Artritis

Reumatoide
Definicin

La Artritis

autoinmune,
de
etiologa
rgano blanco es la membrana
inflamacin
poliarticular
y
grandes articulaciones, con posible
(GPC IMSS).

Reumatoide
es
una
enfermedad
sistmica,
inflamatoria
crnica,
desconocida; su principal
sinovial; se caracteriza por
simtrica de pequeas y
compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica caracterizada por inflamacin articular
crnica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que compromete
primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simtrica, con remisiones y
exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas (articulares y extraarticulares) varan desde
formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes. (Sociedad Espaola de
Reumatologa).

Epidemiologa

La AR es una enfermedad frecuente y su prevalencia vara poco

entre pases, oscilando entre el 0,5 y el 1% (Spector, 1990). Es
ms comn en mujeres (3:1), pero puede iniciar a cualquier
edad pero mayor incidencia en la 4 y 5 dcada de la vida
(mujeres)y 6- y 8 dcadas en varones.
La prevalencia de esta enfermedad en Mxico es ligeramente
mayor, pues afecta al 1.6% de la poblacin, por lo que se estima
que hay ms de 1 milln 700 mil personas de entre 20 y 50 aos
de edad con este padecimiento, aunque existen entidades como
Yucatn donde se ha reportado una prevalencia de hasta 2.6%.

La carga social y econmica que conlleva la AR ha sido evaluada en algunos estudios. A modo de
resumen destacamos los siguientes aspectos:

Existen indicios radiolgicos de destruccin de las articulaciones en el 70% de los

pacientes 2 aos despus del diagnstico de la enfermedad (Scott, 2000a; Eberhardt
1995).

Entre el 15% y el 20% de los pacientes diagnosticados recientemente requerirn

artroplastia por destruccin articular en un plazo de 5 aos (Eberhardt, 1995).

10 aos despus del comienzo de la AR, ms del 50% de los pacientes sufre discapacidad
grave; 15 aos despus de su aparicin slo el 40% puede trabajar (Blumberg, 2001).

Se estima que la prevalencia de depresin entre los pacientes con AR oscila entre el 14% y
el 43% (Pincus, 1993).

Factores de riesgo

Se ha estudiado una gama de variables genticas y ambientales

como posibles factores de riesgo de AR (como exposicin
hormonal, consumo de tabaco, componentes de la alimentacin,
genotipo HLA y exposicin microbiana), pero a la fecha no se
han identificado factores de riesgo decisivos de la AR.
De los factores ambientales analizados, la evidencia ms
constante es la asociacin entre el tabaquismo y la AR; la
mayora de los estudios sobre este factor de riesgo han
determinado que los antecedentes de tabaquismo se relacionan
con la AR, para constituir un riesgo elevado de 1.3 a 2.4.

Tambin se ha estudiado ampliamente el papel de los cuatro factores estrognicos siguientes en la

etiologa de la AR:

Anticonceptivos orales: Estudios anteriores encontraron que las mujeres que haban
tomado alguna vez anticonceptivos orales enfrentaban un riesgo menor de AR, pero esta
relacin no se ha confirmado en las investigaciones recientes.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH): Existen evidencias encontradas de una

asociacin entre la TRH y la aparicin de AR.

Antecedentes de nacimientos vivos: La mayora de los estudios ha encontrado que las

mujeres que nunca han dado a luz un beb vivo presentaban un riesgo mayor, de leve a
moderado, de AR.

Lactancia materna: Los estudios ms recientes han determinado que la AR es menos

comn en las mujeres que amamantaron a sus bebs; esto contrasta con estudios previos
en los que se observ un riesgo mayor asociado a la lactancia materna.

Marcadores de sensibilidad gentica: Herencia de las molculas HLA de clase II, con
secuencia distintiva de 5 aminocidos, conocida como eptopo compartido, es el factor de
riesgo gentico mejor identificado.

Casi toda la atencin se ha centrado en las molculas DR4 y DRB1 de los genes de la
clase II del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA). Las asociaciones ms
fuertes que se han encontrado con la AR corresponden a los alelos DRB10401 y
DRB10404.

Etiopatogenia

Se caracteriza por una inflamacin del tejido conjuntivo que

predomina a nivel de la membrana sinovial: la sinovitis
reumatoide,
que
distiende
las
estructuras
capsuloligamentarias e invade progresivamente la cavidad
articular y las vainas tendinosas; este pannus sinovial es
el responsable de la destruccin osteocartilaginosa y de la
rotura de los tendones.

ESTADIOS DE
ESTADIO
ETIOPATOGENIA
1. Presentacin
de
antgenos a linfocitos
T
2. Activacin
y
proliferacin
de
linfocitos T y B y
angiognesis en la
sinovial
3. Acumulacin de PMN
en el lquido sinovial y
proliferacin de clulas
sinoviales

SNTOMAS
Ninguno

HALLAZGOS
Ninguno

Malestar, rigidez e inflamacin

articular leves

Edema leve de muecas, MCF

e IFP
Rx. Normal

Inflamacin articular, rigidez

matutina, malestar y debilidad

4. Invasin de pannus,
activacin
de
condrocitos
y
activacin de enzimas

Inflamacin articular, rigidez

matutina, malestar y debilidad

5. Invasin del pannus a

hueso
subcondral,
ligamentos y cpsula
articular
Lesin de ligamentos

Igual que el estadio 4 ms

Deformidad y prdida de la
funcin

Gua de prctica clnica

reumatologa.

Edema
y
aumento
de
temperatura
articular,
proliferacin de tejido sinovial
Rx: Edema de partes blandas
Igual que el estadio 3 ms
Rx: osteopenia periarticular
RMN: erosiones

Igual que en estadio 4 ms

Enfermedad
extraarticular,
contracturas en flexin
Rx: erosiones y disminucin
del espacio articular

para el manejo de la artritis reumatoide. Sociedad Espaola de

Cuadro Clnico y Clasificacin Funcional

Se caracteriza principalmente por inflamacin articular, dolor y rigidez articular, adems de
deformidad y prdida de la funcin.
CLASE FUNCIONAL

Clase I: realiza todas las actividades normales

Clase II: realiza casi todas las actividades normales con dolor y discomfort
Clase III: inadecuada para la mayora de las actividades
de la vida diaria y el autocuidado
Exploracin
Clase IV: Incapaz de autocuidado y limitado a silla de
Fsica
ruedas o cama

Diagnstico

El diagnstico de la AR ms que una ciencia es un arte en el que

se combinan sntomas, signos y pruebas biolgicas y de imagen.
En la enfermedad establecida el diagnstico de certeza no es
difcil, incluso para personas no entrenadas.

Existen criterios de clasificacin de la AR, que han mostrado

buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar casos de
AR en fases avanzadas, como los criterios de clasificacin
de la ACR de 1987. Sin embargo, aunque estos criterios fueron
bien aceptados como un punto de partida para la definicin de la
enfermedad, y para intentar discriminar pacientes con AR
establecida de aquellos que padecan otra enfermedad
reumtica, no son vlidos para identificar pacientes que podran beneficiarse de una intervencin
precoz eficaz. Por este motivo se han desarrollado los criterios de clasificacin EULAR/ACR de
2010.

Las pruebas biolgicas de laboratorio tienen un valor diagnstico muy variable en el diagnstico
precoz de la AR. Entre estas pruebas se encuentran: el anlisis del lquido sinovial, los reactantes
de fase aguda como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR),
el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados (anti-CCP).

Utilidad diagnstica de
los criterios ACR de
1987 en AR establecida

Los criterios ACR de 1987 tienen buena sensibilidad y

especificidad para clasificar AR ya establecida.
Los criterios ACR de 1987 en forma de lista se comportan bien en
pacientes con enfermedad establecida. Se considera AR probable
cuando estn presentes 4 ms criterios de los 7 que conforman
la lista. Esta clasificacin diagnstica tiene una sensibilidad que
vara entre el 75% - 95% y una especificidad del 73% - 95%
(Arnett, 1988; Hakala, 1993; Levin, 1996).

Los criterios de clasificacin ACR de 1987, se han utilizado hasta la aparicin de los criterios 2010
de manera generalizada como el patrn oro para la clasificacin de la AR.
Utilidad diagnstica de los criterios ACR de 1987 en AR de reciente comienzo
Los criterios ACR de 1987 se comportan peor en la enfermedad de reciente comienzo. En esta
etapa los criterios clnicos (1 a 4) son sensibles pero poco especficos de AR, mientras que el resto
son poco sensibles aunque muy especficos.

Criterios de
clasificacin de la
EULAR / ACR de
2010

Los nuevos criterios se han desarrollado fundamentalmente por la

falta de sensibilidad de los previos (de 1987) en la enfermedad
precoz.
La finalidad no es crear unos criterios diagnsticos sino
desarrollar unos nuevos criterios de clasificacin que faciliten el
estudio de pacientes en estadios precoces de la enfermedad.

Los nuevos criterios clasifican una enfermedad como AR definida si se presenta sinovitis en al
menos una articulacin en ausencia de un diagnstico que lo justifique y una puntuacin de 6 (de
un total de 10) en cuatro dominios:

Nmero y lugar de afectacin articular (0-5)

Anormalidades serolgicas (0-3)

Elevacin de reactantes de fase (0-1)

Duracin de la sintomatologa (0-1

Son criterios de clasificacin, no de diagnstico. El objetivo es poder discriminar de forma

estandarizada en una poblacin de pacientes con sinovitis indiferenciada cul es el subgrupo que
con mayor probabilidad puede desarrollar AR erosiva y persistente, para ser incluidos en ensayos

clnicos u otros estudios que necesiten criterios uniformes. Estos sujetos son los que se van a
beneficiar de un tratamiento con FMEs. No obstante, un reumatlogo puede diagnosticar un sujeto
de AR aunque no cumpla criterios o tenga manifestaciones no incluidas en los criterios.
Los nuevos criterios tienen que ser probados en diferentes situaciones clnicas.
Lquido sinovial
Un lquido sinovial inflamatorio confirma el diagnstico de artritis pero es poco especfico de AR.
El lquido sinovial tiene un valor muy limitado para el diagnstico de AR y no aparece dentro de los
criterios diagnsticos en ninguna de sus modalidades. La celularidad y otros parmetros permiten
clasificar al lquido sinovial en 5 categoras: normal, no inflamatorio, inflamatorio, purulento y
hemorrgico.
Reactantes de fase aguda
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) reflejan la presencia e intensidad de un proceso
inflamatorio pero no son especficos de la AR. Los reactantes de fase aguda son aquellos que
aparecen o varan su concentracin en ms de un 25% en presencia de un proceso inflamatorio,
independientemente de la causa y no tienen valor en el diagnstico de la AR. Los dos reactantes
de fase aguda ms utilizados son la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C
reactiva (PCR) (Paulus, 1999; van Leeuwen, 1997).
El factor reumatoide (FR)
La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnstico de AR pero su
ausencia no lo excluye (su sensibilidad oscila entre 40-80% segn el mbito en el que se realice).
El FR tiene valor pronstico ya que se asocia a enfermedad ms grave, con ms extensin del
compromiso articular, mayor destruccin y mayor discapacidad. Puede aparecer aos antes de que
se presenten los sntomas de la artritis.
El FR es un autoanticuerpo dirigido contra la fraccin Fc de la IgG. Suelen ser del isotipo IgM,
aunque tambin pueden aparecer isotipos IgG e IgA principalmente. En la actualidad se suele
determinar por nefelometra aunque para algunos isotipos es preciso emplear tcnicas de ELISA.
El FR IgM es caracterstico de la AR y se detecta en el 40-80% de los casos, dependiendo de que
la AR se haya diagnosticado en la comunidad o en el mbito hospitalario. Su presencia en un
paciente con poliartritis hace muy probable el diagnstico de AR pero su ausencia no lo excluye. El
FR puede aparecer aos antes de que se presenten los sntomas de la artritis o con menos
frecuencia despus y puede desaparecer en respuesta al tratamiento.
El FR tambin puede aparecer en personas mayores sanas pero a ttulos bajos, y en pacientes con
otras patologas como el lupus, sndrome de Sjgren, cirrosis biliar primaria, infecciones crnicas y
neoplasias.
La utilidad diagnstica del FR para la AR vara en funcin de que la prueba se realice en personas
con sntomas compatibles con AR o sin ellos. En pacientes con artritis del mbito hospitalario, los
valores predictivos positivo y negativo son de 70-80% y ms del 95%, respectivamente (Wolfe,
1998a; Wolfe, 1991a).
Los anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados (anti-CCP)

La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP oscila entre el 12 y el 93% y su especificidad entre el

63 y el 100%. Su aparicin puede preceder en aos a la enfermedad y se relaciona con su
pronstico evolutivo.
Debe solicitarse determinacin de anti-CCP en la evaluacin del paciente con artritis de comienzo
reciente. La citrulina es una modificacin post-translacional de la arginina, producida por el enzima
peptidoarginil deaminasa (van Venroojij, 2004). Desde hace dcadas, los anti-CCP se han
detectado en el suero de los pacientes con AR en diferentes formas, como el factor anti perinuclear
o los anticuerpos anti queratina. En la actualidad se usan pptidos sintticos citrulinados como
sustrato de ELISA, lo que mejora notablemente la sensibilidad de la tcnica y permite su
cuantificacin.
La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP oscila entre el 12 y el 93% y su especificidad entre el
63 y el 100%. Comparados con el FR, tienen una mayor especificidad (96% frente al 86%) con una
sensibilidad similar, y slo aparecen en el 1-3% de las personas sanas, por lo que para algunos
autores su utilidad es superior a la del FR (Visser, 2005).
El hecho de que alrededor del 40% de los pacientes con AR y FR negativo tengan los anti-CCP
positivos aumenta su valor diagnstico. Al igual que el FR, los anti-CCP pueden preceder a la
aparicin de la enfermedad durante varios aos y su presencia se relaciona con la gravedad.
La utilidad de los antiCCP como marcador es controvertida. Como marcador de la actividad y
remisin su utilidad es moderada, y son precisos ms estudios para profundizar en su validez en
este aspecto.
Nuevas propuestas de criterios diagnsticos para artritis de reciente comienzo
Los criterios de la ACR de 1987 se comportan mejor para definir cronicidad de la enfermedad que
para diferenciar a los pacientes que tendrn un curso destructivo e incapacitante de los que no lo
tendrn. Visser y colaboradores han publicado criterios para estimar la probabilidad de que los
pacientes con artritis de reciente comienzo desarrollen una enfermedad autolimitada, persistente
no erosiva, o persistente destructiva. Estos criterios se basan en 7 variables:
1. duracin de los sntomas en la primera visita
2. rigidez matutina mayor o igual a una 1 hora
3. artritis de 3 ms articulaciones
4. dolor a la compresin lateral de las articulaciones metatarsofalngicas
5. presencia de FR
6. presencia de anticuerpos anti-CCP y
7. erosiones iniciales en manos o pies
La ponderacin de cada uno de estos criterios vara segn el desenlace clnico

Las radiografas que se obtienen durante los primeros 6 meses

de sntomas con frecuencia son normales.

Imagenologa

Los cambios ms tempranos ocurren en las muecas o en los

pies, y constan de edema de tejidos blandos y desmineralizacin
yuxtaarticular, posteriormente aparecen cambios diagnsticos de
estenosis uniforme del espacio articular y erosin.
Las erosiones suelen ser evidentes por primera vez en la
apfisis estiloides del cbito y el borde yuxtaarticular, donde la
superficie sea no est protegida por cartlago. Tambin pueden
observarse cambios en la columna cervical, con subluxacin de
C1-C2, pero toma varios aos reconocerlos.
Estadio I temprano

Rayos X normales o solo osteopenia paraarticular

Estadio II: intermedio

Disminucion leve del espacio articular y osteoporosis

paraarticular

Estadio III: avanzado

Erosiones en los rayos X

Deformidades articulares sin anquilosis
Marcada atrofia muscular

Estadio IV: final

anquilosis

II

III

IV

La RMN y ecografa son ms sensibles que las radiografas para detectar cambios seos y de los
tejidos blandos en la AR. Sin embargo, no se ha establecido su utilidad en el diagnstico temprano
en relacin con las radiografas simples.

Diagnstico
Diferencial

En ocasiones, es complicado diferenciar la Artritis Reumatoide

de otros trastornos articulares o inmunitarios.
-

Osteoartrosis: respeta la mueca y las articulaciones

metacarpofalngicas, no hay manifestaciones generales
y el dolor articular se caracteriza por alivio con el reposo,
hay signos mnimos de inflamacin articular.
Gota: la artritis gotosa es intermitente y monoarticular
en los primeros aos, pero puede evolucionar a un
proceso poliarticular crnico que simula AR. El
antecedente de monoartritis intermitente y la presencia
de cristales de urato sinoviales son rasgos distintivos de

la enfermedad.
Enfermedad de Lyme: por lo general slo afecta una articulacin, ms a menudo la
rodilla, y se vincula con pruebas serolgicas positivas.
Infecciones por parvovirus B19 y hepatitis C: en las infecciones por parvovirus B19 se
presentan artralgias ms prominentes que en la AR, as como exantema sobre mejillas,
tronco o extremidades, con resolucin de la artritis en pocas semanas; en las infecciones
por hepatitis C se puede presentar poliartritis crnica no erosiva asociada con FR, pruebas
para anticuerpos antiCCP negativas.
Lupus eritematoso sistmico: Se encuentran adems de artralgias, exantema malar,
fotosensibilidad, lesiones cutneas discoides y alopecia, as como ttulos elevados de
anticuerpos antiDNA, glomerulonefritis y alteraciones del SNC que orientan al diagnstico
de esta patologa.
Fiebre reumtica: Se diferencia de la AR por la naturaleza migratoria de la artritis,
aumento en los ttulos de antiestreptolisina y respuesta rpida con el ASA, pueden
presentarse carditis y eritema marginado en adultos, pero casi nunca presentan corea y
ndulos subcutneos.
Sndromes paraneoplsicos: Diversos cnceres pueden producir sndromes
paraneoplsicos que incluyen poliartritis, una forma es la osteopata hipertrfica pulmonar
que se debe con frecuencia a carcinomas pulmonares o intestinales, y que se caracteriza
por artritis similar a AR vinculada con dedos hipocrticos, formacin peristica de hueso
nuevo y FR negativo.

Evolucin y
Pronstico

Despus de meses o aos pueden ocurrir deformidades, las

ms comunes son desviacin cubital de los dedos dedo de
botonero (hiperextensin de la articulacin Interfalngica Distal
con flexin de la articulacin Interfalngica Proximal), dedo en
cuello de cisne ( flexin de la art. IFD con extensin de la art.
IFP), deformidad en valgo de la rodilla y subluxacin palmar de
las articulaciones metacarpofalngicas. Al cabo de 10 a 12 aos,
ms del 20% de los pacientes presentan signos de incapacidad
o deformidad articular.

La mortalidad excesiva relacionada con esta patologa se debe

en gran medida a la enfermedad cardiovascular, que es un factor
de riesgo tradicional inexplicado y que parece ser consecuencia de los efectos nocivos de la
inflamacin sistmica crnica sobre el sistema cardiovascular.

Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Inicial
Se recomienda que todos los pacientes con AR sean
tratados con un Frmaco Modificador de la Enfermedad tan
pronto como se establezca el diagnostico clnico de la
enfermedad, independientemente del cumplimiento de los
criterios de clasificacin del ACR.
El tratamiento inicial recomendado en todos los pacientes
que no hayan sido tratados anteriormente con ningn FME es el Metotrexate, por su excelente
perfil de eficacia y seguridad.
Para la utilizacin ptima del MTX como agente inductor de remisin en la AR de inicio se
recomienda una escalada rpida de la dosis, hasta alcanzar los 20 25 mg semanales, a los
3-4 meses de iniciar el MTX. En caso de refractariedad, se debe asegurar la biodisponibilidad
del MTX administrndolo por va subcutnea.

Una revisin sistemtica (Visser 2009) sobre la va de administracin y dosis optima de MTX,
indica que se debe usar una dosis inicial de 15 mg/semana por va oral, con escalada de 5
mg/mes hasta una dosis 25-30 mg/semana o hasta dosis mxima tolerable, y cambiar a
administracin subcutnea en el caso de una respuesta insuficiente.
No obstante, dada la complejidad clnica de la AR, el panel considera que en algunas
situaciones clnicas, el tratamiento inicial con frmacos modificadores de enfermedad puede
consistir en la utilizacin de otros frmacos (como leflunomida y ciclosporina) que tambin han
demostrado su capacidad de controlar los sntomas y signos de la enfermedad, as como de
retrasar la progresin radiolgica.
En la AR de inicio sin marcadores de mal pronstico (erosiones radiolgicas, FR, anticuerpos
anti-CCP, ausencia de enfermedad extra-articular, HAQ superior a 1 o elevada carga
inflamatoria), es aceptable el uso inicial de otros FMEs con un perfil de menor toxicidad o con
una monitorizacin de efectos secundarios ms sencilla, entre los que los antipaldicos o la
Sulfasalazina son ejemplos tpicos.
En la AR de inicio en la que se prev un curso especialmente incapacitante por las
caractersticas de la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de ste, puede estar
indicada la terapia combinada de inicio con MTX y un agente anti-TNF, con el objetivo de

inducir una rpida remisin e intentar retirar el agente anti-TNF y mantener la remisin de la AR
con el MTX en monoterapia.
En referencia a la utilizacin de combinaciones en AR de inicio:
La combinacin ms utilizada en los estudios de AR de inicio es la de MTX+Ciclosporina.
(CSA). Esta combinacin es ms eficaz que CSA en monoterapia y moderadamente mejor que
MTX.
En AR de inicio, la combinacin de CSA+Cloroquina no parece que aporte beneficios a la
monoterapia. El tratamiento combinado (sin incluir biolgicos) en artritis de inicio es ms eficaz
que la monoterapia.
La pauta de combinacin de FMEs que se ha mostrado ms eficaz en el control de la AR de
reciente comienzo es una triple terapia que incluye SSZ (Sulfasalazina) + MTX asociados a
Hidroxicloroquina o a corticoides (pauta COBRA) en "step-down", pero siempre comparados
frente a SSZ en monoterapia . La literatura todava no deja claro qu pacientes sebeneficiarn
ms de esta alternativa teraputica, ni si estos regmenes siguen siendo ms eficaces frente a
una monoterapia de inicio con MTX y no con SSZ.
Una combinacin con un biolgico de inicio (MTX+ Infliximab) no aporta mejor control clnico
ni radiolgico que la pauta "COBRA" a 12 meses con CSA.
En pacientes con AR de inicio sin tratamiento previo con FMEs y tras conseguir una respuesta
teraputica mantenida y sostenida con IFX + MTX, dicha respuesta puede mantenerse en el
tiempo al suspender el Infliximab.

Tratamiento con
glucocorticoides

En la AR de reciente comienzo se recomienda la utilizacin

de glucocorticoides (GC) por va oral a dosis bajas como
terapia modificadora de enfermedad, siempre en
combinacin con un FME.
En la AR evolucionada se recomienda la utilizacin de GC
por va oral a dosis bajas como terapia anti-inflamatoria
controladora de los sntomas, en espera de que los FME
surtan su efecto.

Los corticoides por va oral a dosis bajas (<10 mg/da de

prednisona o equivalente) constituyen un tratamiento
antiinflamatorio eficaz en la AR. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/dia de
prednisona durante el menor tiempo posible.
El uso de corticoides se ha asociado a un incremento de la mortalidad y su uso crnico, a dosis
bajas, se relaciona con un aumento de la morbilidad. Sin embargo, es difcil separar el efecto
del uso de corticoides del hecho de que los pacientes que los reciben suelen tener una
enfermedad ms grave que no se controla solo con AINES.

Los AINES se utilizarn como modificadores de sntomas en la AR. Se recomienda la

utilizacin de AINES al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo FME y,
puntualmente, cuando persisten sntomas incontrolados aislados a pesar de existir buena

Tratamiento con
AINES

respuesta objetiva a un FME]. La necesidad del uso

continuado de AINES en un paciente con AR debe
interpretarse como control inadecuado de la actividad
inflamatoria y, por tanto, conducir a la reevaluacin del
rgimen de FMEs.
No deben utilizarse AINES sin haber intentado antes otros
analgsicos como paracetamol, en dolor de ritmo mecnico
(empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, empeora a
lo largo del da y no presenta rigidez articular tras reposo).

Siempre que se utilice AINES es fundamental sopesar la

relacin beneficio-riesgo que se le ofrece al paciente. Deben conocerse los efectos
secundarios e interacciones de los AINES que se utilicen. (Bori G, 2009).
Cualquier AINE debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes de
considerar que existe un fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, los AINES
deben utilizarse a la dosis mnima eficaz.
Cuando los AINES se retiran tras haber sido utilizados durante un tiempo prolongado (ms de
3 meses), la suspensin debe ser gradual, para evitar efectos rebote de dolor. No existen
pautas de retirada que hayan demostrado su eficacia frente a otras.
No existe evidencia de superioridad de unos AINES sobre otros, por lo que se recomienda
utilizar el que mejor se adapte a las caractersticas del paciente. Dado que los AINES se
asocian con elevada frecuencia a efectos adversos gastrointestinales y que en muchas
ocasiones se har un uso prolongado de ellos, se recomienda valorar la necesidad de utilizar
un protector gstrico en funcin de otros factores de riesgo para ulcera gastroduodenal.
Para controlar el dolor se recomienda el uso de analgsicos. Si el dolor no responde puede
recurrirse al tratamiento quirrgico, especialmente para restaurar la funcin y la movilidad.
Se debe pautar un tratamiento para controlar el dolor si este persiste a pesar de las medidas
previas adoptadas para el control de la enfermedad. Se empezara con analgsicos simples
(e.g., paracetamol, AAS) apurando la dosis hasta 3-4 gr/da en el caso del paracetamol y hasta
4gr/dia en el del AAS. Si el dolor persiste pueden utilizarse dipiridamol, AINES o codena.
Si el dolor es de tipo neuroptico se pueden utilizar antidepresivos (amitriptilina u duloxetina) y
algunos anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina o carbamacepina).
Cuando el dolor est muy localizado se puede recurrir a analgsicos locales como la crema de
capsaicina. Su dosis ideal sera de 0,75 mg de crema.
Se recurrir al tratamiento quirrgico cuando el dolor no responda a los tratamientos
farmacolgicos y este causado por la destruccin articular produciendo una alteracin de la
capacidad funcional del paciente (Dunbar, 1998).
Cuando existe dolor muy importante, no hay respuesta a los tratamientos analgsicos previos,y
no existe opcin quirrgica, pueden administrarse analgsicos opiceos (Schur, 1999;
Hazes,1994).

En los pacientes ancianos se monitorizar la funcin renal y heptica y se adaptarn los

intervalos de las dosis de los frmacos que se eliminan por estas vas. En pacientes ancianos
se monitorizar la posible aparicin de efectos adversos y la interaccin con los frmacos que
habitualmente toma.
Las pacientes en edad frtil deben ser informadas de los posibles efectos sobre el embarazo
de la AR, especialmente por las implicaciones teraputicas. No hay evidencia de que la AR
tenga un efecto negativo sobre el desenlace del embarazo. Sin embargo, el tratamiento con
FMES s que puede tener consecuencias negativas sobre el embarazo, el feto y la lactancia.
Por ello, las pacientes en edad frtil deben conocer este riesgo para poder actuar en
consecuencia.
Las manifestaciones de la AR desaparecen durante el embarazo en el 70% de los casos, para
reaparecer en el postparto precoz (Nicholas, 1988). En los casos en los que se produce la
mejora, sta tiene lugar sobre todo en el primer trimestre. No obstante, es comn que la
enfermedad flucte y que, como mnimo, se precisen ciclos con analgsicos. Casi siempre
tiene lugar una recurrencia de la enfermedad durante el postparto precoz que no parece
depender de la lactancia ni de la reaparicin de la menstruacin. La mayora de las pacientes
necesita dosis completas de AINES en el postparto.
Se recomienda evitar en lo posible el uso de AINES durante el embarazo y la lactancia. Los
corticoides pueden ser utilizados de forma controlada. El manejo de los FMES se har de
forma individualizada, siendo preferible su mantenimiento durante el embarazo.

Tratamiento
intraarticular
Indicaciones
Las terapias locales estn indicadas en aquellas articulaciones
que permanezcan activas tras un tratamiento sistmico de la AR.
Durante el curso de la AR no es infrecuente que, a pesar de una
respuesta clnica aceptable a los frmacos, algunas
articulaciones
permanezcan
con
inflamacin
activa,
caracterizada por la presencia de dolor, preferentemente en
reposo, tumefaccin y calor local. En estas circunstancias se
debe mantener la medicacin de fondo aplicando un tratamiento intraarticular que controle la
inflamacin..
Tipos de tratamiento intraarticular
El tratamiento local recomendado de primera eleccin es la infiltracin intraarticular con esteroides
de liberacin lenta. Cuando las infiltraciones con esteroides han fracasado (3 infiltraciones
consecutivas separadas por 4 semanas), se puede considerar la sinoviolisis isotpica o sinoviolisis
qumica con cido smico. Antes de realizar el tratamiento local se debe descartar razonablemente
la presencia de infeccin.
Infiltracin intraarticular de esteroides
La administracin de corticoides intraarticulares es el procedimiento de eleccin ante una
articulacin inflamada en un paciente con AR en la que se ha descartado una infeccin. Se

recomienda el uso de hexacetnido de triamcinolona porque su accin se prolonga durante varios

meses . Ya que este producto no est disponible en el mercado, una alternativa es el acetnido de
triamcinolona. Tras la administracin del corticoide se recomienda reposo de la articulacin durante
24 hrs. (Chakravarty, 1994).

Tratamiento
quirrgico

Antes de realizar un tratamiento quirrgico deben considerarse

una serie de factores: calidad del hueso, grado de motivacin y
preferencias del paciente, estimacin de la modificacin de la
evolucin de la enfermedad por el hecho de aplicar ciruga, y
estimacin del grado en que el tratamiento quirrgico puede
reconstruir la funcin articular y mejorar la independencia del
paciente.
El tratamiento mdico adecuado para cada caso va a disminuir
las indicaciones quirrgicas y mejora las probabilidades de xito
de la ciruga.

El reumatlogo debe pensar en el tratamiento quirrgico cuando no se aprecian mejoras en la

funcin articular o sta disminuye ostensiblemente, cuando el dolor persiste como sntoma
incapacitante, y cuando existen complicaciones neurolgicas potencialmente graves o limitantes.
En la decisin para intervenir quirrgicamente, la valoracin clnico-funcional predominar sobre la
simple modificacin radiolgica de la enfermedad. En general se tratar primero la articulacin que
el paciente encuentre ms incapacitante.
Los pacientes que no puedan caminar por dolor o deformidad de las extremidades inferiores
necesitan una extremidad superior funcional para facilitar el periodo postquirrgico. Cuando las
extremidades superiores estn afectadas (dolor, deformidad o rigidez) hasta el punto de impedir el
uso de las ayudas necesarias para caminar, se debe realizar primero la reconstruccin de las
extremidades superiores. Si hay diferentes niveles de afectacin, se debe reconstruir primero los
que tengan mejor pronstico.
La prtesis articular es el medio quirrgico ms eficaz para detener la progresiva prdida de
capacidad funcional. La sustitucin protsica, sea en la articulacin que sea, debe realizarse antes
de que se establezcan deformidades irreductibles.
La sinovectoma parece producir una ligera mejora en las articulaciones sinovectomizadas, pero
este efecto no se mantiene a los 3 aos.
La artrodesis es un buen medio de control pero es ms limitante desde el punto de vista funcional.
Es todava una tcnica muy utilizada en AR como medio de paliar dficit por destrucciones
articulares, especialmente en articulaciones interfalngicas de la mano, la articulacin
metacarpofalngica del pulgar, la mueca, el tobillo y el retropi. La artrodesis de otras
articulaciones es menos aceptable.
La prtesis articular es el medio quirrgico ms eficaz para detener la progresiva prdida de
capacidad funcional. La sustitucin protsica, sea en la articulacin que sea, debe realizarse antes
de que se establezcan deformidades irreductibles (e.g., flexin o desviaciones axiales e
inestabilidades) porque condicionan el xito de la artroplastia.

Los xitos o complicaciones de la ciruga en AR se asocian a la experiencia del cirujano, la

situacin previa del paciente y los cuidados postoperatorios entre los que destaca la rehabilitacin
y la terapia ocupacional. Estas dos ltimas suponen una ayuda importante para establecer una
funcin articular ptima, especialmente despus de artroplastias de rodilla, hombro y ciruga de la
mano..

Rehabilitacin

La rehabilitacin comprende la evaluacin, prevencin y

tratamiento de la discapacidad, con el objetivo de facilitar,
mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e
independencia posible. Su finalidad principal en la AR es tratar
las consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad muscular,
limitacin en las actividades diarias) y prevenir el deterioro
funcional.
En esquema el proceso de rehabilitacin consta de 5 fases:
1) Identificar los problemas y necesidades del paciente.

2) Relacionar los problemas con factores que sean modificables (en qu aspectos podemos
intervenir?).
3) Definir los objetivos, seleccionar las medidas ms apropiadas y proponrselas al paciente, que
debe participar en las decisiones (cmo intervenir?).
4) Aplicar las medidas seleccionadas.
5) Valorar su efecto, introduciendo modificaciones si es necesario.
Para lograr los objetivos de la rehabilitacin se precisa un equipo en el que participen diferentes
profesionales: mdicos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, tcnicos ortopdicos y
trabajadores sociales.

Ejercicio teraputico

Se recomienda, desde el momento del diagnstico, un programa

de ejercicio fsico aerbico. Inicialmente es preferible que sea
supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de
preparacin fsica y a las circunstancias concretas, articulares y
extraarticulares, derivadas de la enfermedad y de las patologas
concomitantes.
Los ejercicios aerbicos se pueden combinar con ejercicios de
fortalecimiento muscular (regional o general), de flexibilidad y de
mejora de la coordinacin y destreza manual.

Los programas de ejercicios deben ser una parte importante del

tratamiento de la AR. A todos los pacientes se les debe recomendar, desde el momento del
diagnstico, un programa de ejercicio fsico aerbico si no existen contraindicaciones generales y
el paciente est motivado. Inicialmente es preferible que sea supervisado para individualizarlo y
adaptarlo al grado de preparacin fsica y a las circunstancias concretas, articulares y
extraarticulares, derivadas de su enfermedad y de otras patologas concomitantes.

Los ejercicios aerbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o
general) y de flexibilidad. Los programas de ejercicios de mano parecen eficaces para mejorar la
fuerza muscular si el paciente los sigue realizando de forma independiente una vez instruido.
Los pacientes con AR reducen con frecuencia su nivel de actividad fsica debido al dolor, la
limitacin de movilidad y la fatiga. Se produce prdida de fuerza muscular (que segn algunos
estudios alcanza el 30-70% de la de una persona sana), de resistencia (hasta un 50% de la
normal) y de la forma fsica. Para revertir esta situacin se han propuesto diferentes tipos de
ejercicio (Vliet Vieland, 2003; Pedersen 2006b; Iversen, 2006).

Ejercicios aerbicos

Su objetivo es mejorar la forma fsica. Utilizan grandes grupos

musculares involucrndolos en movimientos repetidos, con
aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbral
anaerbico (hasta 70-85% de la frecuencia cardiaca mxima
para la edad). En la AR se realizan habitualmente a intensidad
baja-moderada. Entre ellos se incluyen ejercicios en carga
(caminar, danza) y en descarga (natacin, bicicleta). Para
incrementar la capacidad aerbica los ejercicios realizados con
bicicleta parecen ser ligeramente superiores al resto (Westby,
2001).

Ejercicios de
flexibilidad o
estiramiento

Van dirigidos a conseguir una elongacin muscular y de tejidos

blandos con el fin de mantener o incrementar, en las
articulaciones con tendencia a la rigidez, su capacidad para
moverse a travs del recorrido articular completo. Hay muchas
modalidades de ejercicios de estiramiento: estticos, dinmicos
(entre los que se incluye el tai-chi), activos (como el yoga), de
facilitacin neuromuscular propioceptiva.

contra
determinadas
elsticas, pesas o el propio
estticos
(isomtricos)
o
las articulaciones).

Ejercicios para
mejorar la
coordinacin y la
destreza manual

Ejercicios de
entrenamiento
contra resistencias
progresivas

Pretenden mejorar la fuerza,

resistencia
y
potencia
muscular
realizando
contracciones
musculares
resistencias como bandas
peso del paciente. Pueden ser
dinmicos (con movimiento de

La
coordinacin
es
fundamental
para
la
realizacin de la mayora de
las actividades, pero sobre todo para aquellas que requieren una
destreza manual. Existen numerosos ejercicios pero lo
importante es adaptarlos a las limitaciones especficas del
paciente que se quieran entrenar o mejorar.
Los conceptos sobre ejercicio fsico en la AR han cambiado
mucho en los ltimos tiempos (Bykerk, 2005; Kettunen, 2004).
Hace aos se asuma que los programas de ejercicio dinmico

de intensidad moderada o alta y que la mayora de las actividades deportivas podan ser
perjudiciales para estos pacientes.
Los miembros del panel de Ottawa (Ottawa Panel, 2004), tras analizar 16 EC recomiendan los
programas de ejercicios en el tratamiento de la AR. Una limitacin es que la mayora de los
trabajos se han realizado en pacientes de clase funcional I y II y muy pocos estudios incluyen
pacientes en fases III y IV (Bilberg, 2005).
El ejercicio fsico influye poco sobre el dolor del paciente con AR y la actividad de la enfermedad se
mantiene estable o disminuye (de Jong, 2005). No parece que el ejercicio fsico incremente de
forma significativa la densidad mineral. No obstante, algunos autores (Hakkinen, 2001; de Jong,
2004a) han encontrado que el ejercicio dinmico la aumenta a largo plazo, con un efecto pequeo
pero acumulable.
Cuando la enfermedad es estable los programas que incorporan ejercicios en carga son bien
tolerados y con ellos no se favorece, en general, el deterioro articular. Slo en pacientes con
importante dao estructural de articulaciones de carga (caderas y rodillas) se ha observado
progresin radiolgica al realizar, durante periodos prolongados, ejercicios de alta intensidad
(incluyendo ejercicios aerbicos clsicos, de fortalecimiento y actividades deportivas de impacto)
(de Jong, 2003; Munneke, 2005).
Los ejercicios dinmicos de intensidad moderada o alta son bien tolerados en pacientes estables y
sus efectos sobre el rendimiento muscular y la funcionalidad son superiores a los de intensidad
baja y a los isomtricos. Para aumentar la fuerza muscular se recomiendan pocas repeticiones con
resistencias altas y para mejorar la resistencia se recomiendan muchas repeticiones con carga
baja.
El paciente puede requerir ajustes del programa de ejercicios durante la evolucin de la
enfermedad y segn su grado de actividad. En periodos de agudizacin hay que reducir el grado
de actividad fsica, pero nunca suprimirla por completo para evitar los efectos perjudiciales de la
inactividad prolongada. Los programas en grupo o individuales son igualmente eficaces pero
realizar los ejercicios en grupo favorece el cumplimiento teraputico y la socializacin.

Tratamientos fsicos
(modalidades
pasivas)

El lser de baja potencia y el TENS, de forma aislada e

independiente, son eficaces para la disminucin del dolor a corto
plazo (el TENS tiene la ventaja de la comodidad de aplicacin
con aparatos porttiles para utilizar en el domicilio).
La combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios activos
tambin parece eficaz frente al dolor. Los datos sobre
ultrasonido, electroestimulacin muscular y magnetoterapia an
son insuficientes para recomendarlos de forma habitual, pero
deberan considerarse en casos seleccionados que no han
respondido a otras alternativas. La aplicacin aislada de
termoterapia y la aplicacin de fro local no parecen ofrecer

ningn beneficio clnico.

La aplicacin de agentes fsicos en regiones sintomticas tiene como objetivo principal mejorar el
dolor y la sensacin de rigidez. De forma secundaria podran contribuir a mejorar la movilidad
articular, la fuerza muscular y la funcionalidad.

Termoterapia
Superficial
(incluyendo
parafina)

En un metaanlisis realizado por la Colaboracin Cochrane

(Robinson, 2002) se localizaron 7 EC que comparaban diversas
modalidades de aplicacin de calor superficial o de fro
(crioterapia) con un grupo control (sin tratamiento) o con otra
alternativa. De forma aislada la termoterapia no mostr efectos
significativos sobre ningn parmetro clnicamente relevante
(inflamacin articular, dolor, consumo de medicacin, movilidad
articular, fuerza de prensin, funcin de la mano) cuando se
comparaba con no aplicar ningn tratamiento u otra alternativa.
Haba una tendencia a favor de la crioterapia en la reduccin de
la inflamacin a los 2 3 das.

La combinacin de parafina ms ejercicios fue el nico tratamiento que demostr una mejora
significativa respecto al control en varios parmetros (intensidad del dolor, dficit de flexin, dolor
con el movimiento y fuerza de prensin y de pinza). Sin embargo, la aplicacin de parafina de
forma aislada no produca ninguna mejora. El panel de Otawa tambin concluy que exista buena
evidencia de que la termoterapia, especialmente parafina combinada con ejercicios, mejora la
movilidad, el dolor y la rigidez ( 2004).
Los baos de parafina incrementan la temperatura de la piel hasta 40-45C y este aumento llega
hasta la cpsula articular, que aumenta su temperatura unos 5C. Esto contraindicara su utilizacin
en fases con gran componente inflamatorio. Los baos de parafina producen, adems, una
disminucin pasajera de la sensacin de rigidez articular que puede facilitar inicialmente la
realizacin de ejercicios activos.
Es la aplicacin de una corriente elctrica a travs de electrodos
colocados en la superficie de la piel con finalidad analgsica. Se
ha publicado una revisin de la Colaboracin Cochrane
(Brosseau, 2003) que analiza 3 EC sobre la eficacia de la
aplicacin de TENS a nivel de la mueca. Uno de ellos (Langley,
1984) compar el efecto de una sesin nica de 20 minutos de
duracin de 2 tipos de TENS frente a placebo. Haba una
disminucin significativa del dolor a la presin pero no en la
intensidad del dolor. En los otros 2 EC (Mannheimer, 1978;
Abelson, 1983) se utilizan varias sesiones de tratamiento (3 y 15
respectivamente) con parmetros similares: 2 electrodos
colocados en la cara palmar y dorsal y una frecuencia fija de la corriente de 70 Hz. En ambos
casos se observ una disminucin significativa de la intensidad del dolor. La Colaboracin
Cochrane seala que los datos sugieren la utilidad clnica aunque son necesarios ms estudios. El
Panel de Ottawa (2004) considera que hay una buena evidencia para recomendar el TENS de
forma aislada en el tratamiento del dolor de mano y mueca en AR. La Arthritis Society tambin
recomienda la utilizacin del TENS (Lineker, 1999).

Estimulacin
Elctrica Nerviosa
Transcutnea
(Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulation o TENS)

El lser genera un haz de luz de una nica longitud de onda. Su mecanismo de accin a nivel
celular est mediado por reacciones fotoqumicas. Estudios experimentales (Aimbire, 2006)
sugieren que podra tener un efecto antiinflamatorio y antinociceptivo. Es uno de los tratamientos
mejor analizados. Una revisin de la Colaboracin Cochrane publicada en 2003 (Brosseau, 2005)
localiz 8 EC. En 5 se compar lser activo con lser placebo y en 3 se utiliz la articulacin
contralateral como control. Los estudios controlados con placebo observaron una reduccin
significativa del dolor en las zonas de aplicacin (MCF, IFP, rodillas y pies), de la rigidez matutina

Lser de baja
potencia

con aumento de la flexibilidad, en relacin al grupo control. La

revisin Cochrane concluy que el lser es eficaz, a corto plazo,
como tratamiento sintomtico con un mnimo de 2 a 3 sesiones
semanales durante 4 semanas. El panel de Ottawa ( 2004)
tambin consider que con el lser se consigue un beneficio
clnicamente importante a nivel del dolor cuando se aplica a nivel
de mano, rodilla o pie.
No hay datos concluyentes sobre cual es la modalidad de lser
ms eficaz aunque hay una tendencia a una mejora superior en
el resultado con el lser de una longitud de onda de 632 nm
comparado con el de 820 nm (Brosseau, 2005).

Se ha publicado una revisin Cochrane (Casimiro, 2002) que

slo localiz 2 ECA (Hawkes, 1986 y Konrad 1994). En un
estudio doble ciego (Konrad 1994) compar el ultrasonido
continuo subacutico a nivel de la cara dorsal y palmar de la
mano (10 sesiones con una dosis de 0,5 W/cm2 aplicadas
durante 10 minutos) con ultrasonido inactivo. Observ una
mejora significativa en la fuerza de prensin, la flexin dorsal de
mueca, la duracin de la rigidez matutina y la intensidad del
dolor. En el otro EC (Hawkes, 1986) se compara la combinacin
de ejercicios con 3 alternativas: parafina, ultrasonidos o
ultrasonidos ms corrientes fardicas. Los 3 grupos mejoraron
sin diferencias significativas entre ellos. Basndose en estos estudios, el panel de Ottawa ( 2004)
recomienda su utilizacin. La Colaboracin Cochrane sugiere su utilidad pero seala las
limitaciones de basar las conclusiones en un nico ECA.

Ultrasonido

Electroestimulacin
muscular

El dolor articular puede impedir realizar contracciones de

intensidad suficiente para aumentar la fuerza y la resistencia
muscular. La estimulacin elctrica de los msculos podra ser
una alternativa en estos pacientes. Se ha publicado una revisin
Cochrane (Pelland, 2002) que slo localiz un ECC que
compar la electroestimulacin sobre el msculo primer
interseo dorsal con la ausencia de tratamiento. Aunque hubo
una mejora significativa de la fuerza de prensin y la resistencia
a la fatiga, la baja calidad del estudio limita su validez.

significativa del dolor respecto

utiliz como tratamiento activo
de la rodilla y que generaban
(Segal, 2001). En el otro ECA
campos magnticos pulsantes
los que parecen tener mayores

Dos ECA doble ciegos

observaron
una
mejora
al grupo control. Un estudio
unos discos colocados a nivel
campos magnticos pulsantes
se aplic un aparato de
(Shupak NM 2006) que son
efectos biolgicos.

La terapia ocupacional (TO)

actividades
teraputicas
y
la AR son: 1) valoracin y

incluye un amplio conjunto de

educativas. Sus objetivos en
reeducacin
de
las

Magnetoterapia

Terapia ocupacional

actividades de la vida diaria, tanto las bsicas (aseo personal,

comida, vestido, bao) como las instrumentales (tareas
domsticas, de ocio); 2) entrenamiento mediante ejercicios, de
habilidades motoras, de destreza y coordinacin manual; 3)
educacin sobre normas de proteccin articular y estrategias de
conservacin de la energa; 4) seleccin, consejo e instruccin
en la utilizacin de ayudas tcnicas; y 5) elaboracin de algunas
rtesis de miembro superior.

Las diferentes intervenciones de TO se pueden efectuar en

grupo o de forma individual en pacientes con necesidades
especficas. Las estrategias dirigidas a modificar el
comportamiento del paciente parecen ms efectivas que las intervenciones estrictamente.

Terapia Ocupacional
integral

En pacientes con limitaciones funcionales relevantes,

habitualmente con enfermedad avanzada, se ha observado una
mejora que se mantiene en el tiempo.
En una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane, se
analiz la efectividad de las diferentes categoras de
intervencin propias de la TO. Se observaron efectos positivos
de la TO en pacientes con AR avanzada.

Las tcnicas de proteccin

articular
son
mtodos
educativos para que el
paciente con AR conozca el
modo
de
realizar
las
diferentes
actividades
cotidianas con la mnima
cantidad de estrs sobre las
articulaciones afectadas. En la
revisin Cochrane de Steuljens
et al (2006) se analizaron 8
estudios sobre estas tcnicas
en 370 pacientes con AR
establecida. Se concluy que
hay
evidencias
fuertes,
basndose en dos ECCA de
alta
calidad
(Hammond,
2001),
de
que
las
intervenciones
sobre
proteccin articular aumentan el conocimiento y mejoran, de modo significativo, la habilidad
funcional de los pacientes. Los beneficios parecen ms evidentes con el tiempo por lo que la
proteccin articular podra ayudar a enlentecer los efectos de la progresin de la AR. En AR precoz,
una revisin (Gossec, 2006) de 5 ECCA no encontr efectos beneficiosos de la instruccin en
grupo sobre la funcin aunque s, pero escasos, sobre el dolor.

Programas de
proteccin
articular y
conservacin de la
energa

Las tcnicas de conservacin de la energa incluyen instrucciones sobre cmo alternar actividad y
reposo (incluyendo microdescansos) y formas de simplificar las tareas. Su objetivo es ahorrar
esfuerzos durante las actividades cotidianas. Este ahorro energtico puede dedicarse a otras
actividades relevantes para la persona y que le ayuden a mantener su bienestar fsico y emocional

Tcnicas de ayuda

Se debe valorar el uso de ayudas tcnicas para las tareas ms

relevantes, en pacientes con AR que presentan dificultad para
realizar actividades, bsicas o instrumentales, de la vida diaria
debidas a debilidad o falta de destreza manual (que no mejoran
con un programa de ejercicios), o por dolor (que no se controla
con otras terapias).

Las ayudas tcnicas son productos, instrumentos, equipos o

sistemas tcnicos diseados y fabricados para compensar las
limitaciones funcionales de las personas con discapacidad. Se
prescriben para intentar reducir el dolor al ejecutar tareas,
compensar la debilidad muscular que impide su adecuada
realizacin o minimizar la repercusin funcional (Garca Prez, 2004).
Estos dispositivos pueden ayudar a conservar la independencia en las actividades cotidianas y
aumentar la calidad de vida.
Cerca de un 80% de pacientes con AR poseen al menos una ayuda tcnica. Aunque existe una
gran variedad las ms utilizadas por los enfermos con AR son las ayudas para la movilidad como
bastones, muletas o andadores (casi la mitad de los pacientes tiene uno) (van der Esch, 2003), las
ayudas para beber y comer (Thyberg, 2004), como cuchillos adaptados, y los sistemas para facilitar
la apertura de grifos o el uso de llaves (Shigham, 2003). Tambin se emplean con frecuencia
adaptaciones de la vivienda (elevadores de la altura del retrete, barras de sujecin a la pared,
asientos de ducha), mobiliario especial, cierres de velcro (para vestido y calzado) y mangos
curvados, alargados y/o engrosados para acoplar diferentes utensilios de tamao reducido.

La mayora de los pacientes que las emplean suele estar, en general, satisfechos. La posesin de
ayudas tcnicas est relacionada con el bienestar psicolgico del paciente (Befo, 2006). Se ha
observado que muchos pacientes con AR nunca han recibido informacin adecuada sobre ayudas
tcnicas (Mann, 1995). En el caso de considerar necesaria la prescripcin de ayudas tcnicas,
habr que seleccionar las ms adecuadas y lo ideal es que un terapeuta ocupacional entrene al
paciente sobre su correcta utilizacin y su adecuado mantenimiento para evitar abandonos y
posibles efectos perjudiciales.

rtesis
Frulas u rtesis de miembro superior
En las fases de inflamacin activa, se pueden utilizar rtesis
estticas (al principio todo el da y despus solamente de
noche). Si el paciente tiene problemas funcionales se pueden
asociar durante el da (a tiempo parcial) rtesis funcionales
adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que
interfiere con la funcin.
Hay que hacer una evaluacin peridica de su eficacia y desestimar la rtesis si no cumple las
expectativas planteadas.

Si el paciente tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el da (a tiempo parcial)

rtesis funcionales adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que se considere que
interfiere con la funcin.
En la AR se utilizan sobre todo para la mano y/o la mueca y se pueden prescribir con varios
objetivos : 1) reducir el dolor y la inflamacin articular; 2) estabilizar y dejar en reposo estructuras
articulares debilitadas y/o deformadas para intentar prevenir la aparicin y/o la progresin de la
deformidad; 3) disminuir contracturas articulares (sobre todo de articulaciones IFP); y/o 4) mejorar
la funcionalidad de la mano colocando algunas articulaciones en una posicin ms adecuada. La
variedad de modelos disponibles es muy grande (prefabricados o a medida, con diferentes
caractersticas y con materiales de diversa consistencia).
Las rtesis rgidas proporcionan mayor soporte pero las flexibles se toleran mejor. Los
mecanismos de sujecin y cierre de las rtesis deben ser fciles de poner y quitar (preferiblemente
de velcro). No deben presionar sobre zonas dolorosas ni directamente sobre la estiloides cubital.
Las rtesis se pueden clasificar segn la regin anatmica donde se apliquen (de mueca, de
mueca y mano, de dedos, del pulgar) y segn el mecanismo de accin (estticas o de reposo,
funcionales, dinmicas).
La utilizacin de rtesis metlicas con forma de anillo para dedos trifalngicos con deformidades en
cuello de cisne o en ojal (Boutonniere) no son adecuadas para deformidades pronunciadas ni ya
completamente establecidas, pero se pueden prescribir en contracturas flexibles que se corrigen
pasivamente. No hay que usarlas en fases de inflamacin activa. Hay tambin frulas especficas
para el pulgar que pueden emplearse para dejar en reposo las articulaciones o para mejorar la
funcin. Por ltimo, las denominadas frulas dinmicas se utilizan con el objetivo de corregir
deformidades. Es poco probable que pueda lograrse una correccin estable cuando las
deformidades son de larga evolucin.
Cuando se utilizan frulas es importante considerar que puede empeorar la funcin en vez de
mejorarla. Si se pretende un buen cumplimiento la rtesis debe facilitar la funcionalidad manual y
no slo conseguir una alineacin ms esttica de las articulaciones. En ocasiones algunas
actividades pueden verse dificultadas inicialmente por algunas rtesis funcionales pero luego la
destreza mejora con el uso, tras una fase de adaptacin y entrenamiento.
Cuando se prescriban rtesis hay que revisarlas peridicamente para asegurar un ajuste ptimo.
La adhesin del paciente al tratamiento depender del beneficio percibido.

rtesis de miembro
inferior

El dolor del antepi puede mejorarse con rtesis duras y

blandas. Las rtesis duras mejoran el dolor del retropi en la
fase inicial de la enfermedad. Con un modelo especial se puede
prevenir el desarrollo y progresin del hallux valgus. Los zapatos
de ancho especial mejoran los resultados.
Los estudios sobre rtesis son muy heterogneos y no es
posible establecer qu tipo de rtesis es la ms adecuada en
cada tipo de afectacin.
Hay poca informacin sobre las rtesis ms adecuadas en las
fases avanzadas de la enfermedad.

La mayor parte de los pacientes analizados en los EC encuentran confortables las rtesis. Las
rtesis adems parecen ser costo efectivas ya que, como promedio, no necesitan reemplazarse
antes de los 2 aos. El problema para el clnico es que los estudios sobre rtesis son muy
heterogneos y no es posible establecer qu tipo de rtesis es la ms adecuada en cada tipo de
afectacin.
En el momento del diagnstico aproximadamente un 16% de los pacientes muestran afectacin a
nivel del pie pero a largo plazo presentan sntomas ms del 90%. Las rtesis se prescriben
habitualmente para mejorar el dolor (de antepi, mediopi o retropi) y normalizar el patrn de
marcha. Otro objetivo potencial es prevenir la aparicin o progresin de deformidades. Actan
redistribuyendo las presiones y/o estabilizando determinados segmentos del pie. Segn el material
de fabricacin, se clasifican en rtesis blandas, semirgidas y rgidas. Existen numerosos modelos
y variantes pero los que ms se utilizan son las plantillas de contacto total, con aditamentos para
descargar el antepi (barra o pelota retrocapital) y/o estabilizar el retropi. Las rtesis pueden
combinarse con zapatos adaptados y de ancho especial.
En el ao 2001 se public una revisin de la Colaboracin Cochrane actualizada en el 2003 (Egan,
2003). Concluy que existe evidencia de que las rtesis disminuyen el dolor durante las actividades
con soporte del peso corporal como caminar, estar de pie o subir escaleras.

Balneoterapia

Se puede recomendar balneoterapia en casos de afectacin

poliarticular y sin enfermedad activa, donde otras terapias ms
asequibles hayan sido inefectivas.

En una revisin Cochrane se encontraron seis ECA muy

heterogneos, sobre balneoterapia, de diferentes caractersticas,
en pacientes con AR de gravedad variable. Comparaban sus
efectos con otras terapias o con ausencia de tratamiento. Slo
dos fueron considerados de alta calidad. La mayora encontraron
efectos beneficiosos moderados y que se mantenan a largo
plazo (3-6 meses). Sin embargo no fue posible obtener
conclusiones basadas en evidencias cientficas slidas ya que
haba en ellos abundantes defectos metodolgicos. Los resultados favorables de la balneoterapia
pueden ser atribuidos a multitud de factores como cambio temporal de ambiente, con reduccin del
estrs fsico y emocional y de las obligaciones habituales, efectos trmicos de la inmersin en agua
caliente, propiedades qumicas o minerales del agua, o asociacin de otras terapias aplicadas
simultneamente, como ejercicios.
A pesar de su popularidad y larga tradicin plantea problemas de accesibilidad y el costo puede ser
elevado. Resulta difcil dar recomendaciones prcticas sobre sus indicaciones. En pacientes con
AR se tolera mejor a temperaturas de 34-35 C, durante periodos de tiempo cortos y sin
periodicidad diaria, para evitar la fatiga.