los propioceptores somticos que se encuentran en las extremidades
y msculos del cuello, Nos referimos a los cordones posteriores. En los nervios
perifricos existe un receptor que lleva la propiocepcion que se integra a nivel de los
cordones posteriores llmese esto el fascculo Gracil y el fascculo Cuneado, a travs de
la va, se puede ver si tiene el desplazamiento de la extremidad.

Para mantener el equilibrio estos 3 sistemas tienen que estar ntegros. Si hay afectacin de
uno de estos 3 sistemas el paciente puede tener un componente de inestabilidad. La
integracin de estos 3 componentes, nos controla lo que es postura, percepcin ambiental y
controla el movimiento ocular que se encuentra a nivel de la formacin reticular parapontina
y hay un centro ocular a nivel de la corteza
cerebral llamada rea 8.
Todas estas van a
responder y van a llevar respuesta motora
estreotipada a la corteza cerebral.
Los rganos terminales del sistema vestibular son
3 canales semicirculares y hay un aparato formado
por el trculo y el sculo y esto se encuentran a
cada lado de la cabeza. Los canales semicirculares
detectan los cambios de direccin de la cabeza,
mientras que los aparatos otoliticos como las
clulas ciliadas actan para percibir la posicin de la cabeza y la informacin generada en los
rganos terminales se envan a los ncleos vestibulares del tronco a travs del VIII par.
Causas mas comunes de vrtigo:
- Causas de origen otolgico, de origen vestibular:
- Vertigo Posicional Paroxstico Benigno.
- Enfermedad de Mnire. Donde hay una obstruccion a nivel de la endolinfa
- Neuronits Vestibular. Que se asosia a procesos infecciosos lo que llamamos
laberintitis.
- Origen neurolgico:
- Vrtigo Asociado a Migraa Por alteraciones de reactividad vagal, con o sin aura
(algunas)
- Insuficiencia Vertebrobasilar. Alteracin de Arteria Cerebral Postero-inferior.
- Vrtigo de Tipo Psicgeno. Pacientes se quejan de mareos, se examinan y
estudian sin encontrar nada. Trastornos de pnico. Pacientes con sndrome
conversivo.
Existe otra sintomatologa que es Sncope.
El sincope se define como la disminucin de la percusin cerebral, la causa una baja sensible
de volumen o cuando hay fallas a nivel cardiognico que disminuye la frecuencia cardiaca y
tenemos sincope por bradicardia en cuanto hay bloqueo AV completo.
Tambin tenemos otros factores de desequilibrio, donde se ven afectados los factores de
posicin:
- A nivel perifrico tenemos la neuropata perifrica donde se ve afectado la parte
sensitiva de los cordones posteriores, es una afectacin del estimulo propioceptivo
que se va a integrar a los cordones posteriores. Ej: Sindrome de Guillian Barr en la
variante Miller Fisher, el paciente tiene una afectacin propioceptiva y tiene una
marcha como caballo, elevan la extremidad y caen con la punta. Marcha atxica.
- Afectacin a travs de la mielopatas de los cordones posteriores
- Hidrocefalia normotensiva
- Componentes propios del paciente como los conversivos o aquellos de personalidad
tipo A que son muy ansiosos.
Vrtigo central hay que determinar la causa, lesin tumoral, metablic0, falta de irrigacin.
Perifrico: va hacer de instauracin brusca, el paciente est bien y de pronto tiene una
sensacin vertiginosa.

La gravedad del vrtigo, es rotacional intensa.


El patrn que puede ser paroxstico o intermitente. Ej en el vrtigo posicional paroxstico
benigno el paciente est acostado o sentado y de repente se levanta. O cuando el paciente
baja o sube gradas o cuando mueve la cabeza. Pero son sensaciones que pueden durar
segundo y de repente desaparece la sintomatologa y pasan los das cuando vuelve o cuando
cambia de posicin se presenta la sintomatologa.
Si es agravado por la postura o movimiento.
Se acompaa de nauseas y diaforesis.
En el vrtigo perifrico va hacer horizontal, va a tener latencia y va hacer agotable, puede
haber perdida auditiva. El patrn es intermitente el vrtigo desaparece.
En el vrtigo central el nistagmos va hacer rotatorio, no va a tener latencia ni se va a
agotar, el paciente que queda fijo y el nistagmos ah va a estar. El inicio va a ser gradual, la
gravedad va a ser ms definida. La sintomatologa puede ser leve. El patrn del vrtigo va a
ser constante, no desaparece aunque el paciente cierre los ojos. No se va a modificar ni se va
a agravar con el cambio de la postura y el nistagmos va hacer vertical. Tenemos el Upbeat: el
globo ocular bate hacia arriba; y el downbeat el globo ocular bate hacia abajo. Va a presentar
movimientos de torsin. El nistagmos no va a tener latencia: tiempo que tarda en originarse
el nistagmos.
CARACTERSTICAS

Marcha en estrella de Babinski


o de bolo
Repentino y Brusco
Mas Aparatoso. (Intenso)

Inicio
Gravedad
Duracin de Sntomas

Relacin
a
Posturales

Movimientos

Presencia Nauseas.

Nistagmo.

VRTIGO
PERIFRICO
(LABERINTO)
Benigno
Objetivo (los objetos giran
alrededor)
Sntomas intensos
(componentes vegetativos:
nauseas, vmitos, frialdad,
sudoracin profusa)

VRTIGO CENTRAL (TALLO


ENCEFLICO O CEREBELO)
Maligno
Subjetivo (la persona siente
que gira)
Sntomas leves (nauseas
leves. Excepto si tenemos un
tumor en la fosa posterior
que este comprimiendo el 4
ventrculo, donde esta el
centro del vomito, es decir el
rea postrema en el piso del
4 ventrculo, produciendo un
vomito de tipo central.)
Marcha ATAXICA

Mas lento
Menos Intenso (A menudo
leve)
Paroxstico e Intermitente.
Crnico y constante a
Dura minutos u horas y travs del tiempo.
desparece o es recidivante.
VPPB. Mejora Al movimiento
No hay relacin con mov.
Mejora a cerrar ojos
Cabeza.
No Mejora al cerrar ojos.
Por lo general de diaforesis y No presencia diaforesis ni
nauseas.
nauseas.
Escepto
en
hidrocefalia, donde afecta 4to
ventrculo produce Vmito.
Horizontal,
aunque
puede Por lo general es vertical
encontrarse Rotatorio.
aunque puede ser rotatorio u
Unidireccional
opuesto
a horizontal.
lesin.
Bidireccional o unidireccional.

Nistagmo
puramente
horizontal
sin
un
componente de torsin.
Nistagmo
vertical
o
puramente torsional
Fijacin Visual. (Le pedimos
que se quede viendo al
examinador)
Direccin del giro.
Direccin de la cada.
Acfenos, sodera o ambos.
Anormalidades
concomitantes en el SNC.
Causas Comunes.

Latencia.
Fatigabilidad o agotable.
Habituacin.
Reproducibilidad.

Raro

Nistagmos
downbeat
Comn.

upbeat

Nunca se presenta.

Puede presentarse.

Inhibe nistagmo y el vrtigo

No hay inhibicin.

Hacia la fase rpida. (Lado


Sano)
Hacia la fase lenta (lado de
lesin)
A menudo se presenta.

Variable.

Variable
Por lo general no se presenta

NINGUNO.

Extremadamente comn (p.


ej., diplopa, hipo, neuropatas
de pares craneales, disartria.)
VPPB, Infecciones (laberintitis), Vasculares
Neoplasia
enfermedad
de
Mnire, Desmielinizante.
neuronitis,
isquemia,
traumatismo y toxinas)
VPPB:
VRTIGO VRTIGO
POSICIONAL
POSICIONAL PAROXSTICO CENTRAL.
BENIGNO.
3-40 segundos.
Ninguna: Vrtigo y nistagmo
inmediato.
Si.
No.
Si.
No.
Variabilidad.
Satisfactoria.

El vrtigo central pude ser unidireccional, se va acompaar de anormalidades como diplopa,


neuropata craneal, disartria, afectacin neurologa una voz arrastrada escandida, y la
etiologa ms comunes como la vascular en caso de infarto o hemorragia a nivel del cerebelo,
lesiones desmielinizantes o etiologa tumoral.
Algo caracterstico que nos puede servir para reconocer un nistagmos central de uno
perifrico: por lo general en le central se va a dar la desviacin del ojo hacia el lado de la
lesin, La direccin puede ser variable, la intensidad puede ser leve a severa, algo
caracterstica son las gafas de Frenzel, al colocarlas el vrtigo disminuye; en caso del
perifrico la desviacin se da hacia el lado sano y la direccin es fija y horizontal, la
intensidad puede ser leve.
Hallazgos de un vrtigo de origen perifrico: sensacin giratoria con latencia y es agotable, un
nistagmos horizontal o rotatorio con latencia y agotable, se provoca al mover la cabeza,
desaparece a la ausencia de rotaciones de la cabeza, sensaciones de nauseas vmitos,
palidez, presencia de acufenos, hipoacusia unilateral, parlisis facial perifrica y ausencia de
otra sintomatologa neurolgica.

Causas mas frecuentes de vrtigo perifrico de origen vestibular:


- La mas comn es el vrtigo paroxstico benigno.
- Paciente con cerumen impactado.
- Cinetosis o mareo del Viajero: el que viaja en avin, Van en Barco o Camin y
siente esa sintomatologa. Es un vrtigo fisiolgico o vrtigo de Adaptacin
- Cuerpo extrao en conducto auditivo externo
- Trauma a nivel de hueso temporal
- Barotrauma
- Enfermedad de Meniere.
- Afectaciones ototoxicas como el uso de amino glucsidos, en nios
- Laberintitis de origen toxica o autoinmune
- Degeneracin vestibular asociada a la edad
- Tumor del hueso temporal
- Malformaciones del odo interno
En la neuronitis vestibular puede ser de inicio sbito, se va a presentar de los 30 a 50
aos, frecuente nauseas y vmitos, ausencia de hipoacusia y tinitos, diagnostico base es por
clnica.
- Tratamiento a travs de prednisona y ejercicios vestibulares.
Vertigo postural benigno, de inicio variable se va a presentar despus de los 40 aos,
algunos pacientes tienen factores predisponentes como HTA o diabetes, van haber episodios
nicos que se van a presentar en un intervalo de 3 semanas y estos pacientes al hacer la
maniobras de Dix Hallpike va a ser un nistagmos unilateral y enfocado al sitio del lado sano.
- Tratamiento va hacer por medio de ejercicios vestibulares y maniobras de
reposicionamiento canalicular, es a travs de que el paciente se desensibilice. Se le
dice al paciente que gire el cuello lo que provoca el vrtigo pero poco a poco el
paciente se va a desensibilizar hasta que este movimiento ya no le provoque ms el
vrtigo.
MANIOBRA DE DIX HALLPIKE

Paciente se coloca a 90 y segira la cabeza a 45 y se va a acostar de forma brusca siempre


manteniendo la posicin de la cabeza a 45, si hay partculas de oxalato de calcio el paciente
va a originar el nistagmos y esto va a dar la prueba positiva. Esto sirve para vrtigo posicional
benigno.
Los criterios para vrtigo posicional benigno:
- Vrtigo asociado o con caractersticas de unos nistagmos verticales originado con
las maniobras de dix hallpike.
- Una latencia atpica del nistagmos de 1 a 2 segundos
- Vrtigo va a ser producido por cambios de posicin
- Nistagmos va a tener fatigabilidad.

En Los vrtigos de origen central puede presentarse vrtigo con Nistagmo Vertical,
cambiante, diagonal, asimtrico o rotatorio, precedido de palpitaciones, arritmias,
sintomatologa anginosa, lipotimia, sncope, visin borrosa, diplopa, fosfeno, cefalea
punzante, hipotensin ortosttica, edema de papila retiniana, alteracin de pares craneales,
ataxia, dismetra, disartria; puede haber presencia de Marcha Atxica, incordinado, paciente
no se mantiene en bipedestacin.
CAUSAS DE VRTIGO CENTRAL.
- Vasculares. Vasoregulacin. Trastorno sistmico, metablico, medicamentoso
infeccioso.
- Infeccin Viral que afecta la fosa posterior alterando el cerebelo, el tronco
enceflico con presentacin de Vrtigo.
- Insuficiencia Vertebrobasilar.
- Degenerativo: Enfermedad desmielinizante (Esclerosis Mltiple)
- Epilepsia del lbulo temporal, que en algunas ocasiones solo tienen vrtigo.
- Pacientes con traumatismos. Lesin directa de tejido cerebral
- Paciente con lesiones tumorales. Cualquier tumor en encfalo puede generar
vrtigo, siempre y cuando presenten hipertensin endocraneal. Localmente pueden
generar vrtigo si se ubican en cerebelo o tronco enceflico.
- Pacientes Hidrocfalos.
- Pacientes Con fobias o Ansiedad.
- Neuropatas perifricas. Ya que puede alterar nervios perifricos y propiocepcin.

En el caso del vrtigo posicional paroxstico benigno: se da la formacin de otolitos en el


ventrculo y sculo. Lo que ocurre es que se da un desprendimiento de las clulas cciliadas
que contienen el oxalato de calcio y este llega la canal posterior cuando elpaciente tiene
movimientos de su cabeza el oxalato de calcio va a estar en movimientos y eso es lo que le
va a dar la sensacin de vrtigo. Diagonstico a tra ves de un estudio audiolgico que va a ser
noral, la electronistagmografia y pruebas calricas y van a ser normales.
Las pruebas calricas son aquellas en las que en el CAE se introcuce agua caliente o agua
fra y normalmente el agua caliente entre 20 25 C y el agua fra va entre 4 10C lo normal
es que cuando se instile agua fra el nistgmo va hacer contrario a la instalacin del odo, si es
agua caliente va a ser hacia el mismo lado (COWS). Tratamiento, la resolucin es espontanea
alrededor de los 3 mese y el se basa tambin en las maniobras vestibulares y se puede
utilizar anti vertiginosos como el diminhidrinato y benzodiacepinas.

MANIOBRA DE EPLEY.
Esta maniobra se hace lo mismo de la maniobra de Dix-Hillpike, luego se realiza la rotacin de
cabeza hacia el otro lado, se deja es esta posicin 30 min, luego se rota totalmente y se
levanta produciendo que el otolito se ubique en el utrculo, ya no en el conducto, por lo que
dejan de producir sintomatologa.
Una maniobra correctiva, se hace la maniobra de Dix Hallpike y el nistagmos se va a orientar
hacia el lado sano de la lesin entonces se tiene que hacer la maniobra de Epley hacia el
mismo lado del nistagmos, se comienza por 30 segundos y se va orientando hacia el lado
derecho.
Enfermedad de Mniere.

Se afecta desde la 5 dcada de la vida. Afecta ambos sexos por igual


Se da por hidropesa (obstruccin del aparato vestibular perifrico unilateral) endolinftica.
Generalmente unilateral. De un 10-15% puede ser bilateral.
Puede originar crisis de vrtigo

PATOGENIA.
Aumento de presin de la endolinfa con destruccin de las clulas ciliares del aparato
vestibular perifrico y de la cclea.
TRIADA: Vrtigo
Tinitus
Hipoacusia.
TRATAMIENTO.
- Es sintomticos. Puede usar: Sedantes, Antihistamnicos, Antiemticos. Para ataques agudos
principalmente.
- Neurotectoma vestibular
- Profilaxis con diurticos: Hidroclorotiacida, Furosemida.
- Restriccin de Sal
- Tomar poco Caf, No fumar.

VRTIGO CON COMPONENTE PSICGENO.


- Vrtigo por componente psicgeno que se presenta al haber discusin o pelea. Achaca
cuadro por conflictos personales.
- Cuadro atpico. Difcil de clasificar.
- Sntomas muy desproporcionados con los hallazgos encontrados al ex fsico,
- Historia cambiante contradictoria.
- Vrtigo perifrico mas de 3 semanas sin mejora.
- Prueba de Romberg (para evaluar cordones posteriores) negativa, al colocar un distractor.
Esta prueba mide propiocepcin e integridad del nervio perifrico y su integracin con los
cordones posteriores.
- Base de sustentacin pequea a pesar de desequilibrio evidente. Simula marcha muy
desequilibrante son los pies juntos.
- Se deja de ltimo lugar, primero se busca lo orgnico y luego que no se encuentra causa se
piensa en psicgeno.
Duracin del evento vertiginoso segn la entidad que lo sugiere:
- Dura segundos en caso de vrtigo paroxstico benigno o fistula peri-infartica
- Cuando se da un evento isqumico a nivel del cerebelo o ncleos vestibulares
pueden ser minutos
- El caso de enfermedad de Meniere o migraa puede durar horas
- Neuronitis vestibular puede se d das meses e incluso puede darse en aos
- Enfermedades progresivas como desmielinizantes puede durar mese igual que en el
psictico.
Considerar que es un vrtigo perifrico: por ejemplo si es neuronitis vestibular si es un
vrtigo paroxstico benigno, hay indicaciones ausolutas para la valoracin por parte de un
otorrino. Si hay persistencia por mas de 3 semanas y hay hipoacusia o acufenos si tiene una
otoscopia normal, una parlisis perifrica, un trauma temporal, vesculas herpticas en el
pabelln auricular como en el sndrome de Ramsay Hunt.

Si es un vrtigo autentico tiene que catalogarse si hay tinitus, prdida auditiva, si es una
enfermedad de Meniere, si solamente existe vrtigo precipitado o al movimiento, un vrtigo
paroxstico benigno, si hay que considerar un neurinoma acstico esto si solamente hay
prdida auditiva pero no hay tinitus; si no hay prdida auditiva hay que considerar una
neurinitis vestibular.
Indicaciones para el estudio de neuroimagen: TAC o RM
Paciente que venga con vrtigo agudo. Prdida de audicin simtrica o unilateral, con
sntomas o signos de tallo cerebral o cerebeloso, antecedentes de DM, HTA o IAM, Ataques
agudos asociados a dolor cervical.
Hay un vrtigo que se llama cervical, y se da porque los primeros 3 nervios cervicales tienen
conexiones con el sistema vestibular. Por lo que en episodios de espasmo cervical o rigidez
puede originar vrtigo.
Paciente que viene con con direccin cambiante en el nistagmo espontneo y el primer
ataque de vrtigo se asocie a cefalea intensa hidrocefalea, o encontramos un edema de
papila pensando en hipertensin endocraneal o marcha atxica hay que mandar estudios de
neuroimgen.
Si el primer ataque inicia con cefalea intensa
Si hay inestabilidad al permanecer de pie o caminar, marcha con base de sustentacin
amplia, con una marcha atxica.
Maniobras no vestibulares:
- Maniobra de Romberg.
- Maniobras de Valsalva.
- Hiperventilar al paciente
- Estimulaciones del seno carotideo. No hacerlo en los ancianos por la bradicardia que
pueden producir.
TRATAMIENTO
Sustancias antihistimanicas
El ms utilizado en el HNR es el diminhidrinato, puede utilizarse meciclina, prometacina, y la
utilidad de la benzodiacepinas como el diazepan, clanazepam, las fenotiazidas,
anticolinergicos como la escopolamina dermal, simpaticomimticos como la efedrina, terapias
de ejercicio como las maniobras vestiblares oreabilitacion vestibular, y otras la utilizacin de
diurticos o una dieta baja en sal
Los antimigraosos. Puede considerarse La ciruga
El uso de esteroides como la prednisona
Otras sustancias como el gingo biloba
Mecanismos de accin:
Nimodipina (calcio antagonista): incrementa la el flujo sanguneo a nivel del odo medio.
Beta histidina: acta sobre los receptores H3 antihistainicos, e incrementa el flujo a nivel del
odo medio.

BIBLIOGRAFIA

Principio de la Medicina Interna de Harrison.

La clase est basada solo en el audio, para quienes ya


leyeron el tiraje del grupo A van a notar la diferencia,
porque es poco lo que est igual