Semiologa abdominal

Generalidades
Para examinar el abdomen el paciente debe estar en la camilla en decbito dorsal, la cabeza sobre una
almohada, piernas extendidas y las manos al lado del cuerpo. El medico se ubica a la derecha.
DIVISIN TOPOGRFICA DEL ABDOMEN

2 lneas horizontales:

Superior o subcostal: une la parte mas baja de las costillas.

Inferior o transtubercular: pasa por ambas crestas ilacas.

2 lneas verticales:

Son simtricas y continan a las lneas hemiclaviculares.

De ese modo el abdomen queda dividido en 9 regiones

EPIGASTRIO: estmago, duodeno, lbulo izquierdo del hgado,

cabeza de pncreas, aorta, arteria mesentrica.

HIPOCONDRIO DERECHO: lbulo derecho del hgado, vescula biliar, ngulo heptico del
colon, rin y suprarenal derecha.

HIPOCONDRIO IZQUIERDO: estmago, bazo, ngulo esplnico del colon, cola de pncreas,
lbulo izquierdo del hgado, rin y suprarrenal izquierda.

REGIN UMBILICAL: epipln, colon transverso, intestino delgado.

FLANCO DERECHO: colon ascendente, intestino delgado, rin derecho.

FLANCO IZQUIERDO: colon descendente, intestino delgado, rin izquierdo.

HIPOGASTRIO: vejiga, tero.

FOSA ILACA DERECHA: ciego, apndice, leon terminal, urter y anexo derecho.

FOSA ILACA IZQUIERDA: sigma y anexo izquierdo.

Interrogatorio

Medicacin habitual

Consumo de sustancias toxicas: Alcohol!, tabaco, drogas

Inicio de los sntomas

Historia previa

Antecedentes personales y familiares

Epidemiologia

Signos de alarma

Enfermedad
Actual
Anamnesis

Comienz
o: Da y
hora , qu
estaba
haciendo?,
cmo
empez?
(Dolor,
nauseas,
vmitos,
mareos ,
lipotimia)

Dolor:
Intensidad,

localizacin
primitiva
y actual. Es permanente o intermitente (de tipo clico) Irradiacin. Comienzo brusco o gradual.

Signos- sintomas acompaantes. Vmitos, perdida de peso significativa (mayor al 10% del
total)

Trnsito intestinal

Diuresis:

Antecedentes menstruales: FUM

Dolor: ALICIA

Aparicin

Localizacin

Intensidad

Concomitancias

Irradiacin

Atenuacin
Sintomas acompaantes:

Trast. Psiquitricos o psicolgicos

Diarrea (orgnica o funcional?)

Vmitos

Melena

Proctorragia

Fiebre

DBT de inicio reciente

Prurito
Fatiga

Ex. Fisico

Actitud del paciente

Inmvil, defendiendo su abdomen

Movedizo en el clico renal
Flexin del muslo derecho sobre la pelvis en ciertas apendicitis agudas.
Incurvado "en ovillo: crisis dolorosas pancreticas.

Facies

Dolorosa: lcera perforada, clico intestinal.

Plida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragias

Piel y sist osteoarticular: color de la piel, humedad, temperatura, palidez, ictericia, cianosis,
anemia, deshidratacin, petequias, eritema nodoso, adenopatias, artropatias
Signos de hepatopatia crnica
Visceromegalias, ascitis, masa palpable
Fistulas anales, fisuras atpicas
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones respiratorias

Dolor:

Dolor Visceral: Originado en vsceras y peritoneo visceral. Sistema simptico. Sordo e

impreciso

Dolor Somtico Parietal: Pared abdominal peritoneo parietal. Nervios perifricos,

dermatomas. Agudo intenso y bien localizado

Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes

EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMEN

Se realiza con el paciente en decbito dorsal, con los miembros superiores extendidos a lo
largo del tronco.

El mdico debe colocarse a la derecha del paciente.

La exploracin abdominal consta de:

Inspeccin.

Palpacin.

Percusin.

Auscultacin.

INSPECCION

Inspeccion estatica: observa la forma del abdomen que en condiciones normales es plano
en la superior y levemente aboveado en la inferior. Puede encontrarse distendido (abdomen
globoso) como ocurre en la obesidad, en gran meteorismo, o ascitis.
En el caso que la ascitis sea antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y
el liquido se ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma de abdomen de un sapo
(abdomen en batracio).
El embarazo, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abd inferior desde el pubis
hacia arriba.
Pueden verse abovedamientos asimtricos, por dilatacin heptica, esplnica, de algn sector
del intestino.
Tambien pueden haber abovedamientos circunscriptos por lipomas, hernias o eventraciones.
En el desnutrido el abdomen es excavado (concavo).
Un abdomen plano con contractura muscular y sin movilidad respiratoria )abdomen en tabla)
acompaado por dolor, indica peritonitis.
En personas delgadas puede observarse latidos, sobre todo en el epigastrio que corresponden
a la aorta, tbm pueden ser patolgicos por AAA.
En la piel debe observarse la presencia de circulacin colateral, cicatrices por Cx y estrias
atrficas por distensin en casos de obesidad, ascitis o embarazo.
Se observa el vello pubiano, que disminuye en I.hepatica o por alt hormonal.
Se pueden observar manchas hemorragicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y
en los flacons (signo de Grey Turner), en casos de pancreatitis.
El ombligo es asiento de hernias o MTS de tumores intraabdominales que terminan infiltrando
la piel (nodulo de la hermana Maria Jose).

Inspeccion dinmica: se le solicita al paciente que haga una inspiracin profunda y luego
que chupe el abdomen, para poner en evidencia hernias, evenraciones, hepatomegalia o
espelnomegalia. La incapacidad para realizarlo indica inflamacin pleural, abseso sufrenico o
peritonitis.
Luego se hace una maniobra de esfuerzo, haciendo que el paciente aumente la P
intraabdominal, elevando su cabeza con oposicin (la mano del medico sobre la frente del
paciente), o elevando sus piernas. Puede ponerse en evidencia la presecia de diastasis
abdominal (separacin de los musculos rectos)

Forma
Cicatrices, estrias, equimosis
Circulacin colateral
Vello pubiano
Ombligo
Latidos
Movimientos peristlticos
Hernias-eventraciones

Inspeccin del
abdomen

PALPACION

Es la tcnica ms importante por la cantidad y calidad de informacin que puede obtenerse de ella.
Debe realizarse suavemente con las manos tibias buscando la colaboracin y confianza del paciente.

La palpacin permite reconocer:

Sensibilidad, contorno, forma, simetra, trofismo y temperatura de la piel.

Presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas, soluciones de continuidad de

la pared abdominal.

Sentido de la circulacin colateral, movimientos respiratorios y pulsaciones

Morfologa y movilidad de las vsceras.

etc.

La palpacin puede ser:

Mono o bi manual.

Digital.

Superficial.

Profunda.

Palpacion superficial

1) Maniobra de mano de escultor

2) Maniobra del esfuerzo
3) Exploracin de la tensin abdominal
4) Exploracin de los puntos dolorosos del abdomen
5) Exploracin de la presencia de hernias y eventraciones
Maniobra de mano de escultor de Merlo

Comienza con la palpacin del abdomen, se realiza pasando la mano derecha en forma plana
sobre toda la superficie abdominal y permite fundamentalmente la relajacin de la pared.
Permite localizar algn "bulto" independientemente de su etiologa (absceso, lipoma, hernia,
eventraciones, hematomas) que se encuentre delante de los msculos de la pared anterior del
abdomen o dentro de la cavidad. Tambin explora la temperatura, sensibilidad y el tropismo de
la pared.

Maniobra del esfuerzo

Se utiliza para hacer diagnstico diferencial de una tumoracin, respecto de su localizacin

parietal o intraabdominal. Se le indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para
contraer los msculos rectos anteriores. As, lo que este por delante de los msculos, se palpa
mucho ms fcilmente y suele ser mvil y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible
de palpar. Hay una tercera posibilidad, el caso de un hematoma de los rectos que se toca
como algo fijo y de lmites imprecisos en general doloroso.

Tensin abdominal

Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la lnea media, con los dedos
orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movimientos rtmicos de
flexin a nivel de las articulaciones metacarpo falngicos. Se comienza desde abajo hacia
arriba y luego se compara la tensin en zonas simtricas de ambos lados de la lnea media. La
tensin normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte
superior que en la inferior. Se debe distinguir de la exploracin de la tensin, la bsqueda del
bazuqueo gstrico. Con la punta de los dedos se detectan movimientos rpidos ascendiendo
del pubis al epigastrio.

La tensin abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentren en la pared o en
la cavidad. Cuando depende de la pared se debe a irritacin peritoneal. El aumento de la
tensin y el dolor a la palpacin se denomina defensa abdominal, e indica inflamacin de la
serosa, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la colecistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la
descompresin brusca de la pared puede ser localizado, signo de Blumberg o generalizado,
signo de Gueneau de Mussy e indica peritonitis.

La disminucin de la tensin abdominal puede verse en ascitis evacuadas, en la caquexia pero

carece de importancia semiolgica!
o

Aumento generalizado: peritonitis, ascitis, etc

Disminucin generalizada: hipotona muscular por adelgazamiento o postparto.

Aumento localizado: Apendicitis aguda en FID, colecistitis aguda en hipocondrio

derecho.

Disminucin localizada: Eventraciones.

Hernias y eventraciones

Se llama hernia a la salida, en forma de bulto o protrusin, de un elemento anatmico a travs

de un orificio de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con el nombre de hernia a
la salida del peritoneo parietal y del tejido celular pre peritoneal de la pared anatmicamente
constituido. Esta salida o protrusin forma en la superficie y por debajo de la piel un
abultamiento o bultoma que se denomina tumor herniario.

Una hernia es reductible cuando el contenido del tumor herniario vuelve a la cavidad
abdominal con maniobras como la compresin manual. Si una vez reducida la hernia se
mantiene en la cavidad abdominal se denomina Coercible y, si vuelve a herniarse se
denomina, incoercible.

Las hernias son irreductibles cuando no vuelven a la cavidad, es decir, esto ocurre en hernias
crnicas, cuando ya se ha perdido de donde era originalmente.

Se llama eventracin abdominal a la salida de elementos intra abdominal por un orificio de la

pared "patolgicamente" constituido, en general a travs de una cicatriz accidental o
quirrgica que ha consolidado de manera deficiente. Es decir, los elementos que salen de la
cavidad no estn recubiertos por peritoneo parietal si no por tejido conjuntivo cicatrizal.

Puntos dolorosos abdominales

Puntos dolorosos
Son puntos en los cuales la presin con el dedo ocasiona dolor. Ponen en evidencia irritacin del
peritoneo visceral de una vscera comprometida por un proceso inflamatorio y pueden representar el
estadio inicial de un cuadro peritonitico que puede evolucionar a peritonitis localizada (blumberg) o a
generalizada (gueneau).

Los puntos dolorosos ms importantes son:

Punto vesicular o cstico: + en las colecistopatas. La maniobra de Murphy consiste

en presionar con ambos pulgares yuxtapuestos en el punto vesicular al mismo tiempo

que el paciente inspira profundamente. La aparicin de dolor al realizar sta maniobra

se denomina Signo de Murphy.

Punto ureteral superior.

Punto ureteral medio.

Punto de Mac Burney: + en el apex. Si al descomprimir bruscamente aparece dolor

se denomina signo de Blumberg (irritacin peritoneal).

OTROS

Bazuqueo o Chapoteo gstrico: deprimir bruscamente el epigastrio repetidas veces, con dedos
semiflexionados

Indica coleccin lquido-gaseosa en un estmago distendido.

Signo del tmpano: liquido entre el hgado y la pared abdominal

Indica la presencia de ascitis.

Palpacin de la onda asctica

Palpacion profunda

Tiene como objeto reconocer las vsceras huecas (ciego, colon ascendente y
sigmoidea) y solidas (hgado, bazo y rin) normales. Este examen incluye tambin la
palpacin del latido artico que debe encontrarse en el epigastrio a la izquierda de la
lnea media; se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso. Permite el
reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales.

Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en inspiracin puede ser
retenida en espiracin, indica que no tiene contacto con el diafragma. Es til para
reconocer tumores retroperitoneales y el rin

Maniobra de Yodice-sanmartino: Sirve para localizar el dolor cuando este es

generalizado. El tacto rectal produce la relajacin de la pared abdominal.

Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: puede ser mono manual o

bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje
mayor del rgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos.

Que palpamos:

Palpacin del hgado.

Palpacin del bazo.
Palpacin del ciego.
Palpacin de colon sigmoide.
Palpacin de la curvatura mayor del estmago y del colon transverso.
Palpacin del rin.
Orificios herniarios.
Puntos dolorosos.
Maniobra de Murphy.
Bazuqueo gstrico.
Signo del tmpano.
Onda asctica.
Circulacin colateral.

Estomago
Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo se detectan RHA, que son normales hasta 6
horas despus de las comidas y pasado ese tiempo indican retencin gstrica (sndrome pilrico). En
casos de cncer gstrico avanzado puede palparse una tumoracin en el epigastrio.
Intestino delgado
La palpacin es til para confirmar los hallazgos de la inspeccin en el caso de las hernias y las
eventraciones.
Colon
Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosa iliaca derecha (FID) se palpa el ciego, elstico,
mvil e indoloro, a veces distendido por contenido hidroaereo que percibe con los pulpejos de los
dedos como un gorgoteo. Su palpacin se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow.
Colon ascendente y transverso: normalmente no se palpan.
Colon descendente y sigmoideo: las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del
paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoidea se palpa casi empre con
facilidad, en la fosa iliaca izquierda (FII), paralelo a la arcada crural, del grosor de un dedo, algo mvil y
con frecuencia ocupado.
Interpretacin de los hallazgos:
En un paciente que refiere dolor crnico en la FID a menudo asociado con distencin y meteorismo, la
palpacin del ciego gorgotean t y doloroso apoya el diagnostico de dispepsia fermentativa crnica.
La mayor importancia de la palpacin de la FID reside en el diagnostica de la Apendicitis Aguda. El
dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se localiza en la FID, cuya palpacin es
francamente dolorosa. Si la inflamacin pasa al peritoneo parietal, adems de ser dolorosa la
compresin, aparece algo nuevo, dolor a la descompresin (signo de Blumberg). Si el apndice no se
extirpa en poco tiempo, se palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos debido a la adherencia del
epipln y las asas intestinales al apndice inflamado.
El sndrome del intestino irritable suele palparse el sigmoidea del dimetro de un lpiz, mvil y
levemente doloroso (cuerda clica)

En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colon sigmoideo es espontneamente doloroso y
ms aun a la palpacin. El paciente a menudo refiere estreimiento previo, dolor localizado en la FII y
fiebre. Si el proceso contina, la inflamacin pasa la serosa intestinal y el cuadro tanto general como
local se acenta... se palpa la sigmoidea, de lmites no definidos y muy dolorosos. (Peridiverticulitis)

Hgado
Es el ms voluminoso. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio
izquierdo. Pesa aprox 2400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior y a
continuacin, el ligamento redondo, por su cara superior, en los extremos, lo fijan los ligamentos
triangulares.
palpacin mono manual o simple: el medico sentado a la derecha del paciente, mirando hacia l, con
la mano derecha algo oblicua y el taln apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo
levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los msculos rectos sobre la lnea
hemiclavicular. Si no se encuentra el bode, al llegar el reborde costal se le pide al paciente que inspire
ms profundamente, de modo que el hgado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre
continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo. En caso contrario, se pasan por alto
tumoraciones exclusivas del lbulo izquierdo!!
Otra maniobra para palpar el hgado es la de mano de cuchara. En ella, el mdico, a la derecha del
paciente, coloca su mano derecha en forma transversal al borde heptico con los dedos flexionados en
forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente
que inspire en forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben as el borde heptico.
Maniobra bimanual:

Maniobra de Chauffard

se colocan los dedos ndice y medio de la mano izquierda en el ngulo costo- muscular
derecho, formado por las dos ltimas costillas y el borde externo de los msculos lumbares. La
mano posterior efecta una serie de pequeos impulsos hacia arriba por flexin de las
articulaciones meta carpo falngicas, inmediatamente despus de la inspiracin, que permite
a la mano derecha, colocada como en la palpacin mono manual simple( de plano adelante),
en forma pasiva, percibir con los pulpejos el borde heptico (peloteo heptico).

Maniobra de Gilbert

El medico se coloca a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca las manos unidas
por los pulpejos de los dedos ndice y medio y los talones hacia afuera, formando un Angulo
recto. La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal. Se
asciende desde la fosa iliaca derecha en busca del borde heptico con movimientos de flexin
metacarpo falngicas. Al acercarse al reborde costal se le solicita al paciente que respire
profundamente, y el borde heptico es percibido por los pulpejos de los dedos de la mano
izquierda y el borde radial del ndice derecho. Esta maniobra es til en los hgados blandos
(hgado graso).

Maniobra del enganche de Mathieu

Es la ms usada por su facilidad. Se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y
levemente curvos, con los ndices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres ltimos
dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal. El medico sentado o de
pie a la derecha del paciente, mirando en direccin a los pies, comienza la palpacin tambin
desde la FID, con movimientos de enganche en direccin hacia el hombro, y al llegar cerca
del reborde costal solicita una inspiracin profunda.
Percusin del hgado:
Su finalidad es determinar el lmite superior heptico, el cual es imprescindible para establecer
el tamao del hgado. Se efecta sobre la lnea medio clavicular, desde arriba hacia abajo, con
cierta intensidad. El lmite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la
quinta costilla, que corresponde al inicio de la matidez heptica.
Normalmente, la distancia entre el lmite superior percutorio y el borde inferior palpatorio es
de 9 a 12 cm. Una distancia mayor a esta indicara hepatomegalia.
La matidez heptica desaparece por la interposicin de aire, en la perforacin de una vscera
hueca (signo de Jobert) y, de modo muy excepcional, en la interposicin del colon transverso
por delante (signo de chilaiditti)
Hallazgos encontrados en el examen heptico:
El hgado puede palparse en inspiracin profunda, hasta 3 cm por debajo del reborde costal.
Frente a un hallazgo de un hgado palpable, se deberan precisar las siguientes caractersticas:
Forma: el hgado suele estar agrandado de tamao, pero a veces se palpa un agrandamiento
localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Es muy importante buscar siempre un
agrandamiento localizado del lbulo izquierdo (hay tumoraciones que son muy exclusivas de
este lbulo). Una tumoracin heptica se desplaza ampliamente con la respiracin y no
puede ser retenida en la espiracin.
Superficie: por lo general es lisa, a veces pueden palparse mltiples mdulos causados por
metstasis o una cirrosis macro nodular. Hay que saber distinguir entre la grasa subcutnea y
estos ndulos.
Borde: normalmente es agudo. Todo aumento del contenido heptico, sea por congestin
sangunea, bilis, infiltracin amiloidea, etc., a la par de aumentar el tamao del hgado
transforma su borde en romo y aumenta su consistencia.
Consistencia: en la cirrosis, con la fibrosis y retraccin el hgado aumenta tambin su
consistencia, pero el borde se mantiene cortante. En la infiltracin tumoral difusa, la
consistencia est muy aumentada. Por el contrario, en el hgado graso, patologa muy
frecuente, la consistencia esta disminuida
Dolor: toda vez que la capsula de glisson se distiende en forma aguda, aparece dolor
espontaneo, y tambin a la palpacin. Esto ocurre de manera difusa, sobre todo en la
insuficiencia cardiaca derecha aguda y en algunas hepatitis agudas. En este ltimo aso, a
veces adquiere suficiente intensidad como para hacer pensar, en un primer momento, en un

clico heptico por litiasis coledociana. Cuando la palpacin del hgado despierta dolor en un
solo punto, se debe considerar la existencia de un absceso o un tumor que invade la capsula.
En la insuficiencia cardiaca derecha es clsico encontrar una hepatomegalia difusa de
superficie lisa y bore romo y doloroso Hgado congestivo. La presin sobre la superficie
del hgado puede mostrar el aumento de la distensin yugular (reflujo hepatoyugular).
Si la insuficiencia cardiaca derecha mejora y empeora, en los das sucesivos puede encontrase
variaciones del tamao heptico Hgado en acorden.
En la insuficiencia tricuspidea grave, existe, junto al pulso venoso positivo, un latido heptico
palpable que se objetiva colocando la mano izquierda sobre los ltimos espacios intercostales
y la derecha presionando suavemente el hgado.
En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia se encuentra el signo del
tempano. Para su bsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se imprimen bruscas
depresiones a la pared, teniendo la sensacin de atravesar una capa liquida y empujar la
superficie del hgado, que luego de descender, rebota golpeando secundariamente los dedos.
Entonces
Hgado palpable hgado normal, basculado / hepatomegalia, y en este caso siempre se deben
considerar la:
-

forma

superficie

borde

consistencia

presencia de dolor

HEPATOMEGALIA:

Vescula Biliar

DIFUSA: ICCD,
Hgado graso,
hepatitis, etc.
LOCALIZADA:
Tumores, quistes,
metstasis.
DOLOROSA:
Hgado congestivo,
hepatitis aguda,
abscesos que

BORDE HEPTICO:
ROMO: Por
aumento del
volumen del
rgano.
DURO Y
CORTANTE:
Cirrosis
heptica.
DEFORMADO:
Tumores, quistes

La vescula a veces se ve mejor de lo que se palpa, por lo que se debe tratar de observar una
formacin ovoide que desciende en la inspiracin.
Para palpar la vescula se usan las mismas maniobras que para el hgado. En caso de que se palpe,
hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apreciar su grado de sensibilidad.
Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy, que consiste en
abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo
de las costillas en su unin con el borde externo del musculo recto anterior Se le indica al paciente
que realice una inspiracin profunda y la maniobra es positiva (signo de Murphy) cuando refiere
dolor o interrumpe la inspiracin.
Interpretacin de los hallazgos:

Es necesario recordar que la vescula normal sobrepasa el borde heptico solo en alrededor de la
mitad de las personas y otro 10% tiene un meso vesicular, por lo que en ocasiones, a pesar de
estar distendida, puede no palparse simplemente por no llegar al borde heptico o encontrarse
como una formacin redondeada alejada de el hacia abajo.
Cuando el conducto cstico queda obstruido, el paciente se pone: ictrico porque la bilis drena
hacia el duodeno sin dificultad, pero la vescula suele distenderse (hidropesa vesicular) y, es
dolorosa (colecistitis aguda). En un paciente con colecistitis y peri colecistitis se palpa una masa
inflamatoria, sin lmites precisos (plasto), que adems es dolorosa.
Una obstruccin coledociana pude producirse en forma aguda por el enclavamiento de un clculo
(dolor e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza
del pncreas o un tumor de la ampolla de vter.
En el primer caso, la vescula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente
su pared. En el segundo caso, la vescula se distiende y es indolora y la ictericia es lenta y
progresiva. Esto se expresa por la ley de Courvoisier Terrier: todo paciente con ictericia
progresiva y vescula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor de la cabeza del
pncreas o de la va biliar mientras no se demuestre lo contrario!

Bazo
Est ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 13 cm y un pedo
de 150 a 200 gramos. Su polo superior es posterior, apunta hacia la columna vertebral y est a la
altura de la dcima vertebra dorsal; el inferior es anterior y apunta hacia el ngulo izquierdo del
colon. Su forma ovoide sigue la direccin de las dos ltimas costillas sin sobrepasar la lnea axilar
media. Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras.
Palpacin en decbito dorsal
Con el paciente en esta posicin, el examinador, ubicado a la derecha, palpa desde la FID hacia
arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al
paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy til colocar la mano izquierda en la regin
latero inferior izquierdo del trax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla
costal.
Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con
tcnica mono manual o bimanual. La mano izquierda o la derecha en posicin de cuchara
enganchan el reborde costal izquierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede realizar
presin sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia abajo. Otra variante cosiste en
colocar el antebrazo del paciente flexionado por detrs de la espalda, ejerciendo presin sobre las
costillas 10 a 12 izquierdas (variante de Middleton)
Palpacin en decbito intermedio lateral
-

Maniobra de Naegueli: se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpacin
del polo del bazo, porque favorece su descenso. El paciente se ubica en decbito intermedio

lateral derecho, a 45 grados. Los miembros izquierdos del paciente se encuentran

flexionados ( el m.s sobre el trax), mientras que los miembros derechos, extendidos. La mano
derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que la mano
izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en
inspiracin profunda. Las manos pueden colocarse tambin en forma invertida y usar la mano
derecha en cuchara.
-

Maniobra de Merlo con el paciente colocado en la misma posicin que para la maniobra
anterior, con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID,
mientras que con la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde
costal, busca el borde en inspiracin profunda.

Percusin:
Percusin del espacio de traube: el paciente se coloca en una posicin similar a la utilizada en la
manobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza ( posicin de Schuster). Se percute
suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo las lneas axilar media y anterior. La matidez esplnica
casi nunca sobrepasa la lnea axilar media y su lmite superior est a la altura de la novena costilla. No
obstante, puede identificarse por percusin un aumento, no palpable, del tamao del bazo cuando la
matidez percutoria en la lnea axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre
la novena y la decimoprimer costilla( ms de 6 cm)
Percusin con el mtodo de Castell: Con el paciente en decbito dorsal, se percute en el ltimo
espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior (punto de Castell). En un examen normal se
encontrara sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.
Interpretacin de los hallazgos:
El bazo normal no se palpa, excepto en una circunstancia rara, la ptosis esplnica, que se observa en
algunas mujeres jvenes y delgadas o en el posparto, situaciones en las que adems de su tamao
normal y consistencia blanda, es posible empujarlo hacia arriba e introducirlo en su celda con facilidad.
Para que el bazo se palpe, debe estar agrandado en dos o tres veces su volumen, por lo que es un
hallazgo casi siempre patolgico.
El bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por tener borde, se palpe o no una escotadura. Son
errores comunes en la palpacin, no tomar la tensin abdominal, palpar en profundidad o en forma
excesivamente superficial, palpar en el reborde costal solo en su unin con los msculos rectos y
confundir las inserciones del diafragma con el polo del bazo.
En las siguientes ocasiones se plantea la diferenciacin entre la palpacin del bazo y un tumor renal.
Los elementos que sirven para la diferenciacin son :
1) En las esplenomegalias se pueden introducir los dedos debajo del reborde costal por delante,
pero pueden insinuarse por detrs debajo de la duodcima costilla; la movilidad respiratoria es
mayor que en las tumoraciones renales y puede llegar a palparse un borde y a veces sus
escotaduras.

2) Los tumores renales son ms redondeados y sin bordes; es posible la maniobra de peloteo, y
una tumoracin renal deja siempre el colon transverso por delante, o raramente como un
marco inferior, y en la esplenomegalia esta siempre por detrs.

Rin
Los riones son rganos retroperitoneales. Sus dimensiones son de 12 cm de largo, 6 cm de ancho y 3
de espesor. El hilio se sita entre las apfisis transversas de la 1 y 2 vrtebra lumbar. Su polo superior
es cruzado por la undcima costilla. Se mantiene dentro de una celda que tiene una pared fibroadiposa que en el transcurso de la vida se va rellenando con grasa. Contribuyen a su fijacin el sostn
de los vasos renales (escaso), el peritoneo parietal y la presin intra abdominal. Con frecuencia, estos
medios de sostn fallan y el rin se desliza hacia abajo (ptosis renal, rin flotante), es posible
llevarlo por palpacin hacia arriba con facilidad.

PERCUCION
Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apndice xifoides hasta el
hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas. El sonido vara en los distintos segmentos
del intestino y segn su contenido gaseoso.
rganos macizos (hgado y bazo) o tumoraciones, dan un sonido mate, la presencia de timpanismo en
sta zona se denomina signo de Jobert y es indicador de neumoperitoneo por perforacin de vscera
hueca.
El resto del abdomen, normalmente es timpnico.
El aumento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo
La presencia de lquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias dar matidez.
El espacio de Traube est delimitado por el hgado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazn por
arriba y el reborde costal por abajo. Este espacio normalmente es timpnico. En ocasiones donde se
presente una esplenomegalia, un derrame pleural izquierdo, derrame pericardico, el agrandamiento
del lbulo izquierdo del hgado y los tumores voluminosos del techo gstrico,o del colon, el sonido se
vuelve mate.
Cuando hay ascitis libre, el lmite superior de la matidez es cncavo hacia arriba (el ser cncavo es
carita feliz, el ser convexo es carita triste)
En el globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo la matidez tiene
convexidad hacia arriba
El diagnstico de la ascitis se completa con otras dos maniobras, la de la matidez desplazable y de la
onda asctica. En la primera se percute al paciente en decbito lateral, de arriba hacia abajo,
delimitando una lnea horizontal de matidez inferior; colocando al paciente en el decbito opuesto se
comprueba el mismo fenmeno. Aparece matidez siempre en la zona declive, lo que indica que el
lquido se desplaza libremente en la cavidad.

La maniobra de la onda asctica se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya sobre un flanco
con el pulgar en la lnea infra umbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute
el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis la mano apoyada percibir una onda liquida.

Timpanismo abdominal
Timpanismo en el espacio de Traube
Matidez desplazable
Matidez fija (tumores, vejiga,
visceromegalias)

ASCULTACION

Permite detectar la presencia de:

Ruidos hidroareos, en condiciones normales. Son suaves, continuos, con intermitencia

de 3 a 5 por minuto, y se producen por la movilizacin de contenido liquido-gaseoso
del intestino

Aumentados con la ingesta de gas o alimentos fermentativos, y en las

gastroenteritis agudas. Si son intensos, prolongados, y acompaados por dolor
se habla de ileo mecanico.

Disminuidos o ausentes en el leo paraltico.

Soplos arteriales:

Sobre la Ao abdominal :Aneurisma de aorta abdominal.

Sobre las a. renales: Soplo de hipertensin renovascular, por la estenosis.

Sobre la a. mesentrica: Angor abdominal (arteria mesentrica)

HEPATOMEGALIA:

DIFUSA: ICCD, Hgado graso, hepatitis, etc.

LOCALIZADA: Tumores, quistes, metstasis.

DOLOROSA: Hgado congestivo, hepatitis aguda, abscesos que contactan con la

cpsula de Glisson.

BORDE HEPTICO:

ROMO: Por aumento del volumen del rgano.

DURO Y CORTANTE: Cirrosis heptica.

DEFORMADO: Tumores, quistes, etc.

SEMIOLOGA DE LA VESCULA BILIAR

La vescula biliar en condiciones normales NO se palpa.

En el sme. Coledociano por litiasis la vescula no es palpable ya que se encuentra retrada y

escleroatrfica (ley de Corvoisier y Terrier).

Vescula palpable:

Indolora y con ictericia: se observa en tumores periampulares. (signo de Bard y Pic).

Dolorosa (signo de Murphy): En las colecistopatas (obstruccin del conducto cstico,

colecistitis, cncer de vescula).

SEMIOLOGIA DEL BAZO

El bazo slo se palpa cuando est agrandado (esplenomegalia) o desplazado.

En las esplenomegalias el espacio de Traube se encuentra mate.

Exploracin del bazo:

Esplenomegalia leve: ICC.

Esplenomegalia moderada o masiva: LMC, quistes, enfermedad de Gaucher.