Penyusunan Clinical Pathways Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.
Pendahuluan
Sebagaimana telah dituangkan dalam Undang Undang RI Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan bahwa tujuan pembiayaan kesehatan adalah untuk
penyediaan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah
yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil
guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan
kesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi
tingginya1. Pembiayaan kesehatan tersebut terdiri dari unsur sumber, alokasi
dan pemanfaatan.2 Sumber pembiayaan bisa berasal dari pemerintah (pusat
dan daerah), masyarakat, swasta dan sumber lain.3 Karena keterbatasan
anggaran kesehatan dari pemerintah (pusat 5% dan daerah 10% dari anggaran
pendapatan dan belanja negara di luar gaji)4 dimana dua pertiganya
diperuntukan untuk kepentingan layanan publik5, maka peran serta swasta
sangat besar dan alokasi pembiayaan kesehatannya melalui sistem jaminan
sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial. 6
Saat ini di tanah air telah terbit dan berlaku berbagai perundangan dan
peraturan yang menyangkut kesehatan dan profesi medis antara lain Undang
Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang
Undang RI Nomor RI 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional, Undang Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Layanan Publik
(termasuk kesehatan), Undang Undang RI Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial, Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Disampaikan pada Workshop Penyusunan Clinical Pathways RS Bethesda Yogyakarta, 14-15 Mei
2010.
1
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Ayat 1.
2
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Ayat 2.
3
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Auat 3.
4
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 171 Ayat 1 dan 2.
5
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 171 Ayat 3.
6
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 173 Ayat 1.

1

Kesehatan, dan terakhir Undang Undang Nomor RI 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Inti dari tujuan Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yakni:7
1. Memberikan perlindungan kepada pasien (patient safety)
2. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang
diberikan
3. Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter.
dan inti tujuan Undang Undang Nomor RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit yakni:8
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit; dan
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.
Tujuan dari Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran adalah – memberikan perlindungan terhadap pasien,
mempertahankan/meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikan
perlindungan hukum kepada masyarakat dan dokter 9 serta dalam
melaksanakan praktiknya wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran,10
wajib menyelenggarakan kendali mutu11-12 dan kendali biaya3 melalui kegiatan
audit medis13 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi 14, untuk tingkat
rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik.15
7

Undang Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.
Undang Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3.
9
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.
10
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 Ayat 1 dan
penjelasannya.
11
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan
penjelasannya.
12
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.
13
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan
penjelasannya.
8

2

Standar Pelayanan Medis/Kedokteran
Standar Pelayanan Medis/Kedokteran tidak identik dengan Buku Ajar, Textbooks ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena
Standar Pelayanan Medis merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada
pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun
pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun
Standar Pelayanan Medis.
Standar Pelayanan Medis di rumah sakit pada umumnya dapat diadopsi dari
Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi
masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan
kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis
yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut sesuai dengan kondisi
rumah sakit – maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait dan
disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.
Namun bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh
organisasi profesi tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah
sakit atau dalam Pedoman/Standar Pelayanan Medis dari profesi belum
mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi
penyakit di daerah/rumah sakit tersebut – maka profesi di rumah sakit
tersebut wajib membuat Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit
tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah
sakit.
Dalam menyusun Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit - profesi medis
memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness)
dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan
pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

14

Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan
penjelasannya.
15
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/
SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.

3

Gambar 1. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidencebased, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan
medis dan atau standar prosedur operasional.

4

Format Standar Pelayanan Medis

Nomor
: .............................................................
SMF
: ............................................................
Rumah Sakit : ...........................................................

1. Judul/topik

: ……………………………………………………

2. Tanggal/Nomor/Update: ………………../………………../……………….
3. Skop pengguna: dokter umum/spesialis/konsultan*
4. Sumber informasi/literatur/bahan acuan:
i. ……………………………..
ii. ……………………………..
iii. ……………………………..
iv. ……………………………..
v. ……………………………..
5. Nama Reviewer/Penelaah kritis:
i. ………………………...
ii. ………………………...
iii. …………………………
6. Tingkat eviden: ………
7. Hasil Telaah/Rekomendasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….dst
8. Tingkat Rekomendasi: ………….
9. Indikator klinis : …………………………………………………………………

5

Proses selanjutnya setelah menyusun Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit
adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem
Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit.
Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi
medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan
mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat
merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical
Governance dan Sistem Pembiayaan Casemix. INA-DRG adalah versi

Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatan
sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaan
berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara
ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama – yakni kodefikasi
diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan ( costing)
yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau
kombinasi keduanya, dan clinical pathways. Untuk saat ini INA-DRG yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, B
dan rumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC (Major Diagnostic
Categories). Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum
mencerminkan realitas keadaan seluruh pelosok tanah air – namun sebagai
titik tonggak awal, hal tersebut merupakan suatu keberhasilan dalam
membuat suatu sistem pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha
baik menuju kepastian dan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas
maupun validitas datanya yang representatif untuk Indonesia. Sebagai sistem
yang baru lahir INA-DRG akan terus bergulir dan berkembang sesuai
tuntutan perkembangan layanan kesehatan baik nasional maupun regional.16
Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit
seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau

16

Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2 –
5 Maret 2009.

6

kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit
yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 17,18,19,20,21

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare
resources effectively, and in so doing keep healthcare
affordable. It is a fairer means of allocating resources as it
takes into account the wide spectrum of disease conditions,
their varying degrees of severity, and significant patient
variables such as age and gender. Changing needs and disease
patterns are considered under the Casemix system. The
dynamism and responsiveness of the Casemix system stem
from the fact that Casemix allocation rules are based on data
collected from actual service provider workload and
community disease patterns in the local context. Therefore
refine and adjust the system when necessary to suit specific
circumstances.1-5

Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD
10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biaya
berdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 2)

17

Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world — Can ICDs help the United States get rhythm?

Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.

N

18

Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality
of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.
19
Diane Rowland D.
Medicaid — Implications for the health safety net. N Engl J Med
2005;353(14):1439-41.
20
Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and
expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.
21
Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. Ireland
Department of Health, 2005.

7

Gambar 2. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagai
komponen ICD 10, ICD 9 CM, costing dan clinical pathways.

Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical
pathways – maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap
pengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 3 sebagi contoh;
dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar
rumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.

8

Gambar 3. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiap
clinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian
(adjustment) anggaran yang tersedia.

9

Sehingga secara ringkas akan peranan profesi dalam sistem pembiayaan
Casemix INA DRG dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

Gambar 4. Peran profesi dengan membuat Clinical Pathways dalam INA DRG
sebagai sistem pembiayaan Casemix.22

22

Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam Sistem
Pembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium dengan
P2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.

10

Clinical Pathways
Definisi
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit.23,24,25
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di
rumah sakit harus bersifat:
a. Seluruh
kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara
terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut
dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

23

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
24
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29
Desember 2005.
25
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

11

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.
Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways
Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus
diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical

Pathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat26 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit27 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.
26

Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
27
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

12

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
masing.26
Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways
Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya).
1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)
sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas
- mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk
pelaksanaan audit medis.

Berikut beberapa contoh dari Clinical Pathways Kesehatan Anak RSUP
Fatmawati Jakarta untuk Program Jamkesmas :

13

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
 IVFD:………… cc/hr
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Febris
 Perdarahan
 Syok
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………



……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

(+ ) / ( -)
……………….
Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Pasang IVFD

(+ ) / ( -)
……………
Hb,Ht,Trb, Leu

(+ ) / ( -)
……………
Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
-

(+ ) / ( -)
……………
Hb,Ht,Trb, Leuko

-

(+ ) / ( -)
……………
Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
-

(+ ) / ( -)
……………….
……………….
……………….

(+ ) / ( -)
……………….
……………
……………

(+ ) / ( -)
……………….
……………
……………

(+ ) / ( -)
……………….
……………
……………

(+ ) / ( -)
……………….
……………
……………

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda perdarahan

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda
perdarahan

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda
perdarahan

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Sanitasi
Imunisasi

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik

……………….
………………
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Utama
Demam Berdarah Dengue
Penyerta
………………………….
…………………………
Komplikasi
………………………….
…………………………

Kode ICD 10
A 91
………..
………..
………..
………..





Angkat IVFD

…………..
…………..

…………..
…………..
……………….
……………….
…………..
…………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul: P. Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD
99.2
Foto toraks RLD
87.44

14

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………….
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………….
……………….
……………….




Tindakan:
Obat obatan:
 Oralit
 IVFD::……………cc/hr
 ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Tanda dehidrasi
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verfikasi:
……………………………



(+ ) / ( -)
……………….
DTL, Urin lengkap
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
Pasang IVFD

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….

(+ ) / ( -)
……………….
AGD dan Elektrolit

(+ ) / ( -)
……………….
Baca Tes Mt

………………
………………
………………

Angkat IVFD

………………
………………

………………………….
…………………………..
…………………………..
……………….
……………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
……………….
……………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
……………….
……………….

……………….
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Sanitasi
……………………

……………….
(+) / (-)
(+) / (-)
Gizi
Imunisasi
……………………

……………….
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik

Diagnosis Akhir:
Diare Akut
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

ICD 10
A 08.4
………..
………..
………..
………..
………..

………………
………………

……………………






Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Analisis Feses dan Urin lengkap

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

15

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
PNEUMONIA
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………….
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………….
……………….
……………….





Tindakan:
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
 Inj. Kemicetine 4 x … mg
 :…………………………..
 ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………..
Nama Dokter:
…………………………..
Pelaksana Verifikasi:
…………………



(+ ) / ( -)
……………….
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

(+ ) / ( -)
……………
 AGD
 Tes Mt

(+ ) / ( -)
……………
-

(+ ) / ( -)
……………
Baca Tes Mt

(+ ) / ( -)
……………
-

-

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Pneumonia
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

…………..

-

……………….
……………
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Penjelasan penyakit.
……………….
……………

…………..
…………..

Angkat IVFD
……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Gizi dan Imunisasi
……………
……………
ICD 10
J 18.0
………..
………..
………..
………..





……………
……………
……………
…………..
……………
……………

…………..
…………
…………
…………
…………..
…………..
…………..

……………
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik
……………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Foto toraks PA
87.44
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Oksigen
93.96

16

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi

………..
………..

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x .…mg
 Parasetamol 3 x …. mg

A 01.10
……….. ………..
……….. ………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..
Baca
Tes Mt

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

…………..

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

…………..

………..

…………..
…………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

……….. ………..
……….. ………..
DTL, U, F
Widal, Tes Mt,
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
……….. ………..

………..
………..

………
………

Nutrisi:
Mobilisasi:

………
………

Makanan lunak
Tirah Baring
………..

Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Tanda abdomen akut
Pendidikan/ R. Pemulangan:
Varians:

………..
+ /+ /-

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

Diagnosis Akhir:
Utama
Demam Tifoid
Penyerta
……………………
……………………
Komplikasi
……………………
……………………
……………………



……….. ………..
+ /- + /+ /- + /Penjelasan penyakit
……….. ……….. ………..

………..
+ /+ /………..

………..
………..

…………..
…………..

…………..

Makanan biasa
………..

………..

………..

………..

……….. ………..
+ /- + /+ /- + /Gizi dan Imunisasi
……….. ……….. ………..

………..
+ /+ /-

………..
+ /+ /-

ICD 10
A 01.0
………..
………..
………..
………..
………..






………..

……….. ………..
+ /- + /+ /- + /Kontrol poliklinik
……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Biakan empedu darah

17

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien: …………………………………
No. Rekam Medis: ………………….
Tgl Lahir:
……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
……………………..
………………………
…………….gram
…………..cm
………………cm
……………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……... hari
……..
………….
…………..
……………. ……………… ………………
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
…………………………….
…………………………
………………………….
 Penyerta
…………………………….
…………………………
………………………….
 Komplikasi
…………………………….
…………………………
………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
……………..
 Konsultasi
…………………………….
…………………………
………………………….
……………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah
Skrining TSH
……………..
Tindakan:
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
……………………………..
………………………… …………………………………………
……………..
Obat obatan:
Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
……………..
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
…………………………….
…………………………
………………………….
 Febris
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
 Sesak
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
 Sianosis
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
 Ikterus
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Pendidikan/Rencana
 Perawatan bayi dan tali  Imunisasi
 Kontrol poliklinik
Pemulangan:
pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians:
…………………………….
…………………………
…………………………….
……………………………….
…………………………
……………………………
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………….



Diagnosis Akhir:
Utama
………………………..
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
………
………..
………..
………..
………..
………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
 Visite/Konsul: Anamnesis
 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan mikroskop darah
 ASI
 Injeksi obat Vitamin K1
…………………………………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
……..

18

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
KEJANG DEMAM
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
atau Ibuprofen 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 IVFD::……………cc/hr
 ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Kejang
 Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..



……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

……………….

……………….

……………….

DTL, Urin, Feses, AGD,
Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Pasang IVFD

AGD dan Elektrolit

Baca Tes Mt

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….

……………….
……………….

……………….
……………….

……………….
……………….

……………….

……………….

……………….

(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Penjelasan penyakit.
……………………

(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Gizi dan Imunisasi
……………………

(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Kontrol poliklinik
……………………

………………
………………
………………

Angkat IVFD

Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
A 09
………..
………..
………..
………..
………..






Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, ula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal

………………
……………….

……………….
………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

19

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
 Vitamin A 100 000 IU
 Talk Salisilik
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………

(+ ) / ( -)
………………
DTL, U, F

(+ ) / ( -)
………………
………………
………………

(+ ) / ( -)
………………
………………
………………

(+ ) / ( -)
………………
………………

(+ ) / ( -)
………………
………………
………………

………………
……………..
……………..
……………..

…………………
…………………
…………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………
………………
………………

………………
………………
………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………
………………
………………

……………..

………………
………………
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Penjelasan penyakit.
………………
………………



Diagnosis Akhir:
Utama
Morbili
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

………………
………………
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan Imunisasi
………………
………………
ICD 10
B 05
………..
………..
………..
………..
………..






……………..
……………..

………………
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
………………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemeriksaan rutin urin dan feses
……………………………………
……………………………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
……..
……..

20

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
Nama Pasien: …………………………………
No. Rekam Medis: ………………….
Tgl Lahir:
……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
……………………..
………………………
…………….gram
…………..cm
………………cm
……………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……... hari
……..
………….
…………..
……………. ……………… ………………
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
…………………………….
………………………
……………………….
 Penyerta
…………………………….
………………………
……………………….
 Komplikasi
…………………………….
………………………
……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
…………….
 Konsultasi
…………………………….
………………………
……………………….
…………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
(direk dan indirek)
…………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan:
Terapi sinar
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
…………….
Obat obatan:
Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg
…………….
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
…………………………….
………………………
……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
…………………………….
………………………
……………………….
 Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Sianosis
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Ikterus
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana
 Perawatan bayi dan tali pusat
 Kontrol poliklinik
Pemulangan:
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians:
…………………………….…….
………………………
……………………….
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………



Diagnosis Akhir:
Utama
Hiperbilirubinemia
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
P 59
………..
………..
………..
………..
………..






Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
ASI
Injeksi obat
Terapi sinar

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
99.83

21

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………….
……………….
……………….





Tindakan:
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
 Inj. Kemicetine 4 x … mg
 :…………………………..
 ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………



(+ ) / ( -)
……………….
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

(+ ) / ( -)
……………
 AGD
 Tes Mt

(+ ) / ( -)
……………
-

(+ ) / ( -)
……………
Baca Tes Mt

(+ ) / ( -)
……………
-

-

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Bronkiolitis Akut
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

…………..

-

……………….
……………
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Penjelasan penyakit.
……………….
……………
……………….
……………….

…………..
…………..

Angkat IVFD
……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan imunisasi
……………
……………
…………….
………………
ICD 10
J 21
………..
………..
………..
………..
………..






……………
……………
……………
…………..
……………
……………

…………..
…………
…………
…………
…………..
…………..
…………..

……………
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
………………
………………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Foto toraks PA
Pemasangan IVFD & Inj. obat
Oksigen

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
87.44
99.2
93.96

22

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2009
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
……...……...
……...……...
 Penyakit Penyerta
……...……...
……...……...
 Komplikasi
……...……...
……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Konsultasi
……...……...
……...……...
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses
………………… …………………
 AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
………………… …………………
 Tes Mt
………………..
………………..
 Foto toraks PA
……………….
……………….
 Tindakan: IVFD:…cc/hr
……...……...
……...……...
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg
………………… …………………
 Rifampisin 1 x …mg
………………… …………………
 Pirazinamid 2 x … mg
………………… …………………
Nutrisi:
……...……...
……...……...
Mobilisasi:
……...……...
……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
……...……...
……...……...
 Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Defisit neurologis
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan Penyakit
Varians:
……...……...
……...……...
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..



……...……...
……...……...
……...……...

……...……...
……...……...
……...……...

……...……...
……...……...
……...……...

(+ ) / ( -)
……...……...

(+ ) / ( -)
……...……...

(+ ) / ( -)
……...……...

…………………

…………………

…………………

…………………
………………..
……………….
……...……...

…………………
………………..
……………….
……...……...

……………………
……………..
……………….
……...……...

…………………
…………………
…………………
……...……...
……...……...

…………………
…………………
…………………
……...……...
……...……...

……………………
……………………
…………………..
……...……...
……...……...

Diagnosis Akhir:
Utama
Tuberkulosis Paru
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………

……...……...
……...……...
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan Imunisasi
……...……...
……...……...
ICD 10
A 16
………..
………..
………..
………..





……………….
……………….

………………
………………
……………

……...……...
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
……...……...

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44

23

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……..
……..
……..

Tindakan: IVFD:…cc/hr
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 INH 1 x ….mg
 Rifampisin 1 x …mg
 Pirazinamid 2 x … mg
 Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Kejang
 Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……..
……
……...
……..
……
……...
DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA,
CT Scan
……..
……
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Kontrol poliklinik
…….
…….…
……..
…..

……...
……...
……...
……...

……
……
……

………
………
………
………
……
……

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Penjelasan Penyakit
…….
…….
…….
…….. …….. ……..



…….
……..

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Gizi dan Imunisasi
…….
…….
…….
…….. …….. ……..

Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Tuberkulosis
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
A 17
………..
………..
………..
………..
………..






…….
……..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

………………

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2

24

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 Ampicillin 6 x ….mg
 Kemicetine 4 x …mg
 Metilprednisolon 3 x ..mg
 ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Kejang
 Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..



……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Kontrol poliklinik
……... ……...
……... ……...

……...
……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Penjelasan Penyakit
……... ……... ……...
……... ……... ……...

……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Gizi dan Imunisasi
……... ……... ……...
……... ……... ……...

Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Bakterialis
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
G 00
………..
………..
………..
………..
………..
………..







……...
……...

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

25

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
ENSEFALITIS
2009
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 Ampicillin 4 x ….mg
 Kemicetine 4 x …mg
 Metilprednisolon 3 x ..mg
 ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Kejang
 Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..



………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

Pasang IVFD

………………..

………………..

………………..

Angkat IVFD

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
……………………
……………………
……………………
……………………
………

………………..
…………………
…………………
……………….

………………..
…………………
…………………
……………….

……………….. ………………..
………………… …………………
………………… …………………
……………….
……………….
Gizi dan Imunisasi
……………….
……………….

Penjelasan penyakit.
……………….

……………….

Diagnosis Akhir:
Utama
Ensefalitis
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
G 04
………..
………..
………..
………..
………..






………………

………………..
…………………
…………………
……………….
Kontrol poliklinik
……………….

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

26

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD,
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr
 Pungsi pleura
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 INH 1 x ….mg
 Rifampisin 1 x …mg
 Pirazinamid 2 x … mg
 Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………
Nama Dokter:
…………………………
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………



……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
……………….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

………

……………….

………………

……

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...…
…...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
Penjelasan Penyakit
……... ……... ……...

……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
Gizi dan Imunisasi
……... ……... ……...

Diagnosis Akhir:
Efusi Pleura Tuberkulosis
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

ICD 10
A 15.6
………..
………..
………..
………..
………..






……... ……...
……... ……...
……... ……...
Kontrol poliklinik
……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis , P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
Foto toraks PA, USG Paru

………………

……...
……...
……...

ICD 9 – CM
89.0 89.7
90.5
99.2
87.44

27

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes
Mt, CXR PA, USG Paru
Biakan cairan pleura
Tindakan:
 Pungsi pleura
 WSD
Obat obatan:
 Ampicillin 4 x … mg
 Kemicetine 4 x ….mg
 Prednison 3 x ..mg
 ………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris
 Sesak napas
Pendidikan
Varians:
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………



……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
………………..

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……...

…………………

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

Penjelasan

……...

Penjelasan

……...

……...

……...

Gizi & Imunisasi

……...

Diagnosis Akhir:
Efusi Pleura Bakterialis
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

Nama Pelaksana Verifikasi:
…………………………….

Gizi & Imunisasi

……...

ICD 10
J 90
………..
………..
………..
………..

…………………………
………..
Nama Dokter:
………………………………..

……...






…………………

…………………

Kontrol poliklinik

……...

……... ……...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 – CM
Visite/Konsul Anamnesis & P F
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
99.2
Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru
87.44
WSD Paru
Nama Perawat:
……………………………………

28

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2009
Nama Pasien: …………………………
Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ………………………
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……………… ……………… ……... hari
……..
………….
…………..
…………….
Minggu I
Minggu II
Minggu III
Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama
……………………
……………………
……………………
……………………
 Penyakit Penyerta
……………………
……………………
……………………
……………………
 Komplikasi
……………………
……………………
……………………
……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
 Konsultasi
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, ……………………
……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. ……………………
……………………
………………
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
……………….
 TPN: … kkal/hari
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
Obat obatan:
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
……………….
Nutrisi:
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
……………….
Mobilisasi:
………………….
………………….
………………….
………………….
……………….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA
…………………….
……………………
…………………….
…………………….
Pendidikan:
Gizi dan cara pemberian makanan
Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians:
…………………………
……………………
……………………
…………………………
………………
……………………
…………………… ………………………….
Nama Perawat:
………………………………. 

Utama

Nama Dokter:
………………………………

Penyerta

Nama Pelaksana Verifikasi: 
……………………………….

Komplikasi

Diagnosis Akhir:
Kwashiorkor
Marasmus
Marasmik Kwashiorkor
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
E40
E41
E42
………..
………..
………..
………..







Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA
AGD, Gula Darah, elektrolit
EKG
………………………………..

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44
………….
………….
……………

29

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):


Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nilai APGAR:
No. R M
………………
……………gram
…………..cm
………………
…………………
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………….
……………….

……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi
Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

……………….

……………

……………

……………

2DV + 3 TC
NVP

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

……………….

……………

PASI
……………

……………

……………

……………….
……………….

……………
……………

……………
……………

……………
……………

……………
……………

Penjelasan penyakit

……………….
………………
……………….



Gizi dan Imunisasi

……………
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

……………
……………
……………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..




……………
……………
……………

……………
………………..
………………..

…………..
…………..
…………..
…………..
……………….

…………..
…………..

Kontrol poliklinik

……………
……………
……………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
rutin
Pemeriksan PCR-RNA
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

30

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x ……mg
 Inj. Kemicetine 4 x …mg
 Parasetamol 3 x …..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Febris
 Kesadaran
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

…………….. ……………..
…………….. ……………..
DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.
Pasang IVFD ……………..

……………..
……………..

……………..
……………..

……………..
……………..

……………..
……………..

…………..
…………..

……………..

……………..

……………..

……………..

…………..

……………..

……………..

Angkat IVFD

……………..

…………..

…………….. ……………..
…………….
…………….
…………….
…………….
Makanan lunak …….kkal/hr
…………….. ……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………….

R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………

…………….
Hari Rawat 1
Hari Sakit: …

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 6 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
Penjelasan penyakit

…………….. ……………..
…………….. ……………..
Gizi dan Imunisasi

……………..
…………….

……………..
…………….

……………..
…………….


Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………

Komplikasi

……………..
…………….

Kode ICD 10
………..
………..
………..



……………………….

………..

……………………….

………..

…………..
…………..

……………..
……………..
Kontrol
poliklinik
…………….. ……………..
…………….
…………….
Jumlah Biaya

Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt)
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
dot)
Biakan darah dan empedu

Kode ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2

31

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV ANAK
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 7 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………
……………
……………

Tindakan:
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
 NVP 2 mg/kgbb
 SMT-TMP 6 mg/kgbb
 Parasetamol 3 x …….mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………



……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

…………… ……………
…………… ……………
DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,
CXR PA/Lat, Tes Mt
…………… ……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
NGT
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
…………… ………..
……………
…………… ……………
…………… ………..

……………
……………
……………
……………
……………
……………

…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Penjelasan penyakit

…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Gizi dan Imunisasi

……………

……………

……………

……………

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………
………………………

Kode ICD 10
………..
………..…
…………..
…………..
…………..
………….






……………

……………

………..
………..
………..
………..

……………
……………
……………
Kontrol
poliklinik
……………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
PCR -RNA
CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

32

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HEPATITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
 Hepatoprotektor
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS ….
HS ….
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS …. HS ….

………..
………..
………..

……..
……..
……..

……
……
……

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

………. ……….
………. ……….
………. ……….

……….. ……….. ……..
……….. ……….. ……..
DTL, U, F,SGOT, SGPT,
γGT, anti HAV, Ig M anti
HAV, HBs Ag , Tes Mt
IVFD

……
……

…….. ……..
…….. ……..
Urin rutin,
SGOT, SGPT

……..
……..

……..
……..

………. ………. ………………
………. ………. ………………
Urin rutin,
SGOT, SGPT
………………

………..

………..
………..
………..

………..

……..

………………
………………
Diet Hati ……. kkal/hr
…… …….. …….. ……..

Penjelasan Penyakit
………..



………..

……..

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
……………………….
Komplikasi
……………………….
………………………

……..

Gizi dan Imunisasi
……

……..

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

……..






……..

………………
………. ………. ………………

Kontrol poliklinik
……..

………. ……….

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Pemasangan IVFD

33

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS ….
HS ….
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS …. HS ….

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

………..
………..
………..

Tindakan:
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg
 Parasetamol 3 x …mg
 ……………………….
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………



……..
……..
……..

……
……
……

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……….. ……….. ……..
……….. ……….. ……..
DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
IVFD
……….. ……..

……
……
……
……
……
……
…….
……

……..
……..
USG
Abdo
men
……
…….
……..

……..
……..
……
……
……
……
…….
……..

…….. ……..
…….. ……..
CT Scan
Kepala
………………
………………
……………..
…….. ……..

………..
………..
………..
………..

…… …….. ……
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
Diet Hati ……. kkal/hr
…… …….. ……..

………..
………..
………..
………..

………..
………..
………..

………..
………..
………..
………..
………..

……..
……..
……..
……..
……..

……….. ……..
……….. ……..
Penjelasan Penyakit
………..

……..

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

……
……

……..
……..

……

……..

Kode ICD 10
……………
……………
……………
……………..
……………
……………
……………
……………
……………

……..
……..
……..
……..
……..

……..
……..
……..

……
……..
……..
……..
……..

…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
Gizi dan Imunisasi
……..








……..

………. ……….
………. ……….
………. ……….
………. ………. ………………
………. ………. ………………
……
……
……… ……… ………………
……… ………
…….
…….
………. ………. ………………
……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..

………………

………………
………. ………. ………………
………. ……….
………. ……….
Kontrol poliklinik

……..

………. ……….
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
Pemasangan IVFD

34

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIFTERI
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : 14 hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. …..

Diagnosis:
 Penyakit Utama
Difteri
 Penyakit Penyerta
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,
CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
EKG
EKG
EKG
EKG
………..
Tindakan:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IVFD, NGT, Trakeostomi
.………..
Obat obatan:
 ADS ……IU
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
DPT
 PP 2 x …….mg atau
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
………
Pen G 4 x …..mg atau
………..
Erithromisin 3 x ……mg
 Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi:
Makanan cair …….cc/hari
………..
Mobilisasi:
Tirah baring
Mobilisasi bertahap
………..
Hasil (Outcome):
 Febris
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Obstruksi laring
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Karditis
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Penyuluhan Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklink
Varians:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama
……………………
………..
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta
…………………….
………..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
…………….
……………………
……………………
………..
Biakan dari hidung dan lesi mukokutan
……………..
Nama Pelaksana
Komplikasi
…………………….
………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
…………….
Verifikasi:
……………………
………..
EKG
……………..
……………………
…………………….
………..
CXR PA/Lateral
…………….
……………………
………..
…………………………………………………
……………..

35

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TETANUS
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : 14 hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS

HS

HS

HS

HS

HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
Tetanus
 Penyakit Penyerta
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 PP 4 x ……..IU IV
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Diazepam 6 x … mg IV
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Parasetamol 3 x ….mg
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi:
Makanan cair ………...cc/hari
Makanan lunak ….. kkal/hari
………..
Mobilisasi:
Tirah baring
Mobilisasi bertahap
………..
Hasil (Outcome):
 Febris
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kesadaran
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kejang
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama
………………………
………..
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta
……………………….
………..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
…………….
……………………
………………………
………..
Biakan Infeksi fokal
……………..
Nama Pelaksana
Komplikasi
……………………….
………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
…………….
Verifikasi:…………
……………………….
………….
Kalsium darah
…………….
…………………….
IVFD, NGT
…………….

36

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F,
 Kultur darah dan urin,
 LP,
 CXR PA/Lat
Tindakan:

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : …… hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
14 hari
……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

Sepsis
…... …...
…... …...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...
…...
…..
O2

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
….. ….. …..
…... …... …...
Tirah baring

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
….. ….. …..
…... …... …...
Mobilisasi bertahap

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...

…...
…...
…...

…...

…...

…... …... …... …...
…... …... …... …...
…... …... …... …...
Gizi dan Imunisasi
…... …... …... …...

…………….
…………….
…………….
…………….

IVFD

Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg
Inj. Amikasin 2 x …..mg
Inj. Deksametason 3 x …mg
Parasetamol 3 x ….mg
Nutrisi: TPN …………….
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadran
 Febris
 Perdarahan sal. cerna
Pendidikan/Rencana :
Varians:
Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:…………

…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
Penjelasan penyakit
…... …... …... …...

Diagnosis Akhir:
Sepsis
……………………….
………………………
Komplikasi
………………………
……………………….
……………………….
Utama
Penyerta

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..
………..

…………….

…………….
…………….

…...
…...
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
Kontrol poliklinik
…... …... …... …...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
…………….
Biakan Infeksi fokal
……………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
…………….
LP
……………..
CXR PA/Lateral
…………….

37

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

…………….
HR 1 HR 2
HS ..

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

…………..
…………..
…………..
…………..

Tindakan:
Obat obatan:

……………….

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………… 
Nama Dokter:

……………………
Nama Pelaksana 
Verifikasi:
……………………

…………..
…………..

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM




38

FORMAT CLINICAL PATHWAYS
RS BETHESDA YOGYAKARTA

39

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
RS BETHESDA , YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2010
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : …… hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:

………..
………..
………..
………..
………..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

………..
………..



Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM





40

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful