.

Mayo

Carcinoma de
mama y
embarazo
Obstetricia
Dr. Habib Juan Gabriel

Alumno: Lpez Salvador Oscar.

X a l a p a d e E n r q u e z , V e r. , 2 3 d e m a y o d e 2 0 1 6

26

Contenido
Introduccin................................................................................................... 2
Definicin de cncer de mama.......................................................................3
Generalidades................................................................................................ 3
Cncer de mama en el embarazo..................................................................5
Epidemiologa................................................................................................. 5
Historia natural del cncer de mama.............................................................5
Factores de riesgos........................................................................................ 8
Manifestaciones clnicas................................................................................. 9
Diagnstico clnico......................................................................................... 9
Diagnsticos imagenolgicos.......................................................................10
Diagnsticos citolgicos............................................................................... 11
Tratamiento.................................................................................................. 11
Ciruga.......................................................................................................... 12
Radioterapia................................................................................................. 12
Quimioterapia.............................................................................................. 12
Tratamiento hormonal.................................................................................. 13
Pronstico.................................................................................................... 13
Conclusin.................................................................................................... 14
Referencias.................................................................................................. 15

Introduccin
Nuestro cuerpo est conformado por una gran variedad de elementos que
dan origen a molculas como las protenas que tienen utilidades ya sea
estructurales y funcionales, agua que permite llevar de forma adecuada
muchas de las reacciones que se lleva en nuestro organismo, clulas con
una gran variedad de funciones, ayudan a que el cuerpo se ejecute de
manera adecuada como bien lo conocemos hasta ahora y muchos otros
elementos.
Un grupo de clulas (cientos de millones) conformarn a los tejidos y estos
formarn a cada rgano del cuerpo y cada rgano tendr una funcin
especfica en nuestro cuerpo. En condiciones normales las clulas que
forman estos rganos tiene una vida media, ya sea de algunas semanas o
hasta algunos meses y posteriormente se envejecen y mueren, son
reabsorbidos por el sistema retculo endotelial. Estas muertes celulares
programas se equilibran gracias a la produccin o divisin de clulas que
dan lugar a nuevos clulas jvenes y con la misma capacidad funcional que
su progenitor. Hay que recalcar que no todas las clulas tienen la misma
capacidad para dividirse de forma constante, ya que unas suelen dividirse
solo en condiciones estresantes (como los miocitos de los msculos) y otras
como las neuronas que se quedan en una etapa de la divisin celular en
donde la mitosis ya no se lleva a cabo. Las clulas con una gran cantidad
de mitosis y por lo tanto una capacidad enorme de proliferacin y que se
renuevan de forma constante son las clulas epiteliales de la piel, de los
tubos digestivos o de la mucosa, las clulas sanguneas y clulas sexuales.
Por lo mismo de su capacidad proliferativa tienen mayores riesgos de
presentar algunas alteraciones en sus divisiones.
Durante la divisin celular denominado tambin mitosis si ocurre en clulas
somticas o meiosis si la divisin es en los gametos, se presentan
mecanismos de controles que regulan estos procesos. Estos mecanismo
impiden cualquier alteracin en la divisin celular y permiten que se generen
nuevas clulas con la misma estructura gentica y funcional que las clulas
de donde provienen. En caso de que haya una alteracin la mitosis o
meiosis, estos mecanismos de controles (protenas) se encargan de destruir
estas clulas para impedir que proliferen y generen mosaicismo es decir,
clulas con diferentes lneas genticas en nuestro organismo.
En condiciones anormales estos mecanismos de controles puede ser
esquivados por estas clulas, lo que condiciona la formacin de clulas
mutadas y se inicia una divisin descontrolada produciendo un tumor. Esto
se considera la base para la formacin de una neoplasia. Una neoplasia
puede no tener importancia clnica y se mantienen asintomticos y durante
toda la vida de la personas, son las llamadas neoplasias benignas, por otro
lado, puede presentarse con una gran variedad de manifestaciones clnicas
y que no responda de forma adecuada a los tratamientos mdicos, y en

peores de los casos llevar a la muerte, estos son considerados las

neoplasias malignas.

Definicin de cncer de mama

El cncer de mama es un tumor maligno que se origina en las clulas que
conforman la mama, generalmente las clulas epiteliales que revisten el
interior de los conductos mamarios. Este grupo de clulas que dan origen al
tumor pueden crecer penetrando (invadiendo) los tejidos circundantes o que
pueden propagarse (conocido como metstasis) a reas distantes del
cuerpo. Es una enfermedad que ocurre en un 99 % en mujeres, es decir, es
una enfermedad exclusivamente de las mujeres, aunque solo el 1% se ha
encontrado en hombres.
Para comprender bien lo que es el cncer de mama, vamos a comprender
bien la anatoma del mismo.

Generalidades
A lo largo de la vida de la mujer, se presentan diversos cambios ya sean
hormonales o sexuales y con ellos cambios en las mamas. Sobre las
glndulas mamarias actan mltiples hormonas involucradas en su
desarrollo histolgico y fisiolgico. En el caso del desarrollo histolgico, las
glndulas mamarias comienzan a desarrollarse a partir de la quinta semana
de gestacin con una invaginacin del ectodermo en el mesodermo de la
regin axilar con lo que se inicia el desarrollo de los conductos mamarios.
Independientemente de que si la gestacin es hombre o mujer, el tejido
mamario solo est formado por los principales conductos galactforos,
quedando en este estado de reposo hasta la pubertad.
En el caso de las mujeres, en esta etapa el funcionamiento del eje
hipotlamo hipfisis - ovario, continua el desarrollo de la glndula con el
crecimiento de ductos, alvolos y estroma que proliferan en forma notoria
por la accin de estrgenos y progesterona en conjunto con otras hormonas
trficas como la hormona de crecimiento, la insulina, el cortisol y las
hormonas tiroideas para dar origen a un sistema ducto - lobulillar ramificado
rodeado de estroma y tejido adiposo. Pero no es sino hasta el momento de
la gestacin que termina su desarrollo cuando ocurren una serie de cambios
en su estructura que permiten que cumpla con su principal funcin como es
la secrecin lctea y empieza el desarrollo funcional.
Las etapas histolgicas del desarrollo
Fig. 1. Muestra la estructura normal del
de la glndula mamaria permiten
tejido mamario femenino. Imagen tomada
de: Cncer de mama. Asociacin espaol
entender la relacin entre stas y la
contra el cncer . 2014. En lnea.
aparicin de neoplasias mamarias.

Ademas
dependiendo
del
momento del ciclo menstrual en
que se encuentre la mujer, se van
a producir cambios que pueden
ser asintomticos o no, esto est
en relacin con el nivel hormonal
de
cada
mujer
y
su
susceptibilidad.
El seno femenino consiste
principalmente en lobulillos (glndulas productoras de leche), conductos
(tubos diminutos que llevan la leche desde los lobulillos al pezn) y estroma
(el tejido adiposo y el tejido conectivo que rodean los conductos y los
lobulillos, los vasos sanguneos y los vasos linfticos). La estructura de un
tejido mamario normal de una mujer adulta se muestra en la figura 1.
La mayora de los cnceres de seno comienza en las clulas que recubren
los conductos (cnceres ductales). Algunos cnceres de seno se originan en
las clulas que recubren los lobulillos (cnceres lobulillares), mientras que
un pequeo nmero se origina en otros tejidos.
Es importante entender el sistema linftico, ya que el cncer de seno se
puede propagar a travs de este sistema. Este sistema tiene varias partes.
Los ganglios linfticos son pequeas agrupaciones ovoideas de clulas del
sistema inmunolgico (importantes contra agentes infecciosos) que se
interconectan mediante los vasos linfticos. Los vasos linfticos son
similares a venas pequeas, excepto que transportan un lquido claro
llamado linfa (en lugar de sangre) fuera del seno. La linfa contiene lquido
intersticial y productos de desecho, as como clulas del sistema
inmunolgico. Las clulas del cncer de seno pueden ingresar en los vasos
linfticos y comenzar a crecer en los ganglios linfticos.
La mayora de los vasos linfticos del
seno conduce a los ganglios linfticos
en las axilas (ganglios axilares).
Algunos vasos linfticos conducen a
los ganglios linfticos dentro del trax
(ganglios mamarios internos) y en la
parte superior o inferior de la clavcula
(ganglios supraclaviculares o infra
claviculares). Estos ganglios se
pueden visualizar en la figura 2.
Si las clulas cancerosas se han
propagado a los ganglios linfticos,
existe una probabilidad mayor de que
las clulas tambin hayan alcanzado el
torrente sanguneo y se hayan propagado (metstasis) a otros lugares del
cuerpo. Mientras ms ganglios linfticos haya con clulas cancerosas del

seno, mayor es la probabilidad de que el cncer tambin sea encontrado en

otros rganos. Debido a esto, encontrar cncer en uno o ms ganglios
linfticos a menudo afecta el plan de tratamiento. Aun as, no todas las
mujeres con clulas cancerosas en sus ganglios
Fig. 2. En la siguiente grfica se
linfticos presentan metstasis, y es posible que
muestran los ganglios que ayudan a
algunas mujeres no tengan clulas cancerosas en sus
drenan el linfa en el tejido mamario y
ganglios linfticos y luego presentar metstasis.
tejidos adyacentes. Imagen tomada de:
Cncer de mama. Asociacin espaol
contra el cncer . 2014. En lnea.

Cncer de mama en el embarazo

El cncer de mama gestacional se define como aqul cncer diagnosticado

durante cualquier etapa del embarazo, o algunos autores especifican hasta
1 ao despus del parto. La presencia de este tumor en la gestacin
representa un importante reto para el clnico, esto debido a que no solo se
debe considerar el tratamiento adecuado para la madre si no que tambin
hay que tener en cuenta el mejor tratamiento para evitar dao en el feto. el
adecuado manejo de esta enfermedad requiere la ayuda de un equipo
multidisciplinar en donde est involucrado el gineclogo, obstetras,
neonatlogos, hematlogos, onclogos, psiclogos y trabajo social todo con
el fin de brindar un cuidado integral para la paciente.

Epidemiologa
En forma general, segn la OMS, alrededor de 9% de las mujeres
desarrollarn cncer de mama a lo largo de su vida, lo que en muchos
pases convierte este tipo de cncer como la principal causa de mortalidad
en mujeres. En algunos estudios internacionales mencionan que el cncer
de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer despus
de los 25 aos de edad. Segn la Organizacin Panamerica de la Salud,
durante el 2030, de acuerdo a predicciones basadas en el crecimiento
poblacional, se estima que en el ao 2030 se presentarn ms de 596,000
nuevos casos y ms de 142,100 muertes por cncer de mama. El
incremento en nmero de nuevos casos y muerte ser casi el doble en
Amrica Latina y el Caribe en comparacin con el Norte de Amrica.
Hay algunas estimaciones de la incidencia de cncer de mama en
embarazo. En algunos estudios han reportado una incidencia de 13
casos/100,000 nacidos vivos en Estados Unidos. Un reporte europeo 134.4
casos/100,000 nacidos vivos. En Mxico, a pesar de que cncer de mama
en embarazo es la entidad ms frecuentemente diagnosticada en mujeres
en edad frtil, no se cuenta con registros o datos que informen con precisin
respecto a cncer de mama y embarazo.
Se ha visto que el riesgo se incrementa entre dos y tres veces cuando la
primera gestacin ocurre despus de los 30 aos.
Muchos de los investigadores han coincido que estos tumores han estado
presentes, en cuando menos dos aos antes de que fueran detectados.
Incluso se sabe que los tumores de mama diagnosticados un ao despus
del parto, se desarrollaron a lo largo del periodo de embarazo.
En un estudio que se hizo en 130 mujeres en un estado de embarazo, se

encontr que la edad de gestacin promedio en donde se diagnostic el

cncer fue 13.1 semanas, por otra parte, la edad materna promedio fue de
34 aos.

Historia natural del cncer de mama

Se ha observado que las hormonas desempean un papel fundamental
para la aparicin de estas neoplasias. Se piensas que durante la gestacin,
la mujer se presenta una exposicin a altos niveles hormonales lo que
puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de presentar esta
neoplasia maligna. A lo largo del embarazo, hay una hipersecrecin de
hormonas lo cual, produce una hiperestimulacin y crecimiento del tumor,
estas hormonas son los estrgenos, progesteronas, factores de
crecimientos tumoral como la insulina, entre otros.
El tejido mamario contiene dos tipos de receptores estrognicos,
Receptores estrognicos alfas (REa) y receptores estrognicos betas (RE),
adems de receptores para progesteronas y otras hormonas de crecimiento,
como se muestra en la figura 3.

El hecho de que el tejido mamario normal contenga receptores para

estrgenos y progesterona, permite apoyar este mecanismo mediado por
receptores como el responsable de la accin de las hormonas sobre el
desarrollo mamario y el crecimiento de neoplasias. A los receptores
estrognicos (RE) se les considera parte de la supe familia de receptores
esteroide-tiroideos, ambos receptores son cadenas polipeptdicas simples,
similares pero con ciertas diferencias estructurales que les confieren
caractersticas individuales. Ambos receptores poseen funciones diferentes
de acuerdo al tejido donde ejercen su accin.
El REa se ubica principalmente en las clulas epiteliales ducto-lobulillares
terminales en el epitelio mamario y el RE se encuentra generalmente
ubicado en la grasa, estroma y en las clulas mioepiteliales. Los REa
gobiernan gran parte del desarrollo mamario junto a los receptores de
progesterona, por su parte los RE no parecen influir en el crecimiento y
Fig. 3.- El estradiol 17-B (E2) se une a receptores de membrana (REm) y activa diferentes
cascada de seales que pueden estimular ya sea de forma directa o a travs de
comunicacin con otras protenas para la activacin de mecanismos genmicos. La activacin
de RE alfa o RE Beta al unir el ligando estradiol 17 beta (E2), fosforilacin, unin al ERE y
activacin de la transcripcin con la consecuente estimulacin de la sntesis de genes que
promueven la supervivencia celular y por lo tanto la formacin de tumores. Entre otros
efectos mediados por estas hormonas que se unen al receptor de membrana, est la
activacin de canales de calcio, protenas G, interaccin con receptores de pptidos, etc.
Imagen tomada de: Receptor de estrgeno: Bases moleculares aplicadas a medicina.
Academia Biomdica Digital. Consultada el da 22 de mayo de 2016. En lnea

proliferacin inicial del tejido mamario aunque muchos autores sugieren que
s interviene en la diferenciacin terminal del epitelio. En lo que respecta a
su presencia en el tejido tumoral, mientras los REa se encuentran con
frecuencia, los RE rara vez. A pesar del hecho de que los REa se
encuentran en mayor cantidad en los tejidos tumorales, las clulas que ms
proliferan son las que tienen menor cantidad de RE. Este hecho se ha
tratado de explicar por la participacin de una va indirecta a travs de
factores de crecimiento como la insulina y adicionalmente se cree que se
requiere una infrarregulacin del receptor para que ocurra la proliferacin
epitelial.
La hipersecresin tanto del estrgeno como de la progesterona y los otros
factores de crecimiento explican tambin la sntesis de ms receptores para
estas hormonas, por lo que una vez logrado la sntesis de muchos de
factores de transcripcin, hay una estimulacin para el desarrollo del tumor.
Se sabe bien que en las mujeres con un primer embarazo con una edad
temprana el riesgo de cncer de mama disminuye, sin embargo no se
cuenta con mucha informacin sobre los embarazos posteriores, en las
mujeres de mayor edad, hay un gran aumento del riesgo de cncer de
mama en el momento de su primer embarazo. Esto talvs sea una
consecuencia de que el parnquima mamario estuvo expuesto a una
estimulacin carcinognica por un tiempo prolongado antes del embarazo y
el nico factor de riesgo para desencadenar el cncer fue la misma
gestacin, debido a que como se coment antes, el embarazo es un estado
en donde hay una mayor secrecin de hormonas y mayor formacin de
receptores para las mismas, por lo cual conllevan a una mayor transcripcin

de genes que promueven la proliferacin celular.

Un paso importante en la evaluacin de un cncer de mama es analizar el
cncer extirpado durante la biopsia (o ciruga) para ver si tiene receptores
de estrgeno y progesterona. Las clulas cancerosas pueden contener uno
o ambos receptores. Los cnceres de mama que contienen receptores de
estrgeno son referidos a menudo como cnceres positivos para receptores
de estrgeno (ER positivo o ER+), mientras que aqullos con receptores de
progesterona se les denominan cnceres positivos para receptores de
progesterona (PR positivo o PR+).
A todos los cnceres invasivos de mama, se les debe realizar estas pruebas
de ambos receptores hormonales ya sea en la muestra de la biopsia o al
momento de extraerlos mediante la ciruga. Alrededor de dos de cada tres
cnceres de seno tienen al menos uno de estos receptores.
Aproximadamente uno de cada cinco cnceres de mama contiene una
cantidad muy elevada de una protena promotora del crecimiento llamada
HER2/neu. El gen HER2/neu instruye a las clulas a producir esta protena.
A los tumores con niveles aumentados de HER2/neu se les conoce como
positivos para HER2.
Los cnceres que son positivos para HER2 tienen demasiadas copias del
gen HER2/neu, lo que resulta en mayores cantidades de protena HER2/neu
de lo normal. Estos cnceres tienden a ser ms agresivos, es decir, crecen
y se propagan con ms rapidez que los otros cnceres de seno.
Se deben hacer las pruebas de HER2/neu a todos los cnceres de mama
invasivos recin diagnosticados, ya que los cnceres HER2 positivo tienen
una probabilidad mucho mayor de beneficiarse del tratamiento con
medicamentos dirigidos a la protena HER2/neu.
Para comprender mejor la historia natural de esta enfermedad, es
importante el anlisis del tumor por mtodos de inmunocitoqumicos, que
son tcnicas muy sensibles para ofrecer las caractersticas biolgicas de
estos tumores, as mismo por estos mtodos se puede determinar su
agresividad.
El cncer de mama relacionado con el embarazo identificado por estas
tcnicas presenta las siguientes caractersticas que se muestran en la tabla
1.
Tabla 1. Estudio inmunohistoqumica que muestra las caractersticas
del cncer de mama relacionado con el embarazo.
Tipo
Presencia
Porcentaje
RE
+
28 58%
RP
+
24%
RE RP
+
16%
HER-2
+
28%
P53
+
38%
Ki-67
Bajo (>10%) 24%
Ki - 67
Intermedio
16%
(10% a 35%)

10

Ki 67

Alto (>35%)

RE: receptores estrognicos, RP: receptores de progesterona, RE RP: Receptores estrgenos

progesterona, HER2: Receptores tirosina quinasa, P53: Protena 53, Ki 67 es un marcador de
proliferacin celular. Tabla sacado de cncer de mama y embarazo de la Revista Cubana de
Obstet
Ginecol.
2007.Consultado
el
da
22
de
mayo
de
2016.
En
lnea:
http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v33n3/gin07307.pdf

Se ha encontrado que los receptores tirosina quinasa (HER2/neu) , P53

as como los RE negativos normalmente se presentan y se asocian con un
mal pronstico, son tumores muy agresivos. Por otra parte si hay una mayor
cantidad de protena HER2 en la superficie de las clulas tumorales, a esto
se le denomina HER2 positivo y tambin son agresivos, pero con un
diagnstico temprano responden de forma adecuada.
Un Ki 67 alto y una P53 son marcadores que indican un grado avanzado
de la proliferacin del tumor.
Las portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 no tienen especial
riesgo de cncer de mama en el embarazo o al menos es lo que
demuestran los estudios, solo el riesgo intrnseco de cncer de mama en
general.

Factores de riesgos
Los factores hormonales parecen jugar un papel importante desde el
principio en el desarrollo del cncer de mama; sin embargo, el embarazo en
s no influye claramente el resultado de un cncer de mama establecido. Por
lo tanto se desconoce cuales son los factores de riesgos que pueden
desencadenar cncer de mama durante la gestacin, lo nico que se sabe
es por una aumento en la secrecin de hormonas que condicionan a un
aumento en la proliferacin celular.

Manifestaciones clnicas
Las mujeres diagnosticadas con cncer de mama durante el embarazo
tienen caractersticas de la enfermedad similar a los controles de la misma
edad. El cuadro clnico ms comn est dado por un ndulo o tumor en la
mama ubicado en los cuadrantes superiores., muchas veces subestimado o
confundido debido a los cambios normales que produce el embarazo sobre
la mama, estos cambios que produce el carcinoma pueden confundirse con
hipertrofia normal de las glndulas durante el embarazo, mamas
congestivas y/o de mayor volumen. Todos estos datos son causa frecuente
en el retardo en el crecimiento. En casos de un cncer de mama muy
avanzado, se puede tambin presentar adenopatas axilares.
En la figura 4 y 5, se puede observar como el carcinoma etapa IV (con
metstasis en hgado) ubicado en el cuadrante externo de la mama
derecha, cambia la direccin del pezn con relacin con el de la izquierda.
La mujer se present al hospital debido a la presencia de dolor en dicha
zona y aumento del volumen de la mama afectada.

11

Fig. 5. Se puede observar el aumento del volumen de la mama derecha, as como

enrojecimiento. En la exploracin se pudo palpar una tumoracin de 10cm en ambos
cuadrantes externos, mismos que desviaban el pezn en relacin con el pezn izquierdo.
Tambin en la exploracin se encontr adenopatas axilares. Imagen sacado de la
presentacin del caso: Breast cancer and pregnancy. Literature review and case report.
Lidia Torres Aja y cols. Revista Electrnica de Ciencias Mdicas Cienfuegos.

Fig. 5. Extirpacin quirrgica del tumor. En patologa fue identificado como tumor con
estadio grafo IV. Se encontr adems metstasis en hgado. Imagen sacado de la
presentacin del caso: Breast cancer and pregnancy. Literature review and case report.
Lidia Torres Aja y cols. Revista Electrnica de Ciencias Mdicas Cienfuegos.

Diagnstico clnico
Hay una escasez de estudios prospectivos sobre el diagnstico y el
tratamiento del cncer de mama en el embarazo debido a su rareza. Sin
embargo, una revisin general de la base de datos de la literatura revela
que las mujeres diagnosticadas con cncer de mama durante el embarazo
tienen las mismas caractersticas que a las mujeres no embarazadas y que
presentan dicha patologa.
De forma general se puede decir que la gestacin retrasa el diagnstico de
cncer de mama en un promedio de 5 a 15 meses. Estos retrasos son
debido a lo que se coment anteriormente, es decir, los cambios anatmicos
naturales de la mama que se presentan con el embarazo, estos cambios
son aumento del volumen de la mama por proliferacin del tbulo - alveolar,

12

mayor sensibilidad de la mama, hiperemia por aumento de la vascularidad

mamaria, entre otros.
Por todos estos cambios, para llevar al diagnstico; es de gran importancia
una adecuada historia clnica y por supuesto, la exploracin clnica en la
consulta prenatal y en las primeras semanas de gestacin, en donde se
realiza la primera exploracin mamaria. El segundo examen de mama se
realiza cerca de las 30 semanas de gestacin, el tercer y cuarto examen de
mama se hace a los 3 y 6 meses posterior al parto respectivamente y por
ltimo al ao de paridad ya que muchos tumores aparecen hasta una ao
posterior al parto.
La principal presentacin del cncer de mama asociado al embarazo es la
presencia de una masa mamaria palpable que en un estadio temprano
puede no ser dolorosa, pero en estadios ms avanzados son dolorosos.
Tambin se ha visto en algunos estudios que cerca del 80% de los tumores
que se presentan durante el embarazo, son en forma benigna, por lo tanto,
cualquier lesin que persista durante ms de 2 semanas, requiere de
estudios ms avanzados como la histopatologa para llegar a un
diagnstico.
Tambin dentro de las posibilidades de diagnstico incluyen todo el arsenal
imagenolgico disponible.

Diagnsticos imagenolgicos
Si se habla de diagnsticos con
mtodos imagenolgicos durante el
embarazo, lo mejor sera evitar la
radiacin para no producir alteraciones
en la formacin del feto. En este caso la
mejor opcin sera el ultrasonido ya que
es un mtodo no invasivo sin riesgos de
irradiacin fetal. Varios estudios han
descrito que el ultrasonido tiene una
sensibilidad del 100% en deteccin de
masas palpables en mama, no
6.
Ecografa
mamaria
obstante, tambin se ha descrito un alto Fig.
correspondiente a mama izquierda. Se
porcentaje de falsos positivos. Lo observa una estructura hipoecoica, lo
importante aqu es que a pesar de la cual es un tumor en unin de
superiores.
Imagen
densidad de la mama en este periodo, cuadrantes
tomada de caso clnico: cncer de
la ecografa permite estudiar las mama y embarazo. Boletn Escuela de
dimensiones y estructura de la Medicina U. C. Pontificia Universidad
tumoracin encontrada sin riesgos para el feto. En la figura 6 se muestra
una ecografa mamaria en donde se puede observar una tumoracin
caracterizado por ser una estructura hipoecoica.
Por otro lado, la mamografa es una tcnica en donde se expone el feta a la
radiacin. Este estudio debe ser raramente necesario en la investigacin de
cncer de mama durante el embarazo. Se realiza con proteccin abdominal.

13

Se ha estimado que una mamografa estndar con dos vistas de cada

mama somete al feto a solo 4-5 mGy de radiacin, bien por debajo de los 10
rad (100 mGy), considerado como nivel de dao fetal, pero el aumento en la
densidad de la mama en mujeres premenopusicas, junto a los cambios
fisiolgicos que ocurren en la mama durante el embarazo, hacen que la
mamografa sea difcil de interpretar y la sensibilidad sea baja.

Diagnsticos citolgicos.
Tanto la citologa como la biopsia estn indicadas para complementar el
estudio de un ndulo palpable. Con estas tcnicas se ha identificado que
entre un 40 % y un 84 % de las pacientes presentan tumores pobremente
diferenciados y un 56-67 % de ganglios linfticos positivos, entre el 54 y el
80 % de los canceres de mama y embarazo son RE-negativos, debido a la
alta concentracin de estrgeno srico relacionado con el embarazo y la
unin de estos al receptor. Sin embargo, los anlisis de receptores
enzimticos inmunocitoqumicos son ms sensibles, pues no dependen de
los niveles circulantes de hormona. Cualquier estudio citopatolgico
practicado a una mujer con cncer de mama y embarazo implica un riesgo
de formacin de una fstula lctea, mayores posibilidades de sangrar o de
infeccin. La puncin aspirativa con aguja fina es menos especfica que en
las no embarazadas. Se prefiere practicarla con aguja gruesa bajo visin
por imgenes para determinar RE, expresin de HER2 y tipo histolgico.
Para realizar una biopsia durante la lactancia, se suspende primero esta con
vendaje compresivo y bromocriptina. En mastitis y abscesos de la mama se
debe tomar biopsia o estudio citolgico para evitar que pase por alto una
lesin maligna. La confirmacin histolgica es obligatoria. Si se palpa una
masa puede practicarse una biopsia abierta.
En estudios histopatolgicos se ha encontrado el cncer de mama en
mujeres embarazadas es, al igual que en mujeres no embarazadas con
mayor frecuencia ductal en un 80%. Tambin se ha observado que el cncer
de mama durante el embarazo es ms agresivo que en mujeres no
embarazadas, ya que este se propaga con ms facilidad en los vasos
linfticos. Talvs esto sea debido a la demora en su diagnstico y
tratamiento. As mismo hay un mayor expresin de receptores estrognicos
en mujeres embarazadas que en la poblacin no embarazadas.

Tratamiento
Siempre hay que tener en cuenta los siguientes principios generales para el
tratamiento del carcinoma de mama:
1.- No se debe iniciar un tratamiento oncolgico especfico sin antes de
confirmar el caso, principalmente por estudios citolgicos.
2.- Se debe informar al paciente sobre los procedimientos y con su
consentimiento se iniciar las tcnicas.
3.- Una vez identificado el carcinoma, no se debe dejar pasar mucho tiempo
para iniciar el tratamiento.

14

Ciruga
La ciruga es el tratamiento primario del cncer de mama y esto no cambia
en las mujeres embarazadas. Este puede ser radical o conservador segn
sea el criterio mdico y el protocolo establecido. Aunque muchos mdicos
prefieren la mastectoma radical modificada, debido a la necesidad de
posponer la radioterapia hasta despus del parto y que este ltimo no tenga
efectos sobre el feto. Debido a la contraindicacin para la radioterapia
durante el embarazo, el potencial uso de la ciruga conservadora se reduce
si el diagnstico del cncer de mama asociado al embarazo se hace en los
primeros meses, podra utilizarse si el cncer se diagnostica en el tercer
trimestre. Se han hecho estudios para observar las consecuencias de la
ciruga hacia el feto y la mayora muestra que el tratamiento quirrgico es
bien tolerado tanto por la madre como para el feto. La anestesia general con
adecuada posicin materna, oxigenacin y monitorizacin fetal, es segura.
La metstasis linfticas axilares son frecuente en pacientes con cncer de
mama asociado a embarazo, por esta razn muchos mdicos recomiendan
la diseccin axilar rutinaria.

Radioterapia.
Se sabe bien que la radioterapia est contraindicada durante el embarazo,
normalmente se pospone hasta despus de parto, pues la dosis estndar de
aplicacin es 5000 cGy, y con esta el feto siempre recibe radiaciones
mayores que su tolerancia en cualquier trimestre. Las consecuencias ms
comunes de la radiacin durante el embarazo son: prdida del embarazo,
teratognesis especialmente durante las primeras semanas, retraso mental,
disminucin del crecimiento intrauterino y carcinognesis en los primeros
aos de vida del nio.

Quimioterapia
La mayora de los procesos de organognesis ocurren entre la semana 3 y
10 de gestacin, por lo que el riesgo de malformaciones fetales con
quimioterapia durante el primer trimestre est entre 14 y 19 %. Durante el
segundo y tercer trimestres, el riesgo de malformaciones asociadas a la
quimioterapia est entre 1,3 y 3,8 %. De esta forma pensando sobre los
efectos que pudieran causar sobre el feto, lo correcto sera administrar el
tratamiento sistmico hasta que haya nacido el feto, pero por otro lado,
pensando en las consecuencias maternas, complicara ms el carcinoma y
disminuira ms las probabilidades de supervivencia materna, entonces
muchos mdicos empiezan la quimioterapia durante la gestacin y con
mayor razn cuando el carcinoma est ya en una etapa avanzada.
En muchas ocasiones, la etapa tan difcil que pasa la mujer gestante
cuando se le diagnostica cncer de mama en el primer trimestre, se le suma
la toma de decisin entre escoger iniciar la quimioterapia de forma tarda
teniendo en cuenta las consecuencias de este o tomar la decisin de
interrumpir el embarazo.

15

Los agentes quimioteraputicos son similares a los usados en mujeres no

gestantes, solo se debe conocer algo importante que es la fisiologa del
embarazo. Durante el embarazo existe un mayor volumen circulante, menor
albuminemia, mayor funcin hepatorenal y, dado que todos atraviesan la
barrera placentaria, el lquido amnitico se comportara como un tercer
espacio, por esta razn se debe de ajustar las dosis en aquellas mujeres,
tomando en cuenta su peso actual y la superficie corporal materna.
La quimioterapia anteparto recomendada tanto primaria como adyuvante es
6 ciclos de A - C (Adriamicina ciclofosfamida) y en el postparto completar
el esquema iniciado anteparto hasta 6 ciclos de AC.
Cuando la
quimioterapia se da en las primeras semanas de embarazo hay un riesgo
significativo de aborto espontneo en el resto del trimestre, adems un
riesgo de malformaciones fetales. El riesgo estimado de malformaciones es
de un 17 %17 y aumenta con la terapia combinada. En el segundo y tercer
trimestres las malformaciones fetales son poco probables y en el periparto
la melosupresin que ocurre puede poner a ambos, a la madre y al nio en
riesgo de sepsis y hemorragia.
El metotrexato est claramente contraindicado dado que los reportes de
abortos y malformaciones fetales estn relacionados con el uso de sta
droga.
No se sabe bien la funcin de los taxanos en cuando al tratamiento del
cncer de mama durante el embarazo.

Tratamiento hormonal
La hormonoterapia con tamoxifeno no est recomendada, debido a que se
ha presenciado que mujeres embarazada a las que se les ha indicado
tamoxifeno, la mayora de sus hijos nacen con malformaciones congnitas.
Tambin se cree que el tipo de cncer de mama que se da en las mujeres
embarazadas sea RE negativo por lo que no respondera a la
administracin de hormonas.

Pronstico
Debido a los cambios fisiolgicos normales que se acompaan con el
embarazo, muchas veces el desarrollo del cncer se confunde con estos
cambios y esto ocasiona un retraso en el diagnstico y entorpece el inicio
pronto y adecuado tratamiento para las mujeres embarazadas, en esta etapa la
probabilidad de supervivencia es muy bajo. Ms del 50% se diagnostican en
etapas localmente avanzadas y avanzadas, lo que empobrece
considerablemente las posibilidades de curacin. Sin embargo si se logra
diagnosticar a tiempo las tasas de supervivencia son comparables a las de la
poblacin en general.
A saber, la interrupcin del embarazo no mejora el pronstico de la
enfermedad, y el cncer no afecta biolgicamente la evolucin del
embarazo.

16

Conclusin
El tratamiento del cncer de mama durante el embarazo es posible, y ms
cuando este se detecta de forma temprana. Se debe de escoger el mejor
mtodo de diagnstico como teraputico para evitar hacer dao al feto. El
diagnstico tardo reduce las probabilidades de supervivencia de la madre.
Es muy importante un equipo multidisciplinario que incluya especialistas
para atender a la paciente.

17

Referencias.
1.- J. Jess Guzar, Vzquez. Gentica clnica. Diagnstico y manejo de las enfermedades hereditarias.
Manual Moderno. 2001. Mutacin gentica.
2.- Schnabel F.,Billig J., Cimeno A., Chun J. Pregnancy-associated breast cancer and increased risk of
pregnancy-associated recurrence: a case report. Departamento de Ciruga, Universidad de New York,
NYU Cancer Institute, New York, NY, EEUU. JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS 2012, 6:144
3.- Sukumvanich, P. Review of Current Treatment Options for Pregnancy- associated Breast Cancer.
Clinical Obstetrics & Gynecology: 2011:164172
4.- Tutt B. Treating Cancer in Pregnant Patients. MD Anderson Cancer Center. OncoLog. 2011, 56: 27-31.
5.- Gwyn K, Theriault R. Breast cancer during pregnancy. Oncology. 2001. 15(1):39-46.
6.- Upponi SS, Ahmad F, Whitaker IS, Purushotham AD. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer.
2003;39:736-41.
7-. Russo J, Moral R, Balogh GA, Mailo D, Russo IH. The protective role of pregnancy in breast cancer.
Breast Cancer Res.2005;7:131-42.
8.- Cncer de mama en las Amricas: PAHO. Consultado el da 22 de mayo de 2016, En lnea:
http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_content&view=category&id=3400&layout=blog&Itemid=3639&lang=es
9.- Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal
malignancy. Obstet Gynecol. 2001;184:1504-12;discussion 1512-3.
10.- Andersson TM, Johansson AL, Hsieh CC, et al. Increasing incidence of pregnancy-associated breast
cancer in Sweden. Obstet Gynecol. 2009;114:568-72. doi: 10.1097/AOG.0b013 e3181b19154.
11.- Sukumvanich P. Review of current treatment options for pregnancy-associated breast cancer. Clin
Obstet Gynecol. 2011;54:164-72.
12.- Schillace RV, Skinner AM, Pommier RF, et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, interleukin-6
and interleukin-8 are variable in breast cancer and benign stem/progenitor cell populations. BMC Cancer.
2014. 14:733.
13.- Mueller S.O, Clark J.A, Myers F.H, Korach K.S. Mammary gland development in adult mice requiers
epithelial and stromal estrogens receptor alpha. Endocrinology 2002;143: 2357-2365.
14.- Jensen EV, Cheng G, Palmieri C, Saji S, Makela S, van Noorden S., Wahlstrom T, Warmer M,
Combes R.C., Gustaffson JA. Estrogens receptor and proliferation markers in primary and recurrent breast
cancer. 2001;98:15197-15202.
15.- Receptor de estrgeno: Bases moleculares aplicadas a medicina. Academia Biomdica Digital.
Consultada el da 22 de mayo de 2016. En lnea http://vitae.ucv.ve/?
module=articulo&rv=78&n=3012&m=2&e=3014
16.- Keleher AJ, Theriault RL, Gwyn KM, et al. Multidisciplinary management of breast cancer concurrent
with pregnancy. J Am Coll Surg. 2001;194(1):54-64.
17.- Weisz B, Schiff E, Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Human Reprod
Update. 2001;7(4):384-93
18.- Shen T, Oliver A, Zhuang Z, Fanttaneh Z, Tavassoli A. High frecuency of allelic loss of BRCA2 gene in
pregnancy-associated breast carcinoma. J Natl Cancer Inst.1999;91(19):1686-7.
19.- Lidia Torres Aja, Julio Sarmiento Snchez, et al. Cncer de mama y embarazo. Revisin de la
literatura y presentacin de un caso. Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos. 2011. 9
(1).
20.- Molckovsky A. Madarnas Y. Breast cancer in pregnancy. A literatura review.
Breast Cancer Res Treat. 2008. 108 (3): 333-8.
21.- Pavlidis NA, Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: diagnostic and therapeutic
management. Cancer Treat Rev.2005;31:439-47
22 .- Ishida T, Yokoe T, Kasumi F, et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of breast cancer
patients associated with pregnancy and lactation: analysis of case-control study in Japan. Jpn J Cancer
Res. 1992;83:1143-1149.
23.- Shahin M, Sorosky J. The use of antineoplastic agents in pregnancy. In: Yankowitz J, Niebyl J, eds.
Drug Therapy in Pregnancy. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001
24.- Vinatier E, Merlot B et al. Breast cancer during pregnancy. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009.
147 (1): 9-14
25. David L. Berry, Richard L. Theriault, et al. Management of breat cancer during pregnancy Using a
stantardized protocol. Journal of Clinical Oncology. 1999. Vol. 7 (3):855.
26.- Belinda Hmez del Delgado. Hormonas en la mama. De la fisiologa a la enfermedad. Revista
Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo. 2008. Vol. 6 (2)
27.- Roberto R. Lpez, Jorge L. Soriano Garca, et al. Cncer de mama y embarazo. Rev. Cubana Obstet
Ginecol. 2007. Vol. 33(3).
28.- F. Gary C., Kenneth J. Steven L. Williams Obstetricia. 23 edicin. Mc Graw Hill. Mxico. 2011.pp:
1195.

18