MÓDULO II a.

VACUNAS HABITUALES CONTENIDAS EN CALENDARIO

4.
Vacunas contra la
hepatitis B

GENERALIDADES SOBRE LA ENFERMEDAD

EL GERMEN: VIRUS DE LA HEPATITIS B

Tiene forma redondeada, con una envoltura de carácter lipídico. Su genoma

está formado por una molécula de ADN circular, parcialmente de doble hélice, con
una cadena completa (L) y una cadena corta (S).
Estructura genómica. Sobre la cadena L se han identificado cuatro regiones
abiertas de transcripción:
1. Región env, que codifica la envoltura. En ella se encuentran el gen S, que
codifica el antígeno HBs; el gen Pre-S2 que codifica un polipéptido útil como
marcador diagnóstico y pronóstico; el gen Pre-S1 y Pre-S2 aumentan la respuesta
inmunológica al virus.
2. Región C que codifica las proteínas del core, el antígeno HBc y antígeno
HBe.
3. Región P que codifica la ADN polimerasa.
4. Región X que codifica una proteína de carácter antigénico.
Desde el punto de vista antigénico, el antígeno de superficie (AgHBs) es
fundamental, y al tratarse de un elemento de la membrana, es un “antígeno
protector”, es decir, genera anticuerpos que nos van a proteger frente a la infección.
Su presencia es sinónimo de infección aguda o crónica, y el desarrollo de
anticuerpos anti-HBs es sinónimo de curación.

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y áreas urbanas (1,3%), debido probablemente a la mayor presencia de factores

de riesgo en estas últimas. En las mujeres embarazadas españolas se estima
una prevalencia de AgHBs del 0,7%-2% con diferencias geográficas.

Mecanismos de transmisión. Existen varias formas de transmisión como la

Tabla 1. Modos de transmisión del virus de Hepatitis B.

* De madre a hijo (“perinatal o vertical”).

* A través de exposición a sangre y otros fluidos infecciosos (“parenteral”).
* A través de contacto sexual con una persona infectada (“sexual”).
* Otro tipo de contacto con una persona infectada (“horizontal”).

parenteral a través de contacto con sangre o hemoderivados, vía sexual y la

transmisión vertical o maternofetal. Sin embargo, existe también la posibilidad de
infección por exposición parenteral inaparente a través del contacto íntimo diario
(Tabla 1).
Los factores de riesgo asociados a la infección por VHB son: infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas intravenosas,
politrasfundidos, hemodiálisis, hemofílicos, prostitución, homosexualidad,
enfermedades de transmisión sexual, promiscuidad, trabajadores sanitarios o de
instituciones cerradas, personas convivientes en el domicilio de portadores,
transplantados, etc.

CLÍNICA DE LA HEPATITIS

El periodo de incubación del VHB oscila entre 6 semanas y 6 meses.

Dependiendo de la dosis infectiva y la respuesta inmune del paciente, el curso de la
infección puede ser sintomático o asintomático. La infección por VHB puede
originar una situación muy variada, desde la infección aguda asintomática hasta un
fallo hepático fulminante con una alta mortalidad. En aproximadamente el 10% de
los individuos la infección puede cronificarse y dar lugar a pacientes asintomáticos,
desarrollar enfermedad crónica hepática (cirrosis), fallo hepático o bien progresar a
cáncer hepatocelular primario. En el caso de adquirir la infección en edades
tempranas de la vida, la posibilidad de cronificación asciende al 90%,

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PROGRAMA de Actualización en vacunas

permaneciendo como portador crónico del virus.

Por su presentación clínica, la hepatitis B aguda no puede ser diferenciada del
resto de hepatitis virales tan sólo basándose en signos y síntomas, por lo que los
datos epidemiológicos son de gran interés. La fase prodrómica se caracteriza por
presentar malestar general, debilidad y anorexia. El 10-30% de los pacientes
presentan sólo mialgia y artralgia, también un 30% presenta urticaria o rash
maculopapular con síntomas articulares. El 30% de los adultos presenta ictericia, que
puede permanecer por varios meses. El aumento de los valores de las enzimas
hepáticas puede presentarse incluso antes de la ictericia y puede persistir durante
varias semanas.
La edad de infección está directamente relacionada con la respuesta inmune
del paciente y por ello con una mayor posibilidad de desarrollar una infección
crónica y, por tanto, de originar un cáncer hepatocelular primario. De esta manera,
los hijos nacidos de madres AgHBs y AgHBe positivos, con una alta frecuencia son
infectados, y el 90% de ellos pueden desarrollar infección crónica. Este riesgo es
mucho menor en los hijos de madres AgHBs positivo y AgHBe negativo. A medida
que va aumentando la edad, la probabilidad de infección y/o desarrollo de infección
crónica es menor. Sin embargo, el grupo de adolescentes y adultos jóvenes
constituye también un grupo de riesgo debido al inicio de actividad sexual y en el
que la probabilidad de adquirir una infección crónica aumenta de nuevo.

VACUNAS CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

INTRODUCCIÓN

El control y la prevención de la infección por VHB se realiza

fundamentalmente mediante inmunización, sin olvidar las medidas de seguridad en
el manejo de fluidos corporales, sangre y hemoderivados. En la actualidad existen
vacunas de alta inmunogenicidad, seguridad y eficacia que han sido adoptadas por
un gran número de países como parte del calendario vacunal de rutina.

COMPOSICIÓN Y TIPOS

La vacuna recombinante anti-VHB contiene partículas de antígeno de

superficie (AgHBs) purificado obtenidas mediante técnicas de DNA recombinante
en células de levadura. Contiene hidróxido de aluminio (0,5 mg) como adyuvante.
Las presentaciones pediátricas actuales no contienen tiomersal.

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INDICACIONES

Tabla 2. Grupos de riesgo para la Hepatitis B.

Exposición laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina o enfermería, limpiadoras de

centros sanitarios y cualquier riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales.
Convivientes con enfermos agudos o portadores de VHB.
Recién nacidos de madres portadoras de VHB.
Pacientes en programa de hemodiálisis.
Pacientes en programa de trasplantes.
Pacientes que requieran múltiples transfusiones de sangre o hemoderivados (hemofilia,
talasemia, etc.).
Promiscuidad sexual (homosexuales, prostitución, ETS, etc.).
Viajeros a zonas endémicas de prevalencia media-alta.
Drogadicción intravenosa.
Personal de instituciones cerradas (penitenciarias, disminuidos psíquicos, etc.), tanto internos
como trabajadores.
Acupuntura, punciones, tatuajes, etc.

Los estudios epidemiológicos y de coste efectividad coinciden en que la

mejor estrategia para luchar contra la hepatitis B es la vacunación universal. En este
sentido, un gran número de países han incluido la vacunación antihepatitis B en sus
calendarios vacunales, ya sea en recién nacidos, niños o adolescentes. Igualmente,
la vacuna está indicada en personas pertenecientes a grupos de riesgo (Tabla 2).
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Los estudios postlicencia de la vacuna han demostrado que tras tres dosis se
induce una respuesta protectora de anticuerpos en el 95%-98% de los individuos
vacunados. Se consideran títulos protectores los iguales o superiores a 10 mU/ml de
antiHBs, pudiéndose encontrar estos niveles normalmente a partir de las dos
semanas de la segunda dosis. De manera general, la respuesta inmunitaria es mayor
en niños y adolescentes que en adultos. Varios estudios han demostrado que tras tres
dosis, tanto en los niños como en los adultos que hayan desarrollado anticuerpos
protectores, la protección tiene una duración de al menos 15 años, aunque hayan
perdido los anticuerpos protectores con el tiempo, probablemente debido a la
presencia de una memoria inmunológica que permite una respuesta tras la
exposición al virus. La utilización del antígeno vacunal como parte de las vacunas

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PROGRAMA de Actualización en vacunas

combinadas ha demostrado una inmunogenicidad similar a su uso en vacunas

monovalentes. Igualmente, la eficacia vacunal no se ve alterada con la
administración simultánea de inmunoglobulina específica anti-VHB (IGHB) tanto
en recién nacidos hijos de madre portadora como en los casos de profilaxis
postexposición. Respecto a los mutantes del VHB, no existe ninguna eficacia
vacunal probada contra éstos, si bien su significación epidemiológica es muy baja.
Hay que tener en cuenta que la eficacia de la vacuna en enfermos
inmunodeprimidos o sometidos a hemodiálisis es baja, por lo que en estos casos
habrá que emplear esquemas y dosis diferentes.

PAUTAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La administración es por vía intramuscular en la región anterolateral del

vasto externo en el caso de recién nacidos y lactantes y en el deltoides en el caso de
adultos y niños mayores. No administrar en la región glútea o vía intradérmica, ya
que las dos reducen la respuesta inmunitaria. Debe agitarse antes de la
administración. La pauta más utilizada es 0, 1 mes, 6 meses, aunque en casos de
viajeros que necesitan una rápida inmunización estaría aceptada la pauta 0, 7 días,
21 días y un refuerzo 12 meses después. Recientemente ha sido aceptada en USA
la pauta de 0, 6 meses en niños entre 11-15 años de edad utilizando presentación de
adultos. Dentro del calendario vacunal, se pueden emplear dos pautas de
vacunación:
1. Con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad.
2. Con inicio a los 2 meses y continuación a los 4 y 6 meses.
Los hijos de madres AgHBs positivo deben recibir una dosis de vacuna junto
con 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios separados dentro de las
primeras 12 horas tras el nacimiento. La segunda dosis se administrará al mes de
vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del AgHBs deberá
administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que, en caso de ser
positivo, pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en al primera
semana de vida.
La vacuna anti-VHB puede administrarse simultáneamente con BCG, DTP,
dT, Hib, triple viral, varicela, hepatitis A, meningococo C, neumococo y polio así
como con vacunas en el viajero, siempre que se administren en lugares anatómicos
distintos.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Enfermedad febril grave aguda. Hipersensibilidad a alguno de los

componentes. Puede administrarse en embarazadas.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones más frecuentes son las locales en el lugar de la inyección

como dolor transitorio, eritema e induración. Entre los raros efectos secundarios
pueden figurar fiebre, cansancio, malestar y síntomas de tipo gripal. Otros efectos
poco frecuentes son: vértigo, cefaleas, parestesias, náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, alteración de pruebas de función hepática, artralgias, prurito y urticaria.

CONSERVACIÓN, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO

No congelar (desechar si ha sido congelada). Conservar entre +2 ºC y +8 ºC.

A esta temperatura, se mantiene estable durante 3 años. Igualmente puede mantener
su inmunogenicidad durante más de una semana a una temperatura superior a 37 ºC.

PRESENTACIONES COMERCIALES EN ESPAÑA

Existen dos vacunas comercializadas en nuestro país: HBV Axpro (Aventis-

Pasteur-MSD) y Engerix B (GSK), ambas con presentaciones tanto para niños

Tabla 3. Preparados comerciales en España contra VHB.

Nombre Presentación
(laboratorio) Administración
Engerix B Pediátrico Monodosis 10 mcg (0,5 ml)
(GSK) Hasta los 15 años de edad
Engerix B adultos Monodosis 20 mcg (1 ml)
(GSK) Desde los 16 años de edad
HBV Axpro 5 Monodosis 5 mcg (0,5 ml)
(Aventis Pasteur MSD) Hasta los 18 años de edad
HBV Axpro 10 Monodosis 10 mcg (1ml)
(Aventis Pasteur MSD) Desde los 19 años de edad

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PROGRAMA de Actualización en vacunas

como para adultos (Tabla 3). Existe una presentación con dosis mayores de antígeno
para pacientes en hemodiálisis. Presentación: en vial monodosis de aplicación
intramuscular. Existen presentaciones de vacunas combinadas que incluyen el
antígeno de hepatitis B junto a otras vacunas (ver vacunas combinadas). Igualmente
existe comercializada una vacuna contra la hepatitis A y B de manera combinada
(ver más adelante), cuya administración puede tener gran interés en pautas
aceleradas en viajeros.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Salmerón Escobar FJ. Contagio Intrafamiliar del Virus de la Hepatitis B. Med Clin 1991; 97:170-174.
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