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Manual de
ESTUDIO DE CASOS
para capacitacin
en la
ATENCION MATERNA y PERINATAL
MotherCare
Bolivia 2000
MOTHERCARE - BOLIVIA 2000

Lismaco Gutirrez - Pasaje 490 W 4 (Sopocachi)
Casilla N 9288 - La Paz - Bolivia
Te l/Fax: 430949 - 434017
Esta publicacin es posible gracias ala Oficina de Salud de la

Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos (USAID),
bajo los trminos de contrato W HRN-C-00-98-00050-00 y de John Snow, (JSI).
Las opiniones expresadas por los autores
no reflejan necesariamente los puntos de
vista de USAID y JSI/MothterCare
Depsito Legal: 4-1-177-00
Impreso en:
Stampa Grfica Digital
Tel./Fax: 441705
E-mail stampa@ceibo.entelnet.bo
La Paz - Bolivia
Manual de Estudio de Casos
Direccin Ejecutiva
Guillermo Seoane Flores
Direccin Ejecutiva
Guillermo Seoane Flores
Investigadores Principales 1 :
Dr. Miguel Angel Ugalde Castro

Lic. Jeanne McDermoth
Lic. Susana Colgate
Network Consultants
Lic. Lynn Johnson
Dr. Marcelo Castrillo
Lic. Cecilia Barteick
Lic. Ana Escalera
Dr. Erwin Hochtatter
Lic. Marcia Arandia de Ramos
Agradecimiento especial
Dra. Mara Lorencikova (Univ. Georgetown/USA) MELA
Estudios de Caso, Currculo de Capacitacin para el Manejo de Complicaciones Obsttricas y Perinatales,

Libro \l. UMSAlUMSS/MS/MC Bolivia Ed.1998
INDICE
Introducin
Prefacio
11
CAPITULO I
13
LLENADO DE LA HISTORIA ClNICA PERINATAL Y EL CARNET PERINATAL
CAPITULO 11
15
39
CONTROL PRENATAL
41
ATENCiN DEL PARTO
45
CUIDADOS y VALORACiN DEL RECIN NACIDO NORMAL
48
ATENCiN DEL PUERPERIO NORMAL
53
MTODO DE LACTANCIA Y AMENORREA (MELA)
57
CAPITULO 111
61
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

MANEJO DE LA ANEMIA DEL EMBARAZO
63
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
68
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL PERODO GESTACIONAL

MANEJO DE LA HIPERTENSiN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
76
82
MANEJO DE LA INFECCiN URINARIA
88
MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
94
MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
98
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO
103
MANEJO DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO
106
CAPITULO IV
109
COMPLICACIONES DEL PARTO

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
111
ATENCiN DEL PARTO PODLlCO
116
CAPITULO V
121
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
123
INFECCIONES DE LA MAMA
132
MANEJO DE LAS INFECCIONES GINECO-OBSTTRICAS
137
CAPITULO VI
143
COMPLICACIONES EN EL RECIN NACIDO
MANEJO DEL RECIN NACIDO CON INSUFICIENCIA RESPIRA ORlA
145
152
MANEJO DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA
155
MANEJO DEL RECIN NACIDO CON INFECCiN
157
MANEJO DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA
Bibliografa
163
INTRODUCCION
Este manual ha sido elaborado para apoyar la capacitacin de estudiantes y personal de
salud en la atencin materna y perinatal, sus instrumentos de registro y el manejo de las
complicaciones maternas y perinatales.
El capacitador entrenado en nuevas tcnicas de enseanza y aprendizaje tiene un instrumento til gracias a la informacin clnica recopilada y relatados en estudios de caso reales
y extrados de la experiencia vivida de expertos en el rea. Este manual pretende complementar la prctica, la evaluacin, el montoreo de manejo de casos, utlzando los casos
propuestos. Al elegir cualquiera de ellos podr lograr su objetivo deseado.
El manual no tiene respuestas a las preguntas desarrolladas en cada caso, esto, porque el
anlisis de uno de ellos puede proponer varias alternativas, con frecuencias de error variables que deben ser discutidas en grupo, apartndose un poco del modelo inductivo, alternativas que deben ser modeladas continuamente por el instructor.
Los estudios de caso aunque pueden ser utilizados por una persona en particular conviene
utilizarlos en trabajos de grupo (de 2 a 5 personas). En el anlisis conviene tambin que de
cada unos de ellos pueda compartir sus propuestas, inquietudes y motivar la discusin para
explorar y profundizar los temas. Durante cada sesin el capacitador, el especialista, el
experto en cada tema puede complementar la informacin desde su experiencia y enriquecer la obtencin de resultados. El objeto de trabajar casos con grupos de personas sin
separar, ni menoscabar su experiencia, conocimiento, nivel de escolaridad o tipo de profesin, es que se pueda enriquecer y complementar los conocimientos a partir de la experiencia de vida de cada uno.
El grupo, participante de la capacitacin debe dar a conocer sus resultados, presentarlo a
travs de un relator "en papelgrafos", pizarra o exposicin verbal, para poder recibir otras
opiniones siempre enriquecedoras. Cabe hacer notar en este punto que hasta los ms eruditos pueden equivocarse en sus apreciaciones, esto definitivamente es bueno para desarrollar equipos de trabajo.
Este manual ha sido extractado y elaborado a partir del currculo de capacitacin para el
manejo de complicaciones obsttricas y perinatales, producido por MotherCare Bolivia/UMSA/
UMSS, en su Edicin 1998 y que hoy se encuentra disponible en bibliotecas universitarias
de Facultades de Medicina y Enfermera (UMSA de La Paz y UMSS de Cacha bamba), el
contenido del currculo contiene mayor informacin para la capacitacin en aula. El volumen
del presente manual es menor, y extracta slo los casos de estudio y las preguntas analticas para el desarrollo de la prctica.
Dejamos a su entera libertad las crticas, comentarios, o sugerencias de modificacin sobre
los contenidos del manual. El mismo queda abierto completamente a las contribuciones
personales o institucionales que como expertos pueden lograr su mejoramiento continuo y
permanente.
10
PREFACIO
Las muertes maternas pueden clasificarse segn su causalidad en 2 tipos: causas directas
y causas indirectas. 1
Las causas directas resultan de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio
incluyendo las complicaciones del aborto.
Las causas indirectas son producidas por condiciones mdicas preexistentes en la madre
como la anemia, la malaria, las cuales son agravadas por el embarazo o el parto.
En pases en desarrollo el nmero mayor de causas directas de muerte materna son producidas por:
Hemorragia, incluyendo aquellas que son consecuencia de un aborto inducido o posteriores a un parto
Infeccin o sepsis, incluyendo tambin las del aborto inducido
Desordenes hipertensivos del embarazo, incluyendo la eclampsia (convulsiones)
Parto obstruido como la situacin transversa o el parto podlico
Excluyendo los abortos complicados, la mayor parte de las muertes ocurren durante el
trabajo de parto, el parto e inmediatamente en el postparto.
Por otra lado, cerca del 60 % de las muertes perinatales son aquellas que ocurren entre las
22 semanas de gestacin y el parto. Las muertes neonatales tempranas ocupan el 40 % de
ellas.
Las principales causas de muerte perinatal son debidas a:
Prematuridad
Asfixia al nacimiento
Trauma obsttrico
Infecciones bacterianas ocurridas entre el nacimiento y los primeros 7 das de vida del
recin nacido.
Es importante que el proveedor de salud pueda identificar causas para poder evaluar los
riesgos y a su vez prevenir la aparicin de las complicaciones que son causa de muerte en
la madre y el recin nacido.
1.
Evaluacin de necesidades para una maternidad segura en la comunidad. Gua de investigacin formativa.
MotherCare/John Snow,lnc, Arlington Virginia, USA, Septiembre 1998.
11
CAPITULO I
PRACTICA DE LLENADO DE LA
HISTORIA CLINICA PERINATAL
BASE Y EL CARNET PERINATAL
PRACTICA DE LLENADO DEL

PARTOGRAMA
PRACTICA DE LLENADO DE LAS

BOLETAS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
PRACTICA DE USO DE MATERIALES DE INFORMACION EDUCACION, COMUNICACiN Y ORIENTACION
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LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL

Y EL CARNET PERINATAL
(Versin CLAP/OPS/OMS/MS Bolivia/UR)
(primera parte))
EJERCICIO 1
Tome una Historia Clnica y un Carnet Perinatal y siga el caso con atencin:
Todo los datos del presente caso deben ser escritos en los 3 reglones superiores (antecedentes, embarazo actual) de la HCPB. Deben ser registrados tanto en la HCPB, como en el
Carnet Perinatal Ud. cuenta con una Historia al final del captulo.
CASO 1:
"Hoyes mi primera consulta, es 1 de Enero, 2000"
Cdigo del Hospital o Establecimiento: 00314 Hospital La Paz
Nmero de la Historia Clnica y el Carnet 0043210
Carla Mancilla Robles de 36 aos, le indica que vive en el Area de Santiago 11, calle Jacinto
Benavente nmero 546. Este barrio se encuentra en el Municipio de El Alto (Distrito 11).
Asisti hasta el tercero de primaria, lee con dificultad, soltera, con antecedentes familiares
de diabetes. La operaron de un quiste de ovario hace 3 aos. Tuvo un parto anterior, en julio
de 1993 y un aborto hace 4 aos. Su nio ahora tiene 6 aos y est sano. Naci con 3 kilos
y medio dice Carla - muy sonriente -.
No recuerda su peso antes de estar embarazada. Pero dice que pesaba siempre 46 Kilos.
No conoce su talla.
Dice que su ltima menstruacin "aunque muy escasa" fue el 17 de Agosto de 1999. Tiene
algunas dudas sobre si este ltimo sangrado fue normal.
Tarea:
1.
2.
3.
Calcule la edad gestacional sin gestograma (en das y en semanas)

Calcule la fecha probable de parto (FPP) sin gestograma
Calcule la FPP con gestograma.
La vacunaron contra el ttanos da antes de venir a esta consulta. No conoce su grupo de

sangre. Fuma a veces y slo en fiestas. "Siempre he sido sanita - dice ella - no he tenido
problemas con este embarazo".
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15
EJERCICIO 2
Lea con atencin las siguientes indicaciones:

Anote inmediatamente la fecha de la consulta de Carla, en la parte correspondiente a "fecha
de la consulta", en este caso 1 de Enero.
Contine luego la anotacin de los datos del examen clnico, de arriba hacia abajo (casillas
en blanco abiertas para cada consulta prenatal, numeradas del 1 a/9), semanas de amenorrea calculada, peso en kilos + gramos, presin arterial, altura uterina, presentacin del feto
dentro del tero (ceflica, plvica o transversa), frecuencia cardaca fetal (latidos por minuto), movimientos fetales (+ o -y, nmero de tabletas de sulfato ferroso entregadas y otros
exmenes complementarios solicitados (al concluir la consulta de Carla).
Complete los cuadros por encima de estos espacios indicando si los exmenes son normales o anormales (SI- NO) en cada caso (examen clnico, ex. mamas, ex. odontolgico, pelvis,
Papanicolaou, colposcopia, crvix, VDRL o RPR) y los datos de hemoglobina con sus fechas
correspondientes a la fecha del examen de envo del laboratorio en nmeros enteros.
Luego de examinarla encuentra los siguientes...
La talla de Carla es de 1.46 cm. Pesa 56 kilos con 500 gramos. La presin arterial de
sentada es de 100/60. Las conjuntivas estn ligeramente plidas y tiene 2 muelas con caries visibles.
Las mamas son flcidas y no tienen tumores. La altura del fondo uterino alcanza a 16
centmetros sobre el pubis. La frecuencia cardaca se encuentra alrededor del ombligo y es
de 134 por minuto.
Preguntas:
1. Qu datos del examen obsttricos faltan?
2. Qu exmenes de laboratorio o gabinete (ecografa, Rh, otros) solicitara a Carla?
Por qu? Cul la importancia de estos?
3. Qu orientacin le dara?
4. Qu materiales de informacin, educacin y orientacin entregara a la embarazada?
5. Qu recomendaciones especficas dara a Carla sobre los materiales entregados?
Nota: (ver materiales de lEC al final del ejercicio)

Usted elogia la visita a Carla y le brinda las 90 tabletas de sulfato ferroso ofrecidas por el
programa. Le entrega su Carnet de Control Perinatal y la cita para el 10 de febrero.
1. Est de acuerdo con la cantidad de tabletas entregadas a Carla? Planteara otra
opcin?
2. Por qu SI o por qu NO?
16
INVITACION AL SERVICIO DE SALUD
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
VOLANTE: DERECHOS DE LA EMBARAZADA
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
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Cmo llegaremos al Servicio de Salud?

Qu transporte usaremos?
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Quin me acompaar
al Servicio de Salud?
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Cunto dinero necesitaremos?
Quin cuidar a mis hijos, mi casa

mis cosas?
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CARTILLA:
GUIA FAMILIAR DE EMERGENCIAS
CARA POSTERIOR
BIPTICO:
QUE MAS NECESITO SABER SOBRE MI EMBARAZO?
CARA ANTERIOR
..
26 CIII
10. Es normal tener secrecin vaginal con

:1
mal olor y escozor?
Estas son algunas preguntas que debo tomar

en cuenta durante mi consulta:
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1. Cmo estoy de salud?
"
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2. Cmo me van a revisar durante la consulta

prenatal?
3. Cmo esta mi presin?
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11. Es normal tener dolor al orinar?
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12. Qu cuidado debo tener?
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14. Puede estar la partera en el parto?
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4. Cundo nacer mi wawa?

5. Cuntas veces debo ir al servicio de salud
para que me atiendan?
6. Cmo est mi wawa?
7. Porqu me tienen que hacer anlisis de
sangre y orina?
~l 8. Es nonnal que sangre durante mi embaraw?

9. Es normal que se hinchen mis manos o mi
cara durante mi embarazo?
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15. Voy a estar abrigada durante el parto?

N
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16. Puedo tener mi wawa en la posicin que

yo quiera?
17. Van a devolverme mi placenta cuando
nazca mi wawa?
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18. Porqu tengo que tomar pastillas de hierro?
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Si usted tiene alguna otra pregunta no dude

en hacerla.
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(segunda parte)
Llene la segunda columna del control prenatal en la HCPB
EJERCICIO 3
Llene las columnas de resultados de laboratoro de EMBARAZO ACTUAL (VDRL, Hb) en
la HCPB
"Carla retorna con sus exmenes de laboratorio en fecha 10.02"

Ella trae consigo los exmenes que Usted le solicit:
Su grupo de sangre es O Rh + (positivo). El RPR para la deteccin de Sfilis es neativo. La
hemoglobina de la sangre est en 11 g .
Carla no tuvo problemas en autorizar su examen plvico y la toma de PAP (Papanicolaou),
ella vino preparada y se har los exmenes recomendados. Dice que est tomando sus
tabletas y que son feas, porque le producen vinagreras. Tambin dice que sus deposiciones
son "bien oscuras" y pregunta si esto es normal.
Al realizarle el examen concuerda que la pelvis es normal y el crvix es posterior. Existe
flujo genital amarillo verdoso. Carla indica que adems tiene escozor en sus genitales y esto
le preocupa.
La cita para su prximo control el 28 de Marzo.
Preguntas:
1. Qu recomendaciones dara a Carla?
2. Ha detectado Ud. algn problema importante? Cul? Califique el riesgo y anote si
Carla es de "alto riesgo" o no, en la HCPB (parte superior derecha)
3. Qu acciones concretas tomara en este caso?
4. Iniciara Ud. algn tratamiento? Cul?
5. Qu infecciones del tracto genital y ETS considera Ud. que son importantes de detectar
en el embarazo? Por qu?
23
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(tercera parte)
EJERCICIO 4
Llene la SEGUNDA COLUMNA del CONTROL PRENATAL en la HCPB
"Carla retorna a su 2. consulta el 28 de Marzo"

El resultado de PAP de Carla, es clase 11 (inflamatorio) sin clulas neoplsicas.
Sus conjuntivas estn rosadas y las palmas de las manos tambin. Su peso es de 58 Kg., la
presin arterial 110/70. La altura uterina de 21 cm, la presentacin es ceflica, la FCF es de
128 latidos por minuto. Carla dice que tiene contracciones pero que no le duelen y el beb
se mueve bastante, lo que la incomoda un poco. " ... Debe ser varn ... patea fuerte" - dice ella.
Anote los resultados encontrados en la Historia Clnica y el Carnet Perinata/. La parte posterior de los carnets tienen 2 tablas de control: La primera, para control de peso materno y
la segunda, para control del crecimiento uterino, ambas versus las semanas de amenorrea.
Ubique el lugar exacto donde debe Ud. "colocar un punto" (interseccin, entre el hallazgo y
las semanas de amenorrea). Es importante que consulte la regla de Jellife en el manual de
normas de atencin para poder construir su curva de peso, sobre todo si desconoce el peso
anterior al embarazo de Carla.
Es importante que usted anote los resultados y realice el seguimiento en cada control prenatal par poder tomar decisiones cuando exista algo anormal en el incremento, anote tambin la fecha de la prxima visita y no olvide mostrarle esto a la usuaria. Lea atentamente
las notas o mensajes inscritos en el carnet (PARTE POSTERIOR)
Preguntas:
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
24
Qu edad gestacional tiene ahora?

La ganancia de peso es adecuada?
La presin arterial de Carla es normal? Cundo es anormal?
La altura del fondo uterino corresponde a la edad gestacional?
La frecuencia cardaca fetal es normal? Cules son los parmetros normales?
Qu exmenes de laboratorio solicitara a Carla? Por qu?
Qu orientacin le dara?
(cuarta parte)
LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
Y EL PARTOGRAMA
ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO
EJERCICIO 5
Llene los reglones y columnas del TRABAJO DE PARTO en la HCPB

Tome una Historia Clnica y un Partograma y siga el caso con atencin:
A partir de ahora todas las anotaciones en la Historia clnica perinatal son de llenado rpido con
una cruz, o nmeros en los respectivos cuadraditos donde debe inscribirse la informacin.
Cuando inscriba nmeros utilice el Opara adelantar y complementar el llenado a la izquierda de
los nmeros que no completan todos los cuadros ejemplo: Apgar 09, Talla 050, etc.
No olvide llenar los cdigos de las patologas que acompaan el parto con la numeracin
inscrita al reverso de la HCPB (Usta para la codificacin de la HCP)
Siga con atencin las instrucciones o enseanzas del facilitador o capacitador para elllenado del partograma. No se olvide repasar y leer el instructivo al reverso del partograma cada
vez que tenga dificultades. Si tiene pregunte. El llenado habitual del partograma en la prctica hacen de este su uso fcil. Practique.
Todo los datos mencionados en el caso deben ser escritos en la Historia Clnica Perinatal
Bsica (HCPB) y el Partograma.
Primero complete los datos la HCPB (seccin Trabajo de Parto) y luego llene los datos de
Clara en el Partograma, su nombre, fecha de inicio de la construccin de la curva de alerta
y hora de inicio de la misma (Hora O)
Elija en el cuadro a su izquierda el regln de tiempos que tardar la dilatacin cervical desde
los 5 cm de dilatacin y marque de arriba hacia abajo con una lnea para identificar claramente los patrones de tiempo a seguir. (Ver ejemplo en la siguiente pgina)
No olvide dibujar la altura correspondiente que alcanza la cabeza del feto en su descenso
por el canal del parto, de acuerdo a los planos de Hodge ubicados a la derecha del partograma
(I,II,III,IV)
Recuerde anotar los datos solicitados en la parte inferior del partograma, que se refieren a
los parmetros vitales de la madre y el feto (PA, FCF), as como la dinmica de las contracciones uterinas. Esta informacin es clave para ver la evolucin del caso, y la definicin de
conductas a tomar.
25
EI20 de Abril, Carla llega al Centro de Salud de 20:30 (8:30 de la noche), acompaada de
su esposo. Se les nota muy preocupados ya que no acudieron a los controles que Usted les
recomend. Ella le entrega su Carnet Perinatal.
Dice su esposo que los dolores comenzaron temprano por la madrugada y eran espaciados
por lo que decidieron esperar en casa de su madre para ver si aumentaban. Desde las 4 de
la tarde - acota el marido - su esposa empez con dolores ms seguidos y ms fuertes.
Alistaron sus cosas con calma y decidieron venir por recomendacin de la madre recin a
horas 20.00.
Al examinarla durante los primeros 15 minutos usted percibe y cuenta 3 dolores, fuertes de
30 segundos de duracin. La ropa interior de Carla est manchada con escasa cantidad de
sangre. Al examen usted tacta 4 cm de dilatacin y 80% de borramiento. La FCF es de 140,
la altura uterina es de 33 cm, las membranas estn intactas, la presentacin es ceflica, la
variedad es Occipito Ilaca Izquierda Anterior (OllA) y se encuentra en el plano I de Hodge,
la presin arterial 130/90 y pulso 86.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu problemas encontr?
Qu informacin ms quisiera conocer o indagar?
Qu acciones tomara con Carla?
Qu edad gestacional tiene ahora?
Qu informacin, educacin y orientacin brindara a la usuaria o la pareja?
Qu procedimientos clnicos indicara para la atencin del trabajo de parto humanizado?
2 horas despus, Carla est caminando, tiene 6 cm. de dilatacin y el borramiento es del 90
%. Las contracciones son 3 en diez minutos y durante 40 segundos. La presentacin ahora
esta en 11 plano. La FCF es de 156 por minuto. Las bolsas permanecen ntegras.
A las 23.30 de la noche Carla tiene 8 centmetros de dilatacin. La presentacin permanece
en 11 plano. Las bolsas permanecen iguales, la FCF es estable. Tiene 3 contracciones de 40
segundos cada una.
A las 00.30 a.m., Carla ha completado la dilatacin y la bolsa se rompe espontneamente.
La presentacin se encuentra en 111 plano. Empieza a pujar. La FCF es de 156 por minuto.
Las contracciones son ms intensas y seguidas, cada 2 minutos.
Pregunta:
1.
26
Qu acciones preventivas y/o procedimientos clnicos realizara para atender el

parto y al recin nacido?
A las 1: 1O a.m. Carla tiene su parto en cama, de tipo espontneo, sin episiotoma, ni desgarros. A los 15 minutos se produce la expulsin de la placenta de forma espontnea, la
misma que al revisarla se encuentra integra. La prdida de sangre estimada fue de unos
300 cc.
Preguntas:
1.
2.
Qu procedimientos clnicos realizara para prevenir la hemorragia postparto?

Qu procedimientos clnicos realizara para prevenir y evitar el enfriamiento de la
madre?
27
(Quinta parte)
ATENCION DEL RECIEN NACIDO
EJERCICIO 6
Utilice los cuadros por reglones ubicados en la parte inferior de la Historia Clnica - RECIEN
NACIDO y EGRESO DEL RECIEN NACIDO
El recin nacido de sexo femenino es colocado sobre el vientre descubierto de Carla con la
ayuda de la enfermera de guardia.
Apenas nacido (al minuto), el beb tiene un llanto dbil, el cuerpo est ligeramente ciantico.
Su frecuencia cardaca es de 140 por minuto. No existe dificultad respiratoria, mueve los
brazos y piernas enrgicamente. El rpido examen fsico que Usted realiza muestra un
recin nacido normal, sin patologas.
A los 5 minutos, el beb se encuentra mamando y es acariciado por Carla. Se encuentra
rosado y muy activo.
Preguntas:
1.
2.
3.
Cul es el Apgar del recin nacido al minuto y a los 5 minutos?

Cules son los procedimientos clnicos que us para estimular al recin nacido?
Cules son los procedimientos de atencin inmediata que Ud. utiliz en sala de
partos y cuales en el ambiente neonatal para un recin nacido normal?
El beb pesa 3.100 Kg. El RPR de la sangre de cordn es negativo. El examen fsico
general es normal. Su talla es de 48 cm. y su permetro ceflico de 34 cm.
El recin nacido y la madre permanecen juntos con indicacin a la madre de lactancia
precoz.
28
(Sexta parte)
ATENCION DEL PUERPERIO
EJERCICIO 7
Utilice los cuadros por reglones ubicados en la parte inferior de la Historia Clnica - PUERPERIO
A los 15 minutos del postparto, el pulso de Carla es de 70 latidos por minuto, la presin
arterial de 100/70, existe buena retraccin uterina, y la prdida de sangre es normal.
A las 2 horas, Carla est sonriente y mira a su hijo plcidamente. El beb con los ojos
abiertos suspira y estornuda. La PA es de 100/70 Y la cantidad de loquios es normal, el color
es oscuro. El tero est bien contrado.
A las 24 horas, la temperatura era de 37.4 oC, el pulso de Carla es de 80 latidos por minuto,
la presin arterial de 110/70, existe buena retraccin uterina y los loquios son escasos y
oscuros.
El Recin Nacido sano, chupa el seno con avidez. Su peso es de 3050 g. Por !a tarde, Carla
y su hijo son dados de alta
La madre es orientada sobre cuidados del puerperio y del recin nacido, no se le brinda
informacin para planificacin familiar. Usted se olvid.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
Cul es el diagnstico final de Carla al darla de alta?

Cules las acciones a tomar despus de las 24 Hrs del parto?
Qu informacin, educacin y recomendaciones de orden general brindara a Carla
ahora que usted tom su determinacin?
Qu orientacin para la salud sexual y reproductiva brindara a Carla y/o su pareja en
este perodo?
29
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LISTADO DE CODIGOS
Los nmeros a la IzqUIerda son para la cadlllcaelon de esle formulario El codlgo a la derecha es de la Clasificacin Internacional 1e Enfermedades Rel 10 (elE 10; OPS/OMS 1992
PATOLOGIAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (EPP)

030
50 GESTACION MULTIPLE
010
51 HIPERTENSION PREVIA
0100
01 Hlperlenslon previa esencial complicando EPP
0104
02 Hlperlensln previa secundana complicando EPP
013
52 PREECLAMPSIA
016
04 Hlpertenslon IranSllona del embarazo
013
05 Preeclampsla leve
014
06 Preeclampsta severa y moderada
011
53 Hlpertenslon previa con prolemuna sobreagregada
015
54 ECLAMPSIA
ZB67
55 CARDlOPATIA
024
56 DIABETES
024 O
57 Diabetes melhtus Insu1Lno-dependlelle previa
0241
58 Diabetes mel1ltus no Insulina-dependiente previa
0244
59 Diabetes melhlus iniciada en el embarazo
R730
07 Tesl de toleranCia a la glucosa anormal
023 Q.23 4
60 INFECCION URINARIA
RB27
08 Bactenuna aSlnlomatlca del embarazo
098.B50B54,A60
61 OTRAS INFECCIONES
0235
62 Inlecclones dellracto gemtal en el embarazo
0981
09 SIIII15 complicando EPP
0982
10 Gonorrea complrcado EPP
85Q.854
11 Malaria
A60
12 Inlecclon herpetlca anogentlal (herpes slmplex)
0984
63 HepatitiS VIral
0980
64 TBe complicando EPP
0988
65 PARASITOSIS COMPLICANDO EPP
POS
66 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
060
67 AMENAZA DE PARTO PREMATURO (pARTO PREMATURO)
0343
13 Incompetencia cervical
064.065.069
68 DESPROPORCION CEFALOPELVICA
064
14 Parto obstruido por malpoSIClon y anomala de la presentacin del lelo
065
15 Parto obstrUido debIdo a anormalidad pehllca maleroa
066
16 Olros partos Obstrllldos por causa fetal
020
69 HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
001
17 Mola hldahforme
0021.003
18 Aborto esponlaneo y aborlo retentdo
000
19 Embarazo ectoplco
006.004
20 Aborlo indUCido y terapeullco
0200
21 Amenaza rle aborto
77 PerforaclOn uterina
78 Absceso tubo-ovanco
79 Sepsls poslaborto
70 HEMORRAGIAS DEL 200 Y 3ER TRIMESTRE
0441
22 Placenta prevIa con hemorragia
045
23 Desprendimiento prematuro de placenta
046 O
24 Hemorragia anleparto con defecto de la coagulac1on
0710.0711
25 Ruptura uterina antes o durante el parto
0713
26 laceraClon obstetflca del cuello del utero
0990
71 ANEMIA
050
27 Anemia por defiCienCia de hierro
042
72 RUPl URA PREMATUR~ DE MEMBRANAS
0411
28 InlecClQn del saco amnlouro y membranas
085.086
73 INFECCION PUERPERAL
085
29 Sepsls puerperal
091
30 InfecclOn rnamana aSOCiada al naCimIento
74 HEMORRAGIA POSTPARTO
072
072 O. 072 2
31 RetenClon placentaria
072 1
32 Ulero alo01CO
070 O. 070 1
33 laceraclon pennea! de ler y 2dO graco
0702.0703
gradO
34 Laceraaon penneales de 3er v
(RESTO DE 000 09911
75 OTRAS PATOLOGIAS
044 O
35 Placenta previa sm hemorragia
021
36 Hlperemesls gravldlca
37 Enfermedad renal no especltlcada durante el embaraza
0268. 099 8lcondlc'ono, en NOON39)
sm menClon de hlperlenS1011
Fl0F19
38 DependenCia de drogas
068
39 Sulnmlento fetal
040
40 Pol!hldramnlos
0410
41
de cord., umbilical
069
42
074
43 ComplicaCiones anesteslcas durante parla y puerperio
088
44 Embolismo obslwco
0900
45 Falta de cierre de la henda de cesarea
0901
46 Falta de cIerre de la eplslOlomla
820824
47 SIDA
R75
76 H1V pOSlllVO
C53
48 NeoplaSia maligna dei cuello utenno
C50
49 NeoplaSia maligna de la glandula maman a
410
PATOLOGIAS DEL RECIEN NACIDO

50
51
52
53
01
02
03
04
05
06
54
07
55
56
57
08
09
10
58
11
12
13
48
14
15
16
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

SINDROME ASPIRATlVO
APNEAS POR PREMATUREZ
OTROSSDR
Duclu5 arterioso persistente
P22 o
P24
P28 3 P28 4
025 O. P29 3. P23. P25. P22 1 P27
025 O
PersistencIa de la circulaCin lelal
P293
Neumonla congnlla
P23
Neumotrax y enfisema intersticial
P25
TaqUlpnea tranSitOria
P221
P27
~~~~~~~'!{1~'I~~~~S~o~~c~8rll~~~~~~~~~X~~~ts~),nalal
P50P55
Enfermedad hamorrglca del reclen naCIdo
P53
Hemorragia pulmonar orlgmada en el penodo pennatal
P26
P51
~f~~~ILI~~~~I~~~:~uyendo las onlalltlS
hemorragia)
P55P59
Enfermedad hemolillca por ISOlnmumzaClOn Rh
P550
P5~ ,
Enfermedad hemohllca por ISOInmuruzacln ABO
Ictericia neonatal aSOCiada a parto de prelermlno
P590
OTRAS HEMATOLOGICAS
P6aP61
PoUctemla neonata!
P611
Anemia congnita
P613
Otras afeCCiones hemalolglcas
(resto de P60P61)
INFECCIONES
(P35 P39. A09. GOO. A54 31
Diarrea
A09
MeningitIS
Goo
Onfalltls
P38
17 ConjuntIVItis
P39' A54 3
59 InlecClOnes de la piel del reClen naCido
P39 4 LOO
18 Sephcemla
P36
19 Otras mleroones especillcas del penado penna!al
,:reslO del P35 P39)
20 Enterocolitis necrotlzante
P77
49 Ttanos neonatal
A33
60 Sfll1s congemta
A50
61
P3S
CONGENITAS y
62
ANOMALlAS CROMOSOMICAS
000099
21 EspIna bfida con y sin hidrocelalla
005.007 O
22 Hldrocefaha conQenlta
003
23 Olras malformaCiones congerlltas del SNC
tresto de 0OO-OO7}
24 Del sistema respllratono
030034
Del
sistema
ClrculalOTlQ
25
020028
26 labiO y paladar hendIdO
035037
27 Del sistema digestIVo
039045
28 De lOS rganos genitales
050056
29 Del sislema unnano
060064
30 DeformaCin congmta de la cadera
065
31 Anomalas cromosmlcas
090099
32 Slndromes mallormal!VOS alectando multlples sistemas
Oa1
63 NEUROLOGICA (EXCLUYE MALFORMACIONES)
33 Hidrocefalia adqumda
G91
pg1 1 Pl1 2
34 leucomalacla penvenlncular y cerebral
35 Trauma obsttnco con leSin Intracraneal, del SNC y
del sIstema nerVIOSO penleTlco
P10 Pl1 P14
36 hemorragia tntracraneana na traum,ca
P52
37 ConvulSiones
P90
38 Otras afeCCiones del estado cerebral
P9'
64 METABOUCA I NUTRICIONAL
P70P78
43 'Slndrome de hIJO de dIabtica'
P70 O P70 r
44 Hlpacalcemla e hlpomagnesemla
P71
45 Hlpoghcemla
P7C 3 P704. E16 2
46 Olras afeCCiones pennalales del sistema digestivo
(resto de P75-0 7 8)
47 Problemas en la allmentaClon
P92
66 OTRAS
[resta ce POQ-P96 0000991
39 HIV POSitiVO
R75
40 Rehnopatla de la prematurez
H35
41 Hernia IngUinal
K4D
42 Falla renal congemla
P960
67 HipotenSIn Shock
R5 7
PBO O(excluye hlpolermla leve P80 8'
65 Smdrome de dao por Iro
con
~~r~~~~~'Zlg~~~~~fFO~~CIONES
~\~~~~:~~0~1~~ ;~;r~~o~o~~~~~~aC~~ ~~~~~~~~~)l1es
INDlCACION PRINCIPAL DE PARTO aUIRURGICO O INDUCCION

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Cesarea previa
Sulrtmlento lelal agudo
DesplOporclOn lela pelvlca
Alteraclon de la conlractlhdad
Parto prolongado
Fracaso de la IndUCClon
Descenso rlelen,do de la presentaclon
Embarazo multlple
RCIU
Parto de pretermlno
Parto de poslermmo
PresentacIn pooahca
POSIClon postenor
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
SftuaclOn transversa
Ruptura premalura de membranas
Inlecclon ovular (sospechada o conltrmada)
Placenta previa
Abruptlc placentae
Ruptura uterina
Preeclampsla y ec:ampsla
Herpes anogemtal
CondltomaloslS geMal
Olras enfermedades maternas
Muerlefelal
AgGtamlento materno
Otras
MEDlCACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
UOocalna o Similar
Amlnas slmpallcomlm\lcas
Gases aneslesicos (pentra me-1tuorane-ox r\1\'OSo)
8arbltuncos
Relajantes musculares
Olazepoxldos
Mependlna
Espasmohl1cos
OXllocma
Prostaglandlnas
8etalactamlCOS (Penlcllmas . cefalosponnas)
AmmoghcoslOOs (gentamlcma amykac!na)
Entromlclna
Metromdazol
Belamlmetlcos
'6
1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Inhlbldores de Proslaglandlnas
Antagonistas del calCIO
Sullato de magnesIO
Hldralazlna
Beta bloqueantes
Otros antlhlpertenslVOS
Sangre y derivadas
Hepatltla
Cortlcoldes
Cardotonlcos
Oluretlcos
Amlnolll.na
Insulina
Dlfenllhldanlolna
Otros antlh!penenSlvos
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....... PARtOGRAMA' CLAPOPS/OM~
POSICIO,N , VERT.
PARIDAD ITODAS
MEMBRANAS"
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NOMBRE Y APELLIDO
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PLANOS
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PLANOS DE HOOGE '1

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VARIEDAD OE POSICJON _ _ _ _ _ \lJ
DIlATACIOH CERVICAL
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ROTURA ESPONTANEA MEMB. _ _ _ (REM)
ROTURA ARTIFICIAL MEMB'__ _ _ (RAM)

I
DOLOR
INTENSIDAD
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LOCALIZActON
Sl.IprapblcQ _ _ _ SP
Sacra _ _ _ _ _ _ S
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OBSERVACIONES
a:
llORAS DE TRABAJO
DEPARTO
Dlpsl _ _ _ _ ,
Olpsll
___ "
c- .L ~_L_J __. [
Meconio_ _ _ _ M
10
11
L _L_uL _1
~~'-L
12
13
14
L_.L _ 1
POSICION MATERNA
Pips Variables _ _ V
POSICION MATERNA
Lat derecho _ _ _ LO
Lallzqulerdo _ _ _ LI
Dorsal
O
Semlsentada _ _ _ SS
Sentada
S
Parada o caminando
pe
'VALORES TOMADOS DE
SCHWARCZ, R., DIAl..,

A. G., NIETO, F CLAP
Pub Scienhflc. W 1153. 1987,
Montevideo Uruguay
TENSION ARTERIAL
PULSO
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
DURACION CONTRACCIONES
FREC. CONTRACCIONES
DOlOR/localiz./lntens
OBSERVACIONES
Unidad de Reforma de Salud
J.3
PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA

SISTEMA DE VIGILANCIA PARA LA
PREVENCION DEL PARTO PROLONGADO
Las curvas de alerta constituyen un recurso prctico pata
evaluar el progreso del parto de un caso IndivIdua! Marcan un lmite
extremo (percentl11 O) de la evolucin de la dllataclon cervical en funcin
del tiempo Permiten aiertar precozmente ante aquellos casos que, al
traspasar ese limite, estn Insinuando un enlenteclmlsnto que requiera
mayor vigilancia para descartar alguna posible distocia Brindan, por lo
tanto. tiempo suficiente para permitir la correcCin de la anomal18 en el
propio lugar o para la referencia del caso
Los valores de la duracIn de la dilatacin cervical desde 4
5 cm hasta el fmal del parto, para la elaboraclor. de estas curvas fueron
obtenidos de dos investigaciones prospectlvas realizadas por CLAP
sobre 1188 partos unlcos de baJo riesgo, de iniCIO y terminaCin
espo:1tnea, sm medicacin y con reCin nacidos normales y vigorosos,
")
Para establecer las curvas patrn norrrtales, se analizaron
previamente algunas caracteristlcas de la poblacin estudiada que
pudiesen InflUir en la evolUClon de la dilatacin Se subdiVidi la muestra
segun la paridad, la posIcin materna durante el trabajo de parto y el
estado de las membranas ovulares Las paridades se clasIficaron en
nuliparas (nlngun parto prevIo) y mUltparas (1 ms partos preVIOS,
p"mlparas Incluldasl La POSICin durante el periodo de dilataCin fue
la vertical (90% a 100% del tiempo sentada, parada o caminando) o la
hOrizontal (100/0 en cama) Segn el estado de las membranas ovulares
a los 45 cm de dilatacin cervical, el grupo se diVidi en membranas
rotas y membranas integras
Los datos para construir !as curvas patrn de alerta fueron
obtenidos desde los 4-5 cm de dilataCin cervical (primer punto confiable
de partida para la medida por el tacto) Por ello, la ourva que se elija para
cada trabaja de parto se trazar a partir de que el mismo haya alcanzado
o superado los 4 a 5 cm de dilataCin cervical (linea de base),
En el extremo superior Izquierdo del partograma se presenta
una tabla con valores corre.pondlentes al percentll 10 del tiempo en el
que cada uno de los 5 subgrupos anteriormente mencionados Incrementan
la dilataCin de 4-5 cm a 6, de 6 a 7, de 7 a 8, de 8 a 9, de 9 a 10, y de
10 al parto
La curva de alerta se comienza a trazar cuando la curva de
dllataclon cruza la linea base Este punto de Interseccin entre ambas
curvas ser el punto de partida de la curva de alerta, El observador, a
partir de ese momento, puede elegir de la tabla impresa en el partografl'a
lOS valores correspondientes a las situaciones obsttricas arriba sealadas
Una vez seleCCionada la alternativa que mejor se asemeja al caso
,ndlvldual, desde la linea de base, en el punto en que sta es cruzada
por la curva de dilataCin del caso, se marcarn los valores del patrr
elegido,
IEI
CLAP facilita la construcci6n

de la curva de alerta
f...~.'-'-~~.f:"!:t
(')
..J'Y
"(?"'c
:'>~~_h~:"" ~. -~'\:.. ",,\I"~~~' ,.1:S~r:;''k:"i."';'~,~;l~~
HITJ I
En el siguiente examen obsttriCO realizado a la hora real

1800, a 3 30 hs dei IniCIO del registro en el partograma, la dllataclon
c.ervlcal alcanzo los 6 cm
Como se ve, la Interseccin entre la curva de dilataCin y la
lnea de base se produjo a las 2 00 hs del iniCIO del registro en el
partograma Este es el punto de partida para comenzar a constrUIr la
curva de alerta desde lOS 4,5 cm de dtlataclon cerVical
Horarea.
1~30163917J(l!alOlvn0301
ttt2J
iIf
1,
La curva de alerta se Inici desde este primer tacto A partir

del mismo sta se traz con los valores correspondientes d las condIciones
de Ingreso del caso
Parto I
1_
E9
lIeI
;;!
1,01
11
en lea
.!:O
1\
.LL;.
'" 61-+--j--+'~
~5
.'
"
][
------v" 71
1""
a diferenCia del ejemplo anterior, en los Ingresos con 5 cm

o ms de dilataCin, el punto de partida de la curva de alerta siempre
ser el del pnmer valor anotado de la dilataCin cerVical en el partograma
CONDICIONES CAMBIANTES
lA
~ ;;~~ ';~:, :';':;, ':::, ,';j,; ;;;; ;~' ' " "
-4
~ l / -,
j
I HqlVj
P nt dE partida" "
a' a ur a e
er
SI vanan las condiciones de Ingreso durarte ellranscurso del

trabajO de parto, se deber actualizar la curva de alerta IniCialmente
trazada
La figura muestra el caso de una rnultlpara eJ"l Joslcln
hOrizontal y con membranas ovulares integras Ingreso al registro del
partograma a las g,OO hs con 4 cm de dilataCin cerVical y 2 horas mas
tarde alcanz 6 cm
o2~+-~-+-4--~+--r-+-1--r-+--r-+-i~
~~;fs?r~
1 1.1
"'S "l"'5 I'~
1!~!,~I'd'1101'111!'1211113111141,j
Hora r9all14 30115 30116 30117 30118 30n9 30/2030121 3012230123301
I 91 ~rl~V!~p.(je I~
;
; 7)
\PE'fzt; },
"
En este caso, el trabaja de parto y el parto tuvieron una

evolUCIn normal y la curva de dilataCin cerVical se mantuvo a la IzqUleraa
de la curva de alerta
I,IOT:!' I J !)
La lnea que une los puntos a los 3 cm v 4 cm permite

visualizar el progreso de la dilataCin cerVical
~It
,. . }!~!i." l' ,..~
SChwarcz, R,L y col Gyneo, Oostet. Excerp Med"

Amsterdam, 19977:377
Diaz, A G Y 001. Europ J, Obst. Gyn repr, Blol. 1 1980
INGRESO TARDIO
La figura muestra una nulfpara con membranas Integras en
posicin horizontal, que Ingres al registro con 5 cm de dilatacin cervical.
De la tabla se extraern los valores correspondientes a este

caso (posIcin honzontal nullpara, membranas rotasj Para comenzar a
trazar la curva de alerta de este caso, a las 2 30 horas del punto de su
partida se marcara el punto de los 6 cm, de dilataCin A partir de este
nuevo punto, 1 25 hs despus, se marcar el punto para los 7 cm Desde
ste) se marcar 1 05 horas despus el de los 8 cm y as suce51vamente
hasta el final del parto
USO de la plantilla de plstico

I poliestireno diseada por el~'
I
I
INGRESO TEMPRANO
En el ejemplo, a las 14 30 hora real, se comenzo el registro
as datos de una nuJpara con membranas ovulares ntegras y en pOSIClon
honzontal El tacto realizado en ese momento constata una dllataclon
cerVical de 3 cm El punto de esta pnmera observaCin se marco al IniCIO
del registro A las 1600 hora real, se compraba una rotura espontanea
de las membranas ovulares y el tacto encontr 4 cm de dllataclon Se
marc un nuevo punto en la interseccin de la abSCisa a la hora real
16'00 (1 30 hora del comienzo del registro) con la ordenada a los 4 cm
de dllataclon
En esta misma figura se presenta otro caso en el que, a partIr

de los 8 cm, la velOCidad de la dilataCin se enlentece y su grfica cruza
la curva de alerta (linea punteada) Es este caso, con IguaJes condiCiones
de Ingreso que el antenor, a las 23 30 noras reales y 9 horas despus
del InicIo del registro en el partograma, se obse" un trabaja de parta
prolongado, Alertado por este sistema de VigilanCia, el equipo de salud
revIs el caso y pudo aplicar oportunamente las Medidas apropiadas
HorareaJ t?oonoOOn'00I12-001;OO0400nS0l}f1eQOl
1-1
La grfica de la dilataclol""1 corto la 11r.'8a eJ ba~e a lOS 30

minutos del comienzo del partograma Desde este punto se construyo
la curva de alerta apropiada para el caso Debido a que a los 7 CT'l las
membranas se rompieron espontneamente, fue necesario constrUir una
nueva curva de alerta sustituyendo lOS valores preVIOS Dor lOS de una
multlpara en posIcin r,orlzontal, pero con las membra.nas rotas
El dibUJO de la nueva curva de alerta se InIC'C desde la curvo::..
previa a nivel de los 7 cm en que se constat la rtura de las membrAndS
Esta ultima curva de alerta fue la que mejOr se CO"E'S:0i1jIJ C'on la m.. eva
SituaCin
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
LLENADO DE BOLETAS
DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
EJERCICIO 8
Tome una boleta de Referencia y Contrareferencia y siga el caso con atencin:

Todo los datos mencionados en el caso deben ser escritos en la boleta, siguiendo las instrucciones especficas de /lena do referidas en sta. Ud. cuenta con una boleta al final de
este captulo.
Caso 1
En La Paz, Laura de 18 aos, fue atendida por la Aux. Sofa A. el 9.9.99, Historia CI nica No.
0500, Carnet de Seguro No. 030. Primigesta, en trabajo de parto con 5 cm. de dilatacin,
gestacin de 34 semanas, presentacin podlica. Feto vivo. La Auxiliar de enfermera le
administr 3 ampollas de Betametasona 1M y la refiri en el camin de la comunidad al
Hospital La Paz de la Garita de Lima.
Preguntas:
1. Cul fue el motivo de la referencia?

2. Cul el motivo del tratamiento indicado?
3. Estaba indicada la referencia? Por qu?
Caso 2
Laura de 18 aos, fue atendida en el Hospital por el Dr. Mateo M. Historia Clnica 08300,
Carnet de Se~uro 0350.
LUV haba tenido su parto eutcico en fecha 10.09.99 por la madrugada. El puerperio fue
normal. El beb de sexo masculino peso 2500 gramos, fue vacunado. Al momento del alta
tanto la madre como el beb estaban en buen estado general. El mdico le indic que ella
deba realizar su control postnatal en su pueblo. El 12.09.99, LUV fue dada de Alta, le
devolvieron sus Carnets y recibi la hoja de contrareferencia para que ella le devolviera a
Sofa la enfermera.
Preguntas:
1. Cul fue el motivo de la contrareferencia? Est de acuerdo con Sofa?

2. Qu informacin adicional quisiera escribir en la boleta (nota) para Sofa?
3. Qu recomendaciones escribira para la atencin de la madre y el recin nacido?
4. Felicitara la decisin que tom Sofa? si SI por qu?
35
MINISTERIO
l5E Sl\LUD y
PREVISiN SOCIAL
* ~
__
~~
.,.......-.Sodat
DE
MUNICIPIO
SEGURO BASICO DE SALUD

BOLETA DE REFERENCIA DE CASOS
~
tat
DE
.... 11
~A~
SEGURO BAslCO DE SALUD

~~ ~:=
BOLETA DE CONTRA REFERENCIA DE CASOS'& .' , _ _ _
~!!'L:.
MUNICIPIO
DE
Historia Clinlca'
MUNICIPIO
NOMBRE
Edad Sexo
Fecha
MUNICIPIO
ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO
Fecha
ESTABLECIMIENTO
MUNICIPIO
NOMBRE..
Edad Sexo:
'
MINISTERI DE sALUDYPlfEVISION SOCIAL
~~gr'"
r_1adaI
ESTABLECIMIENTO
A.
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MINISTERIO DE SALUD Y PREVISiN SOCIAL
_ - ~~::'
SEGURO BASICO DE SALUD
BOLETA DE REFERENCIA DE CASOS
MUNICIPIO
ESTABLECIMIENTO
Historia Chnlca
NOMBRE
Edad Sexo
Fecha
Nmero de Asegurado: . .
Nmero de Asegurado
Nmero de Asegurado
MOTIVO DE REFERENCIA
MOTIVO DE REFERENCIA
MOTIVO DE CONTRA REFERENCIA
TRATAMIENTO RECIBIDO'
TRATAMIENTO RECIBIDO
TRATAMIENTO RECIBIDO
Historia Clnica
s::M
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NOMBRE DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO
NOMBRE DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO
NOMBRE DE LA PERSONA QUE CONTRA REFIERE EL CASO
CARGO
CARGO
CARGO
CAPITULO 1I
ESTUDIOS DE CASO PARA LA ATENCION PRENATAL
ESTUDIOS DE CASO PARA LA ATENCION DEL PARTO
ESTUDIOS DE CASO PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAL
ESTUDIOS DE CASO PARA LA ATENCION DEL PUERPERIO NORMAL
ESTUDIOS DE CASO PARA EL USO

DEL MELA (METODO DE LACTANCIA
Y AMENORREA)
CONTROL PRENATAL
CASO 1
La seora T.P., de 16 aos, acude al Centro de Salud de Andamarca (1 Nivel) en fecha 30 de
Abril. Se observa temor y ansiedad en el semblante de la paciente. Despus de saludarla, la
invita a pasar al consultorio. La paciente indica que siente mareos y debilidad desde hace
una semana. Ella informa que su ocupacin son labores de casa, curs estudios regulares
hasta segundo bsico. Los padres y 3 hermanos viven con aparente buen estado de salud.
Soltera, fumadora ocasional, alimentacin en base a carbohidratos. Respecto a los antecedentes obsttricos, indica que es el primer embarazo; la fecha del ltimo perodo menstrual
fue el 08 de Enero. Nunca fue vacunada.
Resolver el Caso 1 de la seora T.P. utilizando la metodologa de resolucin de problemas y
responder a las preguntas que van a continuacin:
a)
PREGUNTAR
ESCUCHAR
1. Puede Ud. Identificar "signos de alarma" como factores de riesgo?

2. Calcule la fecha probable de parto Cuntas semanas de embarazo tiene Ana?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Al examen observa palidez marcada a nivel de mucosas. Signos vitales: temperatura 36,5
grados centgrados, pulso 100 por minuto, respiracin 22 por minuto, presin arterial 110/60
mm Hg. La paciente pesa 49 kilogramos y su talla es 140 centmetros. Senos de volumen
aumentado, pezones umbilicados, sin secreciones. Altura uterina de 20 cm. por debajo del
ombligo, tero depresible, no existe dolor a la palpacin, feto nico, fetocardia 130 por minuto.
1. Que signos de alarma o indicadores de riesgo encontr al examen fsico
2. Por examen fsico cuntas semanas de embarazo tiene?
Los resultados de los exmenes de laboratorio que solicit usted a la seora T.P. reportan lo
siguiente:
* Hemoglobina 10.2 gramos %.
* Hematocrito 31 %.
* VDRL no reactivo.
* Grupo sanguneo "A" Rh negativo.

* Glicemia 68 mg %.
* Orina negativa para bacterias o protenas
3. Cmo interpreta los resultados de laboratorio?
41
e)
IDENTIFICAR EL PROBLEMA
Identifique los signos de un embarazo de alto riesgo.

1. Analice y anote los signos y sntomas clnicos que usted descubri
2. Determine SI es o NO un embarazo de alto riesgo.
d)
TOMAR LA ACCiN APROPIADA
1. Qu accin debe tomar usted frente a sus hallazgos?

2. Que otras preguntas hara a Ana?
3. Hara un examen fsico suplementario o pedira algn examen de laboratorio,
Rx., Ecografa,?
4. Hara alguna interconsulta con especialista?, referira el caso?, iniciara algn tratamiento?
5. Qu explicaciones u orientaciones brindara a Ana?
CASO 2
La seora M.M., de 30 aos de edad, acude al Centro de Salud de Morochata (1 Nivel) el 26
de Mayo por presentar contracciones uterinas. Se informa que la paciente es costurera. Los
antecedentes obsttricos son: 2 embarazos y 3 partos, el ltimo fue gemelar hace 6 aos.
La paciente tomaba pldoras anticonceptivas antes del ltimo embarazo. La ltima fecha del
perodo menstrual fue el 27 de Diciembre. Tiene tres nios vivos. Los gemelos nacieron por
va vaginal a las 34 semanas de gestacin despus de una rotura prematura y espontnea
de membranas. La paciente refiere contracciones uterinas espordicas cada 10 minutos
hace tres horas, razn que la induce a realizar la consulta. No refiere sangrado ni flujo
vaginal.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Segn la fecha de su ltimo perodo menstrual cundo es la fecha probable de

su parto?
2. Cuntas semanas de embarazo tiene?
3. Puede usted identificar algunos signos de alerta o factores de riesgo en M.?
4. Qu otras preguntas quiere hacerle a la seora?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Usted explica a la embarazada que proceder a realizar el examen fsico. Los signos vitales
son: temperatura 36.8 grados centgrados, pulso 72 por minuto, presin arterial 100/60 mm
Hg. El peso de la paciente es 56 kilogramos, su talla es 154 centmetros. Mamas normales.
Altura uterina 21 centmetros, feto nico vivo, fetocardia positiva.
42
Al examen vaginal se aprecia vagina con secrecin de caractersticas normales. Crvix

posterior cerrado y largo. Usted solicit exmenes de laboratorio reportan los siguientes
resultados:
*
*
*
*
*
*
e)
Hemoglobina 9 gramos %
Hematocrito 31 %
Segmentados 72 %
Linfocitos 23 %
Monocitos 5 %
Glbulos blancos 10.600/uL
* Glicemia 84 mg %
* Grupo sanguneo "A" Rh negativo (-)
* Orina: Bacterias 100.000 colonias
Nitritos +
* RPR negativo
1. Anote si identifica algn problema.

2. Determine si es un embarazo de riesgo
d)
1.
2.
3.
4.
5
6.
7
Qu acciones debe tomar usted frente a sus hallazgos?

Examen fsico suplementario?
Otros exmenes de laboratorio, o de radiologa, ... u otro.?
Consulta con el especialista del II nivel?
La refiere? (Inmediatamente o no?)
Inicia tratamiento?
Qu explicaciones u orientaciones dar a la embarazada?
CASO 3
La seora C.M., de 40 aos de edad acude al control prenatal el1 O de Mayo. Se informa que
los antecedentes familiares son: madre hipertensa, el padre falleci por complicaciones de
diabetes. En relacin a los antecedentes personales indica apendectoma a los 14 aos, no
sabe leer ni escribir, su ocupacin es agricultora, su alimentacin es a base de carbohidratos,
desconoce los mtodos de planificacin familiar. Respecto a los antecedentes obsttricos,
refiere que tuvo 6 embarazos, 5 partos, 1 aborto; el ltimo parto fue hace 2 aos. Con
relacin al embarazo actual, indica como ltimo perodo menstrual el 1 de Diciembre.
Al examen oral se aprecian mltiples caries dentarias. Signos vitales son: temperatura 36.5
C, pulso 80, presin arterial 130/85 mm Hg. Peso 54 kilogramos, talla 152 cm.
Altura uterina 18 cm., fetocardia 140 x mino Al examen vaginal con espculo se percibe
mucosa vaginal ciantica, leucorrea inespecfica, crvix posterior, entreabierto, ectrpion y
presencia de hemorroides. Observa presencia de vrices a nivel de miembros inferiores.
43
a)
PREGUNTAR
y. ESCUCHAR:
1. Qu otras preguntas le gustara hacer a la paciente para mayor informacin?

2. Qu otros factores de riesgo indagara?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu ms buscara durante la palpacin?

2. Qu exmenes complementarios solicitara?
c)
IDENTIFICAR EL PROBLEMA:
1. Segn los antecedentes qu diagnsticos primarios hara usted en este caso?
d)
TOMAR LA ACCiN APROPIADA:
1. Describa la conducta a seguir, incluyendo medicamentos (si hay caso).

2. Qu actividades de informacin, educacin y orientacin debiera tomar en
cuenta?
3. Indique los criterios de referencia para este caso, si Ud. considera necesario.
44
ATENCION DEL PARTO

CASO 1
Elena O. de 35 aos de edad con un nivel primario completo, casada que trabaja de cocinera, con antecedentes familiares de gemelares, segundigesta primpara, con un parto anterior vaginal en enero del ao pasado, FUM el 5 de febrero de este ao. El 2 de diciembre
Elena ingresa al hospital a las 3:15 horas de la maana con 3 cm de dilatacin, membranas
ntegras, 3 contracciones en 10 minutos de 40 segundos de duracin, FCF de 140 latidos
por minuto. La frecuencia cardaca materna es de 80 latidos por minuto y la presin arterial
de 120/90 mm Hg. A las 5:00 de la maana tiene 4 cm de dilatacin, FCF 136. A las 8:00,
dilatacin 6 cm, contracciones regulares de 45 segundos cada 2% minutos, FCF 132, membranas siempre ntegras. A las 10:00 de la maana sucede ruptura espontnea de membranas. Dilatacin 8 cm, FCF 132 y regular, contracciones de buena intensidad y de 50-60
segundos de duracin cada 3 minutos, PA 120/80, pulso 82. A las 11 :30 horas de la
maana la paciente tiene un parto espontneo, en ceflica, con episiotoma, anestesia local, luego de un perodo expulsivo de 30 minutos en sala de partos. La nia de 2.760 Kg,
tiene un Apgar 7, 9 a los 5 minutos. El alumbramiento fue espontneo a las 11 :35, prdida
sangunea aproximada a 200 cc., la retraccin uterina es buena.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Cules son los factores de riesgo que identifica en la usuaria?

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizar durante la interrelacin
con E.O.?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu informacin falta en este informe de la evolucin del trabajo de parto?

2. Cmo march el trabajo de parto segn la curva de alerta en el partograma?
e)
1. Qu problemas identific en este caso? Por qu?
d)
1. Cules los procedimientos indicados para la atencin del parto humanizado y

culturalmente sensitivo?
2. Describa el apoyo emocional y psicolgico que dara a esta parturienta.
3. Qu acciones tomara usted para evitar la hipoxia fetal en el perodo expulsivo?
4. El trabajo de parto de Elena O. fue normal, eutcico, o no? Explique su
respuesta.
45
CASO 2
Ftima V. de 43 aos de edad con un nivel primario completo, casada que trabaja de cocinera, con antecedentes familiares de diabetes, G 5 P4 A 1, con una cesrea previa en su ltimo
embarazo, FUM el25 de febrero de este ao. El 20 de diciembre Ftima ingresa al hospital
a las 8:15 horas de la maana con 5 cm de dilatacin, membranas rotas, 2 contracciones en
15 minutos de 20 segundos de duracin, FCF de 120 latidos por minuto. La frecuencia
cardaca materna es de 80 latidos por minuto y la presin arterial de 130/95 mm Hg. A las
10:00 de la maana tiene 5 cm de dilatacin, FCF 136. A las 12:00, dilatacin 5 cm, contracciones irregulares de 20 segundos cada 2% minutos, FCF 132. A las 13:00 por la tarde
las contracciones han bajado de intensidad, PA 120/80, pulso 82.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Cules son los factores de riesgo que identifica en la usuaria?

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizar durante la interrelacin
con Ftima?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu informacin falta en este informe de la evolucin del trabajo de parto?

2. Cmo marcha el trabajo de parto segn la curva de alerta en el partograma?
e)
1. Qu problemas identifica en este caso? Por qu?
d)
1. Cuales los procedimientos clnicos indicados para la atencin del parto

humanizado y culturalmente sensitivo?
2. Describa el apoyo emocional y psicolgico que dara a esta parturienta.
3. El trabajo de parto de Elena O. es normal o anormal? Explique su respuesta.
4. Qu acciones tomara usted en este caso?
A las 16:30 horas de la tarde la usuaria tiene un parto, en ceflica, sin desgarros, luego de
un perodo expulsivo muy corto de apenas 10 minutos en sala de partos. El nio de 3.760
Kg, con Apgar 7,8 a los 5 minutos, se encuentra llorando en sala de RN. El alumbramiento
espontneo tard 25 minutos, la prdida sangunea aproximada fue de 600 cc. , la retraccin uterina no es muy buena.
Preguntas:
1. Qu deber observar en el puerperio inmediato de Ftima?
46
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cmo march el trabajo de parto segn la curva de alerta en el partograma?

Qu problemas identific en este caso? Cules algunos de sus diagnsticos primarios?
Qu procedimientos indicara para la atencin del parto humanizado y culturalmente
sensitivo?
Describa el apoyo emocional y psicolgico que dara a esta parturienta.
Qu acciones tomara usted para prevenir el enfriamiento de Ftima?
El parto de Ftima fue normal o no? Explique su respuesta.
Qu informacin, educacin y orientacin brindara a Ftima para prevenir complicaciones inmediatas, mediatas y lejanas?
47
CUIDADOS Y VALORACION
DEL RECIEN NACIDO NORMAL
CASO 1
Susana Jimnez, primigesta, sin antecedentes de riesgo familiares, fue internada en el
servicio de obstetricia a horas 12.00 a.m., con antecedentes de inicio del trabajo de parto
hace 6 Hrs. Se produjo el parto a Hrs. 18 p.m. obtenindose un recin nacido normal, con
llanto vigoroso. El peso del R.N. fue de 3.400 g. Adecuado para su edad gestacional.
Antecedentes del embarazo: Control prenatal en cuatro oportunidades, sintomatologa simptica hasta el cuarto mes y movimientos fetales a partir del quinto mes.
Para todos los pasos de la metodologa de resolucin de problemas, indique qu habilidades y destrezas de la comunicacin interpersonal utilizara.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu ms debe preguntar en esta situacin?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Examen fsico: Beb en buen estado general, rosado, activo, tono muscular conservados,
responde a estmulos, talla 50 cm., permetro ceflico 36 cm., frecuencia cardaca de 120
por minuto, frecuencia respiratoria de 36 y una temperatura de 36.8 grados centgrados.
Cabeza: Fontanela anterior normal; ojos cerrados, reflejo corneal positivo, pupilas isocricas.
Nariz con fosas nasales permeables. Odos con pabellones auriculares formados. Boca con
mucosas hmedas y rosadas. Cuello: Ausencia de masas, Trax: con automatismo respiratorio, glndulas mamarias de 7 mm. y areolas punteadas. Corazn: normofontico. Pulmones limpios. Abdomen: Depresible, hgado a dos centmetros del reborde costal derecho.
Genitales: De sexo femenino, aspecto normal.
1. Qu ms debe valorar en el recin nacido?
e)
IDENTIFICAR PROBLEMAS
1. Anote todos los signos y sntomas clnicos que usted descubri durante los
pasos anteriores.
2. Usted identific algn problema? cmo clasificara al recin nacido segn los
parmetros de evaluacin? (siga la introduccin).
48
d)
1.
Qu acciones tomara en este caso?

CASO 2
Usted es miembro del equipo de salud de un hospital de distrito donde a horas 20:30 se
intern una madre de 16 aos de edad, primigesta, que dio a luz a un recin nacido de
trmino; de sexo masculino con 2.500 gramos de peso, cuyo tono muscular est ligeramente disminuido, frecuencia cardaca de 120 por minuto, con una temperatura rectal de
36,8 oC. con acrocianosis discreta, llanto vigoroso y en pocos minutos ms comienza a
presentar quejido respiratorio y retraccin intercostal leves. Como responsable del recin
nacido usted debe continuar con la atencin de l.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu otros datos buscara en la historia clnica materna?

2. Qu factores de riesgo o antecedentes es necesario conocer?
b)
OBSERVAR y PALPAR
La atencin que se realiz al recin nacido es el cuidado inmediato. Han pasado 3 minutos
del parto, usted debe utilizar un proceso de valoracin del estado general del recin nacido
para calificar el pronstico.
1. Qu signos de esta valoracin le indican la accin prioritaria?
2. Qu debe observar en el recin nacido para tomar una accin apropiada y
oportuna?
3. Necesita algn otro mtodo de evaluacin para reforzar la valoracin anterior?
Cul?
e}
1. Qu otros problemas, aparte del esfuerzo respiratorio, encuentra?
d)
TOMAR LA ACCiN REQUERIDA
1. Ante el diagnstico realizado Qu acciones inmediatas toma en la sala del

recin nacido?
2. Qu otra valoracin del estado general hara? En cunto tiempo? (revisar
protocolo).
3. Qu otros cuidados del recin nacido quedan pendientes?
4. Qu temas incluira en la comunicacin interpersonal?
49
CASO 3
PARTE A (Valoracin y Cuidados Rutinarios)
La madre del recin nacido Hctor R. lleg al servicio de emergencia a las 8:25 de la noche
con dilatacin completa y en proceso de expulsar su nio. Hctor naci a las 8:29. La
mam, soltera de slo 15 aos de edad, no haba tenido ninguna atencin prenatal, y desconoce la fecha de su ltima regla.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu otras preguntas hara usted a la madre de Hctor?

2. Indique qu habilidades y destrezas de la comunicacin interpersonal utilizara.
b)
OBSERVAR y PALPAR:
Un minuto despus de nacer, Hctor tiene llanto dbil, su foco cardaco es de 98, con sus
miembros en ligera flexin, responde al estmulo de limpiar su nariz, gesticula y sus manos
y pies estn cianticos. Pesa 2.450 Kg.
1. Valore la puntuacin de APGAR de Hctor al minuto.
a)
1. Segn su APGAR al minuto considera usted que Hctor es normal, est leve o
gravemente deprimido?
b)
1. Qu acciones inmediatas tomara usted?

Despus de su intervencin rpida, a los cinco minutos de vida, Hctor est llorando, y su
pulso ha subido a 108. Reacciona al estmulo de la pera en su nariz con un estornudo. Sus
extremidades siguen ligeramente flexionadas, con cianosis distal.
1. Valore la puntuacin de APGAR de Hctor a los cinco minutos.
e)
1. Cmo clasifica la condicin de Hctor ahora?
d)
1. Describa la atencin rutinaria que dara a Hctor en sala de partos.

2. Describa los prximos pasos de la evaluacin clnica del nio.
50
Hctor nace con una talla de 45 cm y un permetro ceflico de 31.5 cm. Tiene pliegues
plantares transversales slo en la parte anterior de sus pies. Los ndulos mamarios miden
3 mm. Su cabello es delgado como pelusa, y el pabelln de sus orejas es flexible y casi sin
cartlago. Los testculos no estn descendidos, y el escroto es poco rugoso.
a)
1.
2.
3.
4.
b)
Estime la edad gestacional de Hctor.

El peso es apropiado para su edad gestacional?
Anote los problemas y/o factores de riesgo que tiene este recin nacido.
Determine si es un recin nacido normal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Preguntas suplementarias para la madre?
Otros exmenes de laboratorio, o de radiologa, ... u otro.?
Consultara con el especialista?
Realizara referencia? (Inmediata o no?)
Tratamiento?
Explicaciones o consejos para la madre?
PARTE
B (Registro de Datos)
Llene la HCPS y el Carnet Perinatal con la informacin que tiene sobre el recin nacido
Hctor R .. (CASO 1). Qu otros datos faltan? En qu fuentes los buscara? Para qu
sirven los diferentes datos?
CASO 4
Irene S. naci en su servicio el 12 de marzo a las 11 :15. Su madre, Eva S., de 23 aos de
edad, casada, es primpara, segundigesta (un aborto espontneo hace dos aos). El primer da de su ltima menstruacin fue el 10 de junio del ao pasado. Hizo control prenatal
7 veces durante su embarazo, y no tuvo ningn problema especial. Fue vacunada contra el
ttanos. Le hicieron exmenes de laboratorio hace tres meses, y registraron los resultados
siguientes en su HCPS y Carnet Perinatal:
Hemoglobina 11.1 g/di
VDRL no reactivo
Glicemia 80%
Hematocrito 35%
Grupo sanguneo AS negativo
Orina negativa para bacterias o protenas
El parto fue eutcico. Irene naci rosada, reactiva, llorando, con buen tono muscular, y con
pulso de 124. Pes 3.270 Kg, talla 49 cm, permetro ceflico 35 cm. La madre le dio el
51
primer amamantamiento en la sala de partos, con el apoyo de la enfermera. La pareja

durmi bien. Esta maana la recin nacida llora y parece querer mamar cada hora u hora y
media.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Hay algn factor de riesgo en la historia prenatal?

2. Calcule la edad gestacional segn la FUM.
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Determine el puntaje de APGAR al nacer.

2. Estime la edad gestacional segn somatometra.
e)
1. Anote problema(s) que usted ha identificado (si hay).

2. Determine si es un recin nacido normal.
d)
1. Describa la atencin que dara al beb en la sala de partos.

2. Describa cmo evitara la hipotermia neonatal cuando la temperatura ambiental es menor de 18 C.
3. Describa cmo apoyara a una primpara al primer amamantamiento.
4. Qu acciones debe tomar usted frente a sus hallazgos?
5. Preguntas suplementarias para la madre?
6. Examen fsico suplementario?
7. Otros exmenes de laboratorio, o de radiologa, ... u otro.?
8. Consultara con especialista?
9. Necesita referencia? (Inmediata o no?)
10. Tratamiento?
11. Explicaciones o consejos para la madre?
52
ATENCION DEL PUERPERIO

NORMAL
CASO 1
El 13 de Febrero la grvida ingresa al Hospital a las 2:30 horas con 6 centmetros de dilatacin, membranas ntegras, OIlT en 11 plano, 3 contracciones en 10 minutos de 40 segundos
de duracin, FCF de 140 latidos por minuto. La FC materna era de 80 latidos por minuto y la
presin arterial de 130/76 mm Hg. A las 4:43 horas la grvida tiene un parto en cuclillas
espontneo, en ceflica con episiotoma, luego de un perodo expulsivo de 15 minutos.
El alumbramiento espontneo se produce a las 5:00 horas del mismo da. La placenta estaba completa al examen efectuado por la Licenciada Nilda Prez que atendi el parto, sin
desgarros. Se aproxim una prdida de sangre de 350 cc. con retraccin uterina eficaz.
El recin nacido y la madre permanecen juntos con indicacin de amamantamiento precoz.
En el control a los 15 minutos del postparto, el pulso era de 80 latidos por minuto, la presin
arterial de 120/70. A la hora se mantenan los mismos parmetros.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
Cmo clasifica el puerperio en este perodo de tiempo transcurrido?

Qu otros parmetros de evaluacin realizara en este perodo?
Cmo puede integrar a la familia de la usuaria en el cuidado del postparto, usando la comunicacin interpersonal (CI)?
Qu debe ensear acerca de: Nutricin postnatal, planificacin familiar y MELA;
atenciones para el recin nacido; apoyo emocional y fisiolgico segn cultura de la
usuaria y tcnica CI/O; (alimentacin, lactancia, cuidado y aseo perineal, relaciones sexuales, apoyo emocional y confianza, control postnatal)?
CASO 2
Flora P. dio a luz a su primer nio, un varn robusto de 3.775 Kg. a las 18:25. El beb pas
de una rpida evaluacin y secado al seno materno. La madre expuls la placenta espontneamente 20 minutos ms tarde, la prdida sangunea estimada de 250 cc. Despus del
alumbramiento, su pulso era 72, PA 120/75 mm Hg. La Lic. Carmen Rodas sutur un desgarro perineal de 2 grados. A las 7:30 con signos vitales estables y buen globo de seguridad. La Licenciada mantuvo a Flora P. bajo observacin en la sala de partos hasta las 8:45,
la usuaria orin espontneamente. Mientras esperaba, la Lic. Rodas aprovech para orientarla sobre el cuidado del postparto y la lactancia. Fue transferida a sala de puerperio a las
9:00 de la noche con pulso = 80, respiracin = 19, PA = 110170, temperatura = 37 C, loquios
rojos escasos, y globo de seguridad palpable bajo el ombligo.
53
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas realizara a Flora despus el parto?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Que exmenes realizara a Flora en el perodo inmediato?

C)
1. Por qu razn esperaba que la paciente orine antes de transferirla en postparto?
d) TOMAR
LA ACCiN APROPIADA:
1. Qu instrucciones le dara a Flora sobre aseo de sus partes?

2. Qu aspectos de orientacin y consejera hubiera dado a Flora despus del
parto?
Al da siguiente a las 9:30, la Lic. visita a Flora. Ella se queja de dolor de cabeza, de las
mamas, la barriga y sus partes cocidas. No se levant de la cama. El beb duerme a su
lado en la cama.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas le hara a Flora esta maana?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los pasos del examen que realizara a la usuaria, y lo que usted espera
encontrar en su examen si todo es normal en el primer da despus del parto.
c)
1. En que perodo de puerperio se encuentra Flora?

2. Cmo relaciona la sintomatologa referida por Flora con el puerperio en que se
encuentra?
d)
1. Qu podra hacer para aliviar sus dolores: de cabeza? de sus mamas? dolor de barriga? dolor de sus partes?
54
CASO 3
Gloria Q., de 34 aos, con un nivel primario completo, casada, sin empleo, tuvo un parto
eutcico atendido par partera en casa el 10 de agosto. Para su gran alegra fue una nia,
despus de cinco varones, todos vivos. Hoy, el13 de agosto, acude al servicio acompaada
por su esposo. Refiere presentar fiebre y mareos desde ayer. La recin nacida pesa 3.240
Kg, chupa bien, trae un paal mojado, y aparece rosada, tranquila y alerta. Gloria, por el
contrario, aparece plida y cansada.
a
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas le hara a Gloria?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los pasos de su examen de Gloria.

2. Solicitara usted algn(os) examen(es) de laboratorio? Cul(es), y por qu
razn?
Gloria refiere que sus otros partos han sido normales, todos atendidos en casa por la misma partera, incluso el ltimo parto, que fue gemelar, hace dos aos. Ella ha estado en
control prenatal en el centro de salud de su aldea tres veces durante este embarazo. Recibi la vacuna antitetnica y comprimidos de hierro, pero no tom los comprimidos porque le
dieron aceda y constipacin. Este parto se desarroll sin problemas, excepto que la placenta
tard casi 45 minutos antes de salir. No haba desgarros. No desea ms nios. Su esposo
es de la misma opinin.
Signos vitales: temperatura 38.5 C, PA 100/70, pulso 82, respiracin 20. Talla 152 cm, peso
49 Kg. Mucosas plidas. Mamas llenas pero blandas; pezones normales. Abdomen blando,
tero palpable 3 cm encima del ombligo, un poco doloroso. Loquios rojos, ftidos, de cantidad moderada. Vrices en los miembros inferiores. Resultados de laboratorio:
Hemoglobina 9.3 g/di
Segmentados 73%
Linfocitos 22%
e)
Hematocrito 28%
Glbulos blancos 15.300/uL
Orina: Negativa para bacterias
1. Anote los problemas que usted ha identificado y sus causas probables.
d)
1. Qu acciones debe tomar usted frente a sus hallazgos?

2. Preguntas suplementarias para Gloria?
55
3.
4.
5.
6.
7.
8.
56

Otros exmenes de laboratorio, o de radiologa, ... u otro?
Consulta con especialista?
Referencia, y sus criterios? (Inmediata o no?)
Tratamiento?
Explicaciones o consejos para Gloria?
METODO DE LACTANCIA Y AMENORREA

(MELA)
CASO 1
Una madre de 20 aos, hasta el momento usuaria de MELA. Este es su primer hijo, producto de su primer embarazo y el beb tiene 3 Y2 meses de edad.
La madre que est en amenorrea bsicamente ha permanecido en casa; adems de amamantar al beb, ha estado administrndole varias veces por semana, en pequeas cantidades el agua o jugos diluidos.
Hace unos das, en su control de rutina, el beb no haba ganado suficiente peso, por lo que
el trabajador de salud que lo vio convers con la madre, y concluy que ella no est produciendo suficiente leche. Recomend iniciar alimentacin suplementaria al beb.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu otras preguntas hara usted a la madre sobre ella y su beb?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu examinara Ud. en la madre?

e)
1.
2.
3.
4.
d)
Cul es la razn de poco aumento de peso del beb?

Qu piensa sobre la suplementacin que recibi el beb?
Tiene la madre algn impedimento para amamantar a su beb?
Qu le parecen los patrones de lactancia de la madre en relacin al MELA y la
practica ptima de lactancia?
1.
2.
3.
4.
Qu le parece la decisin del personal de salud?

Cmo procedera Ud.?
Cuenta la usuaria con una proteccin anticonceptiva adecuada?
Cules son los criterios de referencia que Ud. utilizara para esta mujer para
su proteccin anticonceptiva?
5. Qu habilidades de comunicacin interpersonal y de orientacin utilizara?
57
CASO 2
Una madre de 24 aos, usuaria de MELA. Tiene tres hijos vivos (G4,P4,V3) de 4 aos, 3
aos y 5 meses de edad. Ya no desea ms hijos. Todava est en amenorrea.
Hasta el momento ha alimentado al beb con pecho materno. Aunque sale a trabajar varias
horas casi todos los das (se ausenta unas 6 7 horas), ha logrado mantener un patrn de
lactancia parcial alta: amamanta al beb al despertarse y antes de salir, y lo amamanta
varias veces ms durante el tiempo que permanece en casa (incluso una o dos veces
durante la noche). Se extrae la leche manualmente al medioda, y la lleva a casa (la persona que cuida al beb le da esa leche al da siguiente). Cuando hace mucho calor, suplementa al beb con agua, y ocasionalmente jugo de fruta (todo esto a veces con cuchara, a
veces con bibern).
La madre necesita retornar ya a la jornada completa de trabajo (adems, le toma casi una
hora viajar hasta el lugar de trabajo).
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu otros antecedentes investigara y/o preguntas realizara a la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu examinara Ud. en la madre?
e)
1. Cules son los aspectos mdico-sociales de inters en la usuaria?

2. Qu antecedentes gineco-obsttricos identifica como importantes para proteccin anticonceptiva?
3. Qu patrones de infertilidad puede identificar en la usuaria para el uso del
MELA?
4. Qu tiempo de seguridad anticonceptiva tiene la madre en este caso?
5. Es importante la decisin de la mujer sobre su fecundidad?
d)
1. Qu acciones tomara Ud. para aplicar adecuadamente el MELA?

2. Qu criterios de manejo y referencia manejara Ud. en relacin a la proteccin
anticonceptiva?
3. Qu criterios manejara en relacin a la alimentacin del nio?
4. Qu criterios manejara para mantener patrones ptimos de lactancia?
5. Qu habilidades de comunicacin interpersonal y de orientacin utilizara?
58
CASO 3
Una mujer de 29 aos, Gesta 5, Para 5, Abortos 3, vendedora ambulante, FUP hace 3
meses, en domicilio, que alimenta a su beb con pecho y le da regularmente mate de ans
por los frecuentes clicos. Hace 10 das present un sangrado vaginal, de un da, manchando casi 1 pao, por los que una farmacutica le recomend y vendi pldoras anticonceptivas.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu datos deben investigarse acerca de los antecedentes de la madre?

2. Qu datos debe investigar sobre el nio?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu exmenes hara a la madre?

e)
1. Qu problemas identifica en este caso?

2. Qu comentarios podra hacer sobre la actitud de la farmacutica?
3. Les parece apropiado el mtodo administrado? por qu?
d)
1. Qu acciones tomara?
2. Qu orientacin dara a la madre sobre el mtodo anticonceptivo que est
3.
4.
5.
6.
usando?
Que orientacin le dara sobre otros mtodos anticonceptivos?
Cual sera orientacin que dara a la madre sobre las prcticas de lactancia?
Qu indicaciones sobre la alimentacin suplementaria dara a la madre?
Demuestre habilidades de comunicacin interpersonal y orientacin que utilizara.
59
CASO 4
Mujer de 31 aos, con 4 hijos vivos de 10,7,5 Y 5 meses de edad; usuaria de MELA que
consult con el mdico de rea por presentar desde hace 3 das nuseas, vmitos y falta de
apetito. Alimenta a su beb con leche materna y desde los 3 meses de edad del beb por
consejo de un profesional del mismo centro de salud le empez a dar todos los das jugos
de fruta.
Refiere que despus de parto sangr por 20 das y que hace ms de un mes manch con 2
3 gotas de sangre su ropa interior.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas hara en esta situacin?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu examen hara a la mujer?

2. Qu exmenes solicitara?
e)
1. Cul sera su impresin diagnstica?

2. Qu opina sobre la indicacin que dio a la madre el profesional de salud?
3. Qu significa la presencia de gotas de sangre en la mujer usuaria de MELA?
Por qu?
4. Qu significa esto para valorar la proteccin anticonceptiva?
d)
1.
2.
3.
4.
5.
60
Qu acciones tomara usted?

Qu le dira a la madre? Cmo le explicara la situacin?
Qu sugerencias planteara para la oferta de servicios de MELA en su Centro?
Qu criterios de referencia utilizara? Explique su respuesta.
Demuestre los habilidades de comunicacin interpersonal y orientacin que utilizara.
CAPITULO 111
ESTUDIOS DE CASO PARA EL

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

MANEJO DE LA ANEMIA DEL EMBARAZO
CASO 1
Marina, de 20 aos de edad, esposa de un agricultor que vive en la zona de Montero (Santa
Cruz), acude al Centro de Salud del rea, por presentar cefalea, prdida del conocimiento
en tres oportunidades en el lapso de un mes, decaimiento, nuseas y vmitos especialmente en horas de la maana, lo que atribuye a su alimentacin, pues por falta de recursos
econmicos, slo cocina un poco de arroz y yuca.
Resolver el Caso 1, utilizando la metodologa de resolucin de problemas:
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu debe preguntar en esta situacin?

Usted observa que Marina tiene a un nio en brazos, le pregunta si es su hijo y qu edad
tiene; a lo que responde que s es su hijo y que cumpli un ao y cinco meses la semana
anterior. Usted, durante el interrogatorio, logra obtener la informacin de que hace ms o
menos dos meses present sangrado menstrual en escasa cantidad, dolor abdominal, y
prurito anal nocturno.
b)
OBSERVAR y PALPAR
Durante el examen fsico observa palidez de piel y mucosas, y aumento del tamao uterino
en relacin a la FUM; al tacto vaginal, usted observa reblandecimiento del cuello uterino.
1. Que exmenes realizara a Marina?
2. Anote los signos y sntomas clnicos de Marina.
e)
Usted solicit test de hemoglobina, test de embarazo y coproparasitolgico. El

resultado de laboratorio reporta 7,5 gr./dl de hemoglobina, test de embarazo positivo y presencia de huevos de scari s lumbricoides y anquilostoma.
1. Anote los problemas que ha identificado mediante los exmenes realizados.
2. Determine si es un embarazo de riesgo.
d)
1. Qu acciones debe tomar para disminuir las complicaciones de la anemia segn su competencia y nivel de atencin?
63
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2. Si no hay signos ni factores de riesgo, qu medidas preventivas debe aplicar?

3. Si a pesar del tratamiento de la anemia el cuadro no mejora, cul es la conducta a seguir? Refiere? Atiende el parto?
4. Si existe anemia severa qu acciones adopta antes del parto? Si el parto
es inminente? Despus del parto?
5. Qu informacin debe brindar a la paciente y su familia?
CASO 2
Juanita S., de 20 aos de edad, esposa de un agricultor que vive en la zona de Montero
(Santa Cruz), acude al Centro de Salud del rea por presentar cefalea, prdida de conocimiento en tres oportunidades en el lapso de un mes, decaimiento, nusea y vmitos especialmente en horas de la maana, lo que atribuye a su alimentacin, pues por falta de
recursos econmicos, slo cocina un poco de arroz y yuca.
a)
PREGUNTAR
ESCUCHAR:
1. Qu signos y sntomas de anemia tiene Juanita?

2. Qu signos de embarazo tiene?
Juanita refiere que el nio que tiene en sus brazos es su hijo y que cumpli un ao y cinco
meses la semana anterior. Usted, durante el interrogatorio, logra obtener la informacin de
que hace dos meses present sangrado menstrual en escasa cantidad, dolor abdominal, y
prurito anal nocturno.
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu exmenes debe solicitar a Juanita?

2. Calcule la duracin de su amenorrea.
Durante el examen fsico observa: signos vitales: temperatura 37.2 C, pulso 92, respiracin
22, presin arterial 90/55; peso 50 Kg, talla 154 cm; palidez de piel y mucosas; aumento del
tamao uterino que corresponde a 8-9 semanas de edad gestacional. Tacto vaginal: reblandecimiento del cuello uterino. Los resultados de laboratorio revelan 7.5 g/di de hemoglobina, hematocrito de 26%, test de embarazo positivo, y presencia de huevos de scaris
lumbricoides y anquilostoma.
e)
1.
2.
3.
4.
64
Decida si la altura uterina concuerda con la edad gestacional.

Anote los problemas de Juanita que usted ha identificado (si hay).
Determine si este es un embarazo con alto riesgo.
Determine si los problemas de Juanita necesitan intervencin inmediata.
d) TOMAR LA ACCiN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
APROPIADA:

Referencia? (Inmediata o no?) (Lugar de parto?) Tratamiento?
Plan para seguimiento?
Explicaciones o consejos para la madre?
CASO 3
Alicia tiene 23 aos de edad, embarazada con aproximadamente 36 semanas de gestacin,

casada hace 4 aos, con 3 hijos, radica en la regin de Capinota (Cochabamba), se dedica
a la cosecha de productos agrcolas a cambio de alimentos; como el esposo no logra ganar
mucho, la alimentacin de su familia y de ella misma consiste en maz, papa, y muy rara vez
huevos. Una vecina la conduce al Puesto de Salud, pues sufri un desmayo cuando se
encontraba trabajando. La auxiliar de enfermera averigua que Alicia tiene frecuentes mareos, sudoracin y decaimiento. Observa que existe palidez en piel que segn su criterio es
muy intensa, especialmente en mucosas y palma de las manos. La auxiliar revisa el protocolo y decide realizar una hemoglobinemia con un test rpido, que da un valor de 8 gr./dl de
hemoglobina.
Analice el Caso y responda a las siguientes preguntas:
1. Determinar el diagnstico, manejo, tratamiento y ref
para cada paciente.
2. Indicar qu habilidades y destrezas de comunicacin interpersonal utilizara con
la paciente y su familia.
3. Indicar la forma de manejo de cada una de las pacientes segn su nivel de
competencia (mdico, licenciada en enfermera, auxiliar de enfermera).
65
CASO 4
La seora N.C., de 28 aos, casada, procedente de Villa Tunari (Chapare), consulta en el
servicio de gneco-obstetricia del Hospital Germn Urquidi en fecha 29 Abril. Sus signos
vitales son: PA 90/60, T 36.8 oC., su peso 49 Kg. Sin antecedentes familiares de importancia; refiere episodios de diarrea secundarios o parasitosis intestinal tratadas parcialmente,
nunca concluy los tratamientos prescritos. Antecedentes obsttricos: 5 embarazos, 3 partos, 2 abortos; perodos menstruales regulares (28 a 30 das) con una duracin de cuatro
das.
Ultima menstruacin el 3 de Enero. N.C. menciona mareos intensos, disnea de medianos
esfuerzos, astenia marcada. En sus hbitos alimenticios refiere que la base de su alimentacin son los hidratos de carbono; ocasionalmente ingiere huevos y algo de leche, sus precarios ingresos no le permiten consumir carne habitualmente.
Al examen clnico: examen sistmico normal, piel y mucosas plidas, frecuencia cardaca
100 por minuto, altura uterina de 14 centmetros, fetocardia imperceptible, leucorrea abundante y maloliente. Se solicita: hemograma, grupo sanguneo, RH, RPR, parcial de orina, y
Papanicolaou. Se prescribe sulfato ferroso, 1 comprimido diario en ayunas con abundante
lquido.
A los 15 das N.C. retiorna. Su hemoglobina es de 9 gramos, no realiz los otros exmenes
solicitados. La sintomatologa anterior persiste. Se indica continuar con el sulfato ferroso (2
tabletas por da) y se recetan vulos de Metronidazol. Se le informa sobre la necesidad de
mejorar su alimentacin, indicndole adems acudir a controles mdicos cada 15 das.
N.C. retorna con indicacin de continuar sus controles en el hospital de esa localidad. El 17
de junio efecta una consulta en Villa Tunari, refiere haber concluido el tratamiento prescrito,
persistiendo la sintomatologa anterior. Al examen se constata: PA 90/50, FCF 150 por minuto, altura uterina de 19 centmetros, mucosas plidas.
N.C. retorna el9 de septiembre acompaada del esposo y de su madre, refiere haber tenido
mareos intensos en dos ocasiones. A la auscultacin, se percibe soplo mesocrdico, FC de
110 por minuto, pulso dbil. La altura uterina es de 28 centmetros, FCF de 160 por minuto,
PA 80/60. Un test rpido de hemoglobina reporta hemoglobina de 8.5 gramos. En vista de la
evolucin del embarazo, se decide proponer el traslado de la paciente a un hospital de
mayor complejidad.
Revise el Caso 3 de la seora N. C. y responda a las siguientes preguntas:
1.
2.
66
Analice las actitudes y decisiones adoptadas por el personal de salud.

Explique las habilidades y destrezas de comunicacin interpersonal que debe practicar el personal de salud en cada caso. (Ver Mdulo 1)
CASOS
Lorena B., grvida 7 para 6, de 35 aos de edad, se present en la consulta prenatal el13
de marzo con amenorrea desde el 28 de diciembre. Refiri cansancio extremo. El resultado
de laboratorio report hemoglobina de 9.3 g/di Y hematocrito de 28%. La enfermera le dio
60 comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso, con instrucciones de tomar un comprimido
dos veces al da, y una cita para volver en un mes. Lorena regres el 22 de abril, diciendo
que se senta an ms cansada que antes. Dijo que no ha podido tomar el hierro porque le
dio mucho dolor en el estmago. Hoy su hemoglobina es 8.9g/dl, su hematocrito 26%.
Refiere sentir los movimientos fetales desde la semana pasada.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Calcule la fecha probable del parto de Lorena B., la duracin de su embarazo a

la primera visita y a la segunda visita.
2. Qu otras preguntas hubiera hecho usted durante la primera visita?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los pasos de su examen fsico a la primera visita.

2. Qu otros exmenes hubiera solicitado usted en la primera visita?
3. Qu otros exmenes solicitara ahora?
e)
1. Determine el problema prioritario de Lorena B. en este momento.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Referencia? (Inmediata o no?) (Lugar de parto?) Tratamiento?
Plan para seguimiento?
Explicaciones o consejos para la madre? (Por ejemplo, sobre nutricin, toma
de hierro, planificacin familiar, etc.)
9. Cmo hubiera podido aumentar la probabilidad de que Lorena tomara su hierro?
10. Indique qu habilidades y destrezas de comunicacin interpersonal usted utilizara para discutir la toma de hierro con Lorena.
67

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
A continuacin le presentamos tres situaciones diferentes, que usted deber resolver siguiendo el mtodo de resolucin de problemas, slo o en grupos pequeos. Cada uno de
ellos tiene preguntas que le servirn de gua.
CASO 1
Bertha Fuentes es una paciente que acude al servicio de salud, consultando por presentar
hemorragia genital y dolor abdominal por 24 Hrs. Su ltima menstruacin fue el 21 de julio.
Tiene 20 aos de edad, soltera, 8 hermanos. De escasos recursos econmicos. Agricultora,
tiene dos hijos de 1 y 3 aos, antecedentes de un aborto entre el primero y el segundo hijo.
Ha cursado hasta el tercer ao de primaria.
a)
PREGUNTAR
ESCUCHAR

2. Qu habilidades y destreza de comunicacin utilizara?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Al examen clnico la paciente con sangrado por vagina, escaso, intermitente, con sangre
fresca, dolor, tipo clico, en hipogastrio. Al examen bimanual cuidadoso se palpa tamao de
tero compatible con 10 semanas de gestacin, aumento de consistencia y sensibilidad.
Cuello uterino sin modificaciones.
1. Describa los pasos del examen fsico.
2. Qu otros exmenes realizara y/o solicitara usted a la seora Bertha?
Signos vitales: temperatura 37.3 C, pulso 80, respiracin 18, PA 120/80. Al examen clnico la
paciente con sangrado por vagina, escaso, intermitente, con sangre fresca, dolor tipo clico en
hipogastrio. Al examen bimanual cuidadoso se palpa tamao de tero compatible con 10 semanas de gestacin, aumento de consistencia y sensibilidad. Cuello uterino sin modificaciones. El
test de embarazo es positivo, hemoglobina de 13,1 g/di, Hematocrito de 36 %.
3. Qu otras observaciones hara Ud.?
e)
1. Anote todos los signos y sntomas clnicos que usted encontr durante los pasos anteriores (vuelva a leer el protocolo si es necesario).
68
2. Determine la causa de la hemorragia genital y el dolor abdominal.

3. Cmo evaluara su estado hemodinmico?
4. Cul el diagnostico primario?
d)
1. Qu acciones debe tomar? Son factibles? Oportunas?

2. Debe usted referir a la paciente? por qu?
3. Demuestre cmo explicara su diagnstico y su manejo a Bertha.
CASO 2
Esmeralda V., una agricultora de 23 aos, casada, acude al centro de salud de Santa Ana el
10 de julio por sangrado vaginal profuso, contracciones uterinas, y salida de grandes cogulos con tejidos de aspecto de carne molida. La fecha de su ltima menstruacin fue el 22 de
abril. Es la segunda vez que visita el centro de salud en este embarazo. Hace 48 horas fue
visto por "amenaza de aborto" cuando present dolor abdominal con sangrado escaso, que
se par despus de 12 horas de reposo en el centro. Como es poca de cosecha, ella volvi
a su tarea cotidiana ayer.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu otras preguntas hara a Esmeralda?

2. Qu otras fuentes de informacin utilizara?
3. Segn la fecha de la ltima menstruacin, cuntas semanas de edad gestacional
tiene?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos de su examen fsico.

2. Qu exmenes solicitara a Esmeralda?
3. Cmo evaluara su estado hemodinmico?
Resultados del examen fsico hoy en el centro de salud: signos vitales: temperatura 36.7 ,
pulso 96, respiracin 26, PA 90/55. Dolor en regin abdominal baja, sangrado intermitente
en moderada cantidad (2 paos mojados en 2 horas) fresco sin mal olor, mezclado con
salida de lquido amnitico. Al tacto vaginal, el orificio cervical externo e interno estn
abiertos, partes fetales palpables en el cuello, tero blando, de tamao de 10 semanas de
gestacin, y menos doloroso que hace dos das. Hematocrito hecho de inmediato = 29%.
1. Qu falta en esta evaluacin?
69
e)
1.
2.
3.
4.
d)
Evale su estado hemodinmico.

Determine un diagnstico de la causa de la hemorragia de Esmeralda.
Identifique su problema prioritaria inmediata.
El tamao uterino concorde con la duracin de su amenorrea?
1. Qu conducta y manejo sigue de acuerdo a su nivel de desempeo y de resolucin?

2. Qu orientacin dara a la paciente y su familia, y qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara?
3. Anote criterios de referencia.
4. Detalle los instrucciones, prescripciones y cita qu dar a Esmeralda cuando le
de alta despus de la curacin de su problema.
CASO 3
Evita P., de 14 aos de edad y estudiante en el colegio catlico del pueblo, est llevada al
servicio de emergencias del hospital de distrito por la monja responsable por haberse desmayado en el perodo de recreacin. Se observa una nia bien nutrida, bien desarrollada,
pero plida, sudando, silenciosa y de aspecto temeroso. La monja refiere a su observacin
Evita no ha tenido ningn problema fsico anterior y que ha estado en buena salud desde su
entrada en el colegio hace tres meses.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Cmo investigara la hi~toria de Evita en ms detalles? (Describa las condiciones necesarias para interrogar a la nia.)
2. Qu preguntas realizara a la paciente?
Sin mirarle, Evita susurra que tiene sangrado por sus partes. Refiere que es su primera
menstruacin y que comenz ayer.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa las condiciones y los pasos de su examen fsico de Evita.

Signos vitales: temperatura 38.8 C, pulso 102, respiracin 24, PA 90/60. Peso 52 Kg., talla
152. Dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, purulenta y maloliente con pedazos que aparecen de tejido placentario. Llorando, la paciente se resiste al examen vaginal,
pero el tero doloroso aparece de tamao aproximado de 14 semanas de edad gestacional,
cuello abierto a dos dedos. Palpacin de los anexos imposible de lograr por su resistencia.
70
2. Qu otras exmenes debe hacer a Evita?

e)
1.
2.
3.
4.
d)
Determine un diagnstico.
Cul es la causa probable de su condicin?
Anote las necesidades de esta paciente.
1. Qu intervenciones inmediatas necesita para estabilizar la condicin de la paciente?

2. Describa los pasos de su manejo.
3. Necesita estar hospitalizada?
4. Necesita intervencin quirrgica?
5. Necesita referencia a un nivel superior de atencin?
6. Qu habilidades de comunicacin utilizara con esta paciente? Con la monja? Con los padres de Evita?
Caso 4
15 das despus de haberse realizado un legrado uterino en Hospital del Distrito, la paciente
retorna al centro con antecedentes de sangrado genital persistente, maloliente desde hace
una semana, dolor abdominal intenso en la regin baja del abdomen.
Al examen fsico general la paciente, quejumbrosa, con una temperatura de 38.5 OC, abdomen doloroso (intensidad fuerte), flujo genital color en borra de caf (caf oscuro), ftido,
orificios cervicales entreabiertos por donde sale lquido purulento.
1. Qu diagnstico le sugiere el cuadro?
2. Qu diagnsticos diferenciales puede hacer?
3. Qu conducta y manejo sigue de acuerdo a su nivel de desempeo y de resolucin?
4. Qu orientacin dara a la paciente y su familia, y qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara?
Utilizar la informacin que va a continuacin para presentar un sociodrama, luego analizar
el manejo del caso, comparndolo con el protocolo.
71
CASOS
Lidia O., una maestra de 21 aos de edad, acude en su servicio a las 9:00 de la maana el
17 de agosto con dolor hipogstrico tipo clico y sangrado leve desde ayer. La cantidad de
sangrado ha aumentado cuando Lidia se levant esta maana, y ella se asust. La fecha de
su ltima menstruacin fue el 15 de junio. Lidia est acompaada por su esposo y es su
primer embarazo.
a)
PREGUNTAR V ESCUCHAR
1. Qu preguntas hara a Lidia?

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara?
3. Calcule la edad gestacional.
b)
OBSERVAR V PALPAR

2. Qu otros exmenes solicitara?
Resultados de su examen: temperatura 37.2, pulso 68, respiracin 22, PA 120/70, peso 53
Kg. Corazn, pulmones, mamas normales. Abdomen blando, sensible en la parte baja.
Sangrado vaginal rojo mezclado con lquido amnitico de moderada cantidad, sin mal olor.
Tacto vaginal: tero tamao de 8-9 semanas, sensible a la palpacin, cuello cervical
permeable a dos dedos. Doppler: FCF negativo. Exmenes de laboratorio: hemoglobina
12.3 g/di, hematocrito 35%, orina negativa, grupo sangunea O negativo, prueba de embarazo positivo.
c)
1. Evale su estado hemodinmico.

2. Determine un diagnstico para Lidia.
3. Interprete los resultados de laboratorio.
d)
1. Describa el manejo de Lidia.

2. Qu le dira a Lidia para tranquilizarla?
3. Qu le dira a Lidia y su esposo como explicacin de lo que les pasa, y sobre
su pronstico para embarazos futuros?
4. Qu consejos le dara a Lidia despus de su curacin?
5. Hay indicacin para referir Lidia a un especialista?
72
CASO 6
Tina A., de 22 aos de edad, casada, consulta en el hospital de distrito en fecha 14 de
febrero por presentar dolor abdominal agudo. Los signos vitales son: temperatura 36.8 C,
pulso 70, respiracin 20, PA 110170. Indagada sobre sus antecedentes familiares, refiere
que su padre falleci por un proceso de Tuberculosis pulmonar, su madre y una hermana
estuvieron hospitalizadas en el sanatorio San Pedro Clavert de Sucre recibiendo tratamiento especfico por la misma patologa. Dentro de sus antecedentes personales, reporta haber recibido tratamiento hace tres aos por un cuadro de Salpingitis supuestamente ocasionada por Clamidias.
Como antecedentes obsttricos indica: 2 embarazos, 2 partos, y su ltimo perodo menstrual
fue el28 de diciembre del ao pasado, el ltimo parto fue hace 18 meses, el puerperio curs
con fiebre y dolor hipogstrico que fue tratado durante siete das por el mdico provincial. El
principal motivo de consulta est referido a dolor discreto en fosa il aca izquierda desde
hace cinco das con sangrado discreto de aparicin espontnea y simultnea al dolor referido. Igualmente refiere polaquiuria sin disuria.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Calcule la duracin de amenorrea.

3. Demuestre los habilidades de comunicacin interpersonal que utilizar en su
interrogatorio.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Demuestre como explicara paso a paso el examen fsico mientras que est
realizndolo.
Al examen ginecolgico se constata un tero ligeramente aumentado de volumen, sin concordancia con el perodo de amenorrea, mvil, ligeramente sensible, anexo izquierdo engrosado, muy sensible a la presin, anexo derecho de difcil valoracin. Fondo de saco
posterior sensible y libre. Crvix largo, cerrado, posterior. Al examen especular se constata
crvix cerrado. En las prdidas vaginales se evidencia sangre oscura en discreta cantidad.
Se efecta un test de embarazo en orina que reporta positivo.
1. Qu falta en este examen fsico?
2. Qu otras pruebas de laboratorio u otros deben de hacerse? Por qu razones?
e)
Diagnostique la causa ms probable del sangrado y del dolor, anotando los signos y sntomas relevantes que usted descubri durante los pasos anteriores.
73
1. Cmo evala el estado hemodinmico de Tina en este momento?

Es este cuadro una emergencia?
d)
1. Qu exmenes complementarios pueden efectuarse para arribar a un diagnstico cierto?

2. Qu acciones debe tomar usted para salvar la vida de Tina?
3. Necesita Tina estar transferida a un nivel superior de atencin?
5 Demuestre como explicara el diagnstico y su manejo a la paciente, y a sus
familiares.
74
CASO 7
Olivia S. concurre el 15 de febrero a su primera consulta prenatal. Refiere ser bien reglada
y que su ltima menstruacin comenz el 11 de noviembre del ao pasado. En sus antecedentes familiares refiere la madre hipertensa. Hermanos vivos sanos. Sus antecedentes
gineco-obsttricos: grvida 3, para 1, 1 aborto espontneo. Ha sido vacunada contra el
ttanos hace dos aos. La paciente refiere estado nauseoso continuo y vmitos intensos
mientras este embarazo. Refiere prdida de peso y intensificacin de vmitos en la ltima
semana. En los ltimos 7 das tambin ha presentado hemorragia genital, habiendo manchado sus prendas con sangre roja rutilante, a veces rosada como lavado de carne.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR

2. A qu edad gestacional es normal que la nusea matinal fisiolgica desaparece?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Olivia mide 155 cm., pesa 47 Kg., Y tiene grupo sanguneo A Rh positivo. Mamas, pelvis y
crvix son normales. Se toma Papanicolaou. Al examen ginecolgico se constata tero
aumentado de volumen, blando, con altura uterina de 20 cm, fetocardia negativa con
fetoscopio y con Doppler. No se palpan partes fetales.
1. Qu pasos faltan en este examen fsico?
2. Qu exmenes solicitara usted a Olivia?
e)
1. En un embarazo normal, a qu edad gestacional espera usted or el foco cardaco fetal por la primera vez .... con fetoscopio, ... y con Doppler?
2. Qu signos y sntomas clnicos son relevantes y deben ser tomados en cuenta
para el diagnstico?
3. Diagnostique el problema de alivia.
d)
1.
2.
3.
4.
Qu acciones debe tomar usted para salvar la vida de Olivia?

Anote criterios de referencia.
Cmo explicara el problema y su manejo a alivia?
Qu dira a la paciente sobre embarazos?
75

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD
DEL PERIODO GESTACIONAL
CASO 1
La seora Mercedes C. acude al servicio de salud acompaada de su esposo el 13 de
septiembre. Se observa ansiedad y preocupacin en el semblante de la paciente. Despus
de saludarla se la invita a pasar al consultorio. Mercedes indica que present hemorragia
en escasa cantidad hace dos das, sin dolor, la cual cedi espontneamente, reapareciendo
en forma espontnea. La cantidad de sangre es moderada, motivo por el cual realiza la
consulta.
Usted se informa que la paciente tiene 38 aos de edad. Los antecedentes obsttricos son
7 embarazos, 5 partos, 2 abortos espontneos. Peso del recin nacido con ms peso igual
a 4.500 Kg. Fecha de la ltima menstruacin = el 6 de enero.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Demuestre cmo explicara la importancia de realizar algunas preguntas ms a

la paciente y a la familia.
b)
OBSERVAR y PALPAR
Los signos vitales son: temperatura 36.5 C, pulso 100, respiracin 24, y PA 100/70. No
existe dolor al palpar y se percibe tero de consistencia blanda, ausencia de contracciones.
El feto nico se encuentra en situacin transversa. Altura uterina de 34 cm. Se observa
sangrado de color rojo rutilante en cantidad moderada a travs de la vagina.
1. Qu pasos faltan en este examen?
2. Qu examen no debe hacer? Por qu?
3. Qu exmenes solicitara a la paciente?
e)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
76
Evale el estado hemodinmico de Mercedes.

Determine el diagnstico ms probable.
Cmo podra hacer un diagnstico ms positivo?
Qu precauciones deben tomarse?
Qu pronstico tiene el feto?
Qu pronstico tiene la madre?
d)
TOMAR LA ACCIN APROPIADA
1. Cmo explicara la situacin a Mercedes y su esposo?

2. Qu acciones debe tomar usted en esta situacin?
CASO 2
Milagros J. acude a la consulta prenatal con su esposo y una partera emprica el 6 de junio
por sangrado vaginal y dolor abdominal. Tiene 34 aos de edad. Segn el esposo, ella se
encuentra cursando el sexto embarazo. Cuatro partos anteriores fueron atendidos en el
domicilio, uno por su esposo, tres por la partera emprica, y el ltimo en el hospital por
cesrea despus de 24 horas de induccin mdica sin resultado. La fecha de su ltima
menstruacin fue el 25 de septiembre del ao pasado.
Milagros refiere contracciones intensas y seguidas, acompaadas de intenso dolor abdominal por ms de 24 horas. Hace una hora comenz a presentar hemorragia oscura, en
escasa cantidad, con cogulos y dolor a nivel de hipogastrio.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu otras preguntas quiere hacerle a Milagros?

Milagros tiene mucho dolor, est plida, agitada, y sudando. No contesta a sus preguntas.
1.
2.
3.
4.
b)
Cmo reaccionara al comportamiento de Milagros?

Qu otras fuentes de informacin puede utilizar?
Puede identificar factor(es) de riesgo en la historia obsttrica de Milagros?
Calcule la edad gestacional.
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen clnico de Milagros.

2. Describa las condiciones especiales necesarias para hacer un tacto vaginal Por
qu razn tomara estas precauciones?
Signos vitales son: temperatura 35.5 C., pulso 120, respiracin 30, PA 70/30. A la palpacin
usted percibe tero deformado, doloroso a la palpacin. Detecta ausencia de contracciones
uterinas, altura uterina de 32 cm. Se palpa muy fcilmente partes fetales, siendo la fetocardia
imperceptible. Se observa presencia de hematuria franca en la orina de la paciente.
Hematocrito = 24%.
77
C)
1.
2.
3.
4.
5.
Evale el estado hemodinmico de Milagros.

Determine si la situacin se clasifica como emergencia. Por qu?
Identifique la causa probable de la hemorragia de Milagros.
Cmo podra confirmar su diagnstico?
Por qu no poda Milagros contestar a sus preguntas?
d) TOMAR
LA ACCiN APROPIADA
1.
2.
3.
4.
Qu acciones inmediatas son necesarias para salvar la vida de Milagros?

Describa el manejo y tratamiento de acuerdo a su diagnstico.
Cmo movilizara los recursos de su servicio para ayudarle en este caso?
Necesita esta paciente estar referida a un nivel de atencin superior? Por
qu?
5. Indique las tcnicas de comunicacin interpersonal que empleara para hablar
con el esposo y la partera. Cmo pueden ellos ayudar en esta situacin?
CASO 3
Teresa P., de 24 aos, acude a la consulta del servicio de salud en fecha 10 de julio por
presentar sangrado vaginal acompaado de dolor abdominal intenso posterior a un accidente automovilstico hace 12 horas. Respecto a los antecedentes obsttricos, ella indica
que ha tenido: cinco embarazos, dos partos, un aborto espontneo, y una cesrea. Ultimo
control prenatal hace 2 semanas, de caractersticas normales. Refiere como ltimo perodo
menstrual el 20 de octubre del ao pasado. Desde hace 10 horas presenta hemorragia
vaginal de color oscuro, acompaado de dolor abdominal intenso continuo (como si fuera
una "cuchillada").
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
b)
y ESCUCHAR

Qu otras preguntas quiere usted hacerle a Teresa?
Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara.
Puede identificar factor(es) de alto riesgo en la historia de Teresa?
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen clnico de Teresa.

2. Describa las condiciones especiales necesarias para hacer un tacto vaginal Por
qu razn tomara estas precauciones?
Sus signos vitales son: temperatura 36.8 C, pulso 110, respiracin 24, PA 80/50. A la palpacin se verifica abdomen doloroso, tero duro, con intensa contraccin y sensible. La pared
uterina tiene consistencia dura, altura uterina de 38 cm; es difcil de palpar el feto, fetocardia
78
apenas perceptible de 165, y movimientos fetales presentes. Se observa presencia de

hemorragia por la vagina de color oscuro con presencia de cogulos de sangre.
e)
1.
2.
3.
4.
5.
Evale el estado hemodinmico de Teresa.

Concuerda la altura uterina con la edad gestacional?
Determine un diagnstico diferencial.
Hay alguna indicacin de sufrimiento fetal?
Necesita Teresa intervencin urgente?
d) TOMAR
1.
2.
3.
4.
LA ACCiN APROPIADA
Qu acciones inmediatas tomara?

Describa el manejo y tratamiento de acuerdo al diagnstico.
Cmo salvara la vida de Teresa?
Cmo explicara el problema a Teresa y su familia?
CASO 4
Angela A., de 22 aos de edad, camarera, casada, acude a la consulta prenatal el 5 de

diciembre por su visita prenatal del noveno mes. Est acompaada por su esposo, como a
cada visita, y ambos aparecen risueos, contentos de que la fecha del parto est acercndose. Este embarazo es el primero para la pareja; fue planificado y deseado. Estn planificando un parto domiciliario. La madre de Angela es partera emprica y ella atender a su hija.
Angela consult por la primera vez el 20 de mayo, cuando una prueba de orina confirm su
embarazo. La fecha de su ltima menstruacin fue el 26 de marzo. El 15 de julio un ultrasonido confirm la edad gestacional de 16 semanas del feto nico vivo a pesar de que refiri
mancharse frecuentemente los calzones. Angela ha hecho visitas mensuales regulares
durante este embarazo sin tener ningn problema, excepto que sigue con sangrados menores frecuentes. Esta vez indica que hace dos semanas tuvo un sangrado breve que le moj
un paal. Anoche otra vez un sangrado breve que moj dos paales, pero, como siempre,
pas espontneamente. Est realizando su prenatal; su hemoglobina es 13.8g/dl,
hematocrito 38%, grupo sanguneo A positivo, VDRL negativo, orina negativa.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR
Calcule la edad gestacional y la fecha probable del parto.

Qu otras preguntas quiere hacerle a Angela?
Qu otra persona quiere entrevistar?
Puede identificar algn factor de riesgo en la historia de Angela?
79
b)
OBSER AR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen fsico de Angela.

Al examen se constata tero blando, no doloroso, sin contracciones, 35 cm de altura uterina,
con movimientos fetales +, FCF de 144, presentacin ceflica. Signos vitales: temperatura
37.1 C, pulso 80, respiracin 18, PA 112/75. Usted decide de suspender la pelvimetra
clnica que es rutinaria para primigestas en su noveno mes (norma para las que intentan
parto domiciliario).
1. Por qu decidi de suspender la pelvimetra clnica?
2. Qu solicitara otros exmenes en vez de la pelvimetra clnica?
e)
1. Evale el estado fetal en este momento.

2. Hay algo en la historia clnica que no le parece normal?
3. Hqy algo en el manejo prenatal anterior que usted hubiera hecho de manera
diferente?
4. Haga un diagnstico diferencial preliminar.
5. Evale el estado hemodinmico de Angela en este momento.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Describa el manejo de este caso.
Referira a Angela a un nivel superior de atencin? Explique su decisin.
Qu dira a Angela y su esposo sobre su condicin?
Qu dira sobre el lugar para su parto?
Quin sera el personal calificado para atender este parto?
Demuestre la enseanza sobre hemorragias que dara a mujeres embarazadas
en la consulta prenatal.
CASOS
Leticia V., de 24 aos de edad, casada, auxiliar de enfermera del puesto de salud de San
Juan del Alto, acude a la consulta del Hospital Regional a medio da del 20 de julio por
presentar contracciones uterinas desde hace ms de 24 horas, y sangrado vaginal. Este es
su primer embarazo; la fecha de su ltima menstruacin fue el 12 de octubre del ao pasado. No reporta ningn antecedente familiar o mdico de inters. Hizo 5 visitas prenatales;
est vacunada contra el ttanos.
La bolsa de agua se rompi a las 5:30 de la maana del 19, y las contracciones empezaron
dos horas despus. Mientras todo el da y la noche del 19 present contracciones irregulares, motivo por el cual pidi a la partera de administrarle ocitocina por va intramuscular esta
80
maana. Recibi tres inyecciones (cada dos horas). Los dolores se intensificaron enormemente, pero el parto no evolucion. Hace dos horas comenz a presentar hemorragia
vaginal y dolor hipogstrico contnuo que motiv su rpido traslado al hospital.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu otras preguntas quiere hacer a Leticia?

2. Qu otras fuentes de informacin buscara?
3. Demuestre cmo reaccionara a la historia del manejo del trabajo de parto.
La paciente refiere que no ha podido orinar desde anoche.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describe los pasos de su examen fsico de Leticia.

La paciente presenta intensa palidez. Sus signos vitales son: temperatura 39 , pulso 116,
respiracin 26, PA 85/50. Al examen se constata un abdomen doloroso difusamente, ms
acentuado a nivel hipogstrico. En el abdomen globuloso y deformado se perciben dos
masas asociadas, y se palpa partes fetales fcilmente. No se percibe latido fetal. Sangrado
vaginal de moderada cantidad, maloliente. Cateterizacin vesical produce 850 cc de orina
con protenas ++ y glbulos rojos ++.
e)
1.
2.
3.
4.
5.
d)
Evale el estado hemodinmico de Leticia.

Identifique la causa probable de la hemorragia de Leticia.
Qu otras posibilidades debe considerar en su diagnstico diferencial?
Qu otro problema urgente tiene la paciente?
Discuta el pronstico de esta paciente.
1.
2.
3.
4.
Describa las acciones inmediatas que tomara para estabilizar la paciente.

Describa el manejo de esta hemorragia.
Qu otro tratamiento necesita?
Demuestre como proveera de apoyo emocional a la paciente (como colega,
miembro del cuerpo mdico) mientras realiza su tratamiento.
5. Cmo hubiera podido prevenir esta catstrofe?
81

MANEJO DE LA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
CASO 1
Mirtha M. llega al Centro de Salud, acompaada de su esposo. Usted observa que la
paciente est asustada. La paciente indica que tiene dolor de cabeza, visin borrosa, y que
le duele el estmago. Su esposo indica que fue muy difcil convencer a su esposa para que
asista al Centro de Salud, ya que ella nunca lo haba hecho antes. Usted se informa de que
la paciente tiene 19 aos de edad, es primigesta, tiene edema en manos y cara, y sus
molestias se iniciaron hace dos semanas. Su madre padece de hipertensin arterial. La
paciente ignora la fecha de su ltima menstruacin, pero piensa que tiene aproximadamente ocho meses de embarazo.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu ms debe preguntar en esta situacin?

2. Qu hara para ganar la confianza de Mirtha?
b)
OBSERVAR y PALPAR

2. Demuestre como explicara cada paso de su examen a Mirtha.
3. Describa como tomara la presin arterial de Mirtha.
Los signos vitales son: temperatura 37.3 C, pulso 88, respiracin 22, PA 160/115. El dolor
que refiere la paciente se localiza a nivel de epigastrio. A la palpacin usted determina que
el feto es nico, posicin ceflica, altura uterina de 32 cm., fetocardia de 130. Usted observa que la paciente est irritable. Ella indica que el foco de la lmpara la incomoda.
4.
5.
6.
7.
Qu falta en este examen fsico?

Qu examen solicitara para confirmar su diagnstico?
Cmo reaccionara a su comentario sobre la lmpara?
Qu factor emocional puede estar influyendo en la presin arterial de Mirtha?
Usted verifica proteinuria +++.

e)
1.
2.
3.
4.
82
Concuerda la altura uterina con la duracin supuesta del embarazo?

Estima usted que el feto est a trmino?
Qu signos o sntomas graves ha observado?
Determine su diagnstico. Cmo lo clasificara?
d)
1. Qu acciones debe tomar usted para prevenir convulsiones?

2. Qu tratamiento necesita Mirtha?
3. Necesita Mirtha estar transferida a un nivel superior de atencin? Si usted
contesta s, explique sus criterios de referencia.
4. Cul es la importancia de la edad gestacional en este caso?
5. Cmo explicara el manejo a Mirtha y su esposo?
CASO 2
El embarazo de Lupe R. (grvida 3, para 2) ha estado seguido en el Centro de Salud de su
municipio. En su primera visita, el 2 de abril, refiri mucha nusea y vmitos. Talla 1.55 cm,
peso 52 Kg., PA 90/60, hemoglobina 12.5 g/di, VDRL negativo, grupo sanguneo A positivo,
orina negativa. FUM 25 de enero. Examen fsico no revel nada especial. Antecedentes
normales excepto por la presin arterial elevada en el primer embarazo.
El 25 de mayo: se senta bien, no haba ms nusea, refiri sentir movimientos fetales;
peso 52.5 Kg, PA 95/60, orina negativa, altura uterina 13 cm, edema negativa, reflejos
osteotendinosos normales.
El 30 de junio: no refiri ningn problema; peso 53.5 Kg, PA 95/65, orina negativa, altura
uterina 22 cm, FCF 144, edema + en miembros inferiores, reflejos +.
El 5 de agosto: tomando prenatales; peso 56 Kg, PA 110/75, orina con pizcas de protena,
altura uterina 28 cm, FCF 140, edema ++ (miembros inferiores), reflejos ++.
El 9 de septiembre: se siente muy cansada y le duele la cabeza; temperatura 37.4 C, peso
61 Kg, PA 130/95, orina con protena +, altura uterina 32 cm, FCF 148, edema de piernas,
manos y cara +++, reflejos osteotendinosos +++.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. En la primera visita qu otras preguntas hara usted a Lupe? ... en las otras
visitas?
2. Qu otra fuente de informacin puede ser til?
3. Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara.
4. Calcule la edad gestacional a cada visita.
5. Hay algn factor de riesgo en la historia de la primera visita?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Qu ms quiere usted examinar, y cundo?

2. Qu examen(es) solicitara, y cundo?
83
e)
1.
2.
3.
4.
d)
Decida si la altura uterina est apropiada para la edad gestacional de cada visita.
Importancia de la edad gestacional en este caso?
Identifique el problema de Lupe y clasifique su severidad
Cundo aparecieron los primeros signos del problema?
1. Qu acciones debe usted tomar ahora? (Manejo, tratamiento, precauciones,

enseanza, etc.)
2. Necesita Lupe ser referida a un nivel de atencin superior? Por qu razn?
3. Qu consejos dara en la primera visita? ... en las otras visitas?
4. Hubiera usted hecho algo diferente en la penltima visita?
5. Discuta el manejo del trabajo de parto y parto de Lupe.
CASO 3
Irma J., de 18 aos de edad, agricultora, casada, primigesta, FUM el17 de octubre del ao
pasado, acude al Hospital San Juan de Dios con contracciones uterinas en la noche del 14
de julio. Como antecedentes, refiere haber tenido anemia y parasitosis intestinal tratados
en el primer trimestre de su embarazo. Recibi atencin prenatal en la clnica privada.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
b)
y ESCUCHAR
Calcule le edad gestacional.

Qu otras preguntas hara usted?
Qu otra fuente de informacin buscara?
Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara para interrogar y apoyar
a Irma?
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos de su examen fsico.

Signos vitales: temperatura 37.2 C, pulso 80, respiracin 23, PA 140/95; hematocrito = 35%,
orina con protena ++, edema de miembros inferiores y superiores. Se observa actividad
uterina regular con 3 contracciones de buena intensidad por cada 10 minutos, 60 segundos
duracin. Presentacin ceflica, altura uterina 36 cm, FCF 152, crvix dilatado a 4 cm,
membranas ntegras.
2. Qu falta en este examen?
84
e)
1. Identifique los problemas de Irma.

2. Clasifique la severidad de sus problemas.
3. Identifique los peligros del trabajo de parto y parto..... para Irma, ..... y para el feto.
d)
1.
2.
3.
4.
Describa el manejo del trabajo de parto de Irma.

Qu tratamiento dara?
Qu precauciones especiales debe tomar?
Describa cmo realizar el seguimiento de su condicin mientras dure el trabajo
de parto y parto.
Siguiendo la historia de Irma ... : despus de un trabajo de parto eutcico de 6 horas total,
Irma dio a luz a una nia de 3 Kg con la ayuda de una episiotoma mediolateral y frceps.
5. Identifique una indicacin para uso de frceps y episiotoma en la historia de Irma.
6. Por qu razn estn indicados?
e)
Despus del alumbramiento, Irma est en reposo con PA estable de 145/100. Cuatro horas
ms tarde refiere una cefalea intensa. En ese momento tiene: temperatura 37.7 C, pulso 76,
respiracin 22, PA 160/110.
1. Cul es la causa ms probable de la cefalea de Irma?
2. Es este un problema urgente?
3. Cul es el peligro? Para quin?
f)
1. Qu acciones tomara?
2. Qu dira a Irma? .... a sus familiares?
85
CASO
El da de Navidad, Mara H. llega inconsciente al hospital de distrito en taxi, acompaada

por su esposo y su suegra. Tiene 30 aos de edad, FUM el 28 de marzo. El esposo aparece
borracho, entonces usted interroga a la suegra. Segn ella, anoche Mara refiri cefalea
intensa, visin borrosa y zumbidos en el odo, y por estas molestias se acost temprano.
Cuando Mara no se levant a la hora habitual, la suegra fue para despertarla, pero no
poda. Asustada, despert a su hijo y la trajeron al hospital. Usted observa la paciente
inconsciente con edema significativa de piernas, manos y cara y detecta que la presin
arterial es 180/110. En el momento en que se decide a realizar el examen obsttrico Susana presenta convulsiones.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR

2. Qu otras preguntas hara a la suegra? .... al esposo? .... A Mara, si fuera
posible?
3. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara con los miembros de
esta familia?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen fsico y obsttrico que usted quiere hacer.
2. Qu debe hacer antes de examinar a Mara?
e)
1.
2.
3.
4.
5.
d)
Cul el diagnstico?
Anote por qu es peligroso el cuadro?
Cules son sus prioridades frente a las convulsiones?
Cul es la importancia de la edad gestacional?
Cul es el pronstico para Mara? .... para su feto?
1.
2.
3.
4.
5.
Qu acciones urgentes debe tomar usted?

Describa el tratamiento que dara para estabilizar la condicin de Mara.
Describa el manejo del trabajo de parto y parto.
Anote criterios de referencia a un nivel de atencin superior.
Demuestre cmo explicara la situacin al esposo y la suegra de Mara.
EJERCICIO DE AUTO EVALUACION
En esta prctica usted debe evaluar a la paciente, identificar la patologa que presenta,
llegar al diagnstico correcto y recomendar el plan de tratamiento y los criterios de referencia para el nivel donde usted trabaja. Indique qu habilidades de comunicacin interpersonal
utilizara en cada paso.
86
CASOS
Jimena Surez, de 37 aos de edad, llega al Centro de Salud Condebamba. Jimena se
queja de un fuerte dolor abdominal. Refiere cefalea intensa, trastornos visuales y auditivos.
Despus de valorar a la paciente, usted identifica una presin arterial de 160/110. Se observa edema en los miembros inferiores, manos y cara.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu preguntas hara usted a la paciente?

Qu buscara durante la observacin y la palpacin?
Segn los signos y sntomas qu diagnstico hara usted de esta paciente?
Qu exmenes de laboratorio le ayudaran a confirmar el diagnstico?
Cmo se realiza el diagnstico diferencial?
Indique la conducta y tratamiento a seguir, incluyendo los medicamentos (dosis,
va y modo de administracin, advertencias).
7. Indique los criterios de referencia para este caso.
8. Qu informacin dara a la paciente y su familia y qu destrezas de comunicacin interpersonal utilizara?
87

MANEJO DE LA INFECCION URINARIA
CASO 1
EI18 de abril, Oiga R., de 31 aos de edad, ama de casa de la Colonia Santa Rosa, grvida
4 con 3 hijos vivos, acude a la consulta prenatal del centro de salud cercano para su primera
visita prenatal. La fecha de su ltimo perodo fue el31 de diciembre. Se queja de cansancio
persistente desde el mes pasado, y se ve plida. Est acompaada por sus dos hijos
menores (11 meses y 3 aos de edad); el mayor est en la guardera.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR
Calcule la edad gestacional y la fecha probable del parto.

Qu preguntas hara a Oiga?
Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara para indagar su historia?
Qu piensa usted cuando la paciente refiere estar cansada?
Los tres primeros partos anteriores fueron atendidos por partera emprica en su casa. El
ltimo fue un trabajo de parto prolongado (30 horas) y difcil, y se complic por retencin
urinaria postparto - aliviada por sonda Foley en este mismo centro de salud, despus de
Nitrofurantona profilctica por dos das.
5. Puede identificar algn(os) factor(es) de riesgo en la historia de Oiga?
b) OBSERVAR y
PALPAR
Examen fsico: talla 152 cm, peso 53 Kg., mucosas plidas. Signos vitales: temperatura
36.8 C, pulso 76, respiracin 20, PA 120/80. Mamas, corazn y pulmones: nada de especial.
Altura uterina equidistante del pubis y ombligo, FCF no perceptible.
1. Concuerda la altura uterina con la edad gestacional?
3. Qu exmenes de laboratorio solicitara?
Resultados de laboratorio: Hb 11.0 g/di, Hcto 31 %, grupo sanguneo B positivo, VDRL negativo, Orina: negativa excepto por bacterias ++.
e)
1. Diagnostique los problemas de Oiga.

2. Identifique el error en el manejo mdico de su problema postparto. Cul es la
importancia de este error en la situacin presente?
88
d) TOMAR LA ACCiN APROPIADA

1.
2.
3.
4.
Demuestre cmo explicara sus problemas a OIga.

Qu acciones debe tomar?
Describa el tratamiento que dara a OIga.
Describa su seguimiento de esta paciente: programa de visitas futuras, pruebas
de laboratorio, etc.
6. Discuta su pronstico.
7. Qu consejos o enseanza dara a OIga?
CASO 2
EI4 de septiembre Conchita M., de 34 aos de edad, casada, madre de 6 hijos, natural de
Santa Cruz, acude al centro de salud. Debido a una emergencia familiar, el mdico responsable debi ausentarse horas antes; explicada la situacin, la enfermera procede a efectuar
la atencin de emergencia.
Conchita refiere que la fecha de su ltima menstruacin fue el 4 de febrero. Se queja de
deseos de miccin frecuente hace dos das. No hay antecedentes familiares ni personales
de importancia.
a)
PREGUNTAR y ESCUCHAR
1. Calcule la edad gestacional

2. Qu otra informacin buscara sobre la historia obsttrica de Conchita?
3. Qu otras preguntas hara usted para indagar la posibilidad de infeccin urinaria?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. En su examen fsico qu signos o sntomas de infeccin urinaria buscara?

2. Qu signos o sntomas buscara para diferenciar entre infeccin alta y cistitis?
Signos vitales: temperatura axilar 36.7 C, pulso 75, respiracin 20, PA 100/80. En el examen fsico general no se recogen datos relevantes. Altura uterina 28 cm, presentacin
ceflica, FCF 148, ausencia de actividad uterina. Edema no significativo de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos normales, fosas renales no dolorosas.
3. Demuestre cmo invitara a Conchita a miccionar en un recipiente estril para
una prueba de orina. Qu instrucciones dara? Cmo escogera vocabulario
apropiado para su nivel de comprensin? Cmo asegurar que entendi sus
instrucciones?
La prueba para nitritos (cinta reactiva) se reporta positiva con tres cruces.
89
e)
1. Concuerda la altura uterina con la edad gestacional?

2. Diagnostique el problema de Conchita.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
Cmo explicara su estado de salud a Conchita?

Qu consejos y/o enseanza dara?
Cundo quiere que Conchita vuelva para control?
Anote criterios de referencia.
CASO 3
Silvia S., de 27 aos, casada, Tarijea, empleada de correos, consulta en el Hospital de
Aiquile en fecha 15 de agosto. Est acompaada de su esposo y hermana, los cuales
refieren que presenta dolor lumbar intenso y escalofros desde la noche anterior.
Antecedentes de herniorrafia inguinal derecha hace 5 aos. Tuvo 2 embarazos anteriores:
1 cesrea, 1 parto normal. Ultima menstruacin el 10 de febrero. Silvia refiere dolor lumbar
intenso, contracciones uterinas espordicas, disuria, polaquiuria, fiebre con escalofros,
cefalea continua. Este cuadro se presenta aproximadamente desde hace 24 horas atrs.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR

2. Qu otras preguntas hara a Silvia?
b)
OBSERVAR y PALPAR

Signos vitales: temperatura 38.7 e, pulso 110, respiracin 22, PA 100/70. Peso 58 Kg.
Puo percusin positiva, altura uterina 26 cm., feto nico en presentacin ceflica, FCF
160, tero tenso con contracciones irregulares de 45 segundos y moderada intensidad,
dolor suprapbico a la presin. Al tacto vaginal el trgono es doloroso, crvix borrado pero
cerrado y posterior. Flujo genital inespecfico y ftido.
El examen parcial de orina indica: albmina positiva, nitritos +++, glbulos rojos 5 por campo, leucocitos 30 por campo, abundantes bacterias, acumulacin de piocitarios. Hemograma
90
con leucocitos 17,000. Tincin de Gram de una muestra del flujo vaginal reporta Gardnerella
Vaginalis. Resultado de cultivo de orina no disponible.
e)
1.
2.
3.
4.
d)
Concuerda la altura uterina con la edad gestacional?

Basndose en los resultados ya disponibles, diagnostique la infeccin de Silvia.
Identifique los riesgos maternos y fetales.
Cmo interpretara la actividad uterina?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Describa el manejo de Silvia.
Cul sera el manejo correcto frente a la actividad uterina precoz?
Anote criterios para hospitalizar a la paciente.
Necesita transferencia a un nivel de atencin superior?
Qu explicaciones o enseanza dara en este caso?
Describa su plan para hacer el seguimiento de la condicin de Silvia.
Dos das ms tarde, recibe los resultados del cultivo de orina y antibiograma: ms de 100,000
colonias de Escherichia Coli por mi; sensible para el Cloranfenicol, Nitrofurantona,
Sulfametoxazol Trimetroprima, Ciprofloxacina.
9.
Discuta la modificacin de su manejo, si fuese indicado por estos resultados.

CASO 4
El 15 de octubre Patricia B., de 30 aos de edad, acude al servicio de emergencia del

hospital de distrito. Presenta fiebre alta, vmitos intensos y frecuentes, dolor abdominal y
lumbar. La fecha de su ltima menstruacin fue el 15 de febrero. Antecedentes obsttricos:
grvida 2, 1 parto anterior con muerte perinatal del producto.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Calcule la edad gestacional y la FPP

2. Qu acciones inmediatas puede tomar para bajar la fiebre mientras interroga a
Patricia?
Patricia comenz a tener problemas desde tres das atrs, cuando sinti dolor epigstrico,
disuria, y frecuencia. Anteayer empez a tener fiebre y cefalea y ayer empez a vomitar.
Ahora refiere orina escasa y sanguinolenta con disuria intensa. Refiere sentir contracciones
uterinas irregulares y disminucin de movimientos fetales.
91
3. Qu otra informacin buscara?
b)
OBSERVAR y PALPAR

2. Anote los exmenes de laboratorio que quisiera realizar.
Signos vitales: temperatura 40 C, pulso 120, respiracin 34, PA 90/50. Mucosas plidas y
secas, piel caliente y seca, pliegue cutneo persistente. Abdomen tenso y doloroso a la
palpacin, contracciones uterinas intermitentes de poca intensidad; fosas renales muy sensibles (ambos lados); altura uterina 33 cm, feto nico en presentacin ceflica, FCF 172.
Tacto vaginal: crvix permeable a un dedo. La paciente vomita durante el examen.
Patricia dice que no puede producir una muestra de orina para examen de laboratorio.
4. Cmo reaccionara usted ante su inhabilidad de producir una muestra de orina?
e)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
d)
Es la altura uterina apropiada para la edad gestacional?

Haga un diagnstico primario para Patricia.
Evale su estado de hidratacin.
Evale el estado de su hijo.
Evale la actividad uterina.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu acciones inmediatas tomara para mejorar el estado de hidratacin?

Qu puede hacer para tratar de mejorar el estado fetal?
Cmo puede obtener una muestra de orina?
Describa el tratamiento que dara.
Describa el seguimiento del caso.
Hay necesidad de transferir a Patricia a un nivel de atencin superior? Explique su respuesta. En caso de que decida referir qu acciones tomara antes
de referir a la paciente?
7. Qu explicaciones y/o enseanza dara a Patricia?
EJERCICIO DE AUTO-EVAlUACION
En esta prctica usted debe evaluar a la paciente, identificar la patologa que presenta,
llegar al diagnstico correcto y recomendar el plan de tratamiento y los criterios de referen-
92
cia para el nivel donde usted trabaja. Para cada paso, indicar qu tcnicas de comunicacin
interpersonal y orientacin empleara.
CASOS
Ana, segundigesta de 30 aos de edad, con 7 meses de gestacin, con antecedentes de
mortalidad perinatal, febril (40 grados centgrados), taquicardica, polipneica, con vmitos
intensos y frecuentes, deshidratada, abdomen tenso, oliguria, leucocitosis de 25.000.
93

MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
CASO 1
Judit C., de 24 aos de edad, casada, acude sola al Centro de Salud el 22 de febrero por
actividad uterina dolorosa; la fecha de su ltimo perodo fue el 23 de julio del ao pasado.
Tiene dolor uterino intermitente de 30 segundos de duracin cada 5-8 minutos. Como
antecedentes obsttricos refiere: grvida 4, para 3, 1 nio vivo. Dos partos prematuros, el
primero con 34 semanas de gestacin (vivo), y el segundo con 32 semanas (mortinato). El
tercer embarazo termin como aborto espontneo a 15 semanas.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Calcule la edad gestacional y FPP.

2. Qu otras preguntas hara a Judit?
3. Cmo piensa usted que reaccionara una mujer con esta historia obsttrica a
la apariencia de trabajo de parto prematuro?
4. Demuestre cmo sondeara con delicadeza su estado emocional.
b)
OBSERVAR y PALPAR

Signos vitales: temperatura 36.8 C, pulso 88, respiracin 26, PA 120170, peso 58 Kg. Altura
uterina 31 cm, presentacin ceflica no encajada, FCF 140, contracciones uterinas de moderada intensidad, 30 segundos cada 6-8 minutos.
2. Describa el procedimiento de asepsia para el examen vaginal en este caso.
Tacto vaginal: cuello acortado permeable con dos dedos; bolsa ntegra.
3. Qu otra informacin buscara y cmo?
c)
1. Haga un diagnstico del problema de Judit.

2. Identifique las factores de alto riesgo en su historia.
3. Identifique sus necesidades psico-sociales.
d)
1. Qu acciones inmediatas tomara usted?

2. Describa el manejo correcto de esta situacin.
94
3. Anote los criterios de referencia.

4. Describa las condiciones de traslado para Judit. Qu precauciones debe tomar?
5. Qu dira a Judit? Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal
que utilizara.
CASO 2
Gabriela de L., camarera en un restaurante de la capital, casada, 27 aos de edad, acude a
la consulta prenatal del centro de salud cerca de su casa el 14 de febrero con historia de
actividad uterina desde la noche. La fecha de su ltima menstruacin fue el 2 de septiembre. Esta es su segunda visita. La primera fue el 18 de diciembre y segn su HCPB, en este
momento tuvo PA 110/70, Peso 54 Kg, hemoglobina 11.5 g/di, VDRL y orina negativos,
altura uterina de 18 cm, FCF no perceptible. No refiere sangrado ni prdida de agua por la
vagina. Es su primer embarazo; parece estar muy cansada.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
b)
y ESCUCHAR
Calcule la edad gestacional y FPP

Qu otras preguntas quiere hacerle a Gabriela?
Detecta algo en la informacin de la primera visita que sugiera un riesgo elevado?
Qu dira a Gabriela para tranquilizarla?
OBSERVAR y PALPAR

2. Qu precauciones especiales debe tomar mientras realiza el examen fsico?
Segn su examen fsico: Peso 57.5 Kg, temperatura 37.1 C, pulso 72, respiracin 19, PA
105/70, mamas, corazn y pulmones normales. Palidez de membranas mucosas. Contracciones uterinas de 35-40 segundos de moderada intensidad cada 3-4 minutos; altura uterina
29 cm, FCF 140, presentacin podlica alta. Tacto vaginal: borramiento del cuello, admite un
dedo slo por el os externo, presentacin ceflica.
4. Despus de este examen, qu elemento de la historia de Gabriela quiere usted indagar con ms detalles?
6. Cmo puede verificar el estado de las membranas ovulares?
e)
1. Corresponde la altura uterina con la edad gestacional?

2. Diagnostique el problema de Gabriela.
3. Haga una hiptesis de la causa probable de su actividad uterina precoz.
95
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu accin inmediata tomara?

Hay indicacin o contraindicacin para utero-inhibicin?
Hay indicacin o contraindicacin para induccin de madurez pulmonar fetal?
Anote criterios para referencia de esta paciente a un nivel de atencin superior.
Qu dira a Gabriela?
Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara con esta
paciente.
CASO 3
Pilar J., de 29 aos de edad, llega al centro de salud en fecha 30 de junio, acompaada de
su esposo. Se percibe temor y desconfianza en la paciente. Los antecedentes obsttricos
son: 6 embarazos, 5 partos, 1 cesrea. El ltimo parto fue hace 2 aos. Ultimo perodo
menstrual el 21 de diciembre. La paciente refiere que present contracciones contnuas
hace 8 horas, antes de acudir al centro de salud, asimismo indica que elimina lquido blanquecino desde hace 12 horas.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR

2. Qu preguntas quiere hacerle a Pilar en esta situacin?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa cmo procedera a examinar a Pilar.

A la palpacin usted detecta altura uterina de 25 cm, feto nico en presentacin ceflica,
FCF 136, contracciones uterinas intensas. Mientras est examinndola, Pilar grita y comienza a pujar. Cuando usted observa el perineo, la cabeza del nio est coronando. Usted se encuentra solo(a) con la paciente y el esposo en este momento.
e)
1. Identifique los riesgos maternos y fetales.

2. Cul es la prioridad inmediata?
d)
1.
2.
3.
4.
96
Qu dira a Pilar?
Qu dira a su esposo?
Describa cmo atendera este parto.
Qu precauciones especiales tomara (bioseguridad, prevencin de rasgaduras maternas, prevencin de traumatismo fetal, etc.)?
5. Describa la atencin especial que el recin nacido necesitar.

6. Describa criterios y condiciones para traslado de este recin nacido a un nivel
de atencin Superior.
97

MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CASO 1
Esperanza M., 22 aos de edad, grvida 2 para 1, acude en la consulta prenatal del hospital
de distrito para su visita prenatal regular el 3 de julio. Est acompaada por su hija Luz, de
tres aos de edad. La fecha de su ltima menstruacin fue el 25 de septiembre del ao
pasado. Ella no refiere ningn problema; se siente bien, y est esperando su parto con
tranquilidad. Menciona que ha tenido un flujo vaginal un poco abundante que le molesta
cuando estornuda o se re la ltima semana. Antecedentes mdicos y familiares sin particularidades.
a)
1.
2.
3.
4.
5.
b)
Calcule la edad gestacional y la FPP

Hay algo inquietante en esta historia?
Qu otras preguntas quiere hacerle a Esperanza?
Qu consejos rutinarios dara a una mujer de esta edad gestacional?
Demuestre cmo platicara con Luz.
OBSERVAR y PALPAR
1. Demuestre cmo explicara los pasos de su examen a la nia.

2. Qu precauciones especiales debe tomar para hacer un examen vaginal?
Talla 154 cm, peso 59 Kg., signos vitales: temperatura 37.7 C, pulso 88, respiracin 24, PA
118/76. Orina: ++ de protenas. Hcto 36%. Altura uterina 36 cm, presentacin ceflica
encajada, ausencia de actividad uterina. Edema ligero en piernas, reflejos normales. Examen vaginal con espculo estril revela salida de flujo acuoso del cuello cuando la paciente
tose.
3. Cmo se puede hacer un diagnstico cierto de rotura prematura de membranas en el lugar donde usted trabaja? (Si fuese posible.)
e)
1. La altura uterina concuerda con la edad gestacional.

2. Diagnostique el problema de Esperanza.
98
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Necesita Esperanza alguna intervencin inmediata?

Describa el monitoreo especial del estado materno-fetal que necesita en este caso.
Describa el uso de antibiticos en este caso.
Hara una induccin de trabajo de parto en este caso?
Este problema puede ser manejado en el hospital de distrito? ... y si fuera al
centro de salud?
7. Qu precauciones especiales debe tomar? Por qu razn?
8. Qu monitoreo o manejo especial necesitar este nio cuando nazca?
9. Cmo explicara la situacin a Esperanza? ... ya Luz?
CASO 2
Claudia 8., de 23 aos de edad, llega al hospital de distrito acompaada de familiares.
Usted observa que la paciente est asustada, excedida de peso, y que refiere rotura de la
bolsa de agua de 24 horas atrs, con contracciones uterinas cada 10 minutos, con 15 a 20
segundos de duracin. A travs del interrogatorio se entera de que la rotura de membranas
fue sin causa aparente; que tuvo controles prenatales, siendo el ltimo hace una semana
atrs. Esta maana Claudia acudi a la consulta de su mdico privado, quien inici el
tratamiento para la maduracin pulmonar fetal y recomend su internacin para un adecuado control.
Como antecedentes se encuentran diabetes juvenil no insulino-dependiente, controlada con
dieta hasta antes del embarazo. Refiere amenorrea de alrededor de 32 semanas; es
primigesta.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Ante la rotura de la bolsa qu habilidades de comunicacin interpersonal debe

usted practicar para lograr la confianza, tranquilidad y colaboracin de la paciente y su familia?
2. Qu preguntas hara a Claudia?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Demuestre cmo explicara los pasos del examen fsico a Claudia.

A la palpacin se percibe feto nico, presentacin ceflica, altura uterina de 32 cm, siendo
difcil precisar encajamiento por el grosor de la pared abdominal materna. PA 120/80, FCF
132. Inspeccin de los genitales externos revela flujo vaginal acuoso escaso, maloliente.
2. Qu otros signos buscara?
99
4. Hay concordancia entre el tamao del tero y la edad gestacional supuesta?

5. Cmo podra confirmar la rotura de la bolsa de agua?
6. Qu medidas debe tomar para prevenir infeccin?
e)
1. Diagnostique los problemas de Claudia.

2. Discuta el riesgo de infeccin en este caso.
3. Identifique los riesgos para el beb de Claudia.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu acciones debera tomar para tratar de prolongar este embarazo?

Anote las contraindicaciones para la prolongacin del embarazo.
Describa el tratamiento para inducir la maduracin pulmonar fetal.
Describa el monitoreo continuo de la condicin de Claudia y su feto.
Qu medidas debe tomar para prevenir infeccin?
Necesita referir esta paciente a un nivel de atencin superior? Por qu?
Anote los criterios de referencia.
7. Qu dira a Claudia y su familia?
CASO 3
EI15 de noviembre, Vernica V.llega al centro de salud, acompaada de su suegra. Vernica

indica que tiene malestar general y dolor abdominal; sinti la salida de lquido por la vagina
desde hace 36 horas. Usted se informa de que la paciente es agricultora, tiene 38 aos de
edad, sus antecedentes son 6 embarazos, 3 partos y 2 abortos. Ultimo perodo menstrual
el 27 de marzo. Las molestias se iniciaron despus de haber levantado una garrafa de gas;
luego de esta actividad observ la salida de lquido por sus partes en forma continua.
Usted observa que la paciente tiene escalofros.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara en su trato con Vernica
y su suegra?
Vernica refiere que padece de infecciones vaginales frecuentes, que trata con remedios
tradicionales (hierbas).
3. Demuestre cmo reaccionara a esta informacin.
100
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen fsico

2. Demuestre cmo explicara a Vernica y su suegra el examen que va a realizar.
Signos vitales son: temperatura 38.8 C, pulso 105, respiracin 28, PA 100/55; la piel est
hmeda y caliente. A la palpacin se constata piel hmeda y caliente, altura uterina de 31
cm, feto nico cuyas partes se palpan con facilidad y son prominentes, posicin ceflica,
FCF 165, contracciones uterinas irregulares de ligera intensidad y corta duracin con dolor
abdominal tipo clico exagerado por la presin del tero.
Con espculo (estril) resulta difcil observar la salida de lquido amnitico hasta que se
aplica presin en el fondo uterino: entonces se puede observar la salida de escasa cantidad
de lquido de color turbio, purulento y maloliente por el orificio cervical externo.
1. Qu otros exmenes realizara a Vernica?
e)
1.
2.
3.
4.
d)

Diagnostique los problemas de Vernica.
Determine si sta es una emergencia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu acciones debe tomar usted?

Anote criterios de referencia a un nivel de atencin superior.
En caso de traslado al nivel superior, describa los condiciones de referencia.
Describa el manejo correcto de este caso.
Describa el monitoreo de la condicin materna y fetal.
Cmo explicara su estado de salud a Vernica y su suegra?
EJERCICIO DE AUTO-EVALUACION
En esta prctica usted debe evaluar a la paciente e identificar la patologa que presenta,
llegar al diagnstico correcto, recomendar el plan de tratamiento y los criterios de referencia
para el nivel donde usted trabaja. Indicar qu habilidades y destrezas de comunicacin
interpersonal utilizara en cada uno de los pasos.
101
CASO 4
Julia, de 30 aos de edad, llega al servicio de Salud, observa ansiedad y preocupacin en
el rostro de la paciente. Usted se informa que los antecedentes obsttricos son: 5 embarazos, 4 partos. El ltimo embarazo fue hace 4 aos.
Actualmente cursa 33 semanas de gestacin. La paciente indica que present prdida de
lquido amnitico en moderada cantidad hace 10 horas. Sus signos vitales son: presin
arterial 100/60, pulso 98 por minuto, temperatura 37,5 grados centgrados. A la inspeccin
la altura uterina es de 25 centmetros, movimientos fetales positivos, fetocardia 180 por
minuto. Observa lquido amnitico turbio y de mal olor.
102

MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO
CASO 1
Raquel O. se present al centro de salud el 5 de octubre por nusea y vmitos persistentes
por dos semanas aproximadamente. Como ella estaba amamantando a su beb (nacido en
mayo), y no haba menstruado, no haba sospecha del embarazo, y la enfermera le dio
antiemticos.
El 22 de diciembre, vuelve a la consulta porque sospecha que puede estar embarazada:
siente algo como movimientos fetales, aunque no ha engordado. La enfermera no percibe
movimientos a la palpacin abdominal, ni FCF (auscultada con fetoscopio), pero al tacto
vaginal, estima que el tamao del tero est de 20-21 semanas, y calcula la fecha probable
del parto: 5 de mayo.
EI25 de enero el FCF era positivo, altura uterina de 23 cm.
El 27 de febrero, altura uterina de 27 cm.
El 25 de marzo, altura uterina de 31 cm.
El 23 de abril, altura uterina de 34 cm.
EI12 de mayo, altura uterina de 36 cm, sin actividad uterina.
El 19 de mayo, altura uterina de 35 cm, sin actividad uterina.
a)
PREGUNTAR
ESCUCHAR
1. Demuestre el interrogatorio que hubiera hecho a la primera visita.

2. Qu otras preguntas hubiera hecho en las visitas subsecuentes?
3. Qu instrucciones hubiera dado a Raquel en la segunda visita?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Qu otros exmenes hubiera hecho o solicitado y cundo?

e)
1.
2.
3.
4.
5.
d)
Para cada visita, decida si la altura uterina es apropiada para la edad gestacional.
Identifique el problema.
Haga un diagnstico diferencial.
Cmo explicara la disminucin de la altura uterina entre las dos ltimas visitas?
Identifique las necesidades nutricionales de la madre lactante embarazada.
1. Qu hara en esta situacin?

2. Anote los criterios de referencia.
103
3.
4.
5.
6.
Cmo evaluara el estado fetal?

Qu consejos dara a una madre lactante que se encuentra embarazada?
Cmo evaluara la madurez cervical?
Qu dira a Raquel?
CASO 2
El 15 de noviembre Julia M., primigesta de 18 aos de edad, es referida a la consulta

prenatal del hospital regional por la enfermera auxiliar del puesto de salud de Santa Carmen. La hoja de referencia indica que la paciente tiene un embarazo prolongado con
macrosoma. Est acompaada por su esposo.
Detalles de la HCPB: FUM = 23 enero; 10 visitas prenatales sin problemas significativos.
Primera visita el 22 de marzo, cuando la enfermera confirm el embarazo por un tacto
vaginal estimando un tamao uterino de 8-9 semanas en ese momento. FCF positivo (por
fetoscopio) por primera vez el 5 de junio; Julia se dio cuenta de movimientos fetales una
semana ms tarde. El 2 de agosto, como el tamao uterino pareci muy grande (32 cm) y
Julia misma es gemela, la enfermera solicit ecografa obsttrica para descartar gemelos.
El ultrasonido (3 de agosto) revel un feto nico de 28 semanas de edad gestacional, presentacin ceflica, placenta normoinserta.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR
Calcule la edad gestacional y FPP

Qu otra informacin buscara en la HCPB?
Qu otras preguntas hara a Julia?
Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara para
averiguar si la FUM es cierta.
Julia parece estar segura de la fecha de su ltima menstruacin. Sus perodos siempre han
sido bien regulares. Antecedentes familiares: su padre muri hace 10 aos por cardiopata;
su gemela es diabtica. Julia misma no ha tenido ningn problema mdico. Est tomando
hierro y est vacunada contra el ttanos.
5. Qu riesgo mdico tiene Julia?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Talla 156 cm, peso 69 Kg., temperatura 37, pulso 68, respiracin 24, PA 115/75. Altura
uterina 37 cm, presentacin ceflica, encajada, FCF 144, movimientos fetales ++, no hay
contracciones. Tamao fetal estimado = mayor de 4 Kg. Tacto vaginal: crvix anterior,
cerrado, borrado en 50%.
104
3. Cmo evaluara el estado fetal?
e)
1.
2.
3.
4.
d)
Decida si el diagnstico de postmadurez es correcto.

Evale el estado fetal.
Evale la madurez cervical.
1.
2.
3.
4.
5.
Qu acciones tomara?
Cmo explicara el problema a Julia y su esposo?
Qu consejos dara a la paciente y su esposo?
Describa cmo monitoreara la condicin del feto y de la placenta.
Describa el manejo del parto de Julia. Para qu problemas debe prepararse?
EJERCICIO DE AUTO EVALUACION

Indicar qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara en cada paso.
CASO 3
Teresa, de 38 aos de edad, llega al servicio de salud muy preocupada porque no nace su
beb, y segn los clculos de la auxiliar de enfermera durante su primer control, ya tiene
ms de 40 semanas de gestacin. Su abdomen est muy grande y tiene dificultad en
respirar y en moverse, adems se siente muy cansada. Teresa indica ste es su segundo
embarazo y el primero lo tuvo con cesrea.
105

MANEJO DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO
CASO 1
Carlota F., de 23 aos de edad, casada, ama de casa, grvida 2, para 1, 1 nio vivo, recibe
atencin prenatal en la clnica del hospital de distrito. La fecha de su ltima menstruacin
fue el 30 de marzo. Los dos primeros trimestres pasaban sin novedad, pero hoy, el 20 de
octubre, cuando acude para su visita, refiere que su beb no se mueve, y que se siente muy
cansada.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Calcule la edad gestacional y la FPP.

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara cuando oye que la
paciente no percibe movimientos fetales?
3. Qu preguntas hara a Carlota?
4. Qu otra fuente de informacin buscara?
Carlota tomaba vitaminas, pero le produjeron nusea, y dej de tomarlas hace tres meses.
No tiene problema mayor en su historia mdica. Hace dos semanas tuvo un episodio de
fiebre alta, diagnosticado y tratado como "malaria" en el centro de salud.
Segn su HCPB, Carlota no fuma, su ltimo parto fue eutcico, atendido en el centro de
salud de su municipio hace tres aos, recin nacido masculino de 3.225 Kg sin problemas
aparentes. Resultados de laboratorio de la primera visita (el 25 de julio) Hb 10.5 g/di, Hcto
32%, VDRL y Papanicolaou negativo, orina negativa, grupo sanguneo O negativo.
5. Puede identificar factor(es) de riesgo en la historia de Carlota?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Demuestre cmo explicara los pasos del examen fsico a Carlota mientras que
procede a realizarlo.
Temperatura 36.9 C, pulso 80, respiracin 20, PA 100/70. Feto nico en presentacin podlica,
sin respuesta al estmulo de la palpacin abdominal, altura uterina 28 cm, FCF no perceptible.
2. Es la altura uterina apropiada para la edad gestacional?
3. Qu datos quiere comparar con los de la ltima visita que hizo?
Cundo Carlota hizo su ltima visita hace un mes, tuvo FCF de 144 y altura uterina de 27
cm. En este intervalo, no ha aumentado de peso.
106
e)
1. Haga un diagnstico primario del problema de Carlota.

2. Identifique dos causas posibles.
3. Identifique los riesgos importantes en esta situacin.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu dira a Carlota sobre su diagnstico primario?

Qu hara para confirmar su diagnstico?
Una vez confirmado el diagnstico, qu dira entonces a la paciente?
Describa el manejo de esta paciente
Describa cmo atendera su parto.
Anote los criterios para referencia a un nivel de atencin superior.
CASO 2
El 8 de abril, Consuelo A., agricultora, casada, de 36 aos de edad, acude al servicio de
emergencia del hospital regional acompaada de una partera adiestrada. Esta abuela atendi sus otros partos, pero insisti en la referencia al hospital porque "el beb est en mala
posicin" y est a trmino.
a)
Antecedentes obsttricos: grvida 8, 6 partos vaginales, 1 aborto espontneo, FUM el 3 de

julio. Antecedentes mdicos: la paciente padece de hipertensin crnica ligera (140/90),
tiene alergia a la penicilina. Consuelo pregunta sobre posibilidad de ligadura de trompas.
2. Qu otras preguntas hara a Consuelo? ... a la partera?
3. Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara con las
dos mujeres.
4. Qu contestara a la pregunta sobre esterilizacin?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Temperatura 37.2 C, pulso 86, respiracin 26, PA 160/100. Feto nico en posicin transversal, no responde al estmulo de palpacin abdominal; FCF no perceptible. Altura uterina 29
cm. Ausencia de actividad uterina.
2. Interprete la altura uterina.
107
La ecografa indica ausencia de actividad cardaca fetal. Tacto vaginal revela crvix permeable
a dos dedos, bolsa ntegra, presentacin de hombro, pelvis amplia.
e)
1. Identifique el problema.
2. Haga una hiptesis de la causa del problema.
d)
1. Qu dira a Consuelo? ... a la partera?

2. Describa el manejo de este caso:
-- atencin del parto
-- manejo de la hipertensin
-- deseo para esterilizacin
-- necesidad de apoyo emocional
-- papel de la partera
-- prevencin de complicaciones asociadas a la patologa.
EJERCICIO DE AUTO EVAlUACION
para el nivel donde usted trabaja. Indicar qu habilidades y destrezas de comunicacin
interpersonal utilizara en cada uno de los pasos.
erencia que se debe hacer
CASO 3
Juanita, de 30 aos de edad, llega al servicio de salud con los siguientes sntomas: hace
dos semanas no tiene movimientos fetales y tiene sangrado genital de color oscuro, no nota
crecimiento uterino. Encontr por interrogatorio que tiene un embarazo de 27 semanas. A la
auscultacin no detecta ruidos cardacos fetales (ha tenido el cuidado de repetir la maniobra
de auscultacin de latidos fetales cada 15 minutos por dos horas).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cmo le pregunt a Juanita sus sntomas o problemas?

Qu otras preguntas incluira para mejorar su valoracin?
Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara?
Qu buscara durante la observacin y la palpacin?
Qu maniobra hara y con qu cuidado?
Segn signos y sntomas descritos qu diagnstico tiene esta paciente?
Qu exmenes complementarios o de laboratorio le pedira para confirmar el
diagnstico?
8. Formule la conducta que seguira o el manejo de este caso.
9. Indique los criterios que tomara en cuenta para referir en este caso.
10. Qu informacin debe incluir en su comunicacin interpersonal?
108
CAPITULO IV
Cl ESTUDIOS DE CASO PARA EL

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
DEL PARTO

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
CASO 1
Manuela F., agricultora de 17 aos de edad, soltera, primigesta, acude al centro de salud el
3 de febrero a las 10 de la maana. Refiere dolores abdominales fuertes desde las nueve de
la noche. Est acompaada de su madre y una partera. Refiere su ltima menstruacin el
2 de mayo. Tuvo controles prenatales en este mismo centro. Vacunada contra el ttanos,
consumi hierro con cido flico; grupo sanguneo B positivo. La evolucin del embarazo
fue normal. Su ltima visita fue el 20 de enero. La altura uterina era de 34 cm., presentacin
ceflica, PA 120/70, FCF 144, ausencia de actividad uterina.
Manuela tiene nuseas, no quiere comer y est tomando mates preparados por la partera.
Ayer por la noche la partera le hizo masajes abdominales para aliviar el trabajo de parto.
Manuela aparece casi agotada, y grita con cada contraccin a pesar de los esfuerzos de su
madre para tranquilizarla.
a)
1. Qu otras preguntas realizara a Manuela o sus familiares? Que habilidades

de comunicacin interpersonal utilizara?
2. Calcule la edad del embarazo y la fecha probable de parto.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen realizar a Manuela.

Las contracciones son de buena intensidad, tienen 60 segundos de duracin, cada 2 a 3
minutos. Tacto vaginal: La presentacin es ceflica y se encuentra insinuando el primer
plano, el cuello est borrado un 90 % y dilatado en 5 cm, la bolsa est integra.
2. Qu otros exmenes faltan en este examen fsico?
Ud. indica la internacin de Manuela para su atencin y le indica que camine mientras dure
el mismo.
Manuela se encuentra caminando. A los doce del da usted repite el examen, la FCF es 148,
el cuello est dilatado con 6 cm, la bolsa permanece integra, la cabeza est en primer plano.
Tiene 3 contracciones de 50 segundos cada una en 10 minutos.
3. Que instrumento de registro utilizara para evaluar el avance del trabajo de parto.
111
Previous\\page Blanl(
A las dos de la tarde se encuentra FCF 152, dilatacin 7 cm, bolsa integra, vejiga distendida.
Las contracciones son 2 en 10 minutos y tienen una duracin de 30 segundos cada una.
La cabeza permanece en primer plano.
A las cuatro de la tarde la FCF es de 160, la dilatacin es 8 cm. La bolsa permanece ntegra.
Las contracciones son 2 en 10 minutos de 30 segundos cada una. cabeza en primer plano.
e)
1.
2.
3.
4.
d)
El progreso de la dilatacin cervical es adecuado para una primigesta?

Identifique algunas causas posibles para el problema de Manuela.
Haga una evaluacin del estado del feto.
Identifique riesgos maternos y fetales.
1.
2.
3.
4.
5.
Qu acciones tomara usted en esta situacin?

Qu dira a Manuela? a la madre o los familiares de Manuela?
Fue la frecuencia de controles de labor adecuado
Hara referenia al hospital de distrito.
En caso que usted decida de referir Manuela al nivel superior, describa las condiciones del traslado.
CASO 2
Leonor G., de 41 aos, acude al hospital de distrito del seguro con su esposo a las 4 de la
tarde. Este es su doceavo embarazo; ya tienen nueve nios vivos. (Leonor tuvo un aborto
espontneo hace diez aos, y un nio muri en un accidente de trfico). Tiene historia de
partos fciles con fetos de tamao pequeo (variando entre 2.400 y 3.000 Kg.). Viene cinco
horas despus de la iniciacin de sus contracciones a las once de la maana. Segn la
fecha de su ltima menstruacin, est a trmino. Solicita que se le liguen las trompas.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu preguntas quiere hacerle a Leonor?

2. Qu preguntas quiere hacerles a la pareja? Que habilidades de comunicacin
interpersonal utilizara?
3. Cmo indagara su nivel de comprensin sobre la ligadura de trompas.
Leonor refiere ya tener buenas contracciones por hora y que no ha roto la bolsa. No tiene
ganas de pujar. Hizo controles prenatales en la clnica del Seguro cerca de su casa. Est
vacunada, tuvo una hemorragia despus de su ltimo parto (aqu en este mismo hospital).
Ella siente que su abdomen est muy hinchado.
112
1. Qu ms quisiera saber usted?

2. Qu otra fuente de informacin utilizara para indagar antecedentes?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Pesa 61 Kg, talla 150 cm. A las 4 de la tarde Leonor est echada, su temperatura es de 37.2
C, pulso 68, respiracin 18, PA 95/65. Altura uterina 36 cm, presentacin ceflica, FCF 136,
contracciones uterinas de moderada intensidad, de 65-75 segundos duracin cada 3-4 minutos. Tacto vaginal: Cuello borrado 10 %, dilatado a 5 cm, bolsa ntegra.
1. Registre los datos en un partograma y disee la curva de alerta y de accin de
Leonor.
A las seis de la tarde: dilatacin 5 cm, bolsa ntegra, FCF 140. Variedad de posicin posterior, cabeza siempre encima de las espinas.
A las ocho de la noche se produce la rotura espontnea de membranas, lquido amnitico
claro, FCF 144. Dilatacin 6 cm, presentacin posterior y la cabeza se encuentra en primer
plano. Paciente en decbito dorsal.
A las nueve de la noche: FCF 152, dilatacin 6 cm, la presentacin no ha descendido en el
canal del parto y la variedad persiste en posterior.
A las diez de la noche: Temperatura 37.4 C, pulso 80, respiracin 24, PA 90/65. FCF 156,
dilatacin 6 cm, presentacin posterior persistente, cabeza en primer plano.
2. Llene el partograma con la informacin dada.
3. Qu otra informacin necesita?
e)
1. Con la informacin dada, evale la duracin de la fase activa del trabajo de

parto de Leonor.
2. El progreso de la dilatacin cervical adecuado para una multpara?
3. Cul el diagnstico?
4. Identifique algunas causas posibles para el problema de Leonor.
5. Haga una evaluacin del estado del feto.
6. Identifique factores de riesgo en la historia.
7. Identifique riesgos maternos y fetales.
d)
1. Qu acciones tomara usted en esta situacin?

2. Discuta el manejo de este trabajo de parto. Hay algo que usted hubiera hecho
de manera diferente?
113
3. Cmo explicara el problema a Leonor y su esposo?

4. Necesita referencia a un nivel de atencin superior?
CASO 3
El 15 de julio, Concepcin B., de 19 aos de edad, esposa de un agente de polica,
segundigesta, 1 nio vivo de tres aos, presenta en el servicio de labor y partos del hospital
regional con un embarazo gemelar. La fecha de su ltima regla fue el 15 de noviembre del
ao pasado. Su esposo est acompandola; l quiere asistir al parto. Los antecedentes
de la madre incluyen fracturas del pelvis y del brazo derecho en una cada de motocicleta
hace cinco aos.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR

Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara con esta pareja?
Qu preguntas quiere hacerle a Concepcin?
Qu factor en esta historia predispone para un parto podlico?
Concepcin refiere dolores abdominales irregulares de poca intensidad por cuatro horas,
pero hace una hora se rompi la bolsa de aguas. Percibe movimientos fetales continuos.
Se siente muy cansada.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Con la edad gestacional determinada y el estado de membranas, qu precauciones especiales tomara en su examen?
Temperatura 37 e, pulso 64, respiracin 24, PA 120/85. Peso 72 Kg. Altura uterina 39 cm.
Ausculta dos focos cardacos odos: 148 y 136. Movimiento fetales ++. Contracciones
uterinas de moderada intensidad de 45 segundos duracin, pero irregulares, cada 3-8 minutos. Al examen con espculo estril del crvix revela flujo de lquido blanquecino claro que
sale a travs del cuello entreabierto, presencia de cuero cabelludo visible a travs de membranas ovulares abombadas. Por el tacto vaginal se determina que el cuello se abre a 6 cm
mientras una contraccin. La cabeza fetal pasa el nivel de las espinas mientras una contraccin.
2. Explique la presencia del aparente flujo de lquido amnitico con membranas
ntegras.
c)
1. Realice el diagnstico presuntivo? Por qu arrib a este diagnstico?

2. Anote los riesgos maternos y fetales.
114
d)
1.
2.
3.
4.
Qu acciones debe tomar usted en esta situacin?

Describa el manejo de este parto.
Qu atencin especia! necesitar el o los recin nacidos?
Qu dira al esposo de Concepcin sobre su asistencia al parto?
EJERCICIOS DE AUTO-EVALUACION
Responda a las siguientes preguntas:

1. Cules son los 8 factores de riesgo identificados, segn Protocolo del Parto
prolongado?
2. Cules son las complicaciones del trabajo de parto prolongado?
3. Indique los 2 signos clnicos especficos del trabajo de parto prolongado.
4. Describa la conducta y el tratamiento que se debe realizar en un centro de
salud.
5. Indique 2 criterios por los que debe referir a una paciente con parto prolongado
desde un centro de salud.
115

ATENCION DEL PARTO PODALlCO
CASO 1
Cristina J., de 22 aos de edad, primigesta, casada, asistente social del municipio de Arque
(25 Km del hospital de distrito), se presenta al centro de salud del lugar en la noche del 22
de octubre con dolores hipogstricos irregulares. El mdico encargado del centro est
ausente por dos semanas ms (pasando su luna de miel), entonces la enfermera toma la
responsabilidad. Cristina refiere tener dolores de 20-30 segundos de duracin, cada 15-20
minutos desde la tarde. No puede dormir. Refiere movimientos fetales excesivos sobre su
vejiga. No ha perdido lquido ni sangre por la vagina. La fecha de su ltima menstruacin
fue el 9 de enero.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu ms deseara preguntar? Qu habilidades de comunicacin interpersonal

usara?
2. Calcule la edad gestacional y la fecha probable de parto.
b)
OBSERVAR y PALPAR
Signos vitales: temperatura 36.7 C, pulso 62, respiracin 18, PA 100/60. Palpacin abdominal revela altura uterina de 37 cm, FCF 144 por encima del ombligo.
La enfermera, segn el examen realizado, relata una presentacin blanda, poco dolorosa y
poco mvil a nivel hipogstrico. Las contracciones uterinas son de baja intensidad y 30
segundos de duracin cada 15 minutos; movimientos fetales +. Tacto vaginal: cuello borrado a 80%, anterior, admite un dedo slo por el orificio exterior (orificio interior cerrado). Al
retirar la mano de la vagina, se observa presencia de mucosidad un poco sanguinolenta.
2. Qu significa la mucosidad sanguinolenta?
e)
1. Identifique el problema. Cul el posible diagnstico? Por qu?

2. Estime el tamao aproximado del feto.
d)
1. En esta situacin qu debe hacer la enfermera? por qu razn(es)?

2. Necesita intervencin inmediata?
116
3.
4.
5.
6.
Qu dira a Cristina?
Necesita referencia a un nivel de atencin superior.
Por qu?
Demuestre los habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara.
CASO 2
Yolanda P., de 33 aos de edad, acude con sus familiares al servicio de urgencias del
hospital de distrito en trabajo de parto activo. Informan que ste es su sptimo embarazo;
tiene antecedentes de cinco partos anteriores y un aborto. Cuatro nios vivos; el podlico
muri en el perodo neonata!. Segn la fecha de su ltima menstruacin y su HCPB, est a
trmino. Usted decide evaluar a la paciente en la sala de emergencias.
Los dolores empezaron dos horas atrs. Son regulares, fuertes, con una duracin de 50-60
segundos y vienen cada 2-3 minutos. No se rompi la bolsa de aguas.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu otras preguntas quiere hacerle a Yolanda? Que tcnicas de comunicacin interpersonal utilizara?
b)
OBSERVAR y PALPAR
La palpacin abdominal revela contracciones uterinas fuertes de 60-70 segundos cada 5

minutos, altura uterina de 34 cm, FCF 144, posicin longitudinal y encajada del feto. Al
palpar con ms cuidado, usted cree que percibe algo duro, redondeado, doloroso y que
pelotea abajo de las costillas izquierdas. Se da cuenta de que se rompe la bolsa de aguas y
que Yolanda est gimiendo como si pujara.
La dilatacin es de 3 cm. la bolsa esta ntegra. La presentacin es difcil de definir por su
localizacin alta. Temperatura de 36.8, FC 86, FR 25
e)
1. Identifique el problema. Cual es el diagnstico probable?

3. Qu riesgos especiales comporta un parto atendido en la sala de emergencias?
d)
1.
2.
3.
4.
Describa sus acciones en esta situacin y el orden en el que va a tomarlas.

Qu dira a Yolanda? ... a sus familiares?
Necesita referirla o podra Ud. solo(a) atender el parto?
Describa las maniobras para atender este parto.
117
5. Qu puede hacer para ayudar a mantener la cabeza fetal en flexin?

6. En cul sentido debe guiar la rotacin del cuerpecito? (En qu posicin es
ms fcil la salida de la cabeza?)
7. Dado que se encuentran en la sala de urgencias, cmo protegera el pudor de
Yolanda?
CASO 3
El 15 de julio, Concepcin B., de 19 aos de edad, esposa de un agente de polica,
segundigesta, 1 nio vivo de tres aos, se presenta en el servicio de labor y partos del
hospital regional con un embarazo gemelar. La fecha de su ltima regla fue el 15 de noviembre del ao pasado. Su esposo est acompandola; l quiere asistir al parto. Los
antecedentes de la madre incluyen fracturas del pelvis y del brazo derecho en una cada de
motocicleta hace cinco aos.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR

Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara con esta pareja?
Qu preguntas quiere hacerle a Concepcin?
Qu factor en esta historia predispone para un parto podlico?
Concepcin refiere dolores abdominales irregulares de poca intensidad por cuatro horas,
pero hace una hora se rompi la bolsa de aguas. Percibe movimientos fetales continuos.
Se siente muy cansada.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Con la edad gestacional determinada y el estado de membranas, qu precauciones especiales tomara en su examen?
Temperatura 37 C, pulso 64, respiracin 24, PA 120/85. Peso 72 Kg. Altura uterina 39 cm.
Ausculta dos focos cardacos: 148 y 136. Movimientos fetales ++. Contracciones uterinas
de moderada intensidad de 45 segundos de duracin, pero irregulares, cada 3-8 minutos. El
examen con espculo estril del crvix revela flujo de lquido blanquecino claro que sale a
travs del cuello entreabierto, presencia de cuero cabelludo visible a travs de membranas
ovulares bombeadas. Por el tacto vaginal se determina que el cuello se abre a 6 cm durante
una contraccin. La cabeza fetal pasa el nivel de las espinas durante una contraccin.
Explique la presencia del aparente flujo de lquido amnitico con membranas ntegras.
118
e)
1. Realice el diagnstico presumible Por qu arrib a este diagnstico?

2. Anote los riesgos maternos y fetales.
d)
1.
2.
3.
4.
Qu acciones debe tomar usted en esta situacin?

Describa el manejo de este parto.
Qu atencin especial necesitar(n) el o los recin nacidos?
Qu dira al esposo de Concepcin sobre su asistencia al parto?
119
CAPITULO V
(J

DEL PUERPERIO
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- /cP./-

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
CASO 1
El 19 de septiembre, Norma S., de 37 aos de edad, acude al puesto de salud de su aldea
para atencin prenatal. La fecha de su ltima menstruacin fue el 12 de mayo. Norma es
una viuda analfabeta, madre de ocho nios vivos, todos nacidos en casa. Refiere tener
mareos y desmayos.
a)
1. Calcule la edad gestacional y la fecha probable de parto

2. Qu preguntas hara usted para buscar factores de riesgo? Identifica alguno?
Norma ha sido tratada hace quince aos de tuberculosis pulmonar. Refiere tener parasitosis
intestinales frecuentes. Sus partos anteriores fueron atendidos por parteras empricas,
excepto el ltimo, que fue atendido por familiares porque fue muy rpido. Despus del
ltimo parto haba sangrado mucho, pero controlaron el problema con hierbas tradicionales.
3. Qu ms hubiera preguntado usted?
b)
OBSERVAR y PALPAR
Usted hace un examen prenatal inicial de rutina. PA 110/70, altura uterina a nivel del ombligo, FCF positivo, hemoglobina 9.8 g/dI. Le receta sulfato ferroso con cido flico 2 tabletas
da.
Norma regresa a la consulta prenatal el 20 de noviembre. Su cuada le dio dinero para
comprar unos 20 comprimidos de hierro y los tom, pero stos no alcanzaban. Sigue con
mareos y lipotimia. Adems, refiere que se le hinchan las piernas. Usted observa tambin
que las manos aparecen hinchadas. PA 140/90, palidez como antes, altura uterina 28 cm,
presentacin ceflica, FCF 144.
1. Que exmenes realizara a Norma?
e)
1. Identifique los problemas actuales que tiene Norma.

2. Anote sus factores de riesgo elevado para hemorragia postparto. (Por lo menos
cuatro factores de riesgo)
3. Identifique el lugar ms apropiado para el prximo parto de Norma.
4. Anote indicaciones para el lugar que recomienda.
123
Previo'ust~Page Bla:nk
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Qu otros exmenes realizara?

Qu exmenes de laboratorio hubiera solicitado usted?
Qu hubiera podido hacer usted para asegurar la toma adecuada de hierro?
Qu acciones inmediatas tomara usted?
Qu dira a Norma sobre sus problemas?
Qu dira a Norma sobre el lugar de su prximo parto?
Qu puede hacer durante este embarazo para disminuir la probabilidad de una
hemorragia postparto?
9. Qu puede hacer al momento de atender el parto para disminuir la posibilidad
de que Norma muera de una hemorragia postparto?
10. Qu le dira a Norma sobre embarazos futuros?
CASO 2
Violeta L., de 18 aos de edad, es una primpara que tuvo un trabajo de parto prolongado y
un parto difcil en el hospital de distrito. Lleg al hospital acompaada de su esposo, su
madre y su suegra despus de 20 horas de trabajo de parto domiciliario. A la entrada tena
4 cm de dilatacin. Siete horas ms tarde, la dilatacin era completa. Despus de dos
horas, la bolsa de aguas se rompi espontneamente y 30 minutos ms tarde naci una
nia robusta de 3.860 Kg con Apgar 8 y 10. Episiotom a mediolateral. Violeta estaba agotada y no tena fuerzas para amamantar en la sala de partos. Se realiz traccin del cordn
y se ayud a la expulsin de la placenta con compresin manual del tero va abdominal.
Se realiz luego la sutura de la episiotoma y fue transferida a la sala de puerperio.
4 horas ms tarde, cuando la enfermera vino a controlar en la sala de postparto, encontr a
Violeta durmiendo con toda su ropa de cama muy mojada de sangre roja. Las familiares no
estaban presentes.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu dira para despertar a Violeta sin asustarle excesivamente?

2. Qu preguntara?
Una vez despierta, Violeta dice que no ha podido orinar despus del parto, aunque siente su
vejiga llena.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Cmo protegera el pudor de Violeta mientras hace un examen rpido de su

condicin?
2. Qu elementos incluira en su valoracin urgente?
124
Violeta tiene PA 80/50, pulso 96, respiracin 24, mucosas plidas. El tero esta atnico, la
vejiga distendida es dolorosa y palpable sobre el pubis. Sale sangre roja rutilante de la
vagina. El masaje del fondo uterino causa expulsin de cogulos y contraccin uterina
temporal.
e)
1.
2.
3.
4.
d)
Identifique el problema.
Identifique la causa primaria del problema.
Identifique factores que han contribuido para causar el problema.
Valore el estado hemodinmico de Violeta.
1. Qu dira a Violeta en esta situacin? Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara.
2. Qu acciones inmediatas tomara?
3. Describa que lo que hara si Violeta an no puede vaciar su vejiga espontneamente.
4. Qu tratamiento dara para la atona uterina?
5. Necesita Violeta traslado a un nivel de atencin superior?
6. Cmo descartara otras causas que pueden estar contribuyendo a la hemorragia?
8. Qu piensa usted del manejo y seguimiento que Violeta recibi en el postparto
inmediato?
CASO 3
Marina A. llega al centro de salud en camilla, acompaada de la partera quien indica que
esta maana atendi su parto y tambin el alumbramiento. El desprendimiento fue laborioso; para facilitarlo se efectuaron repetidas tracciones de cordn y presin en el fondo uterino. Marina tiene 40 aos, antecedentes de 7 embarazos, 5 partos, 2 abortos. Este ltimo
parto fue prolongado. Hace tres horas, elimin cogulos de sangre en escasa cantidad y
desde entonces contina con sangrado vaginal. Por esta razn decidieron traerla al centro
de salud.
La paciente obesa est muy plida. Tiene temperatura de 36 C, pulso 90, respiracin 26, PA
90/40.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu preguntas quisiera hacerle a Marina? ..... A la partera?

2. Qu hara para incluir a la partera como miembro del equipo?
125
3. Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara con la

partera y los familiares que la trajeron en camilla.
4. Puede identificar factores de riesgo elevado en la historia clnica inicial?
La partera trajo la placenta en una bolsa plstica para mostrarle. Le haba dado a tomar un
mate antihemorrgico, pero no produjo el resultado deseado. Coloc una bolsa de arena
sobre el abdomen de Marina.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Qu exmenes le hara a Marina?

2. Revisara la placenta trada por la partera? Por qu?
e)
1. Identifique el problema de Marina y su probable causa.

2. Evale el estado hemodinmico de Marina.
d)

2. Qu acciones inmediatas tomara para estabilizar la condicin de Marina?
3. El problema de Marina puede resolverse en el centro de salud? Explique su
respuesta.
4. En caso de que decida trasladar a un nivel de atencin superior, describa las
condiciones para el transporte.
5. Describa el manejo y/o tratamiento que Marina necesita
6. Qu debe hacer para parar la hemorragia?
7. Los familiares juegan algn papel en el tratamiento de la paciente?
8. Qu consejos o enseanza les dara a Marina y su esposo?
9. Qu le dira a la partera?
CASO 4
Laura M. es una primpara soltera de 18 aos de edad que dio a luz a un recin nacido de
3.500 Kg por parto podlico hace dos horas en el hospital de distrito. La fase expulsiva fue
prolongada y difcil. El cuerpo del beb descendi rpido, pero el mdico tuvo que aplicar
traccin importante para desprender la cabeza. Tuvieron que reanimar al beb (tena Apgar
4 a un minuto, 8 a 5 minutos) pero ya est fuera de peligro.
Laura est agotada pero est dando de mamar a su nio, que succiona bien. La enfermera,
al tratar de apoyar a la madre joven con su primer amamantamiento, se da cuenta de que la
ropa de cama est mojndose de sangre roja.
126
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu preguntara a Laura?
Laura refiere que ha vaciado espontneamente su vejiga cuando fue al bao hace una hora.
Se cambi el pao higinico en ese momento. Le duele la parte baja de su abdomen y la
cabeza. Tiene mareos; tiene fro.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos de valoracin rpida del estado hemodinmico de Laura.

2. Describa los pasos de bsqueda de la causa de la hemorragia de Laura.
Los signos vitales son: temperatura 36.8 C, pulso 96, respiracin 22, PA 85/55. tero firme
y contrado, palpable a 4 cm,. bajo el ombligo. Inspeccin descarta presencia de desgarros
perineales.
e)
1. Evale el estado hemodinmico de Laura.

2. Anote los riesgos importantes para Laura.
El Examen con espculo muestra laceracin bilateral del cuello (a 3 y 9) fuente de sangrado
continuo.
d}
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Que exmenes de laboratorio pedira?
Qu intervencin necesita Laura para salvar su vida?
Hay algo que la enfermera puede hacer para controlar la prdida sangunea
mientras espera ayuda para corregir el problema?
Qu puede hacer para prevenir choque hipovolmico?
Qu le dira a Laura? Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal
que utilizara.
Esta hemorragia hubiera podido ser prevenida? Explique su respuesta.
Describa las precauciones de bioseguridad que tomara mientras maneja esta
situacin.
Resultados de laboratorio: hemoglobina 9.8 g/di, hematocrito 27 %, grupo sanguneo B

negativo.
9. Cules son sus observaciones con estos resultados?
10. Qu importancia tiene el grupo sanguneo para el manejo de esta hemorragia?
127
CASOS
Eulalia A. es una primpara de 15 aos de edad que acude al servicio de urgencias del
hospital de distrito acompaada de su madre. Cuando usted pregunta, indica que tuvo su
beb en su domicilio hace dos das. Actualmente refiere mareos, dolor y dificultad al orinar,
sensacin de cuerpo extrao a nivel perineal, dolor que no se alivia con analgsicos.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR

2. Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara con
Eulalia y su madre.
Eulalia no ha recibido ninguna atencin prenatal. Su trabajo de parto fue prolongado (48
horas) y la expulsin muy difcil. El parto fue atendido por la madre y la abuela de Eulalia. El
alumbramiento no present problemas. Eulalia est amamantando a su beb. No hay problemas con la bajada de leche. Sus loquios no son excesivos.
b)
OBSERVAR y PALPAR
Eulalia est sudando. Signos vitales: temperatura 36.2 C, pulso 100, respiracin 26, PA 90/
60. A la palpacin detecta tero firme y contrado. Loquios escasos serosos. Usted observa a nivel perineal tumoracin tensa, sensible, de bordes infiltrantes a tejidos vecinos, piel
azulada y brillante.
1. Cmo puede hacer una cuantificacin del tamao del tumor perineal?
La tumoracin perineal tiene un dimetro de 16 cm. Resultados de laboratorio: hemoglobina 10 g/di, hematocrito 29%, grupo sanguneo A positivo.
e)
1. Identifique el problema. Cual es el diagnstico?

2. Calcule el volumen de sangre perdida por Eulalia.
3. Evale el estado hemodinmico de Eulalia.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
128
Qu acciones inmediatas tomara usted?

Qu exmenes solicitara?
Qu les dira a Eulalia y su madre?
Describa cmo monitoreara la evolucin de la tumoracin.
Describa el manejo y tratamiento del problema segn el protocolo.
Necesita Eulalia un nivel de atencin superior?
7. Qu dira sobre la falta de atencin prenatal? ... sobre la atencin del parto?
8. Qu recomendacin dara a la familia de Eulalia sobre sus partos futuros?
CASO 6
Isabel V., agricultora, de 33 aos de edad, llega a un centro de salud rural a medianoche.
Los familiares despiertan a la auxiliar de enfermera que est de guardia, refiriendo que la
paciente tiene la placenta retenida con hemorragia.
Isabel dio a luz en su domicilio hace 6 horas. Este es su cuarto embarazo, cuarto parto,
cuatro nios vivos. Tuvo un trabajo de parto de 7 horas en presentacin ceflica, expulsin
fcil. El problema se present slo despus del parto, cuando la partera no logr el desprendimiento de la placenta. Despus de sus esfuerzos fracasados, recomend a la familia
que llevaran a Isabel al centro de salud. La familia prefera esperar el alumbramiento espontneo y la partera se enoj y se fue. Despus de un rato la familia se dio cuenta de que
Isabel estaba perdiendo mucha sangre y decidieron venir.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu ms preguntara usted en este caso?

2. Que le parece la historia del manejo familiar?
b}
OBSERVAR y PALPAR
Signos vitales: temperatura 36.5 C, pulso 112, respiracin 32, PA 80140. Isabel tiene la piel
hmeda, plida, est sudando fro. Palpacin abdominal: tero 12 cm encima del ombligo,
blando, doloroso. Cordn umbilical colgando de la vagina, sangre roja rutilante. Ausencia de
desgarros perineales o vaginales.
1. Qu ms buscara en su examen?
2. Qu signos de separacin o desprendimiento placentario buscara?
e)
1. Identifique el problema. Cul es el diagnstico?

2. Evale el estado hemodinmico de Isabel.
3. Identifique el riesgo urgente.
d) TOMAR
1.
2.
3.
4.
LA ACCiN APROPIADA:
Qu acciones inmediatas tomara para estabilizar a la paciente?

Qu exmenes de laboratorio solicitara?
Qu accin inmediata tomara para estimular la contraccin uterina?
Qu hara para determinar la ubicacin de la placenta? (en la vagina, en el
cuello, en el tero?)
129
5. Qu hara para tratar de efectuar el alumbramiento?

6. Describa las condiciones necesarias para efectuar la extraccin manual de la
placenta.
7. Anote los criterios de referencia para esta paciente.
8. Describa las condiciones de transporte de Isabel si decide referirla a un nivel
de atencin superior.
9. Demuestre cmo explicara su manejo a Isabel y su familia.
10. Qu tratamiento mdico le dara a Isabel?
CASO 7
Antonia G., de 28 aos de edad, casada, secretaria en la oficina del obispo, dio a luz a su
sexto nio esta tarde en el hospital de distrito. Antonia tiene antecedentes de hepatitis el
ao pasado. El trabajo de parto fue prolongado (16 horas) y difcil, especialmente la fase
expulsiva, porque el nio fue macrosmico (4.235 Kg) se present en OP persistente, adems hubo distocia de hombros. El alumbramiento se complet inmediatamente despus
del nacimiento, la placenta era completa. El recin nacido present Apgar 3 a un minuto y
fue reanimado. La enfermera y el mdico estuvieron ocupados con la atencin del recin
nacido por alrededor de 45 minutos.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu factor(es) de riesgo de hemorragia puede identificar en los antecedentes

de Antonia?
2. Qu otra informacin hubiera buscado sobre sus antecedentes mdicos y obsttricos?
3. Qu datos de laboratorio de la Historia Clnica seran tiles en este caso?
Ya qu"e el recin nacido haba sido estabilizado, la enfermera volvi a controlar los signos
vitales de Antonia. En este momento se dio cuenta de que la paciente estaba sangrando.
Percibi sangre roja rutilante chorreando por la vagina y haba un gran charco de sangre en
el piso debajo de la camilla, aprox. 700 cc. La presin arterial era 70/30, pulso 132.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos de valoracin rpida de la situacin

2. Cmo determinara la causa de la hemorragia?
3. Cmo estimara la cantidad de sangre perdida?
La palpacin abdominal revela un tero atnico con poca respuesta al masaje. La inspeccin del perin descarta desgarros.
1. Describa cmo descartara otras fuentes de hemorragia posibles: desgarros
vaginales o cervicales o rotura uterina.
130
Su examen no indica presencia de desgarros o rotura uterina.

e)
1.
2.
3.
4.
5.
d)
Identifique los problemas.

Que exmenes de laboratorio solicitara?
Estime la cantidad de sangre perdida.
Evale el estado hemodinmico de Antonia.
Identifique los riesgos para Antonia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cul es la primera accin que debe tomar?

Qu hara para estabilizar el estado hemodinmico?
Describa los pasos progresivos que debe seguir para controlar la hemorragia.
Qu tcnicas de bioseguridad no debe olvidar mientras dure esta crisis?
Mientras pasa todo esto qu le dira a Antonia?
Anote los criterios de referencia a un nivel de atencin superior.
En caso de que la atona contine cmo puede salvar la vida de Antonia?
en relacin al nivel donde usted trabaja. Indicar qu habilidades y destrezas de comunicacin interpersonal utilizara en cada uno de los pasos.
CASOS
La paciente M.A. llega al servicio de salud en camilla, acompaada de la partera quien
indica que atendi el alumbramiento placentario. El desprendimiento fue laborioso, para
facilitarlo se efectuaron repetidas tracciones de cordn y presin en el fondo uterino. La
paciente tiene 40 aos, antecedentes de G 7, P 5, A 2. El ltimo parto fue prolongado. Hace
3 horas, elimin cogulos de sangre en escasa cantidad y luego continu con sangrado
vaginal. M.A. es obesa y est plida. Tiene T 36 oC, P 90 x min, PA 90/40 mm Hg. El tero
aumentado de volumen, poco firme. Se descarta presencia de desgarros del canal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Qu preguntas hara usted a la paciente?

Qu buscara durante la palpacin?
Cules son los riesgos maternos y fetales?
Segn los signos y sntomas qu diagnstico hara?
Qu exmenes complementarios pedira?
Cules son las patologas con las que realiza el diagnstico diferencial?
Describa la conducta y tratamiento a seguir.
Indique los criterios de referencia para este caso.
131

INFECCIONES DE LA MAMA
CASO 1
Blanca N., de 20 aos de edad, casada, estudiante en la universidad, dio a luz a un nio de
3.820 Kg hace tres das. Se queda hospitalizada para la curacin de un desgarro masivo de
cuarto grado que fue reparado bajo anestesia general. Tiene mucho dolor en la regin
perineal. Este fue su primer parto.
Esta maana se queja tambin de dolor y calor en las mamas. Refiere tener mucho dolor en
los pezones al momento de amamantar. El nio gordito quiere chupar a cada ratito, pero
ella siente que no puede satisfacerlo y quiere ofrecerle un bibern.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR
Qu preguntas hara a Blanca?

Qu informacin buscara de otras fuentes? ... De qu fuentes?
Cmo reaccionara a su deseo de dar un bibern?
Blanca refiere que sus pezones sangran despus de amamantados. El nio durmi slo
cuatro horas ininterrumpidas anoche; de da quiere mamar cada dos horas y media. Blanca
est tomando antibiticos prescritos por el cirujano quien repar el desgarro.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Qu buscara en el examen de mamas de Blanca?

2. Qu precaucin de bioseguridad tomara?
Las mamas de Blanca estn hinchadas, congestionadas, calientes. Gotas de leche caen de
los pezones, que presentan grietas profundas sangrantes. Signos vitales: temperatura 38.2
C, pulso 88, respiracin 22, PA 120/80. Loquios serohemticos escasos, sin mal olor. Suturas
secas, limpias.
3. Qu buscara en el examen del recin nacido?
El recin nacido pesa 3.810 Kg Y orina mientras usted lo pesa. No tiene pliegue cutneo
persistente y presenta mucosa oral hmeda.
e)
1. Cmo explicara la fiebre de Blanca?

2. Identifique el problema.
132
3. Identifique el riesgo materno.

4. Decida si la leche materna est satisfaciendo las necesidades nutricionales del
recin nacido.
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Qu acciones tomara en esta situacin?

Demuestre cmo le explicara el problema a Blanca.
Qu enseanza le dara?
Cmo puede prevenir complicaciones?
Qu dira sobre la alimentacin por bibern?
Describa el monitoreo de la condicin de Blanca. (Cules seran los signos de
alarma?)
CASO 2
Un mes despus de su parto, Dorita regresa al centro de salud donde dio a luz porque tiene
dolor intenso en la mama derecha. Su nio est hospitalizado en el Hospital Escuela para
reparacin de un defecto cardaco. Es su tercer nio y despus de la ciruga tiene un
pronstico favorable. Dorita quiere mantener la lactancia y se extrae la leche mientras dure
la ausencia de su beb.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu le dira a Dorita sobre su decisin de extraer leche?

2. Qu preguntas quiere hacerle?
Dorita tiene leche abundante. Sus problemas empezaron hace una semana cuando el beb
fue hospitalizado. Ella tiene que cuidar sus otros nios (de 2 y 4 aos de edad) y no poda
quedarse en el hospital con el recin nacido. Trat de extraer su leche manualmente, sin
embargo, sus mamas se congestionaron. Cuando intensific sus esfuerzos para sacarse la
leche, se lastim el pezn derecho y dos das ms tarde se dio cuenta de que esta mama
estaba muy hinchada, roja y caliente. Anoche el dolor se ha puesto intolerable y tiene
escalofros.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Anote los pasos del examen que le har a Dorita.

2. Demuestre cmo explicara los pasos de su examen a la paciente.
Signos vitales: temperatura 39 C, pulso 90, respiracin 23, PA 110/70. En el examen se
constata senos turgentes y dolorosos, el derecho muy aumentado de volumen, piel tensa y
133
brillosa, con zona hiperhmica difusa que compromete los cuadrantes superiores, principalmente el cuadrante superior externo, donde hay una zona central reblandecida; adenopata
axilar derecha. Utero en involucin normal, no sensible a la palpacin.
e)
1. Diagnostique el problema de Dorita.

2. Identifique la causa del problema.
d)
1. Qu acciones tomara usted en esta situacin?

3. Qu tratamiento mdico o quirrgico necesita?
4. Describa los pasos de drenaje de un absceso mamario.
5. Necesita referir a Oorita a un nivel de atencin superior? Explique su respuesta.
6. Demuestre cmo le explicara el problema a Oorita.
7. Qu enseanza dara a Dorita?
8. Frente a este problema, podr Oorita mantener la lactancia?
9. Cmo puede ayudarle a mantenerla?
10. En cunto tiempo estima el retorno al control?
11. Hubiera sido posible prevenir este problema? Cmo?
CASO 3
Octavia F., de 38 aos de edad, agricultora, es una madre malnutrida que tiene ocho nios.
Acompaada de su hija mayor, acude al centro rural de salud por fiebre y un problema con
el pecho izquierdo. Est amamantando un beb de 5 meses. El beb parece estar resfriado
y tiene tos. Octavia no habla espaol.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu preguntas quiere hacerle a Octavia?

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara con Octavia y su hija?
Lola, la hija de Octavia, tiene 16 aos y ha estudiado hasta el cuarto grado de la primaria.
Sirve como traductora. Refiere que su madre empez con hinchazn y enrojecimiento del
pecho izquierdo hace tres das. El beb ha estado alimentado exclusivamente al pecho
hasta la semana pasada. Lola refiere que ella y su madre tienen ambas antecedentes de
tuberculosis pulmonar, tratada en este mismo centro de salud hace cinco aos.
3. Qu ms quiere preguntar?
4. Qu otra fuente de informacin buscara?
134
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen fsico que le hara a Octavia.

2. Cmo respetara la necesidad de privacidad para su examen?
Octavia pesa 45 Kg; mide 152 cm. Signos vitales: temperatura 38.5 C, pulso 90, respiracin
22, PA 95/70. La mama izquierda es muy sensible a la presin, turgente, enrojecida, caliente, con vascularizacin venosa exagerada; la secrecin del pezn izquierdo es lcteo-purulento. Se observa que la paciente tiene escalofros.
4. Qu examen(es) de laboratorio solicitara?
5. A quin ms quiere examinar? Por qu?
e)
1. Identifique el problema agudo de Octavia.

2. Qu otro(s) problema(s) tiene Octavia?
d)
TOMAR LA ACCIN APROPIADA:
1. Qu acciones tomara en relacin al problema agudo?

2. Describa el tratamiento que dara a Octavia.
3. Sera necesario referir a Octavia a un nivel de atencin superior? Explique su
respuesta, anotando sus criterios.
4. Cmo le explicara el problema a Octavia?
5. Qu instrucciones dara a Octavia sobre la lactancia durante su tratamiento?
6. Demuestre cmo le enseara a Octavia.
7. Cmo podra resolver los otros problemas de salud de Octavia?
8. Cmo podra introducir el tema de planificacin familiar?
9. En cunto tiempo estima el retorno al control?
CASO 2
Bertha Campos, de 18 aos de edad, soltera, no hizo control prenatal. Hace una semana
tuvo un parto en domicilio. Llega al servicio refiriendo dolor en la mama izquierda que le
impide dar ese pecho a su hijo. Indica presentar grietas dolorosas y sangrantes, adems de
haber percibido aparicin de ndulos en axila izquierda.
1. Qu preguntas le hara? Cmo empezara?
2. Qu datos considera necesarios para conducir el interrogatorio en la bsqueda del problema?
135
3. Valore el estado general de la paciente buscando signos clnicos que le indiquen

presencia de inflamacin o infeccin.
4. Qu procedimientos empleara para ello?
5. Los anteriores hallazgos revelan la presencia de un cuadro inflamatorio agudo,
con dolor a la palpacin en la mama izquierda que le impide el vaciado de succin.
6. Qu diagnsticos presuntivos podra realizar con los datos obtenidos?
7. De acuerdo al diagnstico qu acciones de manejo y tratamiento adoptara o
recomendara? Detalle.
8. Qu criterios tomara en cuenta para referir?
9. En cunto tiempo estima el retorno a control?
10. Qu temas educativos u orientadores tocara en la comunicacin interpersonal?
Describa.
136

MANEJO DE LAS INFECCIONES GINECO-OBSTETRICAS
CASO 1
Cecilia S. acude al servicio de obstetricia del hospital de Quillacollo, refiere haber tenido un
parto laborioso hace 4 das en su domicilio con asistencia de una partera del lugar. Es
trada por sus parientes, quienes ayudan a caminar a la purpera que refiere intenso dolor
en bajo vientre.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
y ESCUCHAR
Qu dira a los parientes acompaantes?

Qu debe preguntar en esta situacin?
Demuestre las habilidades de comunicacin que utilizara con Cecilia y su familia.
Describa cmo asegurara la privacidad de Cecilia.
La paciente refiere cefalea contnua, escalofros, dolor plvico intenso desde hace un da,
flujo vaginal ftido. Como antecedentes familiares no refiere ninguno de importancia; entre
los personales indica haber presentado hace un mes atrs infeccin urinaria severa que fue
tratada durante 10 das. Los antecedentes gineco-obsttricos revelan que tuvo 3 embarazos, 2 partos, 1 cesrea. Los partos fueron eutcicos y atendidos en domicilio.
5. Qu otra(s) fuente(s) de informacin puede utilizar? Para qu?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos del examen fsico de Cecilia.

2. Qu signos y/o sntomas clnicos buscara para hacer un diagnstico diferencial?
Los signos vitales son: temperatura 39 C, pulso 90, respiracin 24, PA 90/60. En el examen:
abdomen blando, depresible, difusamente doloroso, fondo uterino a nivel del ombligo, tero
doloroso a la presin. A nivel vulvo-vagil1al se aprecia desgarro medio de bordes
edematizados cubiertos por secrecin hemopurulenta ftida. No se puede realizar tacto
vaginal por el intenso dolor que provoca.
4. Qu muestras tomara y qu exmenes de laboratorio solicitara?
5. Qu otro(s) examen(es) puede(n) ayudarle a diagnosticar el problema especfico?
e)
1. Haga un diagnstico diferencial para Cecilia.

2. Identifique los riesgos que corre.
137
3. Discuta el pronstico de Cecilia.

4. Qu riesgos hay para su recin nacido?
d)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Anote criterios para referir a Cecilia a un nivel de atencin superior.
Qu hara para bajar la fiebre?
Qu tratamiento mdico dara para la infeccin?
Describa el manejo quirrgico de la infeccin.
Qu hara para controlar el dolor?
Cmo asegurara un buen estado de hidratacin?
Describa el monitoreo de la condicin de esta paciente en los das que siguen.
Qu criterios utilizara para determinar si necesita modificacin de la terapia
mdica?
10. Demuestre cmo le explicara a Cecilia el problema y su tratamiento.
11. Qu consejos le dara a Cecilia?
12. Qu les dira a Cecilia y su esposo sobre embarazos futuros?
13. Describa cmo ayudara a Cecilia a mantener la lactancia materna durante su
tratamiento.
14. Describa las medidas de bioseguridad que utilizara para no transmitir la infeccin a las otras pacientes que acuden a su servicio.
CASO 2
Rebeca H., de 28 aos de edad, costurera, con residencia en la localidad de Villa Tunari,
consulta en el hospital regional por presentar dolor perineal intenso acompaado de flujo
genital maloliente, fiebre.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu quiere preguntar en esta situacin?

Rebeca no refiere antecedentes familiares ni personales de inters mdico. Dentro de los
antecedentes obsttricos indica que tuvo cuatro embarazos, tres partos y un aborto. El
ltimo parto fue hace 8 das atrs, atendido en domicilio por un sanitario amigo. Refiere que
el parto fue muy laborioso ya que el producto result excesivamente grande. Rebeca sufri
como consecuencia un amplio desgarro vaginal que no fue reparado. Indica que el dolor
perineal fue en aumento hasta hacerse intolerable, teniendo dificultad incluso para caminar.
Percibe ahora un flujo vaginal maloliente y fiebre no cuantificada. No recibi ningn tratamiento, habiendo estado realizando tan slo lavados perineales con agua hervida y tibia
dos veces al da.
2. Qu otras preguntas hara usted?
138
3. Qu dira sobre la atencin de parto y la atencin postparto que recibi Rebeca?

b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Anote los pasos del examen fsico de Rebeca.

2. Demuestre cmo le explicara los pasos del examen a la paciente.
Sus signos vitales son: temperatura 38.2 C, pulso 78, respiracin 20, PA 110/60. En el
examen se aprecia: tero en involucin, ligeramente sensible a la presin, abdomen blando,
depresible. Senos congestionados, secretantes, sin alteraciones clnicas. Vulva edematizada,
enrojecida en el tercio inferior, expulsin de material francamente purulento, desgarro perineal medio, de bordes irregulares y desflecados; al presionar se aprecia zona fluctuante que
compromete de la vagina y secreta material purulento, la pared vaginal se encuentra intensamente hipermica y cubierta por la misma secrecin.
3.
4.
5.
6.
e)
Qu falta en este informe del examen?

Cmo evaluara la integridad del esfnter del ano?
Cmo descartara la posibilidad de fstula recto-vaginal? ... de fstula vesico-vaginal?
Qu muestras tomara? Para qu exmenes?
1. Haga un diagnstico para Rebeca.

2. Describa los problemas maternos y neonatales que pueden estar asociados a
este diagnstico.
3. Identifique la causa ms probable de la fiebre.
d)

2. Demuestre cmo le explicara a Rebeca su problema de salud.
3. Necesita Rebeca ser referida a un nivel de atencin superior? Explique su
respuesta.
4. Necesita estar hospitalizada para su tratamiento? Explique su respuesta.
5. Hubiera sido posible tratar este problema en el centro de salud? Explique su
respuesta.
6. Describa el tratamiento mdico que dara a Rebeca.
7. Describa la atencin local del desgarro infectado.
8. Describa las medidas de bioseguridad que utilizara para no transmitir la infeccin a las otras pacientes que acuden a su servicio.
9. Qu consejos dara sobre aseos perineales?
10. Qu consejos dara sobre relaciones sexuales? ... embarazos futuros? ... partos futuros?
11. Para cundo citara el retorno a control?
139
CASO 3
Jimena O., de 23 aos de edad, casada, con antecedentes obsttricos de 3 embarazos, 1
parto, 2 abortos, es conducida por sus familiares en una camilla improvisada al servicio de
emergencias del hospital de Villa Tunari. El estado general est comprometido; no obstante,
la paciente mantiene una lucidez aceptable. Refiere intenso dolor abdominal, vmitos, tendencia a la lipotimia; refiere tambin haber sufrido un aborto espontneo hace una semana.
a)
PREGUNTAR V ESCUCHAR
1. Qu quiere preguntar en esta situacin?

Jimena refiere una gestacin de aproximadamente 14 semanas al momento del aborto. A
las pocas horas despus comenz a referir dolor hipogstrico que cedi a la administracin
de un analgsico. Esa misma noche present nuseas y cierta distensin abdominal acompaada de dolor y en esta oportunidad los analgsicos habituales resultaron ineficaces.
2. Qu ms quisiera saber?
3. A quin ms puede interrogar?
4. Describa cmo asegurara la privacidad adecuada para interrogar a la pareja
sobre este aborto.
Interroga al esposo y ste indica que fue un aborto provocado, realizado en un consultorio
privado de la localidad.
5. Demuestre cmo reaccionara a la revelacin de esta informacin.
El esposo indica, adems, que el estado general de Jimena se vio comprometido progresivamente, apareciendo fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, distensin abdominal, cefalea
contnua, sudoracin profusa slo desde anoche.
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Describa los pasos de su examen para valorar la condicin de Jimena.

Los signos vitales al ingreso son: temperatura 38.4 e, pulso 100, respiracin 24, PA 90/60.
El examen revela: paciente sudorosa, plida, quejumbrosa. Abdomen distendido, doloroso
difusamente, contractura muscular manifiesta. Signos de irritacin peritoneal presentes.
Mediante examen ginecolgico con espculo, se constata flujo genital purulento, ftido; crvix
entreabierto con lesiones en el labio anterior, secrecin purulenta transcervical. El tacto
vaginal despierta intenso dolor al movilizar el crvix; fondo de saco posterior abombado,
muy sensible.
140
2.
3.
4.
5.
e)
1.
2.
3.
4.
d)
Describa los signos de irritacin peritonea!.

Qu ms buscara en su examen?
Qu muestras tomara y para qu exmenes de laboratorio?
Necesita otros exmenes para confirmar su diagnstico?
Haga un diagnstico del problema de Jimena.

Evale la urgencia de la situacin.
Identifique los riesgos de este diagnstico.
TOMAR LA ACCiN APROPiADA:

2. Es necesario transferir a la paciente a un nivel de atencin superior? Explique
los criterios de su decisin.
3. En caso de traslado, describa las condiciones para el transporte (preparacin
de la paciente, acompaantes, urgencia, etc.)
4. Cmo explicara el manejo del problema a Jimena y su esposo?
5. Describa el manejo mdico de este problema.
6. Describa el manejo quirrgico y el seguimiento postoperatorio del problema.
7. Discuta el pronstico para embarazos futuros en este caso.
8. Qu medidas de bioseguridad utilizara para no transmitir la infeccin a otras
pacientes de su servicio?
141
CAPITULO VI

EN EL RECIEN NACIDO
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COMPLICACIONES EN EL RECIEN NACIDO

MANEJO DEL RECIEN NACIDO
CON ASFIXIA
CASO 1
Elizabeth B., primigesta con 41 semanas de gestacin, con antecedentes de trabajo de
parto de ms de 18 horas, llega al hospital de distrito en perodo expulsivo del parto. La
frecuencia cardaca fetal de ingreso es 112, con variaciones importantes. La partera acompaante dice que Elizabeth ha estado vomitando mientras las ltimas dos horas (desde
cuando empez a pujar). Existe el antecedente de ingesta de mates caseros. La madre
aparece agotada. Temperatura 37.8 C, PA 105/60, pulso 96, respiracin 22.
La paciente ingresa a sala de partos. La actividad uterin~ es regular y de buena intensidad,
pero despus de 20 minutos de esfuerzo materno ineficaz en posicin de litotoma, el FCF
ha bajado a 92. El producto en cuarto plano de Hodge, la enfermera de turno ayuda al
obstetra con una potente presin abdominal y el producto con dificultad se desprende del
canal de parto con una episiotoma medio-lateral. El liquido amnitico es amarillo.
Al nacer, el recin nacido es flcido, ciantico, sin respuesta a estmulos inmediatos de
secado, con frecuencia cardaca de 70 por minuto. Respiracin ausente.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas hara usted a la madre durante el trabajo de parto?

2. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara?
3. Anote factores en la historia de Elizabeth B. que han podido contribuir al sufrimiento fetal.
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Calcule el puntaje de APGAR de este nio al nacer.

2. Qu signos indicaban que el beb iba a nacer deprimido?
c)
1. Clasifique su nivel de asfixia como moderado o severo.
d)
1. Qu acciones de manejo y tratamiento de emergencia debe realizar para salvar la vida del recin nacido?
2. Describa el manejo del nio asfixiado en los 24 horas despus de su reanimacin.
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3. Qu criterios tomara en cuenta para referirlo a un nivel de mayor complejidad?

4. Qu acciones hubiera podido tomar para aliviar el sufrimiento fetal mientras el
perodo expulsivo?
5. Cmo hubieran podido prepararse para atender un beb asfixiado?
6. Cmo explicara la reanimacin y el problema del beb a Elizabeth B.?
7. En caso que no logran a salvarle la vida del nio, qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara para explicar lo qu pas a la madre y a la familia, y
para ayudarles a exprimir su dolor?
CASO 2
Se trata de una embarazada con 41 semanas de gestacin, con antecedentes de trabajo de
parto de ms de 18 horas, que llega al hospital de Viacha en perodo expulsivo del parto. La
frecuencia cardaca fetal de ingreso tiene ariaciones importantes lo que sugiere sufrimiento fetal. Existe el antecedente de ingesta de mates caseros.
La paciente ingresa a sala de partos. La actividad uterina es regular. El producto en cuarto
plano de Hodge, la enfermera de turno ayuda al obstetra con una potente presin abdominal y el producto con dificultad se desprende del canal del parto.
El recin nacido, flcido, ciantico, sin respuesta a estmulos inmediatos de secado y frecuencia cardaca fetal de 70 por minuto. Respiracin ausente.
1.
2.
3.
4.
5.
Qu preguntas realizara usted a la madre durante el trabajo de parto?

Qu actitud tomara frente al caso presentado?
Cmo realizara la evaluacin inmediata del recin nacido?
Cmo realizara el diagnstico diferencial de otras patologas respiratorias?
Qu acciones de manejo y tratamiento de emergencia debe realizar para salvar la vida del nio?
6. Qu criterios tomara en cuenta para referir a un nivel de mayor complejidad?
146

PRETERMINO y DE BAJO PESO AL NACER
CASO 1
El 9 de enero la seora Mara Elena dio a luz mediante parto eutcico a un recin nacido de
1.800 Kg. Al nacer, el nio era activo, de llanto fuerte, tena un foco cardaco de 120,
manifestaba buen reflejo de succin, y estaba rosadito excepto por la cianosis ligera de los
extremidades. La fecha de su ltima regla fue el 20 de mayo del ao pasado.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Calcule la edad gestacional segn la FUM. El peso del recin nacido es apropiado para esta edad gestacional?
2. Qu preguntas hara a Mara Elena para indagar las causas posibles de su
labor y parto pretrmino?
3. Cmo evaluara la capacidad de Mara Elena de cuidar su nio con la tcnica
de madre canguro?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa el examen inicial del recin nacido pretrmino y el examen de su

monitoreo diario.
2. Describa los pasos de un examen fsico para determinar edad gestacional.
3. Cules son los exmenes de laboratorio que usted solicitara?
e)
1. Segn los datos referidos en el caso, cmo clasifica al recin nacido?

2. Tiene algn problema asociado?
3. Qu tipo de complicaciones puede esperar?
d)
1.
2.
3.
4.
Qu acciones tomara para evitar una infeccin neonatal en un nio pretrmino?

Cul sera la conducta que debe seguir con este recin nacido?
Conoce la tcnica de madre canguro? Descrbala ...
Anote criterios de referencia a un nivel superior de atencin para un nio
pretrmino o de bajo peso.
5. Anote criterios para dar alta a un nio pretrmino o de bajo peso.
147
CASO
La seora Rosales, de 21 aos de edad, tuvo un parto atendido por sus familiares. Pero
cuando el recin nacido tena una hora de vida comenz a presentar quejido, cianosis e
hipoactividad, por ello fue llevado de inmediato a un hospital de distrito para su valoracin.
Al examen en el servicio de emergencia, el nio tena 32-33 semanas de gestacin segn
FUM y examen fsico. Pesaba 1.700 Kg, con temperatura rectal menor a 35 grados, cianosis generalizada discreta, con cortos perodos de apnea pero que se recuperaba frente a
estimulacin externa. Corazn y pulmones clnicamente normales.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas hara a la madre o a los familiares?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu signos y sntomas destacados presenta el recin nacido?
c)
1. A qu riesgos estara expuesto este recin nacido?
d)
1. Qu acciones inmediatas puede iniciar en el servicio de emergencias?

2. Qu conducta sera la ms adecuada en este caso?
3. Ser necesario su traslado a un hospital de 111 nivel? Por qu? Cmo lo
hara? Quin debe de acompaarle al recin nacido si ser trasladado?
4. Cmo explicara la necesidad de traslado a la familia?
CASO
Carmen P. dio a luz por operacin cesrea a gemelos el 25 de marzo; la fecha de su ltima
menstruacin fue el 10 de julio del ao pasado. Los nios ambos fueron robustos al nacer,
con Apgar de 8 y 9 al minuto. El primer gemelo pes 1.950 Kg, Y el segundo pes 1.880 Kg.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas hara usted a la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los pasos del examen de los gemelos.
148
e)
1. Clasifique los gemelos como pretrminos (grado?) y/o bajo peso para edad
gestacional.
d)
1. Describa los problemas que piensa que probablemente pueden tener estos nios.
2. Describa criterios para referencia a un nivel de atencin superior.
3. Describa el manejo de alimentacin de los gemelos.
4. Demuestre los habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara para
explicar el cuidado que necesitarn los nios de la madre.
CASO 4
La seora Mara Elena, dio a luz a un recin nacido de 34 semanas de gestacin mediante
parto eutcico, con Apgar 9 al minuto, un peso al nacer de 1.800 gramos; activo de llanto
fuerte, manifiesta buen reflejo de succin y est rosadito.
Para todos los pasos de la metodologa de resolucin de problemas indique las habilidades
y destrezas de comunicacin interpersonal que utilizara con la madre del neonato.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Qu otros datos importantes nos puede ofrecer la seora Mara Elena?
b)
OBSERVAR y PALPAR
1. Qu ms debe buscar en el recin nacido?

e)
1. Segn los datos referidos en el caso, como clasifica al recin nacido? tiene
algn problema asociado?
d)
1. Cul sera la conducta que debe seguir con el recin nacido?
149
CASOS
La seora Rosales de 21 aos de edad, tuvo un parto atendido por sus familiares. Pero
cuando el recin nacido tena una hora de vida comienza a presentar quejido cianosis e
hipoactividad, por ello es llevado de inmediato a un hospital de nivel 11 para su valoracin.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR
1. Para tener una idea ms exacta qu datos se formularan a la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR
El recin nacido de 32-33 semanas, pesaba 1.700 gramos, con temperatura rectal menor a
35 grados, cianosis generalizada discreta, con cortos perodos de apnea pero que se recuperaba frente a estimulacin externa, corazn y pulmones clnicamente normales.
1. Qu signos y sntomas destacados presenta el recin nacido?
e)
1. A qu riesgos estara expuesto este recin nacido?
d)
1. Qu conducta sera la ms adecuada en este caso?

2. Ser necesario su traslado a un hospital de 111 nivel? por que? Cmo lo hara?
En este caso usted debe evaluar el recin nacido, identificar la patologa que presenta,
llegar al diagnstico correcto y recomendar el plan de tratamiento y los criterios de referencia para el nivel donde usted trabaja. Indique qu habilidades de comunicacin interpersonal
utilizara en cada paso.
150
CASO 6
Recin nacido masculino que nace de parto eutcico en un puesto sanitario, con una edad
gestacional que flucta entre 30-32 semanas, Apgar 5 al minuto y a los 5 minutos de 9, con
peso al nacer de 1.200 gramos, con sintomatologa de insuficiencia respiratoria moderada,
sin reflejos de succin y que a los 30 minutos de vida presenta perodos de apnea breves,
que fcilmente se recuperan ante estmulos externos; se observa tambin cianosis generalizada.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Para completar el estudio qu otras preguntas realizara a la madre?

Cules son los signos y sntomas que presenta el recin nacido pretermino?
Qu riesgos presentara este pretrmino?
Este pretrmino tendr la capacidad de permanecer con su madre?
Cul es la conducta y manejo que debe seguir con el recin nacido?
Cules son los criterios que toma en cuenta para referir al recin nacido a un
nivel de mayor complejidad?
151

CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
El ejercicio que se presenta a continuacin requiere de/llenado de la HCPB en su totalidad,
actividad que se realiz en el mdulo de manejo de/ trabajo de parto.
CASO 1
Sandra J., de 25 aos, primigesta, que tiene como antecedentes de riesgo familiares, diabetes. En el domicilio present salida de lquido amnitico 24 horas atrs. Acude al servicio
por indicacin telefnica del mdico asistente, quin orden antibiticos intravenosos y reposo absoluto hasta la iniciacin del trabajo de parto. Ecografa que revela feto nico, vivo,
de aproximadamente 32 semanas de gestacin, en presentacin ceflica, placenta inmadura
y lquido amnitico escaso.
A las 72 horas de la rotura de membranas, se inici el trabajo de parto, que dur 6 horas y
dando como producto un nio de sexo masculino, de 1.100 Kg Y Apgar de 6 al primer minuto
de vida. A las 72 horas de nacer, presenta taquipnea, cianosis, tiraje intercostal.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu otra informacin buscara usted para tratar de identificar el cuadro de

insuficiencia respiratoria? De qu fuentes? (Preguntas a la madre, personas,
HCPB)
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. De lo expuesto anteriormente qu otros signos y sntomas buscara usted en

el examen fsico del nio?
2. Qu otros exmenes o pruebas solicitara?
e)
1. Se ha identificado a travs de la historia clnica y del examen fsico un cuadro de

insuficiencia respiratoria. Cul?
2. De qu patologas respiratorias debe usted diferenciar el presente cuadro?
d)
1.
2.
3.
4.
5.
152
Qu acciones inmediatas tomara para apoyar y estabilizar al nio?

Describa en trminos generales el manejo de este nio en su servicio.
Qu criterios tomara en cuenta para referir al paciente?
Qu previsiones tomara para su traslado?
Si la situacin lo permite, qu temas cree importantes tocar en comunicacin
con la madre?
CASO 2
EI21 de diciembre, Rosa F., de 20 aos de edad, tiene un parto domiciliario en el rea rural
que es atendido por una partera. La fecha de su ltima menstruacin era el 28 de febrero.
Dio a luz a un recin nacido de sexo masculino de 2.300 Kg que naci con cianosis generalizada. Tuvieron que reanimarlo para que respire. El recin nacido fue trasladado por familiares a un hospital provincial por presentar quejido respiratorio, dificultad respiratoria, y
polipnea. Existen antecedentes de que el liquido amnitico era meconial y se constata la
tincin amarillo de la piel y del cordn umbilical. Los conjuntivas muy blancas.
Una vez en el hospital constatan los signos que se mencionan. El nio est intensamente
quejumbroso, con signos de insuficiencia respiratoria importante, adems de hipotona,
hiporeflexia, y temperatura de 35 C rectal. Al examen pulmonar el murmullo vesicular est
discretamente disminuido.
a)
PREGUNTAR
1.
2.
3.
4.
b)
y ESCUCHAR:
Calcule la edad gestacional del nio de Rosa F.

Cules son los factores de riesgo en este recin nacido?
Cules son los signos importantes referidos por los familiares?
Anote qu otros datos necesita preguntar a los familiares.
OBSERVAR y PALPAR:
1. Adems de la insuficiencia respiratoria, qu otros signos importantes se encuentran?

c)
1. Qu importancia tiene la edad gestacional? El peso al nacer?

2. Cul es el diagnstico probable de este recin nacido?
d)
1. Describa el manejo apropiado.

2. Necesita ser referido a un hospital de 111 nivel?
3. En caso de traslado, describe la preparacin del nio para su transporte.
153
CASO 3
Se trata de Luisa C., un recin nacido femenino, de 39 semanas de gestacin, obtenido por
parto vaginal en un hospital provincial cuya madre tiene 40 aos de edad, con antecedentes
de cesrea anterior; con Apgar al minuto de 3, a los 5 minutos de 6, ay a los 10 minutos de
8; con un peso de nacimiento de 2.850 Kg. Antecedentes de rotura prematura de membranas antes de iniciarse los dolores del trabajo de parto, pero no se sabe cuantas horas antes
del parto (madre y familiares no hablan espaol).
A los 15 minutos de vida se inicia quejido respiratorio, cianosis generalizada de moderada
intensidad. A nivel del trax se observa retraccin intercostal generalizada, a la auscultacin pulmonar el murmullo vesicular est abolido.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu habilidades de comunicacin interpersonal utilizara para obtener ms

informacin de la madre?
2. Qu otra informacin quiere obtener de la madre? ... de la HCPB?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu signos de insuficiencia respiratoria encuentra en el examen fsico?

2. Qu resultados del examen pulmonar son importantes?
c)
1. Cul o cules seran los diagnsticos de Luisa?
d)
1. Qu conducta debera tomarse con Luisa?

2. Sera importante tomarle una radiografa?
154

CON ICTERICIA
CASO
En un hospital de nivel 11, el 23 de mayo hicieron una operacin cesrea a Lidia G. por falta
de descenso fetal despus de 3 horas de esfuerzo materno con dilatacin completa. El nio
naci con Apgar de 7 al minuto, 9 a los 5 minutos, caput sucedneo importante, y un peso
de 3.200 Kg. La madre tuvo antecedentes gineco-obsttricos de segundo embarazo, FUM
el 15 de agosto del ao pasado, con tipo de sangre O Rh negativo. Padre con tipo O Rh
positivo. La muestra sangunea del cordn umbilical fue O Rh positivo.
En la maana del 24 de mayo el nio presenta ictericia. Al examen fsico se observa a un
recin nacido con caput sucedneo, ictericia generalizada de moderada intensidad, con
reflejos conservados, llanto y succin vigorosos.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Calcule la edad gestacional del nio.

2. Qu datos importantes debe preguntar a la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu signos ms debe valorar en el recin nacido?

2. Cules seran los laboratorios a solicitar?
e)
1. Anote todos los signos y sntomas que usted descubri durante los pasos anteriores e indique el diagnstico.
d)
1. Cul sera la conducta a tomar con el recin nacido? ... con la madre?
CASO
Juana B. tiene un recin nacido de 4 das de edad, obtenido por operacin cesrea y que
presenta una coloracin amarillenta en piel y mucosas de moderada intensidad. Al examen
fsico se observa un nio despierto, activo y la madre indica que succiona bien. El examen
neurolgico es normal.
a)
1.
PREGUNTAR
ESCUCHAR:
Falta preguntar por algunos antecedentes? Cules seran?

155
b) OBSERVAR y PALPAR:
1. Al palpar qu otros datos seran posibles de encontrar?
2. Cules son los signos y sntomas que presenta el recin nacido?
e)
1. Cul es ei diagnstico del recin nacido?
d) TOMAR LA ACCiN APROPIADA:

1. Cul es la conducta que debe seguir?
2. Cules seran los criterios de referencia del recin nacido a un nivel de mayor
complejidad?
EJERCICIO DE AUTO-EVAlUACION
En este caso usted debe evaluar el recin nacido, identificar la patologa que presenta,
llegar al diagnstico correcto y recomendar el plan de tratamiento y los criterios de referencia para el nivel donde usted trabaja.
CASO 3
Juana tiene un recin nacido de 4 das de edad, obtenido por operacin cesrea y que
presenta una coloracin amarillenta en piel y mucosas de moderada intensidad. Al examen
fsico se observa un nio despierto, activo y la madre indica que succiona bien. El examen
neurolgico es normal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
156
Falta preguntar por algunos antecedentes? Cules seran?

Al palpar qu otros datos seran posibles de encontrar?
Cules son los signos y sntomas que presenta el recin nacido?
Cul es el diagnstico del recin nacido?
Cul es la conducta adecuada que debe seguir?
Cules seran los criterios de referencia del recin nacido a un nivel mayor de
complejidad?

CON INFECCION
CASO 1
Magdalena O. es madre de un recin nacido a trmino de 10 das de vida. Acude a la

consulta porque su nio presenta rechaza el seno, adems de enrojecimiento del rea
umbilical, mal olor, fiebre no cuantificada e irritabilidad. Magdalena refiere que el mun
umbilical se desprendi hace 3 das. En ningn momento realiz aseo de dicha zona.
Al examen fsico se observa tumefaccin de la regin peri-umbilical que abarca hasta 3-4
cm de la pared abdominal, circulacin abdominal acentuada, secrecin hemopurulenta y de
mal olor en el ombligo, y temperatura rectal de 38.5 C.
a)
PREGUNTAR y ESCUCHAR:
1. Qu preguntas ms hara usted a la madre del recin nacido?

b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los otros pasos del examen fsico de ese nio

2. Qu exmenes de laboratorio solicitara usted para este recin nacido?
e)
1. Anote todos los signos y sntomas clnicos que usted descubri durante los
pasos anteriores.
2. Cul es el diagnstico?
d)
1. Qu acciones debe tomar para evitar complicaciones en el recin nacido?

2. Este nio necesita referencia a un nivel superior de atencin? Por qu, o por
qu no? (Anote criterios de referencia.)
3. Demuestre las habilidades de comunicacin interpersonal que utilizara y los
mensajes que dara a la madre.
157
CASO 2
Ninfa C. acude a un hospital de 11 nivel con su recin nacido de 25 das, que al momento de
nacer pesaba 4.000 Kg, alimentado con el pecho. Tiene antecedentes de deposiciones
lquidas muco-sanguinolentas abundantes y frecuentes (12 al da), vmitos alimenticios
inmediatos, fiebre no cuantificada, rechazo a su alimentacin, con una evolucin de 36
horas y orina en poca cantidad.
Al examen fsico se observa a un recin nacido plido con un peso de 3.700 Kg., temperatura axilar de 38.5 C, hipoactivo, obnubilado, con respiraciones frecuentes amplias y profundas. La fontanela anterior mide 4 x 3 cm y se encuentra hipotensa. El nio tiene enoftlmos,
mucosa oral seca, y pliegue cutneo (+++).
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu otros antecedentes se deben preguntar a la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los pasos del examen fsico del nio.

3. Qu signos fsicos importantes se destacan en el recin nacido?
e)
1. Identifique el diagnstico de este nio

2. Podran ser las deposiciones de este nio caractersticas del recin nacido con
alimentacin materna?
3. Qu otros signos podran acompaar el cuadro?
4. Qu complicaciones tiene este recin nacido?
5. Tiene algn otro factor de riesgo?
d)
1. Cules son las medidas preventivas a tomar?

2. Se continuar alimentando al recin nacido con lactancia materna?
3. Qu tratamiento aplicara?
158
CASO 3
Alicia F.lleva su recin nacido de 7 das de vida a la consulta para control de nio sano. Tuvo
un parto domiciliario, y todo aparentaba estar bien, excepto que a partir del cuarto da
notaba hinchazn importante de los prpados, asociado a secrecin ocular amarillenta y
espesa que impide abrir los ojos, sobre todo por las maanas. Al examen fsico se observa
un recin nacido rosadito, bien hidratado, peso 3.565 Kg., temperatura rectal 37.2 e, con
edema palpebral moderado con aglutinacin de pestaas debido a secrecin amarillenta
espesa abundante.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu datos deben investigarse acerca del parto? ... acerca de los antecedentes de la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
2. Anote los signos y sntomas que usted descubri durante los pasos anteriores.
e)
1. Qu diagnstico planteara?
d)
1. Qu acciones debe tomar y qu tratamiento se le debe dar para curar al nio?

2. Qu dira a la madre? Demuestre los habilidades de comunicacin interpersonal
que utilizara.
159
CASO 4
Rosario lleva su recin nacido de 3 semanas de vida a la consulta porque "est resfriado".
Refiere que desde que tena 5 das comienza a presentar obstruccin nasal progresiva.
Al examen se observa rinorrea serohemtica discreta, sin fiebre. Adems, al movilizarlo por
sus brazos presenta llanto importante.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu ms podra preguntar en esta situacin?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describe los pasos del examen fsico del nio.

3. Anote todos los signos y sntomas significativos que usted descubri durante
los pasos anteriores.
e)
1. Determine el diagnstico del beb.
d)
1. Qu acciones debe tomar usted?

2. Qu dira a la madre? Demuestre los habilidades de comunicacin interpersonal
que utilizara.
3. Este nio necesita referencia a un nivel de atencin superior? Explique su
respuesta.
160
CASO 5
Jorge B. es un recin nacido masculino de 12 das de vida extrauterina que desde hace 3
das comienza a presentar palidez cutnea y distensin abdominal. Al examen fsico se
observa un recin nacido plido en malas condiciones generales, hipoactivo, con temperatura 37.8 C, respiracin de 65 y pulso 160 por minuto, soplo sistlico en mesocardio,
visceromegalias y lesiones ampollares palmo-plantares.
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu factores de riesgo hay que investigar en la madre?
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Qu otras lesiones buscara usted en el examen fsico del nio?

e)
1. Determine el diagnstico de este nio.

d)
1. Cul es la conducta y manejo del caso, de acuerdo a su nivel de desempeo y

nivel de resolucin?
161
CASO 6
Esther D. acude a la consulta en el centro de salud de su pueblo con su recin nacido de 7
das de vida. Refiere haber tenido un parto eutcico en su domicilio, atendido por su esposo. Refiere que rompi la bolsa de las aguas 10 das antes del parto. La madre dice
tambin que es un buen beb, porque no le molesta en la noche. Est preocupada porque
en la actualidad el nio rechaza el alimento desde el da de ayer y est somnoliento; no lo
"ve bien".
a)
PREGUNTAR
y ESCUCHAR:
1. Qu otros datos importantes nos puede ofrecer Esther?

2. Qu preguntas quiere usted hacerle a su esposo?
El nio est durmiendo y se encuentra plido. Se siente fro a la palpacin, y se observa
hipoactivo, con respiraciones de ms de 60 por minuto. Es difcil despertarlo. El fenmeno
de succin es dbil.
b)
OBSERVAR y PALPAR:
1. Describa los pasos de su examen del nio.

3. Anote todos los signos y sntomas que identific durante los pasos anteriores.
e)
1. Cul sera el diagnstico al que usted arribara?
d)
1. Cul es la conducta que usted seguira en este caso?

2. Anote los criterios para referencia.
162
REFERENCIAS BIBlIOGRAFICAS
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60. Sabin Oral. Manual de tcnicas y procedimientos Obsttricos y Perinatales, Pg. 179, UMSA/MCB 1998.
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64. Reanimacin neonatal, Manual de tcnicas y procedimientos Obsttricos y Perinatales, Pg. 197, UMSA/MCB 1998
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69. Atencin a la Mujer y el RN. Pg. 301 a 323, Anexos 1 y 2. Norma Boliviana de Salud NBS102196.
70. Evaluacin de Apgar, Atencin a la Mujer y el RN, Norma Boliviana de Salud Pg. 310, NBS102l96.
71. Pretrmino y BPN, Atencin a la Mujer y el RN, Norma Boliviana de Salud Pg. 375, NBS102l96.
72. Ictericia neonatal. Atencin a la Mujer y el RN, Norma Boliviana de Salud Pg. 380, NBS102l96.
73. Manejo del RN con asfixia, Currculo de Capacitacin. Libro 11. Maneja de Compl. Maternas y Perinatales. Pg. 313, UMSA/
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74. Manejo del Pretrmino, Currculo de Capacitacin. Libro 11. Manejo de Complicaciones Maternas y Perinatales. Pg. 319,
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75. Manejo del RN con Ictericia, Currculo de Capacitacin Libro 11. Manejo de Complicaciones Maternas y Perinatales. Pg.
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76. Manejo del RN con Infeccin, Currculo de Capacitacin. Libro 11. Manejo de Complicaciones Maternas y Perinatales. Pg.
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77. Reanimacin del RN. Hacia una Atencin integral y humanizada de la mujer. Vol No. 1. Pg. 210 a 212, MDHISNSIETS 1996
78. BELlTZKY, ESTOL et al. Tecnologas Perinatales, Publicacin Cientfica CLAP, OPS/OMS No. 1202
ABREVIATURAS UTILIZADAS:
CLAP
ETS
FPP
HCPB
MC
MCS
MDH
MS
164
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LLENADO DE LA HISTORIA ClNICA PERINATAL Y EL CARNET PERINATAL

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ATENCiN DEL PUERPERIO NORMAL

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COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

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COMPLICACIONES DEL PARTO

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PRACTICA DE LLENADO DEL

PRACTICA DE LLENADO DE LAS

PRACTICA DE USO DE MATERIALES DE INFORMACION EDUCACION, COMUNICACiN Y ORIENTACION

LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL

Calcule la edad gestacional sin gestograma (en das y en semanas)

La vacunaron contra el ttanos da antes de venir a esta consulta. No conoce su grupo de

Lea con atencin las siguientes indicaciones:

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VOLANTE: DERECHOS DE LA EMBARAZADA

Cmo llegaremos al Servicio de Salud?

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Quin cuidar a mis hijos, mi casa

10. Es normal tener secrecin vaginal con

Estas son algunas preguntas que debo tomar

1. Cmo estoy de salud?

2. Cmo me van a revisar durante la consulta

3. Cmo esta mi presin?

11. Es normal tener dolor al orinar?

12. Qu cuidado debo tener?

. :"jl3. Puede estar mi marido en el parto?

14. Puede estar la partera en el parto?

4. Cundo nacer mi wawa?

~l 8. Es nonnal que sangre durante mi embaraw?

15. Voy a estar abrigada durante el parto?

16. Puedo tener mi wawa en la posicin que

18. Porqu tengo que tomar pastillas de hierro?

Si usted tiene alguna otra pregunta no dude

"Carla retorna con sus exmenes de laboratorio en fecha 10.02"

"Carla retorna a su 2. consulta el 28 de Marzo"

Qu edad gestacional tiene ahora?

Llene los reglones y columnas del TRABAJO DE PARTO en la HCPB

Qu acciones preventivas y/o procedimientos clnicos realizara para atender el

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