I.
DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________
A.P.
___________________________
___________________________
A.M.
EDAD______________
Nombres
SEXO_____________
__________________________
Dpto.
b) DIFICULTAD DETECTADA
En la actualidad su nio presenta alguna dificultad?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
II.
DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
EMPRICO
FRECUENCIA ________________________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones
Frecuencia
_______________
____________________________
_______________
____________________________
de sangre
Ha utilizado o tomado durante el embarazo
Alcohol
Drogas
Tabaco
Anticonceptivos
Tipo: ____________________________________
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
No
Cul?____________________________________________________________________________________________________________
Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de nimo?
Si
No
Cules?___________________________________________________________________
Ha tenido abortos?
Si
No
Cuantos
Espontneos
___________
_____________________________________
Provocados
___________
_____________________________________
Tuvo Usted
Vmitos
Frecuencia
_________________
Nuseas
_________________
_____________________________
Mareos
_________________
_____________________________
Desmayos
_________________
_____________________________
Convulsiones
_________________
_____________________________
Hemorragias
_________________
_____________________________
Hinchazn de
_________________
_____________________________
manos y piernas
Aument o baj
_________________
_____________________________
demasiado de peso
Amenaza de aborto
_________________
_____________________________
Enfermedades infecciosas
_________________
_____________________________
_________________
_____________________________
durante el embarazo
Cules?_____________________________________________________________________________________________
Se ha aplicado inyecciones
_________________
_____________________________
Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri alguna operacin.
_________________
_____________________________
Cul?_________________________________________________________________________________________________
Ha padecido enfermedades de la sangre?
Si
No
Cules?
______________________________________________
Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste
Alegre
Preocupada
Angustiada
Otros
___________________________________________
Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________
Si
No
A qu tiempo? _______________
Normal
Si
No
A qu tiempo? _______________
Inducido
Si
No
A qu tiempo? _______________
General
Le hicieron cesrea
No
Le aplicaron
Frceps
Vacum
Nalga
Transversal
De pie
Con el cordn
enredado al cuello
Si
No
Si
No
Necesit de incubadora?
Si
No
Tiempo__________________________________________________________________
Present un color normal al nacer?
Si
No
Qu tiempo dur esta coloracin?____________________________________________
Present malformaciones?
Si
No
Cules?_________________________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato?
Si
No
Cuando?________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________
Convulsiones?
Si
No
Frecuencia/Tiempo________________________________________________________
d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qu edad:
Irgui la cabeza
EDAD
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo
e) DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad comenz a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automtica_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quera___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________
f)
VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si
No
Cules?_________________________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?
Si
No
A qu edad?_____________________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________________
Se agacha mucho para escribir?
Si
No
Por qu?________________________________________________________________________
g) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna
Artificial
Por qu?________________________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar? Si
No
Cules?_________________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?
Si
No
Por qu?________________________________________________________________________
Hasta qu edad?__________________________________________________________________
Cmo hizo para que dejara el chupn?_________________________________________________
Cmo reaccion?_________________________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos?________________________________________________
Cunto duraba la lactancia?_________________________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete?_______________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes?_________________________________________
Qu tipo de alimentacin recibi el nio?______________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia
Rechazo al alimento
Apetito exagerado
Actualmente
Cul
es
el
tipo
de
alimentacin
que
le
da?
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Tiene apetito?
Si
No
Por qu?__________________________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da?______________________________________________________________________________________
Come solo?_______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________________
Utiliza cubiertos para comer?
Si
No
Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama?_______________________________________
Hasta que edad us paales?_____________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?___________________________________
A qu edad comenz a controlar las heces?__________________________________
A qu edad aprendi a pedir slo?_________________________________________
Qu procedimientos se utilizaron?_________________________________________
Qu dificultades tuvo?___________________________________________________
No
Se asea slo?
Si
No
Se viste?
Si
Colabora en vestirse?
Si
Requiere ayuda?
No
Se desviste?
Si
No
Si
No
No
Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
No
Cual?____________________________________________________________________________________________________________
Duerme bien?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
Se resiste a acostarse a un horario determinado?
Si
No
Cuntas horas duerme?_________________________________________________
A qu hora se acuesta?_________________________ A qu hora se levanta?_____________________________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla
Grita
Terrores
Se mueve
nocturnos
Transpira
Babea
Padres
demasiado
Gruje
Canina
los dientes
dormido
Hermanos
Otros_________________________________________________
Necesita luz para dormir?
Si
No
Independencia Personal
Hace mandados?
No
Si
Si
h) SEXUALIDAD
No
Si
No
ESCOLARIDAD
Demostr agrado al asistir al Jardn?
Si
No
Compaeros
Otros___________________________
Not alguna dificultad en el aprendizaje?
Si
No
No
En qu forma?____________________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros
Cmo es conducta en:
El saln de clase____________________________________________________________________________________________________
En el recreo________________________________________________________________________________________________________
j)
ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis
Edad _______________ Duracin
________________________________
Encefalitis
________________________________
Edad _______________
Duracin
Edad _______________
Duracin ________________________________
Conjuntivitis
Edad _______________
Duracin ________________________________
Ictericia
Edad _______________
Duracin ________________________________
Anemia
Edad _______________
Duracin ________________________________
Fiebres altas
Edad _______________
Duracin ________________________________
Otras enfermedades_________________________________________________________________________________________________
Qu
medicamentos
ha
tomado
y/o
toma
en
la
actualidad?
_____________________________________________________________
Qu
medicamentos
se
ha
inyectado
se
inyecta
en
la
actualidad?
______________________________________________________
Ha recibido vacunas?
Si
No
Cules?___________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con
Convulsiones
Ahogos
Desmayos
Mareos
Clicos agudos
Frecuencia: ______________________________________________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia? Si
No
Cules? __________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde?___________________________________________________________
Edad_________________________
No
A
Describa la conducta
veces
En que situaciones
En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo
Aprueba todo lo
Comprende
sus limitaciones
No
Si
A veces
No
veces
Quin lo hace?_____________________________________________________________________________________________
En qu situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Grita
Rompe Objetos
Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si
No
Cul?_____________________________________________________________________________________________________
Su hijo, A quin demuestra mayor apego?
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tos
Otros______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
A.
B.
Vive?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ha habido o hay en la familia?
Salud Familiar
Enfermos Mentales
Nerviosismo exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y leer
Ceguera y visin subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venreas
Alcoholismo
Adicin a las drogas
Sntomas psicosomticos
Alergia
Asma
Vive el nio (a)?
Con ambos padres
Parentesco
Desde cundo?
Tipo de enfermedad
Por qu?_____________________________________________________
Por
qu?
_____________________________________________________
Con otros familiares
Por qu?_____________________________________________________
Quin?________________________________________________________________________________________________________
Cmo es la relacin del nio con el padre o madre ausente del hogar?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
C.
NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?
Si
No
La madre trabaja?
No
Si
PADRE
MADRE
Dnde?
_______________________________
_______________________________
Cul es su ingreso mensual? _______________________________
_______________________________
Tiene otro ingreso?
_______________________________
_______________________________
Cul?
_______________________________
_______________________________
De quin es el mantenimiento del hogar?
Padre
Madre
Ambos
El Otras personas
Qu nivel de escolaridad tienen?
La madre:
Analfabeto
El padre:
Primaria
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Secundaria
Superior
Superior
Si
No
Si
No
No
Verbalmente
No
Si
Si
Qu
actitud
toma
No
el
nio
ante
esta
situacin?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
No
Juegos:
Qu juegos prefiere?___________________________________________________________________________________________
Dnde acostumbra a jugar?_____________________________________________________________________________________
Juega slo?
Si
No
Por qu?______________________________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Nios de su edad
Con mayores
Quin?
________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Por qu?______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Durante cunto tiempo juegan?_________________________________________________________________________________
Cules son sus Juegos principales?_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Convivientes
Separados
Vivienda:
PADRE
Dnde vive?
Su vivienda es?
______________________________
MADRE
_______________________________
Propia
Alquilada
De qu manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros
_______________________________
_______________________________