Palavras-chave
Registros mdicos
Responsabilidade pela
informao
Informao
Gesto em sade
Qualidade da assistncia
sade
Keywords
Medical records
Duty to warn
Information
Health management
Quality of health care
RESUMO
Introduo: os registros em sade constituem uma fonte de informao para a continuidade da assistncia,
defesa jurdica e pesquisas. Objetivo: conhecer as dificuldades encontradas pelos profissionais da sade
que atuam no hospital na utilizao do pronturio, e as sugestes propostas por eles. Mtodo: estudo
descritivo com abordagem quantitativa obtida por meio das informaes dos profissionais, gestores e tcnicos
administrativos que atuam nas diversas reas e que utilizam o pronturio. Resultados: as principais dificuldades
esto relacionadas organizao (36,5%), incoerncia das informaes (19,2%), ao atraso na entrega,
letra ilegvel e segurana da informao (13,4%). Evidenciou-se, ainda, que as categorias responsabilidade,
educao permanente, tecnologia, segurana e organizao so as sugestes para a melhoria da utilizao do
pronturio. Concluso: o pronturio estruturado em papel, se bem organizado, facilitando o trabalho da equipe,
e se atender s necessidades de sade do usurio pode permear um cuidado de qualidade.
ABSTRACT
Introduction: health records are a source of information for continuity of care, advocacy, and researches. Objective:
to understand the difficulties encountered by health professionals that work in hospital to use medical records,
and what suggestions they propose. Methods: descriptive study of quantitative approach using the information
obtained from professionals, managers, and administrative technicians that work in several areas and use the
record. Results: the main difficulties are related to the organization (36.5%), inconsistency of information (19.2%),
delayed delivery, illegible handwriting and information security (13.4%). It was also showed that the categories
responsibility, continuing education, technology, security, and organization are suggestions for improving the use
of medical records. Conclusion: the structured medical record on paper, if well organized, which will facilitate the
team work, and if it meets the health needs of the user can permeate quality care.
1. Enfermeiro; Assistente Tcnico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Marlia; Especialista em Gesto
Hospitalar, UTI e Aes de Sade Baseadas em Evidncias; Mestre pela Universidade Estadual de So Paulo (Unesp).
2. Mdico; Diretor Tcnico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Marlia; Especialista em Cirurgia do Sistema
Digestrio e Gesto Hospitalar.
3. Enfermeira; Gerente da Unidade de Internao de Molstia Infectocontagiosa do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Marlia, Especialista em Gesto Hospitalar e UTI.
4. Enfermeiro; Chefe do Servio de Enfermagem do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Marlia; Especialista
em cardiologia; Mestre e Doutor pela Escola de Enfermagem pela Universidade de So Paulo.
5. Mdico; Diretor Clnico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Marlia; Especialista em Cirurgia do Sistema
Digestrio.
Endereo para correspondncia: Lus Carlos de Paula e Silva Rua Tupinambs, 219 CEP 17514-100 Bairro Aeroporto
Marlia (SP), Brasi E-mail: luis@famema.br
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INTRODUO
Existem vrios fatores que interferem no processo
de cuidar do paciente, podendo auxiliar ou atrapalhar
o desenvolvimento de uma ateno integral e humanizada por parte dos profissionais nas instituies de
sade. Dentre estes fatores, um tem chamado ateno
em especial, que a forma de como vem sendo utilizado o pronturio e se este tem auxiliado ou no no
processo de cuidar, em razo de como esto estruturadas as informaes registradas pelos profissionais
que os utilizam.
Neste sentido, a qualidade dos registros existentes nos pronturios das instituies de sade reflete e
caracteriza a qualidade dos servios prestados, o nvel
de complexidade e de atuao destas organizaes
com os seus processos de trabalho1.
Atualmente, o pronturio conceituado como
documento nico, constitudo de informaes, sinais
e imagens registradas, geradas com base em fatos,
acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente
e a assistncia a ele prestada de carter legal, sigiloso
e cientfico, que possibilita a comunicao entre a equipe de sade e a garantia da continuidade do cuidado
prestado ao paciente2.
Seus registros tm valor imprescindvel para as instituies de sade, pois contribuem para a obteno de
dados que subsidiam estimar, avaliar o valor do trabalho
profissional e o grau de eficincia com que so tratados
os pacientes que recorrem ao mesmo.
Alguns fatores parecem contribuir para a baixa
qualidade dos registros e da valorizao destes dados
nos pronturios, os quais so: o tipo de instituio, as
categorias que recebem mais capacitao, a jornada
de trabalho e a demanda de atividades desenvolvidas
pelos profissionais3. O registro manual das aes desenvolvidas no cuidado prestado ao paciente serve para
gerenciar a assistncia e avaliar a qualidade do atendimento. Estes registros direcionam para identificao de
indicadores que possibilitam aprimorar a assistncia e
tambm retroalimentar inovaes a serem adotadas na
prestao de servios4.
As informaes contidas pelo registro em sade
foram desenvolvidas com a necessidade de se identificar as necessidades de sade, pois saber o que havia
ocorrido com o paciente em outros atendimentos era
fundamental para o estabelecimento de novos planos
teraputicos e, para isso, usava-se a histria clnica e a
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56
Categoria
Caracterizao
Organizao
87 (26, 4)
Escrita
42 (12,7)
Tempo
34 (10,3)
Coerncia na
informao
26 (7,9)
Integralidade
do cuidado
69 (20,9)
Segurana da
informao
71 (21,5)
26,4
25
20,9
21,5
12,7
15
Tecnologia
3 (10,7)
Segurana
4 (14,2)
Organizao
5 (17,8)
35
25
17,8
20
7,9
10,7
10
Percentual
14,2
15
7 (25)
32,1
25
10,3
10
9 (32,1)
Educao
permanente
30
20
N de
manifestos
(%)
Caracterizao
Tempo
Coerncia da informao
Integralidade do cuidado
Segurana da informao
Organizao
Escrita
Segurana
Organizao
Tecnologia
Educao
permanente
5
Responsabilidade
30
DISCUSSO
A Tabela 1 demonstra que a desorganizao do
pronturio o principal fator que incomoda a equipe
que o utiliza para o atendimento ao usurio, relatando
que o fato de o pronturio estar com impressos fora de
sequncia cronolgica de atendimento e incompleto se
torna um dificultador para a conduo da teraputica. Os
fatores desencadeantes apontados pelos profissionais
foram a falta de resultados de exames ou evolues,
que esto arquivadas sem seguir a cronologia, o que
dificulta a identificao da sequncia do atendimento
e tambm interfere na conduta a ser tomada, alm do
tempo que se gasta para localiz-las.
Ainda na situao de desorganizao, outra dificuldade a ausncia de identificao do profissional que
realizou o atendimento, pois so vrias as situaes em
que no possvel saber quem cuidou ou deu a conduta
em razo da ausncia de assinatura, data e carimbo.
Com relao segurana da informao, que
tambm, segundo os usurios, representa uma das
dificuldades no uso do pronturio, foi observado que a
exposio do pronturio em locais que todos tm acesso
fragiliza o sigilo das informaes, expondo pacientes e
profissionais a riscos desnecessrios.
Os pronturios com grandes volumes tambm dificultam a segurana, pois propiciam a perda de papis,
bem como a sua manipulao fora do local onde
estabelecido pela instituio, o que facilita a evaso de
papis contidos nos mesmos.
Ficou evidente que o pronturio, na forma como est
estruturado, no oferece subsdios para o entendimento
do cuidado integral, pois o modelo utilizado propicia a
fragmentao do cuidado e impede a viso contextualizada do paciente, considerando as dimenses biopsicossociais do indivduo. Alguns exemplos podem ser:
os diferentes impressos utilizados pelos profissionais de
sade que atendem aos nossos usurios apresentam
registros variados de interesses comuns para condutas multiprofissionais e interdisciplinares; no entanto,
descritos em formulrios e impressos de uso individual
para cada um dos profissionais, no havendo interao
de registros em uma mesma folha procura de manter
uma comunicao escrita que atenda inteiramente s
necessidades dos usurios.
No que se relaciona descrio manual, a principal
dificuldade apontada pelos profissionais o fato de no
conseguir ler o que est descrito, bem como o uso de
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REFERNCIAS
CONSIDERAES FINAIS
As principais dificuldades vivenciadas pelos profissionais que utilizam o pronturio na conduo do
cuidado aos pacientes esto pautadas em processos
organizativos, e as sugestes revestem-se fortemente
de aspectos de co-responsabilizao nas diversas fases
que envolvem o uso desta importante ferramenta de
informao epidemiolgica e de pesquisa.
Outro fator que deve ser considerado na construo e
consolidao do uso correto do pronturio, para benefcio do
indivduo e da sociedade, a implantao de uma comisso
de reviso de pronturios. Esta dever criar mecanismos que
facilitem a utilizao deste documento, garantam a legibilidade
da caligrafia do profissional e assegurem a responsabilidade
do preenchimento, guarda e manuseio, sendo estas atribuies dos mdicos assistentes, das chefias das equipes, das
chefias das Clnicas e da Direo tcnica da unidade.
Acredita-se que, com um pronturio organizado,
equipes capacitadas e estmulos valorizao das
informaes contidas nestes documentos, ser possvel
estabelecer e desenvolver vrios indicadores que iro
contribuir para a implementao de avaliaes qualitativas e quantitativas, as quais traro vrios benefcios
ao sistema de sade, dentre estes, a otimizao de
recursos com impacto na resolubilidade.
1.
2.
3.
4.
Santos SR, Paula AFA, Lima, JP. O enfermeiro e sua percepo sobre o
sistema manual de registro no pronturio. Rev. Latino-Am. Enfermagem
[online]. 2003; v.11, n.1 [citado 2010-04-04], pp. 80-87. Disponvel em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104 11692003
000100012&lng=pt&nrm=iso.
5.
6.
7.
Wray NP, Ashton CM, Kuykendall DH, Hollingsworth JC. Using administrative
databases to evaluate the quality of medical care: a conceptual framework.
Soc Sci Med. 1995;40:1707-15.
8.
9.
10. Scochi MJ. Indicadores da qualidade dos registros e da assistncia ambulatorial em Maring, (Estado do Paran, Brasil), 1991: um exerccio de
avaliao. Cad Sade Pblica. 1994;10:356-67.
11. Munhoz Jr. S, Fontes JF, Meirelles SM. Avaliao do programa de controle
da hansenase em municpios mato-grossenses, Brasil. Rev Sade Pblica.
1997;31:282-7.
12. Rotta CSG, Palocci PA, Rocha FLR, Pereira RM, Bittar OJNV. Diretrizes:
metas e medidas para obteno da qualidade do pronturio. RAS.
2003;5(20).
13. Oselka G. Pronturio mdico. Rev Assoc Med Bras. [serial on the
Internet]. 2002 Dec [cited 2010 Apr 08]; 48(4):286-286. Available
from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104
42302002000400019&lng=en.
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