Autor(es):

DISTURBIO TMPORO MANDIBULAR

COMO CAUSA DE OTALGIA: UM
ESTUDO CLNICO.

Walmir E. P. A. D'Antonio*,
Cludio M. Y. Ikino*,
Sabrina M. de Castro**,
Aracy P. S. Balbani***,
Jos R. P. Jurado****,
Ricardo F. Bento*****.

Palavras-chave: otalgia, distrbios tmporo-mandibulares, zumbido

Keywords: otalgia, temporomandibular disorder, tinnitus

Resumo: Introduo: desde que a sndrome de Costen foi descrita em 1934, os distrbios tmporo -mandibulares (DTMs)
tm sido responsabilizados pela origem ou agravamento de sintomas auriculares. Material e mtodo: Este estudo analizou,
prospectivamente, pacientes com otalgia encaminhados ao Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em um perodo de trs meses. Resultados: Entre 523 pacientes
avaliados, 90 apresentaram DTM isolada (com ausncia de patologia Otolgica), com marcante predominncia feminina
(relao masculino: feminino de 1:4,2) e de indivduos na 4 dcada de vida (26,7%). Os sintomas freqentemente
associados com DTMs foram: cefalia (54,4%), zumbido (51,14/0), percepo de rudo de ATM (37,8%) e alterao de
equilbrio (31,1%). O estado dentrio apresentou alteraes em 80% dos pacientes, com m ocluso observada em
63,3%. Palpao dolorosa de estruturas tmporo -mandibulares foi verificada em 55,6% dos casos. Concluso: Os autore s
concluem que a DTM uma causa freqente de otalgia, especialmente em indivduos do sexo feminino, na 4 dcada de
vida, e chamam a ateno dos otorrinolaringologistas para a importncia do diagnstico e manuseio adequado destes
pacientes.
Abstract: Introduction: Since Costen's syndrome was described in 1934, temporomandibular disorders (TMD) have been
involved in the origin or aggravation of ear symptoms. Material and methods: This work analysed prospectively patients
with otalgia referred to the Otorhinolaryngology Department of University of So Paulo Medical School in a 3 -month
period. Results: Among 523 patients there were 90 (17.2%) with isolated TMD (ear affections absent), with marked
predominance of females male: 4.2 females) and subjects in the f ourth decade of life (26,7%). Symptoms frequently
associated to TMD were head ache (54.4%), tinnitus (51.1%), perception of temporomandibular joint sounds (37.8%) and
dizziness (31.1%). Dental status was altered in 80% of cases, with malocclusion in 63.3%. Painful palpation of
temporomandibular structures occurred in 55.6% of cases. Conclusion: The authors conclude that TMD is a very common
cause of otalgia, especially in females in the fourth decade of life, and alert otorhinolaryngologists to the importan ce of
proper diagnosis and management of TMD in patients with aural symptoms.

INTRODUO
A associao entre anormalidades da ATM e sintomas aurais conhecida desde o incio deste sculo . Em 1920, Monson
relatou, pela primeira vez, deficincia auditiva devida a defeitos da dimenso oclusal vertical. Em 1934, Costen menciona
a sndrome de sintomas aurais e sinusais em pacientes com desordens funcionais da articulao tmporo -mandibular
(ATMS, e o epnimo sndrome de Costen (perda auditiva subjetiva, otalgia, plenitude auricular, zumbido, vertigem e
alterao da ATM) provocou discusso quanto relao entre ATM e queixas aurais nas ltimas seis dcadas.
Entretanto, h alguns aspectos que, definitivamente, contribuem com tal relao: 1) a mandbula e os ossculos da orelha
mdia tm a mesma origem embriolgica (cartilagem de Meckel). Isto explica o motivo de vrias malformaes de orelha
mdia estarem associadas com alteraes mandibulares; 2) a anatomia e biomecnica da ATM esto intimamente
relacionadas com estruturas e funes aurais.
As primeiras descries anatmicas da ATM foram realizadas por Leonardo da Vinci e Andreas Vesalius nos sculos XV e
XVI. No entanto, at o sculo XX a medicina e a odontologia no dedicaram considervel ateno ao estudo de detalhes
antomo-funcionais da ATM23. Prentiss, em 1918, descreveu que em alguns movimentos o cndilo mandibular pode
exercer presso no nervo aurculo-temporal prximo cpsula da ATM, agindo como um "gatilho" para dor referida na
regio temporal'. Em 1962, Pinto, descreve uma delicada conexo entre o pescoo, processo anterior do martelo, cpsula
e meniscos da ATM e ligamento esfenomandibular. Esta estrutura, chamada de conexo cranial do ligamento
timpanomandibular seria capaz de mover o martelo durante trao da cartilagem articular da ATM23.
A ATM uma articulao ginglimoartrodial combinando movimentos de rotao e deslizamento. Existem algumas
caractersticas que a tornam nica: 1) a ATM formada por fibrocartilagem em lugar de cartilagem hialina; 2) os
ligamentos tm um papel restrito nos movimentos da ATM, os quais so dependentes dos msculos mastigatrios; 3) os
movimentos da ATM parecem ser influenciados por um reflexo propri oceptivo originado nos dentes via ncleo motor do
trigmio17. Como sugerido por Myrhang, em 1964, espasmo na musculatura mastigatria poderia causar contrao
reflexa dos msculos tensor do tmpano e tensor do vu palatino, devido inervao comum (nervo trigmio)23.
Compreendendo a importncia da disfuno no apenas articular (ATM), como tambm das estruturas orofaciais
relacionadas (msculos temporal, masseter, pterigideos medial e lateral, ligamentos esfenomandibular e
estilomandibular, entre outros) na patognese da dor orofacial, Bell, em 1982, sugere o uso do termo distrbio temporo mandibular (DTM). Dessa forma, DTM compreende uma grande variedade de queixas clnicas envolvendo quaisquer dessas
estruturas, alm de ter vrias apresentaes2, 7, 14, 16.
Apesar da importncia da DTM, existem poucos dados acerca de sua epidemiologia. Estima -se que 40-75% da populao
adulta apresente algum sinal de DTM e ao menos 5% tenha sintomas15. Esses achados sugerem que a prevalncia de
DTM em casos de dor facial e otalgia seja verdadeiramente significativa.
Com relao aos sintomas otorrinolaringolgicos, este estudo tem por objetivo avaliar: 1) a prevalncia de DTM em
pacientes com otalgia; 2) distribuio dos pacientes por sexo e idade; 3) sintomas associados ; e 4) achados de exame
fsico destes pacientes.
MATERIAL E MTODO
O Servio de Emergncia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo atendeu, no perodo de 3/8/1997 a 30/10/1997 , um total de 3.895 pacientes, dos quais 523
(13,42%) queixaram-se de otalgia. Destes, os pacientes que apresentaram exame otorrinolaringolgico normal foram
includos neste estudo (foram excludos do estudo todos os pacientes que apresentaram qualquer tip o de otite - aguda ou
crnica ou infeces de vias areas superiores, mesmo nos casos onde DTM estava associada estas condies), e um

questionrio foi preenchido com as seguintes informaes: 1) sexo e idade; 2) incio da queixa de otalgia; 3) sintomas
associados (zumbido, vertigem, cefalia, percepo de sons articulares); e 4) achados de exame fsico (dor ou sons
ocorridos durante movimentao da ATM, palpao da ATM, excurso mandibular, avaliao da ocluso dentria, estado
da dentio e uso de prtese dentria)20. Os resultados obtidos foram analisados pelo teste do X2, com nvel de
significncia de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
Entre os 523 pacientes com otalgia, os diagnsticos mais comuns foram : 1) otite mdia aguda (OMA) - 186 casos
(35,6%); 2) otite externa difusa aguda (OEDA) - 96 casos (18,4%); 3) DTM - 90 casos (17,2%) e 4) faringite aguda - 21
casos (4%). Outras etiologias (parotidites, abscessos cervicofaciais e tumores farngeos, entre outros) foram responsveis
por 130 casos. A incidncia de OMA foi maior que a de OEDA, com significncia estatstica (p<0,01). No houve diferena
estatiscamente significativa entre as incidncias de OEDA e DTM.
Considerando os 90 pacientes que apresentaram exclusivamente o diagnstico de DTM (73 pacientes do se xo feminino e
17 do sexo masculino, com idade variando entre 8 e 76 anos - mdia de 38 anos), encontramos uma relao feminino:
masculino de 4,2:1 (p<0,001), enquanto que a mesma razo para todos os pacientes atendidos no Servio de Emergncia
no mesmo perodo foi de 1, 2:1. O incio da otalgia variou de 1 dia at 20 anos (mdia de 10 meses). A distribuio dos
pacientes segundo o tempo de otalgia apresentada na Figura 1.
Em 49 casos (54,4% - p<0,001), a otalgia vinha apresentando piora progressiva; houv e melhora da queixa em cinco
pacientes (5,6%) e nos 36 casos restantes (40%), manuteno do quadro doloroso.
A otalgia era contnua em 35 pacientes (38,9%) e acompanhada de dor em estruturas tmporo -mandibulares em 72
pacientes (80%). Outros sintomas associados foram:
1) cefalia, ocorrendo em 49 casos (54,4%), predominantemente temporal (44,9% - p<0,001) e frontal (22,4%). Quanto
s caractersticas, a cefalia foi dita pulstil em 24 casos (49%) e em peso em 13 pacientes (26,5%). A cefalia era
simultnea com a otalgia em 34 pacientes (69,4% - p<0,001);
2) zumbido em 46 pacientes (51,1%), sendo unilateral e ipsilateral otalgia em 37 casos (89,4% - p<0,001) e bilateral
em nove casos (10,6%);
3) percepo de sons articulares em 34 casos (37,8%); 4) tont ura em 28 pacientes (31,1%) e;
5) vertigem em 11 casos (12,2%).
O exame fsico revelou dor palpao da ATM e/ou estruturas correlatas em 50 pacientes (55,6%), estalido em
movimento de abertura e fechamento da boca em 22 casos (24,4%) e estalido em aber tura da boca em 26 pacientes
(28,9%).
Com relao ao estado dentrio, 72 pacientes (80%) apresentaram alteraes dentrias (ausncia de um ou mais
elementos dentrios). Em apenas 27 destes (30%), tal alterao era ipsilateral otalgia (no apresentou sig nificncia
estatstica). Quarenta e trs pacientes (47,8% - p<0,05) usavam prtese dentria e m ocluso dentria foi observada
em 57 casos (63,3%).
DISCUSSO
De acordo com Cooper (1993), cerca de 85% dos pacientes com DTM apresentam sintomas otorrinolar ingolgicos3. Em
nosso estudo, DTM foi a terceira causa de otalgia, com prevalncia muito prxima da observada pelas otites externas
difusas agudas, o que confirma dados de estudos prvios4, 12. Na verdade, dor referida em regio auricular muito
comum e a base anatmica para esta condio a rica inervao sensitiva da orelha, que consiste de ramos do V, VII, IX
e X nervos cranianos, alm de nervos cervicais altos24.

Figura 1. Distribuio dos pacientes segundo o tempo de incio da otalgia.

O predomnio feminino entre pacientes com DTM observado em nosso estudo foi igualmente relatado em estudos prvios4,
15 razes pelas quais as mulheres superam os homens nas estatsticas de DTM continuam controversas. H a hiptese de
que a distribuio de casos de DTM entre os sexos seja s emelhante; entretanto, pacientes do sexo feminino procurariam

mais auxlio mdico15, 22. Por outro lado, De Bont e colaboradores (1997) afirmam que a preponderncia feminina nos
casos de DTM real e a atribuem a fatores moleculares ligados ao sexo, associ ados, de alguma forma, com a "facilitao"
de respostas inflamatrias da DTM, como ocorre em doenas reumticas6. De qualquer forma, o esclarecimento desta
questo depende de estudos futuros.
Cefalia foi a mais freqente queixa associada otalgia entre pacientes com DTM (54,4%), devendo ser lembrado que os
otorrinolaringologistas, assim como outros especialistas, devem considerar esta hiptese no diagnstico diferencial de
pacientes com dor craniofacial.
A prevalncia de zumbido nesta srie (51,1%) foi relevante, quando comparada com os 15% habitualmente citados na
populao mundial9, 11. De qualquer forma, devemos ser cuidadosos ao interpretar tais dados, visto que o zumbido
subjetivo pode ser causado no apenas por DTM, mas, tambm conseqente a doena s da orelha interna ou sistema
nervoso central, com ou sem perda auditiva. Em 1993, Kempf diagnosticou DTM em 72,2% dos pacientes com zumbido de
aparente Origem coclear, sendo que 56,2% destes apresentaram melhora do zumbido aps tratamento dentrio
adequado8. Em outro estudo, menciona-se que 34% dos pacientes com DTM pode exercer algum controle na intensidade
de seu zumbido atravs de movimentos mandibulares18. Existem diversos estudos citando alteraes auditivas subjetivas
associadas DTM5, 8, 20, apesar de nenhum estudo ter apontado qualquer alterao objetiva na avaliao audiolgica
destes pacientes23. Podemos inferir que fatores psicolgicos e estresse podem agir como -gatilhos" ou "fatores
facilitadores" em DTM e alteraes auditivas, de tal forma q ue tais fatores poderiam predispor os pacientes com otalgia a
aumentar a percepo do zumbido, com maior incomodo. Novamente, uma pesquisa audiolgica e, talvez, psicolgica
mais profunda poderia apresentar um melhor entendimento da influncia de DTM na pe rcepo de zumbido e audio.
No exame fsico, verificamos que DTM no est necessariamente associada com rudos articulares. Tais rudos poderiam
ocorrer em doena articular assintomtica (chamado "ATM adaptada") e DTM ocorreria em casos de doena articu lar
severa (e "no adaptada")6, 12, 14, 22. Considerando o estado dentrio dos pacientes, encontramos 80% de alterao,
enquanto que 63,3% apresentaram m Ocluso. Enquanto Spruijt e Wabeke (1996)21 relatam que a relao entre
alterao oclusal e DTM no clara, muitos autores observaram melhora dos sintomas de DTM aps melhora do dimetro
oclusal1, 4, 5, 10, 22. Em nossa opinio, m ocluso dentria um importante fator que pode modificar no s a
anatomia como tambm o biomecanismo da ATM e, em certas c ondies, pode fazer iniciar manifestaes clnicas ele
DTM. Dessa forma, em pacientes nos quais DTM concomitante com m ocluso dentria, faz -se necessria avaliao
complementar meticulosa, para que o tratamento adequado seja institudo.
Para finalizar, DTM comumente associado com otalgia e outros sintomas otorrinolaringolgicos, requerendo
acompanhamento multidisciplinar e multiprofissional para o alvio dos sintomas destes pacientes.
CONCLUSES
1) Distrbios tmporo mandibulares (DTM) foram respo nsveis por 13,4% dos casos de otalgia em pacientes
encaminhados para avaliao otorrinolaringolgica.
2) Houve marcante predomnio de pacientes elo sexo feminino, na quarta dcada de vida entre os pacientes com DTM.
3) Os sintomas mais comumente associados com otalgia em pacientes com DTM foram: cefalia (54,4%), zumbido
(51,1%), tontura (31,1%) e vertigem (12,2%).
4) Os principais- achados ao exame fsico foram: falta ele elemento(s) dentrio(s) (80%), m ocluso dentria (63,3%),
dor a palpao da ATM (55,6%x) e rudo articular ao exame dinmico (53,3%).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BECKER, I. M. (1995) - Occlusion as a causative factor in TMD. The New York State Dental Journal, 61(9): 54 -7.
2. BRETAN, O.; NAKAJIMA, V. (1995) - Algias crnio faciais- Um roteiro para o exame fsico dirigido. Re v. Bras.
Otorrinolaringol., 61(4): 259-63.
3. COOPER, B. C.; COOPER, D. I,. (1)93) - Recognizing Otolaryngologic symptoms in patients a with temporomandibular
disorders. Cranio; 11(4): 260-7.
4. CORREIA, F. A. Z. (1988) - Disfunes da Articulao temporomandibudar e seu relacionamento com distrbios
fonoaudiolgicos - contribuio ao estudo. Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.
So Paulo, Brasil.
5. COSTEN, J. B. (1934) - A syndrome of ear and sinos symptoms dependent upon disturbed function of the
temporomandibular joint. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 43: 1 -15.
6. DE BONT, L. G. M.; DIJKGRAAF, L. C.; STEGENGA, B. (1997) - Epidemiology and natural progression of articular
temporomandibular disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., (M(1):72 -6.
7. KEERSMAEKERS, K.; DE BOEVER, J. A.; VAN DEN BERGHE, I.. (1996) - Otalgia in patients with temporomandibular joint
disorders. J. Prost Dent., 75(1):72-6.
8. KEMPF, H. G.; ROLLER, R.; MH1,BRADT, L. (1993) - ber die Beziehung von Innenohrstrungen und
Kiefergelenkserkrankungen. HNO 41:7-10.
9. LE RESCHE, L. (1-997) - Assessment of physical and behavioral ~comes of treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 83(1): 82-6.
10. LIPTON, J. A. (1997) - Introduction: National Institutes of health technology assessment conference on management
of TMD. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 83(1): 49 -50.
11. MARTIN, W. H.; SCHWEGLER, J. W.; SCHEIBEI.HOFFER, J.; RONIS, M. L. (1993) - Salicylate-induced changes in cat
auditory nerve activity. Laryngoscope, 103: 600-4.
12. Mc NEIL, C. (1997) - History and Evolution cif TMD concepts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., M(1): 51 -60.
13. MICHAEL, L. A. (1997)-A perspective jaws revisited: Costen's synd rome. Ann. of Otol. Rhinol. and Laryngol., 106:
820-2.
14. OKESON, J. P. (1992) - Fundamentos de ocluso e desordens Tmporo -mandibulares. 2a. Edio, Editora Artes
Mdicas, So Paulo, Brasil, pp 142-64.
15. OKESON, J. P. (1996) - Temporomandibular disorders in the medical practice. The Journal of Family Practic,
43(4):347-56.
16. OKESON, J. P. (1997) - Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,
83:61-4.
17. PERRY, H. T. (1995) - Temporomandibular joint dysfunction: from Costen to the present. Ann. Of Acad. Of Med.
Singapore, 24:163-7.
18. PINCHOFF, R. J.; BURKARD, R. F.; SABRI, R. J.; COAD, M. L.; LOCKWOOD, A. H. (1998) - Modulation of tinnitus by
voluntary jaw movements. Am..f. Otol., 19:785-9.
19. RAMMELSBERG, P.; POSPIECH, P. R.; JAGER, L.; DUC, J. M. P.; BOHM, A. O.; GERNET, W. (1997) - Variability of disk

position in asymptomatic volunteers and patients with internal derangements of the TMJ. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 3(-3):393-9.
20. ROJAS, M. E. G.; CDIZ, P. M. (1988) - Sindrome dolor - disfuncin de la articulacin tmporo mandibular. Boletin
Hospital Viva del Mar, 42(2): 57-61.
21. SPRUIJT, R. J.; WABEKE, K. B. (1996) - An extended replication study of dental factors associated with
temporomandibular joint sounds. The: J. of Prost Dentist, 75(4): 388 -92.
22. STOHLER, C. S. (1997) - Phenomenology, epidemiology and natural progression of the muscular temporomandibular
disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 83(1):77 -81.
23. TOLLER, M. O.; JUNIPER, R. P. (1993)- Audiological evaluation of the aural symptoms in temporomandibular joint
dysfunction. f. Cranio-maxillo-fac. Surg., 21: 2-8.
24. YANAGISAWA, K. (1992) - Non-otologic causes of referred otalgia. Am. J. Otolaryngol., 13: 323.

* Mdico Estagirio da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
** Mdica Ps Graduanda - Nvel Mestrado - da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto, da Universidade de So Paulo.
*** Mdica Ps Graduanda - Nvel Doutorado - da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Me dicina da
Universidade de So Paulo.
**** Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Facu ldade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo - Servio do Prof. Dr. Aroldo Miniti.
Endereo para correspondncia: Walmir Eduardo P. A. D'Antonio - Rua Ana Jarvis, 175 - 09190-110 Santo Andr /SP.
Artigo recebido em 27 de outubro de 1999. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2000.
Indexaes: MEDLINE, Exerpta Medica, Lilacs (Index Medicus Latinoamericano), Sci ELO (Scientific Electronic
Library Online)
Classificao CAPES: Qualis Nacional A, Qualis Internacional C