Capítulo 09 - Metodología de Enfermería

Preparacin de Oposiciones
Servicio de Salud de Castilla y Len
BLOQUE
METODOLOGA
Volumen II
Bloque METODOLOGA
Tema 9
(Tema 8 BOC y L)
Metodologa de Enfermera: Fases del Proceso

de Enfermera. Valoracin diagnstica segn
Patrones Funcionales de Salud: Concepto y
clasificacin. Valoracin diagnstica segn
el Modelo de Necesidades Bsicas: Concepto
y clasificacin. Plan de cuidados enfermeros:
concepto y estructura. Diagnsticos de
Enfermera: Concepto y tipos de taxonoma.
Formulacin de problemas: Concepto.
Francisco Jos Garca Snchez

Enfermero CS Puertollano-3.
Antonio Arribas Cach
Diplomado en Enfermera. Director del Observatorio de Metodologa Enfermera de
FUDEN.

Metodologa de Enfermera
Tema 9
1. METODOLOGA DE ENFERMERA
Los roles y funciones de la enfermera como profesin ha ido cambiando y evolucionando a lo largo de la historia de manera coherente con las necesidades de salud
de la sociedad. Por ello, es necesario claricar el marco conceptual en que actualmente se basa nuestra profesin.
1.1. Denicin de enfermera

A continuacin exponemos deniciones de las autoras ms signicativas:
La enfermera ayuda al individuo sano o enfermo a realizar actividades que contribuyen a su salud o recuperacin (o a muerte serena), actividades que realizara por s
mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Todo ello de manera
que le ayude a recobrar su independencia de la forma ms rpida posible.
Virginia Herderson, 1961
La enfermera es un proceso interpersonal de accin, reaccin, interaccin y
transaccin, donde la enfermera y el paciente comparten la informacin sobre los
cuidados.
Dorothea Orem, 1971
La enfermera es el proceso de diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud actuales o potenciales.
A.n.a., 1980
L.J. Carpenito divide las funciones de enfermera en base a dos dimensiones o
roles:
Rol autnomo o independiente: comprende aquellos problemas o situaciones que son responsabilidad propia y legal de la enfermera y pasan por
formular un Diagnstico de Enfermera (DxE) y realizar un plan cuidados.
Rol interdependiente: comprende situaciones clnicas en las que se requiere la intervencin de otro profesional para validar el problema del cliente y
para instaurarle el tratamiento. Aqu la enfermera es capaz de detectar la
aparicin del problema pero necesita la intervencin de otro profesional para
darle solucin, aunque colabora con otros profesionales en esa solucin.
1.2. Objeto de la atencin de enfermera

De qu se ocupa nuestra profesin? La enfermera se ocupa de las respuestas
humanas a problemas de salud reales o potenciales y/o procesos vitales de los individuos, grupos y comunidad.

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Respuestas humanas son las conductas, comportamiento y reacciones que a nivel cognoscitivo, afectivo y psicomotor las personas tienen ante distintas situaciones
de salud y/o procesos vitales.
1.3. Cuidados de enfermera

Los cuidados de enfermera hacen referencia a las actividades que lleva a cabo la
enfermera, a travs de un mtodo, para contribuir a resolver los problemas de salud
de los clientes que se derivan de las respuestas humanas.
1.3.1. Caractersticas de los cuidados de enfermera
Individualizados.
Sistematizados.
Integrales e integrados ya que se deben aplicar en cualquier etapa de la vida
o proceso vital.
Cientcos.
Coherentes con otros tratamientos y otros cuidados.
Consensuados con el cliente.
Fruto de la valoracin enfermera.
Para que estos cuidados se puedan llevar a cabo debe utilizarse un mtodo de
solucin de problemas, y el que se utiliza es el Proceso de Enfermera.
1.3.2. Finalidad de los cuidados de enfermera
Segn el modelo de enfermera que sigamos, nuestra profesin debe ir orientada
a conseguir:
El mximo nivel de independencia (Virginia Henderson).
El mximo nivel de autocuidados (Dorotea Orem).
La mxima adaptacin e integracin de las personas al medio (Callista Roy).
2. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)

Cuando por primera vez es reconocido el Proceso de Atencin de Enfermera
como tal con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), se
considera un proceso de tres etapas (valoracin, planeacin y ejecucin). Posterior-

Tema 9
mente, Yura y Walsh (1967), establecieron el proceso con cuatro etapas (valoracin,
planificacin, realizacin y evaluacin), pero no es hasta 1975 con Bloch (1974), Roy
(1975), Aspinall (1976) y otros autores, cuando se establece el actual proceso con
cinco etapas, incluyendo en ese momento al diagnstico como parte del PAE.
El Proceso de Enfermera es la aplicacin del mtodo cientco al trabajo enfermero. Es un mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidados ecaces y
ecientes orientados al logro de objetivos. Es organizado y sistemtico porque consta
de 5 pasos secuenciales e interrelacionados:

Valoracin.
Diagnstico.
Planificacin.
Ejecucin.
Evaluacin.
2.1. Caractersticas del proceso de enfermera

Presenta 7 caractersticas fundamentales:
1. Resuelto: dirigido al logro de un objetivo.
2. Sistemtico: utiliza un enfoque organizado para lograr su propsito.
3. Dinmico: proceso continuo centrado en las respuestas cambiantes de la
persona.
4. Interactivo: en relaciones recprocas que se dan entre enfermera, individuo,
familia y otros profesionales de la salud.
5. Flexible: se adapta a la prctica de enfermera.
6. Con base terica: basado en amplia base de conocimientos.
7. Enfoque holstico: tiene en cuenta todos los aspectos que conguran la
persona.
2.2. Objetivos del proceso de atencin de enfermera

Promover, mantener o restaurar la salud.
Permitir a las personas manejar sus propios cuidados.
Proporcionar cuidados de calidad a coste efectivo.
Buscar formas de mejorar la satisfaccin mediante cuidados de salud.

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2.3. Etapas del proceso de atencin de enfermera y

beneficios de su uso
Valoracin: reunir y examinar informacin (datos) para obtener hechos necesarios para denir el estado de salud del paciente.
Diagnstico: analiza datos e identica problemas de salud reales y potenciales. Tambien determinar qu problemas se pueden resolver mediante
intervenciones independientes de enfermera (diagnsticos de enfermera)
y cules requieren actuaciones prescrita por otro profesional (problemas interdependientes o de colaboracin).
Planicacin: identicadas las capacidades y problemas, se comienza a trabajar con el paciente o la familia y se pasa a desarrollar el plan de accin.
Ejecucin: plan de accin.
Evaluacin: se examina si el plan ha sido ecaz y si hay que hacer algn
cambio. Proceso continuo que se est realizando desde la puesta en marcha
del PAE.
Las etapas del PAE no son estticas e independientes unas de otras, sino que
constituyen un ciclo dinmico en el que las distintas etapas son inseparables y se
solapan unas con otras. La valoracin y diagnstico se solapan de forma signicativa.
El diagnstico y planicacin estn estrechamente relacionados, al igual que
planicacin y ejecucin. La ejecucin y evaluacin se solapan por una razn obvia:
usted no ejecuta ciegamente un plan de actuacin sin valorar las respuestas iniciales
a sus actuaciones.
Beneficios para la profesin

Permite la investigacin y el desarrollo de sus bases tericas, aportando

as mayor efectividad a la prctica.
Consigue avances en el desarrollo de nuestra profesin.
Demuestra de forma concreta el mbito de la prctica de enfermera.
Centra nuestro campo de actuacin, lo delimita y dene separndolo de

otras disciplinas.
Beneficios para las enfermeras

Aumento de satisfaccin laboral.
Mejor desarrollo de la relacin enfermera-paciente.
Evitar frustracin.

Tema 9
Desarrollo de las capacidades cognoscitivas.
Fomento del desarrollo profesional y de la investigacin.
Obtener resultados medibles.
Mejor comunicacin interprofesional.
Facilita la existencia de registros que permiten evaluar la calidad de cuidados y realizar estudios.
Adaptacin de las intervenciones al individuo, no a la enfermedad.
Beneficios para el usuario

Participacin de modo activo del individuo en los cuidados.
Fomenta la continuidad de los cuidados.
Mejora la calidad de los cuidados.
Beneficios para el equipo

Facilita que el resto de profesionales del Equipo de Atencin Primaria

(EAP) conozcan la labor enfermera.
Favorece mayor coordinacin interdisciplinaria.
2.4. Proceso de Atencin de Enfermera y proceso

mdico
Tabla 1. Comparacin mtodo cientco y proceso enfermero
Mtodo cientfico
Proceso enfermero
Observacin de los hechos
Valoracin
Definicin del problema
Identificacin de problemas
Formulacin del problema
Formulacin de los DxE
Planificacin de la investigacin
Planificacin de los cuidados
Realizacin de la investigacin
Ejecucin
Verificacin de los resultados y conclusiones
Evaluacin
El proceso de enfermera complementa el proceso mdico centrndose en cmo

responde la persona a los problemas mdicos, el plan de tratamiento y los cambios en
su vida diaria. Las diferencias entre ambos procesos son las siguientes:

Tema 9
El proceso de enfermera trata problemas de salud y el mdico los problemas

derivados de la estructura y funcin de los rganos o sistemas.
El proceso de enfermera considera a la persona como un todo, el proceso mdico atiende principalmente al funcionamiento de los rganos y sistemas.
El proceso de enfermera se centra en ensear a los individuos o grupos cmo
ser independientes en actividades de la vida diaria. El proceso mdico se centra en
ensear cmo curar enfermedades o traumatismos.
El proceso de enfermera est relacionado con los individuos y los grupos. El proceso mdico est relacionado con los individuos y en algunas ocasiones, con grupos
y familias.
3. VALORACIN EN EL PROCESO DE ENFERMERA

Es el primer paso de identicacin de problemas, trata esta fase de la recogida
de datos y su examen y de la determinacin del lugar en que encajarn dentro de la
imagen global. Buscamos informacin que nos permita conocer el funcionamiento
anormal y los factores de riesgo. Tambin buscamos evidencias de los recursos del
cliente. Para ello recogemos y organizamos los datos objetivos de la persona, familia
y entorno que identiquen los problemas de salud.
Actividades que realizamos en esta fase son:
Recogida datos.
Validacin datos: asegurar si la informacin es exacta.
Organizacin de los datos:

Identicacin de patrones/comprobacin de las impresiones iniciales. Tomar una decisin sobre lo que pueden signicar ciertos patrones de informacin y focalizar la recogida de datos para obtener ms informacin
para comprender mejor la situacin.
Informe y registro de los datos.
3.1. Recogida de datos

La recogida de datos es un proceso continuado. Es la informacin sistemtica
con un propsito especfico, planificado y completo. Empieza en el primer encuentro
con el usuario y contina en cada encuentro subsiguiente hasta que es dado de alta.
El objetivo de la recogida de datos es identicar las reas que requieran la intervencin de enfermera.

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La valoracin enfermera permite que la informacin obtenida se pueda cotejar

con la de otros profesionales, para poder disear un plan combinado de actuacin.
Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente referido a su
estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.
Los tipos de datos son:
Datos subjetivos: no se pueden medir y son propios del paciente, lo que
la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y
verica.
Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento de
medida (cifras de tensin arterial).
Datos histricos-antecedentes: son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente, comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas
patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas,
etc.).
Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
La persona constituye la fuente primaria de informacin y el resto son secundarias
(familia, registros de enfermera, registros mdicos, consultas verbales/escritas).
3.1.1. Tipos de valoraciones de enfermera
Valoracin general.
Valoracin focalizada: para reunir informacin detallada sobre el estado de
un problema especco.
3.1.2. Instrumentos de valoracin
Se utilizan 3 mtodos para la recogida de datos: observacin del paciente, entrevista de enfermera y valoracin fsica o examen.
Entrevista de enfermera

La entrevista es una conversacin entre dos personas (entrevistado y entrevistador), que debe estar preparada, ser intencionada y dirigida por el entrevistador, que permitir a la enfermera adquirir informacin especca sobre
aquellos aspectos de salud que considere relevantes.
El xito de la entrevista estar inuenciado por nuestra sensibilidad ante todos los aspectos que rodean al paciente, y sobre todo ante los aspectos
ticos, culturales y espirituales.

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Como enfermeras debemos:

Proporcionar nuestros servicios de manera que respetemos la dignidad

y unicidad de la persona, sin establecer limitaciones por consideraciones
sociales o econmicas, atributos personales o por la naturaleza del problema de salud que padece.
Salvaguardar el derecho del paciente a la intimidad, protegiendo la informacin de ndole condencial.
Ser honradas.
Respetar las ideas culturales y religiosas de la persona.
Para realizar una buena entrevista es fundamental una buena interrelacin

enfermera-paciente, creando un clima de conanza y una actitud positiva e
intentar reducir la ansiedad del paciente.
La entrevista clnica consiste en la conduccin de una conversacin con el

paciente a n de recabar informacin sobre l. La actitud que adopte la enfermera es un factor a destacar ya que de ella depender, en gran medida, el
volumen y la calidad de la informacin recopilada.
Para obtener informacin de calidad que nos permita realizar un diagnstico

acertado, se necesita un clima de comunicacin y colaboracin con paciente
y familia. Y no podemos olvidar que parte de la informacin que el paciente
posee y nosotros tenemos que obtener de l, se encuentra poco elaborada y
que su capacidad de expresarse puede verse alterada por el mismo proceso
de enfermedad y/o por la hospitalizacin.
Para realizar una buena entrevista clnica es necesario conseguir una relacin de conanza y respeto mutuo entre el paciente y el profesional. La enfermera debe transmitir un inters sincero por el paciente y sus circunstancias.
El marco conceptual del que parte la entrevista son las respuestas humanas
a problemas de salud reales, potenciales o posibles. Los datos recolectados
nos proporcionan informacin sobre la situacin de salud del paciente de
forma holstica.
Para llevar a cabo la entrevista clnica nos dejaremos inuenciar por el modelo losco enfermero elegido, de forma que se valore el estado de salud
integral del individuo, la familia o la comunidad.
Cmo establecer una relacin de conanza?

1. Antes de iniciar la entrevista:
Organizacin.
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Llevar un plan o guin escrito con las preguntas (no debemos arnos
de la memoria; algunas enfermeras utilizan la gua de valoracin).
Buscar un espacio de tiempo suciente para la entrevista, mnimo de
1 hora.
Asegurar la intimidad: ambiente tranquilo, relajado, sin interrupciones
ni distracciones.
Centrar la atencin en la persona a la que vamos a entrevistar.
2. Cuando empiece la entrevista:
Presentacin: dando nuestro nombre y posicin.
Vericar el nombre de la persona y preguntarle cmo le gustan que le
llamen.
Explicar brevemente el propsito de nuestra entrevista.
3. Durante la entrevista:
Dedicar a la persona toda nuestra atencin, evitando mostrar demasiado inters en leer nuestras notas o formulario.
No comer.
Ser empticos.
Hacer saber al sujeto entrevistado que le estn escuchando (con movimientos armativos de la cabeza, frases cortas).
Estar atentos al lenguaje no verbal y dejar que la persona acabe las
frases.
Evitar interrumpir, hablar una vez que el paciente haya acabado las
frases y permitir el silencio.
4. Cmo formular las preguntas:
Empezar preguntando por el problema principal.
Focalizar las preguntas para obtener informacin sobre los signos y
sntomas.
No usar preguntas dirigidas, ya que inducen a dar una respuesta
especca.
Evitar hacer preguntas cerradas, a menos que la situacin de la persona lo requiera.
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5. Cmo observar:
Usar los sentidos.
Observar la apariencia general de la persona.
Observar el lenguaje corporal.
Observar los patrones de interaccin.
La valoracin fsica

La clave para una buena valoracin fsica es ser minuciosa, sistemtica y

tcnicamente hbil. Se le debe explicar primero al paciente lo que se le va a
hacer y pedirle permiso. Nos sirve para conrmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.
Las habilidades para llevar a cabo una buena valoracin fsica son:

Inspeccin. Es el examen visual, cuidadoso y global del paciente. El n

es determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en
caractersticas fsicas o comportamientos especcos.
Palpacin. Es el uso del tacto.
Percusin. Consiste en golpear suavemente, directa o indirectamente, la

supercie corporal para determinar reejos o presencia de lquidos.
Auscultacin. Consiste en escuchar sonidos producidos por los rganos

del cuerpo, usando el fonendoscopio.
Observacin

Es la percepcin que recibe la enfermera de forma intencionada o ilustrada.

Implica el uso de los sentidos para obtener informacin del paciente y el entorno, y la interaccin entre estas variables.
Se precisa prctica y disciplina y los hallazgos deben posteriormente

conrmarse o descartarse, sin olvidarnos de que debe ser objetiva. Debe
estar planicada y controlada.
Actualmente disponemos de diferentes escalas de valoracin validadas que

nos permiten medir de forma objetiva aspectos relacionados con la salud:
la escala de Norton para valorar el riesgo de padecer lceras por presin o
el ndice de Barthel, que es un cuestionario que mide la autonoma para las
actividades de la vida diaria a la poblacin en general o ndice de esfuerzo del
cuidador.
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3.2. Organizacin (agrupacin) de los datos

Al aplicar el proceso enfermero e identicar los diagnsticos de enfermera, es
conveniente organizar los datos de acuerdo con un modelo de enfermera. Incidiremos en: los sistemas de clasicacin de Maslow, Gordon, Virginia Henderson y la
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
3.2.1. Patrones funcionales de Gordon
La organizacin de los datos, segn los patrones funcionales, se agrupar segn
las definiciones de cada patrn.
1. Patrn de percepcin y mantenimiento de salud: describe la percepcin
de patrn de salud y bienestar del cliente y cmo se las arregla para mantenerlo. Incluye: prescripciones mdicas, seguimiento del tratamiento, actitud
frente a la enfermedad, antecedentes personales, vacunas, alergias y datos
del entorno.
2. Patrn nutricional-metablico: patrn de comida y lquidos en relacin con
sus necesidades metablicas y segn la disponibilidad local de alimentos.
Adems del consumo, hora de la comida y tipo y cantidad, tambien hace referencia a lesiones cutneas y capacidad general de cicatrizacin, temperatura
corporal, talla y peso y su IMC.
3. Patrn de eliminacin: describe el patrn de la funcin excretora (intestinal,
urinaria y transpiracin).
4. Patrn de actividad-ejercicio: describe el patrn del ejercicio, actividad,
ocio y recreo. Incluye AVD, actividades de ocio, se valoran los signos vitales:
pulso, TA, patrn respiratorio, secreciones, tos, disnea, etc.
5. Patrn de sueo-descanso: describe el patrn del sueo, descanso y relajacin durante las 24 horas. Recoge la percepcin de la calidad y cantidad de
sueo, alteraciones y si toma ayudas o rutinas domsticas para dormir.
6. Patrn cognitivo-perceptivo: describe el patrn sensoro-perceptivo y cognitivo. Incluye la adecuacin de los sentidos y la compensacin o prtesis
usadas para los problemas, si la persona sufre dolores y si existen alteraciones de las habilidades funcionales, como el lenguaje, la memoria y la toma de
decisiones.
7. Patrn de autoconcepto y autopercepcin: describe el concepto que tiene
uno de s mismo y su percepcin.
8. Patrn de rol-relaciones: describe el patrn de los distintos roles, compromisos y relaciones que desempea la persona.
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9. Patrn de sexualidad-reproduccin: describe la satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad.

10. Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs: adaptacin y efectividad en trminos de tolerancia al estrs.
11. Patrn de valores-creencias: es el patrn de los valores, metas o creencias
(incluye espirituales) que guan a la persona en sus elecciones y decisiones.
3.3. Valoracin diagnstica segn el modelo de las

necesidades bsicas
Actualmente el modelo de enfermera ms utilizado es el de Virginia Henderson, ya que es el ms conocido, se adapta igualmente a primaria y a especializada,
sus conceptos son de fcil comprensin, permite utilizar NANDA, NIC y NOC, y la
denicin de la funcin de enfermera que propone es la adoptada con el CIE.
3.3.1. Conceptos relevantes del modelo de V. Henderson
Persona: ser integral con componentes biolgicos, psicolgicos, sociales y
espirituales que estn interactuando continuamente entre s para alcanzar
el mximo desarrollo de su potencial y poder satisfacer las 14 necesidades
bsicas.
Independencia: nivel ptimo de desarrollo del potencial de una persona para
satisfacer las necesidades bsicas en concordancia con su edad, sexo, etapa
de desarrollo y su situacin de vida y salud.
Autonoma: capacidad fsica e intelectual de la persona que le permite satisfacer sus necesidades bsicas mediante acciones realizadas por ella misma.
Manifestacin de independencia: conductas e indicadores adecuados para
satisfacer las necesidades bsicas. Los indicadores son datos que nos aluden a conductas del individuo. Un IMC de 22 es indicador de conducta que
nos da informacin sobre el hbito alimenticio.
Manifestacin de dependencia: conducta e indicadores de conducta inadecuados.
Salud: independencia de la persona en la satisfaccin de las 14 necesidades
bsicas de la salud.
Rol profesional: consiste en suplir la autonoma de la persona o completar
lo que le falta para que pueda lograr su independencia (salud).
Entorno: conjunto de todas las condiciones e inuencias externas que afecten a la vida y al desarrollo del individuo.
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Tema 9
Segn V. Henderson la nica funcin de la enfermera consiste en ayudar al individuo sano-enfermo a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperacin (o muerte tranquila), que realizara sin ayuda, si tuviese la fuerza, voluntad o
conocimiento necesario, hacindolo de tal modo que facilite la independencia lo ms
rpido posible.
3.3.2. Valoracin segn el modelo de las Necesidades Humanas
Existe una correlacin entre las 14 necesidades de V. Henderson y los 11 patrones funcionales de salud de Mrjory Gordon.
Una vez valorados y recogidos los datos deben estos agruparse en manifestaciones de independencia, de dependencia y datos a considerar.
Tabla 2. Relacin entre patrones funcionales de salud y necesidades bsicas
Patrones Funcionales de Salud
Necesidades Bsicas
Percepcin y mantenimiento
de la salud
Necesidad de aprender.
Necesidad de evitar peligros ambientales.
Nutricional-metablico
Necesidad de alimentacin adecuada.

Necesidad de mantener la integridad cutnea y una
higiene adecuada.
Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Eliminacin
Necesidad de eliminacin.
Actividad-ejercicio
Necesidad de respirar normalmente.

Necesidad de mantener una postura adecuada y
moverse.
Necesidad de actividades recreativas.
Necesidad de mantener la integridad cutnea y una
higiene adecuada.
Necesidad de usar ropas adecuadas, vertirse y
desvertirse.
Reposo-sueo
Necesidad de dormir y descansar.
Autopercepcinautoconcepto

Necesidad de estar ocupado para realizarse.
Cognitivo-perceptivo
Necesidad de comunicarse con los dems.

Necesidad de aprender.
Rol-relaciones

Necesidad de actividades recreativas.
Sexualidad-reproduccin
Afrontamiento-tolerancia al
estrs
Necesidad de estar ocupado para realizarse.
Valores y creencias
Necesidad de vivir acorde con las creencias y valores.
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Tema 9
3.3.3. Diagnstico enfermero segn modelo de las Necesidades

Humanas
Tras la interpretacin de los datos debemos emitir el juicio diagnstico y enumerar los problemas interdependientes o de colaboracin. Los objetivos para estos
problemas se centrarn en conductas de la enfermera, no del usuario, y se referirn
a la instauracin de medidas encaminadas a la prevencin de complicaciones y a la
deteccin precoz de sntomas y signos indicativos de que existe esa complicacin.
Segn el modelo de V. Henderson los verdaderos diagnsticos enfermeros surgen de los problemas de independencia.
Segn M.T. Lus, bajo el modelo de V. Henderson pueden existir los problemas
de autonoma que suponen una falta total o parcial de la capacidad fsica o intelectual del usuario, para hacer por s mismo las acciones apropiadas que satisfacen sus
necesidades bsicas y la carencia de un agente de autonoma asistida apropiada.
El agente de autonoma es la persona, familiar o la propia enfermera que cuando el
usuario carece de la capacidad fsica o intelectual necesaria, realiza por l ciertas
acciones, encaminadas a satisfacer las necesidades susceptibles de cierto grado de
suplencia.
3.3.4. Planicacin segn el modelo de las Necesidades Humanas
Los criterios de resultados segn este modelo, pretendern que la persona alcance su mximo nivel de independencia. Su objetivo: ayudar a la persona a mantener,
recuperar o aumentar el nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar esa independencia. Para los objetivos podemos utilizar la taxonoma NOC.
Respecto a las intervenciones y actividades de enfermera estarn orientadas
a la fuente de dicultad o reas de dependencia, es decir, falta conocimiento (qu
hacer y cmo?), falta de fuerza fsica o psquica y falta de voluntad (querer hacer).
Las consecuencias de la intervencin sern la satisfaccin de las necesites bsicas o
morir de forma apacible. Todo esto resumido en la Tabla 3.
Tabla 3. Planificacin segn modelo de Necesidades Humanas
Satisfaccin
Necesidades bsicas
de V. Henderson
Independencia
Factores biofisiolgicos
Factores culturales
Factores espirituales y psicolgicos
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Salud

Tema 9
4. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
El diagnstico de enfermera constituye la segunda fase del actual proceso de
atencin de enfermera, donde la enfermera, una vez recopilada la informacin en
la fase de valoracin, analiza los datos para emitir juicios clnicos concretos sobre
los problemas reales o potenciales de salud de la persona sobre los que es capaz
de influir a travs de sus intervenciones mediante el plan de cuidados establecido al
efecto.
Fue Vera Fry en 1953 la que por primera vez introduce la posibilidad de formular
un diagnstico enfermero tras la observacin de 5 reas del paciente.
En 1980 la ANA arma que la enfermera es el diagnstico y tratamiento de las
respuestas humanas a problemas de salud reales y potenciales.
En 1982, durante la V Conferencia se crea la NANDA que incluye a enfermeras
de EEUU y Canad. Se rene cada 2 aos. En ese ao se crea un comit para la
taxonoma con el n de determinar un mtodo de agrupacin de los diagnsticos para
estudiar las diferencias y similitudes ente ellos.
En 1986 los miembros de la NANDA aprueban la TAXONOMA I, que consiste en
9 patrones de respuesta humana, como mtodo para clasicar los diagnsticos con
propsitos de investigacin.
En 1987, los representantes profesionales muestran su preocupacin por el hecho de no existir un consenso o denicin ocial del diagnstico de enfermera. Gordon y Carpenito advierten que las enfermeras deben utilizar el trmino diagnstico de
enfermera slo en referencia a problemas de intervencin independiente. Carpenito
recomienda emplear el trmino problemas interdependientes cuando se trate de
problemas que requieran prescripcin mdica.
En 1998, el comit para la Taxonoma presenta a la NANDA la clasicacin de
Gordon y en 2002 despus de la conferencia NANDA, NIC, NOC los diagnsticos enfermeros se clasicaron en la TAXONOMA II que presenta una estructura multiaxial
(Tabla 4).
Tabla 4. Diferencias entre DxE y problemas mdicos (interdependientes)

Problemas Interdependientes/
Diagnsticos mdicos
Diagnstico de Enfermera
Se centran en la identificacin y tratamiento
de respuestas no saludables, reales o
potenciales, a las enfermedades o cambios
vitales.
Se centran en la identificacin de problemas

con la estructura o funcionamientos de los
rganos o sistemas.
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Tema 9
Problemas Interdependientes/
Diagnsticos mdicos
Diagnstico de Enfermera
Los signos y sntomas relacionados
responden a intervenciones prescritas por
las enfermeras.
Los signos y sntomas relacionados no

responden slo a intervenciones prescritas
por las enfermeras.
El diagnstico definitivo se valida mediante

una valoracin de enfermera independiente.
El diagnstico definitivo se valida mediante

estudios diagnsticos mdicos.
Las enfermeras son responsables de:
Las enfermeras son responsables de:

a) Detectar tempranamente los signos
y sntomas que pueden indicar la
necesidad de tratamiento mdico.
a) Deteccin y tratamiento temprano de los

problemas.
b) El inicio de un plan de tratamiento
independiente para prevenir, corregir o
manejar el problema.
b) Notificar al mdico los signos y

sntomas.
c) Iniciar las acciones dentro del dominio
de enfermera para prevenir, corregir o
tratar el problema.
d) Colaborar con el mdico para iniciar un
plan de tratamiento global con el fin de
prevenir, corregir o tratar el problema.
Identifica problemas de salud desde la

perspectiva del paciente.
Identifica los problemas de salud

desde la perspectiva del mdico.
Diagnosticar: emitir un juicio e identicar y nombrar un problema o recurso

basndose en la evidencia de una valoracin. Para M.T. Lus, diagnosticar es la
identicacin de la naturaleza o esencia de una situacin o problema y de la causa
posible o probable del mismo.
Diagnstico de enfermera: juicio clnico sobre la respuesta de un individuo,
familia o comunidad a problemas de salud real o potencial y al proceso vital. Segn Carpenito, es una explicacin que describe un estado de salud y segn Gordon,
problema de salud real o potencial que las enfermeras, en virtud de su educacin y
experiencia, son capaces y estn autorizadas para tratar.
Problema interdependiente o de colaboracin: las enfermeras comparten con
los mdicos la responsabilidad de tratar estos problemas.
Ver Tabla 5 de diferencias entre diagnstico de enfermera y problemas interdependientes.
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Tema 9
Tabla 5. Diferencias entre Diagnstico mdico y DxE

Diagnstico Mdico
Diagnstico Enfermera
1. Describe una enfermedad concreta.
Describe una respuesta humana.
2. Permanece invariable durante el proceso.
Puede variar.
3. Implica el consiguiente tratamiento

mdico.
Implica el consiguiente tratamiento de

enfermera.
4. Suele hacer referencia a alteraciones fisio- Suele hacer referencia a la percepcin que
patolgicas.
el paciente tiene de su propio estado.
5. Se suele aplicar slo a individuos.
Puede aplicarse a individuos o a grupos.
Para poder realizar un anlisis crtico y razonado de los datos recogidos en la

valoracin, la enfermera realiza un proceso lgico de tratamiento de la informacin
denominado razonamiento diagnstico, que le sirve para asegurar la veracidad de los
juicios clnicos emitidos.
En esta fase, la enfermera ya ha realizado un anlisis de la informacin obtenida
y debe emitir un juicio clnico concreto del problema o situacin sobre la que va a
actuar, a travs de un diagnstico de enfermera.
Este juicio clnico debe formularse teniendo en cuenta las caractersticas que deben estar presentes en un diagnstico de enfermera para que pueda ser considerado
como tal, y seguir la estructura diseada para su formulacin.
A la hora de encuadrar el papel de los diagnsticos de enfermera dentro de la
labor asistencial de la enfermera, es necesario tener en cuenta que, dependiendo del
tipo de problemas o necesidades que presente la persona en cada momento, ser necesaria la intervencin de los profesionales sanitarios adecuados para dar respuesta
de manera autnoma o en equipo a las mismas.
En concreto, en la labor asistencial de la enfermera se presentan tres niveles de
actuacin o responsabilidad, dependiendo del grado de autonoma que dispone en la
toma de decisiones: nivel dependiente, interdependiente e independiente.
La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellos
problemas que son responsabilidad directa de otros profesionales sanitarios,
que son los encargados de delimitar y pautar la realizacin de las intervenciones sanitarias beneficiosas para la evolucin del proceso. La responsabilidad de la enfermera en este nivel es asegurar la realizacin de todas estas
intervenciones, facilitando su realizacin por parte del cliente o sustituyndolo
19

Tema 9
cuando ste no pueda realizarlas por el grado de dificultad, conocimientos o

incapacidad que presente.
La dimensin interdependiente de la asistencia enfermera se refiere a todos aquellos problemas o situaciones en las que colaboran con otros profesionales del equipo de salud en la prescripcin y planificacin del tratamiento.

A estos problemas o situaciones se les denomina problemas colaborativos

o interdependientes, y estn constituidos por las complicaciones fisiolgicas
que las enfermeras controlan, para detectar su inicio o su evolucin, colaborando con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo.
Dimensin independiente de la enfermera, es toda aquella accin que es

reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermera, y que no requiere la supervisin o direccin de otros profesionales. Son los diagnsticos de
enfermera (DxE).
4.1. Funciones del profesional de enfermera

Las enfermeras son responsables de tratar dos tipos de juicios clnicos o diagnsticos: diagnsticos de enfermera y problemas interdisciplinarios.
Las actuaciones de enfermera se clasifican como prescritas por la enfermera o
por el mdico. Las actuaciones prescritas por la enfermera son aquellas en que la
enfermera puede prescribir legalmente para que el propio personal de enfermera
realice las actividades derivadas de la prescripcin. Las actuaciones prescritas por
la enfermera tratan, previenen y controlan los diagnsticos de enfermera, pero en el
caso de los problemas interdisciplinarios solamente controlan este tipo de alteraciones. Las actuaciones prescritas por el mdico representan tratamientos de problemas
interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja.
Entenderemos como problemas interdisciplinarios o complicaciones potenciales
(Carpenito) a ciertas compilaciones fisiolgicas que las enfermeras controlan para
detectar apariciones o cambios en el estado. Las enfermeras manejan los problemas
interdisciplinarios utilizando actuaciones prescritas por el mdico y actuaciones prescritas por la enfermera para minimizar las compilaciones.
En los problemas interdisciplinarios la enfermera tambin toma decisiones independientes para evitar complicaciones, pero la diferencia respecto a las que toma
en los diagnsticos es que en este caso no determinan solamente una actividad de
enfermera, es necesario tambin la prescripcin mdica.
Estos problemas se deben formular como complicaciones potenciales, especificando la situacin, por ejemplo, ante un paciente con un tratamiento anticoagulante,
la formulacin sera: complicacin potencial: hemorragia o tambin se puede realizar
como problema interdisciplinario: hemorragia.
20

Tema 9
4.2. Concepto de diagnstico de enfermera

A lo largo del tiempo se han elaborado diversas definiciones de este elemento
de la metodologa enfermera que han perfilado cada vez con una mayor exactitud su
significado y contenido.
En el proceso lgico de descripcin del diagnstico de enfermera es necesario
abordar en primer lugar el concepto de diagnstico.
Diagnosticar consiste en realizar un estudio cuidadoso y crtico de algo con la
finalidad de evaluar problemas de diversa naturaleza. Si centramos este concepto en
el mbito de la salud, consiste en determinar el carcter de un problema de salud y su
calificacin, mediante el anlisis de sus signos y sntomas.
El trmino diagnstico de enfermera fue introducido en 1953 por V. Fry para
describir una de las fases necesarias en el desarrollo del plan de cuidados. Posteriormente, su aparicin en las referencias bibliogrficas fue muy escasa durante ms de
20 aos, apareciendo slo referencias espordicas en la literatura cientfica.
Sin embargo, desde 1973, fecha en la que se reuni por primera vez el National
Group for the Classification of Nursing Diagnosis, hasta la actualidad, su presencia en
la literatura cientfica se ha multiplicado de forma espectacular.
Las principales definiciones que se han realizado para enmarcar este concepto
del diagnstico de enfermera, son las siguientes:
Diagnstico de Enfermera son los problemas de salud reales o potenciales
que las enfermeras, en virtud de su educacin y experiencia, estn capacitadas y autorizadas para tratar (Gordon).
Diagnstico de Enfermera son los problemas de salud, reales o potenciales,
que las enfermeras, en virtud de su educacin y experiencia, estn capacitadas, autorizadas y legalmente responsabilizadas a tratar (Moritz).
Diagnstico de Enfermera es una declaracin que describe una respuesta
humana (estado de salud real o potencialmente alterado), de un individuo/
grupo a los procesos vitales, que la enfermera puede legalmente identificar y
prescribir las actividades para mantener el estado de salud o reducir, eliminar
o prevenir las alteraciones (Carpenito).
El diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a
procesos vitales.

El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de intervenciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable.
N.A.N.D.A, (North American Nurses Diagnosis) 1994.
21

Tema 9
El diagnstico enfermero pretende conseguir un funcionamiento independiente y

autnomo de la persona, favoreciendo su toma de responsabilidad en la realizacin
de todos sus cuidados, potenciando, mejorando y restableciendo sus capacidades
de autocuidado, a diferencia del diagnstico mdico donde la persona tiene un papel
ms pasivo y dependiente en el desarrollo de su proceso.
Desde el punto de vista derivado del modelo de D.Orem, el diagnstico enfermero
responde a la situacin de dficit de autocuidado, entendiendo como tal aquellas situaciones en las que las demandas de autocuidado teraputico superan la capacidad
que tiene la persona para satisfacer dichas demandas en conjuncin con la capacidad
de las personas que la cuidan.
4.3. Caractersticas propias de los diagnsticos de

enfermera
Los diagnsticos de enfermera disponen de dos caractersticas o principios fundamentales que los definen y que deben estar presentes en todos ellos para que
puedan ser considerados como tal:
Abordan situaciones y problemas derivados de las respuestas humanas.
Definen situaciones y problemas de salud que son susceptibles de ser tratados por la enfermera de manera independiente a travs de sus intervenciones.
La presencia de estas dos caractersticas es imprescindible en todo diagnstico
de enfermera, permitiendo enmarcar estos juicios clnicos y diferenciarlos de otros
tipos de diagnsticos.
Evitan la aparicin de problemas y errores en la formulacin de diagnsticos enfermeros y permiten dar contestacin a la cuestin planteada sobre qu pueden diagnosticar las enfermeras.
Abordan situaciones y problemas derivados de las respuestas humanas:

Los diagnsticos de enfermera abordan los problemas y situaciones relacionados con las repercusiones de los procesos vitales en la persona. Un mismo
proceso o situacin vital puede provocar la presencia de reacciones distintas
en diferentes personas, as como una evolucin distinta en cada persona, por
lo que requiere una actuacin individualizada centrada en la persona, pudiendo variar la evolucin del diagnstico en funcin de las respuestas humanas
que van apareciendo.
22

Tema 9
No abordan los procesos vitales, sino la respuesta y adaptacin de la persona a

los mismos (respuestas humanas). Por este motivo, se centran en la persona y
no en la enfermedad como sucede con los diagnsticos mdicos, donde no se
tiene en cuenta las diferentes respuestas de la persona a lo largo del proceso.
Dentro de los procesos vitales estn incluidas todas las situaciones (fisiolgicas, psicolgicas, sociales, evolutivas, culturales y espirituales) que son
capaces de producir una alteracin en la conducta o en la salud de las personas, dentro de las cuales se encuentran lgicamente la enfermedad, pero
como un proceso vital ms, por lo que los diagnsticos de enfermera no
estn asociados ni son dependientes de los diagnsticos mdicos.
Definen situaciones y problemas de salud que son susceptibles de ser

tratados por la enfermera a travs de sus intervenciones.

Los diagnsticos de enfermera definen problemas y situaciones en los que

la enfermera acta como agente sanitario principal, responsable de la resolucin de los mismos.
Debe disponer por tanto de las herramientas necesarias para su tratamiento

a travs de las intervenciones enfermeras, y por tanto, no puede describir
ningn problema o situacin sobre el que no pueda actuar.
Asimismo, debe ser consciente tanto de los recursos del individuo, familia y/o
comunidad, como de sus habilidades, conocimientos y experiencia clnica, de
forma que a medida que aumenten estos recursos, tambin lo har su mbito
de diagnstico y tratamiento de situaciones y problemas.
4.4. Formulacin de un diagnstico de enfermera

Cuanto mayor sea el conocimiento del problema o situacin sobre la que la enfermera va a actuar, mayores posibilidades de establecer una planificacin adecuada
de los cuidados y de conseguir la mayor efectividad posible en las intervenciones
realizadas.
Esta relevancia de la fase diagnstica en el xito del proceso de cuidados es la
que motiva que en el enunciado de un diagnstico enfermero no se refleje exclusivamente el problema o la situacin, sino que se incluya tambin el resto de informacin
relevante para la toma de decisiones.
Toda esta informacin que compone el enunciado diagnstico se estructura en el
formato PES (Problema-Etiologa-Sintomatologa) de diagnsticos enfermeros.
El formato PES constituye una estructura aceptada internacionalmente para la
formulacin de un diagnstico enfermero, donde la informacin se agrupa en tres
apartados, aportando cada uno de ellos un valor fundamental al mismo:
23

Tema 9
Problema (P): es la parte central del enunciado diagnstico donde se realiza

una descripcin clara y concreta del problema o situacin de riesgo. Este
apartado se denomina etiqueta diagnstica dentro del enunciado diagnstico
e indica la manera de respuesta integral de la persona o familia ante un cambio en el estado/situacin de salud.
Etiologa (E): en este apartado se reflejan los agentes o factores causales
del problema o situacin de riesgo de la persona. Este apartado se denomina
factores relacionados, factores etiolgicos o factores de riesgo, dependiendo
del tipo de diagnstico, e indica la causa o raz del problema.

Constituye el elemento fundamental, junto con la etiqueta diagnstica para la

planificacin de los cuidados. La actuacin de la enfermera debe ir encaminada a eliminar los agentes que motivan el problema para resolver la situacin,
y por tanto, los agentes causales descritos en un diagnstico de enfermera
deben ser sensibles a las intervenciones enfermeras.
Cuanta mayor especificidad podamos conseguir en la determinacin de estos

motivos, ms acertada va a ser la planificacin de los cuidados que realice
la enfermera mediante la seleccin de los resultados ms adecuados, y por
tanto, ms efectivas van a ser las intervenciones que se realicen.
Signos y sntomas (S): describe las manifestaciones que se han identificado

en la fase de valoracin en la persona como consecuencia del problema.

Constituye un elemento fundamental para determinar la intensidad del problema.
Los tres apartados que componen el enunciado diagnstico, se presentan habitualmente ordenados y enlazados siguiendo el formato PES:
Problema + etiologa + signos y sntomas
Utiliza la frmula relacionado con para enlazar el problema con la causa, la etiologa o el factor relacionado:
Problema r/c etiologa
24

Tema 9
Utiliza la frmula manifestado por para reflejar los signos y sntomas:

Problema r/c etiologa m/p signos y sntomas
4.5. Pautas a la hora de enunciar un diagnstico de

enfermera
Establecer un nexo de unin entre la primera parte (P) del enunciado diagnstico con la segunda (E) utilizando la frmula relacionado con mejor que
debido a o cuando por.
La primera parte del diagnstico identifica las respuestas de la persona, y no
una actividad de enfermera.
Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista
legal.
Escribir el diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
Evitar invertir el orden de las partes del diagnstico; puede llevar a un enunciado confuso.
No mencionar signos y sntomas en la primera parte del diagnstico.
No indicar el diagnstico de enfermera como si fuera un diagnstico mdico.
No escribir un diagnstico de enfermera que repita una orden mdica.
No rebautizar un problema mdico para convertirlo en un diagnstico de enfermera.
No indicar dos problemas al mismo tiempo; dificulta la formulacin de los
objetivos.
4.6. Tipos de diagnsticos de enfermera

Existen diversos tipos de diagnsticos de enfermera con caractersticas diferentes en la composicin de sus enunciados:
Diagnsticos reales. Se trata de juicios clnicos que realiza la enfermera
donde se describen problemas de salud, existentes en el momento de la valoracin y que pueden ser abordados de manera independiente por este profesional. Describe la respuesta actual de una persona, familia o comunidad a
una situacin de salud o proceso vital, y su identificacin se apoya fundamen-
25

Tema 9
talmente en la existencia de caractersticas definitorias (signos y sntomas

representativos) que definen la presencia del problema en el momento de la
valoracin.

El enunciado de este tipo de diagnsticos de enfermera incluye los tres apartados de formato PES:
Problema (P) + Etiologa (E) + Signos y sntomas (S)
Etiqueta diagnstica r/c factor relacionado m/p manifestaciones
Diagnsticos de riesgo o potenciales. La NANDA los define como juicios

clnicos que la enfermera realiza sobre un individuo, una familia o una comunidad que estn ms predispuestos a desarrollar el problema que otros en
una situacin igual o parecida.

Describe problemas de salud que tienen una alta probabilidad de presentarse

en un futuro prximo, en caso de no iniciarse medidas de prevencin sobre
los factores de riesgo.
Dado que el problema no est instaurado en el momento de la valoracin, no

podemos describir ni su etiologa, ni las manifestaciones, aunque s debemos
reflejar las situaciones que provocan en la persona una mayor vulnerabilidad
a padecer el problema que el resto de poblacin de caractersticas similares.
El enunciado de este tipo de diagnsticos de enfermera incluye slo dos

apartados:
Problema (P) + Etiologa (E)
Etiqueta diagnstica r/c factor de riesgo
Diagnsticos de salud o de bienestar. Son diagnsticos de enfermera que

describen situaciones en las que existe un funcionamiento eficaz, pero la
persona manifiesta un deseo de conseguir un nivel superior de bienestar en
alguna de sus funciones.

En estos diagnsticos deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel

mayor de bienestar y estado o funcin actual eficaces.
Lo inherente a estos diagnsticos es un usuario o grupo que comprenda que

se puede lograr un nivel funcional ms elevado si se desea o si se es capaz,
y donde la enfermera puede inferir esta capacidad basndose en los deseos
expresos de la persona o del grupo por la Educacin para la Salud.
26

Tema 9
La NANDA los define como un juicio clnico respecto a una persona, familia o
comunidad en transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel
ms elevado.
Estos diagnsticos no describen ningn problema, ni presente, ni potencial,

motivo por el cual en su enunciado no pueden existir ni factores etiolgicos,
ni manifestaciones, por lo que el enunciado de este tipo de diagnstico slo
tiene un apartado:
Situacin de salud (P)
Etiqueta diagnstica
Diagnsticos de sndrome. Son aquellos diagnsticos que en su definicin

incluyen una serie de diagnsticos reales o de riesgo predeterminados, cuya
presencia es previsible en relacin a una determinada situacin o actuacin
concreta. El enunciado de un diagnstico de sndrome no garantiza la aparicin de todos los diagnsticos reales o de riesgo que delimita; pueden aparecer todos o alguno de ellos.

Estos diagnsticos avisan a la enfermera de la presencia de un problema

complejo, pero su presencia no debe descartar la posibilidad de que existan
otros diagnsticos de enfermera al margen.
Los diagnsticos de sndrome recogen en su mismo enunciado el motivo o la

causa, pero no reflejan los signos y sntomas ms frecuentes, habida cuenta
de la gran variabilidad con la que nos podemos encontrar dependiendo de la
activacin de todos o algunos de los diagnsticos que lo componen:
Problema con etiologa (P)
Etiqueta diagnstica con descripcin de la causa
Diagnstico potencial o posible. Son aquellos diagnsticos que hacen referencia a problemas de salud en fase de estudio, de los cuales no se dispone
de suficiente informacin. Constituye un problema de salud en fase de sospecha para cuya confirmacin es necesario disponer de nuevos datos.

El enunciado de este tipo de diagnsticos de enfermera incluye slo la primera parte del formato PES:
Problema (P)
Etiqueta diagnstica
27

Tema 9
Algunos autores (Carpenito) defienden que este tipo de diagnsticos no deben ser considerados como tales, sino como opciones que tiene quien diagnostica para indicar que, an cuando existen datos para establecer un diagnstico, sin embargo, stos no son suficientes.
4.7. Lenguaje estandarizado

La utilizacin de un lenguaje normalizado en la definicin de todos los procesos
es fundamental e imprescindible para favorecer el desarrollo en todos los campos de
actuacin, y no poda ser menos en el de la prctica enfermera.
La estandarizacin del lenguaje enfermero no pretende en ningn caso renombrar situaciones ya descritas, sino utilizar una definicin unificada al referirnos a procesos que an no disponen de ella.
La estandarizacin de los diagnsticos de enfermera permite, entre otras cuestiones, la elaboracin de clasificaciones y taxonomas completas de diagnsticos de
enfermera, de modo similar a como se realiza con otros tipos de diagnsticos.
As como la NANDA es la taxonoma de diagnsticos de enfermera ms conocida
y utilizada actualmente, y referente para su utilizacin en la prctica de los cuidados
profesionales, existen otras clasificaciones que son referentes para otros tipos de
diagnsticos, como la CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades), referente
para la utilizacin de los diagnsticos mdicos.
Asimismo existen otras clasificaciones ms especficas como la DSM-IV (Clasificacin de trastornos mentales).
La utilizacin de una taxonoma estandarizada de diagnsticos de enfermera
aporta una serie de beneficios importantes en los distintos mbitos del desarrollo
profesional de la enfermera. En 1993 la Asociacin Espaola de Enfermera Docente
(AEED) elabor un documento en el que los especificaba en los distintos mbitos:
Investigacin: para poder investigar sobre los problemas de salud que los
profesionales de enfermera estamos capacitados para tratar es necesario
que los mismos estn bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones puedan ser comprendidos y aplicados por otros
enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer
de un lenguaje comn previo que ane los criterios y facilite la comunicacin e intercambio de datos. En este momento los diagnsticos enfermeros
pueden contribuir a la consolidacin de la disciplina en Enfermera mediante
lneas de investigacin dirigidas a:

Determinar la compatibilidad de una taxonoma con cada uno de los modelos conceptuales.
28

Tema 9
Validar en distintos mbitos culturales las caractersticas definitorias y los

factores relacionados de los diagnsticos de enfermera aceptados.
Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un

mismo diagnstico.
Realizar el anlisis epidemiolgico de los diagnsticos que presenta una

poblacin determinada.
Identificar nuevas reas de competencia en Enfermera, o completar las

ya identificadas, mediante el desarrollo y validacin de nuevos diagnsticos.
Docencia: la inclusin de los diagnsticos de Enfermera en el curriculum

bsico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de
manera progresiva a lo largo de todo el currculum. Permite:

Organizar de manera lgica, coherente y ordenada los conocimientos de

Enfermera que deberan poseer los alumnos.
Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisin de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.
Asistencial: el uso de los diagnsticos en la prctica asistencial favorece la

organizacin y profesionalizacin de las actividades de enfermera, al permitir:

Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de

salud.
Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas

a travs de una valoracin propia.
Aumentar la eficacia de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermera especficas orientadas a la resolucin o control de los problemas
identificados.
Organizar, definir y desarrollar la dimensin propia del ejercicio profesional.
Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario, crea la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas.
Unificar los criterios de actuacin ante los problemas o situaciones que

estn dentro de nuestra rea de competencia.
Mejorar y facilitar la comunicacin nter e intradisciplinar.
Gestin: algunas de las ventajas que comportan la utilizacin de los diagnsticos de enfermera en este mbito son:
29

Tema 9
Ayuda a determinar los tiempos medios requeridos, y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organizacin y sistematizacin de las actividades de cuidados.
Permite, como consecuencia, una mejor distribucin de los recursos humanos y materiales.
Favorece la identificacin de los puestos de trabajo, ya que podra incluir

la habilidad para identificar y tratar los diagnsticos de enfermera que se
dan con mayor frecuencia.
Posibilita la determinacin de los costes reales de los servicios de Enfermera, y consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados
al usuario.
Facilita el establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad de los

servicios de enfermera brindados en un centro o institucin.
Identifica las necesidades de formacin para grupos profesionales especficos.
5. LA NANDA
En 1973 un grupo de enfermeras organizaron la Primera Conferencia Nacional
para la Clasificacin de los Diagnsticos Enfermeros en la que se form el Grupo
Nacional para la Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera (National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis) con el objetivo de identificar y
desarrollar el conocimiento de enfermera a travs de los diagnsticos enfermeros,
estableciendo un sistema de clasificacin de los mismos.
Este grupo estaba compuesto por enfermeras docentes, tericas, adminis
tradoras y asistenciales en ejercicio norteamericanas y canadienses, que se convirti
posteriormente en la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera
(N.A.N.D.A.) en 1982, y contina desarrollando el sistema de clasificacin de diagnsticos.
Desde su creacin, este grupo ha desarrollado conferencias nacionales cada dos
aos en las que revisa los diagnsticos existentes, deshecha los que no se ajustan al
proceder enfermero y adopta los nuevos que se han validado tras haber sido enviados por las enfermeras.
En 1982 se abrieron las puertas a todas las enfermeras interesadas, desapareciendo el Grupo Nacional para la Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera y
apareciendo en su lugar la N.A.N.D.A., iniciales que corresponde a la North American
Nursing Diagnosis Association.
30

Tema 9
A partir de 2002 la palabra NANDA se convirti en una marca registrada, NANDA

Internacional, continuando como principal objetivo con el desarrollo y elaboracin de
una taxonoma de diagnsticos enfermeros.
5.1. Taxonoma NANDA

Una vez descritos los primeros diagnsticos de enfermera era necesario ordenarlos para su utilizacin.
El primer sistema de clasificacin que se realiz fue el de elaborar una listado
alfabtico de los diagnsticos para posteriormente agruparlos en una estructura taxonmica.
En este momento conviene recordar las diferencias entre los conceptos de clasificacin y taxonoma. Mientras que en una clasificacin simplemente se disponen
en grupos los elementos basndose en la relacin existente entre ellos, la taxonoma
es la ciencia de la clasificacin. Establece las normas y los principios para su clasificacin, las categoras taxonmicas y los principios de nomenclatura deben estar
presentes en ella.
La primera taxonoma desarrollada para la clasificacin de los diagnsticos de
enfermera de la NANDA estaba basada en los nueve patrones de relaciones humanas, representando las interacciones de la persona con su entorno, y en el que se
identificaron cuatro niveles de abstraccin para la clasificacin de los diagnsticos.
El nivel I corresponda al ms abstracto y general, correspondiendo el nivel IV al ms
concreto y especfico.
5.2. Taxonoma II de la NANDA

Segn fue creciendo el nmero de diagnsticos NANDA se observ la dificultad
de su organizacin en la estructura taxonmica existente, por lo que se acord la
necesidad de establecer una nueva estructura organizativa que diera solucin a los
problemas encontrados, naciendo la taxonoma II de la NANDA.
Durante la Conferencia de la NANDA, Nmero XIV, en Abril del 2000, se aprueba
definitivamente la denominada Taxonoma NANDA II, que modifica la utilizada hasta
el momento, la Taxonoma NANDA I.
La clasificacin de diagnsticos enfermeros de la taxonoma NANDA II dispone
de tres niveles de abstraccin: dominios, clases y diagnsticos, siguiendo una estructura taxonmica basada en los patrones funcionales de Gordon, aunque con algunas
modificaciones.
31

Tema 9
Los patrones pasan a denominarse Dominios, constituyendo el nivel ms abstracto y general de clasificacin. Un Dominio es una esfera de actividad, estudio o
inters. Existen 13 Dominios.
Dentro de cada Dominio existe un nivel ms especfico de reagrupamiento de
los diagnsticos en Clases. Una Clase es una subdivisin de un grupo mayor; una
divisin de las personas o cosas por su calidad, rango o grado. Cada Dominio est
dividido entre 3 y 6 Clases o Grupos diagnsticos relacionados, existiendo un total
de 47 Clases.
Dentro de cada Clase se clasifican los diagnsticos que actualmente componen
la clasificacin.
Aunque el ltimo de los diagnsticos de la edicin 2009-2011 de la NANDA tiene
el cdigo 00214 y en su edicin la NANDA indica que existen 206 diagnsticos, en
realidad la clasificacin la componen un total de 201 diagnsticos activos.
Dominio 1: Promocin de la salud:

Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Clase 2: Gestin de la salud.
Dominio 2: Nutricin:

Clase 1: Ingestin.
Clase 2: Digestin.
Clase 3: Absorcin.
Clase 4: Metabolismo.
Clase 5: Hidratacin.
Dominio 3: Eliminacin:

Clase 1: Sistema urinario.
Clase 2: Sistema gastrointestinal.
Clase 3: Funcin tegumentaria.
Clase 4: Funcin respiratoria.
Dominio 4: Actividad-Reposo:

Clase 1: Reposo/sueo.
Clase 2: Actividad/ejercicio.
Clase 3: Equilibrio de la energa.
32

Tema 9
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
Clase 5: Autocuidado.
Dominio 5: Percepcin/Cognicin:

Clase 1: Atencin.
Clase 2: Orientacin.
Clase 3: Sensacin/percepcin.
Clase 4: Cognicin.
Clase 5: Comunicacin.
Dominio 6: Autopercepcin:

Clase 1: Autoconcepto.
Clase 2: Autoestima.
Clase 3: Imagen corporal.
Dominio 7: Rol/Relaciones:

Clase 1: Roles de cuidador.
Clase 2: Relaciones familiares.
Clase 3: Desempeo del rol.
Dominio 8: Sexualidad:

Clase 1: Identidad sexual.
Clase 2: Funcin sexual.
Clase 3: Reproduccin.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs:

Clase 1: Respuesta postraumtica.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
Clase 3: Estrs neurocomportamental.
Dominio 10: Principios vitales:

Clase 1: Valores.
Clase 2: Creencias.
Clase 3: Valores/creencias/consciencia de las accciones (ojo)
33

Tema 9
Dominio 11: Seguridad/Proteccin:

Clase 1: Infeccin.
Clase 2: Lesin fsica.
Clase 3: Violencia.
Clase 4: Peligros del entorno.
Clase 5: Procesos defensivos.
Clase 6: Termorregulacin.
Dominio 12: Confort:

Clase 1: Confort fsico.
Clase 2: Confort del entorno.
Clase 3: Confort social.
Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo:

Clase 1: Crecimiento.
Clase 2: Desarrollo.
Cada Dominio y cada Clase tiene su propia definicin, y cada Clase contiene
los diagnsticos NANDA correspondientes, clasificados segn el Concepto diagnstico.
A los 187 diagnsticos activos de la edicin 2007-2008, se han aadido 22 diagnsticos nuevos y se han eliminado 8 diagnsticos, lo que hace un total de 201 diagnsticos activos en la edicin 2009-2011:
Los Diagnsticos nuevos en la edicin 2009-2011 de la NANDA.

Aunque la NANDA indica que se han incorporado 21 diagnsticos nuevos

en esta edicin, en realidad son 22 los diagnsticos nuevos introducidos en
relacin a la anterior edicin, 2007-2008.
La relacin de los 22 diagnsticos que realmente se han incorporados en esta

edicin con respecto a la anterior, es la siguiente:

00193
Descuido personal.
00194
Ictericia neonatal.
00195
Riesgo de desequilibrio de electrlitos.
00196
Motilidad gastrointestinal disfuncional.
34

Tema 9
00197
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
00198
Trastorno del patrn de sueo.
00199
Planificacin ineficaz de las actividades.
00200
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca.
00201
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz.
00202
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz.
00203
Riesgo de perfusin renal ineficaz.
00204
Perfusin tisular perifrica ineficaz.
00205
Riesgo de shock.
00206
Riesgo de sangrado.
00207
Disposicin para mejorar las relaciones.
00208
Disposicin para mejorar el proceso de maternidad.
00209
Riesgo de alteracin de la dada maternofetal.
00210
Deterioro de la capacidad de recuperacin personal.
00211 Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin

personal.
00212
sonal.
Disposicin para mejorar la capacidad de recuperacin per-
00213
Riesgo de traumatismo vascular.
00214
Disconfort.
La relacin de los 21 diagnsticos que se han incorporado segn la NANDA,

coincide con la anterior, a excepcin de un diagnstico, que no lo relaciona:

00198
Trastorno del patrn de sueo.
Este diagnstico no figuraba en la edicin 2007-2008. Exista Insomnio.
Diagnsticos eliminados.

Aunque la NANDA indica que se han eliminado 6 diagnsticos en esta edicin

en relacin con la anterior, en realidad son 8 los diagnsticos que han desaparecido en relacin a la anterior edicin, 2007-2008.
La relacin de los 8 diagnsticos que figuraban en la edicin 2007-2008 y que

ya no figuran en esta edicin, es la siguiente:
35

Tema 9
00021
Incontinencia urinaria total
00024
Perfusin tisular inefectiva
00081
Manejo inefectivo del rgimen teraputico de la comunidad
00082
Manejo efectivo del rgimen teraputico
00084
Conductas generadoras de salud
00130
Trastorno de los procesos del pensamiento
00143
Sndrome traumtico de la violacin: reaccin compuesta
00144
Sndrome traumtico de la violacin: reaccin silente
La relacin de los 6 diagnsticos que se han eliminado segn la NANDA, coincide con la anterior, a excepcin de dos diagnsticos que no los relaciona:

00024
Perfusin tisular inefectiva.
00084
Conductas generadoras de salud.
Aunque estos diagnsticos han sido eliminados en esta edicin por no disponer del nivel de evidencia necesario, no se descarta su aparicin en siguientes ediciones, en caso de generarse dichas evidencias.
Los 201 diagnsticos que componen esta edicin, son:
00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
00004 Riesgo de infeccin.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
00006 Hipotermia.
00007 Hipertermia.
00008 Termorregulacin ineficaz.
00009 Disrreflexia autnoma.
00010 Riesgo de disrreflexia autnoma.
00011
00012 Estreimiento subjetivo.
00013 Diarrea.
Estreimiento.
36

Tema 9
00014 Incontinencia fecal.
00015 Riesgo de estreimiento.
00016 Deterioro de la eliminacin urinaria.
00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo.
00018 Incontinencia urinaria refleja.
00019 Incontinencia urinaria de urgencia.
00020 Incontinencia urinaria funcional.
00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.
00023 Retencin urinaria.
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos.
00026 Exceso de volumen de lquidos.
00027 Dficit de volumen de lquidos.
00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
00029 Disminucin del gasto cardiaco.
00030 Deterioro del intercambio de gases.
00031 Limpieza ineficaz de las vas areas.
00032 Patrn respiratorio ineficaz.
00033 Deterioro de la ventilacin espontnea.
00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete .
00035 Riesgo de lesin.
00036 Riesgo de asfixia.
00037 Riesgo de intoxicacin.
00038 Riesgo de traumatismo.
00039 Riesgo de aspiracin.
00040 Riesgo de sndrome de desuso.
00041 Respuesta alrgica al ltex.
00042 Riesgo de respuesta alrgica al ltex.
00043 Proteccin ineficaz.
37

Tema 9
00044 Deterioro de la integridad tisular.
00045 Deterioro de la mucosa oral.
00046 Deterioro de la integridad cutnea.
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
00048 Deterioro de la denticin.
00049 Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal.
00050 Perturbacin del campo de energa.
00051 Deterioro de la comunicacin verbal.
00052 Deterioro de la interaccin social.
00053 Aislamiento social.
00054 Riesgo de soledad.
00055 Desempeo ineficaz del rol.
00056 Deterioro parental.
00057 Riesgo de deterioro parental.
00058 Riesgo de deterioro de la vinculacin .
00059 Disfuncin sexual.
00060 Interrupcin de los procesos familiares.
00061 Cansancio del rol de cuidador.
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador.
00063 Procesos familiares disfuncionales.
00064 Conflicto del rol parental.
00065 Patrn sexual ineficaz.
00066 Sufrimiento espiritual.
00067 Riesgo de sufrimiento espiritual.
00068 Disposicin para mejorar el bienestar espiritual.
00069 Afrontamiento ineficaz.
00071 Afrontamiento defensivo.
00072 Negacin ineficaz.
38

Tema 9
00073 Afrontamiento familiar incapacitante.
00074 Afrontamiento familiar comprometido.
00075 Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar.
00076 Disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad.
00077 Afrontamiento ineficaz de la comunidad.
00078 Gestin ineficaz de la propia salud.
00079 Incumplimiento .
00080 Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar.
00083 Conflicto de decisiones .
00085 Deterioro de la movilidad fsica.
00086 Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica.
00087 Riesgo de lesin postural perioperatoria.
00088 Deterioro de la ambulacin.
00089 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas.
00090 Deterioro de la habilidad para la traslacin.
00091 Deterioro de la movilidad en la cama.
00092 Intolerancia a la actividad.
00093 Fatiga.
00094 Riesgo de intolerancia a la actividad.
00095 Insomnio.
00096 Deprivacin de sueo.
00097 Dficit de actividades recreativas.
00098 Deterioro en el mantenimiento del hogar.
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud.
00100 Retraso en la recuperacin quirrgica.
00101 Deterioro generalizado del adulto.
00102 Dficit de autocuidado: alimentacin.
00103 Deterioro de la deglucin.
39

Tema 9
00104 Lactancia materna ineficaz.
00105 Interrupcin de la lactancia materna.
00106 Lactancia materna eficaz.
00107 Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.
00108 Dficit de autocuidado: bao.
00109 Dficit de autocuidado: vestido.
00110
Dficit de autocuidado: uso del inodoro.
00111
Retraso en el crecimiento y desarrollo.
00112
Riesgo de retraso en el desarrollo.
00113
Riesgo de crecimiento desproporcionado.
00114
Sndrome de estrs del traslado.
00115
Riesgo de conducta desorganizada del lactante.
00116
Conducta desorganizada del lactante.
00117 Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta del lactante.
00118
Trastorno de la imagen corporal.
00119
Baja autoestima crnica.
00120 Baja autoestima situacional.
00121 Trastorno de la identidad personal.
00122 Trastorno de la percepcin sensorial (especificar: visual, auditiva,

cenestsica, gustativa, tctil, olfatoria).
00123 Desatencin unilateral.
00124 Desesperanza.
00125 Impotencia.
00126 Conocimientos deficientes (especificar).
00127 Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno.
00128 Confusin aguda.
00129 Confusin crnica.
00131 Deterioro de la memoria.
40

Tema 9
00132 Dolor agudo.
00133 Dolor crnico.
00134 Nuseas.
00135 Duelo complicado.
00136 Duelo.
00137 Afliccin crnica.
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros.
00139 Riesgo de automutilacin.
00140 Riesgo de violencia autodirigida.
00141 Sndrome postraumtico.
00142 Sndrome traumtico de la violacin.
00145 Riesgo de sndrome postraumtico.
00146 Ansiedad.
00147 Ansiedad ante la muerte.
00148 Temor.
00149 Riesgo de sndrome de estrs del traslado.
00150 Riesgo de suicidio.
00151 Automutilacin.
00152 Riesgo de impotencia.
00153 Riesgo de baja autoestima situacional.
00154 Vagabundeo.
00155 Riesgo de cadas.
00156 Riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante.
00157 Disposicin para mejorar la comunicacin.
00158 Disposicin para mejorar el afrontamiento.
00159 Disposicin para mejorar los procesos familiares.
00160 Disposicin para mejorar el equilibrio de lquidos.
00161 Disposicin para mejorar los conocimientos .
41

Tema 9
00162 Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud.
00163 Disposicin para mejorar la nutricin.
00164 Disposicin para mejorar el rol parental.
00165 Disposicin para mejorar el sueo.
00166 Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria.
00167 Disposicin para mejorar el autoconcepto.
00168 Sedentarismo.
00169 Deterioro de la religiosidad.
00170 Riesgo de deterioro de la religiosidad.
00171 Disposicin para mejorar la religiosidad.
00172 Riesgo de duelo complicado.
00173 Riesgo de confusin aguda.
00174 Riesgo de compromiso de la dignidad humana.
00175 Sufrimiento moral.
00176 Incontinencia urinaria por rebosamiento.
00177 Estrs por sobrecarga.
00178 Riesgo de deterioro de la funcin heptica.
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.
00180 Riesgo de contaminacin.
00181 Contaminacin.
00182 Disposicin para mejorar el autocuidado.
00183 Disposicin para mejorar el confort.
00184 Disposicin para mejorar la toma de decisiones.
00185 Disposicin para mejorar la esperanza.
00186 Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin.
00187 Disposicin para mejorar el poder.
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.
00193 Descuido personal.
42

Tema 9
00194 Ictericia neonatal.
00195 Riesgo de desequilibrio electroltico.
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional.
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
00198 Trastorno del patrn de sueo.
00199 Planificacin ineficaz de las actividades.
00200 Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca.
00201 Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz.
00202 Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz.
00203 Riesgo de perfusin renal ineficaz.
00204 Perfusin tisular perifrica ineficaz.
00205 Riesgo de shock.
00206 Riesgo de sangrado.
00207 Disposicin para mejorar las relaciones .
00208 Disposicin para mejorar el proceso de maternidad.
00209 Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal.
00210 Deterioro de la capacidad de recuperacin personal.
00211
00212 Disposicin para mejorar la capacidad de recuperacin personal.
00213 Riesgo de traumatismo vascular.
00214 Disconfort.
Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal.
5.3. Codificacin de los diagnsticos enfermeros de la

NANDA
Todos los diagnsticos pertenecientes a esta taxonoma presentan una codificacin nica que permite diferenciarles y facilitar el proceso de informatizacin.
A propuesta de la NLM (National Library of Medicine) y teniendo en cuenta aspectos informticos, los Cdigos Diagnstico se identifican con 5 dgitos o bits de
manera correlativa. La NLM recomienda a la NANDA que los cdigos no contengan
informacin sobre localizacin de un diagnstico en la clasificacin, como ocurra en
los cdigos de la Taxonoma I.
43

Tema 9
Los cdigos se enumeran correlativamente siendo el primero el 00001 y el ltimo

00188, lo que permite el crecimiento, desarrollo y actualizacin de la estructura de la
clasificacin con la incorporacin de nuevos diagnsticos manteniendo inalterable el
cdigo de los diagnsticos existentes.
5.4. Diseo de las etiquetas diagnsticas en la

taxonoma II
En la actual taxonoma NANDA las etiquetas de los diagnsticos estn realizadas
en base a un diseo multiaxial, que mejora su comprensin y permite realizar con facilidad modificaciones y adiciones, aumentando el nmero de posibles diagnsticos.
Un eje en la Taxonoma II de NANDA se define como la dimensin de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnstico, y son siete los ejes que
configuran el sistema mutiaxial.
Eje 1. Concepto diagnstico: es el elemento principal o parte esencial y fundamental de la formulacin diagnstica. Lo constituye la palabra o palabras
claves que describen la raz de la etiqueta diagnstica.
Eje 2. Tiempo: define la duracin de un perodo o intervalo.

Valores: agudo, crnico, intermitente y continuo.
Eje 3. Unidad de cuidados: es la poblacin a la que va dirigida el diagnstico.

Valores: individual, familia, grupo y comunidad.
Eje 4. Edad: define el intervalo de tiempo en el desarrollo de la persona.
Valores: feto, neonato, lactante, nio pequeo, preescolar, escolar, adolescente, adulto joven, adulto maduro, adulto, anciano joven, anciano y gran
anciano.
Eje 5. Estado de salud: es la posicin o rango en el continuum de la salud.
Valores: bienestar, riesgo y real.
Eje 6. Descriptor o modificador: es la palabra que especifica el significado de

un diagnstico enfermero.
Valores: aumentado, comprometido, deficiente, disfuncional, ...
Eje 7. Topologa: describe partes o regiones corporales.
Valores: auditivo, cardiopulmonar, cerebral, cutneo, ...
Los siete ejes no tienen que estar presentes siempre en todas las etiquetas diagnsticas. En funcin de cada diagnstico, algunos ejes no aparecern por distintas
44

Tema 9
razones: estar implcitos en la misma etiqueta diagnstica, nombrarse explcitamente

en la etiqueta diagnstica o por no ser necesarios.
5.5. Diagnsticos enfermeros en la taxonoma NANDA II

Cada etiqueta diagnstica consta de:
Ttulo o etiqueta diagnstica: ofrece una descripcin concisa del estado (real
o potencial) de la salud del individuo.
Definicin: expresa un significado claro y preciso de la categora y la diferencia de todas las dems.
Caractersticas definitorias: son los criterios clnicos que confirman la existencia de una categora diagnstica. Pueden ser un signo o un sntoma, o bien,
factores de riesgo que se expresan u observan en la respuesta de una per
sona o un grupo. Pueden ser principales (indicadores crticos presentes en
el 80100% de los diagnsticos observados) o secundarias (indicadores de
apoyo, aparece entre el 5079%).
Factores etiolgicos, concurrentes o de riesgo: son aquellas situaciones clnicas o personales que pueden modificar el estado de salud, provocar o influir
en el desarrollo del problema. Estas situaciones pueden ser: fisiopatolgicas,
en relacin con el tratamiento, situacionales, de maduracin.
Un cdigo numrico de 5 dgitos. nico para cada diagnstico.
En los diagnsticos nuevos y revisados figura el nivel de evidencia (NDE) y la
bibliografa de soporte.
En los diagnsticos de enfermera de la taxonoma NANDA estn presentes,
como no poda ser de otra forma, las tres partes que conforman el enunciado diagnstico, denominando:
Problema
Ttulo o Etiqueta diagnstica.
Etiologa
Factores etiolgicos o de riesgo.
Sintomatologa
Caractersticas definitorias.
45

Tema 9
6. PLANIFICACIN
Consiste en elaborar un plan de accin para promover la salud y solucionar o
mejorar los problemas de la salud. Deben tener en cuenta una serie de aspectos:
Determinacin de prioridades.
Formulacin de objetivos.
Determinacin de las intervenciones y tratamientos de enfermera.
Documentacin del plan de cuidados.
6.1. Determinacin de Prioridades

Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una
comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de
recursos econmicos, materiales y humanos... Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados.
6.2. Formulacin de Objetivos

Describe los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la
familia, como por parte de los profesionales.
Los objetivos a corto plazo son los que se pueden conseguir de forma bastante
rpida, con frecuencia en menos de una semana. A largo plazo son los que se logran
con frecuencia en semanas o meses. Aqu tambien incluyen los objetivos continuados, o sea, cada da. Ej: Carlos se desvestir solo cada noche.
Los objetivos esperados deben ser claros, concisos y especcos. Los resultados
esperados que son as deben indicar qu tiene que hacerse, dnde va a realizarse y
en qu medida.
Los verbos que se usan deben ser mensurables (que describen la conducta exacta que se espera ver u or), como por ejemplo: identicar, coger, demostrar, comunicar,
caminar No mensurables son: saber, pensar, comprender, aceptar, apreciar y sentir.
Los tipos de objetivos se clasican en 3 dominios:
El afectivo: resultados esperados asociados con cambios de actitudes, sentimientos o valores.
El cognitivo: resultados esperados asociados con la adquisicin de conocimientos o habilidades intelectuales.
46

Tema 9
El psicomotor: resultados esperados asociados con el desarrollo de habilidades psicomotoras.

En los problemas interdependientes hay que tener en cuenta que el papel de la
enfermera es doble: por una parte debe llevar a cabo las actividades prescritas por
otro profesional y por otros elementos cognoscitivos, y aplicar su juicio clnico a la
hora de ejecutar esas actividades. Cabe formular objetivos que describen conductas
de la enfermera (no usuario) y se referirn a medidas encaminadas a la deteccin
temprana de signos y sntomas y la prevencin de complicaciones.
Las enfermeras tienen sus propias responsabilidades:
Detectar, informar y anotar los signos y sntomas de complicaciones potenciales.
Iniciar intervenciones prescritas por la enfermera y prescritas por el mdico
para tratar el problema y prevenir complicaciones potenciales.
6.3. Clasicacin de los Resultados (NOC)

Los resultados son los estados o conducta del individuo, familia o comunidad,
incluyendo percepciones o estados subjetivos que se producen despus de una intervencin.
La clasicacin de los resultados de enfermera CRE-NOC contiene resultados
de los pacientes individuales, cuidadores, familia y sociedad que son representativos
de todas las situaciones y especialidad clnica.
Resultado: estado, conducta o percepcin variable de un paciente o cuidador
familiar sensible a intervenciones de enfermera y conceptualizado a niveles medios
de abstraccin.
Cada resultado NOC tiene una etiqueta, una denicin, una lista de indicadores
para evaluar el estado del paciente y una escala de Likert de 5 puntos para medir el
estado del paciente.
La clasicacin consta de 260 resultados agrupados en:
7 dominios enumerados del 1 al 7.
29 clases enumerados de la A a la X y de la a hasta la c.
Los resultados enumerados con 4 dgitos.
Los indicadores enumerados del 01 al 99.
47

Tema 9
17 escalas enumerados de la a hasta la q.

Los valores de la escalas que van del 1 al 5.
El valor 5 de cada escala reeja la situacin ms deseable con respecto al resultado.
6.4. Clasicacin de las Intervenciones de Enfermera

(CIE). Nursing Interventions Classication (NIC)
Intervencin enfermera es cualquier tratamiento basado en el juicio clnico y el
conocimiento que realiza un profesional de enfermera para alcanzar los resultados
esperados del paciente/cliente.
Las actividades enfermeras son conductas o acciones que las enfermeras llevan
a cabo para ejecutar una intervencin con la que ayudar al paciente a alcanzar el
objetivo deseado.
En las intervenciones, el centro de inters es la conducta enfermera a diferencia
de NANDA y NOC.
NIC se puede utilizar en atencin especializada y primaria, ya que incluye todas
las actividades ejecutadas por enfermera.
6.4.1. Eleccin de una intervencin
Forma parte de la toma de decisiones clnicas de los enfermeros y debemos tener
en cuenta seis factores:
1. Resultados deseados en el paciente.
2. Caractersticas del diagnstico de enfermera.
3. Base de investigacin de la intervencin.
4. Factibilidad de realizar la intervencin.
5. Aceptabilidad para el paciente.
6. Capacidad del profesional de enfermera.
Actividades derivadas de la etiqueta diagnstica

DxE reales: las actividades se dirigirn a la reduccin, control o eliminacin de las manifestaciones. Ej: deterioro de la integridad cutnea r/c
inmovilidad m/p lcera en maleolo de 1 cm. La actividad es la cura de la
lcera
48

Tema 9
DxE de riesgo: deteccin temprana de posibles datos indicadores de

que el problema pasa a real. Ej: riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin, se programarn actividades para el control de la
piel y detectar principios de lcera.
DxE de salud: los cuidados se basan slo en la etiqueta. Ej: disposicin

para mejorar la actividad fsica. Las actividades sern reforzar los conocimientos para aumentar la movilidad.
Actividades derivadas de la causa

El tratamiento enfermero ser ecaz si elimina, controla o reduce la causa.

Ej: deterioro de la integridad cutnea r/c incontinencia urinaria. Se programan actividades para modicar el agente incontinencia, como cama limpia,
cambio de paal Si no se sabe la causa, las actividades se dirigirn a la
identicacin de sta.
6.5. Determinacin del Plan de Cuidados

Las intervenciones de enfermera son actividades que realiza la enfermera para:
control del estado de salud, prevenir y resolver un problema, ayudar a las AVD y promover la mxima salud e independencia.
En un buen plan de cuidados, adems de las intervenciones, es importante la
valoracin continua de los problemas y educacin sanitaria.
6.5.1. Valoracin
Necesaria para detectar o evaluar problemas concretos del paciente o para asegurarse de que las intervenciones se realizan de forma segura y ecaz.
6.5.2. Educacin Sanitaria
Actividad que se planica para aumentar los conocimientos de alguien o modicar
su actitud frente a un problema. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
Valorar voluntad de aprender y conocimientos previos.
Entorno tranquilo y privado.
Identicar experiencias de aprendizaje activas.
Terminologa comprensible.
Establecer objetivos con el paciente.
Estimular al paciente que realice preguntas y que el aprendizaje sea gradual.
Que haya tiempo para la discusin.
49

Tema 9
6.5.3. Uso de Planes Estandarizados

Plan de cuidados estandarizado son los que se formulan para orientar los cuidados de enfermera.
Pautas detalladas que guan a la enfermera para intervenir en una situacin seleccionada. Estos planes aceleran la identicacin de problemas, criterios de resultados e intervenciones y facilitan el trabajo.
Criterios a utilizar para priorizar los procesos a estandarizar:
Que la categora de pacientes escogida sea fcilmente identicable.
Que la categora tenga una alta necesidad de cuidados de enfermera.
Que sea fcilmente estandarizable.
Que tenga una prevalencia alta.
Que la repercusin sobre los costes de la categora de pacientes elegida
sea alta. Las rdenes de enfermera deben ser especcas y claras e incluir:
fecha, verbo, sujeto, frase descriptiva y rma.
6.5.4. Tipos de registros para la anotacin
Registros clnicos orientados a los problemas (RCOP)

Algunos centros emplean los registros clnicos orientados a los problemas.

En l todos los miembros del equipo de salud anotan los problemas del paciente en el mismo lugar de la historia. Todos enumerados por orden de fecha. Consideran que aumenta la comunicacin entre los miembros.
Anotacin SOAP

Se indica en la historia del paciente:

S: datos subjetivos, ej: me siento desamparado porque no puedo moverme bien desde que tuve el ictus.
O: datos objetivos, ej: incapacidad para mover el lado derecho del cuerpo y mantener buena sedestacin.
A: anlisis/valoracin (enunciado del problema), ej: deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad.
P: plan, ej: prevenir la lesin cutnea. Cambios posturales c/2horas.
Anotacin SOAPEE O SOVPEE

Forma ampliada de la SOAP, se asemeja ms al proceso de enfermera por

cuanto incluye ejecucin y evaluacin.
50

Tema 9
7. EJECUCIN
La fase de ejecucin o implantacin es la 4 fase del proceso de atencin de enfermera, donde se realiza el tratamiento enfermero, poniendo en marcha las medidas
teraputicas necesarias para solucionar, mejorar o aliviar los problemas de cuidados
detectados en la persona.
Los problemas fundamentales que se encuentra la enfermera en esta fase son
los de:
Conocer las herramientas que dispone para solucionar los problemas detectados.
Cmo seleccionar el tratamiento ms efectivo para el problema detectado.
Para poder dar contestacin a estas cuestiones, es necesario realizar una revisin del proceso seguido hasta llegar a esta fase del plan de cuidados.
Para poder conocer las herramientas de las que dispone la enfermera, es
fundamental la existencia de taxonoma estandarizada de intervenciones enfermeras, donde se recogen todos los tratamientos y medios que dispone
para la consecucin de sus objetivos.

Antes de la existencia de estos desarrollos, la enfermera slo contaba con

listas de actuaciones concretas que no le proporcionaban soluciones a las
situaciones.
Para saber cuales son las intervenciones ms ecaces para cada problema
de cuidados, la metodologa enfermera nos proporciona unos elementos de
ayuda fundamentales.
Al igual que la valoracin funcional constituye la piedra angular donde se sustenta
el trabajo de la enfermera, el diagnstico de enfermera constituye el eje fundamental
del plan de cuidados, alrededor del cual van a girar el resto de fases del proceso de
cuidados, as como las decisiones y actuaciones que debe adoptar la enfermera en
su desarrollo.
Recordemos que a la hora de formular un diagnstico de enfermera es necesario
denir los tres componentes que lo conforman:
P = Problema
E = Etiologa
S = Sintomatologa
51

Tema 9
La actuacin de la enfermera debe centrarse en la causa del problema, o lo que

es lo mismo en la:
E = Etiologa Factor relacionado
Este es el motivo por el cual el factor relacionado debe reejar siempre situaciones sobre las que la enfermera puede actuar.
El siguiente paso dentro del P.A.E. es el planicar los cuidados a travs de la
jacin de objetivos o resultados de enfermera. Para esta labor es necesario tener
en cuenta tanto el enunciado diagnstico, como el factor relacionado o la causa que
produce el problema:
P + E = R (Resultados)
Una vez jado el resultado del plan de cuidados, es cuando llegamos al punto de
partido que nos propusimos como era el de conocer las intervenciones ms ecaces
para cada diagnstico de enfermera, para lo que tendremos que tener en cuenta
no slo el problema enunciado, sino tambin los resultados que nos hemos jado
conseguir:
P + R = I (Intervenciones)
Por tanto, podemos comprobar como el desarrollo natural del proceso enfermero
proporciona unos elementos de ayuda muy importantes en la toma de decisiones del
profesional responsable de los cuidados.
En esta fase se hacen operativas las acciones descritas en el plan de cuidados
(PC), entendiendo como tal el plan escrito en el que se recogen los diagnsticos de
enfermera, sus objetivos e intervenciones relacionadas, as como la evolucin del
paciente.
Constituye la fase de puesta en marcha del plan de cuidados, donde la enfermera, individuo o familia llevan a cabo las actividades planicadas. Se determinan varias
fases:
Preparacin, donde se revisa el plan de cuidados ideado durante la
planicacin, se valoran de nuevo los conocimientos necesarios por parte
de la enfermera, as como se evalan los recursos que se van a utilizar y se
conoce su perfecto estado. Tambin se deben identicar las posibles complicaciones que pueden aparecer derivadas de la actividad de enfermera para
poder actuar sobre ellas en el momento de su aparicin. Conseguiremos un
ambiente teraputico necesario para la prestacin de cuidados y nos aseguraremos que estas acciones se prestan dentro del entorno de actuacin de
enfermera.
52

Tema 9
Intervencin, es el momento en el que se comienza a realizar la actividad de

enfermera, se debe evaluar y replanicar continuamente al paciente para valorar si los cambios de su estado promueven una alteracin en la asistencia.
Documentacin, se debe realizar el registro completo de la actividad de enfermera, y se debe hacer en el momento de realizar los cuidados, de tal
manera que todos los miembros del equipo se informen de su realizacin, as
se evitan duplicidad de cuidados u olvidos en su prestacin.
Existen distintas formas de hacer que los equipos de enfermera pongan en marcha su actividad. Segn la forma de dividir la actividad puede ser:
Por funciones: las tareas son realizadas por funciones, dividiendo y programando los cuidados para cada uno de los cuidados de enfermera.
En equipo: donde una persona acta como conductor del equipo, variando
segn las necesidades de los cuidados que se deben prestar al paciente.
Enfermera primaria: una sola enfermera se encarga del plan de cuidados
de un paciente, siendo revisado cada 24 horas. La enfermera puede ser relevada por otra para evitar el cansancio, pero solamente una es la responsable
del paciente y su plan de cuidados.
Las acciones operativas antes mencionadas incluyen entre otras las siguientes:
Realizar una actividad para el cliente.
Ayudar al cliente a realizar una actividad.
Supervisar al cliente cuando realiza una actividad.
Ensear al cliente sobre sus cuidados de salud.
Asesorar al cliente en las elecciones que debe hacer en la bsqueda y utilizacin de los recursos adecuados.
Valoracin del cliente para detectar potenciales complicaciones y nuevos problemas.
8. INTERVENCIONES ENFERMERAS
La intervencin enfermera se dene como el tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico que realiza la enfermera para mejorar los resultados esperados
del paciente.
53

Tema 9
Las actividades son acciones especcas que realiza la enfermera con la intencin
de realizar una intervencin y favorecer la consecucin de los resultados esperados.
Es necesaria la realizacin de una serie de actividades para realizar una intervencin.
A diferencia de lo que sucede en los diagnsticos enfermeros o en la planicacin
de resultados del paciente donde ste es el centro de inters, en las intervenciones
de enfermera el centro de inters es la conducta enfermera, y todo aquello que los
profesionales de enfermera realizan para ayudar al paciente a avanzar hacia un resultado deseado.
Dependiendo de la forma de aplicar las intervenciones enfermeras, las podemos
clasicar en:
Intervenciones directas. Son aquellas intervenciones que realiza la enfermera en interaccin directa con la persona, e incluyen tanto las intervenciones siolgicas, como las psicosociales.
Intervenciones indirectas. Son las que realiza la enfermera lejos de la persona, pero en su benecio. Incluyen actuaciones sobre las personas y el
ambiente que rodea a la persona, y la colaboracin interdisciplinaria.
Intervenciones sobre la comunidad. Son aquellas intervenciones que realiza la enfermera en su labor de prevencin, fomento y mantenimiento de la
salud de la poblacin.
Dependiendo del origen y grado de autonoma de la enfermera en la aplicacin de
la intervencin, las podemos clasicar en:
Las intervenciones independientes son los tratamientos que pone en marcha una enfermera en respuesta a un diagnstico de enfermera. Se trata de
acciones autnomas de la enfermera, basada en fundamentos cientcos y
en benecio de la persona.
Las intervenciones colaborativas estn constituidas por los tratamientos
llevados a cabo por las enfermeras en respuesta a problemas diagnosticados
e iniciados por otros profesionales sanitarios.
No slo existen intervenciones asistenciales, tambin existen:
Las intervenciones administrativas, que se denen como las acciones realizadas por una persona con un cargo administrativo de enfermera (director
de enfermera u otro cargo de enfermera) para favorecer la actuacin de los
miembros del personal con el objeto de fomentar mejores resultados para el
paciente.
54

Tema 9
8.1. Clasicacin de intervenciones NIC

Al igual que sucede con el resto de elementos metodolgicos del proceso de cuidados, las intervenciones se pueden enunciar siguiendo un lenguaje libre o utilizando
el leguaje estandarizado de una taxonoma de intervenciones.
Una taxonoma de intervenciones de enfermera es simplemente una organizacin sistemtica en funcin de su similitud conceptual de las intervenciones que dispone la enfermera para desarrollar su labor.
El trmino NIC proviene de las iniciales de Nursing Interventions Classication,
Clasicacin de Intervenciones de Enfermera, nombre del proyecto de investigacin desarrollado en la Universidad de Iowa desde 1987 para la consecucin de una
clasicacin global y estandarizada de intervenciones que realizan las enfermeras.
La taxonoma NIC es la primera clasicacin normalizada y completa de los tratamientos realizados en enfermera.
Tiene las siguientes caractersticas:
Se trata de una clasicacin normalizada ya que utiliza lenguaje y codicacin
estandarizado en la descripcin de las intervenciones.
Es una clasicacin completa ya que recoge todos los tratamientos que tiene
a su disposicin la enfermera, independientemente de donde desarrolle su
labor. Esto quiere decir que toda la actuacin profesional que desarrolla la
enfermera en el ejercicio de su profesin debe poder reejarla en las intervenciones incluidas en esta clasicacin.

Incluye intervenciones:

Para la prctica general y para las reas especializadas.
Intervenciones para individuos, para las familias y para la comunidad. Las

ms abundantes son las que estn centradas en los individuos.
Intervenciones independientes y colaborativas.
Intervenciones dentro de la esfera siolgica, psicolgica y social.
Intervenciones enmarcadas en la prevencin, en el tratamiento y en el

fomento de la salud.
Intervenciones directas e indirectas.
En cada intervencin se incluyen a su vez actividades para la prevencin,

tratamiento y fomento de la salud.
55

Tema 9
Puede utilizarse con cualquier modelo conceptual enfermero y sistema de

prestacin de cuidados.
Estn basadas en la investigacin, iniciada en 1987 a travs de diversos mtodos coordinados y complementarios.
Reeja la prctica e investigacin actuales. Todas las intervenciones han sido
revisadas por expertos de la prctica clnica y por asociaciones cientcas de
las especialidades correspondientes, acompaadas de lecturas de referencia
que apoyan el desarrollo de la intervencin.
Presenta una estructura organizativa: Campo-Clase-Intervencin-Actividad.
Probadas en la clnica. La implantacin inicial se realiza en centros donde se
llevan a cabo los cuidados de enfermera.
Presenta relaciones con las taxonomas NANDA y NOC.
Las ventajas que aporta su utilizacin son:
Aporta informacin fundamental para la elaboracin y recogida de documentacin clnica.
Favorece la comunicacin rpida y universal de los cuidados entre los profesionales y entre distintos niveles de atencin.
Permite integrar los datos de cuidados en los distintos sistemas manuales e
informticos.
Favorece la investigacin ecaz en el campo de los cuidados.
Permite la comparacin de los datos.
Permite cuanticar la productividad del trabajo de la enfermera.
Contribuye a la homogeneizacin, sistematizacin y rentabilidad del trabajo
de la enfermera.
Permite evaluar la competencia y diseo de programas.
Permite optimizar los recursos de enfermera
8.2. Taxonoma NIC

Las intervenciones enfermeras incluidas en esta 5 edicin se han clasicado
siguiendo una estructura taxonmica de tres niveles de abstraccin: Campo-ClaseIntervencin.
56

Tema 9
El nivel ms abstracto y general lo constituyen los Campos.

Existen 7 Campos, codicados del 1 al 7:

Campo 1. Fisiolgico bsico
Campo 2. Fisiolgico complejo.
Campo 3. Conductual.
Campo 4. Seguridad.
Campo 5. Familia.
Campo 6. Sistema sanitario.
Campo 7. Comunidad.
Dentro de cada Campo, se establecen Clases o grupos de intervenciones

relacionadas.

Existen 30 Clases codicadas con una letra de la A a la Z, ms a, b, c y d.
El tercer nivel de la taxonoma es el ms concreto y lo constituyen las intervenciones.

En esta 5 edicin existen 542 intervenciones, cada una con un cdigo numrico
nico de 4 dgitos para facilitar su informatizacin.
Para asegurar la permanencia del cdigo para cada intervencin y permitir su crecimiento incorporando nuevas intervenciones, se reservan 300 nmeros en cada Clase para codicar las intervenciones que se vayan aadiendo sin alterar la codicacin
de las ya existentes.
Algunas intervenciones se han clasicado en dos Clases para facilitar su localizacin, pero siempre con una nica codicacin, la de la Clase principal.
La codicacin de las intervenciones generales siempre termina en 0 (p. ej. 0200
Fomento del ejercicio) y en las intervenciones concretas el cuarto dgito es correlativo
(p. ej. 0201 Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensin).
En cuanto a las actividades, aunque est establecido el sistema para su
codicacin, en la NIC no aparecen codicadas, dado que no se trata de lenguaje
estandarizado, y es posible aadir o modicar alguna actividad.
El sistema de codicacin diseado para las actividades, es utilizar el cdigo de
la intervencin, seguido de dos dgitos secuenciales a partir del 01.
En la ltima edicin publicada en nuestro pas, la 5 edicin, presenta las siguientes novedades:
57

Tema 9
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC (5 ed.) (enero-2008)

BULECHECK
Estructura taxonmica:

Se mantiene la misma estructura taxonmica de la 3 edicin, con 7 Dominios, 31 Clases y 385 Resultados:
Se cambia el nombre y la definicin de la Clase K, pasando a denominarse Digestin y Nutricin.
Codificacin:

Se manutiene el sistema de codificacin establecido en la 2 edicin:

Dominios: del 1 al 9.
Clases: de la A a la Z, y de la a a la z.
Resultados: numrico de 4 dgitos.
Los dos primeros indican la Clase a la que pertenecen y los dos ltimos
son correlativos desde el 01 al 99.
Por tanto pueden existir 99 Resultados en cada Clase.

Indicadores: numrico 6 dgitos.
Los cuatro primeros indican el Resultado al que pertenece, y los dos ltimos son correlativos desde el 01 al 99.
Escalas: de la a a la z.
Taxonoma actualizada:
Campo I: 1. FISIOLGICO BSICO
Clases:
A. Control de actividad y ejercicio.
B. Control de la eliminacin.
C. Control de la inmovilidad.
D. Apoyo nutricional.
E. Fomento de la comodidad fsica.
F. Facilitacin de los autocuidados.
58

Tema 9
Campo II: 2. FISIOLGICO COMPLEJO

Clases:
G. Control de electroltos y cido-base.
H. Control de frmacos.
I. Control neurolgico.
J. Cuidados perioperatorios.
K. Control respiratorio.
L. Control de la piel/heridas.
M. Termorregulacin.
N. Control de la perfusin tisular.
Campo III: 3. CONDUCTUAL
Clases:
O. Terapia conductual.
P. Terapia cognitiva.
Q. Potenciacin de la comunicacin.
R. Ayuda para hacer frente a situaciones difciles.
S. Educacin a los pacientes.
T. Fomento de la comodidad psicolgica.
Campo IV: 4. SEGURIDAD
Clases:
U. Control en casos de crisis.
V. Control de riesgos.
Campo V: 5. FAMILIA
Clases:
W. Cuidados de un nuevo beb.
Z. Cuidados de crianza de un nuevo beb.
X. Cuidados de la vida.
59

Tema 9
Campo VI: 6. SISTEMA SANITARIO

Clases:
Y. Mediacin del sistema sanitario.
a. Gestin de asistencia sanitaria.
b. Control de la informacin.
Campo VII: 7. COMUNIDAD
Clases:
c. Fomento de la salud de la comunidad.
d. Control de riesgos de la comunidad.
Intervenciones:

Total Intervenciones.
Contiene 542 Intervenciones, con el mismo formato que en ediciones anteriores.
Cada intervencin incluye una denominacin (etiqueta), una definicin, una serie de actividades para llevar a cabo la intervencin y
lecturas de referencia.
La clasificacin estandariza el nombre y las definiciones de las Intervenciones.
Intervenciones nuevas.
Se han incluido 34 nuevas Intervenciones:

2395
Control de la medicacin.
3661
Cuidados de las heridas: quemaduras.
5656
Enseanza: estimulacin del beb (5-8 meses).
5657
5655
5640
Enseanza: nutricin del beb (0-3 meses).
5643
5660
5661
5662
60

Tema 9
5641
5642
5645
Enseanza: seguridad del beb (0-3 meses).
5648
5646
5647
5665
Enseanza: seguridad del nio (13-18 meses).
5666
5667
3790
Induccin de la hipotermia.
4740
Llevar un diario.
4720
Manejo de la terapia tromboltica.
3302
Manejo de la ventilacin mecnica: no invasiva.
4095
Manejo del desfibrilador: externo.
4096
Manejo del desfibrilador: interno.
4091
Manejo del marcapasos: permanente.
8570
Marketing social.
5395
Mejora de la autoconfianza.
5515
Mejorar el acceso a la informacin sanitaria.
7940
Recogida de datos forenses.
6670
Terapia de validacin.
0970
Transferencia.
7892
Transporte: dentro de la instalacin.
7890
Transporte: entre instalaciones.
Intervenciones eliminadas.
Se han eliminado 6 Intervenciones de la 4 edicin:

5605
Enseanza: estimulacin infantil.
5630
Enseanza: nutricin del nio pequeo.
61

Tema 9
5626
Enseanza: nutricin infantil.
5632
Enseanza: seguridad del nio pequeo.
5628
Enseanza: seguridad infantil.
0960
Transporte.
Intervenciones que cambian de nombre (etiqueta).
Se ha modificado el nombre de la etiqueta de 12 Intervenciones de la 4

edicin:
4 edicin
5 edicin
2311 Administracin de medicacin: 2311 Administracin de medicacin:

inhalacin.
inhalatoria.
5250 Apoyo en toma de decisiones.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
1870 Cuidado del drenaje.
1870 Cuidados del drenaje.
7320 Control de casos especficos.
7320 Gestin de casos.
3300 Ventilacin mecnica.
3300 Manejo de la ventilacin mecnica: invasiva.
4092 Manejo del marcapasos tempo- 4092 Manejo del marcapasos: temporal.
ral.
4240 Mantenimiento acceso dilisis.
4240 Mantenimiento del acceso para

dilisis.
1480 Masaje simple.
1480 Masaje.
6560 Precauciones con lser.
6560 Precauciones con el lser.
3840 Precauciones con hipertermia 3840 Precauciones en la hipertermia

maligna.
maligna.
4010 Precauciones con hemorragias.
4010 Prevencin de hemorragia.
4390 Terapia con el ambiente.
4390 Terapia con el entorno.
Intervenciones con cambios importantes.
Cambios en la definicin o en las actividades.
Se ha realizado cambios importantes en 34 Intervenciones de la 4 edicin.

7500
Apoyo para la consecucin del sustento.
1803
Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
1806
Ayuda con los autocuidados: transferencia.
62

Tema 9
4640
Ayuda para el control del enfado.
4680
Biblioterapia.
5860
Biorretroalimentacin.
5480
Clarificacin de valores.
0762
Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.
0764
Cuidados del paciente escayolado: yeso hmedo.
4022
Disminucin de la hemorragia: gastrointestinal.
7104 Estimulacin de la integridad familiar: familia con nio (recin nacido).

5280
Facilitar el perdn.
5920
Hipnosis.
5320
Humor.
6482
Manejo ambiental: confort.
2001
Manejo de electrolitos: hipercalcemia.
2002
Manejo de electrolitos: hipercaliemia.
2004
Manejo de electrolitos: hipernatremia.
2010
Manejo de electrolitos: hipofosfatemia.
0180
Manejo de la energa.
6600
Manejo de la radioterapia.
2240
Manejo de la quimioterapia.
4250
Manejo del shock.
4254
Manejo del shock: cardiaco.
4256
Manejo del shock: vasognico.
4258
Manejo del shock: volumen.
4820
Orientacin de la realidad.
2720
Precauciones con la hemorragia subaracnoidea.
4260
Prevencin del shock.
5000
Relaciones complejas en el hospital.
6420
Restriccin de zonas de movimiento.
63

Tema 9
7660
Revisin del carro de emergencias.
0222
Terapia de ejercicios: equilibrio.
7150
Terapia familiar.
Intervenciones con cambios poco importantes.
Cambios en algunas actividades.
Se ha realizado cambios poco importantes en 39 Intervenciones de la 4

edicin.
1050
Alimentacin.
5250
Apoyo en la toma de decisiones.
2860
Autotransfusin.
1800
Ayuda al autocuidado.
1804
Ayuda con los autocuidados: aseo.
1801
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
1802
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
5460
Contacto.
1670
Cuidados del cabello.
5470
Declarar la verdad al paciente.
3310
Destete de la ventilacin mecnica.
4020
Disminucin de la hemorragia.
4028
Disminucin de la hemorragia: heridas.
4024
Disminucin de la hemorragia: nasal.
5634
Enseanza: entrenamiento para el aseo.
4380
Establecer lmites.
7100
Estimulacin de la integridad familiar.
5922
Facilitar la autohipnosis.
5300
Facilitar la expresin del sentimiento de culpa.
7110
Fomentar la implicacin familiar.
0140
Fomentar los mecanismos corporales.
6160
Intervencin en caso de crisis.
64

Tema 9
2000
Manejo de electrolitos.
2003
Manejo de electrolitos: hipermagnesemia.
2007
Manejo de electrolitos: hipocaliemia.
2008
Manejo de electrolitos: hipomagnesemia.
2560
Manejo de la disreflexia.
7820
Manejo de muestras.
6140
Manejo del cdigo de urgencias.
7130
Mantenimiento en procesos familiares.
2020
Monitorizacin de electrolitos.
2590
Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC).
7120
Movilizacin familiar.
7370
Planificacin del alta.
5100
Potenciacin de la socializacin.
5370
Potenciacin de roles.
6760
Preparacin al parto.
4140
Reposicin de lquidos.
3590
Vigilancia de la piel.
Glosario de trminos:

Intervencin de enfermera: es todo tratamiento basado en el conocimiento

y juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para favorecer el
resultado esperado del paciente.
Otras cuestiones:

Incluye resultados sugeridos con los diagnsticos de la NANDA, organizados

por conceptos clave (resultados sugeridos y opcionales), aunque el juicio clnico de la enfermera contina siendo el elemento fundamental a la hora de
seleccionar los resultados.
8.2.1. Intervenciones enfermeras incluidas en la NIC

Las intervenciones son la clave de la clasicacin, que nos permite identicar y
comunicar nuestro trabajo.
65

Tema 9
Cada intervencin catalogada consta de:

Un cdigo, nico, ajustado a la Clase a la que pertenece.
Cada clase tiene reservada 300 nmeros y se adjudican progresivamente a
las intervenciones que se van incorporando.
Una denominacin.
Una denicin.
Una serie de actividades para llevar a cabo la intervencin.
Bibliografa de referencia.
8.2.2. Actividades enfermeras de la NIC
Recordemos que una actividad enfermera se dene como una actuacin concreta
y especca que desarrolla una enfermera para la realizacin de una intervencin, y
que es necesaria la realizacin de una serie de actividades para considerar realizada
una intervencin.
En la NIC, cada intervencin presenta un grupo de actividades, normalmente entre 10 y 30, que posibilitan la realizacin del tratamiento enfermero descrito en la
intervencin.
Estas actividades no estn estandarizadas, y no se ja el nmero de ellas que
es necesario realizar para dar por realizada la intervencin, quedando a juicio del
profesional las que necesita utilizar en cada caso concreto, por lo que permitir personalizar la intervencin en cada caso segn las necesidades.
Del listado de actividades de una intervencin, la enfermera selecciona aquellas
que considera ms apropiadas para cada individuo, familia o comunidad, e incluso
puede aadir nuevas actividades, siempre de forma congruente con la denicin de
la intervencin, que es la que ja el marco de actuacin. Esto le permite individualizar
los cuidados que presta a cada persona, familia o comunidad, segn sus necesidades
y caractersticas particulares.
Las actividades estn listadas por orden lgico dentro de cada intervencin, empezando por lo primero que debera realizar el profesional de enfermera, y nalizando
por lo ltimo que debera hacer. En muchas ocasiones este orden no es importante,
sin embargo en otras ocasiones s debe tenerse en cuenta.
Las actividades son muy tiles para la enseanza y comprensin de una intervencin, proporciona informacin relevante para desarrollar de manera ecaz en la
asistencia la intervencin, facilita la continuidad de cuidados entre profesionales del
mismo nivel o de diferente nivel, son las intervenciones la esencia de la clasicacin,
66

Tema 9
de forma que la noticacin de la realizacin de una intervencin, implica la realizacin de las actividades necesarias para su consecucin.
8.2.3. Elaboracin de la taxonoma NIC
En el desarrollo de la NIC se utilizaron mltiples mtodos de investigacin, si bien
en general para construir la clasicacin basada en la prctica existente se utiliz un
mtodo inductivo.
Las fuentes originales incluan libros de texto actuales, guas de planicacin de
cuidados y sistemas de informacin enfermera. Para aumentar la experiencia clnica
prctica de los miembros del equipo se utilizaron anlisis de contenido, revisin de
grupos y cuestionarios respondidos por expertos enfermeros en reas de especialidad de la prctica.
9. EVALUACIN
La evaluacin del estado de salud de una persona es un concepto muy amplio
que debe ser abarcado por diferentes profesionales sanitarios, y en el que se debe
tener en cuenta, desde el punto de vista de la enfermera, tres aspectos esenciales:
Evaluacin del estado general del paciente.
Evaluacin de la progresin de su proceso de salud.
Evaluacin de la vigencia del plan de cuidados establecido.
Este apartado se centra en la evaluacin de la calidad de los cuidados enfermeros prestados a travs de los planes de cuidados.
Es necesario tener en cuenta que, aunque la evaluacin constituye un elemento
de retroalimentacin continuo que es necesario utilizar en todas las fases e interfases
del P.A.E., en este apartado la abordaremos de manera independiente como fase de
cierre del proceso de atencin enfermero.
En la evaluacin de un diagnstico de enfermera, la actuacin de la enfermera
est centrada en conocer el progreso realizado hacia la consecucin de los objetivos
jados por el cliente, mediante una nueva valoracin que ser comparada con la realizada al comienzo del PAE.
En este proceso la enfermera sigue los siguientes pasos:
En primer lugar valora la situacin actual del cliente realizando una nueva
valoracin y recogida de la informacin necesaria para su conocimiento.
67

Tema 9
En base a esta nueva valoracin, realiza una comparacin de la situacin en

la que se encuentran los resultados de enfermera seleccionados.
Por ltimo, es capaz de sacar conclusiones sobre la progresin del cliente
hacia la consecucin de dichos resultados.
La evaluacin, por tanto, se constituye como:
Evaluacin: un proceso de toma de decisiones sobre la situacin de los problemas, as como de crtica de cada fase del proceso enfermero.
Desde la perspectiva de fase nal, la evaluacin debe permitir decidir hasta qu
punto se han logrado los objetivos establecidos en la fase de planicacin.
As pues, se pueden plantear dos situaciones posibles (con sus respectivas acciones a desarrollar):
Si los objetivos han sido alcanzados por la persona gracias al plan teraputico: se da por terminado el problema de salud, lo que llevar a plantear el alta
enfermera.
Si los objetivos no han sido alcanzados: ser preciso explorar e identicar los
factores que han afectado el logro de objetivos, incluyendo en estos factores
la aparicin de nuevos problemas de salud, y la consecuente reestructuracin
del plan de cuidados.
Para la evaluacin de un diagnstico de enfermera se utilizan los resultados en
enfermera, que permitirn conocer la evolucin del problema reejado mediante la
consecucin o no de los objetivos jados y modicar o corregir las estrategias, lo que
permitir:
Seleccionar las intervenciones enfermeras ms efectivas.
Medir la ecacia y validez de las intervenciones utilizadas.
A su vez, estos resultados en enfermera disponen de una serie de caractersticas
que es necesario tener en cuenta a la hora de enunciarlos:
Pueden denirse resultados a corto plazo. Estos resultados se utilizan cuando se espera conseguirlos en un plazo de das o como escaln intermedio en
la consecucin de objetivos a largo plazo.
Resultados a largo plazo, cuando se plantea su consecucin en semanas o
meses. En estos casos los resultados a corto plazo pueden servir de indicadores de la evolucin de los mismos durante el proceso.
68

Tema 9
Deben enunciarse utilizando una caracterstica mensurable mediante la utilizacin de verbos medibles que describen la actuacin que se espera alcanzar mediante las intervenciones realizadas.
Deben reejar un tiempo determinado para su consecucin.
Deben reejar logros realistas que pueden ser conseguidos.
Al hablar de evaluacin hay que tener en cuenta:
Aspectos que hay que evaluar: situacin inicial, proceso de cambio, resultados alcanzados...
Cronologa de la evaluacin: la evaluacin debe ser continua y permanente a
lo largo de todo el proceso.
Metodologa de la evaluacin: las tcnicas o instrumentos para realizar las
evaluaciones pueden ser de distintos tipos: cuestionarios, observacin, auditoras...
Responsabilidad de la evaluacin: si se considera que el proceso de atencin
de enfermera dirigido a la familia y a la comunidad es un trabajo conjunto
entre profesional y cliente, en el que ste hace un papel activo, es evidente
que el cliente es uno de los elementos fundamentales en la evaluacin. Nadie
mejor que l puede determinar sus progresos y el alcance de los objetivos.
Registro de los datos: la anotacin del plan de cuidados es un paso imprescindible para mantener la continuidad de los cuidados y evaluar posteriormente los procedimientos y los resultados alcanzados.
9.1. Taxonoma NOC

Al igual que sucede con el resto de fases del P.A.E., la utilizacin de un lenguaje estandarizado supone una serie de ventajas importantes que requieren la
identicacin, comprobacin y aplicacin de trminos y medidas unicadas para los
planes de cuidados.
La existencia de resultados estandarizados en enfermera permite medir los resultados obtenidos en los pacientes tratados con cuidados enfermeros.
Para que las enfermeras puedan avanzar en la prestacin de cuidados de calidad
y reducir los costes de actuacin, necesitan medir los resultados obtenidos en los
usuarios inuenciados por sus cuidados.
El trmino NOC proviene de las iniciales de Nursing Outcomes Classication,
Clasicacin de Resultados de Enfermera, que responde al nombre del proyecto
de investigacin desarrollado en la Universidad de Iowa desde 1991, para la conse-
69

Tema 9
cucin de una clasicacin global y estandarizada de resultados de enfermera que

pueden evaluar la efectividad de las intervenciones enfermeras.
La taxonoma NOC es la primera clasicacin normalizada de resultados de enfermera, complementaria de las taxonomas NANDA y NIC.
La taxonoma NOC se dene como la organizacin sistemtica de resultados de
enfermera en grupos o categoras basadas en semejanzas, diferencias y relaciones
entre los resultados.
En la taxonoma NOC el resultado se entiende como un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en
respuesta a intervenciones de enfermera.
Cada resultado tiene asociado una serie de indicadores que sirven para determinar la situacin de la persona en relacin al resultado.
A su vez, cada resultado utiliza una escala tipo Likert de cinco puntos, que le sirve
para cuanticar numricamente la situacin en la que se encuentra en un momento
determinado la evolucin del mismo.
Los indicadores se denen como estados, conductas o percepciones variables
del paciente o del cuidador familiar a un nivel inferior de abstraccin, secundarios a la
intervencin enfermera y utilizados para determinar un resultado del paciente.
Describen el estado especco del paciente en relacin con el Resultado, y tienen
como propsito fundamental el de ayudar a la enfermera a determinar el estado del
paciente para un resultado.
Al igual que sucede con los resultados, cada indicador utiliza una escala Likert de
cinco puntos para cuanticar numricamente la situacin en la que se encuentra en
un momento determinado.
Cada resultado contiene:
Una etiqueta. Las etiquetas describen situaciones neutras, en trminos no
evaluativos, sin utilizar determinantes (aumentado, disminuido, etc.) que deben ser evaluadas en la escala que utiliza.

Deben ser concisas, utilizando el mnimo de palabras posible en su descripcin.
Las etiquetas no deben describir conductas enfermeras, ya que al contrario

de lo que sucede con las intervenciones enfermeras, stos denen el estado
del paciente en un momento determinado.
Los resultados deben conceptualizarse y exponerse en niveles medios de

abstraccin.
70

Tema 9
Una denicin, que aclara su sentido.

Una lista de indicadores para evaluar el estado del paciente en relacin al
resultado.
Una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente.
Una breve lista de referencias utilizadas en el desarrollo del resultado.
En la taxonoma NOC estn incluidos resultados a nivel individual, familiar y comunitario.
Los resultados de la taxonoma NOC se pueden utilizar en:
Cualquier entorno.
Por todas las especialidades de enfermera.
A lo largo de un continuo de cuidados de la persona.
La primera edicin de la taxonoma NOC fue publicada en 1997 con 190 resultados.
La segunda edicin se public en el ao 2000 con 260 resultados y una estructura taxonmica de los resultados en tres niveles de abstraccin: Dominios-ClasesResultados.
Estos dominios, al igual que sucede en la Taxonoma NANDA, funcionan a modo
de nodos de la estructura sobre los que se asientan distintas clases en las cuales se
incorporan los resultados asociados correspondientes.
As pues, la estructura de la taxonoma NOC sera la siguiente:
Dominios: constituyen el nivel ms abstracto de la Taxonoma.

Existen 7 dominios, numerados del 1 al 7 y cada uno de ellos con una

denicin que delimita el tipo de resultados que estn incluidos en el mismo.
Los siete dominios son:

Dominio 1. Salud funcional.
Dominio 2. Salud siolgica.
Dominio 3. Salud psicosocial.
Dominio 4. Conocimiento y conducta en salud.
Dominio 5. Salud percibida.
Dominio 6. Salud familiar.
Dominio 7. Salud comunitaria.
71

Tema 9
Clases: estn constituidas como los grupos de resultados relacionados dentro de cada dominio. Constituyen un nivel ms concreto, asignndole a cada
clase una letra mayscula de A a Z, y las letras minsculas a, b y c.

En total existen 28 clases, cada una con su denicin.
Resultados: que constituyen el nivel ms especco dentro de la clasicacin,

representan aspectos concretos del concepto de logro. Cada resultado est
ubicado en una nica clase y tiene un slo nmero de cdigo que facilita el
uso de los resultados en sistemas de informacin clnica computarizados (cdigo de 4 nmeros), relacionado los dos primeros dgitos con la clase a la que
pertenece.
Indicadores: conceptualizacin del logro en un nivel ms bajo de abstraccin
y por tanto usados para determinar el grado de logro de un resultado. Disponen de un cdigo de 6 cifras, donde las cuatro primeras corresponden al
resultado al que pertenecen, seguidos de dos dgitos del 01 al 99.
Medidas: se realiza mediante escalas Likert donde el 1 representa el estado
menos deseable y el nmero 5 el ms deseable.

Existen 17 escalas codicadas de a-r.
La cuarta edicin es de fecha 2009-2011 y es la ltima que se ha publicado hasta

la fecha, y en ella se han realizado importantes modicaciones sobre la anterior edicin, como es lgico en una taxonoma joven como la NOC.
Contiene 385 resultados y mantiene la estructura taxonmica existente, con algunas modicaciones.
Las principales novedades que incluye, son las siguientes:
Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC (4 ed.) MOORHEAD
Estructura taxonmica:

Se mantiene la misma estructura taxonmica de la 3 edicin, con 7 Dominios, 31 Clases y 385 Resultados:
Se cambia el nombre y la definicin de la Clase K, pasando a denominarse Digestin y Nutricin.
Codificacin:

Se manutiene el sistema de codificacin establecido en la 2 edicin:

Dominios: del 1 al 9.
Clases: de la A a la Z, y de la a a la z.
72

Tema 9
Resultados: numrico de 4 dgitos.

Los dos primeros indican la Clase a la que pertenecen y los dos ltimos son correlativos desde el 01 al 99.
Por tanto pueden existir 99 Resultados en cada Clase.
Indicadores: numrico 6 dgitos.

Los cuatro primeros indican el Resultado al que pertenece, y los dos

ltimos son correlativos desde el 01 al 99.
Escalas: De la a a la z.

Se han realizado pequeas modificaciones en muchos indicadores para

ajustarse a las escalas de medicin y se continuar en la prxima edicin
para proporcionar un nuevo sistema de codificacin de los indicadores
que permita disponer del mismo cdigo a los indicadores que se utilizan
en ms de un resultado.
Taxonoma actualizada:
Dominio I: 1. SALUD FUNCIONAL
Clases:
A. Mantenimiento de la energa.
(00)
B. Crecimiento y desarrollo.
(01)
C. Movilidad.
(02)
D. Autocuidado.
(03)
Dominio II: 2. SALUD FISIOLGICA

Clases:
E. Cardiopulmonar.
(04)
F. Eliminacin.
(05)
G. Lquidos y electrlitos.
(06)
H. Respuesta inmune.
(07)
I. Regulacin metablica.
(08)
J. Neurocognitiva.
(09)
K. Digestin y Nutricin.
(10)
a. Respuesta teraputica.
(23)
73

Tema 9
L. Integridad tisular.
(11)
Y. Funcin sensitiva.
(24)
Dominio III: 3. SALUD PSICOSOCIAL

Clases:
M. Bienestar psicolgico.
(12)
N. Adaptacin psicosocial.
(13)
O. Autocontrol.
(14)
P. Interaccin social.
(15)
Dominio IV: 4. CONOCIMIENTO Y CONDUCTA EN SALUD

Clases:
Q. Conducta de salud.
(16)
R. Creencias sobre la salud.
(17)
S. Conocimientos sobre salud.
(18)
T. Control del riesgo y seguridad.
(19)
Dominio V: 5. SALUD PERCIBIDA

Clases:
U. Salud y calidad de vida.
(20)
V. Sintomatologa.
(21)
e. Satisfaccin con los cuidados.
(30)
Dominio VI: 6. SALUD FAMILIAR

Clases:
W. Ejecucin del cuidador familiar.
(22)
Z. Estado de salud de los miembros de la familia.
(25)
X. Bienestar familiar.
(26)
d. Ser padre.
(29)
Dominio VII: 7. SALUD COMUNITARIA

Clases:
b. Bienestar comunitario.
(27)
c. Proteccin de la salud comunitaria.
(28)
74

Tema 9
Escalas Likert:
En esta edicin existen 12 escalas de medicin.
Desaparecen 2 escalas de la edicin anterior y se aade una nueva:

Desaparecen 2 escalas Likert:

h. De Extenso a Ninguno.
t. De Siempre demostrado a Nunca demostrado.
Nueva escala Likert:

u. De Ningn conocimiento a Conocimiento extenso.
Resultados:

Total Resultados. Contiene 385 Resultados, con el mismo formato que

en ediciones anteriores.
Cada resultado incluye un nombre de identificacin (etiqueta), una definicin, un grupo de indicadores con una escala de medida de tipo Likert de
cinco puntos y una pequea lista de lecturas de referencia.
La clasificacin estandariza el nombre y las definiciones del resultado.
Resultados nuevos.
Se han incluido 59 nuevos Resultados:

0918
Atencin al lado afectado.
1631
Automanejo de la esclerosis mltiple.
1309
Capacidad personal de recuperacin.
1629
Conducta de abandono del consumo de alcohol.
1630
Conducta de abandono del consumo de drogas.
1625
Conducta de abandono del consumo de tabaco.
1621
Conducta de adhesin: dieta saludable.
1626
Conducta de aumento de peso.
1622
Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
1623
Conducta de cumplimiento: medicacin prescrita.
1624
Conducta de salud maternal en el posparto.
1628
Conducta de mantenimiento del peso.
75

Tema 9
1627
Conducta de prdida de peso.
1837
Conocimiento: control de la hipertensin.
1842
Conocimiento: control de la infeccin.
1840
Conocimiento: cuidados del recin nacido pretrmino.
1839 Conocimiento: funcionamiento sexual durante el embarazo

y el posparto.
1831
Conocimiento: manejo de la artritis.
1836
Conocimiento: manejo de la depresin.
1838
Conocimiento: manejo de la esclerosis mltiple.
1835 Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva.

1832
Conocimiento: manejo del asma.
1833
Conocimiento: manejo del cncer.
1843
Conocimiento: manejo del dolor.
1841
Conocimiento: manejo del peso.
1834
Conocimiento: reduccin de la amenaza de cncer.
1925
Control del riesgo: exposicin al sol.
1922
Control del riesgo: hipertermia.
1923
Control del riesgo: hipotermia.
1924
Control del riesgo: proceso infeccioso.
1106
Curacin de las quemaduras.
1926
Deambulacin segura.
0123
Desarrollo: adulto joven.
0121
Desarrollo: adulto mayor.
0122
Desarrollo: adulto mediana edad.
0414
Estado cardiopulmonar.
2008
Estado de comodidad.
2009
Estado de comodidad: entorno.
2010
Estado de comodidad: fsica.
76

Tema 9
2011
Estado de comodidad: psicoespiritual.
2012
Estado de comodidad: sociocultural.
0917
Estado neurolgico: perifrico.
0415
Estado respiratorio.
1919
Fugas.
1015
Funcin gastrointestinal.
0206
Movimiento articular.
1214
Nivel de agitacin.
0916
Nivel de confusin aguda.
0007
Nivel de fatiga.
2109
Nivel de malestar.
0416
Perfusin tisular: celular.
1921
Preparacin antes del procedimiento.
1107
Recuperacin de las quemaduras.
2806
Respuesta ante un desastre en la comunidad.
1920
Riesgo de tendencia a las fugas.
3014
Satisfaccin del paciente/usuario.
3015
Satisfaccin del paciente/usuario: gestin de casos.
3016
Satisfaccin del paciente/usuario: manejo del dolor.
2108
Severidad de la retirada de sustancias.
Resultados eliminados.
Se han eliminado 3 Resultados de la 3 edicin:

1612

Sustituido por: 1628 Conducta de mantenimiento del peso.
2607

Entorno fsico familiar.
Incluido en: 1910 Ambiente seguro del hogar.
2100

Control del peso.
Nivel de comodidad.
Sustituido por: 2109 Nivel de malestar.
77

Tema 9
Resultados que cambian de nombre (etiqueta).
Se ha modificado el nombre de la etiqueta en 7 Resultados de la 3 edicin:

3 edicin
4 edicin
1600 Conducta de obediencia.
1600 Conducta de adhesin.
0107 Desarrollo infantil: preescolar.
0107 Desarrollo infantil: 5 aos.
2405 Estado de la funcin sensorial.
2405 Funcin sensorial.
2514 Estado de recuperacin del abu- 2514 Recuperacin tras un abuso.

so.
2303 Estado de recuperacin poste- 2303 Recuperacin posterior al Prorior al procedimiento.
cedimiento.
1105 Integridad del acceso de hemo- 1105 Integridad del acceso para hedilisis.
modilisis.
2210 Posible resistencia al cuidado 2210 Resistencia del papel del cuidafamiliar.
dor.
Resultados en los que cambia la definicin.
Se ha modificado la definicin de 28 Resultados de la 3 edicin.

1619
Autocontrol de la diabetes.
1617
Autocontrol de la enfermedad cardiaca.
0704
Autocontrol del asma.
2508
Bienestar del cuidador principal.
2002
Bienestar personal.
1912
Cadas.
1600
Conducta de adhesin.
1601
Conducta de cumplimiento.
1911
Conducta de seguridad personal.
1820
Conocimiento: control de la diabetes.
1830
Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca.
1812
Conocimiento: control del consumo de sustancias.
1803
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
78

Tema 9
1818
Conocimiento: salud materna en el puerperio.
1906
Control del riesgo: consumo de tabaco.
2005
Estado de salud del estudiante.
1009
Estado nutricional: ingestin de nutrientes.
1003
Lactancia materna: destete.
1002
Mantenimiento de la lactancia materna.
0313
Nivel de autocuidado.
2202
Preparacin del cuidador familiar domiciliario.
2512
Recuperacin del abandono.
2210
Resistencia del papel del cuidador.
2608
Resistencia familiar.
0411
Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto.
3005
Satisfaccin del paciente/usuario: asistencia funcional.
3009
Satisfaccin del paciente/usuario: cuidado psicolgico.
1504
Soporte social.
Resultados que cambian de escala de medicin.
Se ha modificado la escala en 45 Resultados.

2302
Aclaracin de toxinas sistmicas: dilisis.
1811
Conocimiento: actividad prescrita.
1805
Conocimiento: conducta sanitaria.
1804
Conocimiento: conservacin de la energa.
1820
Conocimiento: control de la diabetes.
1830
Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca.
1812
Conocimiento: control del consumo de sustancias.
1829
Conocimiento: cuidado de la ostoma.
1826
Conocimiento: cuidado de los hijos.
1819
Conocimiento: cuidados del lactante.
1824
Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
79

Tema 9
1802
Conocimiento: dieta.
1816
Conocimiento: fomento de la fertilidad.
1823
Conocimiento: fomento de la salud.
1815
Conocimiento: funcionamiento sexual.
1810
Conocimiento: gestacin.
1800
Conocimiento: lactancia materna.
1827
Conocimiento: mecanismos corporales.
1808
Conocimiento: medicacin.
1817
Conocimiento: parto y alumbramiento.
1828
Conocimiento: prevencin de cadas.
1821
Conocimiento: prevencin del embarazo.
1814
Conocimiento: procedimiento teraputico.
1803
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
1806
Conocimiento: recursos sanitarios.
1813
Conocimiento: rgimen teraputico.
1818
Conocimiento: salud materna en el puerperio.
1822
Conocimiento: salud materna en la preconcepcin.
1801
Conocimiento: seguridad fsica infantil.
1809
Conocimiento: seguridad personal.
0400
Efectividad de la bomba cardiaca.
0600
Equilibrio electroltico y cido-base.
0401
Estado circulatorio.
0410
Estado respiratorio.
0402
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
0403
Estado respiratorio: ventilacin.
2102
Nivel del dolor.
0405
Perfusin tisular: cardiaca.
0406
Perfusin tisular: cerebral.
80

Tema 9
0404
Perfusin tisular: rganos abdominales.
0407
Perfusin tisular: perifrica.
0408
Perfusin tisular: pulmonar.
2204
Relacin entre el cuidador principal y el paciente.
0411
Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto.
0412
Respuesta del destete de la ventilacin mecnica: adulto.
Otras cuestiones:

Incluye resultados sugeridos con los diagnsticos de la NANDA, organizados

por conceptos clave (resultados sugeridos y opcionales), aunque el juicio clnico de la enfermera contina siendo el elemento fundamental a la hora de
seleccionar los resultados.
En esta edicin de la NOC se han planteado la bsqueda de soluciones en

prximas ediciones al problema de adjudicar distintos cdigos a un mismo
indicador al ser utilizado en ms de un Resultado.
Por ese motivo, al tener que utilizar un indicador ya existente en el nuevo

resultado 1106 Curacin de las quemaduras, han respetado el cdigo ya existente del indicador (110402), rompiendo ya el sistema de codificacin establecido hasta este momento para los indicadores.
9.2. Utilizacin de la taxonoma NOC

Como en todo uso de una herramienta se pueden establecer una serie de propiedades que se sitan en los mrgenes del contexto entre los benecios y las
dicultades del empleo de la misma.
En el caso de la taxonoma NOC, dichas propiedades, pueden agruparse entre:
Ventajas:

La taxonoma es en s un lenguaje estandarizado que permite la comunicacin efectiva entre enfermeros y entre otros profesionales de la salud.
Debido a su estructura es factible el uso conjunto con las taxonomas NIC

y NANDA.
Permite controlar de manera pormenorizada la evolucin del usuario.
Concreta el aporte de la enfermera a la resolucin de los problemas de

cuidados.
81

Tema 9
Es constantemente revisada y actualizada (como lo atestiguan sus tres

ediciones).
Inconvenientes:

Su uso es complejo, requirindose para su aplicacin dispositivos computacionales.
Las medidas utilizan un nmero excesivo y poco concreto de escalas.
Adems dichas escalas son subjetivas al ser un sistema de ponderacin

variable segn la persona que lo mide.
10. INTERRELACIONES NANDA, NIC Y NOC

Las relaciones entre las clasicaciones facilita el uso del lenguaje en la prctica
clnica. Los NOC sugeridos se relacionan con cada uno de los diagnsticos y las
intervenciones NIC con cada uno de los NOC. Se sigue el cronograma del proceso
enfermero, diagnstico, objetivos e intervenciones.
Al usar las interrelaciones, el primer juicio a realizar es determinar el DxE, despus localizarlo en interrelaciones y determinar resultados adecuados para el paciente. Al escoger el resultado, debemos tener en cuenta los siguientes factores:
1. Caractersticas denitorias del DxE.
2. Factores relacionados del DxE.
3. Caractersticas del paciente que pueden afectar al resultado.
4. Resultados generalmente asociados al diagnstico.
5. Preferencias del paciente.
Despus debemos elegir las intervenciones teniendo en cuenta los siguientes
factores:
1. Resultado deseado del paciente.
2. Caractersticas del DxE.
3. Base de investigacin asociada a la intervencin.
4. Viabilidad de la implantacin de la intervencin.
5. Aceptacin de la intervencin por el paciente.
6. Capacidad de la enfermera.
82

Tema 9
11. BIBLIOGRAFA
AEED. Taller sobre Diagnsticos de Enfermera. Doyma, Madrid 1993.
Alberdi Castel RM y cols. Conceptos de Enfermera. Curso de nivelacin
A.T.S. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Madrid, 1983.
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Arribas A. Gua de diagnsticos enfermeros en Atencin Primaria. Ed. FUDEN. Madrid 2003.
Caja Lpez C y Lpez Pisa R. Enfermera Comunitaria III. Series manuales
de Enfermera. Masson-Salvat. Barcelona 1993.
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9 edicin. Ed. Interamericana McGraw-Hill. Madrid 2003.
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83

Tema 9
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Luis MT. Diagnsticos de enfermera. Ediciones DOYMA. Barcelona 1995.
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Lynda Juall Carpenito. Manual de diagnsticos de enfermera, 5 edicin. Ediciones Interamericana-Mc-Graw Hill. Madrid 1995.
M. T. Luis-C. Fernndez. De la teora a la prctica. Edicin MASSON, 2005.
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(NOC). 3 Ed. Elsevier. Madrid 2005. (Versin espaola)
Pginas de internet Bases de datos consultadas
www.ciberrevista.enferurg.com
www.enfermeriaclinica.es
www.enfersalud.com
www.e-rol.es CUIDEN
www.metas.es MEDLINE
84

Capítulo 09 - Metodología de Enfermería

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Preparacin de Oposiciones

Servicio de Salud de Castilla y Len

Metodologa de Enfermera: Fases del Proceso

Francisco Jos Garca Snchez

Servicio de Salud de Castilla y Len

1.1. Denicin de enfermera

1.2. Objeto de la atencin de enfermera

Servicio de Salud de Castilla y Len

1.3. Cuidados de enfermera

2. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)

Servicio de Salud de Castilla y Len

2.1. Caractersticas del proceso de enfermera

2.2. Objetivos del proceso de atencin de enfermera

Servicio de Salud de Castilla y Len

2.3. Etapas del proceso de atencin de enfermera y

Permite la investigacin y el desarrollo de sus bases tericas, aportando

Consigue avances en el desarrollo de nuestra profesin.

Demuestra de forma concreta el mbito de la prctica de enfermera.

Centra nuestro campo de actuacin, lo delimita y dene separndolo de

Beneficios para las enfermeras

Aumento de satisfaccin laboral.

Mejor desarrollo de la relacin enfermera-paciente.

Servicio de Salud de Castilla y Len

Desarrollo de las capacidades cognoscitivas.

Fomento del desarrollo profesional y de la investigacin.

Obtener resultados medibles.

Mejor comunicacin interprofesional.

Adaptacin de las intervenciones al individuo, no a la enfermedad.

Beneficios para el usuario

Participacin de modo activo del individuo en los cuidados.

Fomenta la continuidad de los cuidados.

Mejora la calidad de los cuidados.

Beneficios para el equipo

Facilita que el resto de profesionales del Equipo de Atencin Primaria

Favorece mayor coordinacin interdisciplinaria.

2.4. Proceso de Atencin de Enfermera y proceso

Observacin de los hechos

Definicin del problema

Formulacin del problema

Formulacin de los DxE

Planificacin de los cuidados

Verificacin de los resultados y conclusiones

El proceso de enfermera complementa el proceso mdico centrndose en cmo

Servicio de Salud de Castilla y Len

El proceso de enfermera trata problemas de salud y el mdico los problemas

3. VALORACIN EN EL PROCESO DE ENFERMERA

Informe y registro de los datos.

3.1. Recogida de datos

Servicio de Salud de Castilla y Len

La valoracin enfermera permite que la informacin obtenida se pueda cotejar

Servicio de Salud de Castilla y Len

Como enfermeras debemos:

Proporcionar nuestros servicios de manera que respetemos la dignidad

Salvaguardar el derecho del paciente a la intimidad, protegiendo la informacin de ndole condencial.

Respetar las ideas culturales y religiosas de la persona.

Para realizar una buena entrevista es fundamental una buena interrelacin

La entrevista clnica consiste en la conduccin de una conversacin con el

Para obtener informacin de calidad que nos permita realizar un diagnstico

Cmo establecer una relacin de conanza?

Servicio de Salud de Castilla y Len

Servicio de Salud de Castilla y Len

La clave para una buena valoracin fsica es ser minuciosa, sistemtica y

Inspeccin. Es el examen visual, cuidadoso y global del paciente. El n

Palpacin. Es el uso del tacto.

a) Deteccin y tratamiento temprano de los

b) Notificar al mdico los signos y

3. Implica el consiguiente tratamiento